时间：2022-02-24 05:05:33
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俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
(六)建立一套科学的医疗保障评价系统。为医疗保障制度的可持续发展创造条件
医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。在制度运行一段时间后，有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估，以便为制度的发展指明方向。因此，应该建立一个全国性的医疗保障评估体系，针对医疗保障的运行特点，确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康改善与医疗保障的关系等进行深度研究和评价。同时，加快医疗保障管理信息系统的建设和现代化步伐，为实施对医疗保障制度的评价奠定基础。
“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至20*年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至20*年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，20*年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[20*]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至20*年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
（1）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（2）健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
（3）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。
关键词：农村；医疗保障；合作医疗
目前，农民增收困难伴随着一系列负面影响，尤其是医疗保障方面显得更加突出，一些地方出现了农民看病难，看不起病，甚至因病而陷入绝境的现象。本文拟从农村居民医疗保障的兴衰、原因及政策性建议三个方面谈谈自己的看法，以期对目前现状的改善有些帮助。
1农村合作医疗的兴衰
建国后，中国政府十分重视农村卫生工作，农村逐步建立了三级（县医院、乡镇卫生院和村卫生所、室）卫生服务网络，基本解决了农村“缺医少药”问题。另外，从50年代中期开始，部分农村开展了合作医疗。合作医疗指由农村集体经济组织和农民个人共同筹资，为农村居民提供疾病治疗和预防的一种社区型医疗保障制度。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合，在农村地区经济发展水平较低的条件下，基本上解决了农民看不上病，看不起病的问题。中国人口的预期寿命由建国前的35岁迅速上升到1996年的71岁，①这一巨大成就的取得，为占总人口80%的农村居民提供健康保障的农村合作医疗和农村卫生服务网络功不可没。然而，从80年代农村经济体制改革以来，农村医疗保障发生了严重的衰退。随着集体经济的削弱，农村合作医疗制度发生了大幅度的滑坡，到1996年，全国农村参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。②绝大部分农民失去了医疗保障，退回到家庭保障。基层卫生服务机构—村级卫生所、室或不复存在，或者转化为私人诊所。
2合作医疗衰退的原因
合作医疗大幅度滑坡以及恢复起来相当困难是多方面因素共同作用的结果。
农村集体经济组织的弱化。时期的农村集体经济组织（公社、生产队）不仅仅是经济组织，它们还拥有各项政治、社会、文化权力，直接掌握和控制农村的各项资源的分配，集体经济组织的强大控制力量是组织，推动和资金支持合作医疗发展的十分重要的条件。农村经济体制改革后，农民经营自越来越大，原来的集体经济组织在农业生产、资源分配上的权力大大弱化。组织能力的弱化和只拥有十分有限的资源，挨家挨户收费又比较困难，使得集体经济组织难以一如既往地组织和支持合作医疗。
3农村医疗保障存在的主要问题
3．1合作医疗的衰退和农村基层卫生服务机构的消亡或市场化，导致农民医疗费用的急速攀升，大大超出了农民的承受能力。从1990年至1999年，农民人均纯收入由686.31元增至2210.34元，增长了3.20倍；而同期每人次均门诊费用和住院费用分别增长了6.20倍、5.10倍，医疗费用的增长大大超过农民收入的增长。在农村最贫困的农户（占4%）中，有一半属于因病致贫或因病返贫。
3．2政府投入不足。1998年政府投入的卫生费用为587.20元，其中用于农村的92.50亿元。仅占政府投入的15.90%。政府投入不足不仅导致农村基层医疗服务机构的市场化和服务提供不足，由此增加了农民的医疗费用负担，而且也限制了公共预防保健机构的能力。因为投入不足，使卫生防疫站、保健站等机构把主要精力用于门诊、住院等有偿服务的开展，预防保健服务有所削弱。
4发展农村医疗保障的建议
4．1真正增加政府对农村的卫生投入，加强农村卫生基础设施建设，加强医疗医务人员的培训，提高卫生服务质量。
4．2加强农村公共预防保健工作。公共预防保健具有投入低、效益高的优点。必须改变目前基层政府忽视预防保健的现状，要明确公共预防保健是政府的职能，政府应该加强这方面的财力、人力投入。尤其是在一些传染病、慢性非传染病、地方病等方面，预防保健尤其重要。4．3继续发展和完善合作医疗。①地方政府，基层政府要切实承担起组织和资金支持的责任。没有基层政府出面组织，合作医疗就会失去组织基础；政府的适当（根据财政支付能力）资金支持能够对农民参加合作医疗产生很大的引导和激励作用。②强化管理，规范合作医疗基金的使用和监督。一方面要杜绝基金的被挪用，另一方面要维护基金使用的公开、公平和公正，避免出现干部与群众之间在交纳费用、享受待遇等方面的不平等。③规范医疗服务行为，降低药品价格，合理确定补偿（报销）比例，保证合作医疗基金的收支平衡。④目前许多国有上市企业减持国有股，所得部分资金应用于合作医疗基金，因为过去靠工农产品的价格剪刀差使国企，尤其是大型国有企业才得以很快发展起来，在这过程中，农民是作了很大牺牲的。
4．4积极探索其他形式的农村医疗保障形式。上世纪80年代以来，在合作医疗迅速衰退的同时，部分农村地区也出现了其他形式的医疗保障。1998年，除合作医疗外，享受其它形式的医疗保障农村人口占6.06%，约500万人。实践证明，农村医疗保障不必坚持“一种模式”，而应多种模式并存，毕竟中国地理广阔，各地农村情况大不一样。各地应根据当地经济社会发展状况，因地制宜，确定适合本地农民需要的医疗保障形式。力求切合当地实际情况，也要符合农民的承受能力，并使农民得到有效的医疗保障服务。如对于经济比较发达的城郊农村，可以将农村的医疗保障纳入城市医疗保险体系，取消城乡之间的界限，这样可以拓宽医疗保障基金的来源，扩大医疗保障的覆盖面，降低运营的费用。
参考文献
[1]中国统计年鉴：2000[M].北京：中国统计出版社(870).
在城市中，正式部门的雇员和退休人员能够获得社会医疗保障，其他非正式部门的城镇居民因个人收入水平的差距，获得医疗保障和服务的水平存在着差异。农民工、灵活就业人员，以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保仍存在困难。在农村，新农合的筹资总额和保障水平与经济发展水平、农民医疗服务需求之间仍存在较大差距，政府投入不足，地方政府配套资金没有足额落实，不仅筹资能力差，而且统筹层次偏低，没有从根本上解决农民的医疗费用负担问题。因此，无论是城市还是农村，部分人口还没有正式被医疗保障制度覆盖。
2保障统筹层次不高
城乡居民医疗保障制度在统筹层次上的终极目标是实现全国统筹，但这一目标的实现为期尚远。目前，不同的基本医疗保险制度的统筹层次不同，比如新农合的统筹层次要低于城镇基本医保;而同一基本医保制度在不同的地区统筹层次也各不相同，经济发展水平较高的地区统筹层次要高于经济发展水平较低的地区。这在一定程度上，限制了居民获得医疗服务的自主选择性，同时，由于地区间经济发展水平的差异，互助共济的程度较低，不同地区获得医疗服务水平的差距较大。
3保障公平性较差
一个公平的卫生筹资系统应具备以下特点:首先，具有相同卫生保健需求的人能获得相同的卫生保健服务;其次，人们支付的医疗卫生费用取决于他们的支付能力。只有这样才能有效的实现风险分摊，充分发挥医疗保障制度社会互助共济的功能。但在我国卫生服务体系中不公平的问题仍然突出，主要表现在以下方面。
3.1卫生筹资结构不合理
我国的卫生筹资渠道分为三种:政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出。三种筹资渠道公平性逐级递减。新医改启动以来，随着政府卫生投入的增加，社会保险覆盖面的扩大和保障水平的提升，我国居民个人现金卫生支出占卫生总费用的比重逐年下降，由2008年的40.4%降至2011年的34.8%;社会卫生支出所占比重基本稳定;政府卫生支出所占比重显著提高，由2008年的24.7%上升至2011年的30.6%(见下页表)，但与政府卫生支出比重一般占40%～60%的国际水平相比较尚有一定差距。卫生总费用中政府和社会医疗保障支出属于公共筹资，具有较强的风险分担功能，世界卫生组织在《亚太地区卫生筹资战略(2010—2015)》中指出，公共筹资占GDP比重达到5%的国家通常可以实现全民覆盖。虽然近几年来我国政府和社会保障投入增长较快，但其比重仍然较低，2011年公共筹资占卫生总费用的比重为55.9%，占GDP比重为2.9%，与世界卫生组织提出的标准尚有一定差距。
3.2医疗保险缴费不公平
主要表现在不同的保障制度之间的缴费水平不同，经济状况相同，缴费却不相同;同一保障制度，经济状况不同，缴费相同，再加上收入信息的扭曲，就造成了筹资的累退性。比如:在城镇职工基本医疗保险中，高收入者的实际收入很难用工资标准衡量，而中低收入者的工资性收入却往往是唯一的经济来源;在城镇居民基本医疗保险和新农合中，采用固定缴费制，不与收入水平相联系。而且，政府对这三种保障制度的补助政策也各不相同，对城镇职工基本医疗保险费的缴纳没有任何政府补助。对城镇居民基本医疗保险和新农合尽管有一定程度的政府补助，但力度不够。由此可见，我国仍需进一步加大政府卫生投入，提高政府对医疗保障的补助水平，降低个人现金卫生支出占卫生总费用的比重，加强社保基金的公平性和风险保护的作用。
4保障运行效率不高
效率具有多方面的含义，包括有效的化解参保者的疾病风险、提高医疗服务提供者的技术效率和生产效率，优化医疗卫生资源的配置。新医改启动以来，卫生总费用增长迅速。2009—2011年卫生总费用的平均增长速度为18.8%，高于2001—2011年(16.5%)的平均增长速度。然而，人们的医疗服务质量却并没有得到显著提高，“看病难、看病贵”的问题依然突出。由于实行医疗保障机构第三方付费，医疗服务提供者诱导需求，而且代表患者利益的第三方购买者谈判能力不强，对医疗服务提供者难以形成有效的约束，对供方的支付机制存在缺陷，因此难以控制医疗费用的攀升。从卫生总费用的机构配置看，2011年城市医院费用占卫生总费用比重39.7%，县医院占卫生总费用比重13.2%，社区卫生服务中心占卫生总费用比重3.2%，乡镇/中心卫生院占卫生总费用的比重为5.8%，根据2012年2月22日中国国家统计局的《中华人民共和国2011年国民经济和社会发展统计公报》，2011年中国城镇人口比例51.3%，这个城市化率是按照全国城镇人口与总人口的比值计算得到的，如果按照城镇非农人口与总人口之比计算的话城市化率应该要低于51.3%，通过卫生总费用的机构配置和我国人口构成情况的对比可以看出，医疗服务的利用和消费向城市大医疗机构集中，造成大医院的拥挤，导致医疗服务质量和效率的下降，而基层医疗卫生机构仍存在人员业务水平不高、设备落后等问题，无法满足人们日益增长的医疗服务需求。
5医保组织管理体制没有理顺
目前我国的医保管理体制还存在着一些弊端。就目前全国的情况看，各统筹区域内履行医保经办职能的部门组织管理体制没有理顺，有的统筹地区将城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合、离休干部医保等纳入人力资源和社会保障部门属下的医保经办机构统一管理，有的则分属于人力资源和社会保障、卫生、民政等多个部门管理，多头管理、多重标准导致统筹区域内条块分割、各自为政，缺乏系统性和完整性。
近年来,罪犯的医疗费全系统平均每人每月在9元左右,有些地区还不到3元。2007年财政部和司法部联合下文,调整了经费标准,但离实际需要仍有较大差距,低标准的罪犯医疗费保障水平造成大多省、市、自治区罪犯医疗费严重超标。有24个省(区、市)监狱统计,近3年医疗经费实际支出4.5亿元(不含罪犯本人及家属承担的自费购药、自费就医的支出),超支1.37亿元,超支部分占经费标准43%。就四川监狱而言,从2004年到2007年,罪犯医疗费一直维持在96元/犯的年标准。在病犯比例不断增大、医疗费用成本不断上涨的情况下,罪犯医疗费用缺口仍然较大,监狱只得把大量的精力投入到生产中去赚取效益而忽视了对罪犯的改造。
二、制约因素分析
1、罪犯卫生状况不容乐观
罪犯入监前大多生活方式不健康,生活无规律,打架斗殴、吸烟酗酒甚至吸毒,身体素质不佳。同时,中央政法委员会《关于进一步加强保外就医工作的通知》(政法[2005]11号)和司法部《关于贯彻中央政法委员会(关于进一步加强保外就医工作的通知)精神的通知》(司发通[2005]38号)要求对判处有期徒刑以上刑罚的罪犯,除法院决定暂予监外执行和由看守所代为执行的以外,一律收监执行。暂且不论上述两通知与《监狱法》第十七条是否相左,其客观上也确实造成了监狱中病犯的增加,如四川某大型监狱2005年后老病残犯数量急剧增加,2008年底统计老病残犯占罪犯总数的1/6,情况不容乐观。
另外,由于监狱处于高墙电网之中,罪犯在警察看守下生活本身就承受着较大的心理压力,再加上近年来大量罪犯由室外劳动转入室内劳动,长时间在一种单一、固定的封闭环境下进行重复、单调的劳动,不仅出现心理问题的罪犯有不断增多的趋势,也使那些长期处于心理抑郁、仇恨心态的罪犯没有一个稳定乐观的情绪,从而防病抗病能力下降。另一方面,监狱空间有限,人员相对集中,各类传染疾病易感率也较高。
2、监狱医疗条件有限
从硬件上看,监狱医疗设施落后。监区卫生室设施简陋,药品及急救器械不全的情况比较普遍。监狱医院一般为一级甲等医院,部分监狱医院还达不到这个级别。从软件上看,由于监狱医务人员具备监狱人民警察身份,因此与其他公务员一样,逢进必考,而由于监狱福利待遇偏低,对社会上的相关技术人员基本上没有多大吸引力。同时,近年来监狱系统医务人员流失现象普遍;在职人员中,知识老化、技术水平偏低、卫生人员的职称待遇问题没解决,工作积极性不高;医务人员在监狱的分布也很不合理。以湖北省沙洋监狱为例,医务人员配备相对充足的局总医院不直接对监狱罪犯看病,依托局总医院设立的病犯监区又只有50张床位,发挥作用有限。
3、财政拨款严重不足
以湖北省某重刑犯工业监狱为例,从2000年起,省监狱局规定每名罪犯每年的医药费为84元,省局每年拨款6.5万元,从2002年到2008年,该狱每年实际支出均在12万元以上,每名罪犯开支平均在120元以上,医疗费用严重入不敷出。此外,财政拨款不足也限制了监狱医院的发展。尽管每个监狱都设有医院,监区也有一定的卫生人员,然而总体上看,监狱医院工作人员相当一部分都是中专或大专毕业,有限的财政拨款使得这些医务人员平时进修的机会较少,临床经验相对欠缺。同时,监狱医院的设备更新滞后,稍有大病疑难病症,监狱医院都无法解决,只能将罪犯推向地方医院。而地方医院看病费用高昂,这直接导致了医疗费用的大大超支。如在保外就医鉴定的过程中,四川省某监狱医院仅能做X线、B超、心电图检查,CT、彩超等均需要到地方医院,直接导致了费用的大幅攀升。
4、罪犯基本医疗保障缺乏相适应的规章制度
由于缺乏制度约束,对于罪犯的医疗保障应当保障到何种程度监狱没有相应的底线规定,而这给监狱人民警察带来了执法上的风险。一些监狱为避免不必要的法律风险和医疗纠纷,只要诊断和治疗需要,即便是超出《城镇职工基本医疗保险药品目录》的药品和《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法》的检查治疗项目,监狱也不得不无限制地免费提供给罪犯,以致出现有限的医疗经费财政保障承担着无限的罪犯医疗保障需求,医疗经费严重超支的现象。另一方面,由于缺乏可操作性的具体制度,监狱为了全狱医疗经费不致超支太多,实践中也出现了对罪犯头痛医头、脚痛医脚的状况,某种程度上不利于罪犯人身权利的保护。同时,由于现行的保外就医门槛过高,罪犯常常是拖到病重甚至病危时才得以保外就医,贻误了最佳治疗时间,容易引发矛盾,产生不良影响,也增加了监狱的医疗费开支。
三、建立罪犯医疗保障机制的途径
1、加强经费保障
前已述及,财政拨款不足是医疗经费保障不力的重要原因之一。适应监狱体制改革的需要,监狱应建立起罪犯医疗经费的动态增长机制,不仅要保证目前低标准的经费保障,而且要使得财政拨款基本上能够满足罪犯的实际医疗需要。当然,财政保障到何种程度需要作进一步探讨。随着社会生活水平的普遍提高,罪犯的生活条件逐步改善,罪犯的医疗也得到进一步保障。但是,罪犯不能因犯了罪反而生活的更好,反而得到更多的保障。目前我国还有几千万生活在温饱水平以下的贫困人口,对罪犯医疗的过度保障不仅会加重财政的负担,还会使罪犯亲属迟迟不担保罪犯的保外就医,更会成为少数人“多进宫”的理由,不利于犯罪的预防。
2、改革现有制度
(1)制定罪犯医疗保障的规章制度。针对目前缺乏统一的罪犯医疗保障标准的实际情况,应由各省市监狱局制定专门的制度,以确定罪犯医疗的保障程度。具体而言,国家只能保障对一些常见病、多发病、传染病以及多种慢性病进行相应的治疗和管理;及时对危急重病人开展抢救;开展狱内疾病的预防和监测;建立医疗应急预案措施;防治医疗突发事件。对于一些严重疾病或不可能彻底治愈的疾病,国家只能提供一个合理的费用,而不提供保健性的医疗服务。这样,可以有限避免医疗经费运用在治疗一些目前根本无法彻底治愈的病症上。
此外,在制定规章制度时也要有例外的规定。由于目前保外就医的标准过高,一些不符合保外就医条件的病犯有治疗目前根本无法彻底治愈的病症的要求,且家属愿意提供费用的,实践中由于无任何法律依据接受病犯家属提供的费用而一律禁止,这并不利对罪犯权利的保护。因此,可以设定特别条款对这种情况予以肯定。
(2)进行监狱内部医疗体制改革。考虑到国家的经济发展状况,财政拨款不足的情况肯定仍会长期存在,因此监狱内部的医疗体制改革才是解决目前罪犯医疗保障不力的最有效措施。浙江省长湖监狱已经作出了这样的尝试。该狱借鉴了社会企业职工大病医疗统筹和城镇职工基本医疗保险制度的有效做法,建立了罪犯医疗费由监狱统筹和监区包干相结合的管理制度,还规定了一系列的辅助措施。其为监狱医疗体制改革提供了一个值得借鉴的方向。
目前很多监狱都开始向罪犯发放劳动报酬,完全可以把罪犯的劳动报酬的一部分纳入医疗费用。所以,模拟社会医改的做法。监狱内部可以设立监狱统筹基金和罪犯个人账户相结合的基本医疗保险基金,实行监狱统筹基金和罪犯个人账户制,由监狱医院具体负责罪犯医疗保险事项,为每名罪犯建立个人医疗账户。考虑到罪犯劳动报酬还比较少(如四川省雷马屏监狱的罪犯人均报酬为每月30元),可以把国家财政拨款的医疗费作为监狱基本医疗统筹基金,并分为两部分,一部分用于建立监狱统筹基金,另一部分划入个人账户。如把国家财政拨款的医疗费的70%用于建立监狱统筹基金,30%划入个人账户,罪犯个人月劳动报酬的20%全部计入个人账户。这样罪犯个人账户的金额计算公式为:个人账户额=国家拨款额×30%+个人月报酬额×20%。当然,比例问题还可以进一步斟酌,不同省份可以根据财政拨款和罪犯报酬的具体数额进行调整。
(3)摸索监狱医疗与社会医疗的融通机制。监狱是刑罚执行机关,改造罪犯是监狱的重要任务。“以改造人为宗旨”是我国监狱工作的灵魂和核心,它反映了我国监狱的根本性质和任务。对大多数罪犯而言,其迟早要离开监狱走向社会,那么监狱医疗与社会医疗其实都是用于同一个人的医疗手段,绝对不可把二者割裂开来。因此,尽管由于社会现实的限制,目前二者还不能有效地沟通起来,但不能把罪犯医疗仅仅看作是监狱内部的事情,要逐步摸索监狱医疗与社会医疗的融通机制。因此,考虑在将来可以实现二者的融通,罪犯入狱后其社会医疗的账户可以用于支付其狱内的医疗费用,出狱后个人账户又转为社会医疗使用。
3、加强罪犯卫生工作
在财政拨款有限的现状下,做好罪犯卫生工作是罪犯医疗费用保障的重要举措。应在监狱中加强卫生知识的普及教育,提高罪犯的身体素质,同时加强监狱的卫生基础设施建设,提高医务人员的诊疗水平。另外,努力尝试罪犯医疗保障的社会化也是做好罪犯卫生工作的重要举措。随着监狱的重新布局,很多监狱都由偏远山区向城市郊区转移,这就罪犯医疗保障社会化提供了可能。监狱可以采取与地方医院合作的方式,引进地方医疗资源,弥补自身医疗条件的不足。
4、加强罪犯的思想工作
尽管绝大多数罪犯确实是有病才治疗,但不可否认,确实有些罪犯明明没病却天天要求看病,还要求作全面的仪器检查。如果劳动,就说这里痛、那里痛,消极抗改,监狱民警压力非常大,监狱的医疗经费也无谓消耗。以四川某监狱为例,该狱曾经有5位公认的精神病犯,但经医疗鉴定仅1名为真正的精神病犯,其余4人一直伪装精神病以逃避劳动改造。四川仅华西医院有精神病的鉴定资格,且精神病鉴定花费就财政对每个罪犯的拨款而言价值不蜚,这4个伪装的精神病人白白地耗费监狱有限的医疗经费。因此,平时要加强教育改造的力度,且在罪犯中引入劳动报酬制,以确保监狱改造秩序的稳定。
摘要：罪犯医疗费用难以充分保障是目前几乎每个监狱都面临的问题。本文剖析了这种现象的成因,指出只有通过尽快开始监狱内部医疗改革,建立专项经费、完善监狱医疗条件并最终实现监狱医疗与社会医疗的接轨,才能最终解决罪犯医疗费用保障问题。
关键词：罪犯医疗费用保障
罪犯是受刑罚惩罚的特殊公民,享有基本医疗服务的权利。《监狱法》第八条明确规定:国家保障监狱改造罪犯所需经费。然而,我国目前罪犯医疗费用的保障并不乐观,方方面面的因素制约了罪犯医疗的保障。
【参考文献】
[1]孙维法:对罪犯医疗卫生保障相关问题的思考[EB/OL].:82/Content.asp?ID=668&Class_ID=5.
1.1定义
因为患病的原因导致需要承担的医药费远远高于个人或家庭的净收入者，即是本文所指的医疗弱势群体，它涵盖了以下核心的要素：一是因为疾病的原因；二是考察的是经过医疗保险报销之后需要个人承担的医药费（即报销后个人需要承担的净额）；三是与个人或家庭的净收入作比较，个人或家庭的净收入是指总收入扣除基本生活所需后的余额。
1.2类别
1.2.1低保户、重度残疾者
经过国家相关部门认定的低保户、重度残疾者，一般无收入或收入极低，国家所给予的救助金仅仅能够维持最低的生活标准，一旦患病需要医治时，就无法应对，所以他们理应被列为医疗弱势群体。但是需要提请注意的是，对于这类人员应当实行动态认证管理，当他们的条件发生变化时，就需要把它们移除名册；同样的道理，当其他人的条件变坏而需要救济时，就需要在名册中加上他们的名字。
1.2.2年龄届满80岁及以上的老人
我国正在快速步入老龄化社会，由于计划生育政策的影响，在老龄化社会中一对夫妻赡养四个老人的局面将会逐步增多，尽管老人或有不错的收入，但是随着年龄的增加，他们的收入增长速度不会同步，子女也不可能提供更多的资金支持，但是他们用于医药费的开支必将同步增加，为此，本着从关爱老人的角度出发，将届满80岁的老人列为医疗弱势群体就显得非常必要。
1.2.3辖区内常住人口中高额医疗费负担者
有一定的收入，但高额的医药费已经远远超出了自身的承受能力，具体包含在以下情形中：
（1）参加城镇职工医保者。
（2）参加城镇居民医保或新农合医保者。
（3）未参加医保者。
1.2.4外来务工者
一般的城镇中外来务工者占医疗弱势群体的比例最大，其中表现最为突出的是农民工。他们按是否在户籍所在地参保的情形，可以分为两类：
（1）具有初始医保者。
（2）未参加医保者。
2入口问题的解决
进入医保系统就是进入了社会互助系统，个体困难就可以借助众人的力量得到解决，因此在构建医疗弱势群体医疗保障体系时，首当其冲的就是要实现全民参保，将其纳入统筹范围，共享国家发展的红利和众人互助的爱心。
2.1解决弱势群体医保的实质分析
构建医疗弱势群体的医保保障体系的实质就是凭借全社会的力量，帮助病患者，不同参保人员在不同的时间段使用统筹资金来达到医保基金的平衡运行（错时消费）。来源于个体的缴费标准是固定的、统筹的医保基金总额也就固定，基金在运行中一般不产生增值（非经营情况下），更多的是健康的年轻人让位于年老病患者先行进行医疗消费，如此一茬一茬地轮换，也就保证了医保基金的正常运行。医保基金运行的原则是：收支相抵、略有结余，所以随着公民健康需求的无限增长而带来支出增加的压力，我们就需要确保收入规模的同步增加，否则就会出现支付危机。
2.2区分不同情况，采取多种措施实现全民医保
本辖区内所存在的公民均在为辖区建设工作，政府有责任和义务创造基本的医疗保障体系。
2.2.1本地常住人口，需要具备“两保”，即基本医疗保险和补充医疗保险，其中无收入、低收入、重度残疾人员的参保费由国家或者所在单位承担，本人免交。鼓励有条件者购买商业保险：重疾、大病住院保险、意外伤害保险等险种可选。
2.2.2具有初始医保的外来务工者，实行二次参保，该二次医保纳入城镇居民医保管理，可在居民医保条目下单设一类外来务工临时居民医保，凡是在当地工作一年以上均可参保费用由个人和单位承担。
2.2.3无初始医保的外来务工者，明确要求其需要在户籍所在地参保，然后在务工地参加上述居民医保中的外来务工临时居民医保。
3报销待遇问题
建立多层次响应的互助、救助机制，把弱势群体的困难多层分解解决，就会变得容易、轻松和现实，实施起来就会很顺畅。
3.1正常待遇不变
凡是参加医保的各类人员均可按照当地的规定正常享受医保待遇，不再另外附加限制性规定，但是根据保险补偿性原则要求，二次参保的外来务工临时性居民医保必须首先在初始地报销，然后由现工作地报销差额。
3.2对于年龄届满80岁及以上的老年人，逐步给予全免费医疗待遇
首先在基本医疗中，提高报销率，经过基本医保和补充医保报销后剩余的余额，再用救助基金予以解决。
3.3高额医药费承担者的特别解决措施
这里所指的高额医药费是指经过基本医保和补充医保报销之后剩余的费用（一般是指住院费用以及视同住院的门诊费），即患者所需承担的医药费净额。
3.3.1单位福利费的贡献
按照财务制度的规定，单位需要按照工资总额的14%提取职工福利费，为了充分保障职工的生命健康权益，建议国家允许对于高额医药费承担着动用这部分费用，比例可以规定在10%～30%，即视参保人员在享受基本医保和补充医保后需要个人承担的金额大小以及家庭的承担难度，按照10%～30%的标准给予补助。
3.3.2建立医保救助金机制
建立医保救助机制最为关键的是基金的来源，只有具备资金储备才能实施救助行为，笔者认为可以通过以下途径予以实现：
（1）医保基金年度节余额的转入。
（2）国家财政拨款（中央和地方共担、以地方政府为主），启动时以中央财政投入为主，逐步过渡到以地方财政投入为主。
（3）年轻人捐献个人账户资金。年轻人具有年纪相对偏小、身体健康、患病几率较低等特点，他们动用个人门诊费账户资金的额度相对较小、节余资金额度相对较大，为了实现“以青养老”的目标，倡议年轻人捐献个人账户的剩余资金给医保救助基金，政府可以给予一定的鼓励、优惠性政策，比如连续捐献多少年或者多少金额，适度提高其住院报销率、适度降低起付线等等。
（4）适度提高单位的征收率，比如1%。社会企事业及行政单位，被社会主义核心价值观赋予了具有救助弱势群体的社会责任，因此，适度提高征收率而专设救助基金必具有坚实的社会基础，而且也不会给缴费单位带来大的负担，所以是较为容易实现的。
（5）社会捐赠、出售福利彩票利润的部分转入、经营医保基金所产生的利润、医保基金存款的利息收入等等。
（6）民政线上的救助资金的适度转入。目前很多救助（包含医药费的原因）是从民政那条线来的，为了更加专业和救助得当，建议根据救助的与医药费相关的数据将资金划转到医保救助基金实行专项管理。在筹得足够医保救助基金的情况下，就可以有序地展开救助行为。在第一层次由单位福利费补助之后，对于剩余的需要个人承担的医药费，可以按照下表所列出的条件及给定的报销比率给予救报销。
3.4救助行为延伸：相关机构的联动
为了构建有效的对城镇弱势群体的医疗保障体系，需要借助社会各方面的力量才能实现，社会各单位及个人应当义无反顾地担当起这份社会责任，就医药费这块，还可以延伸到与此行为密切相关环节：医疗机构、药品流通企业、药品及药用材料、器械生产商等。可以考虑：医疗机构减免药品及材料的加成费、适度减免手术及治疗费；药品流通商可以按照进价销售；药品生产商可以按照厂价提供药品等等。于是就可以为弱势群体制发一张特别的医保卡，直接有权取得该医保卡的人员包括：常住人口中的低保户、重度残疾者；外来务工中初始在户籍地参加新农合医保、城镇居民医保以及无医保者；一旦本地常住人员中发生个人承担医药费净额超过当地上年年均工资者，其医保卡信息经医保中心修改后，享受同等权利。持有该医保卡可以享受到以下实时结算优惠：
（1）指定医院就医，费用减免15%～30%；
我国社会医疗保险制度规定，用人单位必须为所雇佣的农民工办理医疗保险参保手续，并按规定缴纳医疗保险费。当农民工和用人单位解除劳动关系后，可按灵活就业人员的参保规定接续医疗保险关系。2012年，农民工被雇主或用人单位拖欠工资的占0.5%，比2011年下降了0.3个百分点。2012年建筑业农民工被拖欠工资的占1.5%，比2011年下降0.4个百分点。这表明，近两年解决和遏制拖欠农民工工资的一系列政策措施取得了明显成效。与此同时，2012年农民工签订劳动合同状况却没有明显改善，农民工与雇主或用人单位签订劳动合同的占43.9%，与2011年基本持平，外出农民工与雇主或用人单位签订劳动合同的比例变化不大，没有明显改善，农民工参保率不容乐观。此外，新型农村合作医疗保险制度的出台，一定程度解决了农民工的医疗困难，但在实施的过程中存在一些问题:由于这一措施主要针对农村常住人群，忽视了流动性强的农民工群体，使得农民工只能够享受到原属地的医疗保障，而无法享受在务工地点的医疗保障;农民工处于医疗保障制度的边缘，城镇社区卫生服务也没有把他们的常规疾病纳入管理之中，农民工生病了也只能报销住院费用，门诊医疗费用仍然要由自己承担。医疗保险属地化管理和医疗保障覆盖面狭窄等问题是农民工难以享受到医疗保障待遇的重要障碍。
二、我国农民工医疗保险缺失的原因分析
(一)需求层面
1.农民工收入偏低导致需求不足
收入水平是影响医疗保险需求量和居民参保积极性的重要因素。收入水平和医疗保险的需求量呈正相关关系。2013年，农民工月均收入是2609元，比2012年增加319元。从农民工居住情况看，2013年全国农民工监测调查报告显示，49.5%的农民工由雇主或用人单位提供免费住宿，同比下降了0.4个百分点;9.2%的农民工雇主或用人单位不提供住宿，但有住房补贴，同比提高了0.4个百分点;41.3%的农民工雇主或单位不提供住宿也没有住房补贴。在当今物价水平较高、医疗费用昂贵的情况下，农民工的工资只能覆盖基本生活开销，根本担负不起医疗费用。收入水平低是限制他们参加医疗保险的主要原因之一，因此农民工对于医疗保险的需求比较低。
2.外部性导致需求不足
解决好农民工医疗保险问题对社会具有重大的意义，能够推进城市化进程、统筹城乡发展、促进社会和谐，维护公平正义，这在经济学上称为具有“正外部性”，农民工医疗保险的正外部性表明，这种产品产生的社会价值要大于农民工的私人价值，由于农民工实际享受不到这种外部受益或者说受益很小，从而导致农民工对医疗保险需求不足。需求曲线(D私人价值)并不反映一种物品的社会价值。由于农民工医疗保险的社会价值大于私人价值，因此社会价值曲线在需求曲线之上。在社会价值曲线和供给曲线(代表成本)相交点得出了最适量。因此，社会最适量大于私人市场决定的数量。由于农民工收入偏低导致需求不足的问题，需求曲线与供给曲线相交，虽然达到均衡量，但是农民工医疗保险的数量没有达到社会最优的产量，所以可以通过有效措施来缓解需求不足的问题，增加农民工对医疗保险的需求。
(二)供给层面
1.企业与农民工之间的市场化劳动关系不平等
在城市劳动力市场上，农民工作为劳动力的供给方，在劳动力供求关系中处于明显的弱势地位，农民工自身文化教育水平不高，法律意识、维权意识淡薄，进一步加剧了供求双方地位不平等的现状。许多企业尤其是私营企业，很少甚至没有与农民工签订劳动合同，逃避企业责任，导致企业欠薪、工伤事故、盘剥农民工利益的事件司空见惯，从而使得农民工的劳动权益遭到侵害，越来越多的劳动争议事件出现，导致劳资矛盾加深。
2.医疗保障项目与农民工实际需求相脱节
目前，各地实行的农民工医疗保险方案大体以“不建立个人账户，只建统筹基金”为原则，实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”办法，来解决我国农民工整体流动频繁、劳动关系不稳定、社会保险账户接续困难等问题，但是，基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。然而，我国80后、90后的新生代农民工，已经占到农民工总数的70%以上，青壮年居多，这类人群身体素质良好，大病住院与特殊门诊的概率相对较低，而常规疾病门诊则不可避免。因此，农民工实际更需要的是常规门诊的医疗保障，我国农民工医疗保障并没有在小病医疗报销方面做到足够的覆盖。
(三)农民工自身层面
我国农民工大多受教育程度较低，据调查，农民工初中及以下学历达70%以上。受教育程度低一方面导致他们对现有医疗保障政策的缺乏了解和认识;另一方面导致农民工缺乏维权意识，与用人单位的“博弈”之中处于被动地位，在用人单位侵犯农民工合法医疗保障权益时，缺乏必要的法律知识来保护自己。
(四)政府层面
国家对医疗保险方面的财政投入不足，是制约农民工医疗保险实施效果的关键因素。当前，我国农民工所参加的一部分医疗保险，不仅缴费比例高，而且采取以企业缴费为主的方式，这大大加重了企业的负担，阻碍了农民工医疗保险的顺利推进，并且从某种程度上也暴露了国家对农民工医疗保险投入方面的不足。政府对于农民工医疗保险不仅应该负有组织和管理责任，也要提供必要的财政支持。根据财政部的统计数据，2012年政府累计财政收入117209.75亿元，全国性财政支出为125712.25亿元，其中医疗卫生支出和社会保障与就业支出分别为2048.2亿元和5753.73亿元，两者之和仅占财政支出的6.21%。政府在医疗方面的投入占财政支出的比重较少，农民工个人的经济负担越来越重。长此以往，贫富差距越来越大，富人几乎垄断了医疗资源，收入水平较低的农民工将无力承担医疗保障费用，无法享受医疗资源，社会不公平现象会日益严重。医疗卫生事业是关乎人民切身利益的大事，是民生的重大课题，本应得到政府的财政支持，然而，虽然近年来政府不断推行医疗改革，但医疗投入还处于较低的层次水平，农民工“看病难，看病贵”已经成为一个不容忽视的社会问题。
三、农民工维权与企业拖欠的博弈论分析
农民工维权有两种可供选择的策略，“维权”和“不维权”，企业也有两种策略，“不拖欠”和“拖欠”。农民工维权方式包括向政府有关部门举报、法院，向新闻媒体投诉，但这需要耗费一定的人力和时间成本，假定这些成本可以货币化为Cf。如果农民工选择不维权，即不向企业要求缴纳医保，企业选择拖欠的情况下，农民工付出的成本几乎为0。假设企业在农民工维权时付出的成本为Ce1，拖欠医保本身的成本为0，但是由于农民工维权行为可能造成企业名誉上的损失，同时也有可能引起政府的介入，这部分成本把它货币化为Ce2，于是产生了如下表1的博弈矩阵：在这个博弈矩阵中，有唯一的纳什均衡(不维权，拖欠)，它与另一个矩阵(不维权，不拖欠)一样为零和博弈，是有效率的。另外两组博弈矩阵(维权，不拖欠)和(维权，拖欠)，它们的收益分别为－Cf和－Cf－Ce2，两者均为负数，是无效率的。在现实社会中，一般企业都会采取“拖欠”策略，因为在“民工潮”时期，劳动供给大于需求，农民工总是处于不利地位。现在假设Ce2＜Ce1，那么“拖欠”就是企业的占优策略，(不维权，拖欠)成了企业博弈的优势均衡。这时，(0，0)这组收益矩阵对农民工毫无益处。另一方面，在企业实施“拖欠”策略时，就算农民工维权，企业也只损失Ce2，而农民工却要为此付出代价Cf，在工资本来就微薄的情况下，农民工是无力承担这种效率损失的，因此，无论哪种情况下，只要企业坚持拖欠，农民工总是处于不利地位。
四、解决我国农民工医疗保障缺失的对策
(一)提高农民工收入水平
要提高农民工的收入水平，减少直至消除各种歧视农民工的现象，实现外来农民工与本地户籍人员的同工同酬、待遇均等。加强农民工的就业技能培训，使农民工不仅能够在城市中就业，而且有能力选择薪水更高的职业、岗位，有能力在就业、创业中进入中高收入者行列。此外，还应为农民工提供全方位、高质量的公共服务，降低农民工在城市的生活成本，切实提升农民工的生活水平。只有这样，农民工才能在维持最基本生活需要的前提下，拿出一部分资金购买医疗保险，以保障未来的生活福利水平。
(二)加强对用人单位的监督管理
参加医疗保险和工伤保险是农民工正常享有的权利，然而用人单位是“理性经济人”，认为让农民工参与这类缴费性的社会保险，很大程度上增加了人力成本。为了降低成本，用人单位在和农民工签订劳动合同时，经常性地规避保险内容，容易忽视农民工的权益。政府和监管部门要完善法律法规，加强监督管理，对社会用人单位针对农民工的歧视和不公行为予以严惩。
(三)扩大农民工医保项目范围
