时间：2022-02-16 06:15:53
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1资料与方法
1.1一般资料
本组研究资料都为我院新生儿科2011年1月～2011年8月住院的100例早产儿，其中男29例，女13例，胎龄（按母亲末次月经计算，并结合出生后的胎龄评估）28～36周不等；出生体重2.03±0.32Kg；排除早产儿内脏畸形，出生窒息史，染色体异常等疾病。每名早产儿的一般资料比较无明显差异，无统计学意义（P>0.05).
1.2方法
1.2.1胰岛素生长因子测定
在早产儿在出生后第8、15天的早晨空腹抽取静脉血2ml，离心后，用酶联免疫法测定血清中的胰岛素样生长因子的含量。
1.2.2监测指标监测早产儿的体重增长速度，及Kaup指数，因为生理性体重下降会有影响，故从出生3天后开始计算体重的增长速度2。
1.3统计学方法采用SPSS12.5软件对所有数据进行分析处理，采用t检验，率的比较用x2检验，P＜0.05表示有统计学意义。
2结果
从表1可以看出胰岛素样生长因子低的早产儿的体重增长速度及Kaup指数要低于胰岛素样生长因子高的早产儿。
3讨论
1．1对象
选取2013年6月—2013年11月在宁波市某三级专科医院儿内科3个病区实习的某卫生职业技术学院的60名全日制护理专业高职学生作为研究对象，每个儿科病房每轮实习学生4人，实习4周，共5轮完成儿科实习。病房的选择根据病房总带教老师对以学生为主体的床旁教学的把握程度确定。其中2名学生因身体原因延迟实习。实习生全部为女生；独生子25人（43．1％），非独生子33人（56．9％）；省内生源52人（89．7％），省外生源6人（10．3％），年龄（20．21±0．70）岁，在校成绩（80．29±6．59）分。
1．2方法
1．2．1形成性评价在以学生为主体的教学查房中的实施
每个科室的4名学生组成两个小组，每组2人，分别在实习的第2周和第4周各举行1次查房，第2次查房时两组学生的角色互换。整个护理查房由学生准备和主持，以其中一组学生所分管的患儿作为床边查房对象，过程涵盖采集患儿病史、护理体检、健康教育、现场专科操作等环节；另外一组学生以PPT形式汇报患儿主要病情，提出护理问题，制订护理计划和措施，然后采用学生自己、同伴和科室总带教老师分别现场反馈的方式，反馈内容为本次查房的组织管理，学生的知识水平、语言表达能力、对患儿的人文关怀，参与和合作程度，体检和操作的规范性，病例分析准确性，PPT汇报材料的制作质量等查房中表现好的方面和存在的不足。最后由科室总带教老师组织学生填写教学查房质量评价表评价本次学习质量。
1．2．2评价方法
由研究者自行设计教学查房质量评价表，共25个条目8个维度：教学准备（3个条目）、病史汇报（2个条目）、护理评估（4个条目）、护理问题（3个条目）、护理计划（4个条目）、护理效果评价（2个条目）、综合能力（2个条目）、教学效果（5个条目）。问卷辅以相应的指导用语，运用Likert5级计分法，4分为很好，3分为较好，2分为一般，1分为较差，0分为差。问卷总分100分，分值越高表明查房质量越高。经检验，问卷的Cronbach’sα系数为0．97，内容效度由5名副高及以上职称的护理教育专家（1名学院老师，4名医院主管护理教学老师）2轮评定，CVI为0．98。每次查房完成后请学生填写，两次共发放评价表116份，回收有效表格116份，有效回收率为100．0％。
1．2．3统计学方法
数据输入SPSS17．0软件进行统计分析，因收集的教学查房质量评价数据不符合正态分布，用中位数和四分位数间距（M±Q）表示，采用非参数秩和检验，检验水准α＝0．05。
2讨论
2．1形成性评价能促进学生形成结合病例深入分析的临床思维
Rolfe等强调，形成性评价目的是为了帮助或促进学习，注重的是学习过程而不是结果。以学生为主体的床边教学查房是针对临床真实病例展开的教学活动，需将实践、讲解、讨论紧密地结合起来，为学生提供全面护理患儿的学习机会，这是学生在院校学习期间所无法学到的，学生刚接触临床，查房既是对学生能力的锻炼，又难免会存在各种问题。为及时指出和纠正本次查房过程的不足，弥补学生知识的不全面，在查房结束后安排学生、同伴和老师进行现场反馈，以确保学生查房的质量，达到最优化的学习效果。现场反馈紧紧围绕所查病例展开，让学生对自己刚才的表现做出积极主动的反思和回顾，清楚自己当前的表现与教学质量评价标准之间的差距，同时从其他同学身上学习和借鉴一些好经验，同伴评价能帮助对方发现错误，老师则凭借丰富的专业知识和临床经验对学生没有发现的问题或未提及的内容进行补充指导。表1显示，前后2次查房质量中护理评估、护理问题、护理效果评价、教学效果和总得分差异经Z检验，有统计学意义。现场反馈为学生提供及时的、明确的反馈，引导学生结合具体病例用所学的理论知识去解决临床实际问题，从而不断提高学生深入分析的临床思维能力。
2．2形成性评价中发现的主要问题及解决措施
2．2．1护理评估技能不熟练
面对一个不是十分合作的小患儿和关切的家属，学生在床边容易出现紧张、不自信，表现为体检时手法的不熟练，如囟门大小的定位不清楚，听诊时痰鸣音和湿啰音难以区别等。解决措施：引导学生在4周儿科实习中跟着老师学做体检，譬如在吸痰前后听诊呼吸音的变化，判断腹泻患儿的脱水程度等。另外，在医生收治新患儿时尽量让学生跟随查房，倾听医生如何向家属了解病史，观察医生如何做全面体检等。护理评估技能也作为学生出科操作考试项目，督促学生平时就要有意识的多看多问多做，不断提高护理评估能力。
2．2．2寻找护理问题准确性不够
某肺炎病例查房时体温已稳定3d，“体温过高”仍作为护理问题提出来显得不合适；某患儿咳嗽有痰但无气急症状，提出护理问题“气体交换受损”不妥，存在过分依赖教科书，未与实际病例紧密结合现象等。解决措施：护理问题是针对具体病例目前的健康问题提出的，告诉学生并不是每个患儿都按书上所写的症状、体征而发病的，应根据该病例的临床表现提出相应的护理诊断及措施，当患儿部分症状或体征经过治疗已经稳定或消失，要及时予以效果评价，不能继续作为当前的护理问题。
2．2．3健康宣教内容太笼统
如学生指导家属给10个月龄腹泻患儿的饮食要清谈，家属日常照料中会难以具体执行。解决措施：健康宣教活动可以增加患儿及家属对疾病相关知识的了解，自觉地采用有利于健康的行为，促进康复。反馈时提醒学生，今后对腹泻患儿家属宣教清淡饮食时一定要具体说出来可以喂养的食物，如白粥、烂面条、馄饨皮等，便于家属选择和喂养，而且平时要多关注患儿的实际进食是否与医嘱相符。
2．2．4获取新知识能力不足
查房需要补充临床新进展，但学生的知识局限于学过的专科教材，偶然会搜索公众网站，对哪些专业网站或数据库可查找医学文献基本不知晓。如雾化吸入是肺炎治疗的重要组成部分，但学生不能解读各类雾化药物作用机制。学生在本次查房中利用和获取信息资源严重不足，与王丽娟的调查一致。解决措施：对每批新来实习生介绍本市图书馆开放的医学信息检索免费网络资源，并提前3d确定查房病例，便于学生有足够的时间去检索文献，要求教学查房中有反映医学文献中最新的相关护理研究成果与动向的内容。高质量的形成性评价能够及时发现学生查房中的各种问题，反馈的内容做到清晰、专业、相关，并针对问题采用措施进行纠正，便于接受者理解和改进将来的学习和工作。Cotter等指出，学生的自我评价技巧和高质量的教师反馈可使整个评价更加完整。同时，带教老师在现场反馈时要做好引导，既要发现问题，又要鼓励学生多捕捉其他同学的每一点进步，避免互相评价氛围太紧张，保持学生的学习兴趣和学习热情不减。
3小结
随着医学日新月异的发展，传统灌注式教育的不足日渐明显，这种经验式的教育方法已不能适应医学发展的需求。循证医学教学模式的提出，使医学生变被动学习为主动学习，可培养他们的临床创造能力、创新思维能力以及解决临床问题的能力。该教学模式可在对基本知识、基本技能进行理论教学的基础上，结合具体病例，提出问题，针对提出的问题寻找科学的证据来解决问题，从而树立医学生严谨、科学、求实的工作作风。从基本的理论教学到病例讨论，最后回到临床解决实际问题，既增加了学生的学习兴趣，也提高了临床教学的效果，达到了很好的实践教学目的。医学生的培养，是对高素质人才的培养，其要求是非常严格的。目前,许多国家都在探索适应医学发展的教学模式和实施方法,强调循证医学和以问题为基础的自我教育式的学习方式。结合我国目前医学生教育的发展现状及儿科专业特点,在儿科研究生临床学习阶段引入EBM教育是可行的,其教学过程主要包括4个步骤:
⑴根据处理病人时遇到的情况提出临床问题，即要找什么样的证据；
⑵检索回答相关问题的文献，即如何发现证据；
⑶迅速评价所找到证据的科学性、适用性和准确性；
⑷把这些证据有效用于解决临床实际问题，即用这些证据做什么。这4个步骤概括了循证医学教育模式的特色和创新之处，是该教学模式的精髓所在,顺应了临床教育的发展趋势。
2循证医学教学在儿科研究生培养中的应用
2.1在儿科领域应用循证医学的必要性
儿童时期是人生的基础阶段。儿科学是一门特殊的临床医学学科,其特殊性主要表现在儿童年龄及个体差异都非常大,不能用同一标准去衡量每一个儿童的健康和疾病状态。儿科疾病特点是起病急、病情变化快、病死率高。如果抢救不及时、处理不当则会错失抢救时机，造成难以挽回的后果。因此儿科医师不仅要有丰富的跨专业的临床经验，同时更应具有良好的临床思维和不断更新的专业知识及技能。随着社会进步及医学的发展，医学模式的转化是不可避免的，也是医学变革的主流。循证医学是评估医学实践的重要手段，在儿科专业人才的教学培养中应用循证医学原理，使教、研、学一体化，有助于培养复合型人才，促进学科发展。
2.2在儿科研究生培养中采用循证医学教育的意义
儿科研究生一般掌握了初步的诊断及治疗技能,但他们缺乏足够的临床经验和应变能力,因此在教学过程中，需引导他们掌握正确学习方法、不断总结,才能迅速提高诊疗水平。这就要求每一个儿科专业研究生必须不断学习医学知识，大量阅读专业最新文献及诊治指南,从而用更科学、准确的临床证据来指导患者的诊治,不断积累经验，才能成为一名合格的儿科医师，而循证医学教育模式为医学研究生的培养提供了一种新的思路,弥补了传统医学教育模式的不足。儿科研究生在本科学习阶段都受过正规系统的医学教育,积累了一定专业知识及技能，同时具备一定的英语水平和文献检索能力，但他们对循证医学的理论比较陌生。传统的临床教学中,带教老师往往只依据教科书或自身临床经验为依据指导他们去处理病人，而医学专业技能的培养，不是单纯的理论或临床经验的堆积。所以在医学研究生专业学习中采用循证医学教学模式可以将理论知识、临床经验与科学证据相结合来为患者作出最佳诊疗，使医学生具备科学的临床思维和扎实的专业技能，为今后的住院医生规范化培训打下良好基础，更是为他们成长为一名合格的儿科医师创造有利的条件。此外，EBM强调一切以病人为中心,尊重病人的价值和愿望,充分体现了良好医德医风的基本要求，可培养学生以病人为主的人本主义思想。在循证医学中，医生有义务将诊疗方案及制定该方案的证据如实告知患者，使其参与临床决策，帮助患者行使知情权及选择权。这对医学生确立医患沟通的思想观念及掌握沟通技巧非常关键，这也是医学生人文教育的重要部分，是研究生专业素质培养不可或缺的部分。
2.3循证医学教育模式在儿科研究生培养中的实施
那么，在儿科研究生的培养过程中，如何实施循证医学教学模式呢？医学研究生进入临床实习后，迈出了他们专科医师职业生涯的第一步，研究生不仅要在上级医师的指导下逐渐熟悉临床工作流程,亲自参加病人的诊断、治疗、抢救及疑难危重症的处理,还要将课堂所学的理论知识合理应用于临床，完成理论联系实际的过渡，因此他们每天都会面临许多临床实际问题。各级带教老师不仅要定期给研究生讲课，进行基础及最新的专业知识培训，还要带领研究生进行日常查房、疑难病例讨论及教学查房。教学中，教师一定要自觉应用循证医学的理念，采用以问题为中心的学习方式，充分调动学生探讨及解决问题的兴趣，提高学习主动性及效率，在锻炼他们临床技能的同时，也培养了他们的临床思维及创新能力。从而真正体现了循证医学利用科学证据解决实际问题的优势所在。循证医学教育模式的实施，应在研究生进入儿科临床工作阶段即开始进行，在他们熟悉科室工作环境及流程之后，就应安排有循证医学教学经验的高年资医师对学生进行相关知识讲座,让他们充分认识到该医学模式的特点及其对日常临床工作的重要性。在平时临床带教中除直接传授经过EBM验证的知识外,应鼓励和引导研究生不断阅读国内外级别高、有价值的专业医学文献及疾病诊治指南,并对这些资料进行科学分析，从社会、经济、伦理的角度评价其可行性。培养他们进行循证医学实践及对专业的学习兴趣。针对临床典型疑难病例科室可进行集体交流，由主管住院医师带领研究生详细询问病史，搜集并总结第一手的临床资料，结合病例特点综合分析，提出问题，并要求他们通过查阅相关的书籍和文献资料来解决问题，做出有理有据的临床诊断，同时对相关疾病进行鉴别诊断，最后是诊疗计划的制定、预后判断。上级医师指导整个过程并进行总结，同时介绍一些专业前沿知识，针对具体病例提出一些有科学依据的新观点，以拓宽学生的知识面，培养他们的科研意识和创新能力。
2.4循证医学教育模式的应用效果评价
1.1研究对象选择
随机抽取新疆医科大学自2011～2014年在第二附属医院儿科临床实习的30名维吾尔族医学生，其中男生20名，女生10名。并根据30名维吾尔族医学生的年级和入科时间，随机分为试验组和对照组，试验组16人，对照组14人，两组年龄及性别比例差异均无统计学意义。
1.2维吾尔族医学生儿科临床实习质量量化评价指标
结合国内外医学院校开展儿科临床实习质量评价研究情况和我校维吾尔族医学生临床实习带教实际情况，制订“维吾尔族医学生儿科临床实习质量量化评价指标”，经试用和专家论证后使用。
1.3研究方法
试验组采用汉族学生和维吾尔族学生“一帮一”带教实习；对照组按照传统方法带教实习。两组均采用“维吾尔族医学生儿科临床实习质量量化评价指标”统一评估考核。
1.4统计学处理
采用spss软件分析数据，数据以均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1维吾尔族医学生儿科实习质量量化评价结果
包含专业能力、团队意识、病人满意度、笔试成绩等共12项，总分100分。实习及考核完毕后，量化指标对比发现，试验组除笔试成绩以外的11项指标成绩均高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.2维吾尔医学生儿科实习合格率与满意度结果
维吾尔族医学生儿科实习及考核完毕后，试验组实习合格率（93.7%）高于对照组（64.3%），但差异无统计学意义（P=0.064）。试验组实习生对临床实习带教满意度（100.0%）高于对照组（57.1%），且差异有统计学意义（P=0.004）。经实习带教改革，维吾尔族医学生儿科实习质量明显提高，对教学的满意度也明显提升。
3讨论
本研究基于新疆维吾尔族医学生的实际，结合在维吾尔族医学生中的适用性进行探索。研究结果表明，维吾尔族医学生对采用“维吾尔族医学生儿科临床实习质量量化评价指标”考核的教学改革持肯定接受的态度，且出科考核成绩也明显高于传统教学模式。经对照研究，总结维吾尔族医学生临床实习中存在的问题及解决措施如下：
3.1教学方法及教材不完善，教学精力不足
目前我国维吾尔族医学生的临床实习带教方法研究及教材编写都才刚刚起步，都处于“摸着石头过河”的阶段。临床带教老师不仅承担教学任务，也承担医疗任务，加之儿科临床服务对象的特殊性，提高临床实习质量对每一位带教老师都是一个很大的挑战。在临床实习教学过程中，笔者就此问题进行了不断的探讨，也形成了相应的教学方法。首先每周2次的大查房，明确要求查房过程中实习生汇报所负责病人的病史、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、需完善哪些辅助检查、检查结果如何、哪些结果支持目前诊断、下一步的临床思路是什么等相关问题，主任听取汇报后给予指点，提出不足。第二，查房过程中主任选择性地对各种疾病的相关问题进行提问，其余学生可以补充内容，表达不同观点。第三，完成4周的儿科临床实习后，要求实习生提出对儿科实习的满意程度及建议，以共同提高实习质量。实习生在实习过程中提出了不少建设性建议：
①学生认为医师工作过于忙碌，与病人家属交流相对不足，增加了因缺乏沟通而引起的误解；
②儿科的临床实习整体不错，但细节上存在不足，科室中英语教材缺乏，带教老师在教学过程中讲述过多，应多采用启发式教学等。对此，我科针对性进行了改进。本研究结果显示：实习结束后对实习合格率及对实习带教满意度均显著高于对照组，实现了教学相长；此外，试验组在病例汇报、问题解答与互动、建设性的建议方面的成绩也明显高于对照组。
3.2汉语基础薄弱，主动能力欠佳
对于维吾尔医学生而言，由于汉语基础相对薄弱，医学临床知识还未深入学习、课堂以大班为主等原因，过分依赖传统教学方法进行教学是不可行的。还须在传统教学手段的基础上导入PBL教学，集2种方法之所长，有利于促进了学生的4个转变，即学习态度从“要我学”到“我要学”的转变；学生地位从“客体”到“主体”的转变；学习方法从“学会”到“会学”的转变；能力层次从“单纯知识传授”到“综合能力培养”的转变。
3.3畏惧心理与重视不足
当前各大医院的儿科整体呈下滑的趋势，病床周转率较高，同时多数实习生认为儿科临床实习工作比其他科室更为忙碌。患儿易哭闹、无法诉说疼痛不适、体格检查不能配合、临床操作难度大，加上“1个宝贝，6个家长”的局面，极易使学生产生畏惧心理。儿科在临床实习中所占的比例不大，不是热门专业，今后不一定选择从事儿科，而且，儿科学的很多内容不同于成人，从而轻视了儿科学的临床实习，直接影响了实习质量。在排除畏惧心理上，不管是在教学查房中，还是在日常交流中，给予实习生学习的信心并告知儿科的重要性及医患沟通的方法。为了提高学生的重视程度和积极性，通过教学视频、多媒体等形式更详细地讲解疾病。采用PBL教学模式，每周四上午安排1名学生以该科室的1名病人的病例为主题以PPT的形式向全科医生、护士讲述该疾病及最新进展，作为考核指标中重要的一项。其次，在主任查房前一天，安排学生以在院病人相关疾病，向所有参加查房的人员及病人家属讲述，进行床旁小讲座。儿科带教教师在医患沟通及与实习生交流过程中的人文关怀及亲切感更是吸引了维吾尔族学生在儿科的实习。实施该教学改革后，将试验组与对照组在科室病例讨论、床旁小讲座、自主学习能力等3个方面的成绩进行对比，并进行统计学处理，发现试验组各项成绩均较对照组显著提高。由此得出，经此教学改革使学生的实际能力有了很大的提高，获得了一定的成效。
3.4出科考试
智能手机在大学生中达到了人手一机，甚至人手多机的状态。可以说大学生只要有手机，就在用微信。通过微信与大学生们即时联系，能达到几乎100%的覆盖率，即使个别同学没有微信，也可以单独辅导。如果能够适时合理的将耳鼻咽喉科学的教学与微信这一平台相融合，不但可以延伸课堂教学内容，还能增强师生的友谊，对提高教学质量起到事半功倍的作用。“以学生为中心”的观点的特征是重视和体现学生的主体作用，同时又不忽视教师的主导作用，通常采用协作式、个别化、小组讨论等教学形式或采用多种教学形式组合起来进行教学。教育部于2008年颁发的《本科医学教育标准———临床医学专业》中多次提出学生在教学及管理中的作用，这是医学院校教学思想彻底转变的开始，是“以学生为中心”教育理念在医学教育中彻底贯彻的重要标志。教师可以运用微信和学生点对点或点对面的沟通。通过传“图片”、“语音”和“视频”等功能，多方位解答学生们所面临的困惑，从而搭建一个师生间有效的沟通桥梁，让学生成为学习主体，从而提高学生们的教学参与度及教学效果满意度。
2.微信在以学生为中心的耳鼻咽喉科学教学模式中的意义
耳鼻咽喉科学作为一门课程，在理论教学中普遍存在理论学时少，实习时间短，师生沟通少的特点，加之耳鼻咽喉是腔隙性器官，各部位解剖结构隐蔽复杂，解剖名词抽象拗口，使得更加难以理解和记忆，而且耳鼻喉科的病种繁多，即使是低年级临床医生也无法彻底掌握，学生们就更易被其繁杂性和综合性挡在了门外。传统教学因授课时间及空间的限制，教学工具无外乎是板书、挂图等，师生之间没有深入的互动。微信则突破了时空概念，开拓了虚拟的第二课堂。将微信应用于耳鼻咽喉科学的教学中，能使“以学生为中心”的教学理念得以充分贯彻，是对耳鼻咽喉科学课堂教学的补充，其优越性主要体现在以下方面上。
2.1课前预习
教师可以通过微信群发功能发送教学内容中的预习要点、难点，组织学生们对难以理解的问题进行课前讨论，甚至可以将手术视频的链接发到公共微信号中，让大家“先睹为快”。这样不仅使学生自主学习和收集信息的能力得到了提高，也节省了时间，提高了学习效率。
2.2课堂教学
大班教学课堂气氛沉闷，且耳鼻咽喉科学理论课时少，教师多无法进行“细而全”的教学，且辐射范围有限，难以掌握单个学生的学习状态，而利用微信则可以提高社交参与性的同时增加课堂教学的实时性。如某些拥有先进教学思想和设备的学校，老师可以通过手机控制端将问题发送至课堂教学大屏幕，也可以将学生分为讨论组，收集讨论情况，查看讨论结果。学生也可避免不愿举手发言的尴尬，通过学生微信端回答问题、参与讨论，直接将疑问或者回答发送至大屏幕。
2.3课后辅导
微信的虚拟教学可以和传统的课后辅导模式深度融合，取长补短，发挥各自的优势。利用微信可以发文字、图片，乃至语音及视频的特点对课程活动中理解不充分的方面即时补充辅导，使学生时刻处于学习的环境中，随时进行不同目的，不同方式的学习。此外，在情绪方面，没有良好的沟通，学生可能会产生厌烦情绪，影响教学效果。教师运用微信与学生沟通交流，认识学生的内心世界，拉近相互之间的心理距离，更可借此使课堂中“老师”转变为网络中的“聊友”，改变传统课堂授课形式下教师与学生之间上下级的压抑关系，使关系平等化。从而更好的贯彻“以学生为中心”的教学理念，有利于教学活动的开展和教学质量的提高。
3结语
加强基本技能训练
实习医生进入儿科前必须掌握规范的诊疗技术，即实习医生必须进行入科前的培训，其内容为儿科常用药物及计算方法、儿科常见病、病历书写及相关医疗制度。病历书写是对实习医生临床思维能力的考核，包括：采集病史时，进行诊断和鉴别诊断的意识；归纳病例特点时，概括能力；诊断分析中的诊断思路、推理层次、逻辑性判断和文字表达等，它能够有效反映实习医生的临床思维活动[4]。因此，在临床实习带教中，教师应教导实习医生重视病历书写，充分认识病历的价值，病历既是确定诊断和制定防治措施的依据，又是临床科研的重要资料，更是一种法律文书，即解决医患纠纷的重要法律依据。所以，实习医生必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真书写病历。带教教师要及时纠正病历书写错误，提高实习医生书写医疗文书的效率和质量，并对其进行常用诊疗技术的培训，让实习医生熟练掌握换药、腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺等基本操作技术，强化无菌观念。实习医生在临床实践中将不可避免地与患儿接触，患儿与其家属的配合是实习医生顺利完成实习工作的保证。实习医生应具备良好的医患沟通能力，才能掌握患儿的心理，取得患儿的信赖，让患儿主动配合，达到治疗疾病的目的。儿科因其特殊性，要求实习医生不仅要和家长沟通，还应掌握儿童心理，学会与患儿交流，尽可能地为患儿解决一些实际问题，取得患儿和家长的信任和配合。实习医生在沟通中既要善于倾听，又要善于提问，以营造宽松和谐的谈话氛围。从患者直接获得的第一手资料，是医生进行临床思维的根据[5]。医生收集病史，本质上就是一种探索的过程。详细掌握疾病的相关信息是形成临床思维的关键。带教教师要有足够的耐心，运用提示、暗示、纠正、引导等多种手段来帮助实习医生学会正确的病史采集方法。充分运用自己所学知识，调动全部感知能力，高度集中地从患者的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面，筛取各种可能有意义的病情资料。有时一个小发现，都可能是明确诊断，缩短诊断时间的关键。通过收集病史，医生对病情已有初步了解，进一步通过查体寻找阳性或阴性体征，可使诊断更加接近实际病情。临床带教教师应帮助实习医生掌握对患者的症状分析方法，教会他们准确地进行体格检查，然后就患者的特点进行总结，理顺其间的逻辑关系，从而得出初步的诊断结果和处理方案。同时，引导实习医生掌握横向思维方法，学会相关疾病的鉴别与诊断方法。
改革实习教学模式，采用多种教学方式
传统的教学模式是以学科为基础、教师为中心、实习医生被动的接受灌输式教学，往往使实习医生失去主动学习的积极性和创造性。近年来，武汉市某医院儿科学教研室在实习带教过程中，通过不断摸索、改进、实践，逐渐形成了一套较为成熟的教学方法。其中，以问题为基础（problem-basedlearning，PBL）的临床教学方法，作为临床教学的手段之一[6]，收到良好的效果。PBL教学法强调以实习医生的主动学习为主，鼓励实习医生自主探究和对所学的基础理论及基础进行反思，强调带教老师的引导作用等[7-8]。在临床实习时，教师应选择一些典型病例，以实习医生为主体，带教教师为主导，引导实习医生围绕教师所提出的与诊断、鉴别诊断及治疗等密切相关的问题为中心，在完成病历作业过程中主动思考、广泛查阅资料、分析并判断，从而逐步养成良好的临床思维和分析能力。例如学习儿童肾病综合征时，教师选择好典型病例后，首先，提出水肿常见病因、蛋白尿常见原因、尿的生成等问题。其次，提出肾病综合征临床特点、病因、常见并发症、相关实验室检查及诊断、鉴别诊断方法。第三，提出肾病综合征肾活检指征、病理分型、治疗原则及影响预后的因素。实习医生会围绕这些问题结合病例资料，查阅教科书及相关文献。通过这3次提问，实习医生对肾病综合征已熟练掌握。PBL教学法能给实习医生更多的主动权和发挥空间，使其对专业知识学习的兴趣和主动性得到明显提高。生动、互动的形式既充分调动了实习医生的学习热情，又提高了实习医生的临床思维和技能。
临床教学实践。由主治医师结合具体的典型患者进行讲解，并介绍该患者所患疾病的诊断标准，以及介绍具体患者相关的临床表现和实验室检查结果，让实习医生了解该患者的表现与诊断标准的符合度，同时讲解排除另一疾病的依据和理由。这样让实习医生将理论学习过程中所掌握的知识具体应用于临床，以了解临床实践过程中对患者进行诊断的思维过程。此外，教师应定期组织实习医生参加疑难病例、死亡病例讨论，医疗差错、事故的分析等，使实习医生从中获得丰富的理论知识与临床经验，扩大眼界，提高分析问题能力，并从中吸取教训。典型病例讨论。病例讨论是提高医师临床思维能力的必要环节。临床带教教师将病例资料展示给实习医生，要求他们预习并查找相关资料；讨论时由实习医生逐个提出对该病例的病情分析、实验室检查和初步的诊断，然后在教师引导下让实习医生根据病例的临床表现、体格检查及辅助检查，查找有意义的病史资料，进行分析、判断，得出该病例的正确诊断；明确诊断后，教师继续运用理论联系实际的方法，进行归纳总结，分析出这类病例的临床特征、诊断的方法，最后要求实习医生为该病例列出诊疗措施。这种典型病例讨论教学，可确保实习医师临床思维能力得到逐步提高。临床小讲座。每周教师应在固定的时间，组织实习医生进行临床小讲座，小讲座的选题涉及到儿科的每个专业。讲座时除了临床医生主讲外，可采取Sandwich教学法[9]。例如在讲授儿童血尿时，将教师讲授的内容打散，中间穿插实习医生分组讨论，实习医生通过对问题讨论，使问题的结论越来越清晰，最后教师将血尿的诊断流程、鉴别诊断及实验室检查进行汇总，理清思路。通过这样的临床教学，能调动实习医生主动学习的积极性，培养其良好的语言表达能力和沟通能力，以及分析和解决问题的技能。
【关键词】志书；人才匮乏；科学技术志
地方志人才队伍对完成志书，发挥志书的存史、资政和育人功能起到关键作用。从80年代开始，首轮《贵州省志・科学技术志》编修工作启动，上溯至事物发端，下限1987年，历时5年左右完成，全书共120万字左右，主体共设10篇（68章），在科技行业组织了上百人的编纂人员队伍，涉及范围广、科学性和专业性强，集思想性、系统性和可读性于一体，是贵州省行业志中一部重要方志。随着二轮志书工作启动，专业分工更细，学科又有交叉，二轮志书在继承和发扬一轮志书的基础上，对编纂工作者提出更高要求。根据地方志工作规律及特点，重视和尊重修志人才，创新地方志工作体制、方式，发挥修志工作生机和活力。从首轮修志工作来看，要建立一支优势互补、德才兼备、结构合理的史志队伍，是完成志书编纂任务和不断提高志书质量的关键。全国修志人才队伍正处于一种青黄不接的短缺，留不住人。因每两届修志之间一般要相隔20年之久，首轮修志工作者因年龄老化而自然淘汰，使专业人才方面出现断层现象。70年代的业务人员由于缺少锻炼机会和人数偏少，导致缺少业务尖子和管理人才；60年代的业务人员少，年龄高度集中的50年代的业务骨干陆续退休或退居二线。因此，贵州开展第二轮《科学技术志》编纂工作中人才问题亟待迫切解决。主要表现在：一是没有营造一个尊重爱护人才的环境，满足人才需要的政策，不能够全身心地发挥才能，投入到工作中去，使他们愿意为修志工作效力。二是首轮贵州科技志工作机制老化，缺乏科学的人员考核机制，激励体系、晋升制度和竞争机会。在修志工作中难以避免产生“有活没人干，有人没活干”的尴尬问题，懂行的、能干的、专业的修志人才的流失和短缺非常严重。三是没有切实引进和发挥专家的能力和作用，同时也没有重视发挥地方志战线工作多年的老同志的作用，更未充分利用社会力量，不少人才纷纷退出。
一、重视修志工作，积极支持、锻炼和培养修志人员
高度重视修志工作，要充分第二轮志书中《科学技术志》工作任务量估计，要把志书编纂当成政治任务来抓，纳入工作日程，同时对开展修志工作布置组织实施，组织落实得力。对内配备相关专家和编辑人员，经费和人员估算，正确对待修志工作人员的智力劳动付出；对外要组织和协调，部门修志任务责任落实明晰，激励机制修志人员，充分调动和发挥修志人员积极性和创造性。要避免修志工作人员和管理人员对修志工作存在既要投入人力、耗费资金，又花精力，又得不到经济利益的偏差，对志书编纂工作以会议形式代替编纂工作，只求交差了事，会前发发通知，会后不督促，不过问，也不解决编纂人员的编纂难处，对修志人才只使用、不锻炼，只工作、不培养，只追求为我所用，甚至想编辑人员最好连天带夜，短时间内就把科技志修好。
二、科技史志、年鉴类地情书的编纂，保证志鉴工作延续性和稳定性
首轮贵州科技志编纂工作于1992年完成，直至2012年才启动第二轮贵州科技志编纂，期间间隔了整整20年，机构撤销，人员解散，工作戛然而止。这种临时性的部门编纂工作与机构，在人、财、物方面也没有长期性的保障，导致对修志工作的部署随意性大，机构、人员没有相对的稳定性。一旦修志工作基本完成，临时搭建的部门及人员会一下子陷入无事可做和不知做什么、如何做的茫然和无措中。临时性组建又撤销的情况甚至严重到关乎基层地方志工作部门的存亡，后因启动了年鉴工作等相关地情书的编纂，才使得地方志工作部门逃离了临时性机构的厄运，成为政府的一个常设机构。第二轮志书中《科学技术志》编纂工作是一项阶段性工作任务，科技史志、科技年鉴的日常科技资料的整理、编辑、出书等横向工作，在老中青的队伍中梯度培养编纂人员，为跨度20～30年配备专职人员续修《科学技术志》纵向工作奠定了基础，保证志鉴工作延续性和稳定性，从而保障修志工作开展。
三、第二轮贵州《科学技术志》续修难度大，对编纂人员提出更高要求
随着二轮志书工作启动，专业分工更细，学科又有交叉，二轮志书在继承和发扬首轮志书的基础上，续修贵州第二轮《科学技术志》难度加大，主要表现在以下方面：一是跨度长达33年，包罗万象，既要追溯贵州科技事业从1978年到2010年的历史，又要最大限度地包容科技事业发展的方方面面，历史跨度之大，范围涉及之广，当属首次。不少资料或损毁或遗失造成历史资料的断档和空白，给收集工作增加了难度。资料收集渠道狭窄，资料的完整性、针对性、可用性、存史性不强，一些纸质资料散失、错漏、断档、缺项严重。同时需要跨部门、跨单位搜集资料，资料收集难度很大。二是贵州第二轮《科学技术志》编纂不同于首轮贵州科技志，在组织形式、编修理论、志书体例、涵盖内容上都比首轮科技志有很大突破，而科技行业专家和其他行业专家及编修人员的协同一致，达到对志书的共识，双方要有磨合、协调的过程。三是贵州第二轮《科学技术志》编辑人员大多是单位的新兵外行，都是从其他岗位临时调整组成的，业务素质不高，工作情况不熟悉，欠缺修志专业知识，难以准确把握志书体例。一部分从原来的工作岗位突然进入一个新的领域，因为工作性质问题难以进入。返聘的老同志也是凭经验行事，又不懂计算机操作，难以适应修志新形势。四是贵州省科技厅历经几次机构改革和调整，丢失、损坏了不少有价值的资料，一定程度上提高了修志工作的难度，对编纂工作者提出更高要求。
四、人才匮乏严重影响二轮贵州《科学技术志》编纂质量
回顾首轮贵州《科学技术志》编纂工作，修志人员的素质对整个修志工作的影响是巨大的，搞好续志人才培养工作至关重要。以贵州首轮科技志修志为例，当时成立编纂委员会挑选了许多精兵强将，聚集了一大批有着丰富阅历和能力的领导干部、专家学者，由副省长徐采栋担任主任委员，省科委顾问达昭任总顾问，设副主任委员3名，委员27名，主编1名，副主编3名，分篇主编18名，撰稿150人，办公室成员5人。参评专家达491人次，篇审专家130人次，总审6人次。为了编纂高质量、高水准的上乘佳作，老一辈科技修志者既工作，又当学问研究，有28人次参加全国性和地区性的科技志学术研讨会，在本省和全国性科技史志刊物上、评述40余篇。1987年至1989年，科技志正、副主编及编委办公室成员在北京社会函授大学中国方志学专业攻读并完成全部学业，接受了方志理论学习的训练，很好地解决了工作中遇到的各种问题。正是通过这种自身的理论学习、同行之间交流和参加编纂实践，对完成志书的编纂任务起了决定性作用。
志书是“独特的历史文化学术价值”“有特殊体例的著述”的特殊史书，它对编修者在学识水平、专业知识、著述能力上都有很高的要求，既要懂业务也要懂方志，需要有一支政治上、业务上都过得硬的修志队伍。由于贵州科技志兼有广泛性和专业性特点，涉及面非常广，既需要各个行业、学科的人员参与志书编纂，又要多部门的管理人员参与工作协调，站在科学技术事业发展角度上，实现众手成志。但是贵州方志学理论比较滞后，方志专家少之又少，而具体到科技行业，满足修志要求的复合型专家学者，更是像大海捞针一样难寻。
五、思考及建议
笔者认为：修志工作是个千秋大事业，离不开专业人员的参与。贵州第二轮《科学技术志》零打碎敲的培训形式、边干边学的应试手段已远远适应不了时代要求，满足不了修志事业的发展需要。首先，修志人员大多是专业技术人员，修志工作在职称评定方面没有明确的方向，导致修志人员动力不足，不思进取。很多行业部门根本就没有完整的长远规划，更没有做到根据工作实际和形势的需要及时营造留住人才的环境。这些导致了在工作中激励不足、竞争不足，人才的工作热情不高，其才干和潜能得不到充分的发挥，也就达不到当初引进人才的初衷。人才难得更难留。其次，缺乏对编修人员的有计划，有规范的培训，再有对修志新人的培养工作提不上议事日程，造成修志人才断档。目前二轮科技志工作，自身的人才在流失，招聘的人才也在流失。需要认真地总结原因并及时调整策略，尤其是把行业专家发动起来，组织他们参与二轮贵州科技志续修工作，专家修志，众手成志，二轮科技志还是可以留住大有作为的人才。三是修志工作数字化、网络化及信息资源的开发、管理、服务等方向的技术培训缺乏，跟不上时代要求。二轮科技志人力资源的开发建设，事关修志事业的可持续发展，要针对存在问题，通过建立健全保障机制、育人机制和创新机制等，加快修志工作队伍的建设，努力培养出一支学习型、复合型的人才队伍，而这项工作需要方志专家对科技志的总体把握，宏观指导和具体培训，科技行业专家在对方志理论学习掌握的基础上，对科技志的具体指挥和操作，修志人员在了解方志的前提下，具体实施，使之不断适应贵州第二轮《科学技术志》修志工作的需要，开创我省修志事业的新局面。
基金项目：贵州省科技厅资助项目“贵州省第二轮科技志编纂理论和方法研究”，项目编号：黔科合R字[2014]17号
【参考文献】
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