时间：2024-02-02 17:14:10
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妊娠中毒症是孕产妇所特有的疾病之一，是一种严重而又常见的并发症，也是危及产妇生命的产科四大死亡病因之一。
随着医学水平的不断发展，护理上应对此疾病予以高度重视。它的主要病理变化为全身小动脉痉挛和钠离子驻留，全身各血管均受累，心、脑、肝、肾器官功能紊乱，严重危及母婴生命安全。
1临床表现
母体不能承受怀孕的负担，引起各种各样的机能障碍，成为一种合并症表现出来，就叫做妊娠中毒症。此病多发生在妊娠24周以上，多见于初产妇，双胎妊娠、羊水过多症以及孕前就有高血压和肾病史的患者身上，其代表性的三大症状有：水肿、高血压、蛋白尿。症状的表现因人而异，有三种症状同时表现出来的，也有只表现一种的。
1.1水肿是因为血液中的水分从毛细血管漏出，积蓄在皮下组织中引起的。下肢容易出现水肿，长时间站立更容易出现水肿。如果是正常状态，夜里睡眠时即可消失。但如果在早晨起床时水肿并不消失，而且不只是下肢，连手、脸、腹部等都看得出有水肿，就有可能是妊娠中毒症。
1.2高血压由于血液的循环障碍，会引起高血压。一般高压在140毫米水银柱以上，低压在90毫米水银柱以上时，就要注意了。有高血压时，胎盘血管容易破裂，引起早期剥离，因此必须多加注意。
1.3蛋白尿由于怀孕中肾脏的活动不充分，即使不是妊娠中毒症也会出现蛋白尿现象。如果是妊娠中毒症，尿中会排出大量的蛋白质。根据验尿可以作出明确的判断。另外，体重急骤增加的症状，也可判明是妊娠中毒症。这叫做潜在水肿，因为这多半显示出体内水分正处于积蓄的状态。
重症患者的主要临床表现为高血压，血压在23|14kpa以上，水肿（++ -+++ ）且血尿（++ ）以上，自觉头痛、晕眩、恶心、呕吐、视力障碍、胸闷及眼花等，严重者可出现抽搐昏迷等情况。
2临床资料
1992年我院收治妊娠中毒症患者5例，其中双胎妊娠2例，羊水过多症1例，高血压3例，血压均在23|14kpa以上，水肿蛋白尿均在（++）以上，均为初产妇。
例如患者王春花住院号231号，初产妇妊娠35周，单胎妊娠。入院来时自觉头痛眼花胸闷恶心，测血压23|14kpa，双下肢浮肿（++），蛋白尿（++）。患者入院后我们将其安排在高危病房（单人房间），门窗挡上了布帘，换上光线暗淡的小灯泡，嘱病人平卧位、头偏向一侧，并及时制定了护理方案，备好抢救药、开口器、氧气等，各班次详细记录液体出入量，每隔2小时测血压、脉搏、呼吸一次，并遵医嘱及时做各种处置，使其在产前没有出现抽搐，基本控制了病情，一周后（即36周）在局部麻醉下及时行剖宫取胎术，术后三天血压恢复正常，水肿及蛋白尿消失，术后第九天切口愈合，十二日痊愈出院。由于我们精心观察病情并及时给与护理，上述5例病人除一例在入院时就抽搐外，其他均控制好了病情，使婴儿安全降生，保证母婴生命安全。
3护理中毒妊娠中毒症患者的体会
我们认为在护理中毒妊娠中毒症患者时，要有专人护理并做好特别护理记录，要有高度的责任心和同情心，关心体贴病人，鼓励病人要有战胜疾病的信心，才能使病人的病情向好的方面转化，切实保证母婴的生命安全，以下具体谈几点体会。
3.1休息休息对于治疗和护理重症妊娠中毒患者非常重要，尤其是卧床休息，可增加肾脏及子宫血流量，改善血循环，使之血压下降，水肿消退，改善胎盘功能。病人要住单人房间，光线暗淡，医务人员走路说话要轻，限制探视人员，各种护理治疗工作尽量集中进行，一切操作必须轻柔，避免不必要的刺激，这样才能保证患者有足够的睡眠及休息，给患者创造一个利于治疗和护理的良好环境。
3.2饮食饮食是治疗和护理重症妊娠中毒患者很重要的环节，如果不能正确掌握患者的病情需要而盲目的增加饮食，则可使病情加重。本病以低脂肪，高蛋白、高维生素、限水、限盐为宜。如豆类、鸡蛋、瘦肉为佳。
3.3对硫酸镁治疗后的观察硫酸镁为中枢神经镇定剂，能降低血管张力，解除血管痉挛，降低血压，防止抽搐，增加脑血流量，改善胸肾缺氧状况，但如果硫酸镁用药过量，就会出现中毒症状，所以在用硫酸镁治疗过程中，护士要密切观察患者的呼吸、尿量及膝腱反射情况，如出现膝腱反射消失，肌肉反射无力，呼吸抑制每分钟14次以下，二十四小时尿量不足500毫升时，要立即报告医生，马上停药，静推10%葡萄糖酸钙20ml。
3.4要详细、正确、及时的记录液体出入量并测体重，因水肿是本病的重要症状之一，在治疗期间必须观察患者的排出尿量，准确记录患者摄入的水量，以此来了解治疗效果，为临床提供可靠依据。
3.5定时听胎心音、测血压、观察宫缩情况，因为本病全身内分泌失调、大脑皮层调节功能紊乱，胎盘绒毛膜促性腺激素平衡失调、小动脉痉挛、胎盘组织缺氧，可导致胎儿宫内窘迫，因此必须定时听胎心音，密切观察宫缩，及时发现病情变化。
关键词：数据集中；科技管理；审计重点
一、数据集中趋势下人民银行基层行科技管理现状
2004年以来，人民银行总行对信息化发展战略做出重大调整，加快了数据集中与资源整合的步伐。据不完全统计，目前央行各分支行至少已建成或平稳运行着大大小小90多个计算机应用系统，其中总行统一推广系统29个，外管局使用系统12个，省内建设推广的系统10个，地市中支自行开发运行的系统若干。各个系统功能越来越多，覆盖了人民银行所有的业务，涉及各部门、各岗位，如：办公类的OA系统、电子邮件系统等；业务类的ACS系统、TCBS系统、财务管理系统等；信息管理类的会计报表系统、利率报备系统等。与此同时，实现数据集中后，大部分业务系统采用B/S架构，或者服务器和主机在总行或省一级中心支行，各市中心支行下一级人行通过终端或前置机的方式使用业务系统，只需完成业务数据的原始录入，因为数据库全部在上级行，应用程序升级维护的主要工作由上级行科技部门承担，本级科技人员只需对客户端软件进行升级。简而言之，各市中心支行和县支行人民银行科技维护管理工作日趋简单。
二、对人民银行科技管理审计重点的探讨
（一）科技管理审计的内容
根据近年来科技综合管理专项审计方案，科技管理审计主要包括内控机制建设情况，机房与设施管理，业务网管理情况，业务应用系统运行维护管理情况，管理情况，电子化设备采购和外包服务管理情况，应急、备份和文档管理情况等七大类。审计重点围绕设备安全、系统安全、信息安全三点。
（二）数据集中趋势下，对科技管理审计的影响
在数据集中趋势下，原先放置于人民银行各分支行的会计ABS系统、国库TBS系统等高密级服务器将逐步取消，总行、各分行、各省会中心支行等在各自辖区推广的计算机应用系统，其服务器等重要计算机设备将放置于本级别的计算机机房内，这就造成了各市中心支行和县支行设备管理的主要内容由原先对业务系统管理、参数修改等变成了简单的系统升级维护，计算机应用系统设备的数量与种类也大幅减少，导致了进行科技管理审计时，围绕设备安全的工作量大幅减少，而在系统安全及信息安全检查方面，除了常规客户端方面的基础科技安全检查，主要的安全风险更多来自于网络风险与人员管理风险，其中网络风险的检查由于在数据集中趋势下，人民银行业务处理、报表统计、系统升级等都通过网络从上级行或总行的服务器中进行交换，如果出现信息漏洞被人利用，很容易导致大范围乃至全国人行系统故障或数据泄漏，造成的影响可能会波及全国各个层面。由此可见，人民银行科技管理对网络的要求愈来愈高，因而审计重点也应向保障网络安全正常运行方面倾斜。
三、人民银行系统网络风险发展趋势
针对常见的网络风险，人民银行采取了大量有效措施，如互联网、办公网、业务网的物理隔离等，大大提高了网络安全，但网络风险仍然存在，并且随着信息技术的不断发展，风险愈加剧烈。
（一）网络风险不断增大
在数据集中的情况下，受实际网络条件限制，各业务系统之间的网络未达到物理隔离。而网络安全是相互依赖的，每个计算机应用系统遭受攻击的可能性取决于连接到同一网络上其他系统的安全状态。故在数据集中的情况下，人民银行科技管理中，对网络安全的需求愈来愈高。
（二）发现安全漏洞越来越快
在互联网上，相关的统计信息新发现的安全漏洞每年都要增加一倍，管理人员不断用最新的补丁修补这些漏洞。尤其值得注意的是，人民银行的诸多重大业务系统，都是基于Unix平台开发的，尽管相对于Windows系统而言，Unix平台的系统安全性更高，但并不等于不存在漏洞。2014年4月与9月就先后发现了Heartbleed漏洞与Bash漏洞两个影响基于Unix平台的操作系统的重大漏洞，尤其是后者，其严重性达到了10级，意味着它的影响在各类漏洞中处于最高级别，而它的破解难度却很低，只需要借助相对简单的方式即可发起攻击。
（三）获取信息的技术不断增多
随着技术的不断发展，以往认为不可能突破的物理隔离这一安全手段将逐渐变得可能，甚至变得更加容易。根据信息安全方面的报道，目前可突破计算机物理隔离的方法有很多，如可通过捕捉计算机CPU加解密时的高频声音“听译”密钥、通过声卡获得数据、通过触碰电脑测量释放到皮肤上的电势获取计算机秘钥、通过一体式打印机拷贝关键数据等。而最近发现的，利用电脑或服务器硬件发出的电磁波窃取信息的方式更让人吃惊，这意味着即使电脑完全不联网也会遭到黑客的袭击，甚至安全人员还开发出了Android手机应用AirHopper，可以隔空获取未联网电脑的键盘输入、网卡、存储卡等通讯信息，这使得结合这种新式“物理攻击”的APT攻击更加难以防范。同时也意味着任何一位Android手机用户都有可能不知不觉变成控的“超级黑客”。由上述系统新漏洞的发现和窃取信息新手段可以看出，网络风险的发展呈现出漏洞利用难度简单化，信息获取手段隐秘化，窃取设备要求平民化的趋势。
四、人民银行应对网络风险的措施
（一）继续发挥五大安全防护系统优势
以不变应万变，在数据集中和网络共享的发展趋势下，加大对“入侵检测系统”，“非法外联系统”、“网络防病毒系统”、“补丁分法系统”和“IT运维监控系统”的监督检查力度，合理有效审计五大安全系统，保证可疑入侵事件有效甄别，杜绝类似手机充电的人为外联情况，及时查找并清理网络病毒，适时更新最新补丁，保证内联网络安全稳健运行。
（二）加强对网络日志的监督管理
切实加强网络结构和资源安全管理，加大应用系统的操作使用和安全管理力度，严格访问控制，加强日志管理，进一步完善安全防护措施。一方面，优化网络安全认证系统和运维监控系统，全面收集各类网络设备管理用户的登录和操作日志、网络设备运行日志，合理控制日志访问权限，检查网络管理员是否定期查看、备份相关日志，是否能及时、有效发现各类运行安全隐患；另一方面，对未按照网络运行手册配置网络拓扑功能的现象，深入剖析原因，从网络正常运行的角度出发，探寻发挥网络效用最大化的有力途径，将网络风险漏洞降至最低。
（三）加强人员培训，提高安全防范意识
加强对业务系统操作员、部门安全员和网络管理员的培训力度，对业务系统操作员培训重点放到提高网络安全意识上，防范违反安全的运行事件，将部门安全员培训重点放到系统运行自查和甄别风险隐患方面，对网络管理员培训重点放到网络知识的更新和经典案例的交流，从终端管理到网络宏观维护两方面入手，实现网络的良好运行。
1学历、资历
申报人员的学历（学位）是指国家教育和卫生行政部门认可的正规院校学历。取得国外相应学历学位的人员，需提供国家教育部国外学历学位认证证书。
1.1护理副高级：具有护理专业本科毕业学历，取得中级任职资格后受聘中级职务5年以上；具有护理硕士研究生毕业学历并获硕士学位，取得中级任职资格后受聘中级职务4年以上；具有护理博士研究生毕业学历并获博士学位，取得中级任职资格后受聘中级职务2年以上。
1.2先工作后取得卫生类硕士研究生学历并获得学位者，除了符合申报条件中所规定的任职和聘用年限外，获取学位后必须在专业工作岗位上聘任满1年。
2专业实践经历
专业实践能力的考核要结合岗位设置要求，与个人平时考核、年度考核相结合。工作业绩和专业实践能力包括：参加护理专业工作天数；从事临床一线护理天数；参加抢救危重病次数；主持、参与护理疑难病例讨论次数；主持护理查房数；参加护理专科门诊天数；康复指导次数；护理质量评析次数；质量持续改进项目数；护理差错、事故。
3学术论文、科研成果
申报人员须具有跟踪护理专业先进水平及独立承担科研工作的能力，能根据护理专业的发展提出课题，并有课题设计、组织和总结的能力。任现职期间以第一作者或通讯作者撰写与申报护理专业相关的论文，并在省部级及以上专业期刊上公开发表。
3.1论文要求
3.1.1提交杂志原件，论文刊登的杂志需取得CN和ISSN？统一刊号，所有申报的国内论文，必须提供新闻出版总署网站（网址：http：//gapp.gov.cn）期刊在线查询详细结果打印页面。
3.1.2提交外文版的论文需翻译成中文。发表在国外杂志的论文，不能提供杂志原件的，需提供文献检索证明。
3.1.3《论文宣读审定表》要求
送审论文按要求进行宣读，并认真填写表中的内容。如日期、标明文章所在页码等；核心期刊文章需在表上标注核心期刊目录的序号。
3.1.4日期截止为申报年6月30日。
3.1.5不能送审的论文
3.1.5.1在国家新闻出版总署网站中的“新闻机构查询”栏目中查询不到的期刊不能作为送审论文。
3.1.5.2综述、个案报道和译文不予受理，对罕见的个案报道由单位组织同行专家审核后予以受理。
3.1.5.3所有杂志的论文清样稿、论文录用通知、录用证明不予受理。
3.2科研课题、科技成果、奖项等方面
护士的科研能力影响了护理学科的发展，要求在完成专业技术职称工作的基础上，必须不断学习新知识，承担危重症的护理，挑战高难度的技术操作，主动搜索资料，阅读文献，确立研究课题，解决临床工作存在的问题，拥有局级以上的在研科研课题≧1或获得科技成果奖的主要负责人或主要参与者前三名。
3.2.1科研课题或成果均须提供课题计划任务书、项目合同书、结题验收等材料。
3.2.2有关科研奖项，均为政府或政府主管部门颁发的，申报时须提供正式的获奖证书或证书复印件，评选获奖证明材料不能作为申报材料。
4职称外语合格证
4.1卫生类英语：A级有效期4年（如2014年申报的2010年考的有效）。
4.22013年12月31日以前参加复旦大学、同济大学组织的职称外语考试，并获得相应合格证书，在有效期内可以申报。
4.3从外省市引进人才申报职称时，需参加全国职称外语考试，并获得合格证书。
5职称计算机合格证
5.1考试模块要求
1956年1月1日至1959年12月31日出生的人员需考2个模块；
1960年1月1日至1969年12月31日出生的需考3个模块；
1970年1月1日起出生的需考4个模块。
5.2证书有效期一般为4年，计算时间从最后模块考出日期起计算，有效期时间延长到当年年底。
5.32013年12月31日以前参加复旦大学、同济大学组织的职称计算机考试，并获得相应合格证书，在有效期内可以申报。
5.4免试条件
5.4.1取得全国计算机软件资格（水平）考试中高级资格的，可以不参加职称计算机考试。
5.4.2博士毕业四年内可以不参加职称计算机考试。
6继续医学教育合格证书
由上海市继续医学教育委员会颁发的继续教育合格证书。提供任现职期间取得的合格证书，申报年的年中必须要验分。
[关键词]终身学习；能力取向；能力模型；电子学挡；评估；认证
[中图分类号]0434 [文献标识码]A [文章编号]1672―0008(2010)05―0010―06
一、背 景
上海市正在推进学习型社会的建设，并试图以信息化作为平台，实现“人人皆学、时时能学、处处可学”的终身学习蓝图。为此，终身学习者不再局限于单一的教育机构以及单一的时间段获得学习及能力提升的机会。
终身学习的多样性背景，使得实用性能力的获取将成为重要的学习目标。完善的终身学习评价和认证支持体系，有利于促进个性化终身学习体系的形成，促进相互沟通和衔接的、开放的培训和学习体系的建立。这种体系使得学习者可以在各类教育机构之间、在正规教育场所和非正规教育场所之间进行选择，充分满足学习者的个性化需求。同时，适应终身学习需要的评价和认证支持体系的建立，使得在不同教育机构之间进行学分互认的操作性得到有效保证，从而降低社会成本，促进终身学习的社会化和个性化。
终身学习的多样性背景，也使得不同学习系统之间的互操作成为基本的前提，以便在不同的学习系统，包括学习管理系统，人力资源系统，学习者信息系统，企业在线学习系统，知识管理系统，简历库以及其他系统之间实现信息的互换，完成学习者的能力评估与认证。如图1所示，在可互操作的不同系统之间，遵循学习技术系统的相关标准或规范，学习资源作为输入，可以在不同技术系统实现规范化资源的传输、互操作及共享。另一方面，学习结果即学习者所获得的能力应作为学习技术系统的输出。为此，从终身学习实用性能力取向的角度及综合性学习技术系统的角度，需要关注如何实现能力的输出，并建立相应的能力评估与认证模型，制订能力评估与认证框架规范，以规范化能力这一因素在综合性学习技术系统之间的传输、互操作及共享。
二、能力及能力取向的学习
(一)对能力的理解
《中国大百科全书》(2009)将“能力”解释为：掌握和运用知识技能的条件并决定活动效率的一种个性心理特征。在不同的学科，能力的内涵和外延也有所不同。心理学将它界定为符合活动要求、影响活动效果的个性心理特征的综合。哲学层面则定义为人的综合素质在现实行动中表现出来的正确驾驭某种活动的实际本领、能量，是实现人的价值的一种有效方式，也是社会发展和人生命中的积极力量。而职业能力开发视角的能力概念则是知识、技能和态度与具体的职位或工作情境的结合，能力既是一个人们最熟悉、最常见的个体心理特征，也是一个在学术研究领域争议颇多、在实际应用领域最难界定、最难测量的个体心理特征。
(二)能力取向的学习
由于个人的先天素质不同，再加上后天的社会环境、教育和主观努力的不同，必然形成个体不同的能力水平。能力取向的学习是以能力发展为目标，以学习者为中心，以确定的目标(一种职业、一个专业、市场，特别的生活或者工作职位等等)为导向，以全面分析角色活动为出发点，以提供行业对学习者履行岗位职责所需要的能力为基本原则，强调学习者学习(受训)后应具有的实际操作能力。任何一种教育，其最终目的都将归结于受教育者能力的培养与形成，能力取向的学习，其核心是如何使学习者具备从事某一职业(活动)所必备的实际能力。
(三)终身学习及能力取向的学习
终身学习是指社会每个成员为适应社会发展和实现个体发展的需要，贯穿于人的一生、持续的学习过程。面向大众的终身学习具有典型的实用性目标，即公众是带着实用的目标参与终身学习项目，以便获得实用的能力。
世界银行的报告(The World Bank，2003)指出：“只有劳动力能够满足知识经济时代持续变化的劳动力市场需求时，21世纪的经济才能保持其较强的竞争力”。这种需求与技术的不断发展，更强调了对知识型劳动力的需求。由此，终身学习逐渐被作为一种职业发展的先决条件而被接受，也正是在这终身学习热潮渐已浮现的大背景下，能力取向的学习逐渐引起了技术支持的学习研究共同体的注意。在个人层面上，能力取向的学习有利于帮助学习者确定自己为达到某职业组织所要求的能力而应发展提升哪些能力；在社会组织层面上，能力取向的学习也符合其内在的对提高绩效，挖掘人力资源潜能的要求。
Biemans等(2004)认为，能力取向的学习也使得学生从学校向工作岗位的过渡变得更加容易。Wesselink等(2007)指出，世界上很多国家都存在着高校毕业生向劳动力市场过渡的问题，学生在成为令人满意的雇员之前仍有许多东西需要学习。而能力取向的学习以职场实践所需能力为课程开发的起点，这样也就有理由相信，学生在其职业开端会有更好的表现。能力取向的学习以关键技能与操作能力的培养为目标，对组织目标的实现及企业的发展有了直接的推动作用。在当今知识经济时代，成功的企业必须也应该用严格的方法来管理人力资本，能力取向的学习以能力模型的形式来管理人力资本，并通过此来建立培训项目、个人发展计划、绩效管理和基于能力模型的测量系统。
三、能力评估与认证
(一)基于标准的学习评价
为了解各专业领域针对标准进行评估和认证的现状，我们对包括教育、医疗及其他一些行业的基于标准的评估方式进行了调查。调查发现，对于标准所涉及的知识能力，最常用的评估方式是考试，如教师的常规测试(ICT基准测试、读写能力基准测试、计算能力基准测试)等；而对于专业，行业标准中的能力维度，最常用的评估方式是观测被评估者的行为表现，并以此作为“证据”(evidence)，表明被评估者是否达到了专业标准的要求或达到了专业标准所要求的哪一级水平(profieiency level)。评估机构多为专业机构或专业机构授权的下属培训机构。评估结果多可作为认证的直接依据，通过评估的人通常可获得相应的资格证书、等级证书。
对于基于标准的能力评估，目前在已经颁布了相应标准的各专业领域或行业领域，最常用的评估方式是观测被评估者的行为表现。以美国国家专业教学标准委员会制定的教师标准为例(What Teachem Should Know and Be Able to Do―National Board for Professional Teaching Standards，NBPTS)，该
标准有5个一级指标。所采用的评价方式：向美国专业教学标准委员会申请后，提交各种表格。总认证时间为3年。通过“NBPTS标准”检测者即可获取美国国家教师高级资格证书。它不是教师从业前的一个基本标准，而是从业后的一个发展标准。它不仅是教师到美国任何一个州从教的“绿色通行证”，而且还是一个彰显教学专业品质的优质标识。
(二)能力认证
为了解各专业或行业领域是如何对候选人进行资质认证，并且在资质认证的过程中是如何对评估所获得的证据进行获取、存贮、统计操作，我们也对目前国际上能力认证的现状进行了调查。调查发现，在世界范围内各国职业资格委员会的推动下，能力的观念已经与职业资格评估认证紧密联系在一起，评估认证已然成为质量保障的强有力的工具，有利于促进真正的以能力为导向的培训与学习，从在更广泛的层次上提高从业者的能力水平。
德国职业认证与资格证书种类繁多、系统庞大复杂；其职业培训采用双元制方式，以双元制职业培训学校职业资格证书证明证书持有人已经完成在双元制培训系统(包括公司提供的在职培训和培训学校提供的兼职培训)中的一定时期的培训，培训l内容主要是相关行业的技能和素养。在规定的培训期结束后，受训者将参加由负责培训的商会组织的考试，内容是相关职业所要求的技能和培训课程所教授的理论和实用知识，成功通过该考试即可获得正式资格证书。
在我国，国家职业资格证书制度是按照国家规定的职业标准，通过劳动保障行政部门认定的鉴定机构，对从业者的技能水平或职业资格进行客观评价和鉴定，并对合格者授予相应的国家职业资格证书。凡希望获得职业资格证书的人，均可提出申请并参加相应的技能鉴定。职业技能鉴定一般分为理论知识考试和操作技能考核两部分，鉴定合格者可获得劳动保障部门核发的职业资格证书。
(三)现状分析
1.当前的评估与认证模式
综合以上调查及相关文献我们可以发现，当前的评估与认证主要有以下几种模式(郝克明，2007)：(1)基于个人所具备的知识、技能、态度的评价和认证模式。认证机构一般要求认证申请人已经达到了某一专业所要求的教育水平，在此基础上提出该专业能力的认证申请。如美国专业教学标准委员会，要求申请教师资格证书的申请人需拿到了学士学位；而后由申请人向认证机构提供相应的认证申请材料，如教师的课堂教学视频；最后申请人参加认证机构组织的测试进行相关认证。(2)基于学分积累的评价与认证。根据职业资格的要求，其能力可分解为不同的认证部分；资格申请人分别完成各个局部能力的习得，并获得相应的学分后，进行学分的累加；待达到职业资格所要求的总的学分后，由授权的认证机构给予相应的资格认证。另一特征是申请人可通过非正式学习积累学分。(3)整合取向的评价与认证。该模式试图实现正规教育证书与非正规教育证书、学历资格证书与职业资格证书相互承认、相互沟通。学分与相应资格之间的对应为学历证书与职业资格证书之间的相互承认提供了便利的渠道。如此，进入不同学习途径的学习者可以横向流动，从而可根据自身的条件、兴趣和志向自由地选择继续学习的道路。
2.当前评估与认证的特点
当前在能力取向的学习领域，面向能力资质的要求，评估与认证的方式大致有以下一些特点：(1)评价体系中以“书面考试”为主的“常模参照”的评价模式，逐渐发展为“就业取向”、“能力标准参照”的方式。“能力”被具体为评价的客观标准，通常阐明了一个能胜任该工作的人所应具备的知识水平、技能程度。(2)评估的主要方式之一是观测被评估者的行为表现，所观测的表现将作为“证据”，用来累积作为认证的依据。通过将“证据”与能力标准相比较，进而判断被评估者是否达到了能力标准的要求或达到了能力标准所要求的哪一级水平。(3)评估所关注的是被评估者能否达到专业，行业所规定的能力标准，而不是个人相对于同组中其他人的成绩水平。因此，通常不考虑被评估者所花费的培训时间的多少，也不去与其他被评估者的成绩水平作比较。(4)评估多由专业机构承担，并且评估结果多可作为认证的直接依据，通过评估的人通常可获得相应的资格证书、等级证书。表1引用Fletcher(1992)的传统评估与能力取向评估对此进一步说明。
3.基于学习技术系统的能力认证
能力取向的学习是以能力标准为参照判断学习者是否具备了相应的能力，以此来决定最终的学分授予和证书颁发。从学习者角度，这种以能力发展为取向的学习是跨教育机构、跨学习平台的。因此，如何在不同学习系统之间实现互操作，从而实现基于学习技术系统的能力认证，是提供终身学习技术系统方案首先需要解决的问题。基于学习技术系统的能力认证需要考虑以下几个方面：(1)统一的能力描述，即需要对“能力”这一概念建立统一的描述，以使得不同专业／职业具有不同情境的“能力”并具有互操作的基础；(2)抽象的能力模型，即建立一种通用的、抽象的结构，以便对抽象的能力进行操作与互操作；(3)在此基础上建立评估模型，并以(4)电子学档作为相应的数据记录系统，实现学习技术系统之间的存贮、提取及相应的能力迁移、能力认证操作。
四、终身学习评价与能力认证
基于上述的分析我们看到，在学习技术系统实现能力取向的学习评估与认证，是建立终身学习技术系统的前提。为此，我们进行了能力取向的学习评估与认证模型的设计。该模型作为实现不同学习系统之间的能力、评估及认证的互操作功能模块，将有效地促进终身学习者跨平台跨系统的能力迁移与认证，摆脱能力信息孤岛给持续学习带来的束缚，从而保证能力发展的连续性。
(一)能力评估认证模型
在终身学习技术系统中实现能力评估与认证的概念模型如图2所示。正如前面提到的，实现这一概念模型的功能，需要以统一的能力描述、抽象的能力模型、评估模型及数据系统为前提。因此，这一模型由实现这些方面功能的相应模块所组成。
1.能力描述
作为对能力进行统一描述的尝试，Sampson与Fytros(2008)把能力这个概念分成三个核心维度：个人特征、能力的熟练程度、能力应用情境。将各个专业/行业领域内对能力这一概念的解释从这三个维度进行描述，可使得纷繁复杂的能力的描述得以统一，以便建立在不同系统之间对“能力”加以交换的基础：将能力定义为一组个体所拥有或需要获得的特征信息(例如技能、知识、态度)，以便在特定的情境下执行活动，并按熟练程度由低到高的范围排列绩效(如图3所示)。
2.能力模型
以上述的结构化能力描述为基础，可建立抽象的能力模型，以便实现以持久及标准的方式对技术系统中与教育，培训相关的绩效数据进行获取、存储、组织及共享，为相关者提供与该学习者的能力水平相当的信息，以安排合适的学习活动、进行评估认证操作，并根据需要在不同的学习技术系统中对这些信息进行互操作。
作为实现在技术系统中对“能力”进行处理和传输的进一步尝试，ISOBEC JTCl SC 36在其研发的“能力参考模型”中对能力进行了结构化的数据表征，以这种更接近技术处理的方式实现能力的抽象。经结构化的能力模型最早包含从能力的描述中抽象出来的四个类(Class)：[能力]、[使用者]、[结果]和[行为]。这些类表现为如图4所示的相互关系。
由于能力的情境相关性，ISO／IEC JTCl SC 36在研发能力模型的过程中进一步考虑了环境(专业／行业能力运用情境)的因素，同时对[能力]、[使用者]、[结果]和[行为]等这些基本的类的属性进行了进一步的描述，并根据需要添加新的类。如系统将涉及多[使用者]，他们将参加扮演各种不同的[角色]。以学习者为例，在学习技术系统，学习者是将获得并需要展现出某种[能力]的[使用者]，这个学习者与教师(具有特殊[角色]的[使用者])和测试者(也是具有特殊[角色]的[使用者])一起，成为学习技术系统中的多个[使用者]。
抽象的能力模型以类、属性和方法将能力及其获得，评估的情境以计算机的结构化语言加以描述。按照这一标准化的描述方式，能够为学习技术系统中的教育目标／学习结果建立一种通用的抽象结构，以便对其进行操作与互操作。
3.评估模型
在上述的能力模型中，[结果]既是教育／培训的目标，也是评估的依据。另一方面，由于能力的情境相关性，如果以能力评估为目标，还需要以这一抽象的能力模型为基础，设计情境相关的评估模型，以便获得情境相关的、展现能力及其绩效的数据获取途径与方法，从而对教育目标所规定的学习者所应展现的能力进行评价。鉴于能力发展的持续性，评估模型也需要具有获取绩效数据的持续性，也就是将评估活动贯穿于整个学习过程。
贯穿于整个学习过程的评估过程模型，需要以目标所遵循的专业标准为依据，参考所评估能力的情境性信息(能力使用环境)，并全面获取包括学习者的输入信息、学习过程信息及学习结果信息在内的多种数据来源，以便获得情境及学习者个人信息相关的综合评估数据。该模型如图5所示。
该评估模型所体现的评估过程，体现了全程性、过程性、反馈性的特点(Stufflebeam，1967)；以教师的终身学习为例，针对教师专业能力的评估，我们在设计实现过程中更是将这种全程性、过程性、反馈性的评估理念贯穿到评估实施过程中。评估模型以IBSTPI所制定的教师能力标准为依据(Kjein，et a1，2007)，同时也考虑、吸收了教师能力标准在教师教育系统中的情境性信息。
依据图5所示的评估模型，“使用者”即进入教师终身学习系统提升教学能力的教师，需要展现教师能力标准所规定的能力要求，包括专业基础、计划与准备、教学方法与策略、评价与评估、管理五个维度18项绩效指标；这些能力要求同时也是教师教育机构提供课程资源的依据。教师所展现的能力作为其初始能力，也将作为“情境性信息”之一纳入评估的范围。同时，其参与教师教育系统的学习过程及其结果，是体现“全程性、过程性”评估的重要组成部分。学习者注册进入该系统以后，按照系统要求所填写的个人基本信息、兴趣爱好、之前的学习经历、获奖情况、实践经验等等作为信息，以及之后选择的课程，在整个学习过程中参与的学习活动、提交的作品作业，上传的实习案例、微格教学视频等都会作为过程性信息记录在学习系统中，并由同伴、评估人员等参考评价量规给予客观公正的评价。在完成课程的学习后的课程测试，也是整个评估过程的评估数据来源之一。整个评估过程由计算机进行统计，并根据结果提供相应的反馈建议，以其“反馈性”功能帮助学习者协调其学习过程。
4.电子学档
体现全程性、过程性、反馈性特点的学习评估，同时也体现了终身学习能力发展的连续性特点。与此相对应地，在终身学习技术系统中，需要提供实现连续性评估数据的记录、存贮、统计功能的数据系统。该数据系统一方面承担学习过程与能力发展轨迹相关数据的存贮功能，另一方面也是实现能力评估认证，特别是实现在不同学习系统之间的能力迁移的技术保障。
能够实现跨(学习)平台操作的这一类规范化数据系统也称为“电子学档”。IMS(IMS Global Learning C0nsortium，2005)最早制定了电子学档规范，对学习技术系统中记录学习过程、学习结果等评估相关数据的数据模型作出了规定。在此基础上，面向终身化学习需求，笔者团队也正在制定电子学档规范，以便在不同的学习技术系统实现规范化数据管理，实现必要的跨平台操作。
从学习评估的角度来看，电子学档规范所规定的评估相关信息可归为三类：学习者信息、学习过程及结果信息、能力相关信息。(1)学习者信息：使用学习者信息包装规范IMSLearn-erInformation Package(LIP)描述和封装学习者信息，不仅是考虑在不同学习技术系统问身份识别的需要，也是将其与获得的能力信息绑定，便于各系统间能力迁移共享。同时，学习者的个性特征、先决能力等作为能力评估的关键参考值，能帮助评估人员给予客观准确地评价。(2)学习过程及结果信息：包含了学习过程中的活动信息、完成作品信息以及所取得的成绩信息，也包括可电子化存储或索引的任何材料，如自我评估数据，360°评估结果等过程性数据，这些数据都是评估认证开展的重要数据来源。(3)能力相关信息：包括能力类、目标类及质量认证类信息，该类信息采用符合可复用的能力和教育目标定义规范的方式，对相关能力的目标、期望、能力标准，能力所达到的水平等作出规定。
以电子学档作为规范化的数据系统，可以实现学习技术系统内评估相关数据的存储与提取，也是实现跨系统跨领域之间的互操作的前提。同时，对于个体学习者来说，电子学档也是在学习技术系统中帮助其认知自身能力发展情况，并进行合理的学习规划的有效工具。
5.基于电子学档的评估认证模型
以电子学档实现规范化数据管理，以统一的能力描述、抽象的能力模型以及情境相关的评估模型获取、存贮反映能力的相关信息的系统模型，如图6所示。
综合上述实现能力评估认证模型的相关规范及技术，基于电子学档的评估与认证模型包括以下核心功能：(1)规范的数据系统。规范化的电子学档，不仅用于记录能力相关信息，包括能力描述规范、能力模型及能力评估模型；也用于存贮与记录学习者及其学习活动相关信息，即依据能力评估模型所获取的、遵循能力评述规范存贮的体现能力的一系列绩效信息。这是实现不同学习技术系统能力互操作的前提与关键所在。(2)根据评估模型确定评估过程。评估所针对的学习过程和学习结果；评估所参照的绩效目标；评估行为的参与者；评估结果的统计方法等。系统会采用综合考量各个能力维度的评估方式，与学习者相关的教育培训机构、同伴等都会参与到评估过程中；学习者个人也会根据产生的学习过程信息开展
自我评价；各种评价数据以规定的权重进行汇总。(3)根据评估模型进行评估统计。学习系统在学习过程中收集的各类证据，包括学习者参与的各种学习活动信息，提交的学习作品，以及产生的学习结果数据等，以电子学档规范的数据形式存贮；并根据评估模型，在系统中进行必要的转化(比如转化为可综合计算的量化数据)；最后按照评估模型所规定的统计方式加以综合，获得综合评估结果。(4)认证过程，根据电子学档记录的能力信息、学分、积分，相关认证机构根据行业规定的标准给予学习者相关认证，颁发资格证书、学历证书等。
(二)学习认证机制
上述的学习评估与认证模型，从技术实现的角度，为能力评估与认证的跨平台互换提供了可能性。另一方面，我们也充分地认识到，实现不同机构之间、不同平台之间的终身学习互操作，绝不仅仅是一个技术问题，而是涉及到政策、机制甚至利益的复杂问题。本文试图在技术模型的基础上，借鉴国外终身学习系统的经验，为终身学习的评估与认证设计操作层面的机制，以便将学习者的学习经历，包括其参与学习活动所获得的学习积点加以折算，并建立相应的学习信用卡，积分卡(credit Card)，以完善评估与认证框架。
1.基于能力模型的资格证书认证机制
这种认证方式是通过一种或多种途径取得职业活动绩效的证据，并把这些证据对照特定职业能力标准，判断职业能力水准的过程。由此在认证过程中，以学习者电子学档的记录(诸如能力信息、目标计划、作品、证据材料、参与的活动、形成性评价等)为依据，综合考虑自评、他评(包括教师、雇主评价、同侪互评等)的评价结果，对学习者的能力进行评估。在评价过程中，对于学习者所具有的某种符合特定专业／行业的能力，可以根据其所达到的水平程度给予相关认证。学习者通过相应的能力评估后即可获得相应的资格证书，并可凭这一资格证书，参加不同层次的工作或进入更高层次的学习。
2.基于学分(积累)的学历认证机制
终身学习网学习支持服务系统在以学习者为中心的前提下，尽可能最大化地挖掘个人的潜能，充分体现学习的自主性，学习者可以根据自己的兴趣爱好从事某一领域与专业的学习，依照自身个性特征、特长、兴趣点等选择某专业的具体的知识点、技能等进行学习，并由电子学档对其学习的过程、程度等进行跟踪记录，最后教育机构依据电子学档的记录，对学习者所学知识点、技能等进行考核评估，通过评估者为其计适宜学分。学习者由此在学习过程中不断积累学分，最终达到一定程度便可获得由相应教育机构或主管部门认证的学历证书。此外，对于符合特定专业要求的学习者，教育机构或主管部门会根据其电子学档的记录按照相应的评估标准给予专门的学历认证。
3.积点(换积分)换算认证机制
网络时代特别是Weh2.0时代的深入发展，社会性软件的广泛运用，使我们走向了一个知识资源共享共建的社会，而终身学习的连续性也把非正式学习都纳入其体系中，学习者可以根据自己的知识水平与兴趣爱好在非正式的学习活动中，发表自己对于某些问题的认识与看法，与其他学习者共同分享自己所掌握的知识，将非正式非正规学习的成果以积分的形式记录在电子学档中。积点换算认证机制更加强调以学习者为中心，更有助于促成学习者的积极主动参与，电子学档对其分享知识，建设资源的过程和活动进行记录，并据其参与的多少以积点的形式逐渐积累，积点到达一定的数量可以折算为相当程度的积分。
[参考文献]
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[3]吴晓义，杜晓颖，能力概念的多维透视[J]，吉林工程技术师范学院学报(社会科学版)，2006，(4)：1-5
【关键词】新会计准则 管理责任审计 国有资产流失
一、引言
会计的确认、计量、记录、报告是会计处理的四大流程，以往的会计处理注重会计的记录，认为会计的凭证和账簿是企业日常生产经营活动的财务体现，有利于股东、债权人、管理者了解企业的生产经营状况，用以做出正确的决策。然而，新会计准则更关注会计的确认、计量、报告三方面的内容，对单列原无形资产中的商誉、根据行业的不同从资产中划分出投资性房地产、生物性资产、金融资产，加大公允价值计量方式的应用比重和合并报表等方面进行了新的界定，表明新准则更倾向于从会计处理的源头和结果上提高会计信息和工作的质量。会计处理重点的转移相应的也对管理和审计提出了新的要求。
二、新会计准则对管理的影响
财务管理是企业管理的重要组成部分，与资产管理相联系，新会计准则的颁布透过对财务管理的直接影响，也影响了企业的日常管理。新会计准则下各会计流程对管理的影响主要有以下几个方面。
1、会计确认对管理的影响。新会计准则在会计确认上变化较大，资产界定清晰是新准则的一个重要特点，而这也正是改善资产管理的前提。因为资产管理是有针对性的，不同的资产其管理方式存在差异，重新界定原来分类不够恰当的资产有利于提高管理效力。新准则把以赚取租金或资本增值为目的的房屋建筑屋和土地使用权作为投资性房地产，区别于作为固定资产或存货的房屋建筑物和作为无形资产的土地使用权，对它的管理注重获取资产价值变动的信息并确保资产的增值获利；此外，还把不可辨认的商誉排除在无形资产之外并加大对商誉的管理力度，从而把原来一些国有资产排除在企业资产之外的现象规范化，大大降低了国有企业中不计、漏评、低评国有无形资产的流失。
2、会计计量对管理的影响。涉及会计计量的会计政策企业可以自主选择，不同的后续计量方法提供的信息不同，反映的重点不同，而这些都是管理的重要依据，会计计量方式重点地变化，也会带给管理重大影响。新准则中提到对商誉每年都要进行减值测试，这使得对商誉的计量更加准确并及时体现减值的迹象，从而有利于企业进行事前和事中控制，分析导致减值的因素，防止企业商誉的大幅贬值，确保资产的保值增值。
3、会计报告对管理的影响。新准则出台以前，我国的关联方交易就已经十分严重，存在关联方之间故意压低价格或不计部分资产导致国有资产流失的现象。例如，X资产管理有限公司为国有独资企业，Y大酒店有限公司为其下属企业，2004年9月，X公司以其拥有的大厦1至9层楼房屋产权23078000元作为投资，与B企业共同投资成立Y大酒店有限公司，但大楼所占用的土地未进行评估并转作投资。2005年4月，X公司办公会议集体研究，决定将1至9层2043.4平方米国有土地使用权无偿转移给Y公司，并由Y委托中介机构对该土地进行了评估，评估总价29247200元。目前，土地使用权证已在Y缴纳土地出让金11698874元后过户至该公司名下。上述行为违反了《国有企业改革中划拨土地使用权管理暂行规定》（1998年国家土地管理局令第8号）和国土资源部《关于加强土地资产管理促进国有企业改革和发展的若干意见》（国土资发〔1999〕433号）中关于划拨土地使用权投资或转让的有关规定，造成了国有资产的流失。
新会计准则中把企业合并分为同一控制下的企业合并和非同一控制下的企业合并。同一控制下的企业合并的会计处理方式采用权益结合法，即按被合并方个别报表中各项目的账面价值入账。美国公认会计原则及国际会计准则均禁止使用权益结合法，由于我国的企业合并大多涉及同一控制下的国有企业合并，加之我国市场发育不完善，故同一控制下企业合并采用账面价值衡量净资产，这降低了合并时利用公允价值压低国有资产价格、导致国有资产流失的可能性。
通过表1可以看出，2004年因管理问题所导致的平均损失金额为3877.7万元，2005年为8960.9万元，较2004年有大幅度增长；2006年的数字显示，这种大幅度增长的趋势得到遏制，2006年平均每个被审单位的损失金额为382.57万元，2007年上半年为367.6万元，与2004、2005年相比，降低约90%-95%，这种大比例的下降以2006年为分界线，而新会计准则颁布正是2006年，这正验证了上述新会计准则对管理的影响。
三、新会计准则对审计的影响
1、会计确认对审计的影响。企业的所有资产的取得和负债的增加都要通过会计确认划分类别，便于日常管理，这也同样是审计的依据。各个科目的审计计划、实施都根据科目的特点有所不同。新会计准则中会计确认方式的转变有以下几个方面：第一，将投资由按持有时间划分转为按持有目的划分。第二，商誉被排除在无形资产之列。第三，投资性房地产从固定资产中剔除出来。第四，生产性和消耗性生物资产相区别。以上会计确认方式的转变，更加清晰的反映企业所持有资产的构成情况和盈利能力，提供给审计人员的信息结构较以往发生较大变化。因此，审计人员在面对新的变化的时候，就应该重点注意会计人员对资产细化分类的判断是否正确。
2、会计计量对审计的影响。会计要素的五大计量方式为历史成本、重置成本、可变现净值、现值和公允价值计量。公允价值在新会计准则中得到了广泛的应用。公允价值主要应用于新会计准则体系中的资产减值、金融资产、投资性房地产、非同一控制下的企业合并以及通过债务重组和非货币易等方式取得的资产。尽管新会计准则中对广泛推展公允价值做出了论证，认为我国存在活跃的资产交易市场，但是笔者认为在我国现有的经济环境下，公允价值计量存在不确定性，在公允价值应用的三个级次中，公允价值的选择和估计都会因会计人员的主客观条件的制约而存在差异，这种差异如果把握不好就会被作为盈余管理的手段，进而影响财务报表中对外披露的会计信息质量。多种计量方式的运用，要求审计人员能够正确判断计量方式选择的正确性、资产价值的准确性。为解决上述对审计人员提出的要求，笔者认为审计的重点应该由价值审计转向数量中的所有权审计。
3、会计记录对审计的影响。此次会计记录的内容基本没有变化，主要是会计确认、计量等其他会计处理过程的变化对会计记录的影响。新会计准则中提到企业可以在不违反会计准则的规定的情况下，可以自行选择适合自己企业的会计科目，一企一制对审计提出了更高的要求。此外，一些特殊行业，例如金融行业、生物行业等有自己独特的一套会计科目，也要求审计工作有更强的适应性。
4、会计报告对审计的影响。会计报表是审计计划和实施过程中必不可少的基本资料，会计报告公允与否对审计有直接的影响。新会计准则下，会计报告对审计的影响主要体现在资产负债表中的会计科目的变化和利润表中项目的调整对审计提出的要求。例如，在资产负债表中的长期应付款这一项目实际上是长期应付款账户减去未确认融资费用的余值，这更加公允的反映了企业的负债。利润表的变化在于把资产减值损失、公允价值变动收益、投资收益作为营业利润之内，使计入当期损益的金额得以准确体现。
此外，从合并报表编制上来说，非同一控制下子公司报表项目应该以公允价值作为计量基础，因为子公司的报表是依据账面价值记录的，所以在合并报表时，要将账面价值调整为公允价值，会计报表提供的信息结构发生变革，给审计带来了风险。
四、目前我国企业资产管理审计的重点
通过上述对管理和审计的讨论可以看出，长时间以来，由于国家经济体制、相关法律法规、职业准则和企业机制中存在的缺陷，导致在企业的资产管理中，会计对资产信息的控制作用逐步失效。审计作为一个企业监督者，应该改变以前仅仅依靠会计信息执行价值审计的审计方法，而应该数量审计和价值审计相结合，建立更加完善的审计体系，弥补会计对资产信息控制的不足。
1、加强对资产数量的审计。以往对企业资产的审计主要是对其价值的审计，审计师往往只审核账面价值，实地盘点是否账实相符，但是随着公允价值在资产计价中的大范围应用，仅仅靠实地盘点并不能说明资产的价值是否真实、公允，因此，对资产的实地审查，要从价值审计转到数量审计上来。审计资产的数量是否真实，更加有据可依，有利于降低审计风险。对资产进行数量审计，重点是对资产所有权的审计。只有企业拥有的资产，才是企业的资产。虽然有些资产在企业管辖范围内，但是企业并没有取得资产所有权，那么该资产不属于该企业，例如经营租赁的固定资产、受托代销的产品等。对所有权的审计应重点关注审计实施前是否有大宗异常款项入账、账款的来源；与应收类资产相关的存货的减少是否真实；取得实物资产的所有权证明是否齐全等。
2、改变价值审计方法。在以往的审计中，审计的主要工作就是复核会计人员的账表，检查是否真实、合法、有效。而目前会计信息已经不能准确、公允的反应企业的真实情况，单凭对会计资料的复核已经满足不了审计目的的要求，因此，改变审计方法迫在眉睫。重新计算简单的来说就是依据被审计单位的真实业务和已选会计政策，通过对有关数据以人工或计算机辅助技术重新执行计算，与先前会计资料中的计算结果进行对比的一种审计方法。该方法是建立在会计资料不真实的假设前提下的，所以，不存在因会计资料的不准确而误导审计判断的现象。重新计算在固定资产折旧审计中应用比较多，同样也适用于对数量的审计。但是，重新计算带来的工作量普遍很大，最好采用计算机辅助技术。
3、合理规避风险。对于以公允价值计量的资产的审计，审计人员不可能把利用公允价值虚增或虚减资产的可能性降为零，那么，审计人员应该在尽可能搜集相关证据、资料进行资产公允价值合理性审计的同时，凭借相关部门出示的对公允价值合理性的担保，转移风险，把审计风险降至可接受的范围内。例如，上面提到的房屋管理机构出示的房产证、证券等金融机构出示的股份认购书、销售货物或购买资产的发票等都是审计人员要重点检查的证明、依据，虽然这些证明、依据不能帮助审计人员完全降低风险，但是可以把风险转移给证明出具单位或个人，降低审计风险。
【参考文献】
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方法：回顾性分析我院收治的86例妊娠合并卵巢肿瘤患者的临床资料，分析患者的临床特点选择合理的手术方法，观察患者的并发症及妊娠结局。
结果：所有患者均顺利完成手术，并发症经对症处理后均得到有效控制，3例孕妇发生流产，1例新生儿出现轻度窒息，分娩成功率达到96.5%。
结论：妊娠期合并卵巢肿瘤多为良性肿瘤，并无明显的临床症状，B超是临床诊断及监测治疗动态的重要手段，及早诊断、及早采取有效的预防及正确的治疗措施，可有效降低临床并发症，改善母婴结局。
关键词：妊娠期卵巢肿瘤临床特点治疗措施
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.117
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0089-01
妊娠合并卵巢肿瘤在临床上是一种较为常见的妊娠期合并症，妊娠期肿瘤本身并不会对胎儿的正常生长发育造成直接的不良影响[1]。但会对孕妇的妊娠及分娩造成一定的影响，因此在临床处理过程中，由于两者相互影响，病因较复杂，不仅需要考虑肿瘤病情的发展，同时也要考虑胎儿的顺利分娩[2]。充分了解妊娠合并肿瘤患者的临床特点，及早诊断，根据不同类型肿瘤采取针对性的治疗，对降低临床并发症，维护母婴的安全具有极其重要的意义。本文对我院86例妊娠合并肿瘤患者结合其临床特点选择合适的手术治疗，均取得满意效果，具体报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。本组86例妊娠合并卵巢肿瘤患者均存在不同程度的腹痛、腹水症状，并伴有下腹包块，患者年龄在21-40岁之间，平均年龄为（25.4±2.1）岁；初产妇60例；经产妇26例；妊娠次数1-5次，平均（2.1士1.2）次。卵巢肿瘤发生部位：单侧卵巢肿瘤79例（左侧39例，右侧40例），双侧卵巢肿瘤7例。卵巢囊肿直径2.1-8.4cm，平均直径为（4.9±3.3）cm。部分患者结合既往病史、B超以及病理检查进行初步诊断，部分患者在术中发现，经手术及术后病理进行确诊。
1.2临床诊断及肿瘤分型。经手术及术后病理证实，根据卵巢肿瘤学分类以及卵巢恶性肿瘤的分期参考标准[2]，86例患者中，妊娠期良性肿瘤者81例（94.2%），其中良性畸胎瘤50例，单纯卵巢浆液性囊腺瘤20例，黏液性囊腺瘤7例，卵巢纤维肿瘤4例；交界性粘液囊腺瘤3例（3.5%），恶性肿瘤者2例（2.3%）。所有患者术前均进行腹部B超诊断，产前进行常规B超检查发现70例（81.4%），7例患者因急腹症来院就诊，经B超确诊为卵巢肿瘤（8.1%），9例患者在剖宫产术中发现（10.5%）。
1.3治疗方法。经B超诊断为妊娠合并卵巢肿瘤患者应进行必要的保健预防知识宣教，嘱咐患者为防止出现卵巢囊肿扭转应尽量避免各种剧烈运动。术前根据患者的临床表现、心理状况以及诊断结果全面评估患者的整体状况，总结临床特点选择合理的手术方式。若患者经B超检查并未发现异常应不必急于手术，可给予期待治疗，妊娠足月时可进行剖宫产分娩+肿瘤切除术。本组86例患者中，61例患者肿瘤直径4.5cm，其中15例进行卵巢切除术，10例进行卵巢囊肿剥除术。
2结果
2.1并发症情况。86例患者中，8例发生卵巢囊肿蒂扭转，7例发生卵巢囊肿破裂，2例出现产道梗阻，并发症发生率为19.8%。8例卵巢囊肿蒂扭转患者进行附件切除术，7例卵巢囊肿破裂患者进行卵巢修补术，术后给予黄体酮、镇静剂、硫酸镁、沙丁胺醇等进行保胎治疗，2例产道梗阻患者进行剖宫产术的同时采取患侧附件切除术处理。
2.2母婴结局。经合理的手术治疗以及并发症的对症处理，所有孕妇均顺利完成手术，无1例死亡病例。3例孕妇在孕早期手术均自然流产，43例孕中期手术患者，术后给予黄体酮、镇静剂、硫酸镁、沙丁胺醇等安胎治疗，均妊娠至足月分娩，40例患者进行剖宫产同时进行手术治疗。本组患者孕妇的分娩情况：流产3例，自然分娩29例，剖宫产54例。成功分娩的83例新生儿仅有1例出现轻度窒息，经对症治疗后得到有效缓解，其余均良好，新生儿分娩率达到96.5%。具体见表1。
3讨论
3.1卵巢肿瘤的特点。据相关数据统计[3]，近年来，妊娠期合并卵巢肿瘤的发病率呈逐年上升趋势，可能是由于促排卵药物的使用越来越普及所致。沈澄洁等[3]，研究表明妊娠合并卵巢肿瘤的发病率较低，只有0.12‰-11.9‰左右，最常见的是妊娠合并良性肿瘤，大约占所有发病例数的97%左右，其次是交界性粘液囊腺瘤和恶性肿瘤。在各种类型的卵巢肿瘤中，最常见的是生殖细胞来源，良性畸胎瘤最为多见，大约占到50%，其次为单纯卵巢浆液性囊腺瘤以及黏液性囊腺瘤[5]。本组研究的86例妊娠合并卵巢肿瘤患者中，良性肿瘤81例（94.2%），其中良性畸胎瘤50例，单纯卵巢浆液性囊腺瘤20例，黏液性囊腺瘤7例，卵巢纤维肿瘤4例；交界性粘液囊腺瘤3例（3.5%），恶性肿瘤者2例（2.3%）。基本与沈澄洁等报道一致，其中良性肿瘤比重相对偏低，而畸胎瘤的比重相对偏高，可能与研究抽查例数较少有关。卵巢肿瘤的发生部位并不固定，左侧、右侧、双侧都有可能发生，患者的临床表现与肿瘤的大小、位置也无明显的相关性[6]。在患者的并发症方面，早期的妊娠卵巢肿瘤极易嵌入盆腔，导致自然流产；中期妊娠极易出现卵巢囊肿蒂扭转；晚期妊娠时，若肿瘤囊肿直径较大，极易导致胎位发生异常而并发肿瘤破裂[3]。并发症发生率最高的是卵巢肿瘤蒂扭转，严重的话会导致肿瘤脱落出血，造成产道阻塞、腹腔粘连、肠梗阻，甚至感染、休克等严重并发症。本组研究的86例患者中，3例患者孕早期手术均发生自然流产，8例发生卵巢囊肿蒂扭转，7例发生卵巢囊肿破裂，2例出现产道梗阻。
3.2临床诊断。通常妊娠合并卵巢肿瘤患者并无明显临床症状，常常会被其他症状所掩盖，临床早期诊断困难。全懿等[5]研究表明，患者的临床症状会由于卵巢肿瘤的大小、部位、性质、妊娠时期以及并发症情况而有一定的差异，患者常常存在阴道不规则出血以及排泄物异常、腹痛、包块等症状，早期进行全面的腹部检查是诊断腹部包块最简便、快捷的手段。B超的高分辨率在妊娠合并卵巢肿瘤中具有较高的应用价值，尤其是恶性肿瘤常常会出现血流阻力以及混合型回声等明显改变，魏宁等[6]，研究表明B超早期诊断的检出率在70%-85%之间，本组研究B超的确诊检出率为81.4%，与魏宁等人报道相符。
3.3临床治疗。妊娠合并卵巢肿瘤的发病机制较复杂，且两者相互影响，临床处理过程应综合考虑病情的发展以及孕妇和胎儿的安全，应尽量保护孕妇的卵巢、子宫，保留其生育功能，减少胎儿受到治疗的不良影响。因此应充分结合患者的临床表现特征和肿瘤类型选择合适的治疗措施。早中孕期产妇若未发现并发症，应给予期待治疗，晚期患者若无并发症应尽量避免手术，在严密监测下进行保守治疗。本组经合理的手术治疗，仅有3例早孕期流产，自然分娩29例，剖宫产54例。
综上所述，妊娠期合并卵巢肿瘤多为良性肿瘤，并无明显的临床症状，B超是临床诊断及监测治疗动态的重要手段，及早诊断、及早采取有效的预防及正确的手术治疗措施，可有效降低临床并发症，改善母婴结局。
参考文献
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关键词 人工快渗污水处理工艺(CRI)；中小城镇；应用
1 总论
1，1当前我国市政污水处理事业主要现状
当前，我国的水环境保护面临着三大矛盾：我国环境问题日益严重与增长方式转变缓慢的矛盾突出，协调经济与环境关系的难度越来越大；人民群众改善环境的迫切性与环境治理长期性的矛盾突出，环境问题成为引发社会矛盾的焦点问题；污染形势日益严峻与环保要求越来越高的矛盾突出。
虽然大城市对污水处理工作做得比较好，但是决定我国环境质量整体提高的矛盾是水污染强度日益增大水处理的普及程度低，我国中小城镇及农村污水处理基础设施不到位，污水收集普遍采用合流制管网收集，2006年有96％的农村没有污水处理设施，基本处于空白。中小城镇的污水由于各种原因未经处理任意排放已经对城市饮用水安全和村镇居民生存环境构成了严重的威胁，因此包括中小城镇污水处理工作在内的城镇环保工作非常重要，国家“十一五”规划纲要中明确要求2010年污水处理率不低于70％。
长期以来困扰我国环境保护发展的一个重要的瓶颈因素是水环境保护成本较高，污水处理工作作为水环境保护的关键环节，通常污水处理厂建设后往往因为较高的污水处理运行费用较高地方财政难以支付而导致许多污水处理厂陷于停产状态，我国污水处理设备运行状况是1／3运行正常、1/3不正常、1／3处于闲置状态，污水处理厂的实际运转率不超过50％，我国污水的实际处理率远远低于污水处理设施的设计能力，不能充分发挥其全部功能，不仅浪费了大量的基础建设资金而且起不到应有的效果，加之我国小城镇污水管道建设不能满足城市化发展的需求，由于这些小城镇和大城市经济发展水平、排水体制、基础资料、融资渠道等有很大的不同，因此不可能也不应该把大城市的污水治理工艺、技术装备等搬用到中小城镇的污水处理厂中去，不能通过建设大型污水处理厂集中收集并处理污水，所以不能发挥出预期的功能。
这些因素就决定了应用于中小城镇的污水处理技术必须经济、高效、节能、简便易行。决定污水处理各种因素的关键是污水处理工艺的选择。因此，研究和开发的新工艺改造和替代传统工艺成为我国目前急需解决的问题。同时，发展具有独立自主知识产权的、处理效果好且高效率低能耗的污水处理技术，是我国当前污水治理领域的一项主要任务。
1，2适宜小城镇及农村使用的污水处理工艺应具备的特点
结合我国小城镇及农村的实际情况，走简易、高效率、低能耗的技术路线才是适合我国的基本国情的必然途径。目前我国乃至世界范围内在高效率低能耗污水处理技术方面的研究已取得了不少进展。也开发出了一些经济实用高效低能耗的污水处理技术。高效低能耗是针对传统污水处理方法的工艺流程存在的问题而提出来的，总体上应具有以下特征：
1，2，1基建投资省。
我国农村地区，污水处理设施建设成本是制约中小城镇及农村污水处理发展的关键因素，所以必须投资省以减少地方经济负担。
1，2，2运行费用低。
运行费用是污水处理厂能否正常运行的重要因素，是评判一套工艺优劣的主要指标之一，在污水处理厂全部投入中包括建设和25年的运行中，运行费用总和是初期基础建设投入的数倍，因此运行费用成为污水处理厂内否正常运行的一项关键因素。
1，2，3抗冲击负荷强。
因为小城镇及农村污水水量水质昼夜、季节波动较大，而且长时期以来排人市政管网(排污河道)的工业废水处理效果并不理想，特别是中小城镇普遍采用合流制排水系统，末端的污水处理厂雨季可能会长期收到高浓度的冲击负荷的影响。
1，2，4管理简单、运行稳定、维修方便。
这一点对于中小城镇及农村尤为重要，因为农村地区往往管理水平低、技术力量比较薄弱，污水处理工人平均素质往往远低于城市大型污水处理厂，对于水处理工艺设备构筑物的使用理论技术均不充足，往往造成污水处理厂运行参数控制有误或设备不能得到有效维护而导致运转不正常。
1，2，5产生污泥、废气少，对环境影响小。
目前随着我国对环境影响评价环境规划等一系列的规章制度出台逐渐对市政污水处理厂的要求也越来越高，通过近年来出台的一系列法律法规政策也一再要求污水处理厂的副产品包括污泥、废气的安全处理，二级生化污水处理厂通常产生大量的剩余污泥，如果直接填埋处理不当则会对当地的地下水造成非常严重的威胁，产生严重的地下水污染事故，这种二次污染治理难度更大，甚至是在数十年内无法恢复。
2 CRI工艺发展背景与特点
2，1 CRI工艺发展背景
为解决我国中小城镇及农村污水处理中存在的污水集中收集难，污水处理厂建设成本高，处理成本高，管理复杂，技术力量薄弱，产生污泥多且会有二次污染等诸多问题，通过多年努力研发出的人工快渗污水处理系统工艺(Constructed Rapid Infiltration System，简称CRI工艺)，特别是针对这些问题而研发的新型污水处理技术，尽可能地提高污水处理水质效果、节省基础建设投资、简化工艺流程、降低污水处理成本和管理维护成本，非常适合广大农村地区，特别是冰冻期较短的南方地区的使用。
CRI工艺源于原始土地处理法中的快渗工艺,Rapid In―fihration，简称RI工艺，是通过人工回填砂质填料而替代天然土地，并且添加了多种为改善微环境的矿物质填料(以钙系矿物为主)，从而改善了微生物生长条件，同时使污水处理负荷比原始的RI工艺提高了10～100倍，不仅保留原RI工艺管理方便、运行费用低、没有污泥产生的特点，而且还具有防止地下水污染、操作环境卫生等优点。目前已经在生活污水和河流污水处理上取得了广泛的应用。
快渗池采用间歇式的进水方式，每日对快渗池布水四次，间隔周期一般6小时。人工快渗工艺基本流程图如下：
其基本原理是采用间歇式运行方式，将经过一级处理后的污水直接布满快渗池，污水竖直向下渗入快渗池填料，经过人工配制的砂质填料，填料上生长的微生物首先对水中的污染物进行截流吸附，当填料中的污水水逐步下降，填料层能产生负压，使空气进入填料层-，微生物与空气相结接触，吸收其中的氧气通过生化反应后，从而降解水中的污染物。通过较低水力负荷，增强了各种污染物的处理能力，所以可以做到没有污泥产生。当运行一段时间后，会发生临时性的堵塞，只要通过对快渗池表层30cm填料层的翻晒，一般需要一天的时间，就可以使人工快渗池的渗透性恢复，而且恢复后不会影响
水处理效果。
2，2 CRI工艺特点
通过多年研究和实践工程的广泛应用表明CRI工艺具有以下特点：
2，2，1出水效果稳定
CRI工艺处理出水水质可以达到《城镇污水处理厂污染物排放标准》GBl8918―2002中一级A标准，对氨氮、COD、SS、BOD等，有非常高的去除效率。CRI系统继承了土地处理工艺中抵抗冲击负荷效果好，出水水质稳定。
2，2，2建设成本低、管理方便、运行费用低
CRI工艺流程简单，不采用曝气、不用污泥回流、不用处理污泥，污水经过一级处理沉淀后就可以直接进入快渗池进行二级生化处理，二级生化处理中没有任何污泥产生，所以避免了建设污泥处理设施的成本，通常污水处理厂采用传统工艺的污水处理设施建设中有40～50％用于污泥处理设施的处理，人工快渗工艺只有少量的初沉池污泥(泥沙)产生，所以既不用建设过多的污泥处理设施，通常只要简单干化即可完成对污泥的处理，因此人工快渗工艺建设成本较低、管理方便，最终构成了吨水处理成本较低，一般污水处理厂吨水建设成本在900～1000元／吨。
2，2，3绿色环保的污水处理工艺
系统除了初沉池有少量泥沙外，二级生化系统没有任何污泥产生，从根本上彻底杜绝了二次污染问题，对周边环境影响较小，表现在污水自由水面与空气接触时间较短(
2，2，4易分割模块化施工规模弹性大
主要的构筑物一快渗池形状可以自由灵活调整，适应各种地块形状，采用土地处理工艺使其水力负荷可以在一定范围内灵活控制；抗水量冲击负荷能力强，可以应变突然的水质波动，而且长期停水后依然可以迅速恢复使用功能，无需重新培养微生物。
3 应用实例――大林镇污水处理站
3，1项目概况
四川双流县大林镇位于四川成都市南郊50公里处的龙泉山脉东南端。全镇幅员面积56平方公里，总人口2.7万。辖3个场镇居委会和20个行政村，是双流县有名的农业大镇。该镇为当地风景旅游区，更是新农村建设“全国环境优美乡镇”的重点乡镇。
污水处理站进水处理对象为大林镇石庙村生产生活废水，服务人口2500人。采用人工快渗污水处理系统工艺(CRI)处理规模为350t／d，污水主要为生活污水，包括居民排水、商业设施(如农家乐)排水、绿色农业排水、公共设施排水及部分养猪废水，含动植物油脂较多。由于是新农村建设项目，管网设施比较完善，污水收集率较高，该污水水质主要以有机污染物为主。
设计出水水质达到《城镇污水处理厂污染物排放标准》(GBl8918―2002)一级A标准：
工艺流程采用人工快渗污水处理系统工艺，考虑到农家乐污水排放油脂类较多，其余污水水质比较单纯，采用简单工艺流程，具体流程如下：
本项目污水处理设施净占地450平方米，总投资为49.23万元，自2007年8月开工，10月底竣工，11月通水，12月调试结束并环保验收合格。
3，2工艺参数
3，2，1格栅池
格栅用以截留废水中较大颗粒的悬浮物、漂浮物、纤维物质和固体颗粒物，保证后续处理构筑物的正常运行，减轻后续处理单元的处理负荷，采用人工格栅。
工艺参数：B=0.5m b=10mm
3，2，2隔油池
由于考虑本项目农家乐较多，污水含油量大，因此采用两级隔油池设计，以减轻油污对快渗池运行的影响。
工艺参数：V＝3m
3，2，3调节沉淀池
用于汇集来自生活污水收集管网的生活污水，调节水量。安装污水提升泵，污水经一次提升，后续处理工艺污水均为重力自流。调节池采用便携式污泥泵排泥，视具体运行情况定期排泥。
工艺参数：设计最小水力停留时间=2.0h；面积负荷=0.6m／h
3，2，4配水泵池
用于调节供水量，满足储存一次快渗池布水所需要的水量。内装液位自动控制开关，与快渗池电动阀通过自控系统可以实现联动白控。
工艺参数：Vo=22m
3，2，5人工快渗池
人工快渗是本处理设施中的主体工艺单元，主要是利用快渗池的物理、化学和生物反应去除水中的COD、SS、氨氮、总磷等。
工艺参数：
渗池数量及尺寸；4座，由配水池配水
水力负荷：1.23／(m2・d)
COD负荷
氨氮负荷
3，2，6污泥干化池
贮放来自调节沉淀池排泥与砂滤池的反冲洗污泥，并具有干化作用；干化后的污泥外运填埋处理，滤液回流到格栅池。地上钢筋混凝土式，分2格。
有效使用面积；6m2
3，3运行情况参数
格栅平均每天清理垃圾一次，沉淀池平均每周排泥两次，快渗池间歇式运行每个快渗池平均每6小时布水一次，每天配水池自动布水24次。全厂操作可以实现自动控制，运行工人仅一人，每天工作一班，日常主要是清理垃圾以及清理调节池干化池的污泥。
全厂污水处理直接运行成本仅0.27元／t。
2008年4月18日委托成都市城市排水监测站进行水质检测，进出水情况如下：
4 结论
