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序论：在您撰写医疗改革的目标时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
显然，按照这一说法，医疗改革至少有三个目标，即：有效监管；让老百姓满意；保证医疗卫生体制的效率。笔者认为，这一说法难免产生误导作用。因为医疗改革根本目标只能有一个，那就是“让百姓满意”。
医保，顾名思义，就是给广大老百姓提供基本的医疗卫生保障，使百姓的生命健康安全。这是一项基本的社会保险制度，也是一项与百姓切身利益最为密切的制度，所以，它的基本出发点和最终归宿，就是为百姓服务。“让百姓满意”就是它唯一的最终的目标，也是衡量医疗改革成败的根本标准。
至于“有效监管”、“保证医疗卫生体制的效率”云云，归根到底还是为了使医疗改革更加符合百姓的根本利益，让百姓满意，二者是从属于“让百姓满意”这个大目标的。所以，把这二者与“让百姓满意”并提，把一个根本目标分化成表面上的三个目标，就是主次不分，故意凸显困难，把本来简单明白的事弄得复杂。更值得警惕的是，所谓“有效监管”，往往成为相关权力部门、利益集团裹足不前、阻碍改革、维护既得利益的借口。有些人正是打着“有效监管”的旗号，反对改革措施的推行；所谓“保障医疗卫生体制的效率”，也同样成为某些人维护弊端重重的体制的幌子，或乱开口子、浪费医疗卫生资源、的幌子。当前，看病难看病贵和教育高收费、房价高涨 “三座大山”压得百姓喘不过气来，不少家庭因病返贫，而新的医疗改革方案迟迟不与百姓见面，所谓“有效监管”、“保障医疗卫生体制的效率”这些说法，几乎成了某些权力部门和利益集团的遮羞布！
关键词：卓越人才；材料科学基础；教学改革
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）22-0034-02
“卓越工程师教育培养计划”（以下简称“卓越计划”）是贯彻落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要》和《国家中长期人才发展规划纲要》的重大改革项目。武汉理工大学材料科学基础为材料学院所有专业必修的学科基础课程。该课程是在一级学科办学的基础上阐述了组成与结构、制备与加工、性质、使用性能等材料科学与工程主要要素之间的相互关系及其制约规律。经过这几年的教学实践，我们在理解“卓越人才”培养目标，提高学生工程应用能力和创新能力的基础上，对该课程教学方法探究等方面开展了积极的探索，积累了一定的实践经验。
一、材料科学基础课程的特点和实施“卓越计划”的意义
1998年以前，国内高等学校普遍按照二级学科模式办学，材料类专业有无机非金属材料工程、金属材料工程等二级学科专业，其学科基础课为无机材料物理化学、硅酸盐物理化学、金属学原理等。1998年以后，根据学科发展规律，国内高等学校相继进行专业结构调整，逐步按照一级学科模式办学，武汉理工大学设立材料科学与工程专业，其学科基础课是材料科学基础课程。随着办学层次不断提高，材料科学基础课程在知识体系构造方面也逐步揉和了金属、无机非金属、高分子等材料共同的科学原理及技术基础，配合课程建设，开设了具有特色的实验教学环节。由于材料科学基础是土木工程专业学生培养计划里最先开设的学科基础课程，所以材科科学领域的一些基本概念、材料设计的一般研究思想和方法都随内容编排在该课程中，使得该课程显得知识点比较庞杂和零碎，由于原课程内容的编排缺乏具体的实践应用，学生难以在短时间内建立起整个课程的系统框架和掌握章与章之间的联系，有学生称该课程的课程体系正如玻璃的结构“近程有序、远程无序”这一特点给学生的学习带来不少的困扰。同时，该课程也为2005年的国家精品课程和2012年的湖北省精品资源共享课程。建立理论联系实际的课程体系，提高学生学习的积极性，进而对其他材料类专业课程进行“卓越计划”的改革可以起到示范和指导作用，具有重要的现实意义和长远价值。
二、“卓越计划”背景下的材料科学基础课程体系改革与实践
1.课程内容的改革与编排。在教学的过程中，我们大量的引用Wiley出版社出版的“Materials Science and Technology”中的图片对教学内容进行补充和诠释。同时，优化教学内容，强化理科基础，并在理科基础课中体现工程设计的思想，拓宽学科基础，夯实专业基础。近年来，由于材料学科发展迅速，不断有新材料及新性能报道出来且获得了广泛的应用，极大地推动了社会的发展。在课程体系中加入这些材料的介绍，从而引入相关的基础知识，使学生在学习的过程中开阔了视野并加深了对授课内容的理解。比如：在讲到Kirkendall效应的时候，我们除了解释该效应所造成的电子器件在接头焊接过程中出现的“紫灾”现象外，针对现在的研究热点之一――空心纳米材料合成，把Kirkendall效应应用在该空心结构的形成机理中，并对空心结构的形成机理进行引申归纳。在烧结这一章节内容的讲解中，我们对目前国内外出现的新材料的新烧结工艺进行了总结，对各类烧结工艺的优劣进行了对比分析。并针对具体的材料，让学生根据材料的结构和性能的要求，模拟设计其烧结工艺。我们的这些对课程体系和内容的调整，都是根据“卓越计划”实施的目的而进行的。内容的重新编排不但坚持了课程原有内容和体系，并且从社会实际需求出发，以工程实践能力创新能力和国际化能力的培养为目标来设计的。因为，为适应卓越工程师培养，固有的教学内容必须做适当调整。
2.课程教学方法的设计与改革。如前所述，材料科学基础课程是材料类学生必修的专业基础课程，是学生在本科阶段所学习的第一门系统的专业基础课程，该课程设计了材料的热力学、动力学及结构化学等方面的相关基础内容。如何在传授这些材料学科知识的同时培养学生的工程应用能力是保证“卓越计划”有效实施的关键。教学方法的改革和其他教学环节的实现方式不仅要保证学生有效地掌握教学计划所要求的教学内容，确保学生的工程实践能力得到培养和提高，而且是保证课程的教学目标得以实现的重要手段。在材料科学基础的课程教学中，根据教学内容的性质和“卓越计划”的要求，我们改革了实验及实践环节，突出了实验及实践的重要性。过去的80个学时的材料科学基础教学中包含有16个学时的实验教学。把材料科学基础实验作为一个单独的实验课程独立出去，保留72个学时的材料科学基础理论教学课程是该课程为适应“卓越人才”教育进行的一项改革措施。材料科学基础实验课程为一周的实验课程，内容包括材料的密度、吸水率的测试、差热分析、淬冷法研究相平衡、固相反应、粘土―水系统的ξ电位的测试、玻璃的热膨胀系数等七个综合性实验，这些实验的设计及安排基本都是模拟工厂实验室的分析测试设备，独立出一周的实验课程分散在理论课程的传授过程中进行，这样的安排加深了学生对所学理论内容的直观认识，建立起了理论与实践的联系，加强了学生实践能力的培养。同时，我们加大了课程网站的建设，结合本课程的特点，网站上拥有“课程简介”、“教学大纲”、“教学日历”、“考评方式与标准”、“学习指南”，这些内容使学生明确了课程学习的目的、内容、方法和学习要求；同时，在网站上上传内容丰富的电子教案和制作精良的电子课件，可以很好地帮助学生在课下巩固课堂学习内容。除此之外，网站上还拥有练习题、自测题、试卷、考研辅导，可以让学生通过学校精品课程网站、网络学堂在线测试，通过在线交流可以课程通知，可以在线答疑和课程留言。每周课程组老师在规定的时间上网在线回答学生的问题，并批改学生的电子作业，这样安排激发了学生的学习兴趣，相对于课件提问，学生更倾向于网上答疑，这些措施有效地调动了学生学习的积极性。
3.重视师资的培养和交流。作为我校第一排获批的国家精品课程，材料科学基础课程组定期举行教学经验交流和青年教师教学竞赛，不断提高教师教学水平。每学期举行4次以上校内教学经验交流，每学年骨干教师参与校际间、校企间教学及学术交流不少于2次。青年教师积极参加各级教学竞赛，将竞争激励机制引入整个教学环节，激发青年教师不断学习、提高自身业务能力的主动性。同时，该课程组的老师已有30%已到国外进修一年以上，提高了课程组老师的工程国际化能力。
参考文献：
[1]林健.“卓越工程师教育培养计划”专业培养方案再研究[J].高等工程教育研究，2100，（4）：11-17.
[2]董倩，刘东燕，黄林青.卓越土木工程师实践教学体系构建[J].中国大学教育，2012，（1）：77-80.
【关键词】材料研究方法 ； 教学改革 ； 研究性思维
【中图分类号】G64 【文献标识码】B 【文章编号】2095-3089（2014）27-0039-01
“材料研究方法”课程是一门具有多学科交叉性、发展性和前沿性的课程，同时又具有很强的实践性，课程包含许多学科的基础理论知识。目前，材料研究方法课程已经成为高校材料科学与工程专业、应用化学专业、高分子专业等的专业必修课和主干课，可见，材料研究方法课程日益受到重视。
关于材料研究方法的教学改革措施各个学校都在认真考虑和研究，根据自己的具体情况及学科专业发展的需要进行相应的调整。如何使学生在较短的时间内掌握这门课程，并能够在将来的工作和研究中应用自如，是本课程教学改革的首要问题。先后有不少人提出了关于材料研究方法课程的教学改革思路，如采用项目实例进行仪器讲解的创新课堂教学与设计型实验和虚拟型实验相结合的实践教学[1]；在教学内容中穿插科研工作（即项目实例）的思路[2]；综合实验课程的设置[3]，等等。总之，“材料研究方法”课程改革的趋势是培养具有“创新能力”的人才，而“创新能力”即具有“创新思维”或“研究性思维”。
1.材料研究方法课程教学现状及存在的问题
近年来，关于“材料研究方法”课程的教材出版了很多[4-5]，每本都有自己的特色。但纵观各校的材料研究方法课程及出版的教材，在内容、形式和目的上基本一致，均以仪器为主，以讲解各种仪器的原理、用途及仪器实验课程为主要形式，让学生更好的掌握和利用材料现代测试技术。
本人从事材料研究方法课程教学7年，带领材料化学专业和材料专业大学本科毕业设计近10年，以及担任公司研发部负责人工作2年、项目合作公司研发部研究人员辅助培训2年，在这些专门的课程教学和工作经历中，遇到了很多关于材料研究方法的问题。具体体现在：①单纯的理论授课和单纯的实验课，对学生的自主能力激发有限，学生没有发挥的空间；②课程考试或考核完全合格，但在本科毕业论文设计中依然不知道如何开展一个课题，如果进行材料的设计、研究和分析；③公司的研发部门所招人员均为国内不同高等院校材料专业研究生或本科生，本科阶段或研究生阶段已修过材料研究方法课程，但真正从事材料研究工作的时候缺乏研究性思维，不利于工作的开展。
2.材料研究方法教学改革的措施
基于以上分析，本论文从理论教学内容、大型仪器上机实验、材料研究方法的综合实验及分析三个方面研究和改进材料研究方法课程教学，以“培养研究性思维”为目标，以“材料分析为中心、仪器为依托、引入材料设计与分析的研究性课题相结合的课堂讲授、仪器实践、研究性课题贯穿始终”为教学模式，构建材料研究方法课程的基本框架，通过拓宽理论教学内容、引入材料设计及分析综合实验，提高学生的材料研究设计能力，最终实现研究性思维的培养。
（1）课堂教学内容改革
①加深理论基础教学
作为一个材料专业的学生，首先要对材料进行全面的了解。对材料的化学成分、结构、性能、形态的理解不能仅仅浮于表面，各自孤立起来理解，材料的性能是与其结构、成分、形态等密切联系的，这需要扎实的基础知识，因此在材料研究方法课程教学中，遇到相关的理论基础，及时学习和复习。
②以理论为基础，拓宽应用
每种检测仪器附带的附件可有几类，因此检测信息也有多种。
③以项目为实例，贯穿整个材料研究方法课程
材料研究方法虽说是一门实践性很强的学科，但是单纯的把教学与实践分开来，可能更有利于培养检测人员，而不利于培养具有“研究性思维”的人才。
（2）课程的实践探索
①理论教学与实践教学完全分开
本次教学改革中，将理论课程与实践教学课程完全分开，即单独开设纯粹的理论课程和实验课程。而且实验课以专门的实验教师为主讲授，理论授课教师为辅助。
②辅助课题
在理论课程开始前，每个学生或者每组学生设计一个课题，通过自己查阅资料、设计实验方案、实验、样品检测、结果分析等一系列的过程，到课程全部结束，完成该课题。这样的课题更有助于加深对材料研究方法的理解，培养“研究性”思维。能够在更深层次上理解材料研究方法，为以后进一步深造或工作打好基础。
3.材料研究方法课程改革实践的初步成效
2013年上半年，我们在本校化学专业的材料研究方法课程中部分实施了新的教改内容。其中将理论课与实习课完全分开，课程教学结束后，由专门的实验教师进行实践课程教学。
4.结论
“材料研究方法”课程对于材料学科的学生至关重要，是一门既需要扎实的基础理论知识，又有很强的实践性的学科，因为，如何提高教学效果，体现其学科特点，尤为重要。本次教学改革试点取得了初步成效，以后可进一步加强和贯彻。但是也存在一些缺陷，比如学生人数众多，教学资源不足，老师的工作量加大。因此为了保障课程教学改革的进行，培养出具有“研究性”思维的人才，学校需加大教学资源的投入。
参考文献
[1]吕春菊，舒康颖，司平占等，《材料现代研究方法》课程建设与教学实践[J].科技信息，2011（16）： 109.
[2]雷彩虹， “高分子材料研究方法”课程教改初探[J].广东工业大学学报（社会科学版），2008：127-128.
[3]曾鸣，严蕾，潘勇军等，“高分子材料研究方法综合实验”课程的教学探索[J]. 高分子材料科学与工程， 2011（10）： 185-187.
【关键词】医疗改革；政策网络；政策主体
一、政策网络理论的内涵
政策网络理论是将网络理论引入政治学和公共政策学而形成的一种分析概念和框架，主要用以分析政策过程中主体之问的互动关系及其对政策执行过程的影响。该理论认为政策网络联系之中的利益和权力这两个因素最终起决定作用，利益是政策网络中各方行动的动因，权力是促进目标达成的最有力手段。因此不管是通过利益诉求还是资源相互依赖而联系在一起的组织、团体，其最根本的考虑就是自身的生存和利益目标的达成。
二、医疗改革中存在的问题
党的十一届三种全会后，我国对医疗进行了改革。改革包括：医疗卫生机构所有制结构的改革，医疗卫生管理体制的改革，医疗卫生机构补偿机制方面的改革，医疗保障制度的改革。但是由于种种原因，我国医疗改革中还是存在以下几个主要问题：
1 医疗社会化程度较低，相当多的公众靠自费就医。目前虽然我国已建立了城镇职工医疗保障体系，但是覆盖面太小。
2 医疗经费不足。由于政府对医疗事业投入不足，造成医疗经费的不足，这使得人们必须自己承担医疗费用，但是我国城镇居民的收入不高，农村^口的收入就更加低了，难以承担昂贵的医疗费用。
3 公立医疗机构追逐市场利益，公益性质淡化。目前我国公立医疗机构占有的资源占绝对主导地位，但是运行机制却出现了巨大变化：主要依靠患者的就诊费用维持其运行和发展。
4 医疗卫生资源分配严重不合理。目前，全国超过的80％的医疗资源集中在大城市，而只有不到20％医疗资源被分配在农村。
5 政府对医疗市场监管不力。由于缺少政府的有效监督，我国的药品和医疗器械生产流通秩序混乱，价值过高。
三、医疗改革问题的政策网络分析
在医疗制度改革的过程中，政府、医院、患者在追求各自利益和目标的过程中形成了政策网络。根据政策网络的原理，医疗改革中这三个政策主体在追求自身利益的行为影响和决定医疗改革政策的走向，所以理解医疗改革中各种问题产生的根源，就需要对医疗改革中的这三个政策主体的利益进行分析。
1、政府
医疗改革对政府而言是―个减轻负担的过程，医疗改革的目的就是让国家减少对医院的投入，减轻国家财政负担。医疗改革后，通过把市场机制引入到医疗行业，从而减少政府对医疗行业的投入。
2、医院
在医疗改革中，医院自身利益的获取方式发生了根本性的转变：从医疗改革前的只管医疗，而不管费用，转变到改革后的大部分费用都是自行解决。在这种情况下，很多医院不得不采取一些措施以增加收入，维持自身运转。主要通过两条途径来增收：一是医生通过对病人开大处方，多开些价格昂贵的药，多用高新仪器检查以增加收益。二是来自医院和药商间的药品回扣，一种药物往往会以高出其出厂价的几倍乃至几十倍的价格被卖给患者，医院从中获取暴利。
3、患者
在医疗改革中，由于政府对医院的投入急剧减少，使得医院需要靠不断的创收以维持其自身正常的运转，导致这个沉重的负担落在了患者头上，使得患者成为最大的利益受损方。从而出现了看病难看病贵，有病不敢去看病的怪象。
通过对医疗改革政策网络中的政府、医院、患者的利益分析可以看出：医疗改革中各个政策主体的利益分配是不公平的，正是忽视了患者这个政策主体的利益，从而导致了医疗改革中出现了一系列问题，最终导致医疗改革的不成功。
四、基于政策网络理论的医疗改革问题的对应策略
政策网络的理论认为，一项政策的顺利制定及执行，是该政策网络中的各政策主体互相斗争、妥协和努力的结果，忽视了任何一方面的利益都不能成功。根据医疗改革中问题产生原因的分析结果，结合政策网络理论，针对我国的医疗改革提出了以下三点建议：
(一)坚持医疗改革的公益性本色
医疗改革的市场化取向，强化了医院及其相关产业链的逐利倾向，导致由于药费太贵或者医疗费太高，老百姓看不起病。因此医疗改革必须首先明确其目标是为了提高群众的健康水平，医疗改革是为人民服务的，而不是单纯为了解决政府财政困难或是医院追求最大化的利益。
(二)完善医疗改革政策网络的参与体制，加大公众的有效参与
医疗改革将政府、医疗机构和公众之间的利益重新进行了分配，但是最终改革的结果都是由公众来承担。因此，政府必须重视公众的利益诉求，充分考虑到他们的意见和需要，积极鼓励公众对医疗改革政策的参与。可以通过以下几种途径来强化公众参与医疗改革政策：一是建立良好医疗评价体系，满足公众的知情权。二是建立听证会制度。在政策制定之前，先将改革的目标和需要解决的问题公布于众，广泛的征求群众的意见；在政策制定后，政府召开听证会，将政策措施公布于民，进行一段时间的征询意见，等群众通过以后再正式实施。三是加强社会监督。公众可以按区域组成一个个医疗监督的社会团体，对政府和医院的政策和行为进行监督并就一些医疗问题与相关方面进行交涉。
关键词：医疗改革；市场经济；竞争；政府
一、 研究背景
近些年来，医疗改革逐步成为当前社会的一个焦点话题，且因为涉及到民众的利益，所以可以说是备受关注。现阶段，我国的医疗状况是不容乐观的，看病难、看病贵、医务工作者不能很好地践行为人民服务的理念等都是当前面临的重大问题。在这样的形式下，倡导医疗改革，提出应对医改困境的措施势在必行。而且，我们也大力倡导构建和谐社会，在这一理念的指导下，党和国家政府推出了备受关注也备受争议的新医疗体制改革方案。
二、医疗改革是构建社会主义和谐社会的内在要求
医疗改革涉及到老百姓的生老病死，涉及到老百姓的健康水平，涉及到解决民众看病难、看病贵的问题。医疗改革就是要提高全民族的健康意识，提高全民族的健康水平，解决老百姓看不起病、看病不方便的困难。深化医疗体制改革，探索建立符合国情的医疗制度体系，解决民众面临的看病难、看病贵的问题，不仅仅涉及到人民群众的切身利益，也关系到国家和民族的未来，同时还能有效推进经济社会和谐发展。医疗体制改革符合科学发展观中以人为本的核心理念，它对于构建社会主义和谐社会有极其重要的意义，是构建和谐社会的题中之义。
三、医疗行业目前存在的问题
改革开放以来，我国基本建立了覆盖城乡的医药卫生服务体系，但是取得成就的同时，我们也要看到当中的不足。当前的医疗改革依然还面临很多突出问题：区域发展不平衡，城乡差距大，农村地区公共卫生和社区医疗水平较为落后；医保制度还有待健全，扩大覆盖范围，提高保障水平；医药流通领域发展不成熟、不规范，药品市场价格过高，民众买药难；对医院的运行和管理不够严格，制度不健全，弱化了公益性的医疗机构；有待健全卫生投入机制，改变单一的办医体制，逐步向多元化发展过渡；政府医疗卫生事业支出较少，与当前国情相符合的基本医疗卫生制度尚未建立，难以解决民众所面临的看病难、看病贵这一现状。此外，我国城镇化和工业化进程的加快，以及逐步加大的人口老龄化趋势和自然生态环境发生改变等，这些都将成为影响医药卫生工作的重要因素。
在供给层面上基本形成商业化、市场化的运作模式，市场占据主导地位，是现行的医疗卫生行业的显著特征。行业限制基本没有，也没有出入门槛，各种资本纷纷进入医疗服务领域，市场需求决定着新进入资本的布局以及服务目标。无论是公立的医疗机构还是公共卫生机构，都逐步采用了企业化的运作和管理模式，独立经营、实行独立的经济核算方式。同时各医疗服务机构之间也逐渐形成了全面竞争的态势，市场供求关系成为了决定医疗服务价格体系的关键因素。与供给层面的市场占据主导地位不同，在需求层面，医疗卫生服务需求逐步演变成为了私人的消费品。相比较于城镇地区约占半数的覆盖人口，医保制度的农村覆盖率只占到了农村全部人口的10%左右。
商业化和市场化是医疗卫生体制变革的基本趋势。这样的发展趋势主要有以下几点优势：一、竞争机制发挥作用，提升整个医疗服务行业的竞争意识，提升整个医疗服务行业的服务质量；二、各种民间资本进入医疗服务领域，全面提升了医疗服务领域的供给能力，更多更大的的医疗服务机构出现，改善提升了行业的技术装备水平。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，有助于提升医疗服务行业的运转效率以及医疗服务机构和工作者的积极性，推动医疗体制改革向好的方面发展。
但不能忽视的是，商业化、市场化的发展走向其实是与医疗卫生事业发展的规律背道而驰的，这直接导致了强调社会公平性的医疗服务和注重宏观效率的卫生公共投入等措施的功能被弱化。它具体表现在医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾；医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾；医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾；疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。
四、对策：政府主导，充分引入竞争、放开医疗市场，合理调配医疗资源
根据完全竞争市场模型，市场的资源在完全竞争条件下，会达到优化配置。医疗卫生事业也可以逐步走向商业化、市场化。降低医疗市场的准入门槛，开放准入机制，从政策上对进入行业的资本予以相应的优惠支持等措施，吸引民间资本广泛进入，并通过竞争机制的作用，促使医疗服务机构通过提升内部运转效率、服务能力以及从业人员素质来提高生存能力以及行业供给能力。但市场经济是一种自发性、自动性、自主性的经济，谋求物质利益最大化是其存在和发展的内在动力和直接目的。在利益最大化目标的引领下，市场竞争的结果必然是“两极分化”的情况。要避免这种情况，就需要“社会看得见的手”，如法律制裁、行政约束、道德谴责等对经济行为进行约束和制衡。因此，在未来的医疗改革中，各地区各级政府应该作为主导，领导医疗改革。在明确政府职责的前提下，重新构建政府、市场、医疗机构等各利益主体之间的关系。
根据新的医疗改革方案中的内容：“坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。”可以看出，政府必定会在未来的医疗改革中扮演更为重要的角色。
摘 要 新医改方案的出台,使得医疗改革再次成为社会关注的焦点,过去多年医疗改革失败的教训使人们不断的反思,到底是政府的失败,还是市场的失灵?新医疗改革能否达到其预期的目标?本文试图从公共政策的角度来探讨政府在新医改中角色的定位。
关键词 新医改 政府职能 利益集团 卫生服务
在中国过去20多年所进行的医疗卫生改革,是以商业化、市场化为导向的,我国卫生总费用并未突破社会平均支付能力,“看病难、看病贵”等问题却愈演愈烈,医疗服务的供、需和组织三方处于严重的失衡状况。在快速增长的卫生费用中,作为需方的个人承担了几乎所有得负担,而政府并未承担相应责任 。在某种程度上,过去的医改是以牺牲公平性为代价的,是少数人得益,多数人受害的改革,因而从这个角度上说,医改基本上是失败的。笔者认为,其失败的关键在于政府公共卫生服务的角色定位出现了问题,是医疗卫生改革过程中政府责任的缺乏与医疗市场的扭曲所导致的。
新医改在加强政府责任的同时,促进政府与市场的有效结合。改革不是强化政府弱化市场,而是通过完善政府职能来加强市场机制的作用。而医疗改革是一个复杂的系统工程,是涉及多方利益的改革,需要许多配套制度,需要政府决策部门慎重考虑。就医改方案的出台本身来说,就是一个利益集团博弈的过程。
一、医疗改革中的利益集团
公共政策的制定本身就是调节各方利益的过程,医改方案最终的出台,是各利益集团博弈的均衡结果。我们可以把医疗改革中的利益集团分为三种:首先是作为强势利益集团的中央政府;其次是普通利益集团,如医院、医生、医药相关行业等;最后是作为弱势利益集团的患者。
在医改方案的制定过程中,中央政府各部委之间就补贴对象、部门权限、医院监管,药品采购等各方面展开争夺,而中央政府作为一个整体,是代表整个社会利益的,是为增进社会福利而制定公共政策的。所以,其制定的公共政策必须在一定程度上反映其公益性,这就必然会与医院、医药相关行业、医生等普通利益群体有利益冲突。普通利益群体的实力相对较弱,其利益的实现也主要依赖于政府的政策制度,但由于其本身具有的知识和信息优势,又使得他们与政府的博弈能力大大加强。最后作为弱势利益集团的患者,由于有很多人文化层次低、政治参与觉悟不高、利益表达途径不健全等原因,使得他们的利益表达能力很低,不能形成有意义的利益诉求。所以,在新医疗改革的博弈中,他们处于非常不利的地位 。以下是医疗卫生事业中利益博弈的模型,从中我们可以清晰的看出各利益集团的关系与地位。
但由于卫生事业本身具有公益性与社会福利性,这就决定了医疗改革的方向不能按市场博弈的理论模式发展,从而对政府作为公共卫生产品和服务的提供者以及政策的制定者的职能角色提出了要求,正如《意见》所规定的那样:“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。这也正是以往医疗卫生改革中的误区。下面我们来看看政府在以往医疗改革中所缺失的责任。
二、政府责任的缺失
在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国列188位,在191个成员国中倒数第4位。在卫生投入的宏观绩效方面,全社会的卫生投入水平大幅度提高,2002年,卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24%,2003年超过5.4%。但尽管如此,居民综合健康指标却没有明显的改善,在某些领域特别是公共卫生领域,一些卫生、健康指标甚至恶化。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中,中国仅列144位,确实令人深思。
统计表明,全国卫生总费用占GDP的比重,1991年是
4.11%,到2001年,这个比例提高到5.37%。但实际上,这些费用绝大部分都由老百姓承担,政府投入的比例反而是不断下降的。根据卫生部有关报告,在卫生医疗总费用的构成中,政府投入的比例由1991年的22.8%降至2001年的15.5%,社会投入比例由38.4%降为24.0%,而个人医疗支出由38.8%直线上升至60.5%,个人费用从345.2亿元增至3113.3亿元,十年中增长了8倍,而同期政府投人只增长3倍,社会投入增长2.6倍。政府和社会投入的比例越来越少,老百姓的负担越来越重,这表明,改革是偏利于政府而不利于百姓的 。
究竟谁应该为基本医疗服务买单?毫无疑问,自然是政府。从公共经济的角度,作为公共产品的基本医疗卫生服务应当有政府来提供。而政府提供的不仅仅是卫生服务产品,还要提供制度支持。由此看来,政府责任的缺失主要表现为:
1.政府对医疗体制改革缺乏明确目标
政府主要考虑的是如何减轻国家的财政压力,在医改的策略上基本上等同于市场经济的改革,将医改评判的标准也错误地定位于医疗服务机构是否盈利、政府财政负担是否降低等等,而没有认真考虑医疗卫生事业发展所真正要达到的促进社会公平、改善全民健康与社会协调发展等问题。医改只是医疗卫生事业发展的一种手段而已,其目的应是保障最广大人民群众的健康权益,是以社会公共利益为目的的,而不是以经济利益为目的。而政府一开始都没有认识清楚这点,而是想如何减轻政府财政负担、减轻企业的经济负担,忽视了医改的目标。从而导致医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。在公平性方面,不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严重地两极分化。
2.政府对卫生资源的配置不合理
我国卫生资源整体上是不充足的,还存在着向医疗、向城市、向大医院以及向高档医疗仪器设备集中的趋势。这就违背了我国卫生事业具有公益性、福利性的性质。在社会主义初级阶段经济尚不发达的条件下,社会要求卫生资源向投入低、效益高的预防保健倾斜,向拥有80%左右人口的农村倾斜,向满足绝大多数群众需求的基本医疗倾斜。医疗卫生资源的现实配置状况与社会的需要相背离,加剧了“看病难、看病贵”的后果:一是农村的基本医疗不能在当地解决,要向大城市就医,大大地增加了农村患者的医疗成本。二是城市的大医院凭借其医疗资源的绝对优势及为了收回对高新技术的成本,对患者开大处方,利用高新技术对病人进行检查,这也必然大大增加了患者医疗费用。
3.医疗保障制度严重滞后
医疗保障作为一项国家通过立法强制执行的维护社会稳定的社会保障制度,其主体是国家政府,保障对象应涵盖全体公民。其实质是政府进行收入再次分配,也就是在高收入与低收入者之间的收入调整,体现着社会公平与社会互济性。但我国医疗保障覆盖率低,保障水平低下,而且出现了保障资源分配严重不公平。
基于上述问题,政府有必要重新审视自身在医疗卫生服务中的职能角色,明确自身的地位与责任,正确处理与市场的关系,真正体现出医疗卫生事业的公益性与福利性,因此,新的医疗改革势在必行。
三、政府职能角色的定位
新医改明确提出近期目标是“到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本药物制度初步建立,城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全,基本公共卫生服务得到普及,公立医院改革试点取得突破,明显提高基本医疗卫生服务可及性,有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵’问题”;长远目标是“到2020年,建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。
作为政策主体的政府要实现这个目标,就必须认清自身的角色与责任,要有相应的政策、资金以及制度支持,新医改方案从以下几个方面为政府政策职能的实现提供了方向:
l.发挥政府主导作用,为医疗卫生改革标定方向
新医改方案确定了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位.包括立法、规划、投入、监管,这也是医疗卫生体制改革的关键点。在医改的全过程中,政府通过有效的监管来防止偏离既定的方向;通过规划发展蓝图,稳步、有序、健康地推进医改向前发展;通过增加财政投入,引导和支持医改;通过建立各种规章制度和法律法规来指出正确的方向和营造一个良好的环境,确保医改全面、协调和可持续推进。
2.加大财政投入力度
预期3年内投入8500亿元深化改革,中央和地方都要大幅度增加卫生投入,逐步提高政府卫生投入占财政总支出比重,提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,政府投入兼顾医疗服务供方和需方。这在一定程度上能够缓解紧张基本医疗卫生供需状况,也能相应减轻医患双方的经济负担,但仅凭提高投入是不够的,还要加强对药价的管理,改变“以药养医”的局面,同时要拓展筹资渠道,切实从多方位降低医药负担,确保医与药朝健康的方向发展。
3.全面规范医疗卫生服务体系的建设和发展
规范医疗卫生服务的地域布局。制订统一的区域卫生规划,避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中。以确保医疗卫生服务的普及性和不同地区、不同人群享用医疗资源的公平性;规范医疗卫生服务的层级结构。现实的改革中实行的是对医疗服务机构“抓大放小”.不断提高医疗水平,限制营利性医疗机构获取超额利润。大力扶持城市社区医院、农村乡镇医院等初级医疗卫生服务机构的发展,避免医疗卫生资源过分向高端和中间层次集中,更为重要的是可以保障全体社会成员的基本医疗需求 。
4.建立覆盖全民的基本医疗保障制度
《意见》指出。三年内,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新犁农村合作医疗覆盖城乡全体居民,参保率均提高90%以上,同时将改进医疗保障服务,推广参保人员就医一卡通,实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。由于基本医疗保障是具有福利性质的公共物品,所以政府作为公共权力的主要载体有义务向社会公平地提供保障,在满足全体国民现有医疗服务需求的水平上实现医疗保障的普遍覆盖。这样能极大地促进医疗卫生公平性的实现。为全国人民提供适当的医疗保障。也是实现和谐社会目标的最重要环节之一。
参考文献:
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[2]刘倩.新医改政策制定过程中的利益集团博弈分析.财富与管理.2009.5.
[3]柏晶伟.中国医疗改革违背了卫生事业发展基本规律.医院领导决策参考.2005.12:28.
关键词：新医改；基层医疗机构；问题；对策
随着国民经济的发展和国家医疗事业的不断进步，医疗改革的脚步也在持续前进着。医疗改革的方针和路线给当前医疗事业的发展指明了方向。目前，中国的医疗改革工作已经取得了初步的成效。但是，由于医疗改革工作是一项复杂的、动态的过程，时刻关注医疗改革的内容，学习改革的精神，是当前医疗卫生服务行业发展中的重要导向。当前中国新医改的过程中强调“以人为本”的发展主旨，并将全民健康和建设全民覆盖的公共医疗卫生体系作为了医疗改革的最终目标。因此，基层医疗卫生服务机构的建设与发展成为了医疗改革中关注的重点问题之一。然而，由于我国的医疗事业先期存在发展不平衡的状况，导致了大部分基层医疗机构基础落后、设备不足和专业人才匮乏等各项问题，极大程度的限制了基层医疗事业的进一步发展。
一、新医改与基层医疗机构服务现状
随着科技的发展和医疗事业的不断进步，国家医改革的脚步也在不断的推进。从1992年开始，我国医疗改革的步伐正式向着医疗市场化进军。为了改善国家目前医疗资源分布不均和社会老龄化发展、治病难、看病贵的问题，我国持续实行了有计划、有目的的医疗改革工作。当前医疗改革的重要目标就是要贯彻与保证当前医疗事业发展中的公平与效率，逐步实现全民病有所医的医疗目标。2016年新医改意见的总体考虑就是要坚持保基本、强基层、建机制的医疗体系建设，同时着眼于医疗改革的整体部署，逐步实现建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度，切实推进健康中国建设。
基层医疗机构作为向辐射区居民提供基本医疗服务和公共卫生服务的主要机构，在国家医疗事业发展中占有重要的作用。总体上来讲，我国基层医疗机构设施陈旧、医务人员素质偏低、管理制度不完善是当前基层医疗机构上发展中面对的主要问题。在新医改完善服务体系、加强医院管理、改革内部机制、推行多元化办医格局的要求下，基层医疗机构面临着历史与发展的双重挑战。因此，推动基层医疗机构全面进入转型时期，克服医疗改革中的各项问题，实现医疗卫生服务水平的提高，成为了当前基层医疗发展中的主要目标。
二、基层医疗机构中存在的问题
（一）基础设施建设相对薄弱
首先，从发展规模上看，基层医疗机构的基础设施的建设和发展受到了很大的局限。首先，从地理位置上来讲，基层医疗机构所处地区大部分位于经济不太发展的地区，在建筑规模、大型医疗设备、科室开设上同大型综合性医院之间都存在一定的差距。虽然，随着医疗事业的发展，我国基础医疗机构总体水平有了很大程度的改善，但由于发展基础薄弱、设施陈旧等历史性原因，在当前市场化医院管理的发展与竞争模式当中，基层医疗机构还是面临着十分不利的局面。目前，基层医疗机构在全面医保和新兴农村医疗项目推进中的作用越来越明显，薄弱的基础设施给基层医疗机构的工作和发展都产生了巨大的局限作用。
（二）专业人才和技术骨干缺乏
目前，专业人才的问题依旧是造成基层医疗机构发展困难的主要难题。从统计数据上看，乡镇卫生院中专业医疗人才中本科及以上学历所占比例为19.26%；专科学历53.97%，专科及以下学历的医生仍是基层医疗结构人才队伍中的主体。由于受到人才的限制，基层医疗机构在先进医疗设备引入、特色项目开设和高端精密仪器的使用上都收到了很大的限制。
另外，在基层医疗机构中，门诊医生占了医院医生队伍的绝大部分，因此，在特色科目的开设上，能够上岗的有特长的专科医生数量稀少。这种情况造成了基层医疗机构项目开设僵化，服务领域局限，市场竞争能力弱化，影响了基层医疗机构的深入发展。
（三）医院财务管理机制弱化，造血能力不足
新医改的目标是要实现医院服务体系的完善和管理体制、监管机制、经营机制等各方面的改革，从而实现覆盖全体城乡居民的公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应保障体系的建立与健全。然而，基层医疗机构作为目前医疗系统中占据比例最大的方面，随着医疗市场的开放和市场化元素在医疗经营中所占比例增加。在发展过程中，由于基层医疗机构边缘化的现状，让部分基层医疗机构面临着生存堪忧的重要问题。其中，由于财政管理不足、专业型财务管理人员的缺失和资本经营能力的弱化导致了基层医疗机构自身资产造血能力不足的状况。尤其是近年来民营医院、合资医院、私人诊所等市场化医疗服务场所的增加，让基层医疗机构的发展面临着更为困难的境地。
三、新医改环境下基层医疗机构的创新发展对策
（一）加大基础设施建设，提高基层服务水平
随着新医改的不断深化，国家对于基层医疗机构开始逐步有了政策性的倾向。因此，根据财政补助政策和专项资金的拨付政策，基层医疗机构建设重点应放在根据自身的经营状况编制科学合理的年度人员经费、公用经费、药物补助、建设补助等，将完善自身基础设施、更新陈旧设备的工作作为发展中的重点来看。
同时，根据基层地区病人的就医目标和就医需要，不断提升基层医疗机构的治疗服务水平，约束医院的不规范的医疗服务行为，确立自身的发展主题方向，提供差异化的服务，以突出自身的服务优势。通过医疗基础和医疗服务能力的提升，在新医改的环境下，增强基层医疗机构的核心竞争能力。
（二）实行住院医师规范化培训，做好技术型人才引入工作
在基层医疗的人事管理制度上，要通过实现多元化分配制度，提高医务人员在学习、工作和科研项目中的积极性。通过加强对住院医师的教育培训工作，实现医院住院医师专业水平和工作能力的持续提升，为基层医疗机构引进先进的技术和设备夯实人员基础。同时，通过规范化和周期性的教育培训工作，可以突出基层医疗机构的医疗科目重点，培养具有特色专业能力水平的医务人员。同时，基层医疗机构要完善自身的聘任和岗位竞争机制，引进更多高学历、专业化的医疗技术人才，逐步推进基层医疗机构向着高技术、高效率的方向不断发展。
（三）实现基层医疗结构的财务精细化管理
只依靠政府和上级部门的拨款和政策补助无法实现基层医疗机构的真正的发展。随着新医改的不断推行，基层医疗机构要借助市场经济的发展，不断开源节流，提高自身资本经营和财政管理的能力。首先，为了提高基层医疗机构经济运转的效率，实行精细化的财务管理办法，加强医院财务成本核算管理，可以规范基层医疗机构的财政管理，调整收入比例和收入结构。要杜绝基层医疗机构中不合理收费、不合理检查和用药的行为，提高医疗资源的利用效率和基层医疗机构的社会公信力。其次，要推进全面预算管理和资产负债管理在基层医疗机构财政管理中的作用，有目的地进行项目开展和基础性建设，实现低投入、高效益的资本项目建设，提高基层医疗机构财务管理在医疗管理中的作用。
四、结语
虽然目前基层医疗机构在发展中还面临着许多的问题，在国家政策和新医改的不断推行之下，为了实现国家覆盖城乡居民的全民医疗服务和卫生保障体系建设，基层医疗机构要实行综合性的深入改革。不断适应新医改的要求，改善基层医疗机构的医疗水平和服务能力，是国家整体医疗卫生事业得到有序、平稳发展的重要保障。
参考文献：
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