时间：2022-06-06 09:52:22
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关键词：特殊教育 医教结合 制度建设
分类号：G762．2
1 问题提出
特殊教育的根本目的是促进每一个残疾学生的全面发展，使之融入主流社会，适应社会生活。实践证明，如果对残疾孩子仅仅施以单纯的教育，而没有医学方面的介入，残疾学生的发展便难以取得最理想的效果。在改革开放初期，上海的聋校已开始探索利用中医针灸技术提高听力训练效果。1993年上海低视力学校还编写出版了我国的第一套《低视力康复训练图谱》。然而，仅靠学校联合若干医生之力，虽能探索出一些行之有效的操作方法，但由于缺乏足够的制度、资金、人力保障，很难完成从点上探索到面上普及的过渡。更何况这类由学校驱动的工作，往往还未对医教结合的内涵作全面、深入的思考，便急于着手开发操作模式，致使各校医教结合工作的目标、框架并不相同。2009年，上海市教委正式颁布了以实施“医教结合、按需施教、开发潜能、人人有所发展”为目标的特殊教育三年行动计划。2010年，上海市教委和卫生局联合下发了《关于开展特殊教育医教结合工作的通知》，并申报了国家教育体制改革试点项目“推进医教结合、提高特殊教育水平”，从而转变了医教结合工作以往的发展模式。项目明确了特殊教育中的医教结合是指教育、康复、保健三个领域的结合。课程内容、教学手段的有机融合固然需要，工作理念、工作流程、保障体系等方面的制度整合更为重要。为更好地掌握几年来上海市各区县在“跨部门整合资源、建设长效机制”方面推进特教医教结合工作的情况，特进行本次调研。
2 研究方法
2．1 对象
本研究采用区县全样本调查，即不仅包含参与国家教育体制改革试点项目“推进医教结合，提高特殊教育水平”的10个实验区(卢湾、徐汇、虹口、杨浦、闸北、宝山、闵行、嘉定、青浦、崇明)，也包括其它8个区县，以便更全面地掌握全市特殊教育医教结合工作的推进情况。
2．2 工具
本研究采用自编的《区县推进特殊教育医教结合工作问卷》。该问卷由上海市教委基教处、上海市教科院普教所、上海市教委教研室、上海市教育技术装备部的项目组成员联合编制。内容涉及区域医教结合工作的制度建设、工作情况、队伍建设、保障系统等方面。
2．3 施测
问卷由各区县教育局的特殊教育专干填写，并经分管科室领导审核、盖章。问卷的有效回收率达100％。问卷提交时，要求同时提交与题目相对应的附件，包括三年来各区县制定的相关政策、制度、工作计划与总结等。
3 研究结果
3．1 制度建设情况
3．1．1 区县特殊教育联席会议制度
区县特殊教育联席会议是联合相关区级职能部门，共同商议、决策、落实特殊教育相关问题(含医教结合工作)的机构。目前，上海市88．89％(实验区10个，非实验区6个)的区县建立了该项会议制度。其中，68．75％(实验区7个，非实验区4个)定期召开会议(6个区一学期召开一次，5个区一年召开一次)，31．25％(实验区3个，非实验区2个)不定期召开。未建立联席会议制度的2个区均为非实验区。
在成员组成方面，87．5％的区县特殊教育联席会议包括了区教育局、区卫生局和区残联。部分区县的民政局(62．50％)、财政局(43．75％)、人保局(31．25％)也参加了联席会议。其中，实验区的闸北、宝山、嘉定及非实验区的奉贤成员组成比较齐全(还包括区计生委、区编制办、区发改委、区政府)，基本兼顾了推进特殊教育发展的各个方面。1个非实验区未将区卫生局纳席会议成员单位，只是将医院作为成员单位，反映出对联席会议性质的把握不准。这种做法会在一定程度上限制区域卫生资源的充分利用。
3．1．2 医教结合专项工作制度
50％的区县(实验区7个，非实验区2个)建立了比较完整的区县跨部门“医教结合”工作制度。另有22．22％的区县(实验区3个，非实验区1个)已经在组织框架、职责分工、合作方式、政策制度等若干方面取得了一些共识，但制度设计还不够完整。
(1)组织框架
11个区县(实验区9个，非实验区2个，共计61．11％)明确医教结合工作由区县教育局牵头。另有1个非实验区由区特殊教育指导中心牵头。由于该中心并不是一个独立的行政管理部门，这种模式也会在一定程度上阻碍医教结合工作的全面推进。
在这12个区县中，9个区县(实验区7个，非实验区2个，共计50％)明确医教结合工作参与部门包括区卫生局和区残联。1个区县的民政局也参与了医教结合工作。个别实验区将特教指导中心、医院作为一个独立的参与部门。这与项目组在“落实政府职责、改革工作机制”理念下提出的工作机制构建要求不符，反映出各实验区对该项目工作重点与推进方式的理解上还存在一定的差异。
目前上海市还有6个区县(实验区1个，非实验区5个。共计33．33％)仍未明确该项工作的组织框架。
(2)职责分工
50％的区县(实验区7个，非试验区2个)明确了参与特教医教结合工作的各部门职责。根据这9个区县实际提交的材料来看，教育局的主要职责集中在统筹协调各部门工作(100％)；加强专业教师队伍建设(88．89％)和提供硬件与经费的基本保障(66．67％)三个方面。还有区县提到社会宣传与课程改革、残疾学生信息管理等方面。卫生局的主要职责集中在对教师与家长开展康复知识技能的培训与指导(100％)，组建多专业的指导医生队伍(88．89％)，筛查、确诊、上报残疾儿童信息并提出相关建议(88．89％)三个方面。还有区县提到要对学生的后续发展开展跟踪评估(含健康体检和康复评估)、共享相关医学康复设备资源等。残联部门的职责为对相关康复项目提供设备或经费上的支持(100％)、协助通报残疾学生信息(88．89％)等。另有1个区县明确民政局的职责为提供资金支持。
(3)合作方式
72．22％的区县(实验区9个，非试验区4个)已开展运行部门间的日常合作，主要方式为工作例会(实验区7个，非实验区2个，共计69．23％)、专题研讨(实验区7个，非实验区2个，共计69．23％)、项目委托(实验区5，非实验区2个，共计53．85％)和课题研究(实验区5个，非实验区1个，共计46．15％)。其中，工作例会召开的频率为1学期1—2次。总体而言，实验区较非实验区采用了更多的合作方式，且定期召开工作例会的比例更高。全市尚有5个区县(27．78％)还没有
开展具体的医教结合部门合作。
(4)政策制度
全市50％的区县(实验区7个，非实验区2个)出台了与特教医教结合工作相关的文件。其中，4个实验区的教育局和卫生局联合下发了特教医教结合专项工作意见。工作意见主要规定了残疾儿童“发现一诊断一安置”工作的流程与方法，确立了“定向转诊一定点确诊一回访上报”，及“医教结合综合鉴定一科学安置一统筹实施康复与保健”的工作模式(100％)。明确了特教医教结合的工作对象为0-18岁的各类残疾儿童，工作内容为整合实施个性化的教育、康复与保健服务(75％)。建立多科室的特殊教育指导医生制度，匹配需求与专长，建立医教结合工作的合作单位(75％)。加强专业队伍建设，稳步提升专职康复教师、指导医生等专业工作人员的业务水平(75％)。还有些区县提到了改善硬件、保障经费、定期召开工作例会等方面的内容。另有2个实验区和2个非实验区将医教结合工作要求纳入特殊教育发展规划(如三年行动计划、“十二五”发展规划)之中。1个实验区的教育局自行或与区残联联合下发了4项具体的工作意见(如成立残疾儿童入学鉴定委员会、组建区自闭症康复训练中心等)。
另有11．11％的区县(2个非实验区)虽未正式发文，但内部已经形成了一些具体的工作制度，如特殊教育指导医生制度、高校、医院与特教机构的项目合作制度等。
3．2 工作情况
3．2．1 服务流程
10个实验区和6个非实验区已经建立了残疾儿童“发现一诊断一安置”的医教结合服务流程。即各级各类医疗部门(或教育部门)在日常工作中发现疑似残疾儿童时，定向转介到市级指定医院接受统一标准的医学诊断和检测。综合定点医院医生的诊断意见和康复建议，区县残疾儿童入学鉴定委员会在综合评估的基础上，最终确定儿童最适宜的教育安置形式。
今年所有残疾学生入学前均接受了医学检测。但还有27．78％的区县(实验区2个，非实验区3个)的残疾学生未全部到市级定点医院进行医学检测。3个非试验区(16．67％)未成立跨学科的残疾儿童入学鉴定委员会，不能对残疾学生进行专业的综合鉴定与科学安置。50％的区县(实验区3个，非试验区6个)未对就读幼儿园的残疾儿童进行入学鉴定。可见，工作流程的规范性有待提高。
3．2．2 服务对象
各区县应为各类安置形式中的各类残疾儿童提供医教结合服务，但具体落实程度并不一致。具体而言，各区县的幼儿园及小学阶段都已开展特教医教结合工作。在0-3岁(16．67％)、初中阶段(83．33％)和高中(22．22％)阶段开展工作的区县相对较少。各区县广泛开展了对脑瘫(100％)、自闭症(94．44％)、弱智(94．44％)及多重障碍(88．89％)儿童的相关工作，对盲(27．78％)、聋(55．56％)儿童提供相关服务的区县较少。全市所有的特教学校(幼儿园)、特教班、义务教育阶段随班就读点、学前特教点已开展医教结合工作，但在送教上门(61．11％)、0-3岁儿童早教中心(16．67％)及普通幼儿园随班就读(33．33％)中开展相关工作的区县数量相对较少。
3．2．3 服务内容
所有区县的相关教育机构都对残疾学生开展了康复训练。既有通过康复课程实施的集体训练，也有个训时开展的个别康复，主要内容包括认知训练(实验区7个，非实验7个，共计77．78％)、运动康复(实验区7个，非实验6个，共计72．22％)、感知觉训练(实验区6个，非实验6个，66．67％)、行为情绪辅导(实验区7个，非实验5个，共计66．67％)、听觉言语康复(实验区5个，非实验5个，共计55．56％)，有2个区县还开展针对自闭症儿童的综合康复训练。但开展视功能康复的区县数量较少(11．11％)。
66．67％的区县(8个实验区，4个非实验区)为残疾儿童提供特殊的保健服务。在这些区县中，绝大部分(96．28％)开展的是卫生保健专题教育，内容主要集中于疾病预防与紧急情况处理，还未涉及针对残疾学生特点的营养搭配、运动计划、服药指导等方面。而为残疾儿童制定并实施个别化保健计划的区县更加有限，只占3．67％。
3．3 队伍建设
3．3．1 结构与数量
表1显示，上海市83．33％的区县(10个实验区，5个非实验区)成立了特教专职康复教师队伍，共计65人。大多具有特殊教育专业本科以上学历(88．28％)，有相关医学背景的人较少(7．36％)_9]。上海市有专兼职的特教保健教师，共计31人。大多具有大专以上学历(83．89％)，其中5人(16．67％)有医学背景，其他以学科教育背景为主(36．67％)。
50％的区县(7个实验区，2个非实验区)有专职的巡回教师队伍，共计23人。其中6个实验区和2个非实验区还同时配有兼职巡回指导教师。44．44％的区县(3个实验区，5个非实验区)只有兼职巡回教师。1个区县(非实验区)至今没有巡回教师。33．33％的区县(4个实验区，2个非实验区)有专职资源教师队伍，共计39人。其中，2个实验区和1个非实验区还同时配有兼职资源教师。50％的区县(4个实验区，5个非实验区)只有兼职资源教师。3个区县(2个实验区，1个非实验区)至今没有资源教师。具体人数配备情况见表1。
61．11％的区县(7个实验区，4个非实验区)成立了指导医生队伍，共计63人，以康复科、精神心理科、儿科的医生为主，部分区县还配备了儿保科、五官科和外科的医生(详见表2)。
总体而言，实验区指导医生的种类和数量均优于非实验区。其中，闸北、徐汇的指导医生涉及的种类最多(5类)，更能兼顾特殊学生多方面的医学需求。
3．3．2 工作领域
一般而言，特教康复、保健教师负责所处特教机构内学生的康复、保健工作的计划、组织与实施。巡回教师和资源教师除常规工作之外，也需要涉及康复、保健工作。特教指导医生主要负责指导合作教育机构内的康复、保健教师开展相关工作，对有需要的学生进行医学评估，并参与个别化干预计划的制定与实施，为残疾学生家长提供相关咨询服务。
38．89％区县(实验区6个，非实验区1个)的特教指导医生还参与了送教上门工作，对残疾程度较为严重的学生进行康复。72．22％区县(实验区8个，非实验区5个)的指导医生参与到特教康复指导中心的工作中。参与残疾学生的综合评估与入学鉴定，指导中心教师开展随班就读学生的康复训练，开展区域性的教师培训与家长咨询。
3．4 工作经费
调查显示，区县之间特教医教结合的经费投入不平衡。22．22％的区县(4个实验区)已发文设立了专项经费。以教育局的专项经费为主，数量从10万到30万不等。其中1个区县还同时有残联每年8万的专项经费。此外，44．44％的区县(实验区5个，非试验区3个)虽无专项经费，但可根据工作需要申请项目经费。
以2011年实际立项投入的经费情况来看，以教育局的项目投入为主，部分区县残联也提供相应的补贴。33．3％区县(实验区1个，非实验5个)至今未设专项经费，也没有正式批准相关项目的经费申请，实际工作缺乏经费保障。
3．5 困难与需求
94．4％的区县(实验区10个，非实验区1个)在调查问卷中列举了当前开展特教医教结合工作的主要困难与需求。涉及人才稀缺、专家紧张、培训不足、资金设备及人事等保障不充分，以及工作要求不明确、部门之间协调困难、家长不配合等几个方面。
为进一步推进工作，各区县比较集中的需求是出台市级特教医教结合工作指南(实验区3个，非试验区6个，共计52．94％)、组织系统的专业培训(实验区5个、非试验区3个，共计47．06％)、提供更多工作经费(实验区4个、非试验区4个，共计47．06％)。还有2个实验区提出了对专业指导医生的需求。
4 讨论
4．1 区县特殊教育联席会议制度基本建立，但作用发挥有待提升
由于特殊教育的医教结合工作需要教育、卫生、残联、民政等部门的通力合作，建立跨部门的特殊教育联席会议制度是此项工作开展的基础。目前，上海市该项制度的建立率虽已达88．89％，但还有2个区未成立联席会议，且有5个区不能定期召开会议，两者比例相加已近40％。这极大地削弱了它在搭建与特殊教育相关部门长效协同工作平台中所能起到基石作用，另外，各区县提交的材料中基本没有如何运作这一会议制度的具体内容。从高质量的议案产生、提交、审议、落实这个角度来说，该项制度的作用发挥还有很大的提升空间。
4．2 区县特教跨部门医教结合工作制度开始形成。但具体内涵差异较大
全市已有半数的区县着手架构区域性的医教结合工作制度。但实验区之间对牵头与参与此项工作的部门都未达成统一意见，出台文件的规格参差不齐，这都反映出各区县对特教医教结合具体内涵及运作方式的理解差异较大。医教结合绝不是一项新加出的工作，而是伴随着教育体制改革显现出一种特殊教育特点。医教结合作为上海特教体制改革的重要抓手，建立跨部门的合作工作机制是核心。区教育局牵头，区卫生局参与是该项制度必然的主体架构，区残联、区民政能对多项工作提供具体支持，是重要的组成部分。在当前的医疗水平下，残疾学生多元的医疗需求决不是一、两家综合医院就能全面、充分满足的。及时、准确的残疾学生信息通报更不可能离开区卫生局的网络化管理。
由于特教医教结合制度还处于初创时间，为确实推进这项工作的落实，明确各相关单位的具体负责处室十分重要。在局领导达成共识后，日常工作可由各负责处室联合发起、组织。区县特殊教育康复指导中心由于承担了一定的区域指导、服务功能，可以作为区县教育局基教科的重要助手参与进来。而制度保障等方面的协商工作可以通过原有的特殊教育联席会议制度得到落实和解决，相关单位不一定要加入。理顺各相关机构、组织之间的关系既是建设医教结合工作机制的需要，也是完善、强化原有各机构功能的重要抓手。
总之，特殊教育医教结合工作是一项牵涉面广、系统性强、专业性高的工作。决不是零星几个工作通知就能涵盖。应在综合建构的基础上，由教育、卫生、残联、民政等部门联合出台工作指南，对各条线上的工作提出全面的要求。加以法律保障，促进残疾儿童医教结合工作的长效化、规范化和法律化。
4．3 医教结合工作已广泛启动，切实推进要靠跨部门长效工作机制建设
各学龄段、各类教育安置形式、各类残疾儿童的各类医教结合工作都有区县在尝试开展。康复与教育工作的整合已初具雏形，基本保健服务普遍开展。由于跨区县的盲、聋教育指导中心目前未能和服务区内的区县教育局建起有效的合作模式，很少有区县将盲、聋学生的医教结合工作统筹到自己的全局工作中来。这既增加了盲、聋中心跨区工作的不便，也极大地限制了此类医教结合工作的落实，是一个亟待解决的机制建设问题。
从残疾儿童发现到进入适合的教育机构接受有针对性的教育、康复、保健，整条医教结合的服务流程已初步建立。但各个节点工作的规范性仍需加强，特别是要保证定点诊断与多学科参与的综合性入学鉴定。各类专业队伍的建设已受到关注，不少区县配备了专职的教师、组建了特教指导医生队伍，但人员的数量和结构还有待进一步优化。特别是要重视指导医生科室的多元化和匹配性，充分发挥他们的专长，提升卫生部门对各项工作的参与度。值得注意的是，在这两点上，实验区都有明显的优势。参与国家教育体制改革试点项目促进区县对医教结合问题的系统思考。构建的工作规范和保障体系可以持续性地推动医教结合具体工作的不断深入，最终带动区域特殊教育综合优势的提升。因此，切实推进医教结合工作离不开专家、医生与一线教师的深入互动，需要搭建跨部门的长效工作机制，全面保障合作的持续、深化。
5 结论
综合本次调研的结果可见，特教医教结合工作已在上海全市各区县普遍展开，内容丰富、涉及面广。实验区在制度建设、保障措施等方面明显优于非实验区，且卫生部门对于这项工作的参与度更高，部门间的沟通合作更为深入。搭建跨部门的长效工作机制，才能全面保障医生、教师、专家持续、深入的合作互动，从而在切实推进医教结合的过程中，提高特殊教育的适切性、有效性和科学性。
6 建议
6．1 医教结合工作制度建设需进一步完善
首先，上海全市各区县均要成立跨部门的特殊教育联席会议制度，并定期召开会议，切实搭建起教育、卫生、民政、残联、财政、人保等部门问的沟通、合作平台。
其次，要建立和完善医教结合专项工作制度。不仅明确该项工作的牵头部门和参与部门，更要理顺部门之间和部门内部的组织框架和职责分工，定期召开工作例会，制定和完善部门工作制度，形成并联合有地区特点的区县特教医教结合工作指导意见。
6．2 重视和加强医教结合专业队伍建设
首先，要配齐配足医教结合工作所需的各类工作人员，特别是专职康复教师、专职巡回指导教师与专职资源教师。
其次，要十分重视区县特教指导医生队伍的建立，不仅要逐步增加指导医生的人数，更要增加医生的种类，提高指导医生专长与残疾儿童需求的匹配度。同时要关注各类专业人员的业务培训，不断提高开展医教结合工作的水平。
6．3 加强对医教结合工作的经费保障
首先，各区县要加大对特教医教结合工作的经费投入。区县教育局和卫生局都应设立专项工作经费，纳入区财政的整体预算之中。可按生均方式制定工作经费，保障日常医教结合工作的运转。
其次，在残疾儿童辅具、特殊规格书簿等物资的适配方面，可与区县民政、残联部门原有的资助政策整合。在医教结合的背景下，用好每一笔经费，为残疾儿童提供最需要的设施设备。
同时，各区县可在特殊教育联席会议的协调下，由民政、残联等部门提供针对年度重点工作、特色研究项目等的经费。整合各部门资源，多渠道筹措经费。
6．4 进一步完善特教医教结合工作实践
