时间：2022-12-01 04:34:14
序论：在您撰写神经病学论文时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
1．1理论联系实践国内外大量教学改革尝试显示，在理论教学阶段加强基础理论与临床的联系，比在临床阶段强化基础理论效果要好，且可行性强［1］。哈佛大学的“案例教学法”是最节约时间、成本最低的“社会实践”，是通过理论课模拟社会实践的优秀教学方式［2］。但案例教学法的成败，关键在案例分析的数量和讨论的深度，唯有时间充足的长学制、充分深入讨论便捷的小班教学才符合案例教学法的要求。八年制是实施案例教学法的良好对象，故我们参照哈佛大学MBA课程的案例教学法模式，首先创建一个典型病例库(具体参照1．2)，然后依照循序渐进的教学原则，将其整合成一个个由易到难的案例，分成以下三类实施神经病学的案例教学法:一是评述型，即对病例中的医生诊疗过程加以评述;二是分析决策型，即假设自己是接诊医生，将如何开展诊疗过程;三是虚拟完善型，即根据既往其他学科知识或疑难病例，对给出的简单病例加以修改，使其变得更加复杂完整，但修改必须合乎逻辑并给出理由。除此之外，在临床见习、实习阶段，我们也积极巩固他们的神经病学理论知识。例如，参加每周一次的影像学“阅片会”，由影像学教师阅读分析典型和疑难病例的磁共振或CT片，全科医生共同学习讨论;同时，要求他们参加每周一个晚上的神经疾病专题讲座，再一次复习强化相关理论知识，进一步了解神经科常见疾病的最新进展。对于周末有时间的同学，鼓励他们参加本校主办的各种神经科学学术活动，聆听国内外专家的学术报告，了解神经病学的发展前沿和最新动态。
1．2重视见习、实习过程中临床基本功训练优先选派英语口语较好的副教授以上教师脱产教学，除了全面准确采集病史以外，很重要的一个环节就是神经系统体格检查的标准化培训［3］，这是见习阶段的重点所在。首先让学生观看教学资料库中录制的神经系统体格检查的录像(包括神经系统体格检查内容、方法、结果判断及典型的阳性体征)，然后学生分组(每组二人)互相练习，老师示范、指导和纠错，最后进行总结、评价。未掌握者可借用体格检查工具课后继续练习，并在神经科见习结束时予以考核，力求每个学生准确掌握神经系统体格检查的方法。
1．3重视临床思维的培养例如每单元选择几个神经科常见疾病的典型病例，首先由学生询问病史、进行体格检查、收集辅助检查结果，然后提出问题，共同对患者进行诊治。在此过程中，教师从旁引导、适当解惑答疑，并做最后总结，同事重视和相关疾病的诊断、鉴别诊断和诊治方案的横向对比。对于讨论过程中有争议的问题或疑难问题，让学生课后查阅相关书籍或文献，在随后的见习课中再讨论。这样，不仅保证见习效果，而且可以激发学生学习的主动性和积极性，锻炼其临床思维，拓宽学生的医学理论视野。再比如，在实习阶段，我们一般由教学经验丰富的教授担任其临床导师，除了上述教学方法外，积极组织他们参加每周一次的“疑难病例讨论”，由学生提前熟悉病史，查阅相关文献后，整理并汇报病史，分析病情，提出诊疗措施，然后由临床导师补充、讨论并做最后总结。
1．4培养神经科基本临床操作能力临床操作能力的培养也是见习和实习阶段的重要内容之一。对于神经科常用的腰椎穿刺术，一般由见习老师带领学生到学校临床技能中心，使用腰椎穿刺教学模型，进行模拟穿刺。穿刺前首先由学生汇报腰椎穿刺的适应证、禁忌症、操作方法、注意事项，出现意外情况的处理措施等，老师正确示教后，学生逐个操作，直至完全掌握。实习阶段，则由高年资的主治医生带领操作实习。而对于肌肉活检、神经活检、血管造影等操作，见习时由老师讲解操作要领和示教，实习阶段学生充当助手参与操作过程。这样，我们通过理论学习到模拟训练，再到临床见习，直至最后参与操作，循序渐进，不仅锻炼了学生的临床操作能力，而且也激发了他们的学习兴趣。
2专业英语应用水平的培养
在神经病学的理论教学阶段，我们构建神经病学词汇库，包括重要概念的英文单词、简写等，要求学生有目的的记忆;在理论大课教学过程中，授课老师的英文版课件，不仅要讲解各个章节的重点和难点，还要求融合神经病学的英文经典教材和前沿信息，由教研室课前组织统一试讲并审阅;视频录制、课堂授课都尽量用英语讲解和板书，对于重点和难点，穿插少量汉语解释。课后推荐学生阅读神经系统疾病相关的英文综述。学期结束考试时也要求用英文答题。在见习和实习过程中，尽量安排他们和外国留学生为一组，有英语口语好的老师担任指导教师。每周至少进行一次英语教学查房，汇报病史、分析病例，鼓励学生用英语回答。在遇到外籍患者时，首先让他们自己用英语采集病史、体格检查和诊断处理，老师进行辅导和把关。在文献汇报、疑难病例讨论中，鼓励学生用英语交流。临床实习结束后还要求书写一份神经科常见疾病的英语病历。对于英语口语很好的同学，鼓励他们担任来校讲学外籍专家的大会翻译。
3临床科研思维和能力的训练
在案例教学法过程中，针对临床问题，教师有意识地引导学生进行科学思考，讲述该问题的最新研究成果和发展动态，鼓励有兴趣的学生系统查阅文献，进行回顾分析;组织参加各种神经病学讲座，并撰写总结报告;课堂上适当介绍本学科各个研究方向的最新进展，组织学生参观实验室。在见习和实习阶段，重点是结合临床实践，提高临床试验的研究水平，例如特殊病例或罕见疾病的归纳、分析和总结，要求他们进行病案检索和文献回顾分析，结合病例特点，完成病例个案报告或病案系列报告;同时，引导他们在临床工作中发现临床问题，通过阅读相关文献后，对大型临床试验的设计、研究目的、研究内容、研究方法和技术路线、预期的实验结果及其研究的意义作认真分析，了解临床试验设计的技巧和组织实施过程，并介绍本学科正在开展的临床试验研究项目。通过这一系列的方式，培养他们的临床科研思维。在此基础上，我们还鼓励他们到实验室掌握常用的实验技术，如病理切片及其染色、细胞培养、分子生物学相关技术、动物的饲养和繁殖等;要求他们掌握如何规范地收集和保存临床标本(血液、肌肉活检标本、脑脊液等);有条件者，在科研型博士的带领下，针对相关临床问题设计实验，并亲自完成实验操作，让他们在今后遇到不同问题时，知道应该使用哪些实验手段解决问题，并熟悉具体的实验技术。最后，在导师的指导下，撰写中英文的临床总结论文或实验研究论文。
4存在的问题和展望
临床医学八年制是目前医学教育的最高层次，是一种精英教学模式。其中临床能力是基础，科研是紧跟医学前沿的国际化需求，英语水平是两者结合的桥梁和手段。在几年的神经病学教学实践中，我们运用案例教学法结合其他多种教学方式，有效地提高了八年制学生的学习兴趣［4］，而且把一些复杂枯燥的疾病概念，通过一个个具体的病例形式生动地展现出来，减轻了他们记忆的难度，教学效果明显得到提高。双语教学在神经病学课程中顺利开展，学生的英语听说读写能力，尤其是专业英语的应用能力明显增强，并在一定程度上锻炼了他们的科研能力。由于八年制医学教育培养模式开展时间不长，培训制度尚不完善，教学资源相对有限，而且八年制学生时间紧、课程重、需要学习的内容多。尽管我们取得了一定的成绩，却也存在一些问题，譬如，带教老师英语水平参差不齐，学生在见习、实习阶段缺乏有效拓展，没能充分发挥双语教学的优势，大多数学生英文阅读能力尚可，病例写作、口语交流能力却不足;其次，由于没有严格的科研考核压力，科研能力的培养大部分也只是停留在理论层面，许多学生疲于应付繁忙的临床学习和实践，无暇顾及科研能力的培养。针对上述问题，我们今后尝试增加英文写作训练，例如参考USMLE(美国执业医师规范化考试)病例库，规范八年制医学生的英文写作;同时，强化英语听说技能训练，如增加英语病例讨论的次数、开展英语读书报告会、组织留学生及国外交换生相互交流学习，为听说训练提供更多的平台;另外，建立更加系统、对口的科研培养体系，把科研也作为八年制神经病学教学考核内容之一。
作为一名神经内科主治医师，常常惊叹我们的大脑竟然具备如此发达的功能：当大脑某一部分受到损伤，我们就会活动不能，感觉异常，无法言语，还可能情感反应失常，甚至影响食欲，心率，呼吸这些与生命息息相关的功能。诚然人类已经获知了许多关于大脑的解剖和生理知识，但神经系统的复杂性远非我们目前所知可以揭示。因此，相比其他医学专科而言，神经病学教学显得难度更大，往往被同学们形容为“天方夜谭”，让很多同学望而生畏。如何让神经内科课堂教学易于领会？实践教学易于施行？我们发现，如果能够在教学过程中把握一些心理学知识，常常能够达到事半功倍的效果。
一．课程设计遵循与感知相关的心理学规律
感觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反映。知觉是对客观事物各种感觉的结合，即整体属性在人脑的反映。知觉来源于感觉，但不同与感觉，它比感觉更为持久，也更具有理解性和整体性，是掌握知识方能达到的认识层面。知觉还受个人知识经验的影响。人类认识每一个事物的过程都是从感觉到知觉，从事物的个别属性逐渐升华到整体属性的过程。《神经病学》课程设计也应遵循从感觉到知觉，从个别到整体的认识规律，并结合学生既往的知识经验。
比如说，《神经病学》教学的核心问题在于定位定性诊断，而这正是缺乏临床实践和神经解剖知识的学生最难以掌握的内容。比如中枢神经系统包括脑和脊髓，脑分为功能各异的大脑、小脑、脑干；脊髓不同节段损害出现不同的症状体征，同一节段症状又因为前角、后角、后索、侧索等位置不同症状各异。神经系统疾病定位上讲显得内容复杂包罗万象，如果试图一下子让学生掌握所有的定位诊断势必难度太大。因此，课程设计上应该遵循认识规律，从简单到复杂，从个别到整体，不能急于求成，灌输式教学。按照我们的经验，定位诊断在每个章节开始时分别讲述，这种效果明显比从中枢神经系统讲到周围神经系统的单独定位诊断授课更为易于领会。比如在大脑疾病章节中按照额叶，颞叶，基底神经核，脑白质等部位讲授大脑的定位诊断，脊髓疾病章节也按照横向定位和纵向定位讲授脊髓定位诊断，周围神经系统疾病中再讲述周围神经及肌肉的定位诊断。当学生们对大脑，脊髓，周围神经等各个部位的定位诊断有了一定感性认识后，总体课程最后再总结神经系统定位诊断的规律，这样学生的认识更为深刻，也就自然地上升到能够更为持久记忆、更为深刻理解的知觉水平。另外，根据感知觉的认识规律，讲课时可以利用各种教学手段发动学生的感觉器官增强各种感觉传入，比如插入音乐，图片，注意音调的抑扬顿挫，注意色彩的搭配，还可以利用一些教学模型复习学生的神经解剖学知识，这些相关知识经验也增强了学生对课堂教学的理解性。但是，需注意的是避免过多重复刺激造成条件反射的抑制，引起感觉性下降。课堂上也需有意识增加一些提问，检查学生在学习过程中有无由于不正确的知觉引起错觉产生。
二．课堂讲授把握与记忆相关的心理学规律
记忆是过去的经验在头脑中的反映，记忆是人类智慧的根源，是所有学习过程的奠基石。记忆过程分为识记，保持，回忆，再认四个阶段，前三个阶段是密切联系不可分割的，缺少任何一个环节记忆都不可能实现。德国心理学家艾宾浩斯发现了遗忘规律，即遗忘进程是先快后慢的，为了取得良好记忆效果，要及时复习。人类有三个记忆系统：瞬时记忆系统主要以感觉后像储存，具有鲜明的形象性，一般维持在1秒内；短时记忆系统容量有限，主要以听觉编码和形象编码储存，一般维持在1分钟内；经过复述后，短时记忆可转入长时记忆系统，一般维持在1分钟以上，以语义编码和形象编码两种，具有较好的理解性。
医学课程具有记忆量大的特点，课堂记忆效果往往影响学生对知识的掌握。《神经病学》课程也是如此，短短一个学时有大量的新知识要求学生快速记忆，我们经验发现课堂讲授中如能遵循与记忆相关的心理学规律，将能更好地提高授课效果，也降低了学生考试复习的难度。比如，课堂讲课中注意三个记忆系统的规律，从瞬时到短时，从短时到长时是一个循序渐进的过程。新的知识尽量初次讲授时增加图像，影片等强化形象性，以形成较好的瞬时记忆，然后可以通过图表，语言等以形象编码和听觉编码的形式提及，帮助形成更好的短时记忆，每堂课最后采用简要复述的形式，帮助短时记忆转入长时记忆。比如，讲授横贯性脊髓病时，先给学生看一张桑兰或者张海迪的图片启动瞬时记忆，然后讲授脊髓损害后的运动症状，感觉症状，植物神经症状等，主要内容讲完后用表格形式列表总结，帮助形成短时记忆，最后结束前再复述一次所学内容帮助进入长时记忆。另外，根据遗忘规律，在每节课前可以简要复习下前面内容，这样就可更好地记忆所学内容。但是，由于记忆中还存在明显的系列位置效应，系列两头比系列中间的材料记忆效果好，又可称为首位效应和近位效应。因此每堂课的设计也不应内容太多，如果实在无法避免尽量分小节分段授课，形成多个首位效应和近位效应，这样学生课堂利用率会大大提高。
三．教学互动注意与沟通相关的心理学规律
沟通指信息的传递和交流过程。沟通过程由信息源、信息、通道、信息接受者、反馈、障碍与背景等七个要素组成。在沟通使用的各种符号系统中，最重要的是语词，可以是声音信号也可以是形象符号（文字）。面对面沟通除了语词本身的信息外，还有沟通者心理状态的信息，可以使沟通双方产生情绪上的互相感染。沟通中反馈和背景也非常重要。反馈是沟通得以顺利进行达到最终目的的重要前提，沟通时的背景包括心理背景，物理背景、社会背景，文化背景等。
教学互动是提高教学效率、活跃课堂气氛的重要手段。《神经病学》课堂上最常使用的教学互动手段有提问、点名回答、自由回答、自问自答、朗读英文术语、说出幻灯片上图片中的标记物、大家想一想……大家说说看……等；有教师与学生的互动、学生与学生的互动、教师与教材的互动、学生与教材的互动等等。总结近年来教学工作，为了让学生们充分发挥主观能动性，提高课堂效率，在教学互动涉及的环节从心理学角度应该注意以下几点：（1）提高信息源的趣味性。设计的教学互动方法应新颖有趣，使得学生好学乐学。（2）创设良好的沟通背景，根据学生特点可以适当使用诙谐语言调节课堂气氛，保证互动背景和谐。（3）充足的信息必不可少。应提供与学生互动内容有关的所有材料,使学生可以易于领会互动内容。（4）及时反馈，比如在课堂互动中随时提了解大家的理解程度，尤其对于某些神经系统难点要密切关注学生的掌握程度，否则容易引起厌学情绪。（5）如果互动中出现障碍，比如提问后无人回答，或者学生没有按照要求进行互动，要分析原因，是否与教师本身相关，或是与所授内容相关，或者与教学互动方式有关。及时调整，更好地完成教学互动环节。
四．诊疗思路侧重与思维相关的心理学规律
神经内科临床诊疗思路用顺藤摸瓜来形容一点不差，医生常常在蛛丝马迹中寻找证据。相比其他医学学科而言，神经内科教学更侧重学生临床思维的培养，了解与思维相关的心理学知识至关重要。思维是人脑对客观事物的本质和事物间内在联系的认识，最主要的特征是间接性和概括性。思维过程的基本形式有分析、综合、抽象、概括四种。
在神经内科临床诊疗思路的培养过程中，分析与综合，抽象与概括常常交互使用，缺一不可。有些疾病初期的病例的体征不够完全，到底损害部位是哪里常常显得扑朔迷离。在这种情况下，不能妄下结论，一定要在教学过程中强调具体问题具体分析，并动态观察总结。思维在解决问题的过程中容易受迁移和定势的影响，前者是指已有的知识经验对解决新问题的影响，后者是指事先的心理准备对思维活动的影响。比如，学习了脊髓炎的诊疗后，再学习脑炎的诊疗思路可能相对容易；教学中首先讲周围神经的组成，然后再学习髓鞘和轴突损害的相关周围神经病，这样学生更容易领会贯通。另外在培养神经内科诊疗思路的过程中，要注意解决问题的策略。通用的问题解决策略有算法策略和启发式策略，前者是把所有解决方法都一一尝试，这种方法能保证问题的解决，但在临床思路中不可取，容易造成时间和资源的浪费；后者是运用已有经验，把总目标分解成子目标，然后逐个实现问题解决，这种方法在临床思路中较为常见，不论是诊断还是治疗常常用排查法逐个解决问题，比如先除外颅内病变后再除外颅外病变，除外脊髓病变后再除外周围神经损害等。总之，在课堂教学的过程中，要注意思维活动的这些规律和方式，尽可能让学生在短时间内掌握神经内科临床思路。
五．临床实践围绕与动机相关的心理学规律
动机是激发个体朝着一定目标活动，并维持这种活动的内在心理动力和内部动力。动机与效果之间一般说来是一致的，即良好的动机会产生积极的效果；不良的动机会产生消极的效果。由个体内在需要引起的动机叫内在动机，在外部环境影响下产生的动机叫外在动机。由于认识到学习的重要性而努力学习的动机是内在动机；为了获得奖励而学习的动机是外在动机。两种动机是密切联系相互作用的，在推动个体的行为活动中都发挥作用。但是，外在动机只有在不损害内在动机的情况下，才是积极的。如果外在动机的作用大于内在动机的作用，个体行为活动的积极主动性就会大大降低。
对于医学生而言，临床实见习教学有着非常重要的意义，是理论联系实际，走上工作岗位前的重要技能培训。神经内科临床工作病种多，涉及面广，学生必须有积极参与的意识和行为才能较好掌握神经病学临床实践。近几年来，由于医学生就业的难度增大，考研升温，许多学生为了考验而舍弃难得的临床实习机会。因此，如何提高学生的学习动机成为临床实践能否搞好的关键所在。根据我们的经验，提高学生的内在动机和外在动机将较好地保障临床实践教学的顺利进行。比如，提高学生对神经病学的学习兴趣，可以在临床实践中多增加一些观摩，比如舞蹈病，锥体外系疾病，癫痫等症状体征的观摩活动，还可以把实践教学安排多样化，神经系统查体和腰穿这些实际操作与病史采集相结合，门诊与病房相结合以提高学习兴趣，达到提高学生内在动机的目的。另一方面，可以组织小范围的集体会诊，用集体的气氛来感染个人，提问还可以附带一些奖励措施，结合考研内容进行教学等，这样都可以提高学生的外在动机。但是，必须注意因材施教，不能强迫教学，尽量让实践教学在严谨和轻松的原则下顺利进行。
总之，心理学知识贯穿于我们教学的始终，掌握心理学的一些知识并结合学科特点及学生特点，将达到事半功倍的教学效果。孔子曾说：知之者不如好之者，好之者不如乐之者。利用心理学知识充分发挥学生和教员的主观能动性，实现教学相长，值得推广发扬。
[参考文献]
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[3]陈家麟.基础心理学[M].南京：江苏人民出版社，2006.
1．方法
实验组采用Seminar教学法，教学具体步骤如下:学生分组和主题确定:将30名学生分成5个小组，每小组6人，授课教师根据本校教学大纲及教学计划要求，将教学内容确定为一个个讨论主题，教师提前1周将每个讨论主题的题目发放给各组学生，并引导学生自学。学生自学:各小组按照讨论主题，通过预习课本及网上查阅资料等方法来准备相关讨论材料，并制作课件及讨论提纲。小组讨论:教师先讲解重点知识点，并引入讨论主题，各小组选1名代表发言，其他成员可以补充和参与讨论。总结评价:授课教师总结本堂课关键知识点和学习重点，指导学生进一步学习目标。课后以讨论小组为单位上交学习报告。对照组应用讲授教学法教学。教学结束后，对两组学生进行理论考试和教学满意度调查。
2．考核与评价
(1)理论考试。学期末对两组学生进行理论考试，采取同一试卷，试卷评阅根据评分标准统一进行。
(2)问卷调查。自行设计满意度问卷，问卷共设十个项目，每项均按Likert(李克特)5分量表计分，非常同意为5分，同意为4分，不确定为3分，不同意为2分，非常不同意为1分。
3．统计学分析
应用SPSS19．0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x珋±s)表示，两样本均数比较采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
二﹑结果
1．考试成绩对比
实验组的平均成绩为(85．66±6．00)分，高于对照组的平均成绩(80．33±6．61)分，差异有统计学意义(P＜0．05)。
2．问卷调查分析
1．1攻击方式口头威胁、辱骂，吐口水100多次;徒手攻击(抓伤、撞伤、扯头发等)45次，持物攻击(泼热水等)8次，嘴咬3次。
1．2攻击对象攻击的主要目标是护士，约占所有攻击行为的60%，其次是同室病友，约占20%，医生和管教干警受攻击的比率各约为10%。
1．3攻击原因精神症状影响41例，占66．13%;与病友闹矛盾10例，占16．13%;自知力缺失5例，占8．06%;护士态度问题2例，占3．23%;病房环境影响2例，占3．23%;药物不良反应2例，占3．23%。
2攻击行为分析
从以上对攻击行为发生原因可以看出，导致精神病患者攻击行为发生的主要因素是受精神症状的支配，而攻击的主要目标是护士。住院精神病患者攻击行为常带冲动性和突发性，这与精神病患者存在的妄想、幻觉、被控制感、敌意猜疑、易激惹等因素有关。因为患者在幻觉、妄想的支配下，感到自己正遭受迫害，从而做出对他人攻击和伤害的行为;患者自知力缺失，不适应医院环境，与病友闹矛盾以及抵制住院治疗等，也是导致其产生攻击行为的重要因素;此外，患者的一些心理需求或行为得不到满足，医护人员的解决手段或态度处理不当，他人的频繁活动等，也会导致攻击行为的发生;由于药物治疗过程中导致的精神运动性兴奋，也会导致少数患者产生攻击行为;对于女性精神病患者，尤有特殊原因就是月经周期的影响，因为月经可使病情复发，促使精神症状加重。雌激素水平的高低影响着女性的情绪变化，而月经前期是体内雌激素水平最低时期，最低水平的雌激素加重了女性精神病患者抑郁、焦虑症状而控制冲动和自杀的能力下降，容易使其产生自杀观念和攻击行为;加上女性感情脆弱丰富，易伤感，这些生理、心理特征成为女性精神病患者在月经前后容易发生攻击行为的生物学基础。
3护理
3．1关心新入院的患者首先应热情接待，住院环境及作息制度向患者逐一介绍，协助做好卫生工作;详细了解患者病史，全面掌握患者的病情动态，患者由于从关押单位转送到医院治疗，住院环境的陌生以及监管人员的改变，常感到焦虑与不安，护士应主动与其交谈，解释其病情;对情绪不稳定、自知力差及不愿住院的患者要多给予关心体贴，做好心理护理，使其对自身疾病有一定认识，从而产生亲切感，积极配合治疗，早日重返关押单位继续劳动改造。
3．2安抚易激惹的患者对于易激惹的患者，护士的接触方法尤其重要。在与患者交谈时需营造一种轻松愉快的气氛，以消除患者的戒备心理，在交谈过程中认真倾听患者的倾诉，避免使用过激性语言，以免激起患者的攻击行为。同时，对患者的过激性语言采取不辩论，不说理，不注意，但不过分迁就的方式。住院期间，尽量避免将易发生冲突的患者安排在同一病房，防止因争执等情况而引发攻击行为［1］。
3．3注重服药护理护士发药时要认真负责，做到“药物到手，服药到口，看药服下”;对有藏药、拒药行为的患者，要注意做好服药后的检查工作，不要训斥患者。在病情允许的情况下，对患者进行健康教育，让其认识服药的重要性，积极配合治疗，从而达到最佳治疗效果。
3．4掌握患者月经周期规律因为女性精神病患者的暴力倾向与月经周期有密切关系，因此，护士在工作中要建立起女性患者的月经周期登记表，这对预防攻击行为的发生具有重要作用。在每位患者的月经期前后，要严密观察其动作、行为及心理的变化情况，有无配合治疗护理及饮食、睡眠改变等，做到心中有数，班班交接，发现可疑情况，及时采取有效的措施，例如通过心理疏导，热情关心和安慰患者，耐心倾听患者的诉说，从而逐渐达到消除安全隐患的目的［2］。
3．5沉着应对发生攻击行为的患者当遇到患者发生攻击行为时，护士首先要保持清醒的头脑，在管教干警的陪同下，迅速到达现场，尽快制止患者的行为;当语言不能有效制止时，果断采取保护性强制约束措施;置单人房，派专职卫生员专岗看护;在保护期间，注意让患者保持舒适的，经常巡视查看约束带的松紧度，向患者解释保护性的限制约束是为了患者及他人的安全，而不是惩罚;对极度兴奋，虽经保护性强制约束措施仍谩骂大叫，躁动不安或吐口水的患者，应给其戴上口罩，或遵医嘱使用镇静药物;待患者安静并表现出合作态度后，可以解除保护性约束，并及时进行沟通，鼓励患者继续配合治疗及护理。
3．6充分的预见性护士在平时的治疗护理工作中要密切观察患者的言行［3］，对患者攻击行为的发生要有充分的预见性，尤其对新入院、躁狂症患者、近期有思想波动者、拒服药者、月经期患者等要重点观察，一旦发现患者语调高、坐立不安、挑剔、无理要求多或有怀疑、敌意表情时，护士应高度警惕，尽量避免刺激患者，有条件时安排患者到安静的场所，并及时把环境中可能的伤人或毁坏的物品移除，尽量不接触患者的身体，适当满足患者的一些合理要求，允许患者在限定的范围内活动。
3．7做好心理护理护士在治疗护理过程中，应视病犯为普通患者，一视同仁;及时了解患者的思想动态，做好健康教育，让患者了解自己的病情，这样有利于缓解患者的不良情绪;对冲动后冷静下来的患者，让她们讲述冲动原因和经过，以便进一步制订防范措施;平时鼓励患者积极参加各种工娱疗活动，减少或避免攻击行为的发生;根据患者的不同性格、爱好、特长等，针对性向患者传授如何缓解压力及控制情绪、如何应对愤怒等的技巧和方法等，以提高患者对自己行为负责的能力。
3．8严格安全检查精神科患者的安全管理是精神科护理工作的重中之重，每日应定期检查病房设施的安全，如有门、窗、床铺损坏应及时维修;平时加强对危险物品的管理，如刀、剪、绳(约束带)、输液用的玻璃瓶、打火机、棉签、药膏壳等锐利物品，用后及时回收，并不定期进行清点;新入院、外出检查或活动后回病房的患者，要严格检查危险物品，禁止危险物品出现在病区内;同时，定期开展护士防身技巧培训，严格带教新上岗的护士，尽量将受伤害程度减小到最低。
4小结
1．1护理措施对照组患者采取常规护理，观察组患者采用综合性护理，包括生活、心理、安全、用药护理及物理疗法几个方面，具体如下。
1．1．1生活护理（1）饮食方面：老年精神病患者适合给予高蛋白、高维生素、高热量、低脂、低糖、清淡易消化饮食，并发高血压患者更应注重低盐饮食，忌咸菜、腌制食品等。由于精神病患者的特殊性，老年患者可能会出现拒绝饮食，无法自主进食等情况，需要护理人员精心护理，协助患者进食或完全喂食。要留心观察老年精神病患者饮食行为，督促患者饮食均衡，避免挑食等不良习惯。注意有无因牙齿问题而导致进食困难的患者，及时给予对症治疗。（2）睡眠方面：老年精神病患者多出现睡眠障碍，难以入睡或早醒。由于神经系统紊乱，部分患者夜间异常兴奋，也有部分患者异常抑郁或焦虑，均可导致失眠。对夜间兴奋、吵闹扰民的患者加以劝阻，必要时采取强制措施；失眠严重的可遵医嘱给予药物帮助睡觉，以保证患者拥有足够的睡眠。（3）行为方面：老年精神病患者由于神经系统障碍，可出现更衣、如厕、上下楼梯等行为缺如，护理人员应勤助老年患者更换衣服、勤擦洗，保持身体干净，促进皮肤代谢。如厕障碍者需要随身照顾，以免大小便污染衣服，避免随地大小便的现象。老年患者视力减弱，应时刻关注其走路，尤其在上下楼梯，需要随时搀扶。尤其注意高血压严重患者，避免意外摔倒的发生。
1．1．2心理护理老年精神病并发高血压患者与其他老年患者一样，甚至由于他们自身精神病的困扰，存在更多的心理问题。家庭、社会、疾病等压力使得老年患者更易产生焦虑或抑郁，丧偶等相关重大事件无一不刺激着情绪的变化，这对于病情进展是一种恶性因素。护理人员应充分关注老年患者的言情举表，及时加以开导、关心以及鼓励，可调动家庭和社会支持系统，开展大型座谈会，彼此打开心扉进行交流，从而缓解老年患者的孤独感；解释治疗的有效性，帮助患者树立信心，消除绝望。做到不嘲笑、不责骂患者，宽容对待每位老年患者，争取获得其信任。对于躁动难制服的患者，必要时采取行动，满足患者的合理需求，使其在心理上获取一定的抚慰。
1．1．3物理疗法当患者的思想、情感或意志行为受到某种外界因素影响，利用物理方法（如电波、超声波或某种更先进的仪器）对老年精神病并发高血压患者进行治疗。对于急性期精神病患者可以选择无抽搐电休克治疗，以期快速控制症状。
1．1．4安全护理老年精神病患者因精神问题使其反应能力减弱、记忆力衰退、视力下降，行走时容易发生摔倒、碰撞等意外。另外，老年患者的骨头脆弱易折，发生意外后容易骨折，尤其并发高血压的患者，多伴存心、脑血管疾病，一旦外界刺激，血管易破裂，抢救不及时将严重影响生命安全。护理人员应做防跌倒、防坠床等醒目标识，老年患者的鞋底应防滑，裤脚不宜过长，病房地砖应防滑或加防滑垫，病房及走廊应减少设施物品，保持路道通畅。卫生间应设置救护铃。同时，告知家属也应注意患者的出入安全。对于老年精神病患者要时刻关注情绪变化，尤其是思维受幻觉、妄想支配且内容不暴露的患者，应严防意外的发生。对有自伤、自杀、伤人倾向的患者应重点监护，同时关注有严重抑郁情绪的患者。
1．1．5用药护理老年精神病患者应遵医嘱给予抗精神药物；另外，并发高血压患者，应结合降压药物治疗，护理人员须严格遵医嘱发药，并保证患者无漏服、误服、延服药物等现象的发生。由于老年患者记忆力减退，神志不很清晰，须监督服药，确保用药准确，以便医生更好地掌握病情，准确增减药物剂量。同时，向患者及家属宣教遵医服药对病情的重要性，引起大家的重视，利于更好的治疗。
1．2观察指标
1．2．1焦虑自评量表（SAS）主要反映的是有焦虑倾向者的主观感受，分为4级：1级表示没有或很少时间有，2级表示有时有，3级表示大部分时间有，4级表示绝大部分或全部时间有；判断标准：50分为分界值，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及其以上为重度焦虑。
1．2．2事故发生率与血压平均值记录发生跌倒、坠床等意外的患者例数，计算其占总例数的百分比；监测患者血压，记录治疗期间患者平均收缩压以及舒张压。
1．2．3满意率采取本院自制的满意度问卷调查分析，主要从护理人员的服务态度、责任心、专业素质、患者焦虑改善度及舒适度等方面来评价，总分为100分，60分为分界值，小于60分为“差”，60～70分为“中”，70～80分为“良”，大于或等于80分为“优”，满意率计算为评“优”和“良”总例数与患者总例数的比值。
1．3统计学处理采用SPSS17．0统计学软件进行数据分析；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；以α＝0．05为检验水准，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组SAS检测结果比较进行综合护理后，观察组患者的SAS检测结果显示，轻度焦虑41例、中度焦虑8例、重度焦虑1例；对照组患者中，轻度焦虑17例、中度焦虑23例、重度焦虑10例；观察组中、重度焦虑患者均明显少于对照组，而轻度焦虑患者明显多于对照组，两组相比差异均具有统计学意义（P＜0．05）。
2．2两组患者事故发生率和血压均值比较观察组10例患者发生事故，发生率为20．0％；收缩压均值为（142．0±10．2）mmHg，舒张压均值为（89．0±6．3）mmHg。对照组42例患者发生事故，发生率为84．0％；收缩压均值为（150．0±12．4）mmHg，舒张压均值为（91．0±7．6）mmHg。观察组患者事故发生率和收缩压均值均明显低于对照组，两组相比差异具有统计学意义（P＜0．05）；而观察组患者舒张压均值与对照组相比差异无统计学意义（P＞0．05）。
2．3两组满意率调查比较观察组患者对护理满意度评“优”“良”“中”“差”分别有36、10、3、1例，满意率为92．00％；对照组患者评“优”“良”“中”“差”分别有19、10、15、6例，满意率为58．00％；观察组患者满意率明显高于对照组，比较差别具有统计学意义（P＜0．05）。
3讨论
糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的慢性并发症，其发病机制大致可分为以下几种方式：
①多元醇。肌醇途径（山梨醇增加肌醇减少）；
②非酶蛋白糖基化；
③血脂代谢异常；
④氧自由基；
⑤微循环。此外，肌醇枯竭，免疫因素，以及人体必需的氨基酸及其他代谢途径都或多或少在疾病过程中涉及的，最终导致线粒体中氧自由基和NADH氧化酶活性增加，神经营养因子的破坏增加，影响的轴浆运输和导致基因产物的表达。在神经病变，其病理改变以节段性脱髓鞘和轴索变性为主，常累及感觉神经，临床表现为烧灼感疼痛，麻木和针刺样疼痛症状。
现代医学理论认为，病理变化有两个方面：
①神经营养小血管的变化，主要是管腔狭窄，玻璃样变性和内膜沉积。糖尿病导致血管内皮细胞增生、肿胀，降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚。而血小板聚集和沉积则会引起血管狭窄或闭塞的缺血性神经病理改变。
②神经本身的变化。神经轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背侧死亡。外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维，并且存在有局灶性的脱髓鞘。
代谢紊乱的机理多见于山梨醇-肌醇代谢异常。山梨醇-肌醇代谢异常导致周围神经组织山梨醇、果糖堆积，肌醇含量和Na、K-ATP酶活性降低，轴流运输及轴突生长障碍，神经传导速度减慢。糖尿病周围神经病变的严重程度与血糖的高低不完全平行。然而，血糖控制，将直接影响疾病的发展变化。由于长期高血糖引起的一系列代谢紊乱干扰神经组织的能量代谢，它改变了神经细胞结构和功能。此外维生素缺乏症和神经病变有一定的关系。
2糖尿病周围神经病变的护理现状
在临床中并无疗效确切的糖尿病周围神经病变治疗方法，故在治疗中必须结合多种护理措施。
2.1血糖监测
遵医嘱严格执行降糖治疗，按照药物作用的时间准确给予患者药物，并对血糖定时准确监测及记录。指导患者进行适当运动，如太极拳、餐后散步、做操等。按照患者年龄详细讲解控制血糖波动在理想范围的重要意义以及餐前、餐后的理想血糖值。
2.2足部护理
对于患者感觉要经常询问并做好记录。遵医嘱给予改善微循环和营养神经的药物，同时要将这些药物起效较慢的特点告知患者，并嘱其必须要坚持耐心治疗。在对患者进行合理的针灸治疗时，应当指导患者及其家属进行有效的足部按摩。患者可以听音乐、看书等，使注意力得到分散，由此来使不适感减轻。在按摩完毕后需要对局部皮肤情况进行观察，并嘱其保持30min的卧床休息，并且做好足部保暖，防止发生受凉，同时在休息时应当要将下肢抬高，饮一杯温开水，按摩后患者要避免盘腿而坐，防止发生下肢血运被压迫，对足部的血液供应造成影响。
2.3运动疗法
进行适量的运动，可使患者的体质得到增强，抵抗力增加，使组织和肌肉对葡萄糖的利用度得到加强，并使血糖降低，微循环得到改善。故在临床中，护理人员可鼓励患者进行适量的步行、太极拳、慢跑、保健操、气功等运动。在锻炼过程中患者应当按照自身情况选择有规律的运动项目，并循序渐进，长期坚持，在运动过程中轻度肌肉酸痛、有微汗、休息后很快恢复为宜。
2.4饮食护理
患者出院后需要自己对每餐食物进行选择，可遵医嘱给予患者一份出院饮食单，其中包括不可食用食物、少量食用食物以及可食用食物。同时具体规定每日食盐、食油、牛乳、鸡蛋等食物的用量，并对每日餐次分配方式以及加餐方法提出几种合理建议。
论文关键词：弗吉尼亚·伍尔夫；精神病：文学创作
伍尔夫是英国19世纪意识流小说的代表人物之一，也是女权运动的经典作家，其特立独行的创作活动享誉世界文坛。她创造性地运用意识流的手法。有意识地从女性主义的立场出发。积极寻求和营建与女性作家的性别身份相吻合的文学话语方式。其女性主义思想对于后来的女权运动具有奠基性的指导意义。但是与伍尔夫的创作活动相伴随的是间歇性的精神抑郁与兴奋，从作家一生的情况看。弗吉尼亚伍尔夫每完成一部小说的时候．她都会精神崩溃；而在小说创作投入时，往往会极度地兴奋。吉尔伯特·桑德拉和苏珊·古芭在女性经典之作《阁楼上的疯女人》中指出：“疯女人”成为19世纪和20世纪女性作家笔下女性人物及女性作家自身形象的典型意象，反映女性作家在表达真实自我与传统男性写作规范之间痛苦的精神抗争。伍尔夫的文学创作就是在这一文化背景下进行的，伍尔夫曾描述自己的生活是“那种走在深渊旁的羊肠小道的感觉”。
一、伍尔夫的精神病概况
1941年3月28日．伍尔夫59岁的时候，在写下给丈夫伦纳德与姐姐文妮莎的信后，来到乌斯河畔，在衣兜里装满石头，慢慢走入河心沉入水中结束自己的生命。传记学者们大多认为她的死与她的精神病史有关．伍尔夫确实患有严重的精神抑郁症，它是人的主观思想感情和行为与其存在的客观世界发生了严重不协调和冲突时所出现的一种精神异常现象。对伍尔夫而言，疯狂的警告性症状是头疼、失眠、视听幻象，血管刺痛，头晕目眩。伍尔夫曾多次表现出自杀倾向．1904年，父亲去世。她不断陷入幻觉，试图从窗户跳出去：1913年，婚后生活的不适使她一度陷入精神紊乱，悄悄吃下100片左右的巴比妥，经过紧张抢救才脱离危险；28年后，她以自杀这种极为疯狂的形式摆脱病魔的困扰，来完善生命、实现自我。
伍尔夫的精神病首先是源于家族的遗传。斯蒂芬家族存在着精神病不稳定的血缘气质。其父莱斯利-斯蒂芬发作过他称为“狂暴突发症”的病。他的朋友们都害怕流露对他的批评意见．伍尔夫也继承了这种对舆论意见的极度敏感。其次。伍尔夫的疯狂是一种对往昔岁月的逃避。这与她身边亲人接二连三的死亡有关：13岁时深深依恋的母亲朱莉亚因流感而引发风湿病去世：15岁时接替母亲照顾她们的同母异父的姐姐斯蒂娜离开了他们：22岁时父亲斯蒂芬患胃癌去世：24岁时哥哥索比也离开了他们。除此之外，伍尔夫幼年曾经遭受过同母异父哥哥的犯。痛失亲人的伤心、无助以及对父亲的负罪感严重地影响着她的健康。最后，男性社会各种制度规范对女性的压抑与女性追求精神心灵的自由、表达女性真实内心世界的努力之间的各种矛盾也是伍尔夫精神疯狂的原因。伴随着伍尔夫的文学创作活动的是她的精神疾病：“创作的成功使她享受到满足，创作的过程中的心路折磨则使她感受到深刻的忧虑，每当焦躁和忧虑猛烈地袭来，就会成为精神病复发的诱因。”
二、女性作家身份焦虑加剧病情
美国耶鲁大学教授哈罗德·布鲁姆(HaroldBloom)在其诗学著作《影响的焦虑》(AnxietyofIn．lfunece，1973)中将文学的影响比作父子关系，弱势诗人只能模仿其父辈诗人。而强势诗人却能奋起抗争，挑战父辈诗人。形成俄狄浦斯式的对抗。桑德拉·吉尔伯特和苏珊·格芭在《阁楼上的疯女人》中修正了哈罗德·布鲁姆关于影响的焦虑的理论，将“文学父子之间的俄狄浦斯斗争的弗洛伊德范例转变成女性主义的影响理论，用来形容在父权制文化与文学中的19世纪妇女作家的焦虑。”实际上l8、l9世纪在传统男权社会的各种社会道德规范束缚下的女作家就扮演了文学中“子”的角色，吉尔伯特和格芭指出，“在男性中心的文学俄狄浦斯范式中，女作家被忽略。女作家在面对这样男权中心思想所建构的创造力与文学史图景，她的焦虑是更深层的。——一种对作家身份的焦虑。”
作为女性作家，伍尔夫对其作品创新、超越传统、超越自我的焦虑使其处于精神痛苦中，甚至多次精神崩溃。伍尔夫在其El记中大量记载了这种担心与忧虑。“就写作而言。最糟糕的是作者过分看重外界的赞誉。可以肯定，这个短篇(《邱园记事》)是得不到什么赞赏的。而我还会对此有些在乎。一大早的没人来说好听的，很难动笔。”(1919年5月12日记) “《夜与日》仍缠绕在心头，浪费了许多时间。乔治·艾略特从不读书评，因为别人的飞短流长会令她无法写作。现在我明白她的意思了。毁还是誉我并不特别计较。只是这些东西扰乱了心神。”(1919年11月16日)今天下午我终于设想出一部新小说的新表现手法。……即结构松散，可以包容一切，同时，更接近主题．却又能保持形式和节奏的不变。”(1920年1月26日)“我将不再为取悦别人而写作，而作出改变，现在我完全是自己的主人，将来也是。”(1937年8月6日)培伍尔夫的成长受到已经内化于心的贞洁观念的影响，她常处于缄默状态。“作为一个女性，她常常会感到很难替复杂的思想状态找到适当的语言表述。
……弗吉尼亚·伍尔夫小说中的女性和小孩都储藏着私人化的词语内涵。因为她们使用公共话语的空间受到了她们低微地位的限制。”千百年来女性的缄默状态与作家所必需的心灵的自由、表达的自由形成一种的尖锐的矛盾，这使得女性作家在创作活动充满了困惑与焦虑。伍尔夫常处于思想表达的压抑状态，“我有一个女人的感情，但我只有男人的语言”。当她写作时感觉到：女性写作“缺乏一种传统规范，而一代人的工具对下一代毫无用处，又是一个多么严重的问题。”在文学创作中，伍尔夫发现，要大声地表达她作为一个作家的声音不是一件容易的事情，要对现存的语言无法表现的女性特有的感情建构一种表述方式，几乎需要疯狂地冒险。基于传统的“性别类比的思维习惯”，大男子批评家像对待妇女那样评判她们的作品：“妇女作品所受的待遇好象它们本身就是妇女，对它们的评论往往始于其胸围、臀围进行的学术测量”。同仰对于伍尔夫来说，写作是一种革命行为，她与英国父权制文化及其资本主义和帝国主义的形式和价值观的差异是如此之大，以致她在落笔时充满恐惧和决心。因为语言和文化被压迫者攥在手里，要和他们争夺需要巨大的勇气和胆略，但伍尔夫还是义无返顾的拿起笔，努力地抗拒和颠覆着父权文化。
三、创作的文学治疗作用
心理学理论认为，精神抑郁状态是心理能量长期淤积的结果，这本身是一种致病的过程，淤积的心理能量必须释放，释放了才觉得舒畅和健康。而文学、艺术、科学和哲学等精神创造活动便是心理能量释放的重要途径和出路。对于伍尔夫而言，早年母亲的去世诱发了精神病，之后亲人接二连三的离去以及同父异母哥哥的犯都使她长期处于抑郁状态．特别是婚姻生活的不适及没有孩子常常让她在姐姐跟前感到自卑，还有将自己所思所得诉之于笔端的冲动欲望等等。而伍尔夫创作活动使她表达自己声音的欲望得到满足。创作上的成功也冲淡了婚姻生活的阴郁气氛，在一定程度上，写作缓解了伍尔夫的精神抑郁症，有自我精神治疗的作用。
伍尔夫生病时。她经常会产生幻象并受到奇怪的声音的折磨，她会听到死者声音，这种幻象与往昔的生活和已逝的灵魂联系在一起，使她处于一种精神上的孤立状态和毁灭性的隔绝状态中。她的思想空白，退化到完全被动的植物状态。这与她早年失去亲人的的经历以及成长中的孤独有关。为此，父亲死后，伍尔夫兄妹们逃离了令人窒息、充满伤心记忆的肯辛顿区搬到布卢姆斯伯里区，企图从父亲的专横、呆板、阴暗的生活阴影中摆脱出来，伍尔夫一直都在做着努力。然而，早年刻骨铭心的记忆以幻象的形式使她精神恍惚，难以摆脱。她意识到自己可以通过写作来记载斯蒂芬一家曾经的快乐生活．也塑造心目中父亲和母亲的形象，期望卸出心头的重负，后来的《到灯塔去》就是这样一部小说。小说中的拉姆齐夫人就是她塑造的心目中母亲的形象．一个有个性却没有留下生动言论和著作的维多利亚时代的女性。从13岁母亲去世到44岁完成《到灯塔去》草稿的多年里，母亲的灵魂始终占据着她的心灵。当这部小说完成时，她就不再看见母亲了，也不再听到母亲的声音了。通过给记忆赋予形体，她现在能够自己支配父母遗传禀赋，排除他们的错误从而将自己造就为艺术家。
四、患病丰富了她的文学视角，形成独特的艺术景观
伍尔夫在《奥兰多》中写到：一个作家灵魂的每一种秘密，他生命中的每一次体验，他精神的每一种品质，都赫然大写在他的著作里。患病是一种生命体验，是一种独特的精神漫游，它带给作家探索人物内心隐秘世界的机会，也进一步拓展了作家文学描写的的空间。对伍尔夫而言，其身体的或精神的特殊体验都会影响到她的创作过程，写作既是为缓解疯狂的紧张状态而作的挣扎。同时也是对心灵挣扎的自动记录。“每一部作品都朝那个虚构的弗吉尼亚·伍尔夫上堆积一点，我则把它像假面具戴着在世上走” “真我”和“假我”之间的抗争让作家陷入自我分裂之中。因此，“疯子”形象就是作者本人的重象，是作者的另一个自我，倾诉了作者本人的忧虑和愤怒。
在《达洛卫夫人》中通过赛普蒂默斯的形象传递了作者对世界的独特认识。伍尔夫对赛普蒂默斯的心理活动进行了细致的刻画，大篇幅地描写了他的妄想性的幻听幻视等错觉以及意念跳跃、情绪亢奋、语无伦次，有时听见麻雀用希腊语歌唱，有时又以先知的身份向世人宣布真理等等情景，显示了作家对于精神病人反常意识形态的深入把握；而且都可以在伍尔夫的病史中找到依据．这种人物的塑造方法与她患病经历有着千丝万缕的联系。同时通过赛普蒂默斯的视角．对当时英国社会进行了尖锐的批判。
