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关键词：责任大包干制护理；老年骨科病人；现状分析
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)07-0373-01
2010年初卫生部开始在全国范围内开展“优质护理服务示范工程”[1]。我院护理部要求在2011年底在全院护理单元全面开展优质护理服务示范工程。我科为老年骨科，为了积极响应卫生部及我院护理部的号召，于2011年5月开始试行责任大包干制护理，现将实施后的效果及难点汇报如下：
1临床资料
科室床位共计50张，护理人员共计14人，主管护师1人，护师8人，护士5人，无助理护士，床护比为1：0.28，其中护士长一名，现两名护士休产假，科室另设一名病房主管及记账护士，所以真正管床管病人的护士只有9人。我科收治的大多为高龄老年骨科病人，并多发各种内科疾病，而科室护理人员偏少，这就给护理上带来相当大的难度，科室开展责任大包干制护理后效果显著。但床护比不达标，科室主任在人员调配方面意见存在分歧，护理人员普遍存在倒夜班勤，超负荷工作状态。
2实施步骤
2.1按照病房的结构及护理人员的人数，我科将病房床位分成两组，每小组有两名责任组长，第一小组护理人员4名，分管床位24张，第二小组5人，分管床位26张，每人平均分管床位5～7张。从患者的心理、饮食、用药、基础护理、健康宣教到出院指导，都由管床护士完成。每周进行一至二次健康宣教，其它的项目如果值班就由管床护士本人完成，如不值班就由本小组人员代替其完成。
2.2每日由病房主管检查和督促管床护士工作的完成情况，每周护士长抽查每位管床护士管床管病人的效果，每月由两小组组长进行交叉检查落实的情况，科室每月对各小组存在问题进行分析、改进措施及跟踪，并与绩效挂钩。每季度由护理部对每个护理单元责任大包干制护理的各项指标进行飞行检查，并对每个护理单元存在问题提出整改要求且追踪效果。
3实施效果
3.1护理质量及安全提高：因为护理部及科室的重视，检查次数增多，护理人员有紧迫感，这就督促护理人员更好地去为病人做好各项护理及治疗；质量与安全与护理人员的绩效挂钩，因此护理人员的责任心加强，能严格按照分级护理制度巡视病房，及时发现病情变化并能积极有效配合医生抢救，有效避免了差错事故的发生。
3.2病房管理、病人满意度提升：护理人员由于工作范围、职责更明确，以积极的心态对待工作，微笑面孔对患者，护士的职业认同感也明显增加，自身价值得到认可，工作起来更有责任心，服务质量大大提高[2]。护士管床管病人，病人有问题知道找谁，病人的问题能第一时间得到解决，护士经常巡视病房与病友沟通，建立了良好的护患关系，能做到及时整理病房，病房管理质量及病人满意度有了显著提升。
3.3医护满意度提高：原来医生所管病人有护理上的问题不知道找谁，现在护士管床管病人后责任明确，医生有问题就知道找管床护士，医护之间关系协调、融洽。原来功能制排班时护士经常拖班，实施责任大包干分组护理后护护之间协调好，有比较、有竞争，工作进度与质量提高，加之我院护理部对简化护理文书的重视，护士再也不用拖班，护士的满意度也在提高。
4难点
4.1医院支持力度不够，硬件设施配备不齐全，护士很难完全做到床旁工作制，还是不停在病房与护士站之间奔跑。
4.2护理学是一门独立的科学，而科主任对护理业务、功能、特点毕竟不是很熟悉[3]。在如今科主任负责制下的科室护理管理中，在床护比不达标的情况下，科室主任在人员调配方面意见存在分歧，护理人员普遍存在倒夜班勤，超负荷工作状态。
5体会
开展责任大包干制护理对护理工作是有明显的促进及推动作用，但在如今科主任负责制下的科室护理管理中要如何更好地开展值得我们去深思。在如今社会医患关系紧张的情况下，做好责任大包干制护理，提高患者满意度，融洽医、护、患关系是我们每个医务人员的职责。医院、护理部及科主任的多一份支持与理解，是我们开展责任大包干制护理重要保障。
参考文献
[1]卫生部.2010年“优质护理服务示范工程”活动方案［Z］.2010
看了后我也很有感触和共鸣：
1、通用技术课程已经有一批学校在认真的实施，部分学校配置了通用技术课程的专用教室及设施，组织了培训教师的活动；有中学主动、积极开展通用技术课程的教学研究活动，在充分学习、分析、评价其他省通用技术课程教学经验的基础之上，针对自身实际进行改进与创新，形成有自己特色的教学方法，并在全省的教师培训活动中交流、展示；有部分市组织了通用技术课程的教师公开课竞赛，促进了通用技术课程的教学与研究活动；有一批学校在等待、观望。
2、龙老师听了全国教师技能大赛的六节课。它们有重动手操作、重分组讨论、重师生互动交流的特点，有对已有知识或教材知识实验验证的倾向，有教学模式一致化的倾向。省内的五节课也有重动手操作、重分组讨论、重师生互动交流的特点，能够学习、借鉴其他省通用技术课程教学经验，使自己的教学能够站在较高的起点，使自己能够理性地组织教学。但是，缺乏必要地分析与评价，小组讨论活动普遍存在的问题——有“探”无“究”或重“探”轻“究”，有“分享”无“辨析”或重“分享”轻“辨析”的问题被依样复制，评价的导向、形式的模仿造成了教学方法高度的“一致化”。
3、对通用技术课程的理解与认识、学校对通用技术课程的态度、通用技术课程的评价等问题成为大家热烈议论的焦点。我们认为“对通用技术课程的基本理解与认识不足是学校开课不好的主要原因，而评价跟不上，管理跟不上是是学校开课不好的重要原因。”
4、我们要解决的问题是：
一、揭开通用技术课程基本目标的面纱，用尽可能少的描述，最好用一句话，把其最基本的目标凸现出来，让通用技术课程的实施能够先瞄准，后开枪；使课程能够在老师有明确的基本认识的基础之上实施，使学生与教师的教学经历、体验与积累能够建立在一个明确的基本认识之上，为他们进一步理解、认识课程与课程标准提供实际的、感性的经验。
技术解决问题的完整过程的教学，也就是现实中一个技术产品从设计理念到设计方案到成品到使用保养的过程，以及这个过程涉及的技术知识、思想和方法，在教学过程中做到“学中做，做中学”。
二、坚持教学有法，但无定法，贵在得法的理念，倡导教学多样化；坚持用实际的教学效果评价教学的成败，反对根据教学形式判断教学的优劣。条条道路通罗马意指到达一个目的地的路径有很多很多，达到一个目的的方法有很多很多，教学模式的“一致化”有可能扼杀教师的创新意识。
现在的通用技术课堂还是有很多传统课堂的影子，尤其部分省出现严格的纸笔考试评价后，这种趁势更严重，也是评价不符合课程特点导致的负面作用的一个佐证。同时结合新课程改革的要求的，以学生为本的课堂呈现形式也多了，但符合通用技术课程特色的课堂例子还是凤毛麟角。但无论怎样，通用技术课堂教学还是要借鉴传统课堂一些好的做法，根据不同的教学内容进行优化利用。作为刚进入新课程改革的云南和对课程还没有确定考核标准时，应该在方向正确，内容保证的情况下鼓励教学在教学模式上百花齐放，及时总结、反思、提高和继续实践再进行推广。
三、明确评价学生通用技术课程成绩的目标。评价要能够保证通用技术课程的全面开设，要能够促进学生、教师对通用技术课程的理解与认识，要能够促进通用技术课程联系客观实际的实施，要能够促进通用技术课程的发展。
评价方面，我觉得第一届通用技术学生全国赛有一个非常好的导向作用。
首先是通过网络，在没有监控的情况下，利用40分钟，完成一些教材需要记忆、理解和应用的知识和思想方法。
其次是用三个小时在网络上完成对解决一个技术问题进行技术分析、阐述，提出解决技术问题的思想和方法，用技术语言把解决问题的理念和方法展示出来，形成方案。（作为一个省的考核，可以在高考的考场进行监控的情况下完成，但对设计方案的评价比较困难，因为没有固定的答案，评价标准难以量化。）
最后是现场对常用工具的使用和对作品的制作进行考核。这个实施起来因为要面向所有学生，比较困难，作为竞赛形式就容易解决。
四、研究符合通用技术课程特点的评价方法，使它能够实现评价学生通用技术课程成绩的目标，客观反映实施通用技术课程的成绩与问题，能够为教育管理提供通用技术课程教学的真实情况，使管理成为有根据的理性行为。
学生作品的评价应体现通用技术课程特点
我们可以做以下几步工作：
（1）让小组成员和作品合照，把作品拍照，并把优秀的作品结合学生制作过程的的图片进行展览，增强学生的成功感，激发他们对创新活动的兴趣。
（2）让学生介绍、演示作品，优秀还可以进行答辩，并把过程录象。
（3）对优秀作品进行重新指导优化改进，让学生作品参加相关的科技创新活动，进行评奖。
[关键词]社会养老；青年一代；责任感；观念；调查报告
[中图分类号]C91
[文献标识码]A
[文章编号]1672-2728(2009)01-0134-03
2008年9月，由几位高校教师组成的《广西从家庭养老向社会养老过渡的问题研究》课题组，就当前社会面临老龄化状况下由传统家庭养老向现代社会养老方式过渡中的相关问题，对部分在校大学生进行了一次抽样调查。这次调查研究成果，对于了解青年一代在社会养老问题上的认识以及对养老责任的态度，观察其观念更新情况，进而加强养老政策和举措的创新，具有一定的参考作用。
一、调查所得的几组重要数据
本次调查采取分层随机抽样问卷调查法，即从不同的年级与班级选取126个调查对象。其中来自城镇的占30％，来自农村的占70％。目前家中无60岁以上老人的占19％，有1-2位老人的占58％，有3-4位以上老人的占23％。被调查者家中有3口人以下的为16％，有4-6口人的超过80％，这与大部分被调查对象家在农村、多数老年人有2个以上子女供养有关。
1、有关今后与养老相关问题的了解与态度。在被问及“你觉得今后10-20年我们社会中的养老问题是否严峻”时，被调查者认为“很严峻”的有58％，认为“有一些，但不严重”的28％，认为“算不上什么问题”的4％，回答“不知道，从没想过”的9％。说明多数人已意识到今后养老问题的严峻性。而男生中，认为“很严峻”的有63％，女生中，认为“很严峻”的有53％，男生比女生高出约10％；女生中“不知道，从没想过”的有15％，男生则仅有3％，这说明对于今后的养老问题男生压力感更大，意识也更强。
对于什么是“社会养老”，这些大学生的答复是：“有所听说，但了解不多”的49％，“早就知道，也有所关注”的22％，“很感兴趣，希望更多了解”的21％，“此前没听说过，不了解”的7％，“不感兴趣，只觉得按传统的家庭养老就行了”的仅1％。说明大多数人都已注意到将来社会化养老的重要性，而单纯依靠传统家庭养老的想法已很少；同时也说明，对于社会养老的优势与方法，还应进一步加强宣传、推广，让社会成员能够更广泛地认识了解。
对于“今后老年人养老费用及生活依靠的主要来源渠道”的问题(多项选择)，选择“国家、工作单位等发放的养老金”的达83％，“子女、后代的供给”的达78％，“自己一生的积蓄”及“靠社会的资助”的分别为36％和8％。这说明现代的养老保险金形式、社会养老保障观念已深入人心，而传统的由子女、后代供给养老的想法也同时还大量保留，表明传统的孝养观念影响仍较大。
关于今后养老模式的选项(多项选择)中，最为被调查者认可的前三种是：“国家、社会、单位、民间慈善、家庭多渠道结合养老”占80％，“建立覆盖全社会老年人的社会养老保险制度”占73％，“国家、全民公共养老”占60％；而对“商业化组织提供的有偿收费服务养老”、“家庭自我养老”、“老年人自己联合互助养老”的选择分别为28％、20％、10％，均不怎么被看好；而选择“有老人的子女们进行集体合作养老”的高达36％。
当进一步问及“等以后你成家立业时，对于自家老人你会更赞成的养老方法”(多项选择)时，赞成“老人居住在家中，同时社区又能提供帮老服务”的78％，“更现代化的社会养老形式”的72％，“自己没有足够时间服伺老人时请保姆或家政业务人员照料”的35％，“完全传统的家庭养老方法”的30％，“让老人居住到专门的养老机构中”的仅17％。说明目前介于传统家庭养老与社会养老之间的“居家+社区服务”养老形式更受欢迎，同时养老方法的更新也受到更多关注，而多数年轻人还是不情愿于由自己来主动安排老人住到专门养老机构中去。
但是，在“假若家中老人提出因‘家中寂寞’等原因而要到专门的养老机构去长住”时，选择“支持和理解，因为养老机构中终日有人作伴更好”的68％，加上“觉得这样很好，老人不闷了，年轻人也减轻了负担”的16％，以及“感情上不愿意，现实中也只好这样”的10％，可见这种情况下同意与基本同意率达94％，而“坚决反对，因为家里好，养老机构差”的仅6％。与上一段所述对比，看来年轻人对不考虑老人感受而由自己来决定将老人送去专门养老机构的做法，多会不情愿或“不忍心”，而对于老人自愿要去而且又“情有可原”的，则多会持理解、支持的态度。
在“假如要让老人到专门的养老机构去长住，你更愿意选择的敬老机构”(可选2项)方面，“交纳一定服务管理费，服务质量较高的公办敬老机构”最受欢迎，达86％；其次是“收费服务，同时既由政府进行投资和政策性管理，又由私人承包经营的敬老机构”，达60％；而选择“不用交费，服务一般的公办敬老机构”和“完全靠收费维持，而保证服务质量的私营敬老机构”的，仅分别为8％和7％。说明多数人更愿意信任那些交费公平合理、保证管理与服务质量、公办或有政府监管的敬老机构，而收费服务的私营敬老院，还未引起更多的关注。
2．有关养老新责任、生育新观念和养老义务的认识与选择。在“实行严格计划生育政策近三十年后，少子化加老龄化形势下的养老责任”问题上，被调查者中认为“家庭和国家社会都有责任，应一起来承担养老”的达89％，“应由国家社会承担主要的养老责任”的8％，“完全是家庭的事，只能由家庭自己承担”的仅3％。由此可见，多数人都意识到今后养老问题应与国家所实行的政策有一定关联，需要由社会来共同承担起相关的责任，但同时又清醒地认识到家庭(后代)所应负的不容推卸的责任。
在被问到“假若因少子化加老龄化问题严峻，国家改变和放松计划生育政策，你成家后会愿意生多少个孩子”时，选择愿意“生二个孩子”的占61％，觉得“只生一个孩子就够了”的31％，而“希望生三个以上孩子”、“希望不受限制”、“不想生孩子，过好自己的生活就行”的均较少。可见长期计划生育宣传的“少生优育”观念已深入人心。
至于认为在现代及今后社会环境中，“生男生女都一样，现代男女平等，只要有亲情关系就行”的有84％；而觉得“生男孩更好，可以‘传宗接代’，也更有能力为父母养老”的有11％，“生女孩更好，一般更好抚养，将来也更会体谅和赡养父母”的2％，“不在乎，因为今后社会里不管是男是女，长大后多会高飞远走”的3％。可见，认同男女平等的是绝大部分，虽然希望“生男”的还略多于希望“生女”的，但单纯只认为“生男好”或“生女好”的已不多。
在问到“假如让你参加‘老年义务服务队’，定
期为社会中的老人无偿地义务服务”的问题时，回答“很愿意，因为人人有责任”的50％，加上“看情况，有时间又有精力时也可做做”的30％，认可及基本认可率达80％；而回答“不愿意，因为这是各个家庭或是国家社会的责任”以及“觉得不必要，因为在现代市场经济环境下，应以有偿服务为主”的各有10％。反映出大多数年轻人对此具有相应的责任意识与付出精神，只要社会有需要和开展有效的宣传、组织行动，应是可以动员起大批青年参与义务服务与工作活动的。
对于“如果要组建专门的社会老年服务队伍”，认为合适的方法(可选2项)中，选择“采用服务公司等形式，高薪招募人员组成职业化服务队，由国家财政出钱或部分收费作保证”，或者“完全实行志愿者服务方式，谁愿意就参加”的，不相上下，均为46％；而赞同“让每个青年人都有半年～1年的时间参加义务服务队，像轮流服兵役一样，由国家用法律加以规定，除了特殊情况不用参加以外”的41％；认可“用市场运作方式，让民间组织的服务队招标承包养老业务，或实行纯收费服务”的则是31％。可见将来若要推广各种“职业化”或“义务化”的养老服务队伍组织形式，均会有良好的支持基础，这超过了对纯商业性质的服务组织形式的支持。
另外，在如何加强精神养老与亲情沟通的层面上，年轻人们的回答也很有特点。在问到“假若将来成家立业后与父母等老人分居或长住外地，在联系亲情方式上你会如何选择”(多项选择)时，愿意“一有机会就回老家中与老人同住”的75％，“定期打电话或在网络上叙亲情”的73％，“干脆接老人来住在一起”的64％；而选择“还是分开住好，只要有联络和关照就行”的，低于20％。说明年轻人只要有条件，普遍会对亲情重视。
对于“你认为可以让老人摆脱孤独寂寞感的办法”(多项选择)，选择“子女后代应多主动为老人排解孤寂”的有71％，“社区等应更多创造条件为老人丰富生活”的有68％，“让老人学习接受新东西，从中获得乐趣”的有60％，“让老人多做些力所能及而有意义的事”的有57％，“应有更多志愿者来经常关怀老人，让老人不感到孤寂”的有38％，“老人应主动自己找伴或找乐，自求多福”的有28％，“通过有偿服务让老人有人常陪乐”的仅有12％。由此可见，对于老年人这样的应受照顾群体，除了老年人自身要会主动接受新事物、通过各种方式自得其乐外，来自后代的、社区的关照，对于让老年人过好幸福和乐的晚年生活非常重要。
二、结论
1．当代青年人对于传统亲情、子女责任等仍然非常看重，反映了社会优良的伦理观念、道德文化在新一代中的有效延续和影响力。大多数青年人是愿意在更新养老方式的过程中承担相应的责任与义务的，表现在对养老义务活动及服务工作的认可与支持，等等。这些应可以为进行相关的社会养老制度创新或政策调整提供必要的支持基础。同时，也启发我们：虽然我们当今的社会中，还不用担心会出现像西方国家那样的青年一代养老责任淡漠、亲情“流失”等见惯不怪的现象和问题。但如何在今后新的时代环境下，继续保持这种伦理道德文化的优势，值得重视。国家政府和社会应该通过一些良好的机制，合理巩固这种值得珍惜的亲情传统，并继续强化青年一代的养老责任感――就如同通过升国旗、唱国歌等经常化的形式强化青少年的爱国主义信念那样。
2．随着社会形势、时代环境、生活方式的变化，青年人对于养老的态度、看法，也有了不少与时俱进的转变，很多曾经在老一代中流行过的观念，在新一代中已有较大的改变。比如，对单纯传统家庭养老的依赖感已大大下降，对建立健全社会保障制度、更新和改进养老方式充满期盼，对老年人自愿上专门敬老机构居住这样的行为已能较多地理解和支持，等等。这些，都显出与老一代人的观念有所不同。
3．长期以来国家社会在人口、养老、社保等方面的政策宣传、教育及实施活动，对青年一代观念的形成影响很大。如多年计划生育宣传中所倡导的“生男生女一个样”、“生二孩以内”等提法，就已得到当代青年的普遍认同。当然，改革开放以来外来的现代观念及新的生活方式对年轻人的影响，也不可忽视。
4．男性与女性青年在大多数有关养老问题上的认识均“同大于异”。在男性和女性样本组分别得出的调查数据中，一方面，可以看到在一些同样问题上，因为性别差异而带来一定细节上的态度差别；另一方面，在更多数的问题上，不论男女性的态度都有着较为一致的地方，显示出明显的共识性。
【关键词】 老年； 胆道结石； 胆道感染
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.30.017 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）30-0030-02
胆道结石是肝胆外科常见病、高发病之一，包括肝内胆管结石、胆囊结石及胆总管结石，其中胆囊结石与胆总管结石易诱发胆道感染，引起明显的临床症状，是外科手术治疗的重点[1]。近年来临床研究发现，老年患者胆道结石发病率相对较高，机体各项生理功能相对减退，免疫力下降，对合并胆道感染患者进行准确分型，把握手术时机，对获得良好治疗效果具有重要的临床意义[2-3]，本研究回顾性选择胆道结石合并胆道感染的老年患者，观察其临床分型，分析手术时机的选择，现将具体结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月-2015年12月笔者所在医院普外科收治的50例老年胆道结石合并胆道感染患者，其中男32例，女18例，年龄61～83岁，平均（69.56±8.37）岁。均经临床及影像学检查，确诊为胆道结石合并胆道感染，均无手术禁忌证（不含术前PTCD引流者）。本研究上报医学伦理学委员会同意，并与患者签署知情同意书。
1.2 分型标准及分组
参照刘维政等[1]报道的分型诊断标准进行分型诊断：（1）急性重症胆道感染：包括确诊型胆囊炎穿孔与确诊型急性重症胆管炎，①确诊型胆囊炎穿孔：既往胆囊炎并有右上腹甚至全腹腹肌紧张及反跳痛，影像学提示胆囊穿孔，腹腔穿刺抽出液或胆汁；②急性重症胆管炎（ACST）：出现精神症状，脉搏超过120次/min，白细胞计数超过20×109/L，体温高于39 ℃或低于36 ℃，胆汁为脓性，术中证实胆管内压力明显增高，血细菌培养阳性。（2）先兆型急性重症胆道感染：①先兆型胆囊炎穿孔。胆囊炎症状明显，但不能证实胆囊穿孔，脉搏、呼吸明显加快伴右上腹局限性腹肌紧张、反跳痛。②先兆型ACST：急性胆管炎症状明显，尚无休克、无精神症状，脉搏转弱及以下1项或1项以上：脉率≥120次/min，呼吸≥30次/min，WBC≥2.0×109/L。（3）轻症胆道感染：以上两型胆道感染之外的胆道感染，包括慢性胆囊炎、单纯性急性结石性胆囊炎及轻症胆管炎。
胆道结石合并急性重症胆道感染患者列为A组；合并先兆型急性重症胆道感染列为B组；合并轻症胆道感染列为C组。
1.3 手术方法
根据上述分型结果及患者个体情况，采用不同的手术方法治疗，胆囊穿孔、ACST行急诊手术；合并先兆型急性重型胆道感染者经抗炎治疗24 h无效者，立即行手术治疗；轻症胆道感染给予积极保守治疗后，行择期手术。合并肝内结石者应用胆道镜尽量取净结石。对先兆型急性重症胆道感染和轻症胆道感染在保守治疗过程中出现先兆型急性重症胆道感染时，保守治疗24 h无好转者则应果断行手术治疗。具体术式包括腹腔镜胆囊切除术与胆囊切除胆总管切开取石术，胆囊切除和胆总管切开取石之后，均置T型管引流，所有患者术后给予常规抗感染治疗。
1.4 观察指标
（1）观察纳入研究的胆道结石合并胆道感染患者的临床分型分布及一般资料；（2）比较A、B、C三组患者术后住院时间及术后残石率；（3）比较A、B、C三组患者术后并发症。
1.5 统计学处理
应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较用重复测量方差分析，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P
2 结果
2.1 所选患者临床分型分布及一般资料比较
A、B、C三组患者分别为8例（16%）、22例（44%）、20例（40%），A、B组胆囊+胆管结石发生率为37.50%、36.36%，高于C组的30.00%，比较差异有统计学意义（P
2.2 A、B、C三组患者术后住院时间及术后残石率比较
A、B、C三组患者术后住院时间A组长于B、C两组，B组长于C组，比较差异有统计学意义（P
2.3 A、B、C三组患者术后并发症比较
A、B、C三组术后并发症发病率分别为37.50%、18.18%、5.00%，比较差异有统计学意义（字2=19.87，P
3 讨论
胆道结石合并胆道感染是60岁以上老年人群常见的肝胆外科感染性疾病，发病率高达30%以上[4]，老年患者免疫功能降低，对疼痛不敏感，白细胞计数及体温反应敏感性差，临床上早期诊断存在一定困难，同时部分患者病情进展迅速，易引起严重的菌血症或脓毒血症等，具有较高的病死率，对人体的危害极大[5-6]。目前临床治疗胆道结石并胆道感染大多采用手术治疗的方式[7]。但是，准确的判断病情，把握最佳手术治疗时机，对获得满意治疗效果，早期康复，避免并发症具有重要的临床价值[8]。
针对三型胆道感染患者选择不同的手术时机，发现急性重症胆道感染的患者术后住院时间较长，残石率较高，先兆型急性重症胆道感染住院时间相对缩短，残石率明显降低，同时先兆型急性重症胆道感染患者术后并发症发生率明显低于急性重症胆道感染患者，一方面说明把握先兆型急性重症胆道感染的诊断对获得良好预后，促进患者早期康复具有重要临床意义；另一方面，把握先兆型急性重症胆道感染有助于提高手术安全性。进一步与轻症胆道感染患者比较发现，轻症胆道感染的患者采取择期手术，术前给予抗感染、基础疾病治疗，术后康复更快，并发症更低，提示早期筛查胆道结石，发现轻症胆道感染，及时的采取主动治疗方案，可以取得最佳的临床效果。分析原因认为，一方面老年患者多脏器功能减低，极易导致爆发性感染的可能，早期发现，可避免胆囊穿孔、胆管急性化脓感染引起的腹腔积脓、脓毒血症及菌血症，对减轻手术难度，减少创伤具有重要帮助。另一方面，手术时机选择在先兆型急性重症胆道感染、轻症胆道感染阶段，老年患者全身免疫系统破坏相对较轻，对心、肝、肾等脏器功能影响轻微，在促进早期康复，避免术后用药困难等方面具有一定临床意义。
C上所述，老年胆道结石合并胆道感染的临床分型较为复杂，胆道结石易诱发急性胆道感染，合并先兆型急性重型胆道感染早期手术效果优于合并急性重型胆道感染者，合并轻症胆道感染者术后康复快，安全性最高，及时准确地临床分型对指导制定手术方案具有重要的临床价值。
参考文献
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[2]李矗宋京海，华彬，等.结构脂肪乳的肠外营养支持在高龄老年胆道感染患者急性期治疗中的影响[J].中华老年医学杂志，2015，34（2）：165-167.
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关键词：老干妈公司；供应链；SWOT分析；建议
中图分类号：F71 文献标识码：A
文章编号：1009-0118（2012）05-0169-02
贵阳南明老干妈风味品有限责任公司是贵州省最大的食品类民营企业，其所生产的辣椒豆豉因其口味独特受到广大消费者特别是年轻人的喜爱。但是在竞争日益增加的情况下，老干妈企业也受到一些挑战，特别是对于一个家族企业来说，发展初期有较大的优势，但当企业发展到一定的阶段就不可避免的出现一些问题。本文对老干妈企业的优势、劣势、机会和威胁进行分析，并提出相应的对策和建议。
一、优势
（一）产品深受消费者的喜爱
老干妈所生产的风味豆豉、油辣椒等产品远销美国加拿大等三十多个国家和地区。据调查，老干妈的商品的平均库存周期是10天以下，每天的出货量大约为几万吨，公司成品库门口随时都有车辆在等候装货。其主要原因是产品口碑好，需求量大。
（二）政府非常支持老干妈企业的发展
2012年以来，国务院提出的关于促进贵州省经济又好又快发展的建议中明确提出大力发展贵州省优势特色产业，这为省内民营企业龙头来说是一个发展的好机会。老干妈企业为贵阳市人民提供了广阔的就业空间，并为全省税收创造了巨大的财富。它的发展得到了贵州省政府的大力支持，具有一定的政策优势，省政府非常关心老干妈企业的发展。
二、劣势
（一）商业规则落后
在销售物流方面，抱有皇帝女儿不愁嫁的心理，除了市内销售由公司内部自营之外，全全由经销商们自己上门提货。其交易方式为现金交易，企业从来都是“我不欠人钱，别人也不要欠我”。企业的订单处理都为手工核对方式，处理订单的人员素质不高，其工作态度松懈，再加上订单往来复杂，难免会出现错误的情况，造成了很大的资源浪费，增加了企业的内部管理费用。
毋庸置疑，老干妈在短短的十多年时间就创造了巨大的财富，其一定有自身的发展模式，但是先进的管理方法和工具对于一个企业的持续发展是更为重要的。老干妈企业的产量规模和作业流程要求老干妈企业必须用现代化的管理方法和手段，建立自己独特的营销渠道和网络，整合整个供应链，使供应链效益最大，成本最低，而自己成为这个供应链上的“好老大”。
（二）物流成本较高
老干妈企业的原材料供应主要来自外省，长距离的运输本身就加重了物流费用；另外，企业在车辆调度主要是人工管理，装卸搬运方面采用人工+机械的做法，其运作方式比较传统。具老干妈物流经理提供的资料，老干妈企业的物流总费用占销售额的比例为21%—30%，高于社会的平均水平。因此，从物流方面入手，可以为企业节约一大笔费用，最为重要的是，物流方面的创新能够使企业的内部反应速度加快，服务水平提高，得到社会各界的肯定和好评。
三、机会
（一）市场占有率高，市场需求较大
老干妈企业具有一定的品牌优势，早在05年，老干妈企业被农业部等8个部门认定为“农业产业化国家重点龙头企业”，并成功出口到美国、澳大利亚、加拿大、新西兰等30多个国家和地区，老干妈等系列产品如今的市场覆盖率已经达到了60%以上，市场上存在的其他辣椒生产企业只是老干妈企业的追随者。
在市场经济高度发展的今天，人们的生活节奏放快，来自单身青年的需求量较大。另外一些家庭、餐馆也对老干妈的辣椒、豆豉有较大的需求，比如，北京的很多餐馆把“老干妈炒饭”作为一个产品系列。由此可以看出，老干妈企业相对于其他的食品企业来说具备的品牌优势明显。
（二）以老干妈企业为首的南明龙洞堡食品工业园聚集效应
产业集聚有利于企业发挥整体优势和规模效应，有利于资源获得的便捷性和成本降低。自2009年以来，贵阳市相继成立了“十大工业园”，其中，南明龙洞堡食品工业园是以老干妈企业为首的食品工业园区，政府对进驻该工业园区的企业提供了土地、税收等产业扶持优惠政策。
四、威胁
（一）多个品牌抢夺市场
老干妈企业虽然市场占有率达到60%以上，但是在食品产业方面还存在很多企业如康师傅，对于食品行业来说，人们的口味不同，需求不同，产品存在多样性。老干妈企业是食品类企业，需要锁定目标市场，给产品进行明确的定位，在进行产品创新时，不能偏离核心产品的功能、特性。
（二）食品安全问题
近年来，食品安全事件引发市民的关注，添加剂、防腐剂、地沟油等对人体的损害巨大。随着人民生活水平的提高，“绿色”、“无害”成为消费者购买产品时的标准之一，老干妈企业的产品口味毋庸置疑，但是在物流环节缺乏监管，不排除竞争对手因为抢夺市场而采用一些非法手段来诬陷企业的产品质量。因此，老干妈企业有必要在物流环节上严加控制，防止食品安全问题的发生。
（三）家族企业的弊端
在创业初期，家族企业的管理模式有利于集中人力、物力、财力，家族成员能够克服各种困难来取得目标利润。但是当家族企业发展壮大，不可避免的产生了家族企业自身的劣势:1、组织机制障碍问题。各利益集团的冲突，亲属或者家人违反制度时，很难一视同仁。虽然陶碧华女士很讲究原则，但有时也很难避免冲突；2、人力资源的限制。对外的资源活力容易产生排斥；3、长辈压制小辈，青年骨干终于理性，面子重于事实，人情重于规章，家事转移正式，经验代替科学的思考；4、交接班问题。在选择继承人时，组织的重新调整容易激发各种矛盾。
五、对策建议
（一）改善供应商关系
老干妈的原料需求很大，很多的辣椒花椒花生大户都把老干妈企业当成是自己的大客户，原料供应商们不管是在质量方面议价能力方面都处在劣势。据本文作者的调查：老干妈的辣椒供应商主要集中在河南山东和贵州遵义，特别是来自河南山东的辣椒户，经过长途的运输后在商品检验时若出现不满意的地方就无条件退回，在前两年公司体制没改变的情况下，出现供应商给企业厨师长塞腰包的现象。在原材料采购—生产加工—出厂—入库—出库—销售的物流链上，老干妈作为核心企业，应该从整条供应链的角度来看待供应商，在技术质量方面帮助供应商改进，而不是打压。老干妈企业设有科技研究中心,企业要从供应链角度看待供应商关系，对辣椒花椒花生粮油等生产农户提供技术指导。为了防止供应链上的太多环节造成物流成本巨大可以采取统一收购的方式。对表现好的供应商可以采取奖励机制。
（二）和物流供应商进行长期合作
当今社会，食品安全问题已经成为社会最为关注的话题。老干妈企业的原材料主要是由供应商送货上门，而销售物流主要是由经销商负责，这样在物流过程中难免会出现竞争者为了商业利益而对产品下手进行诬陷的情况。等到出现了消费者的利益受损，想要挽回局面是很难的。
为此，老干妈企业可以通过股份对某家物流企业进行控制，让其专为自己服务，只有在满足自身服务质量的前提下才向社会服务。通过专业化的物流服务商提供物流服务，可以提升供应商的管理水平，并且提高产品的服务质量，有利于控制经销商。
（三）改变商业理念
一个企业要做大做强，最重要的是要有竞争力和自信心。老干妈企业要改变原有的“不欠债不融资不促销”的理念。加速资金流的流动，然资金创造更多的经济价值。
在促销方面，老干妈可以与高校联合，建立奖学金助学金，帮助困难优秀的学生更好的完成学业，也为企业的发展提供后备力量。
（四）建立自己的网络渠道
老干妈企业的产品因其口碑已经得到了消费者的认同，但是企业应该巩固自己的营销网络。巩固自己在供应-生产-销售的整条供应链上的地位。提高自己的附加价值和利润空间。
参考文献：
\[1\]王志文.让“老干妈”成为众人喜爱的老干妈\[J\].中国检验检疫,2010,(1):10.
关键词：责任小组包干制；老年患者；围手术期；护理
责任制护理是"优质护理服务示范工程"的重要组成部分，是"以患者为中心"，对患者身心健康给予全面、系统、整体的护理。责任护士是8h工作，24h负责制，对所管辖的患者从入院到住院直至出院全过程均做到全面的、协调的、个体化的护理[1]。由于我国护士人力资源严重不足，责任制护理一直流于形式，临床护理工作的状态度仍是功能制护理的运行方式，本质上我国的护理模式还停留在流水线式的以护士为中心的分工护理模式[2，3]。因此，我院自2010年9月以来，率先在妇科开展老年患者围手术期责任小组包干制护理，效果显著，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 对照组为2009年9月～2010年9月我科收治的60例妇科老年围手术期患者，系回顾性资料。观察组为2010年9月～2011年9月围手术期住院患者。两组患者年龄均在60岁以上，其中，子宫脱垂55例，卵巢肿瘤25例，子宫内膜疾病20例，宫颈疾病20例，年龄最大的为85岁，平均年龄65.5岁，合并内科疾病患者35例，部分患者合并2种以上内科疾病，其中合并心血管疾病25例，合并呼吸系统疾病15例，糖尿病21例。
1.2方法 对照组采用传统功能制护理，病例为回顾性资料；观察组采用责任小组包干制护理，病区分为护理一组、护理二组，各设组长一名，每组再将护理人员进行分工，每名护士包干4～6例患者，负责患者从入院到出院的全程、全方位护理；对照组则采用传统功能制护理，护理人员按功能分为治疗班、护理班、领班等；两组通过住院时间、健康知识知晓、焦虑抑郁程度及满意率等进行优势对比。
2责任小组包干制的护理干预
2.1床边心理沟通 老年妇女患者由于身体各器官功能日趋下降和退化，加上不能陪伴的原因，容易诱发孤独、焦虑和抑郁情绪。抑郁是老年住院患者最典型的负性情绪，据文献资料道称，38%的老年住院患者或多或少地伴有抑郁症状。临床责任护士要深入分析产生抑郁情绪的原因，耐心倾听老年患者的诉求，尽量满足患者各方面的需求。手术前让家属陪伴在身边，增加患者的安全感，是患者树立信心，积极配合手术的治疗和护理。
2.2术前缜密准备 辅助检查是降低手术风险的保证，做好心电图、X线胸片及血液检验，充分评估身体情况，积极预防并发症，必要时请相关科室会诊，保证择期手术的顺利进行。根据医嘱做好阴道和肠道等准备，术前3d由膳食科营养护士安排好清淡饮食。术前1d进无渣半流质饮食； 当晚行灌肠一次，并用1：1活力碘棉球行阴道擦洗2次/d，注意采取低压灌肠，每次灌肠的量不宜太多，灌肠后患者起床要注意安全，以防意外摔倒。
2.3术后严密观察
2.3.1注意生命体征，持续心电监护，观察神志、血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度的变化，重视患者主诉，及时发现病情变化，并采取相应处置措施，如无禁忌采取半卧位。观察伤口渗血渗液情况，保持各种引流管通畅，记录引流的量、颜色及性质，如引流呈鲜红色或出血量突然增多，应及时报告医生。根据医嘱准确记录出入量，防止电解质紊乱。老年患者往往表现为反应迟钝，嗜睡，护理中应格外重视巡视和细心观察的重要性。
2.3.2畅通各种管道 老年患者留置尿管时间长，注意会清洁，用1：1活力碘棉球行会阴擦洗2次/d外，还应鼓励患者多饮水。定期更抑郁引流管处敷料，引流管按天评价，一般在术后2～3d拔出。经常查看静脉留置针通畅情况，观察有无脱落情况，其中有1例患者的留置针脱落。
2.3.3减轻疼痛 术后疼痛是最常见的护理，术后疼痛往往使患者不敢咳嗽、不敢活动，责任护士在术前指导的基础上，帮助或引导患者正确咳嗽，根据患者情况可选用止痛泵、止痛栓或盐酸哌替啶止痛剂。
2.3.4避免压疮 老年患者因皮肤抵抗力低，术后长期卧床，易发生压疮。术后应尽早协助更换，由责任护士协同患者在床上做翻身活动，按摩受压部位，保持皮肤及床铺清洁、干燥，并注意床旁交接皮肤受压情况。
2.3.5预防并发症 老年患者术后并发症的的预防是护理工作之关键。高血压患者要监测血压，糖尿病患者要监测空腹及三餐后血糖。老年人术后1d～3d是容易发生意外的时间，根据医嘱，应加强生命体征的监测，控制输液总量和速度，必要时责任护士在床边守护患者，发生异常及时处理。
2.3.6腹胀的护理 腹胀是术后最为常见的并发症之一，可能为术中肠管受到刺激所致。多数患者术后因痛苦或抑郁而、抽泣、憋气等，也可吸收大量气体，加重腹胀。正常情况下术后12～24h肠就会发生蠕动，术后48h恢复正常肠蠕动。腹胀厉害时可遵医嘱肌肉注射新斯的明0.5mg。指导患者加强腹式呼吸训练。
2.4康复训练 责任护士协助并指导患者做床上康复操，鼓励其早期下床活动；对康复期患者每日在大厅患者活动区，由责任护士带领并指导做肢体耐力恢复训练及康复保健操。
2.5出院指导 出院前做好评估，指导老年患者的饮食、药物、休息、卫生、活动和并发症的预防，学会自我照顾，告之复诊时间，提供专家坐诊时间，提高生活质量。
抗生素、感冒药和退烧药，都是常用药物，但多在病情突发时使用，所以经常会出现用药过量的情况。这几类药物过量后，总的处理原则是：一、注意当时的不良反应，避免意外伤害；二、多喝水，促进药物代谢；三、反应严重者要去医院就诊，根据情况进行输液、洗胃或者催吐等。
通常来说，目前常用的口服抗生素多数安全性比较好，如果一次吃掉一天的剂量，理论上问题应该不是很大，但它们毕竟不是非处方药，不要太大意。
感冒药多是非处方药，安全性比较好，如果服用剂量比说明书建议的剂量多出了1-2倍，危险应该不会太大。不过，药物在人体内有一个代谢、排泄的过程，如果已经过量服用1-2倍，就应间隔1-2次后再服用，否则药物浓度过大，容易导致不良反应。
对于退烧药，如果服用过量,可能会导致患者出汗过多，体质虚弱者容易发生虚脱，所以患者要尽量卧床休息，多喝水。用药过量后，需要根据患者的体温情况决定何时开始服用下一次药物。（孙虹)
老年人使用抗菌药的“四字”原则
老年人身体功能减退，免疫力下降，胃肠道蠕动减缓，再加上抵抗力差，肠道十分敏感，一旦不当使用抗菌药物，就易引起药源性腹泻，出现腹胀、腹痛、腹泻等症状。
因此，老年人在服用例如阿莫西林、头孢菌素类、林可霉素、克林霉素、氨苄西林这些抗菌药物时要特别注意，做到“诉、试、遵、察”四个字。
1.诉 病人在就诊时，应主动向医生诉出自己的病情、用药情况以及有无药物过敏史，以帮助医生全面了解自己的身体状况。
2.试 病情确实需要使用抗菌药的患者，最好先做个抗菌药物敏感试验，以判断自己是否适合使用，以及选出最合适的抗菌药。
3.遵 服用抗菌药物时，剂量、时间及疗程一定要遵照医嘱进行，不可随意增加或减少，以确保用药安全。
4.察 在家用药时，患者应注意观察自己的大便变化情况，有条件者可写个用药日记。若有病情变化应及时到医院就诊，尤其是出现长时间腹泻应尽快就诊。
（东 吴一福）
柚子汁送药伤肝肾
柚子富含天然维生素C和钾，是人们喜爱的健康食品。不过在服药期间，最好不要吃它。美国食品和药品管理局(FDA)最近发出警告，柚子汁或新鲜柚子可能干扰药效，甚至引发严重后果。
FDA临床药理学办公室主任黄秀美介绍，在人体的小肠内有一种酶，它能催化多种药物代谢，而柚子里的某些成分会干扰这种酶的作用，影响药物的吸收。这种影响不尽相同，它会促使有些药物的吸收增强，也可能减弱一些药物的疗效。
比如，在服用辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等他汀类降脂药时，饮用大量柚子汁，会促使药物在体内蓄积，增加肝脏损伤和骨骼肌溶解的风险，严重时可能导致肾功能衰竭。而在服用抗组胺药非索非那定时吃柚子或喝柚子汁，可能抑制药物吸收，使其部分“失效”。
黄秀美介绍，由于喝柚子汁3-4小时内都可能干扰药物吸收，因此服上述两类药物期间，最好不要喝柚子汁或吃柚子。此外，降压药硝苯地平、抗焦虑药丁螺环酮、抗心律失常药胺碘酮、抗组胺药非索非那定等药物也会受其影响。
