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论文摘要：目的：观察并评价艾易舒注射液配合放疗治疗鼻咽癌的临床疗效及安全性。方法：选取我院2004年7月～2006年7月诊断为鼻咽癌患者139例，其中观察组69例，对照组70例；两组均使用Varian2300直线加速器及三维适形放疗技术，总剂量70～78eGy/35～39Fx。观察组于放疗同时使用艾易舒注射液，于化疗第1天及最后1天采血，检查患者肝肾功能及一般情况记录，每周复查血常规1次。结果：观察组近期疗效与对照组无明显差异，观察组患者生活质量提高率明显高于对照组，而白细胞、血小板减少及口腔溃疡的发生率明显小于对照组。结论：艾易舒注射液联合放疗治疗鼻咽癌能够有效提高患者生活质量，减少放疗相关毒性反应。
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其治疗的主要方法为放射治疗。然而，放射治疗往往有严重的放射反应，包括黏膜炎症，口腔难以愈合的溃疡，严重的口干，皮肤红斑等等；放疗导致的骨髓抑制更可能中断治疗的进程，影响放疗的治疗效果，影响患者的预后。我院从2004年7月～2006年7月使用艾易舒注射液配合三维适形放疗治疗鼻咽癌患者共69例，并同时设立对照组患者共70例，以评价艾易舒注射液在治疗鼻咽癌中的有效性及安全性。
1．资料与方法
1．1临床资料
所有139例患者皆为我院首治病例，诊断皆经过病理证实；按照随机数表法将患者随机分为观察组及对照组。其中，观察组患者共69人，其中男性52人，女性17人；年龄30～69岁，中位年龄43岁；临床分期Ⅱ期12人，Ⅲ期42人，Ⅳa期15人；低分化鳞癌51人，高分化鳞癌15人，未分化癌3人。对照组共70人，其中男性54人，女性16人；年龄27-65岁，中位年龄45岁；临床分期Ⅱ期11人，Ⅲ期41人，Ⅳa期18人；低分化鳞癌49人，高分化鳞癌17人，未分化癌4人。两组间临床资料之间无显著性差异(P＞0.05)。
1．2治疗方法
全部患者使用Varian2300直线加速器x线6mV照射，按常规射野包括鼻咽、颅底和颈部。每周照射5次(周一到周五)，每次200cGy。鼻咽部照射总量70～78Gv。颈部转移性淋巴结照射总量60～70Gy；预防量50～52Gy。两组照射方法及剂量均相同。治疗组除行放射治疗外，于放疗同时从第1天开始使用艾易舒注射液50m1加入500ml生理盐水中。静脉滴注每天1次，每周5天，持续至放疗结束。
1．3观察项目
①近期疗效：根据WHO制定的实体瘤疗效标准评定。CR(完全缓解)、PR(部分缓解)、SD(稳定)、PD(进展)。OR总
1．4统计学处理
获得数据采用Epidata3:1输入，并采用SPSS12.0进行数据分析(t检验和x2检验)。
2．结果
2．1近期疗效比较
观察组：CR21例，PR35例，SD10例。PD3例，OR=81.16％；对照组：CR18例，PR36例，SD12例，PD4例，OR=77.14％，两组比较无显著性差异(P＞0.05)。
2．2生活质量
观察组中生活质量提高共51例(73.91％)，生活质量降低2例(2.90％)，稳定16例(23.19％)。对照组生活质量提高共42例(60.00％)，生活质量降低6例(8.57％)，稳定12例(17.14％)。两组比较，观察组生活质量提高高于对照组，有显著性差异(P＜0.05)。
2．3毒副反应
观察组在白细胞减少、血小板减少以及口腔溃疡方面明显轻于对照组。
治疗的耐受性，改善患者的生活质量。因此，可作为一种鼻咽癌放疗的有效辅助用药。
3．讨论
1．1系统评价／Meta分析报告规范
1．1．1QUOROM声明（qualityofreportingofMeta－analyses）和PRISMA声明（preferredrepor－tingitemsforsystematicreviewsandMeta－analy－ses）：1996年Moher等成立了QUOROM制订委员会探讨规范Meta分析报告，并于1999年发表了QUOROM声明，该声明包括一个18个项目的清单及Meta分析过程中文献检索与筛选的流程图。项目清单包括题目，结构式摘要，前言，方法（检索、筛选、真实性评价、资料提取、研究特征、定量资料分析），结果（试验流程、研究特征、定量资料分析）及讨论6个部分。流程图要求作者明确描述选择纳入文献的过程以及每一步排除文献的数量及排除的原因，供读者分析该系统评价／Meta分析的质量。为将系统评价也纳入报告规范的适用范围，2005年成立的PRISMA制订委员会，修订并扩充QUOROM清单条目及流程图。2009年发表了PRISMA声明包括7个部分27个条目：标题，结构式摘要，引言（基本原理、目的），方法（方案与注册、纳入与排除标准、信息来源、检索策略、研究的选择、数据收集过程、数据项、单个研究偏倚的风险、结局指标、结果合成、不同研究之间的偏倚风险、附加分析），结果（研究选择、研究特征、研究中的偏倚风险、单个研究的结果、结果合成、不同研究之间的偏倚风险、附加分析），讨论（证据小结、局限性、结论），资助情况。为便于系统评价／Meta分析作者明确了解每个条目的内容及意义，Moher等还同时发表了PRISMA解释和阐述手册。
1．1．2观察性研究的Meta分析报告规范：观察性研究的Meta分析几乎占已发表的Meta分析论文的50％，主要是队列研究和病例对照研究在病因假设的检验或医学干预中的应用。但由于观察性研究很难证明排除了一切偏倚，也不可能完全去除混杂效应，如果观察性研究过程中确实存在相同的系统误差，Meta分析只会加大这些偏倚，产生统计学上的假象。为提高观察性研究Meta分析的报告质量，1997年，由美国疾病预防控制中心（CDC）组织专题研究小组，于2000年提出MOOSE（Me－ta－analysisofobservationalstudiesinepidemiolo－gy）报告规范，其内容包括研究背景、文献检索策略、研究方法、研究结果、讨论、研究结论6个部分，共35个条目。随着基因—疾病关联研究的不断进展，出现了遗传流行病学，最多见的是病例—对照研究，同时出现了很多单核苷酸多态性及全基因组联的Meta分析。遗传流行病的关联性研究实质上属于观察性研究，基本可参考MOOSE，但要注意遗传流行病学在进行Meta分析时必须考虑遗传学和生物统计学的前提条件。
1．1．3Cochrane系统评价格式：Cochrane系统评价包括了Meta分析，属于广义系统评价，主要关注随机对照试验的系统评价的方法，2003年修订时扩充到诊断试验的系统评价，非随机对照试验的系统评价指南正在进一步完善。CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventions经过多次修订后目前版本为5．1．0，分为3个部分22个章，在第一部分第二章第二节“FormatofaCo－chranereview”列出了系统评价在方案及正文中应报道的条目列表，包括7部分：标题、评价者信息、摘要、简明归纳、正文（背景、目的、方法、结果、讨论、作者的结论、志谢、参考文献、表格和图表）、补充信息以及文章相关信息。值得注意的是，Co－chrane手册主要关注系统评价／Meta分析的方法学，因此对于如何报告仅给出条目提纲，未详细阐述每个条目的内容及意义，需要结合方法学部分进行报道。为了规范Meta分析检索策略的报告，2006年，Booth等通过检索分析系统评价与Meta分析，提出了对于制定检索策略报告规范的建议，即STARLITE（standardsforreportingliteraturesearches）声明，包括8个条目：采样策略、研究类型、获取途径、纳入年份（起始日期）、限制条件、纳入和排除标准、采用的检索式、电子资源。该声明已经被Cochrane协作网推荐，建议所有Meta分析•170•山西医药杂志2015年1月第44卷第2期ShanxiMedJ，January2015，Vol．44，No．2的检索策略均遵照STARLITE声明。
1．2随机对照试验
（randomizedcontrolledtrial，RCT）的报告规范大量证据显示RCT的报告质量不理想。报告不透明，则读者既不能评判试验结果是否真实可靠，也不能从中提取可用于系统综述的信息。报告不充分和设计不合理与治疗效果产生评价偏倚有关，这种系统误差对RCT损害严重。为了提高RCT的报告质量，1993年，来自医学杂志、临床试验、流行病学和方法学领域的30位专家出席在加拿大渥太华召开的工作会议，讨论并发表了试验规范报告（thestandardsofreportingtrials，SORT）声明，以指导研究者如何对RCT进行规范报告。1994年，另一批专家在美国加州Asilomar讨论并提出在试验报告中应包括的条目清单。1995年在《美国医学会杂志》副主编Rennie的建议下，2个工作组的代表在芝加哥召开工作会议，探讨将2份清单合二为一，并于1996年发表了CONSORT声明。后于2001年和2010年进行了两次更新。2010版CONSORT声明主要针对的是2组平行设计的RCT报告，包括6部分（题名与摘要、前言、方法、结果、讨论、其他信息）共25个条目组成的清单和一个流程图。目前，它已为400余种核心期刊以及国际医学期刊编辑委员会（ICMJE）、科学编辑理事会、世界医学编辑协会在内的生物医学编辑组织所采用，成为其评价RCT报道质量的主要标准。CONSORT声明中的大多数条目也与很多其他设计类型的临床试验相关，如非劣效性和等效性试验、析因设计试验、群组试验，以及交叉设计试验等。因此，CONSORT工作组开始陆续制订针对不同试验类型的扩展版。现已制定的CONSORT扩展版包括整群随机对照试验、非劣效和等效性试验、实效性试验、报告不良反应（危害）、非药物治疗、草药干预以及摘要等。
1．3非随机对照设计报告
规范受临床实际情况和伦理学等的限制，在临床医学和预防医学研究的实践中，随机化分组有时难以实现，研究结果可能存在某些偏倚。只有详细和清晰的报告，提供足够的研究设计、实施方案、技术路线和结果信息，非随机对照试验研究才能发挥其作为循证医学证据的价值。2003年美国CDCHIV／AIDS综合防治研究（PRS）小组在亚特兰大召开了CDC下属期刊编辑会议，并于2004年发表了非随机对照设计报告规范（transparentreportingofevaluationswithnonrandomizeddesigns，TREND）。TREND包括标题与摘要、前言、方法、结果、讨论五部分共22个条目，清单别用黑体将使用非随机设计的行为和公共卫生干预研究涉及内容标示出来。需要注意的是，TREND清单只适用于采用非随机设计的干预评价研究，而非所有采用非随机设计的研究。干预评价必须包括：①定义明确的干预研究；②一个提供了评价干预措施效果和效益的研究设计。因此，清单应着重于对干预措施的描述，包括理论基础、比较条件、完整的结果报告，以及设计中与评价结果数据可能存在偏倚有关的资料。
1．4观察性研究的报告规范发表
在医学专业期刊上的论文中90％为观察性研究。为加强观察性流行病学研究报告的质量，2004年制定了加强观察性流行病学研究报告（strengtheningthereportingofobservationalstudiesinepidemiology，STROBE），后于2005年4月，9月进行更新，2007年公布第4版。STROBE覆盖观察性流行病学的3种主要研究设计（队列研究、病例对照研究、横断面研究），包括6部分（题名与摘要、前言、方法、结果、讨论、其他信息）22个条目，其中18个条目是共用的，4个条目（6，12，14，15）根据研究设计而异，对整个条目或其部分内容有不同的表述。2009年了扩展版：《强化遗传关联性研究报道质量声明（strengtheningthereportingofge－neticassociationstudies，STREGA）》，2009STREGA是在已有的STROBE声明的基础上，结合遗传学关联研究的特点和进展制定而成。STREGA声明包括一个由22个条目组成的清单。2011年了扩展版：《强化分子流行病学观察性研究报道质量声明（strengtheningtherepor－tingofobservationalstudiesinepidemiology－mo－lecularepidemiology（STROBE－ME）：anexten－sionoftheSTROBEstatement）》。2011STROBE－ME声明的核对表包括9个STROBE声明既有条目和17个新增条目，遵从分子流行病学研究的客观规律，展示了其研究报道的特殊要求。
1．5诊断准确性研究报告标准
医学领域的各种新检查方法发展迅速，现有的检验技术也在不断改进。如果诊断准确性研究设计存在缺陷，或者是结果报告欠准确，均可导致被评价试验的价值被夸大或者导致偏倚，从而诊断试验在尚不成熟的情况下就过早地用于临床。为了改进诊断准确性研究报告质量，诊断准确性研究报告标准（standardsforreportingofdiagnosticac－curacy，STARD）筹备委员会在系统、全面搜索诊断准确性研究实施和报告文献的基础上，2003年发表STARD声明，包括5部分（题名／摘要／关键词、前言、方法、结果、讨论）共25个条目的核对表和1个流程图。STARD声明对提高诊断准确性研究报告质量具有重要的意义，被越来越多的研究者所认可，亦有超过200种生物医学杂志在稿约中鼓励作者使用STARD声明，但总体使用率不高，仍需大力倡导。
1．6病例报告的报告
规范病例报告是主要针对一个或者多个病例在疾病表现、发病机制、诊断和治疗等方面进行记录报告，从而为发现新的疾病、常见疾病的特殊类型和某种干预的潜在不良反应提供线索或客观证据。作为一种常见的医学研究形式，病例报告存在的质量问题和规范化在很长一段时间都没有得到足够的重视，2013年发表的病例报告的报告规范填补了这一空白。该报告规范包含13个条目的清单：标题、关键词、摘要、背景、患者信息、临床发现、时间表、诊断评估、治疗干预、随访和结果、讨论、患者观点和知情同意书。建议作者能够参考病例报告的规范进行撰写，同时也建议国内医学期刊能够及早将病例报告的报告规范引入稿约，以提高病例报告的质量。
2应用临床试验报告规范的意义
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2006年5月-2007年5月住院高血压病人100例，治疗前收缩压（SBP）（165.5±9.0）mmHg，舒张压（DBP）（105.5±3.2）mmHg，动态血压24h>160/100mmHg，白昼>165/105mmHg，夜间>155/95mmHg符合WHO1999高血压分类标准高血压Ⅱ级:SBP160～179mmHg，DBP100～109mmHg，病患年龄48～75岁，病程（10±5）年，平均年龄58岁，男49例，女51例。
1.2治疗方法治疗期8周，单用厄贝沙坦4周，后分两组，伍用伲福达或HCT各4周，见表1。两组年龄、性别、病程与血压等情况差异无显著性（P>0.05），因厄贝沙坦1～2周血压下降，4～6周达最大疗效，故观察8周，全部患者首先停用所有降压药物，服安慰剂1s，qd，2周。表1三组治疗情况注：厄贝沙坦-杭州赛诺菲安万特民生制药公司商品名安博维伲福达-青岛黄海制药公司通用名：硝苯地平缓释片
1.3统计学处理计算数据均以（x±s）表示，采用配对t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05表示差异有显著性。
2结果
2.1疗效评判标准（1）坐位血压。显效：BDP下降≥10mmHg或SBP下降≥30mmHg且血压降至正常，或DBP下降≥20mmHg；有效：DBP下降<10mmHg，但降至正常，或虽未降至正常，但DBP下降>10mmHg；无效：血压未达上述标准；（2）24h动态血压标准：24h平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/85mmHg,夜间平均值<125/75mmHg。
2.2治疗结果见表2。表2三组治疗结果比较
2.3不良反应合用伲福达会出现面部潮红，与两者都会引起血管潮红有关，但不常见，单用厄贝沙坦常见不良反应是性眩晕，多数患者继续服用能耐受［3］。
3讨论
【关键词】低分子肝素；冠脉综合征；护理
近年来，低分子肝素作为冠心病急性冠脉综合征规范治疗的一部分，在临床上已广泛应用［1，2］。治疗过程中的护理问题，也逐渐引起人们的重视，包括正确的注射方法、病情观察、疗效判断、不良反应等。我科应用低分子肝素治疗急性冠脉综合征，期间配合积极的健康教育和人性化护理，取得满意的效果，现报告如下。
1对象与方法
1.1对象
随机选择2004年6月～2004年12月住院患者70例，男42例，女28例；年龄42～74岁，平均56.4岁。患者用药前查血小板、出凝血时间及凝血酶原时间均在正常范围，无严重的凝血障碍，近期无活动性出血、手术或外伤史。
1.2方法
70例患者在给予常规治疗（包括扩冠、调脂、阿司匹林抗凝等）的基础上，给予腹部皮下注射低分子肝素，1次/12h，7～10天为一疗程，共注射1140例次。腹部皮下注射方法：选择脐周围U状区域，用左手拇指和食指捏起皮肤，形成隆起的皱褶，右手持注射器紧贴皮肤，垂直进针，抽吸无回血，缓慢注射完毕，以原进针角度快速拔针。
1.3观察指标
通过常规心电图检查和实验室检测，观察以下指标：（1）心绞痛发作频率、程度及持续时间。（2）心电图ST-T改变。（3）有无猝死及心脏事件的发生。（4）活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）。（5）出血并发症及其他不良反应。
1.4统计学方法
计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。
2结果
2.1疗效
住院期间所有病例均未发生猝死及其他严重的心脏事件，治疗前后各项观察指标比较，见表1。表1治疗前后各项观察指标比较（略）
2.2不良反应
62例次注射部位出现不同程度的淤斑；5例次注射局部有皮下硬结，并伴有压痛感；1例次注射部位针眼处出血；4例患者皮肤黏膜出现淤斑；2例患者大便潜血阳性；2例患者有牙龈出血；未发现颅内出血、消化道出血等严重出血现象，未出现过敏反应。
3护理
3.1注射前护理
询问患者近期有无手术外伤史、消化道溃疡等，发现问题及时与医生联系。低分子肝素费用高，腹部皮下注射部位特殊，患者易产生疑虑和紧张情绪。根据患者的心理状况，及时给予耐心细致的解释工作，讲解低分子肝素的抗凝效果及腹部皮下注射的必要性。腹部皮下血管、淋巴管丰富，易于吸收［3］，使药物发挥更好的作用。腹壁脐周皮下脂肪层较厚，组织疏松，对药物吸收渗透作用好，同时不易误入肌层引起出血［4］。大部分患者听了我们的讲述，非常乐于接受此项治疗，取得满意效果。
3.2注射时护理
操作时密切观察患者的感受，尽可能少暴露患者，同时观察上次注射部位的情况。注射时容易忽视的问题：（1）一次性预灌制剂（法安明、速碧林、海普宁）注射前不排气，第一确保药液使用完全，剂量准确，保证药效；第二可以有效减少注射部位出现淤斑。研究表明：针尖及针柄外附着药液，注射时随针头带入针眼刺激皮肤，可致针眼处血管出血，形成皮肤淤斑［5］。同样道理，如果不是一次性预灌制剂，例如：临床上常用的博普青，需用1ml注射器和针头吸尽安瓿内药液，再吸入约0.07ml空气，并将空气全部弹至活塞端，注射完毕注射器内少量空气进入针头腔内，起封堵药液外流的作用，这样不使药液得到充分利用，而且避免了拔针时残余药液对组织的刺激［5］，减少局部淤斑。因为注射器的及针头内残留量为0.07～0.08ml［6］，因此，这样做是安全的。（2）操作轻稳，避免用力过猛，损伤毛细血管，保证垂直进针，垂直拔针，减少组织损伤。（3）注射完毕，不用干棉签按压，以避免人为因素造成损伤，引起血管壁破裂出血［7］。临床观察，按压力度越大，时间越长，出血的可能性越大。这一点应与患者其他部位注射、输液、抽血后延长按压时间相区别。（4）左右交替，严格执行12h注射1次，以保证药效的持续稳定，因为皮下注射低分子肝素（LMWH）后2～5h达到药效高峰，8～12h抗Xa因子活性下降［8］。
3.3注射后护理
操作后嘱患者避免热敷，按摩注射部位，严密观察有无出血倾向，教会患者重视并进行自我监护，包括观察皮肤、黏膜、牙龈有无出血倾向，注意观察尿液、大便颜色，发现问题及时与医护人员联系。经常巡视病房，倾听患者的主诉，掌握患者的情绪变化及心理反应，密切观察患者的病情变化及药效，分析心绞痛发作的诱因及特点，观察心绞痛发作的程度和次数以及心电图ST-T改变，给患者高度的信任及安全感。
4讨论
低分子肝素与普通肝素比较其抗凝血因子Xa活性增强，而抗凝血因子Ⅱa活性减弱，理论上引起出血的危险性明显下降。临床上无需相应的实验室检测，易放松对可能发生的出血合并症的警惕性，忽视对患者的临床观察。本研究中，共有8例（11.4%）患者出现注射部位以外的出血，均出现在用药后7～9天。提醒护理人员在用药期间及每次注射前均应详细检查患者的局部情况，询问患者尿液、大便颜色、有无牙龈出血等情况，及早发现出血征象。注射部位出血共68例次（5.96%），主要是由于部分护理人员对药物的性能不熟悉，或没有掌握正确的操作方法引起。2例患出现注射部位较大面积淤血和皮下硬结是由于患者腹胀时，按揉、热敷腹部引起出血，提醒护理人员要认真细致地做好宣教工作，使患者明白各项要求的意义，提高患者的遵医行为。3例患者出现皮下硬结，是由于患者消瘦，注射时误入肌层引起。提醒我们要加强全员培训，提高护理操作技术。然而，低分子肝素为抗凝药，损伤小血管后易引起出血，临床上在操作规范的情况下，偶尔可见注射部位出血现象，考虑为注射时损伤小血管所致，嘱患者不要紧张，并给予积极的对症处理。
低分子肝素治疗急性冠脉综合征，常因注射部位出现不同程度的出血，引起患者的紧张、不满，甚至投诉，从而影响治疗效果。我科改进了注射方法，提出了防范出血的措施，并严密观察药效及不良反应，及时给患者讲解有关知识及注意事项，加强与患者的沟通交流，得到了患者的信任和支持，提高了护理质量。
【参考文献】
1中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29：710-725.
2BraunwaldE,AntmanEM,BeasleyJW,etal.ACC/AHAguidelinesforthemanagementofpatientswithunstableanginaandnon-ST-segmentelevationmyocardialinfarction.Circulation,2000,102:1193-1209.
3吴怀英，刘玉英，雷长英.低分子肝素注射方法及部位的研究.中国实用护理杂志，2004，20（9）：53.
4刘世岭，赵清华，曾荣华，等.低分子肝素钙并发皮下出血4例临床观察与护理.航空航天医药，2003，14（3）：177-178.
5程立，梅瑞杰.低分子肝素皮下注射方法探讨.中原医刊，2003，30（21）：60.
6李凌彦,冀鸿霞，李艳华.避免皮下注射小剂量药液残留法.护理研究，2002，16（1）：9.
关键词：芍倍注射液;内痔;静脉曲张型混合痔;临床疗效
痔是普外科常见病，治疗方法有保守治疗、注射治疗、手术治疗。我院外科2007年5月至2009年10月对100例内痔和静脉曲张型混合痔采用芍倍注射液一次性注射治疗，现总结如下。
一、资料与方法
1.1一般资料我院外科2007年5月至2009年10月对100例内痔和静脉曲张型混合痔采用芍倍注射液一次性注射治疗，男59例，女41例，年龄18~74岁。内痔81例，其中Ⅰ度28例，Ⅱ度32例，Ⅲ度15例，Ⅳ度6例;静脉曲张型混合痔19例。
1.2诊断标准(1)内痔：发生在齿状线以上肛垫移位及病理性肥大。(2)静脉曲张型混合痔：发生在齿状线以上下，直肠黏膜和皮肤下的直肠上下静脉丛吻合曲张所形成的静脉团块。(3)临床表现：①局部症状：便时出血(滴血或射血)，疼痛，痔核脱出;②视诊：缘静脉曲张，增加腹压时痔核变大或痔核脱出肛外;③肛镜检查：直肠下可有隆起的痔核，痔黏膜充血，或糜烂。内痔或静脉曲张型混合痔具备症状中的两项和视诊或肛镜检查中的任一项，即可诊断，且排除合并有血栓性外痔、肛瘘、肛裂、肛肥大、直肠息肉、肛周脓肿等其他疾病的病例。
1.3内痔分度Ⅰ度以便血为主，无痔块脱出。Ⅱ度便时痔脱出，便后可自行复位。Ⅲ度便时痔核脱出，便后不能自行复位，需用手托或平卧或热敷后才能复位。Ⅳ度痔核脱出不能复位。
1.4治疗方法(1)术前准备：一般体格检查，血、尿、大便常规、凝血项。术前正常饮食，灌肠一次后排便，清洗。(2)麻醉方法：局部麻醉或骶管麻醉。(3)注射方法：对Ⅰ、Ⅱ期内痔及静脉曲张型混合痔，用1∶1浓度的芍倍注射液(即芍倍注射液用0.5%利多卡因注射液稀释1倍)在肛镜下暴露每处痔核，于痔核表面中心隆起部位斜刺进针，遇肌性抵抗感后退针给药，每处注射量以痔核均匀、饱满、充盈，表面黏膜颜色呈粉红色为度。对Ⅲ期内痔及静脉曲张型混合痔伴直肠黏膜松弛者，还应在痔核上松弛直肠黏膜下及齿状线附近用用1∶1浓度的芍倍注射液注射。用药量10~20ml。(4)术后处理可用抗生素预防感染。尽量保持24h后排大便。便后温水清洗，坐盆。:
1.5疗效判断标准痊愈：症状消失，痔核完全萎缩，痔黏膜正常。显效：症状消失，痔核缩小，痔黏膜轻度充血。有效：症状改善，痔核缩小，痔黏膜轻度充血。无效：达不到有效标准，甚至加重者。
1.6观察方法注射前和注射后7-10天分别记录症状、肛指检查、镜检查结果，观察疗效及安全性。症状主要记录便血、痔核脱出、疼痛的改善情况。肛指检查了解有无狭窄、局部硬结。镜观察痔黏膜有无充血、出血、糜烂、溃疡及痔核的变化。
二、结果
症状观察：注射前便血83例，痔核脱出72例，疼痛35例，注射后分别为2例，1例，0例。肛指检查：注射前后均无狭窄及硬结发生。肛镜观察痔黏膜：注射前痔黏膜正常0例，轻度充血48例，明显充血40例，糜烂12例，注射后分别为90例，6例，0例，0例，无溃疡发生。肛镜观察痔核：注射后痔核完全萎缩90例，缩小10例。疗效：痊愈90例，显效7例，有效3例，无效0例。
三、小结
芍倍注射液注射选用具有收敛固涩、活血化瘀、凉血止血功能的中药制成，不同于其他硬化剂、坏死剂的作用机制，治疗内痔和静脉曲张型混合痔，疗效好，安全，保护了肛垫，操作简单，值得在基层医院推广。
【参考文献】
纵向捆压子宫缝线术，也叫B-lynch外科缝线术，是针对产后宫缩乏力需急行开腹处理或剖宫产术中子宫收缩乏力性出血，迅速控制子宫出血的新方法［1，2］。纵向子宫前后壁缝线加压止血较子宫动脉结扎术简单易行，保留生育能力，能改善分娩和剖宫产结局。为产后出血的治疗又增加一个行之有效的止血方法。
1临床资料
1.1一般资料选择1999年2月~2005年2月在我院住院行剖宫产术者1416例，术中有26例发生子宫收缩乏力性大出血。初产妇18例，经产妇8例，孕周36~43周。所有病例术前常规行B超检查，无子宫肌瘤及附件疾病。26例剖宫产指征摘要：多胎妊娠5例，妊娠高血压综合征4例，宫缩乏力滞产3例，前置胎盘3例，胎盘早剥2例，臀位2例，过期妊娠2例，巨大儿伴宫内感染1例，珍贵儿、胎儿宫内窘迫、羊水过少、脐绕颈5周各1例。术中均采用联合麻醉和新式剖宫产手术。胎盘娩出后，立即出血量多者15例，触及子宫软，收缩差，逐渐呈软水袋样改变。5例一开始即是软水袋样改变，继而大出血。6例子宫收缩尚佳，由于操作不当，继而转变为子宫收缩乏力性大出血。
1.2方法每例产妇采用纵向捆压子宫缝线术前，均常规宫体肌注或静脉滴注缩宫素及止血药，并静脉推注葡萄糖酸钙。均采用纱垫压迫出血部位，按摩子宫，局部出血缝扎等方法。捆压子宫结束后，观察5~10min，无效者改用动脉结扎术或子宫切除术。
1.3结果纵向子宫体前后避缝线加压后，显效12例，有效14例，成功率达100%，手术时间为3~5min，术后12例病人接受输血治疗，出血量为600~2200ml，输血量为400~1400ml，均因施该术前出血量多造成。施术后，无一例再发生大出血。术后随访16例，均无非凡不适。2例3个月时月经来潮，14例月经恢复时间为5~16个月，现已有2例妊娠。
2护理［3］
2.1心理护理做好产妇及家属的安慰，解释工作，保持产妇恬静，使其和医护人员主动配合，答应家属陪伴，给予产妇关爱及关心，增加平安感。
2.2生命体征监测密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及神志的变化，术后1~3日体温可升高，但一般不超过38℃，应每4h测体温。假如体温持续升高，注重有无切口、肺部、泌尿道等部位的感染。手术后每15~30min监测血压、脉搏和呼吸1次，连续监测6次以后，改为每4~6h测1次，24h以后，每日2次。在观察过程中，如有异常或提示有出血倾向，应增加监测次数。
2.3伤口及阴道出血情况的观察和护理了解手术中情况，密切观察腹部切口有无出血、渗液及红肿热痛等感染征象。密切观察子宫收缩及阴道出血情况，保持留置导尿管引流通畅，保持床铺干燥，及时更换会阴垫。早接触、早吸吮，能增进母婴感情，增强母亲自信心，增加内源性缩宫素的释放，从而加强宫缩减少出血。
2.4饮食护理术后的营养和饮食和肠道功能的恢复，机体的康复有着密切的联系，术后病人需170J/kg的热量，在静脉补充营养的基础上，鼓励病人进食。手术6h后可进食流质饮食，但应避免牛奶、豆浆等产气食物，以防肠胀气。排气以后，改流质为半流质饮食，再逐步过渡到普食。能进食的病人应鼓励进高蛋白、高维生素等营养素丰富的食物，以满足术后机体康复的需要。
【参考文献
1曹泽毅.中华妇产科学.北京摘要：人民卫生出版社，1999，200.
本文作者：蒋美琴1 谭洁2 作者单位：1东南大学医学院附属江阴2医院江阴市人民医院
本组16例均在腹腔镜下完成手术，手术范围均符合开腹根治术要求，平均切除淋巴结术21枚，与开腹手术及文献［5］报道相似，尿潴留率6．3%，比王刚等［6］报道的开腹手术低。本组16例随访无复发，近期疗效显著，因随访时间短，远期效果有待进一步观察。
腹腔镜手术的安全性一直以来，腹腔镜下肿瘤根治及淋巴清扫术术中应避免发生膀胱、输尿管、血管、神经及肠管损伤、皮下气肿，术后防止继发感染，盆腔淋巴囊肿及尿潴留、栓塞的发生［7］。因腔镜作用，术中解剖结构清晰、可随时电凝止血，由于高科技器械的发展，把热损伤减小到最低点，而凝血效果达到最佳，总出血量明显减少，本组出血330mL，最少的出血100mL。本组有1例术后发生盆腔淋巴囊肿，淋巴囊肿的发生率与术中淋巴管凝扎的好坏、术后引流管的开放与管理、引流液的多少有关。腹腔镜下清除淋巴结时结扎淋巴管不像开腹手术用丝线结扎、而要在几个关键部位(如髂外、腹股沟深区和闭孔区)用超声刀凝切脂肪淋巴组织。术后每日要活动引流管并尽可能多的抽吸盆腔及腹膜后的积液，这样可减少淋巴囊肿的形成。本组1例淋巴囊肿为本院第1例腹腔镜下淋巴清扫，为经验不足所致;防止输尿管及膀胱的损伤关键是解剖要清晰，操作要轻柔，尽量锐性分离阴道膀胱间隙，先找到血管并闭合后再切断，避免出血混淆视野导致电凝伤，在打输尿管隧道前，尽量在输尿管远端断开子宫动脉，并分离动脉与尿管间隙，这样可以把输尿管、膀胱一起下推到相应位置。用超声刀及百克钳时尽量避免在尿管表面烧灼，本组无一例泌尿系统损伤。清除淋巴时应避免盆底静脉从及闭孔神经的损伤，不可盲目烧灼或拉扯。因手术范围大，基本用电凝，创面大，手术时间长，放置引流管很重要。本组无一例高热，体温1～4d恢复正常。对于年龄大于60岁的患者，在术中要注意调整各项参数，降低腹腔内CO2的压力，头低臀高位的角度要＜30°，减少对患者心肺功能的影响。
腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的优点广泛全子宫切除加盆腔、腹主动脉旁淋巴结清除术是妇科最大的手术。开腹手术时刀口可达脐上4～5cm，若患者肥胖．则切口大、盆腔深，手术的彻底性常常受到影响，拉钩的手术助手也十分疲劳。腹腔镜视野广且清晰，血管的变异及微小的出血都可准确判断、快速止血;全部的术中出血均经吸引器吸入瓶中，测量准确，有利计算;切口小，术后疼痛轻，胃肠功能及全身体质恢复快，微创减少粘连发生［8］，同时无开腹手术造成的瘢痕，患者乐于接受，利于患者的远期生活质量。梁志清等［4］调查了腹腔镜与开腹手术后宫颈癌患者的心理状况，表明恶性肿瘤患者均有心理障碍，但腹腔镜手术的患者比开腹手术患者心理状态好。在腹腔镜下实施重大、疑难手术，需要熟练扎实的腹腔镜操作技术及丰富的肿瘤根治开腹手术的经验及熟练处理术中各种并发症的经验。总之，随着腹腔镜技术的熟练和经验积累及内镜器械的发展，腹腔镜手术治疗早期子宫恶性肿瘤疗效显著，并发症少，恢复快，值得推广，有望成为妇科肿瘤手术的常规方法。
