时间：2022-02-23 14:50:21
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关键词：农民工医疗保险；农民工；医疗；医疗服务
目前，全国各省先后推出农民工医疗保险暂行办法，重点解决农民工在城市务工期间的住院医疗保障问题。本文就北京、深圳、青岛、湖南等全国二十多个省(市)正在试行的农民工医疗保险方案进行评述，试探求既适应农民工群体特征及现实需求，又尽可能与城镇职工医疗保险制度接轨的农民工医疗保险过渡方案。
一、全国各地农民工医疗保险的方案
(一)参保对象。目前，陕西、湖南、宁夏、山西等全国大部分省份的农民工医疗保险参保对象皆实行“全省所有城镇用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经营组织等(以下简称用人单位)，都应按规定为与其形成劳动关系的农民工办理医疗保险”的政策规定。农民工无论就业于何种性质单位，都能享受医疗保险。辽宁省沈阳市鉴于大部分农民工已在所在单位参加城镇基本医疗保险，因此将参保对象界定为“仅限于在外地注册在我市从事建筑施工的单位、在本市已参加养老保险而未参加医疗保险且招用农民工占本单位用工人数70％以上的个体餐饮和娱乐等服务性行业及其与之形成劳动关系的农民工”。广东省深圳市的医保方案名为《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，参保对象专指“所有企业及与其建立劳动关系的劳务工”。鉴于其地域的特殊性，将参保对象扩大到包括牧民在内的“农牧民工”。
(二)缴费办法。天津、陕西等全国大部分地区对住院医疗保险或大病医疗保险采取用人单位缴纳的办法。仅宁夏回族自治区要求用工期限3个月以上的大病住院保险费用“用人单位承担90％，个人承担10％”，对选择参加统账结合基本医疗保险，保费由用人单位和农民工个人共同缴纳，只有以个人名义参保的才要求个人承担全部费用。辽宁省大连市保费均由用人单位承担，农民工只享受相关待遇。天津、大连缴费基数为“全市上年度在岗职工月平均工资的60％”，缴费比例分别为3.5％和2％。重庆市要求参保单位按缴费基数的1.4％缴纳医疗保险统筹基金，按0.1％缴纳大额医疗费互助保险资金，农民工个人每月缴纳5元作为大额医疗互助保险费。山西省的做法是按3％的费率缴费，要求2.5％左右划入基本医疗保险统筹基金，0.5％左右划入大额医疗费用补助资金。深圳市规定“每人每月12元，其中用人单位缴8元，劳务工个人缴4元，6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用，5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用，1元用于调剂”。南京市除参加“大病医疗保险”外，要求同时参加“农民工大病医疗互助保险”，按4元／人的月标准缴纳，用于建立大病医疗互助基金，此费用由农民工个人承担。“用人单位以上年度当地在岗职工平均工资为基数，缴费率控制在1％－3％以内”办法最为普遍，湖南、陕西、安徽、宁夏回族自治区等全国大部分地区均采取此办法。
(三)医保待遇。目前，农民工大病住院医疗保险保障范围基本为“住院和门诊特殊病”，起付标准、个人自付比例大多按照当地城镇职工基本医疗保险规定执行。建有大额医疗费补助基金的，住院最高支付限额以上部分可通过大病医疗补助解决。重庆、南京及北京都设置了农民工大病医疗保险“统筹基金账户”及“大额医疗费互助保险资金”专户，为农民工大病医疗提供可靠的基金保障。依照南京市的规定，对起付标准以上、最高支付限额(暂定为6万元)以下的门诊大病和住院医疗费用，根据费用分段由大病医疗保险基金按50％～80％比例支付，最高支付限额以上、符合规定支付范围的门诊大病和住院医疗费用，由农民工大病医疗互助基金按规定给予定额补助。北京市规定统筹基金年度支付最高数额为5万元，超过此限额时，大额医疗费用互助资金支付70％，年度累计不得超过10万元，其余30％由个人承担。重庆市统筹基金支付限额3万元，大额医疗费互助保险资金支付限额20万元。宁夏回族自治区农民工医疗保险统筹基金支付范围较为狭窄，仅限于住院治疗的医疗费用及急诊抢救留观并收转住院前7日内的医疗费用，不包括门诊特殊病和大额医疗费救助。在医保待遇执行上，除深圳市使用专用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》、待遇与连续参加劳务工医疗保险时间挂钩外，其它省份均依照统筹地区基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准执行，缴费当期享受相关待遇，期间发生费用由社会统筹支付。
(四)基金管理。农民工大病住院医疗保险基金由用人单位缴纳保费和统筹基金利息构成，根据“以收定支、收支平衡”原则支付。在基金结算上，南京、深圳市实行当年核算，基金结余部分结转下年度继续使用，不足支付时，在下一年度调整缴费标准并予以补足。宁夏回族自治区统筹基金支付标准按保费有效期和医疗费用分段累加计算等办法确定，每年公布一次。针对基金安全问题，各地多采用“单独建账，专款专用，收支两条线，纳入财政专户”办法。深圳市将用人单位缴纳的医疗保险费列入成本，而南京市则规定“市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取，其经费列入市、区两级财政预算”。
(五)政策执行方面。《国务院关于解决农民工问题的若干意见》中指出，“有条件的地方，可直接将稳定就业农民工纳入城镇职工基本医疗保险”。从全国二十几个省份方案执行情况看，城镇职工医疗保险大多采取直接扩面形式，一定时限能稳定就业的农民工便可直接进入该体系。对于大病住院医疗保险，要求建立农民工医疗保险基金预算和决算制度、财务会计制度以及内部审计等制度，实行统一政策，属地管理，分级执行。具体而言，由统筹地区劳动保障行政部门负责组织实施，医疗保险经办机构负责参保、缴费、待遇支付，医疗服务则由定点医疗机构根据国家医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准提供。上海、成都实行的农民工综合保险较之有较大差异，特别是在医保运行模式上不再采取政府经办的传统做法，而是由商业保险公司委托，这是一种农民工、企业、政府多方受益的医保运作模式，在减轻政府负担的同时，强化了农民工权益保障的社会责任。
二、农民工医疗保险方案存在的问题
(一)医疗保障项目与农民工实际需求脱节。基于农民工流动频繁、帐户接续不便的特点，目前各地试行农民工医疗保险方案基本遵循“不建个人账户、只建统筹基金”原则，保障项目仅限于住院及特殊门诊。从推行效果看，农民工医疗保障现状与政策目标存在一定差距，主要原因是保障项目与实际需求不匹配。依照目前相关规定，门诊费用由个人帐户开支，必须与个人缴费基数挂钩，即农民工必须个人承担保费，或部分承担、或全额承担，现行方案大多采用“现收现付、以收定支、收支平衡、略有结余”进
行管理，基金积累难以成为个人帐户资金划拨来源。若没有其它资金来源渠道，全部由农民工个人承担，这种个人账户等同于个人存款，以大数法则分摊风险的保险意义将不复存在。即使个人帐户采用社会共济原则筹资，在目前工资水平普遍低下的状况下，无论全额或部分承担保费都很难调动农民工的参保热情。基于此类多种原因，目前各地多实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”办法，基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。有调查数据表明，目前进城农民工平均年龄为28.6岁，从生命周期规律来看，这类青壮年农民工人群的大病住院概率相当低，而常规疾病则不可避免。因此，农民工迫切需要的不是大病住院保障而是常见门诊医疗保障。另外，在农民工频繁流动的环境下，用人单位缴费且只保当期大病，意味着农民工任何工作异动都可能导致医疗保险待遇的终止，随时都可能重新被排除社会保障网之外。
(二)城镇医疗服务供给与农民工实际需求不匹配。长期以来，我国医疗卫生资源一直采取以城市居民医疗需求为中心的户籍人口管理模式。在跨区域流动农民工已超过1.2亿的今天，这种模式表现出明显的缺陷。正规医疗机构的高额医疗费用与农民工低收入间的矛盾比较突出。2004年卫生部调研结果显示，农民工患病后25.4％的人选择城镇医疗机构就诊，73.2％的人采取从药店买药或服用自带存药的方式。这种事实证明农民工没有真正享受城镇医疗服务。
(三)农民工老年医疗保障存在政策缺失。根据国务院研究室课题组调查结果显示，目前1.2亿城市农民工的平均年龄为28.6岁，且流动性频繁、劳动关系极不稳定。所以目前我国农民工医疗保险方案很少涉及农民工老年医保的相关问题。大连、天津、沈阳等很多地区规定：“农民工达到法定退休年龄时，用人单位不再为其缴纳医疗保险费，农民工本人也不再享受医疗保险待遇”。这意味着当农民工年老后，医疗保险将随用人单位缴费停止而终止，如果没有其他相关政策规定来延缓其医保关系，农民工将重新游离于社会保障网之外。农民工长年从事苦、累、脏、险工作，慢性病或其它高危重病的困扰较城镇职工更为严重，更需要老年医疗保障，尤其在当前农民工逐渐成为城市产业工人主体的形势下，如不能在农民工年老后享有与城镇职工同等医疗保险待遇，不仅是政府职能的缺失，同时也分裂了劳动者医疗保险制度的统一性。
三、完善农民工医疗保险方案的建议
(一)建立农民工弹性医保制度。农民工是个复杂而庞大的群体，城市移民型、回乡型及城乡兼业型等类别人群特征各异，同一种医保制度安排很难满足所有需求，有必要根据其就业特征及医疗特点制定弹性医保制度。对城市稳定就业且具有相对固定劳动关系的农民工，可将其直接纳入城镇职工基本医疗保险体系；流动频繁、收入低下的农民工，基于其经济能力和其它条件的限制，可按照“低费率、保当期、保大病、不建个人账户”原则开展大病医疗保险，重点保当期住院医疗，有条件的地方可同时参加大额医疗救助；对回乡务农的农民工，应督促其参加原籍农村新型合作医疗；个体经营等灵活就业农民工，则可按照目前灵活就业人员医保办法，以个人名义参加统筹地区基本医疗保险。农民身份的转变使现行农民工医保暂行办法向城镇医保制度转换成为必然，不同医保制度间的衔接与医保关系接续需要弹性运作。在制度转换方面，由现行大病住院医疗保险转入城镇职工基本医疗保险体系的，可将先前医保模式连续参保时间折算为城镇医保缴费年限，达到最低缴费年限即按城镇医保规定执行相关待遇，也可对此期间医保保费进行补缴，基数设定为当地上年度城镇单位在岗职工平均工资，补缴比例稍低于基本医疗保险标准，补缴后可累计缴费年限，但不能补记补缴期间个人账户；在运作模式方面，鉴于农民工流动频繁的特点，可建立相应的账户中断与复效制度，对因失业、短期回乡或工作变换出现保费中断未缴的农民工，可保留其医疗关系，经补缴后，保费办理接续或转移。这种弹性运作模式可促进当前“保当期、不建个人帐户”的农民工医保暂行办法向全民统一基本医保制度转变。
关键词：城乡统筹；农民工；医疗保障制度
目前，我国城乡医疗保障体系主要有三种形式，一是城镇职工基本医疗保险，主要覆盖城镇各类用人单位；二是城镇居民基本养老保险，制度覆盖具有本市城镇户籍的各类城镇居民。三是新型农村合作医疗，简称“新农合”，主要覆盖对象是农民。
一、现存三种模式差异比较
1.1面对人群不同城镇职工医疗保险主要面向城镇各类企业。城镇居民医保主要面向城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本县城镇户籍居民，包括未满十八周岁的居民（未成年人），中小学生、未享受公费医疗的大中专及技工、职业学校全日制在校学生等。“新农合”是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，主要面向的是农民。
1.2缴费来源不同城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；新农合基金统筹方式为：参合农民个人缴费，省、市、县三级财政补助，中央财政补助。
1.3医疗保险待遇不同城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。新农合的医疗待遇最低，报销的范围也最小。
1.4缴费要求不同城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。农村合作医疗保险是当年购买，次年生效享受报销待遇，其最低档费用为20元/年/人。
二、现阶段农民工医疗保障实施状况
2.1农民工是我国二元结构的夹缝中产生的一种特殊阶层农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。他们在城市中属于被边缘化的一类群体，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。很多农民工外出打工以后“新农合”又不能为其提供有效率的医疗保障。在他们受到病痛侵扰时，多是拖延病情而不及时就医,所以“新农合”对他们来说名存实亡。
2.2现阶段所能覆盖到农民工的各项医疗保障政策太少，满意度太低一些农民工不参加“新农合”主要是基于“新农合”的保障水平低，更重要的是农民工在城市工作，而且一般都为青壮年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病还得回农村报销，参加和理赔程序太繁琐等。
三、农民工投保意愿调查
调查发现，由于城镇职工医疗保险和“新农合”在执行上是相互独立的，很多农民工外出打工以后无法享受原籍地的合作医疗，所以合作医疗对他们来说名存实亡，而城镇居民基本养老保险又覆盖不到他们。所以52.8%农民工希望一种确实可以保障他们利益的医疗保障模式，这种模式应该是统筹城乡发展的，适合农民工特点的医疗保险模式。另外，现有的保障范围太小，并不能切实保障农民工的利益，大多数农民工希望保障范围扩大，调查显示，49.10%的单位认为对农民工应该大小病都保，所以在制度建设上，可以考虑扩大农民工的医疗保障覆盖范围，提高保障水平，保证农民工对基本医疗的可及性。
四、基于城乡统筹下的模式选择
根据以上的分析，我们可以得出四种模式供农民工这个群体参加医疗保险。
第一种模式是单独为农民工设立一种医疗保险模式，设立单独的账户，由专门的组织负责管理，单独保障农民工的切实利益。由我国发展目标是和谐发展城乡，可知这种单独为农民工设立的模式是与现实目标相违背的，所以不能采取。
第二种模式是让农民工参加城镇职工基本医疗保险，把农民工的医疗保险问题与城镇职工的医疗保险问题一视同仁。但是农民工的特征是流动性大,流动于不同城市间,在不同地区参保只能保证当期，所以只保住院的医疗保障制度对大多数青壮年农民工来说，医疗保险没有吸引力。
第三种模式是让农民工参加城镇居民基本医疗保险，把农民工的医疗保险加入到城镇居民的医疗保险范围内，保障农民工的利益。根据农民工的流动性大的特征，可以得出这种模式也是不适合农民工的。
第四种模式是，建立一种全面统筹的，把现有的三种医疗保险模式相结合的一种医疗保险模式，实现城乡医疗保险模式的有机统筹发展，保障农民工的切身利益。
统筹城乡发展，为从根本上解决“三农”问题、改变二元经济结构指明了方向。城乡统筹促进和谐发展，统筹城乡发展是缩小城乡差距，促进城乡经济社会共同发展，促进公共资源在城乡之间均衡配置。在城乡统筹背景下，我国应该选择能加强农民工权益保护，使农民工与城镇居民享有同等待遇，统筹城乡劳动就业，加快建立城乡统一的人力资源市场，引导农民有序外出就业的模式。这种模式在新农合、城镇居民医保的衔接以及城乡居民合作医保、城镇职工医保的转化中实现三大系统间关系互动和演化均衡。根据分析得出，这种模式应该是第四种模式，即把现有的三种医疗保障模式相结合的一种模式，这是最适合我国现阶段发展需要的，它保证了政策的连续性和稳定性。
参考文献：
[1]侯文若.社会保险[M].中国劳动社会保障出版社，2006版.
一、中心城区农民工现状
——据调查统计，全国农民工在整个二产中占现有职工人数的58%，在加工制造业职工队伍中占68%。××中心城区工业及加工业也不例外，在近几年发展起来的民营企业中，几乎所有职工都来自农民，原有城市人口在其中就业所占比例很小。××经济开发区、袁州医药园区目前有大约1.5万人就业，这些从业人员严格意义上仍不是中心城区常住居民。
——近几年，××中心城区每年竣工的基本建设规模约80万平方米（住宅约60万平方米，其它商品房和公共设施约20万平方米）。据建筑商及专家估算，每平方米从土建到简易装修需要2个工作日，按每个农民工年300个工作日计算，仅建筑行业每年用工就在5300人左右。
——××中心城区现有运营出租车404辆，按平均每辆出租车2个司机计算，约有司机800人，他们中70%来自高安市农村乡镇，已经在××工作、生活多年，有不少人还带来老婆、孩子租房居住、生活，但目前仍然不是中心城区市民。
——××中心城区有数百上千的丰城、进贤籍木工、油漆工，常年在城里为市民装修房子、做家具，但没有带家眷，也没有购房落户，晚上常常在出租屋内聚众打牌，管理上存在一些漏洞。
——××中心城区还有大量的搬运工（俗称“板车佬”）、收旧利废者（俗称“捡垃圾”）、修车补鞋、擦皮鞋和零星摊点经营者，他们大多数来自袁州区的偏僻乡村，往往男的搞搬运、做苦力，女的擦皮鞋或捡垃圾，勤快者夫妇俩每月能挣两三千元甚至更多，他们也尚未成为中心城区市民。
二、对“零散劳动者”需引起重视的几个方面
以上这几类“零散劳动者”，人数不少，成员复杂，在中心城区流动人口中占有相当比例。对这些“零散劳动者”，有以下几个方面需要引起我们的重视。首先，他们是合法的劳动者，有进城的欲望，不甘于困守老家的一亩三分地，希望进城谋生甚至安家落户；其次，他们中多数人还没有完成进城的“原始资金积累”，在城里买不起房，只能在城中村租房居住；第三，他们中多数人仍然把城市户口看作是可望而不可及的奢侈品，更不知道进城以后也可进医保、社保、低保等；第四，他们当中多数人在市民面前还有严重的自卑感，在不熟悉的人面前不敢表露自己是农村人和现在在城里做什么、住哪里；第五，由于目前这个群体寄居城市，远离农村，“上不服天管，下不服地管”，不少家庭成为“超生游击队”，既增加了管理难度，又加重了家庭和社会的负担。此外，因为种种原因，政府及有关部门尚未关注到这个群体的生存状况，使他们在城里成为“被遗忘的群体”，更没有对他们提供实质性的帮助。
三、几点建议
根据工业化和城市化相关系数测算，工业企业对人口的带动率为1：4，即一个企业吸纳1名工人，实际可以增加4个城市人口。目前，省外一些城市已经或多或少开始注意或已着手解决这些问题。如武汉市已从20xx年开始全面推行外来人员公寓式管理；宁波市成立了专门的外来人员服务与管理办公室，并出台了《宁波市外来人员社会保险暂行办法》；重庆市南岸区由政府牵头，做了“棒棒公寓”，让广大搬运工入住，每晚象征性收房租1元；杭州富阳市政府在城郊树林茂密处，用500万元做了废品收购一条街，每户50平方米，楼下20多平方米仓库门面，楼上20多平方米小套房，让收旧利废者入住（迄今未收房租），有效地促进了废品再生利用，又可以防止偷盗破坏市政公共设施。
当前，我市正在大力推进工业化和城镇化进程，为此，各级政府及有关部门应把如何对待中心城区“零散劳动者”尽早摆上议事日程，尽早关注他们的工作、生计问题，并尽量采取一些具体措施，帮助他们在中心城区过得安稳、舒心，增强他们的认同感、归属感，从而进一步增强中心城区的安全稳定，加快推进中心城区人口五年倍增，促进中心城区繁荣发展。
一是建立登记管理台帐。外来务工人员来自四面八方，并具有流动性大、人员结构不稳定等特点。对这些人，若管理不好，他们就会成为一盘散沙；若管理得当，他们就可能成为中心城区一支不可低估的建设力量。建议由市劳动就业部门牵头负责，制定措施，通告，并联合××经济开发区及建设、房管、城管等部门，分类归口、统一登记各类零散务工人员，免费发证，挂牌上岗，既可以有效增强这些从业者的自信力和自律性，又能准确统计中心城区流动人口 数量。
二是纳入住房保障范畴。居有其屋，安居乐业，是保持社会安定、完善社会管理、构建和谐社会的重要方面。要重视解决“工者有其居”的问题，在工业园区及周边建设一批员工周转房、廉租房或经适房，以低价、廉租的形式租借给“零散劳动者”居住，为他们安心就业解除后顾之忧。要创造条件，在中心城区规划建设一批农民建筑工、搬运工、出租车司机、收旧利废人员的“安居公寓”，让他们分行业相对集中居住，过上市民生活。
经过党委政府和社会各界的共同努力，农民权益得到了较好的保障，有效维护了农民进城务工的热情，较好的发挥了农民工在城市建设发展中的作用。
虽然农民工权益维护工作较以前有了长足进步和发展，但是具体实践中还存在一些问题和不足，主要表现在四个方面。
保护好农民工合法权益，应该建立农民工工资保障机制，推行农民工养老保险制度，完善农民工培训教育机制，重视关心农民工个人生活，全方位保障好农民工权益。
1、建立工资保障机制。坚持维护农民工权益从源头抓起，积极开展农民工实名制管理工作，严格按照相关规定与劳务公司签订正规的劳务承包合同，敦促并监督各企业与农民工签订正规的劳务用工合同，定期开展企业合同履约情况检查，确保从法律上维护好农民工合法权益。探索建立规范市场各方主体信用担保制度，特别是用人单位支付担保的制度，尝试采取商业保险、第三方担保机构担保等多种方式，完善用工单位工资支付担保机制，从根本上防止拖欠农民工工资行为。
2、建立养老保险制度。结合全国养老保险统筹改革工作，分类探索建立农民工养老保险制度，对就业较为稳定的农民工，采取纳入当地城镇社会养老保险体系的方式，对工作不稳定的农民工，尝试建立农民工养老保险个人专户，由用工单位和农民工各自按比例承担缴费，并可以在全国范围内自由流动，对一些零星打工的农民工，可以采取在农村养老保险的基础上，鼓励农民工个人自由参加城镇居民养老保险，并探索农村养老保险和城镇居民养老保险对接融合办法，切实解决农民工养老问题。
我国社会医疗保险制度规定，用人单位必须为所雇佣的农民工办理医疗保险参保手续，并按规定缴纳医疗保险费。当农民工和用人单位解除劳动关系后，可按灵活就业人员的参保规定接续医疗保险关系。2012年，农民工被雇主或用人单位拖欠工资的占0.5%，比2011年下降了0.3个百分点。2012年建筑业农民工被拖欠工资的占1.5%，比2011年下降0.4个百分点。这表明，近两年解决和遏制拖欠农民工工资的一系列政策措施取得了明显成效。与此同时，2012年农民工签订劳动合同状况却没有明显改善，农民工与雇主或用人单位签订劳动合同的占43.9%，与2011年基本持平，外出农民工与雇主或用人单位签订劳动合同的比例变化不大，没有明显改善，农民工参保率不容乐观。此外，新型农村合作医疗保险制度的出台，一定程度解决了农民工的医疗困难，但在实施的过程中存在一些问题:由于这一措施主要针对农村常住人群，忽视了流动性强的农民工群体，使得农民工只能够享受到原属地的医疗保障，而无法享受在务工地点的医疗保障;农民工处于医疗保障制度的边缘，城镇社区卫生服务也没有把他们的常规疾病纳入管理之中，农民工生病了也只能报销住院费用，门诊医疗费用仍然要由自己承担。医疗保险属地化管理和医疗保障覆盖面狭窄等问题是农民工难以享受到医疗保障待遇的重要障碍。
二、我国农民工医疗保险缺失的原因分析
(一)需求层面
1.农民工收入偏低导致需求不足
收入水平是影响医疗保险需求量和居民参保积极性的重要因素。收入水平和医疗保险的需求量呈正相关关系。2013年，农民工月均收入是2609元，比2012年增加319元。从农民工居住情况看，2013年全国农民工监测调查报告显示，49.5%的农民工由雇主或用人单位提供免费住宿，同比下降了0.4个百分点;9.2%的农民工雇主或用人单位不提供住宿，但有住房补贴，同比提高了0.4个百分点;41.3%的农民工雇主或单位不提供住宿也没有住房补贴。在当今物价水平较高、医疗费用昂贵的情况下，农民工的工资只能覆盖基本生活开销，根本担负不起医疗费用。收入水平低是限制他们参加医疗保险的主要原因之一，因此农民工对于医疗保险的需求比较低。
2.外部性导致需求不足
解决好农民工医疗保险问题对社会具有重大的意义，能够推进城市化进程、统筹城乡发展、促进社会和谐，维护公平正义，这在经济学上称为具有“正外部性”，农民工医疗保险的正外部性表明，这种产品产生的社会价值要大于农民工的私人价值，由于农民工实际享受不到这种外部受益或者说受益很小，从而导致农民工对医疗保险需求不足。需求曲线(D私人价值)并不反映一种物品的社会价值。由于农民工医疗保险的社会价值大于私人价值，因此社会价值曲线在需求曲线之上。在社会价值曲线和供给曲线(代表成本)相交点得出了最适量。因此，社会最适量大于私人市场决定的数量。由于农民工收入偏低导致需求不足的问题，需求曲线与供给曲线相交，虽然达到均衡量，但是农民工医疗保险的数量没有达到社会最优的产量，所以可以通过有效措施来缓解需求不足的问题，增加农民工对医疗保险的需求。
(二)供给层面
1.企业与农民工之间的市场化劳动关系不平等
在城市劳动力市场上，农民工作为劳动力的供给方，在劳动力供求关系中处于明显的弱势地位，农民工自身文化教育水平不高，法律意识、维权意识淡薄，进一步加剧了供求双方地位不平等的现状。许多企业尤其是私营企业，很少甚至没有与农民工签订劳动合同，逃避企业责任，导致企业欠薪、工伤事故、盘剥农民工利益的事件司空见惯，从而使得农民工的劳动权益遭到侵害，越来越多的劳动争议事件出现，导致劳资矛盾加深。
2.医疗保障项目与农民工实际需求相脱节
目前，各地实行的农民工医疗保险方案大体以“不建立个人账户，只建统筹基金”为原则，实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”办法，来解决我国农民工整体流动频繁、劳动关系不稳定、社会保险账户接续困难等问题，但是，基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。然而，我国80后、90后的新生代农民工，已经占到农民工总数的70%以上，青壮年居多，这类人群身体素质良好，大病住院与特殊门诊的概率相对较低，而常规疾病门诊则不可避免。因此，农民工实际更需要的是常规门诊的医疗保障，我国农民工医疗保障并没有在小病医疗报销方面做到足够的覆盖。
(三)农民工自身层面
我国农民工大多受教育程度较低，据调查，农民工初中及以下学历达70%以上。受教育程度低一方面导致他们对现有医疗保障政策的缺乏了解和认识;另一方面导致农民工缺乏维权意识，与用人单位的“博弈”之中处于被动地位，在用人单位侵犯农民工合法医疗保障权益时，缺乏必要的法律知识来保护自己。
(四)政府层面
国家对医疗保险方面的财政投入不足，是制约农民工医疗保险实施效果的关键因素。当前，我国农民工所参加的一部分医疗保险，不仅缴费比例高，而且采取以企业缴费为主的方式，这大大加重了企业的负担，阻碍了农民工医疗保险的顺利推进，并且从某种程度上也暴露了国家对农民工医疗保险投入方面的不足。政府对于农民工医疗保险不仅应该负有组织和管理责任，也要提供必要的财政支持。根据财政部的统计数据，2012年政府累计财政收入117209.75亿元，全国性财政支出为125712.25亿元，其中医疗卫生支出和社会保障与就业支出分别为2048.2亿元和5753.73亿元，两者之和仅占财政支出的6.21%。政府在医疗方面的投入占财政支出的比重较少，农民工个人的经济负担越来越重。长此以往，贫富差距越来越大，富人几乎垄断了医疗资源，收入水平较低的农民工将无力承担医疗保障费用，无法享受医疗资源，社会不公平现象会日益严重。医疗卫生事业是关乎人民切身利益的大事，是民生的重大课题，本应得到政府的财政支持，然而，虽然近年来政府不断推行医疗改革，但医疗投入还处于较低的层次水平，农民工“看病难，看病贵”已经成为一个不容忽视的社会问题。
三、农民工维权与企业拖欠的博弈论分析
农民工维权有两种可供选择的策略，“维权”和“不维权”，企业也有两种策略，“不拖欠”和“拖欠”。农民工维权方式包括向政府有关部门举报、法院，向新闻媒体投诉，但这需要耗费一定的人力和时间成本，假定这些成本可以货币化为Cf。如果农民工选择不维权，即不向企业要求缴纳医保，企业选择拖欠的情况下，农民工付出的成本几乎为0。假设企业在农民工维权时付出的成本为Ce1，拖欠医保本身的成本为0，但是由于农民工维权行为可能造成企业名誉上的损失，同时也有可能引起政府的介入，这部分成本把它货币化为Ce2，于是产生了如下表1的博弈矩阵：在这个博弈矩阵中，有唯一的纳什均衡(不维权，拖欠)，它与另一个矩阵(不维权，不拖欠)一样为零和博弈，是有效率的。另外两组博弈矩阵(维权，不拖欠)和(维权，拖欠)，它们的收益分别为－Cf和－Cf－Ce2，两者均为负数，是无效率的。在现实社会中，一般企业都会采取“拖欠”策略，因为在“民工潮”时期，劳动供给大于需求，农民工总是处于不利地位。现在假设Ce2＜Ce1，那么“拖欠”就是企业的占优策略，(不维权，拖欠)成了企业博弈的优势均衡。这时，(0，0)这组收益矩阵对农民工毫无益处。另一方面，在企业实施“拖欠”策略时，就算农民工维权，企业也只损失Ce2，而农民工却要为此付出代价Cf，在工资本来就微薄的情况下，农民工是无力承担这种效率损失的，因此，无论哪种情况下，只要企业坚持拖欠，农民工总是处于不利地位。
四、解决我国农民工医疗保障缺失的对策
(一)提高农民工收入水平
要提高农民工的收入水平，减少直至消除各种歧视农民工的现象，实现外来农民工与本地户籍人员的同工同酬、待遇均等。加强农民工的就业技能培训，使农民工不仅能够在城市中就业，而且有能力选择薪水更高的职业、岗位，有能力在就业、创业中进入中高收入者行列。此外，还应为农民工提供全方位、高质量的公共服务，降低农民工在城市的生活成本，切实提升农民工的生活水平。只有这样，农民工才能在维持最基本生活需要的前提下，拿出一部分资金购买医疗保险，以保障未来的生活福利水平。
(二)加强对用人单位的监督管理
参加医疗保险和工伤保险是农民工正常享有的权利，然而用人单位是“理性经济人”，认为让农民工参与这类缴费性的社会保险，很大程度上增加了人力成本。为了降低成本，用人单位在和农民工签订劳动合同时，经常性地规避保险内容，容易忽视农民工的权益。政府和监管部门要完善法律法规，加强监督管理，对社会用人单位针对农民工的歧视和不公行为予以严惩。
(三)扩大农民工医保项目范围
关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题
党的十七大报告明确提出：“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：
一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险
该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。
二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险
这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。
三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准
当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：
(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。
(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”
由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。
四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外
关键词：农民工权益保护
一、农民工劳动和社会保险权益的现行法律政策规定
在我国现行的法律制度安排下，对于我国广大劳动者的劳动和社会保险权益保护，根据《劳动法》规定，凡在中华人民共和国境内的各类企业、个体经济组织(以下统称用人单位)和与之形成劳动关系的劳动者，都适用劳动法。而且，国家机关、事业组织、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者，也依照劳动法执行。因此，就进城务工或在乡镇企业中就业的广大农民(即称为“农民工”)而言，只要其与用人单位形成了劳动关系，那么理应与城镇企业职工一样，都享有相同的劳动和社会保险权益，在现有的法律规定上，没有任何障碍。
但同时应当看到，由于我国长期形成的城乡二元结构，农民工在城乡之间流动就业，受到一些城市管理和行政管理等因素的制约，在劳动保障领域，主要是在现行的一些社会保险法规政策中，也确有一些针对农民工所作出的与城镇职工不同的规定。例如：一是在养老保险方面，规定了参加养老保险的农民合同制职工，在与企业终止或解除劳动关系后，由社会保险经办机构保留其养老保险关系，保管其个人帐户并计息，凡重新就业的，应接续或转移养老保险关系；也可以按照省级政府的规定，根据本人申请，将其个人帐户个人缴费部分一次性支付给本人，同时终止养老保险关系；重新就业的，重新参加养老保险。二是在失业保险方面，规定了城镇企业事业单位招用的农民合同制职工，本人不缴纳失业保险费。对农民工在劳动合同期满未续订或者提前解除劳动合同的，由社会保险经办机构根据其工作时间长短，对其支付一次性生活补助。补助的办法和标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。三是在医疗保险方面，一些地方如上海、深圳等地，规定对农民工等外来务工人员采取单独的医疗保险；也有一些地区没有对农民工纳入医疗保险覆盖范围作出规定。四是在生育保险方面，有的地区规定将农民工纳入了生育保险覆盖范围，有的地区则没有要求将农民工纳入生育保险。应当看到，这些法规政策规定对农民工充分享有劳动和社会保险权益有一定的影响。
随着我国经济社会的快速发展和户籍制度改革的推进，从长期看，“农民”将成为单纯的职业称谓而不再是社会阶层身份的称谓，“农民工”这一过渡时期的概念也将被淘汰。尽管“农民工”概念本身没有歧视性，但也正是因为有了这一称谓，一些行政的、社会的管理方式就在其上附加了一些带有歧视性的规定。因此，为了保持法制统一，维护所有劳动者的平等权利，对于农民工而言，将其作为我国产业大军的一个重要组成部分，更多的不是从法律上另行或者单独赋予其权利和义务，而应当主要从加强执法的角度对其加以保护，将其与城镇企业职工一样应该享有的劳动和社会保险权益落实到位。至于在法律上还有不十分明确的规定，可在建立和完善整个劳动保障法律体系的框架内，通过修订和补充有关涉及农民工权益保护的内容来加以解决。
二、农民工劳动和社会保险权益的实现情况
从我国现阶段的情况看，农民工与城镇企业职工相比，确实有其特殊性，属于一个弱势群体。
农民工的特殊性主要表现在“流动性”。一是其职业身份不停地转换，一段时间务工，一段时间又务农；二是农民工在不同的城市、行业、企业之间频繁流动从业。在我国目前2亿多农民工中，每年有一部分人在城里有了稳定的职业，逐步变成了城市人；有一部分又回到农村务农不再出来；大多数仍是亦工亦农，在城乡之间流动就业。据国家统计局调查，有55．14％的农民工设想未来在城市发展、定居。有关资料分析也表明，我国还有1．1亿至1．3亿的农村富余劳动力需要转移。如果按最近5年来全国农民工数量每年增加600．800万人计算，还需20多年的时间才能消化完。因此，大量农民工在城乡之间亦工亦农，流动就业的现象将长期存在。
农民工被视为一个弱势群体，其弱势主要表现在非农业技能弱及综合素质弱。从整个群体来看，由于农民工受教育程度和享有教育质量不及城镇职工，主观上因其家庭经济条件差，客观上因国家对其投入不足，造成其与城镇职工相比有先天不足。许多农民工缺乏求职能力、职业技能和应对城镇化生活和工业化竞争的能力。加之历史原因、文化教育背景、传统世俗观念的影响，使农民工的社会地位与城镇职工不平等。当农民进城就业时，其劳动和社会保险权益在实际上仍然更多地遭受侵害。
目前，在具体贯彻执行劳动保障法律法规和政策中，农民工享有权益的实现情况大致有以下几种情形：
一是在劳动就业权益方面。许多农民工与城镇职工一样享有自主择业、免费得到公共就业服务、依法获得劳动报酬、休息休假和劳动安全保护的权利。但在招用农民工较多的建筑业、服务业及一些劳动密集型加工企业中，仍有一些企业凭借在劳动力供大于求市场上所处的优势，用工不与农民工签订劳动合同(农民工的合同率为54．60％)、违规压低工资、无故拖欠或克扣工资、违规要求农民工超时加班加点等，有的地方、行业和企业侵害农民工权益的情况还较为严重。在实施劳动保障监察执法检查时，由于现行劳动保障法律法规中没有规定足以震慑、严厉惩戒违法行为的行政措施，同时也缺乏强有力的处罚规定，致使监察乏力。因此，不仅是农民工还包括其他城镇企业职工享有依法签订和履行劳动合同的权利、享有工资的权利、享受安全生产与劳动保护和休息休假的权利等，都没有得到充分有效的保护。
二是在享有职业技能培训的权利方面。近年来，国家已出台政策，要求各级人民政府出资有计划的组织农民参加转移就业培训，提高劳动技能，增强就业和创业能力。一些农民工免费参加了公办职业技能培训机构开办的短期培训。但是，农民工若要参加一些专业性较强的技能培训，需要和城镇劳动者一样支付一定的培训费用，或者因参加培训可能失去工作机会和经济收入等原因；对于大多数农民工来说，一是因自身家庭困难，在进城务工前没有经济能力参加技能培训；二是农民工除了以微薄的打工收入来维持个人及家庭的生活开支外，无钱再去参加技能培训；三是让农民工失去工作机会参加技能培训，基本上是不可行的事。因此，大多数农民工在充分享有职业技能培训的权益方面还很困难。
三是在享受社会保险权益方面。由于各地政府作出了不同的规定，农民工参加社会保险目前主要有三种类型：(1)全国大多数地区是在现行城镇统一的社会保险制度框架下推进农民工参保。参保农民工和本地城镇职工基本做到同工同酬同社会保险待遇。一些地区如北京、浙江在城镇统一社会保险制度框架下，对农民工实行了“低标准进，低待遇出”的做法，其一，降低社会保险缴费基数和缴费率；其二，从工伤、医疗、养老保险等逐项推进农民工参保。(2)少数地区上海市和成都市等地实行单独的农民工综合保险，主要解决农民工的工伤、生病住院和养老补贴问题，其综合保险缴费低于城镇职工的社会保险缴费。(3)个别地区实行了农村社会养老保险制度。如苏南地区对在乡镇企业中从业的农民工，多数参加了当地的农村养老保险。但近几年，又出现转向参加城镇社会保险的趋势。
同时，应当看到，一些企业总是在规避法律责任，不为农民工办理参加社会保险(农民工参保率不到30％)；一些农民工因工资收入低，限于维护眼前生活，不愿扣除自己工资去缴社会保险费；也有一些地方政府，从维护本地方利益的角度出发，没有将农民工纳入任何一种模式的社会保险制度，造成相当多的农民工社会保险权益得不到实现。
四是在权益救济方面。从总体上看，当农民工的权益受到损害后，向地方劳动争议仲裁委员会申请劳动争议处理的权利、向劳动保障行政部门举报违法行为的权利和申请行政复议的权利、向人民法院提讼的权利，都与城镇企业职工一样，基本上能够得到依法维护。但是，许多农民工因经济原因，支付不起打官司的费用，也耗费不起打官司的时间，当其权益受到损害后，被迫放弃依法救济的权利。也有一些执法机构不能依法办事，使得农民工的权益得不到有效保护。
三、关于农民工劳动和社会保险权益保护的建议
针对我国农民工问题的特殊属性，维护农民工的劳动保障权益，当前重点是加强执法，使法律赋予农民工的权益真正得到落实。同时，也有必要通过完善劳动保障法律法规和制定一些过渡性政策，进一步规定对农民工实行特别保护措施。
在促进就业方面，着点眼是向农民工提供实用性的职业技能培训帮助。为使农民工真正享受职业技能培训权益和落实劳动就业权，同时解决企业招工中存在的农民“技工荒”，需要政府督促企业和相关培训机构认真贯彻落实职业教育法律法规，逐一检查对农民工参加技能培训实行免费、补贴和奖励的情况，并根据市场需求，开展符合企业要求的实用技术培训，有效解决农民工技能弱及综合素质弱的问题，促进广大农民工提高就业能力和职业技能。
