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序论：在您撰写智慧医疗的现状时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0349-02
大连市做为全国首批“智慧城市”试点示范城市，也把加强智慧医疗建设提到了前所未有的战略高度。接下来，笔者将就大连市智慧医疗的现状、存在的问题做一简要的分析并对未来如何发展提出几点建议。
1 智慧医疗与区域卫生信息平台
智慧医疗是以现代信息技术和通讯技术为手段，通过技术上的高度集成和应用上的深度整合，实现医疗卫生信息资源自我采集、自我总结、自我完善、自我管理、自我提高，达到跨地区、跨部门、跨行业、跨系统的医疗卫生信息共享最大化，并以此建立新的医疗卫生服务模式，全面提升医疗卫生行政管理水平和服务群众水平。
区域卫生信息平台，是连接区域内的医疗卫生机构基本业务信息系统的大数据交换和共享平台，是不同系统间进行信息整合的云基础和载体。
智慧医疗将通过打造区域医疗信息平台，利用最先进的物联网和实时通讯技术（包括WIFI、3G、4G、光纤专网等），从而实现患者与医务人员、医疗机构、医疗设备之间的互动，逐步达到信息化。智慧医疗由三部分组成，分别为智慧医院系统、区域卫生管理系统以及家庭健康系统。
2 大连市医疗卫生信息化现状、不足及原因
2.1 大连市医疗卫生信息化现状基本情况。近年来，我市通过深化医疗卫生体制改革，增强医疗卫生服务能力、缓解群众看病难等一系列重要举措，不断加大信息化建设力度，目前已经取得了一定的成效，为推进我市智慧医疗建设打下了较好的基础。
（1）420万大连城乡居民有建立了电子健康档案。截至2012年底，我市已为420多万城乡居民建立了规范化电子健康档案，建档率67%。在社区卫生服务机构建立健康档案的居民，去大医院就诊时，既往病史及检查结果在健康档案中都有所记录，缩减了医生做出诊断的时间，减轻反复化验、检查给患者带来的经济负担。同时为将来的卫生信息化建设打好前站。
（2）医疗服务信息化建设统筹发展。借助最新的IT技术，我市医疗机构正不断加快信息化医院建设，目前，“预约挂号”、“排队等候系统”、“远程医疗”等已在多数医院普及应用，“合理用药监控”“移动护理”等物联网管理、护理系统也将在三级医院逐步推广。
大连医科大学附属二院是卫生部信息化示范单位，大连大学附属中山医院是最早的我市数字化医院试点单位，两家医院的信息化水平在国内处于领先地位。目前医院基本形成了以HIS、PACS、LIS、电子病历、合理用药、分拣药系统、气动物流、OA办公、财务与成本核算系统、数字图书馆暨电子阅览室、Internet等为主的医院信息化业务系统。实行了门诊就诊“一卡通”，建立了检验报告自助打印、网上查询系统，床边医疗信息服务等系统，同时无线移动医疗系统（EDA）已广泛应用于临床医疗护理管理中，还又推出利用手机短信提供检验结果等服务。
（3）建立了区级社区卫生服务信息化平台。2009年4月，沙河口区投资1200万元搭建的涵盖全区公共卫生事业信息化平台正式启用，这一系统以有效缓解群众“看病难看病贵”问题为切入点，通过建立社区居民数字化健康档案，实现覆盖区内卫生信息共享，为医生与居民沟通搭建桥梁，同时实现了诊疗、药品、耗材、人事、财务等全过程管理。这一系统的建成使用使社区卫生服务承担起健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和常见病、多发病的诊疗服务“六位一体”功能。
2.2 大连市“智慧医疗”建设中的不足。通过对我市卫生主管部门和卫生基层单位的调研，我们发现目前卫生信息化建设方面主要存在以下几个方面的不足：一方面，医疗卫生信息在不同医院机构、不同医疗业务条线之间还不能互联互通，各地区各单位的信息化水平还不均衡，对医疗卫生服务的支撑和信息质量的控制还比较欠缺，与先进水平相比，我市仍然存在较大的差距。第二方面，新建医院（扩建医院）的信息化规划和建设缺乏合理的规划和设计，基本上以满足最基础的应用为前提，造成新业务推行时缺乏必要的基础设施。
3 推进大连市“智慧医疗”建设的对策和建议
3.1 科学规划。应在充分调研的基础上，成立智慧医疗专家组，根据城市智慧化的总体要求，结合新医改的要求和医院信息化建设的实际，同时引入专业具有国家发改委通信和信息资质的工程咨询或者规划设计单位，制订智慧医疗顶层建设规划。
3.2 循序渐进，抓住重点。要按照基础先行、以点带面、先易后难、协调发展的思路确定我市智慧医疗分阶段目标和任务。应首先实现以完善网络为基础、信息资源充分共享的医疗卫生信息化；其次推进以物联网为基础的医疗卫生信息高度智能化管理。目前应该把医院管理和电子病历，推动数字化医院的建设；建立居民健康档案；以疾病防控网络等方面的建设最为重点构建一个合理的区域卫生信息平台。
3.3 统一标准。应建立一个医疗信息化所需统一标准规范、交换标准、接入平台，建设语义化的医疗信息数据库、个人电子健康档案系统、电子病历和标准化的用药指导方案等，便于医务人员为病人提供更高质量的疾病诊断和治疗，便于病人及家属对自身健康状况和保健要求的全面了解，也便于医疗行政管理等政府部门及时准确掌握情况、作出决策。
胰腺实性假状瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）)是临床上发病率较低的一种疾病，回顾性分析15例SPTP病例， 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月—2007年7月于中国医科大学附属盛京医院接受手术治疗并经术后病理组织学检查确诊为SPTP的患者共15例，患者均为女性，中位年龄21.3岁（13～44岁）。上腹部不适8例，上腹部包块5例，皮肤及巩膜黄染3例。无临床症状，于体检时发现2例。1例患者术前有糖尿病史。
1.2 方法 肿物直径3～15 cm，位于胰头部7例，胰颈部2例，胰体尾部6例。胰头部肿物行胰头十二指肠切除术3例，保留幽门的胰头十二指肠切除术3例，保留十二指肠的胰头切除术1例；胰颈部肿物行肿瘤单纯切除术1例，胰颈部切除并远端胰腺空肠Roux-en-Y吻合术1例；胰体尾肿物1例单纯肿物切除术，行胰体尾切除术3例，保留脾脏的胰体尾切除术2例。术中发现有淋巴结肿大者5例，数目3～28枚，术后病理组织学检查确诊均为良性。
2 结果
患者住院10～27 d，平均16.5 d。术后1例患者出现少量胰瘘，经保守治疗后痊愈，其余患者恢复良好，无并发症出现。10例患者获随访，随访时间3～69个月，未发现有肿瘤复发及转移，生存质量良好。1例糖尿病患者术后无明显改善，需用胰岛素维持治疗。
3 讨论
SPTP是临床上比较少见的疾病，20世纪80年代有报道其发生率占胰腺外分泌肿瘤的0.17%~2.7%［1］，近年来有所增加，多见于年轻女性。
目前普遍认为，胰腺囊性实性肿瘤属于有恶性潜能或低度恶性肿瘤，对于其切除范围国际上尚无统一的标准。本研究认为，在彻底切除肿瘤的前提下，应最大可能的保留患者脏器的功能。手术方法按肿瘤所在部位而定：1）单纯肿瘤切除术。其前提是手术时不可伤及主胰管，否则术后发生胰瘘的概率非常高。如术前有条件经内镜在胰管内置管，术中起到指示作用，能有效防止胰管损伤。2）胰头部肿物。可供选择的术式有胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术。在前期手术多选择胰十二指肠切除术，后期则采用后两种术式。保留十二指肠的胰头切除术对患者的消化道功能损伤最小，但肿瘤和十二指肠之间必须有1 cm以上的正常胰腺组织，否则肿瘤切除后十二指肠的供血不能保证。3）胰颈部肿物。肿物位于头体交界处，门静脉前方，术式以胰颈部切除并远端胰腺空肠Roux-en-Y吻合术为佳，以往或行胰十二指肠切除术，或行胰体尾切除术，手术范围都偏大，影响患者术后生存质量，而又无可延长生存期的证据。手术的主要难度在于肿瘤和血管的粘连，而此类肿瘤包膜大多比较完整，极少呈浸润性生长，所以分离肿物和血管无太大困难。4）胰体尾部肿物。可行的术式有胰体尾切除术和保留脾脏的胰体尾切除术，如肿瘤非浸润生长以后者为佳，但有时因肿瘤大，和脾静脉关系较密切，分离过程中脾静脉的小分支频繁出血而被迫放弃。
总之，对于不同部位的肿瘤需根据个体化的原则，力求达到最佳的治疗效果。
参考文献
[1] Liu X， Rauch TM， Siegal GP， et al. Solid-pseudopapillary neoplasm of the pancreas: Three cases with a literature review[J]. Appl Immunohistochem Mol Morphol， 2006，14（4):445-453.
【关键词】 中医；甲状腺功能减退症；临床体会
甲状腺功能减退症，临床上简称为甲减，是指组织对甲状腺激素反应不敏感或甲状腺激素缺乏或没有作用的一种病理状态，是通过各种病理过程引起的全身性甲状腺激素缺乏而引起的低代谢性综合征[1]。发病常见的原因主要包括以下几个方面。甲状腺手术后，桥本甲状腺炎、抗甲状腺药物过量、放射性碘治疗后等引起的并发症[2]。在临床表现方面，患者通常会出现出汗少、身体发冷、反应慢、记忆力减退、嗜睡、抑郁症、肌肉无力、不强等为主的表现特征。病情严重时可出现黏液性水肿，甚至可发生黏液性水肿昏迷[3]。其特点是起病非常隐匿，病程较长，有时合并其他严重性疾病。因此，常被误诊和漏诊，从而影响治疗的一般效果[4]。目前我国约有1.5%的发病率，并且发病率呈逐年上升的趋势[5]。本病在西医治疗中通常采用甲状腺激素替代治疗，治愈率较低，复发率高。而采用中医治疗的方法，通过对患者进行身体调理，能达到较好的治疗效果。现将我院采取中医和西医治疗的120例甲状腺功能减退症患者的情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年1月～2013年5月我院中医收治的120例甲状腺功能减退症的患者作为研究对象。按照随机分组的原则，分为对照组和实验组，采取两独立样本t检验的统计学方法，实验组采用中医方法治疗；对照组采用西医甲状腺激素替代治疗的方法进行治疗，1年后复查甲状腺激素水平，了解甲状腺功能减退症的治愈率和复发率情况。
1.2 观察指标 两组患者在采取不同的治疗方法时，详细记录每例患者的性别、年龄，甲状腺的部位、形状、大小，以及患者的既往史、家族史；实验组和对照组均在服药后每两周进行门诊随访1次，记录服药情况，以及服药后是否出现消化道、肝功能损害的现象。
1.3 统计学方法 利用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示（x±s），P
2 结 果
2.1 比较两组研究对象的副反应 对照组研究对象中有6例出现了呕吐、恶心和头痛等不良反应；实验组中无不良反应发生，在短期内，没有采取任何处理，对照组中患者的上述不良反应均消失。
2.2 实验组和对照组的人群特征 中医组，年龄最大者69岁，最小者31岁，平均年龄（50.81±13.12）年；西医组，年龄最大者65岁，最小者36岁，平均年龄（49.36±14.23）岁。中医组，女性22例，男性38例；西医组，女性24例，男性36例。中医组中，原发性甲状腺功能减退症31例，继发性甲状腺功能减退症29例，有19例有既往史，15例有家族病史；西医组，原发性甲状腺功能减退症有32例，继发性甲状腺功能减退症28例，有20例有既往史，14例有家族病史。经两独立样本t检验，两组患者的人口学特征差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组研究对象人群特征对比表（x±s）
2.3 比较两组研究对象在1年后的治愈率和复发率 中医组和西医组均在服药后每两周进行门诊随访1次，记录服药情况，以及服药后是否出现消化道以及肝功能受损的现象；分别于1年后复查甲状腺激素水平，了解甲状腺功能减退症的治愈率和复发率情况。两组患者在1年后，中医组60人，治愈率59%（35人治愈），复发率10%（6人复发）；西医组60人，治愈率60%（36人治愈），复发率18.15%（11人复发）。经两独立样本t检验，两组之间的治愈率差异无统计学意义（P>0.05）。经过对两组研究对象的复发率比较分析发现，两组复发率差异有统计学意义（P
表2 两组研究对象1年后甲状腺功能减退症的治愈率和复发率对比表
3 讨 论
中医认为，先天禀赋不足，或后天营养不良、身体内部阴阳调节不平衡，导致不适当的饮食、不安的情绪等，是导致患者患甲状腺功能减退症的病机关键。在中医辨证方面，有相关学者[6]认为甲状腺功能减退症是由于机体虚弱导致的，主要表现为脾虚、肾虚，同时涉及心、肝二脏。特别是阳虚是致病的关键所在。可见肾虚为发病的基本病机。因为肾脏是人体阳气、生命活动之源，五脏阳通过肾脏的帮助，能发挥正常功能，功能下降则会导致甲状腺功能减退症的发生。有学者认为，甲状腺功能减退症是由脾肾阳虚，是一系列内部器官功能衰竭减少的临床表现。还有专家认为[7]是由甲亢阴虚肝郁导致甲减。中医辩证法认为，对立的双方在一定条件下向相反的方转移，甲亢肝阳上亢，后当出现肝阳上肝阳不足，提出了甲状腺功能减退症是虚的病机特点。还有学者认为甲状腺功能减退症的虚不仅在脾阳虚的思想，由于肾藏精，气、血弱为主要病机。
本研究通过对比分析西医和中医在治疗甲状腺功能减退症的优势、价值，以及两种方法存在的不足之处。对于甲状腺功能减退症患者来说，无论是中医治疗还是西医治疗，其治愈率是基本相当的，但是，中医在对身体进行调理的过程中，由于采用辨证论治、整体观念的思路，患者在治愈后复发率明显比西医治疗后的复发率低。因此，在临床实践中，应结合患者实际病情，采取不同的治疗方法，将中医与西医结合起来，对甲状腺功能减退症的患者加以治疗，以达到最好的治疗效果。
参考文献
[1] 孙霞.老年甲状腺功能减退症中医治疗的思路研究[J].中国医药指南，2013，12：454-455.
[2] 王秋虹，魏军平.甲状腺功能减退症中医证治研究述评[J].世界中西医结合杂志，2012，11：1005-1007.
[3] 刘春红，钟明玉.甲状腺功能减退症的中医治疗概况[J].广西中医药，2012，6：1-3.
[4] 严燕国，，张晶.甲状腺功能减退症的中医临床治疗体会[J].大家健康（学术版），2013，6：32-33.
[5] 王雁，高天舒.中医体质学说在防治甲状腺功能减退症中的应用概述[J].实用中医内科杂志，2011，3：91-92.
【关键词】 甲状腺功能减退症；中医治疗；治疗体会
甲状腺功能减退症，简称甲减，是由于不同因素使甲状腺激素分泌不足而诱发全身性低代谢的一种内分泌疾病。临床常表现为不同程度的惧冷、无力、记忆力衰退、反应能力降低、粘液性水肿等症状。该症发病率约为1.5%，但近年来发病率逐年递增，临床治疗中一般采用甲状腺激素替代治疗，但临床效果较差，会诱发多种不良反应，危及患者健康。据相关文献，对甲状腺功能减退症患者采用中医辩证治疗具有明显的优势［1］。为此本文将探究中医治疗甲状腺功能减退症患者的临床治疗，现综述如下。1 甲减的中医学认识
甲状腺功能减退症在中医研究中属“虚劳”、“虚损”范畴，该症会危及心脑血管、心肾功能、消化、呼吸等系统及脏器。《黄帝内经》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。阳虚则阴无所附，无所生，阴津遂亏”。《黄帝内经》中将甲状腺肿物称为“瘿”，因此可将甲减等症称为“瘿病（虚损症）”［2］。该症的基本病机多因肾阳虚或脾阳虚、心阳虚所致，病位多在肾脾心肝四脏出病发。临床中以神疲乏力、怕冷惧寒、四肢不温、男不育女不孕、元气亏损，表现出虚寒、肾阳虚、脾肾阳虚、心肾阳虚等症。
中医学认为甲减之本在于阳虚，其标为淤血痰浊，其象为痰浊黏液性水肿。肾阳不足会引起机体长期阴寒，血行瘀滞，运化水湿而生阴邪于身。同时肝气不畅，痰气阻淤于颈部，而形成“瘿肿”之象。2 中医辨证治疗
甲减中医治疗需要根据患者的表现症状及病情变化进行辨证给药治疗。甲减初期和恢复期常发病于肾脏和肝脏，呈现肝郁气滞之标，表现为痰凝于颈之象，而恢复期多伴有痰阻血瘀之形。甲减严重其表现为肾阳不足或脾阳不足、心阳不足及淤血、水湿、痰浊等病象。因此，在治疗中，应辨证其病位，在肾、在心、在脾，或多脏兼有，按照中医辩证甲减症表现为阴阳两虚证、心肾阳虚证、脾肾阳虚证、痰湿淤结证。
2.1 阴阳两虚证患者，给予熟地黄、山药、何首乌、泽泻、茯苓各15g，枸杞子、山萸肉、女贞子各12g，菟丝子、肉苁蓉、仙灵牌9g。对阳虚加重患者加减肉桂和附子，对阴虚加重患者加减生地黄、黄精等。阴阳两虚证患者多怕冷畏寒，大便干结，小便清长，腰膝酸软，五心烦热，视物模糊，眩晕耳鸣，舌红苔白，会引起男性遗精，女性不孕。因此在给药中，应注重补肾填精［3］。本方中的肉苁蓉具有补肾壮阳之效，改善阳虚，增强抗寒能力，增强机体免疫力。同时给予熟地黄、山药、何首乌、泽泻、茯苓、枸杞子、山萸肉、女贞子、菟丝子、仙灵牌、肉桂生地黄、黄精等，以使滋阴不伤阳，阴阳双补，阴阳共调［4］。
2.2 心肾阳虚证患者，给予丹参、黄芪、猪苓、白芍、茯苓各15g，白术、杜仲12g，桂枝、甘草、熟附子各9g。对浮肿患者加减车前子、泽泻，对心率迟缓患者加减生脉散、麻黄附子细辛汤等。心肾阳虚证患者多四肢寒冷，面色虚浮，胸闷气喘，易劳累，舌淡苔腻，脉象沉迟，头晕目眩，腰膝酸软，心悸怔仲，水湿痰浊。因此在给药中，应以温补心肾，利水消肿为主。该方以丹参、黄芪、桂枝为主，其中，丹参用于治疗心悸怔仲，具有凉血消痈，加强心肌收缩力、改善心脏功能，活血调经的功效；黄芪性温能升阳，具有补气固表，利水退肿，通调血脉，增强机体免疫功能之效；桂枝性温，善通阳气，对水湿内停等痰饮证有疗效，常与白术、猪苓、茯苓、甘草等同用［5］。
2.3 脾肾阳虚证患者，给予山药、黄芪各20g，白术、茯苓各15g，熟地黄、仙茅、山萸肉、羊藿、枸杞子、杜仲各10g，熟附子、肉桂各3g。对水肿患者加减泽泻、大腹皮、薏苡仁、白茅根。脾肾阳虚证患者表现为面色苍白，四肢疲软，手脚麻凉，畏寒肢冷，头晕耳鸣目眩，少气懒言，口淡厌食，舌胖苔白，脉象弱沉，男性阳痿、女性经量少［6］。因此在给药中，应以温补脾胃，补肾益气，温肾健脾，活血化瘀进行治疗。补肾强精采用山药、茯苓、白术、山萸肉等药；健脾益气采用枸杞子、肉桂、山萸肉、熟地黄、熟附子等药。
2.4 痰湿淤结证患者，给予黄芪50g，苍术30g，羊藿、生地、党参、白术、茯苓各20g，赤芍、泽泻、仙茅、川芎各15g，泽泻、灸甘草10g。上方水煎服，每日一剂，分两次口服。痰湿淤结证多因聚湿为痰，痰气交阻，久病血行瘀滞，患者表现为面色蜡黄、颈部有肿块，且质坚，神情木讷、形体肥胖，舌红苔白，脉涩［7］。因此在治疗时应理气化痰、活血通络为主［7］。痰湿淤结证患者，给予黄芪、羊藿、茯苓、党参、苍术、仙茅等药物具有化痰利湿之效，川芎、赤芍等具有止痛破血行瘀的功效。3 中医治疗甲减机制
通过中医治疗能够改善甲减患者甲状腺的分泌系统，增加分泌量。中医辩证治疗甲减的药方中，多以温肾助阳为常用药物。党参、熟附子、仙灵牌等助阳药物具有降低TSH，升高T3、T4之效，表明补肾助阳中药具有促进甲状腺细胞分泌的功能，改善甲状腺功能［8］。温补肾阳的中医治疗还具有改善患者的免疫功能，表明甲减与患者免疫功能关系密切，增强调节机体［9］。在给药中，多以补肾壮阳、益气健脾的方式进行改善患者的免疫功能，通过补精益气，增强基础代谢率，充分调节免疫功能，从而达到升高血清甲状腺激素的目的，而且还具有刺激T淋巴细胞的功能，增强IL-1巨噬细胞的产生，活化NK细胞，加强CD3、CD4、CD8的表达［9］。在增强机体免疫功能的同时，还有利于温补心、肾、肝、脾等脏器，提高机体抗氧化的治疗效果。阳虚与甲状腺功能关系密切，补肾中药具有改善甲状腺功能的作用，减轻机体自由基损伤［10］。
综上所述，中医治疗甲减疗效肯定，且从辩证原则针对脾肾阳虚、心肾阳虚、肾阳虚等阳虚证治疗，通过温肾补阳、温肾健脾、温补心肾、补脾益肾辩证治疗，治疗淤血、痰浊、水湿之标象，以补肾温阳改善临床症状，提高患者机体免疫力，中医治疗甲状腺功能减退症在临床中值得应用和推广。
参考文献
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[关键词] 企业医院社会化;医疗体制改革;病床工作效率评价
[中图分类号]R197.32 [文献标识码] C[文章编号] 1673-7210(2009)08(c)-134-02
乌鲁木齐铁路局哈密医院于2004年1月1日起,实施职工医疗保险制度改革;2004年7月1日,医院正式移交地方政府管理,同年更名为“哈密地区第二人民医院”。两项重大变革相继运行,打破了过去医疗卫生条块分割的局面,将医院推向激烈的竞争市场,使医院的工作状况发生根本性转变。由此,医院的管理模式也随之发生相应的改变,现就医院运行4年多来的状况进行分析探讨,总结经验,促进医院医疗工作的发展。
1资料与方法
1.1一般资料
统计室年度报表。
1.2 方法
通过统计图、表分析医疗改革前后的变化状况。
2 结果
2.1 2003～2008年病床使用率动态数据
见表1。
2.2 各年度住院患者治愈率、好转率、有效率
见图1。
2.3 各年度患者平均住院日比较
见图2。
3 讨论
3.1病床使用率下降的原因
医保制度改革后的2004年病床使用率较改革前的2003年明显下降,其主要原因是:铁路医保制度改革的实施,使原本享受公费医疗就医的铁路职工,转变为由个人承担部分医疗费用,门诊就医则个人承担全部医疗费用;独生子女住院由基本全免(由铁路局承担)转为承担部分医疗费用。由此,医疗服务总需求不断减小,导致医院病床使用率直接下降。
医保制度改革后,医保患者就医选择的自由度增大,铁路医保病患者不仅可向本地有较强竞争力的大医院就诊,还可以直接转入新疆医学院、肿瘤医院等技术力量雄厚的自治区级医疗机构就医。铁路病源的流失也成为病床使用率下降的一个原因。见图3。
3.2提高工作效率的措施
针对上述情况,院领导带领全院工作人员主动改变心智模式,要求大家解放思想,更新观念,树立忧患意识、机遇意识、创新意识、市场意识和责任意识,改进工作方法,扩展全方位优质服务,创造各种条件促进医院医疗技术发展。根据本地区病种情况,采取“请进来、送出去”的方式(请知名专家来我院讲学、坐诊,指导手术,并定期选派医院骨干到自治区和国内各大医院进修学习)积极开展新技术、新业务,为医院创造良好的学术氛围;同时发展专科建设,成立了腔镜、肿瘤外科、血液净化等科室;并要求科室主任重视危重患者、疑难患者的管理,加强全员业务学习,提高医疗质量,将医疗质量管理落实到每一个环节,使医院管理更加规范、标准化,促进了医院的发展。
大力作好宣传工作,扩大医院知名度。医院制订了长期的形象宣传方案,重点向社会宣传医院的特色科室,新科室、学科带头人以及医院一系列为病患者服务的举措,先后通过电视台、报纸、公交车站牌广告、市繁华地段形象广告、印发宣传材料等形式向市民宣传医院新形象,做到报纸有文章,电视有图像。同时制订了《哈密地区第二人民医院济困方案》,设立了济困病房,对下岗职工、低保户等特困病患者来院就医实行优惠政策。并选派医疗骨干医生到边远乡镇医院开展医疗下乡服务,不仅解决了边远地区、农牧区病患者就医难的问题,也扩大了医院在哈密地区的知名度。
拓展领域、贴近群众、发展社区卫生服务工作。根据医院和辖区居民的实际情况,对社区服务站的开设做出了相应的调整,增加了4个社区卫生服务站,满足了社区医疗的需要,方便了小区居民的就医问题。见图4。
图4 提高工作效率因素分析图
有了正确的指导方向,有了全院职工的共同努力,医院得以迅速发展,医院移交属地管理后,病床使用率逐年上升,以2004年为基数,5年来,病床使用率年平均发展速度为106.61%,年平均增长速度为6.61%。住院患者的各项治疗指标无较大波动,患者评价住院日逐步下降,表明医院的医疗质量稳定,医院已逐渐走出发展的低谷,步入良性发展的好势头。
4 小结
医疗保险制度改革和企业医院社会化,为铁路职工及家属就医广开门户,扩大了病患者选择医疗机构的权利。
铁路医院移交地方政府管理,由企业向事业转型,医院的管理形式也相应发生了根本性质的变化。主要表现在原企业单位时,工资100%由铁路局支付,一些大中型医疗设备按计划拨入医院;移交后,铁路3年内逐年递减拨付工资,其余资金全靠医院自身盈余,3年后纳入地区财政,房建及医疗设备的购置由医院自行解决。这些摆在领导和干部职工面前的现实性问题,无形中加大了医务人员及院方的压力,从而或多或少地滋生出一些不利于患者的因素,对社会产生负面影响。因此,应考虑支付全额工资,以减轻医疗人员的后顾之忧,使之全部身心投入到医疗工作之中,从医德到医技同时过硬。
铁路医院移交地方政府管理,把企业医院在毫无准备的情况下,推向了竞争激烈的医疗市场,对医疗部门及地方政府都是较大的考验。它迫使医院迅速转变,不断提高医疗服务质量,改善服务态度,加强医院管理,促使合理检查、合理治疗,合理用药,用过硬的业务技术赢得良好的口碑,用对患者胜似对亲人的良好服务态度,赢得患者的信任。同时加大了地区间医疗机构的横向联系,对区域内医院的医疗进步起到积极的推动作用,促进了地区医疗卫生事业的快速发展,也逐渐使移交后的医院走向正规发展之路。
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【摘要】目的：以消化道症状为临床表现的急性心肌梗死治疗体会。方法：通过回顾分析对我院2007—2011年收治的10例以消化道为临床表现的急性心肌梗死病例进行经验总结。结果：9例在我院治疗好转出院，1例转入上级医院治疗。结论：不典型急性心肌梗死临床并不少见，应早发现，早治疗，以挽救病人生命。
【关键词】消化道症状；急性心肌梗死；治疗体会
1 临床资料
1-110例均来自我院2007—2011年住院病历，年龄为60—80岁平均年龄为68.5岁。其中下壁急性心肌梗死6例，前间急性壁心肌梗死3例，广泛前壁急性心肌梗死1例。均有冠心病史5—10年不等。其中合并有高血压5例，合并高脂血症6例，合并2型糖尿病3例。平时不规律服药或不服药，血压、血脂、血糖控制不理想。
1-2诊断10例病人无生冷不洁饮食史，均以不同程度的消化道症状（恶心、呕吐、腹胀、腹泻）为首发，无胸痛、胸闷、心悸、腹痛。心电图心肌酶符合急性心肌梗死的诊断标准（2009年版《内科学》主编陆再英、钟南山）。
1-3治疗方法：休息，吸氧，心电监护，肠溶阿司匹林300mg嚼服，建立静脉通道，控制血压、血糖、降血脂、防治并发症等相关治疗。
1-4结果 9例治疗一月好转出院，1例因广泛前壁心肌梗死病情较重转上级医院治疗。
2 讨论
急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌而持久地急性缺血导致心肌坏死。典型临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热，白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高，以及心电图进行性改变。典型急性心肌梗死在临床中较好诊断，少数急性心肌梗死并无上述临床表现。我院2007—2011年收治的10例急性心肌梗死均以恶心、呕吐、腹泻为首发症状，这与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足有关，给临床诊断带来了挑战。作为临床医生对诊断老年性疾病应考虑老年疾病的特点。因老年人对疼痛不敏感，临床症状不典型，所以在诊断中既要考虑疾病的共性，又要考虑疾病的特殊性，详细询问病史，仔细诊查，细心观察病情变化，以减少误诊而延误病情治疗。
【关键词】培美曲塞；紫杉醇；无症状脑转移；非小细胞肺癌【中图分类号】R749.053【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）06-0038-02 目前肺癌脑转移的治疗方式主要有全脑放疗，立体定向放疗及手术切除治疗等，对无症状脑转移患者可先行全身治疗，本临床观察回顾性观察21例采用培美曲塞或紫杉醇联合卡铂或顺铂方案一线治疗无症状脑转移非小细胞肺癌患者，结果报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料： 回顾性观察的21例患者均为2007年1月至2011年7月在中国医学科学院肿瘤医院及广西民族医院住院病人。所有患者均经细胞学或病理确诊为肺腺癌的初治患者，年龄40～72岁，预计生存期≥3个月， ECOG（美国东部肿瘤协作组）体力状况评分：0～2，肺部有可测量或可评估病灶，脑MRI检查提示有脑转移病灶，脑部病灶最大直径≤2cm，周围脑组织无明显水肿表现，患者无神经系统相关症状，均未行过脑部放射治疗；无心脏、肝脏、肾脏等重要器官功能障碍,血常规、肝功能、生化、凝血功能基本正常。患者的一般临床特征。
1.3疗效评价标准:每治疗2个周期对患者进行疗效评价。对治疗前及治疗后的目标病灶进行CT检查（脑部病灶行MRI检查），按RECIST实体瘤疗效评价标准评价疗效，疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）及进展（PD）。毒性反应评定按WHO分级标准。
主要疗效指标为客观有效率（objective response rate， ORR）、疾病控制率(（disease control rate，DCR）,无进展生存期（progression-free survival，PFS）。ORR=CR+PR, DCR=CR+PR+SD。
1.4统计学分析: 采用SPSS17.0统计软件处理数据。采用Kaplan-Meier曲线分析无进展生存期，并用Log-Rang检验。统计检验采用双侧检验，P＜0.05为有统计学意义。
2结果
2.1疗效分析:21例患者均可评价疗效，每位患者完成2-6周期化疗，中位周期数4周期。培美曲塞组：脑部转移病灶疗效：CR0例，PR 3例，SD 4例,PD 4例；总体疗效：CR0例，PR 4例，SD 3例,PD 4例， 其中2例多发脑转移瘤的患者第6周期化疗后复查脑MRI及胸部CT提示脑部及肺部病灶仍继续缩小及稳定，给予单药培美曲塞维持治疗至进展。紫杉醇组：脑部转移病灶疗效：CR0例，PR 2例，SD 4例,PD 4例，总体疗效：CR0例，PR 3例，SD 3例,PD 4例；其中1例患者第6周期化疗后复查脑MRI及胸部CT提示脑部及肺部病灶仍继续缩小及稳定，给予单药紫杉醇维持治疗至进展。两组脑部病灶的疗效比较无统计学差异（见表2）， ORR分别为 27.3%和20.0%（P=0.696）；DCR分别为 63.6%和50%（P=0.528）。培美曲塞组总体疗效的ORR和DCR均高于紫杉醇组，分别为 36.4%对20.0%（P=0.404）和54.5%对40.0%（P=0.505），但差别无显著差异。
2.2耐受性：两组主要的不良反应为骨髓抑制（粒细胞减少及贫血），胃肠道反应（恶心、呕吐），乏力等，但培美曲塞组以I°-II°骨髓抑制为主，紫杉醇多见II-III°骨髓抑制（培美曲塞组对 紫杉醇组为10%对34%，P﹤0.05），无严重过敏反应及静脉血栓形成等严重不良反应，所有不良反应经对症处理均可好转，无一例患者因不良反应而减量或停药。
3讨论
目前肺癌的发病率仍稳居世界和许多国家的癌症首位［1，2］。肺癌是引起脑转移最常见的肿瘤，约占脑转移患者的30%-40%。在肺癌的整个病程中，大约有40%的患者会发生脑转移。约7%-10%的非小细胞肺癌( NSCLC)在诊断时发现有脑转移［3］。随着CT及MRI的广泛应用，早期和无症状脑转移的发现率将增加，此外，由于肺癌的治疗疗效增加和生存期的延长，使得脑转移的发生率出现增高的趋势。
目前治疗NSCLC脑转移的手段，全脑放疗可以提高脑转移患者的中位生存时间4-6个月［4-5］,全脑放疗已经成为常规治疗方式，无论单发、多发病灶，只要患者一般状况允许都可以行全脑放疗。但单发或少发的脑转移，也可以进行单纯X刀或伽马刀治疗，但结合全脑放疗为佳。手术切除转移灶也适合单发转移脑者，手术加全脑放疗有一定治疗治疗益处，尽管不能明显延长总生存期，但能降低颅内肿瘤局部复发并延长至神经系统并发症死亡时间［10］。此外，一些新的靶向药如吉非替尼和厄洛替尼，也可以使脑转移病灶发生客观缓解率［11-12］。但是，对多发脑转移的肺癌患者，尤其是伴明显神经系统症状者，全脑放疗仍然是主要选择。由于血脑屏障的存在以及非小细胞肺癌不是化疗敏感型肿瘤，化疗的有效率低，限制了化疗在这部分病人中得使用。但实际上，有多项研究表明，化疗可以在脑转移患者取得和原发灶一样的客观有效率，含铂类方案对脑转移灶的有效率为35%~50%［6-7］，的说明血脑屏障的作用可能在脑转移的发生过程中已经被破坏［6-8］。Robinet ［9］等人总结了总共176例接受NP化疗方案的肺癌伴脑转移患者的疗效，结果显示了化疗对颅脑转移灶的有效性，但是没能证明联合全脑放疗可以提高疗效。
近年来研究表明，放疗后血脑屏障受损，可让化疗药物得以发挥作用。还有研究表明肿瘤脑转移后血脑屏障的完整性至少部分破坏，从而为非小细胞肺癌脑转移的化疗提供了依据。在目前治疗非小细胞肺癌无症状脑转移的化疗方案中，有CMCVM26方案、FUDR+VM-26+DDP方案、替尼油甙为主的联合方案配合氨甲喋呤椎管内化疗等，而培美曲塞及紫杉醇治疗非小细胞肺癌脑转移已经成为标准之一。
培美曲塞或紫杉醇联合顺铂或卡铂方案是目前治疗晚期非小细胞肺癌的一线方案。培美曲塞是一种结构上含有核心为吡咯嘧啶基团的抗叶酸制剂，通过破坏细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程，抑制细胞复制，从而抑制肿瘤的生长。紫杉醇能与微量蛋白结合，并促进其聚合，抑制癌细胞的有丝分裂，有效阻止癌细胞的增殖。培美曲塞及紫杉醇治疗非小细胞肺癌脑转移也已经有研究。杨群英［13］等用对20例NSCLC患者用紫杉醇、足叶乙甙、顺铂方案治疗，发现颅内病灶的客观有效率为41%，颅外有效率为53%，7例患者颅内及颅外病灶均达到了部分缓解。胡琼［14］等回顾性分析45 例非小细胞肺癌无症状脑转移患者的临床资料，结果发现部分缓解17例（37.8%），疾病稳定20 例（44.4%），疾病进展8 例（17.8%），客观缓解率为37.8%，疾病控制率为82.2%。全身病灶的总体疗效：部分缓解5 例（11.1%），疾病稳定16 例（35.6%），疾病进展24 例（53.3%），客观缓解率为35.6%，疾病控制率为46.6%。从而认为培美曲塞对于非小细胞肺癌脑转移患者颅内转移灶具有较好的疗效，不良反应较小。
本临床观察结果显示，培美曲塞或紫杉醇联合铂类对于无症状脑转移的非小细胞肺癌均有一定的疗效，全身病灶控制好的患者，脑部病灶亦能有效。未观察到两者之间的疗效有明显差异性，中位TTP无明显差异。但培美曲塞组联合铂类组较紫杉醇联合铂类组不良反应轻，耐受性较好。对于无症状脑转移的非小细胞肺腺癌患者，可采用一线治疗方案培美曲塞或紫杉醇联合顺铂或卡铂进行治疗，但需要进行严密随访，把握好脑部放疗或手术的时机。由于本临床观察的病例数较少，尚待进一步研究观察。参考文献
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