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发病机制仍不清楚
上海市内分泌临床质控中心的报告显示，甲状腺疾病已成为最常见的内分泌代谢疾病，占三级医院内分泌科门诊总量的一半以上，二级医院也达19.3%。其中，甲亢（甲状腺功能亢进症）、甲状腺结节和甲减（甲状腺功能减退症）为占前三位的病种。
其中，突眼是甲亢病人常见的临床表现。“虽然目前国内还没有关于甲状腺相关眼病的发病率数据，但甲亢是导致这一疾病的主要因素，因此与甲状腺相关眼病的发病率也有逐年增高的风险。”上海医院眼科主任魏锐利告诉《t望东方周刊》。
甲状腺相关眼病是成人最常见的眼眶疾病之一。这种眼眶病虽然叫做甲状腺相关眼病，但是并不是所有的甲亢突眼都伴随着甲状腺机能紊乱。
据复旦大学附属中山医院内分泌科主任医师陆志强介绍，突眼的病人中，约75%～80%合并甲亢，而甲状腺功能正常的仅占20%左右，有不到5%的突眼病人甲状腺功能是减退的。
魏锐利表示，不同地域和不同方法研究得出的患者无甲亢史的比例有所不同，如美国的马里兰州是8.6%，而加利福尼亚州则为2.5% 。
“他们的共同之处是突眼的发生与甲状腺疾病有关。”陆志强告诉本刊记者。
甲状腺相关眼病，轻者可以导致眼球突出、眼睑闭合不全，重者可以导致复视、视力下降甚至失明。从发现到如今已有200多年的历史，但目前人们对于这一疾病的确切发病机制仍不清楚，已经得到肯定的是，它与下丘脑――垂体――甲状腺内分泌轴功能紊乱有关。
女性患病率高于男性
据魏锐利介绍，根据甲状腺机能是否紊乱，甲状腺相关眼病可以分为功能正常型和功能异常型两类。
从发病特征和发病人群上来说，功能异常型甲状腺相关眼病，通常多双眼发病，并且多见于中青年女性。功能正常型甲状腺相关眼病，多单侧或者双眼先后发病，中年男性患病率较高。但总体来说，女性患病率高于男性。
对于功能异常型甲状腺相关眼病患者而言，甲状腺疾病的治疗与甲亢突眼的治疗同等重要。有些患者的突眼症状会持续几年，甚至更久，“有些医生治疗经验不足，忽视突眼的诊疗，导致患者错过最佳的治疗时机。”陆志强说，“甲状腺相关眼病越早治疗效果越好。到了细胞增生的阶段，通过药物治疗使突眼回缩就困难了。”
武警总医院眼眶病研究所所长肖利华告诉《t望东方周刊》，对于在诊断时并无甲亢的患者来说，仍应定期检查甲状腺功能，因为少数患者数年后仍有发生甲状腺功能亢进的可能。
由于甲状腺相关眼病涉及到多学科专业，“眼科医生应了解甲状腺的疾病，内分泌医生也应知道眼科诊断和治疗方法。”肖利华说。
心理疏导
据本刊记者了解，大部分的甲状腺相关眼病为轻度，一般不需要治疗，但大约有5%的患者会发展为重度，需要进行干预治疗。
值得注意的是，甲亢突眼患者或多或少都存在着一定的容貌改变，这对他们的心理造成很大负担。
突眼带给患者的身心痛苦甚于疾病本身。有数据显示，在德国40%以上的突眼患者不再工作或者停止社交。甚至有研究称，甲亢突眼病给患者带来的心理压力等同于HIV感染。回到原来的样子，几乎是所有患者的心声。
肖利华说，对于甲状腺相关眼病，医生和患者认识上还存在不足，“多数患者和一些医生认为，甲亢治好后，眼部情况会好转，但这只占少数。”
魏锐利也告诉本刊记者，大部分病人的病情不会随着甲亢疾病的好转而自愈。
据了解，甲状腺相关眼病的治疗方法主要有激素治疗、放射治疗和手术治疗以及一些辅助治疗。不同严重程度、不同表现的甲状腺相关性眼病的治疗方案不尽相同。
据魏锐利介绍，功能正常型甲状腺相关眼病极易被眼科医生误诊而延误治疗，它与眼眶炎性假瘤极易混淆，如果没有眼眶超声以及眼眶CT或磁共振的检查常常较难鉴别。
对已经明确诊断的甲亢病人应及时到眼科检查，看是否存在甲状腺相关眼病。对于长期原因不明的流泪、怕光、眼胀、视力疲劳和眼球较原来突出的患者，应该怀疑是否有甲状腺相关眼病的可能。
吸烟也是甲状腺相关眼病病程发展的重要危险因素，患者需要拒绝主动或被动吸烟。“吸烟的患者与不吸烟的相比有5倍以上的突眼发病率，同时对治疗也不敏感。”陆志强说。
【关键词】 131I
甲亢 疗效
131I已成为治疗甲状腺功能亢进（简称甲亢）的主要方法之一 [1]，该方法安全、简便、经济、疗效较好、副作用较少、复发率低，已为广大患者所接受。现将131I治疗的498例甲亢病患者进行回顾性总结报道：
1 对象与方法
1.1对象 2006年6月-2010年5月，在本科接受治疗的 Graves病患者498例，均经临床和辅助检查确诊，其中男154例，女344例，年龄14-69岁，平均36.2岁，病程1个月-22.5年，甲状腺肿Ⅰ度132例（26.51%）、Ⅱ度310例（62.25%）、Ⅲ度56例（11.25%），16例术后复发，438例内科抗甲状腺药物治疗（ATD）效果差或复发随防时间3-36个月。
1.2治疗方法
1.2.1患者准备，患者停用ATD及含碘食物至少1周，重症患者用β受体阻滞剂ATP、辅酶A、细胞色素c等药对症治疗。
1.2.2常规检查，给患者进行甲状腺及吸131I试验，血清FT3、FT4、TT3、TT4促甲状腺激素（TSH），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）甲状腺微粒体抗体（TmAb）测定、心电图、血常规、肝、肾功能生化检查，结合触诊，超声检查确定甲状腺质量。
1.2.3确定131I治疗剂量，参照文献[1.2]及根据我们的经验，用个体化131I剂量治疗。给予每克甲状腺组织131I剂量为2.96-4.44MBq/g（80-120μci），对甲状腺较大的、24h吸131I率较高的、摄131I高峰提前、年龄较大、甲状腺毒症较重者适当加大每克甲状腺组织131I剂量，用公式计算总的131I剂量[2]。131I治疗剂量[MBq 或μci]=甲状腺质量(g)×计划每克甲状腺组织摄取131I活度[MBq 或μci]，甲状腺24小时吸131I率。本组498例患者，最小给予2.5mci，最大给予12mci。凡病人需要的剂量>296MBq（8mci）分两次给予，每次间隔至少3个月，一般约在半年.这样做到能避免那些对131I很敏感的病人发生永久性甲低， 症状重者至少一周后给予ATD配合治疗。
1.3随访分件方法
1.3.1随访时间：对498例患者进行131I治疗后3-6个月、1年、以后每隔0.5-1年的随访。通过临床症状、甲状腺缩小情况、实验室血清FT3、FT4、TSH测定、心电图等检查对甲状腺毒症、甲肿、Graves眼病及合并的甲亢性心脏病（简称甲心病），周期性麻痹等转归进行随访。
1.3.2疗效评价，转归分为①痊愈或甲状腺功能减低；②好转；③无效[3]
1.3.3 131I治疗后甲低的诊断标准[4] ①具甲低临床表现②血清FT3、FT4低于正常，TSH高于正常③对甲状腺激素替代治疗有临床反应。
1.3.4统计学处理方法：统计资料数据以x-±S，表示采用t值检验。
2 结果
2.1总体疗效498例Graves病患者，12次131I治疗后甲低98例，占19.67%；甲功恢复正常300例，占60.24%；甲亢部分缓解90例，占18.07%；治疗无效10例，占2.01%；总有效率97.99%。2例复发，复发率为0.80%；部分缓解无效患者经重复治疗后均取得明显效果。
2.2早期反应观察，服131I后2周内有少部分患者出现乏力、头晕、面部发麻、恶心、食欲不佳，甲状腺部位轻度压痛等症状，个别患者出现甲亢症状加重，一般经对症治疗后缓解。1例出现疑似甲亢危象，经内科住院治疗好转。
2.3甲状腺缩小情况，131I治疗后6个月后甲状腺质量由治疗前42.6±20.3g缩小至19.8±13.5g，经统计学处理差异高度显著性（t=5.10 p
2.4 131I治疗Graes眼病的效果:498例患者131I治疗前伴眼病者，156例（31.33%），131I治疗后眼病痊愈62例（39.74%），好转60例（38.46%），无效30例（19.23%），加重4例（2.56%）总有效率为78.21%。
2.5 131I对甲心病的疗效，并发甲心病者3例131I治疗后均好转
2.6 131I对周期性麻痹的疗效，并发周期性麻痹者3例，131I治疗后随着甲状腺毒症完全控制而痊愈。
3 讨论
3.1 作用机理及疗效，131I治疗Graves病是通过131I的β射线通过辐射生物效应达到破坏病变的甲状腺组织，减少甲状腺激素的合成与分泌而达到治疗目地。本科采用计算剂量法，对患者的个体情况根据经验结合文献给予个体化剂量，498例Graves患者经一次131I治疗总有效率97.99%，甲状腺明显缩小，除极个别患者患者出现甲亢症状加重外，少数患者2周内出现轻微治疗反应，复发率低。我们认为131I治疗Graves病安全、简便、有效。
3.2 并发症：甲低是131I治疗Grave病最重要，最长见的并发症：分为早发甲减低（1年内发生）和晚发甲低（1年后发生）早发甲低是对甲腺组织直接破坏的结果[2]，主要发生在甲肿较小和治疗后甲肿体积显著减小者[4]，131I治疗前应根据病史、甲状腺大小、检查结果等综合考虑所给131I剂量，尽量减少早发甲减后发生。131I治疗后甲低属医源性甲低，病理生理学机制明确易于诊治，主要用甲状腺素替代治疗。只要及时合理地补充甲状腺激素，完全可以满足和维持正常生理需要。
3.3 131I治疗Graves病合并症效果
131I治疗Graves眼病的作用目前尚有争议[4]，在本组有重症突眼者，在131I治疗时配合使用激素（强地松），防止和及时控制131I治疗后甲状腺毒症恶化或甲低，后期配合云克治疗可进一步改善131I治疗Graves眼病的效果。同时我们的观察结果还显示131I对Graves病并发甲心病、周期性麻痹等均有良好疗效。
经服131I药，一部份患者在3个月后复查，尽管甲功在短期内未能降至正常（有些轻度偏高或偏低），这些情况不必急于给药，观察3个月后通过自身调整甲功可以恢复正常。如甲状腺重量＜25克的患者可以配合6-12个月的抗甲状腺药物治疗效果最好。后期抗甲状腺药物不影响131I治疗甲亢的疗效，适当给予小量细胞色素C、酶A三磷酸腺苷辅助131I治疗即可减少甲亢高代射症状对患者造成的痛苦，缓解症状又避免甲状腺滤泡破坏时释放的T3、T4造成血液中T3、T4异常增高，做为消除甲亢危像隐患的一种较为理想辅助药治疗方法。
综上所述，我们认为Graves病只要无131I治疗禁忌症者均可作为首选治疗方法。
参 考 文 献
[1]尹柏元.临床核学治疗学[M].北京：人民军区出版社，2003：73-81.
[2]谭天秧.临床核医学[M]北京：人民卫生出版社，2003：1218-1250.
毒性弥漫性甲状腺肿病人有不同程度的眼部受累，但大部分临床表现较轻，中、重度眼病不足10％。甲亢突眼一般分为非浸润性突眼和浸润性突眼。需要明确的是，浸润性眼病的轻重程度与甲状腺功能亢进的程度无明显关系，比如王先生，他是在甲亢已明显好转后，才出现突眼。我院诊治的360例甲亢突眼病人中，20％在甲亢前，20％在甲亢控制后，60％与甲亢同时发生。
轻度突眼，对症治疗
治疗甲状腺相关性眼病的目的是纠正甲状腺功能及下丘脑－垂体－甲状腺轴功能的异常，改善和保护视力，减轻疼痛。该病大多为自限性，一般能在3～36个月内自行缓解，仅5％左右的病人会发展到严重危害视力、损害容貌的程度。要获得良好的疗效，早诊、早治是关键。一般轻度眼病可随甲状腺功能的恢复而消失，仅需对症治疗，如避免强光、灰尘刺激，适当用一些眼药水以缓解眼干不适等。
严重突眼，综合治疗
⒈局部治疗与眼睛护理戴有色眼镜防止强光及灰尘刺激，睡眠时用抗生素眼膏、纱布或眼罩，预防结膜炎、角膜炎的发生，复视者可戴单侧眼罩，高枕卧位，限盐，适当使用利尿剂以减轻水肿。
⒉早期应用免疫抑制剂如糖皮质激素、环磷酰胺、环孢霉素A等。我科使用大剂量糖皮质激素和环磷酰胺等冲击治疗甲亢突眼，总有效率达86％，可有效改善病人的眼部不适，如充血、水肿、复视等。若经济状况允许，可结合生长抑素球后、甲状腺局部注射或臀部肌内注射，效果更好。
⒊眶部放疗病程短者效果较好，缺点是可能造成放射性视网膜病。现认为，放疗联合糖皮质激素治疗，效果更好。
⒋眼眶减压术适用于严重的眼球突出、有疼痛或角膜溃疡者；经药物治疗无效或无法长期应用糖皮质激素治疗者；严重复视，需手术纠正者。该方法可明显改善突眼，但复视的发生率较高。
5．血浆置换疗法可清除免疫球蛋白、循环免疫复合物及其他可能对甲状腺相关性突眼有致病作用的体液免疫因素。该方法可使一部分病人突眼状况好转。
6.其他包括应用抗甲状腺药物以控制高代谢，稳定甲状腺功能；联用左旋T4与抗甲状腺药物，以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴功能等。
贴 心 提 示
⒈甲亢突眼病人应尽量避免精神刺激，懂得适时疏解压力，养成良好的生活习惯，保持健康的心态，以促进病情恢复。
⒉有吸烟习惯的病人应戒烟，因为吸烟是甲亢突眼的一个重要危险因素。
⒊尽量做到早发现、早治疗，切莫讳疾忌医，以免错过最佳治疗时机。
⒋由于本病治疗上存在一定难度且疗程较长，因此很多病人在接受短时间治疗后觉得没有效果，转而另寻他法，亦有病人失去信心，自行终止治
疗，这两种做法皆欠妥。正确的做法是，任何一种治疗方案均需坚持数个疗程，若确实疗效欠佳，可考虑其他治疗方法。
生活实例
从事软件开发的王先生已过而立，长得高大魁梧，收入颇丰，但至今依然孤身一人，眼看着同学们一个个结婚生子，王先生既羡慕,又无奈。这么好的条件为什么没有姑娘青睐呢？原来，王先生3年前被确诊为甲状腺功能亢进症，经药物治疗后，症状逐渐好转。然而，王先生万万没有想到，甲亢虽然稳定了，但眼睛却莫名其妙地突了出来，还伴有眼干、眼胀痛和眼睑浮肿，严重影响生活，个人感情也一再受挫。近两年，王先生频繁奔波于全国各大医院，但治疗效果均不理想。
【关键词】Grave's眼病;奥曲肽;疗效
Observation on the Curative Effect of Octreotide in Treating Grave,s Ophthalmopathy
ZhangJing Zhu Hongxia Deng Xiaolong
【Abstract】ObjectiveTo evaluate the curative effect of octreotide in treating Grave,s Ophthalmopathy. MethodsTwenty-two patients with Grave,s Ophthalmopathy were randomly divided into two groups.The treatment groups were treated with cetacort and octreotide daily for fifteen days.The control groups were treated with cetacort.After treated with cetacort,The two groups all treated with prednisone 60mg,and reduce the dose slowly to maintenance.Observation the effect 、the extent ofproptosis、vision、intraocular pressure、the symptom of eyes. ResultsThere was a significant statistical difference between two groups, effect(P
【Keywords】Grave,s Ophthalmopathy;Octreotide;Effect
【中图分类号】R564【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)009-0004-02
甲状腺功能亢进症(简称甲亢)突眼是甲状腺功能亢进症的常见症状,约 50 %的甲亢患者可见突眼。本症状可发生于甲亢症状出现的同时,之前或之后,除眼球前突外,尚有软组织受累 (眼睑水肿、结膜充血水肿);眼外肌受累 (眼球运动障碍、视野缺损);角膜受累 (暴露性角膜炎、角膜溃疡)及视神经受累等,可危及视力且损伤外貌。甲亢性眼病分为非浸润性眼病和浸润性眼病二类。非浸润性眼病一般无需特殊处理,浸润性眼病的处理则较困难,本病目前尚缺乏特异有效的治疗方法,本人在上海进修期间用奥曲肽静脉点滴治疗甲亢性眼病取得较好疗效,现收集既往病例一并报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料:22例 Grave's眼病均符合《内分泌学》甲亢眼诊断标准[1],且达美国甲状腺病学会 Grave's眼病NOSPES[2]分级标准的Ⅱ级以上,将20例患者随机分为氢化可的松冲击治疗组(对照组)和氢化可的松冲击治疗联合奥曲肽治疗组(治疗组)。对照组 12例,其中男4例,女 8例,年龄为 17～62岁,8例伴有甲亢,4例甲状腺功能正常。治疗组 10例,其中男 3例,女 7例,年龄为 21～58 岁,5例伴有甲亢,5例甲状腺功能正常。22例均为双眼突出,无吸131I治疗史及甲状腺手术治疗史。治疗前均经临床、实验室、核素断层扫描 ECT 检查甲状腺符合 Grave's眼病诊断并除外近视或其他疾病(眶内炎性假瘤、颈动脉海绵窦瘘或硬脑膜动脉海绵窦短路、眼外肌淋巴样肿瘤、眼眶原发肿瘤、眼部转移瘤、颅内肿瘤等疾病)导致突眼者。经过其他相关检查排除糖尿病、高血压、消化性溃疡、肥胖症、柯兴氏综合征等。
1.2 治疗方法:对照组:用氢化可的松琥珀酸钠100mg加入 5%葡萄糖100ml中静滴,每日 1次,3～5d为一个疗程。联合组:用氢化可的松琥珀酸钠冲击(每日 1次,3～5d为一个疗程)的同时使用奥曲肽(善宁针)0.1mg加入0.9%氯化钠100毫升中静滴,每8小时1次,15天为一疗程。两组患者中有甲亢症状或 FT3、FT4增高的均在常规抗甲亢药物治疗基础上进行,氢化可的松冲击完后都改为强的松片60mg口服,每日 1次,早餐后顿服,2周后减量,按每个星期 5mg依次递减,最后以 10mg/d的剂量维持 3个月。治疗后3个月随访疗效,根据症状改善程度分别分为显效、有效、无效。两组分别在治疗前及治疗后3个月后由同一眼科医师用同一架Hertel眼球突出计检查眼球突出度。
1.3 疗效观察指标:①突眼度:采用苏州医疗器械厂制造的“眼球突出计( YZ9)”测定。②视力。③眼压。④眼球自觉症状。以上指标每例病人均在强的松治疗前监测1次,治疗后3个月各监测1次。
1.4 疗效评价:①显效 治疗后眼部自觉症状基本恢复正常,突眼度回缩3mm 以上者。②有效 治疗后眼部自觉症状、眼征均有好转,眼球回缩1～3mm者。③无效 治疗前后眼部症状、眼征及突眼度检测无明显改善者。
1.5 统计学处理:计量资料以mean±SD表示,采用 t检验及x2 检验。以上均采用 SPSS11. 5统计软件进行统计,P
2 结果
两组患者疗效比较有显著性差异(P
3 讨论
Graves 眼病(GO) 是由于眼眶内浸润的活化T 细胞和眼眶成纤维细胞分泌的白细胞介素1、肿瘤坏死因子及干扰素等细胞因子。这些因子刺激T 细胞增殖与活化,刺激眼眶前脂肪细胞分化,引起脂肪生成;刺激OF 增殖,促进胶原及糖胺多糖合成;刺激OF 表达细胞间黏附分子1、人白细胞抗原及热休克蛋白70 等免疫调节分子[3],引起眼眶内免疫反应的扩大与迁延,从而导致眼球突出、眶周和眼睑水肿、眼睑退缩、限制性眼外肌病变及压迫性视神经病变等一系列临床表现。
糖皮质激素的抗炎和免疫抑制作用是治疗 Grave's眼病的最常用、最基本的方法[4]。奥曲肽(善宁针)是生长抑素类似物,它能直接或间接地阻断类胰岛素生长因子(IGF-1)刺激球后组织增生的作用,并且对糖皮质激素不敏感或不能用糖皮质激素治疗的患者的球后软组织浸润有一定的改善作用[5]。奥曲肽可抑制 TRH, TSH,T3,T4分泌以及甲状腺生长。张天均[6]用奥曲肽治疗6例,每天 300mg,治疗1周后,软组织受累的症状改善,3 月后包括复视、突眼等恢复正常,停药随访14月,无复发。同时测定尿大量亲水性大分子物质糖胺聚糖含量,发现用药 1 周后,排泄量明显减少。本研究显示奥曲肽联合糖皮质激素治疗Grave's眼病比单用糖皮质激素更能有效提高治疗效果,降低治疗的无效率。治疗前与治疗后3个月相比(见表2),突眼度由20.3 mm降到12.1 mm;眼压由18.82mmHg降到10.23 mmHg; 视力由0.64增加到0.85; 治疗前后相比P
参考文献
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[2]Wilson JD,Foster DW,Kronenberg HM,et al.Williams Texbook of Endocrinology.Philadelphia:W.B.SaunersCo,1998.389～516
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【关键词】 碘131;甲巯咪唑;甲状腺眼病;影响
甲状腺相关眼病为自身免疫性眼眶疾病, 好发于成年人, 女性为多见。临床表现以眼球突出、结膜炎、角膜及视神经病变等为主。其发病与甲状腺病变关系密切, 据相关文献报道[1], 约26%~50%甲亢患者会引发甲状腺相关眼病。为进一步了解碘131和甲巯咪唑对甲状腺眼病发展的影响, 特对山西医科大学第三医院收治患者进行分析, 现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 纳入对象58例, 收治时间2009年1月至2013年1月。男17例, 女41例, 年龄18~70岁, 平均(54.33±10.39)岁。所有患者均经临床检查确诊为甲状腺功能亢进或近期确诊为甲状腺功能亢进患者。经研究项目说明, 愿意接受此项研究, 并签订知情同意书。随机将其分为观察组和对照组各29例, 两组患病程度、年龄等差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 仪器及试剂 摄碘率检查采用中佳MN6110型甲状腺摄碘率仪进行检测;样品γ射线计数采用中佳GC1500型放免仪进行, 放免试剂盒为3V公司生产。
1. 2. 2 治疗方法 观察组给予碘131口服液(批准文号:国药准字H10983121;厂家:成都中核高通同位素股份有限公司;规格:1850 MBq)治疗;对照组给予甲巯咪唑(商品名:赛治;批准文号:进口药品注册证号H20100529;厂家:默克雪兰诺有限公司;规格:5 mg/片)治疗, 15~40 mg/d, 分三次口服。术后给予糖皮质激素治疗, 两组均治疗3个月。
1. 2. 3 检测方法 清晨抽空腹静脉血, 置入摄碘仪和放免仪器进行摄碘率及甲状腺功能测定。所有操作均由同组技师操作, 严格按照操作说明进行。
1. 3 观察指标 观察治疗前后两组摄碘率、甲状腺指标, 同时观察两组甲状腺眼病发生率。
1. 4 统计学方法 所有临床资料输入计算机, 以SPSS17.0电脑软件包分析。计量资料采用( x-±s)表示, t检验, 计数资料采取率的比较χ2检验, P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2. 1 摄碘率及甲状腺指标对比 两组治疗前各项指标对比, 差异无统计学意义, P<0.05;观察组治疗前后各项指标对比, t=37.79, 7.39, 2.86, 9.61, P<0.05;对照组治疗前后各项指标对比, t=36.83, 3.36, 14.37, 11.14, P<0.05;两组治疗后各项指标对比, t=13.60, 10.83, 12.70, 6.49, P<0.05, 详见表1。
2. 2 甲状腺眼病发生率 通过治疗后, 研究组新增甲状腺眼病患者6例, 明显高于对照组, 差异具有统计学意义, P<0.05, 恶化率对比, 差异无统计学意义, P>0.05, 两组甲状腺眼病发生率对比, 差异显着, P<0.05, 详见表2。
3 讨论
甲状腺眼病是由自身免疫性甲状腺疾病而引发的一系列眼部表现, 其发生机制不明。临床治疗主要以局部治疗为主, 常用方法为甲状腺药物、碘131和甲状腺次全切术治疗[2]。碘131治疗甲状腺眼病为公认的安全、有效药物, 也是美国临床内分泌会和美国甲状腺学会确认的首选治疗方法[3]。我国治疗以甲状腺药物为主, 占60%以上, 其中以甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶应用最为广泛。碘131临床治疗甲状腺眼病逐渐增多。
甲巯咪唑和碘131均为局部治疗, 通过影响甲状腺功能增强干扰素γDR位点表达和增加甲状腺过氧化酶合成、表达, 使眼眶成纤维细胞脂肪含量增加, 达到缓解治疗眼病作用[4]。据相关文献报道[5], 碘131在治疗过程中, 仍会有甲状腺眼病新增和恶化风险。本组研究发现, 两组治疗前后本组摄碘率及甲状腺指标对比, P<0.05, 对照组明显优于观察组, 治疗后两组各项指标对比, P<0.05, 甲状腺眼病发生率对比, P<0.05。表明甲巯咪唑在治疗甲亢过程中, 引发甲状腺眼病或导致恶化发生率明显低于碘131组。进一步分析原因, 可能与碘131治疗甲状腺病变, 易引发甲低, 从而使甲状腺眼病发生和恶化率增高;而甲巯咪唑治疗后, 甲状腺各指标均趋于正常, 使甲状腺眼病发生和恶化率降低。
综上所述, 治疗甲亢过程中, 甲巯咪唑比碘131可有效降低甲状腺眼病发生和恶化率。
参考文献
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甲状腺机能亢进症简称甲亢，该病属于常见的内分泌系统疾病，发病率为0.5%～1%［1］。本病以20～40岁的女性病人最为多见。甲亢临床上最为典型的临床表现为眼部症状、食欲减退、心动过速、体重减轻、心悸、不耐热、多汗等。甲亢最为典型的体征有眼部征象、甲状腺杂音、震颤、多汗、甲状腺肿大、心动过速等体征。
1.1 甲亢与甲毒：医学史上，甲亢与甲状腺毒症即甲毒视为同义词。尽管两者有着密切的联系，但实质有着明显的不一样。甲亢疾病为患者的甲状腺在一种高度分泌的情况下，患者体内的甲状腺激素分泌过多致使患者发生临床表现。甲毒疾病则是患者的T3、T4数值明显地上升，致使患者发生高代谢疾病的临床表现［2］。
1.2 甲亢的分类：临床上最常见的甲亢为毒性弥漫性甲状腺肿、毒性多结节甲状腺肿、高功能甲状腺腺瘤三种。甲亢疾病可以分为亚临床型、显型这两种类型。显型甲亢患者有TSH水平降低、T3、T4数值上升的表现。亚临床型的患者T3、T4检查数值为正常值。显型患者多为老年人女性，比男性发病率多出4~8倍。其中，显型发病率0.5%~1‰，而亚临床型则为10%~40‰。
1.3 甲亢患者应用外科方法的治疗方法：对甲亢患者进行治疗应要迅速地控制患者的临床症状。并应保障患者的甲状腺的正常功能，避免患者发生并发症。过往治疗此疾病多采用手术治疗，现今放射性碘内照射方法也可治疗此疾病，但手术治疗仍为主要的治疗方法。
2.外科治疗的适应症状
经6个月的药物治疗如果其疗效不理想，或者患者有过敏、不良反应等情况，无法进行药物治疗的患者，都应考虑是否对患者进行手术切除治疗。合并心脏病，伴有巨大的甲状腺肿者或者患者有胸骨后甲状腺肿或压迫情况发生的情况，且患者有结节发生，考虑其为恶变的情况下，也要考虑进行外科手术治疗；伴重度甲亢眼病，甲状腺也较大者，建议经抗甲亢药物控制症状后，采用手术治疗；对妊娠的甲亢病人，最好在妊娠中期采取手术治疗；继发性甲亢和高功能腺瘤的病人，应以手术治疗为主。
3.常见的外科治疗方法
3.1 手术前的准备：手术前应对患者进行全身检查，以确定患者是否还患有其他器官的疾病，以保证病人在术中、术后的安全。在病人的甲状腺功能还没有恢复到正常状态下时是不可以对患者进行手术治疗的。术前常用的口服剂为复方碘化钾溶液，患者在手术之前的2~3周左右口服药物，一日3次，一次8滴的剂量，在此基础上一天增加1滴的剂量，一直达到最高剂量一次15滴，之后一直保持最大剂量到手术治疗的当天。手术前要血清检测证实病人甲状腺功能是否恢复正常；甲状腺是否缩小、变硬，杂音消失；甲状腺彩色多普勒能量图上“火海征”是否减弱或消失；并在手术开始前保证病人脉搏平稳，心率80～90次/分，脉压正常，病人情绪稳定等。
3.2 麻醉的选择：甲亢手术的麻醉是必须慎重考虑的问题，麻醉方法包括颈丛神经阻滞麻醉，局部麻醉，全身麻醉等，对于甲状腺外科手术的治疗一般选用全身麻醉为佳。
3.3 应用手术的治疗方法：过往的手术术式为通过患者的颈部低领位置进行切开，切开后暴露其手术部位，再对其进行切除。此方法可让手术的部位完全暴露出来，操作可在全视线下进行，可明显地避免损伤患者的返神经。此手术方法对所有类型的甲状腺疾病都适合。1997年Huscher报道首例腔镜甲状腺切除术，该手术利用长柄状的腔镜手术器械将切口设计远离颈部，如前胸部、乳晕、腋下等，手术时采用4mmHg低压注入CO2或皮肤提吊术，采用5mm的30°内镜提供视野，在皮下或肌肉下通道插入2-4个套管以置入分离器械［3］。该手术主要优势在于颈部无手术疤痕，有一定的美容价值。这两种方法都可治疗此疾病，但腔镜下甲状腺切除术现今多不提倡，因为一般患者要进行手术治疗的甲状腺多为很大，且都有恶变的情况发生，此方法暴露不够，有一定的限制。
3.4 手术注意事项：手术24小时内常常会出现一些并发症状，例如颈部血肿以及喉返神经损伤，其中颈部血肿的发生率不到1%，而后者的发生率在0.5%-3.6%左右。为了避免发生喉返神经损伤，手术中要注意仔细止血，以防止发生血肿从而避免喉返神经损伤的发生。并注意甲状腺侧叶肿大而外突的Zuckerkandle结节。为避免其压迫或牵扯喉返神经，手术中可考虑先将此节切下，以免分离时损伤喉返神经。除此之外，手术中还要注意一些特殊型的甲状腺，例如甲状腺危象、妊娠甲亢、亚临床型甲亢等，针对这些特殊的症状，具体问题具体分析。
【关键词】 免疫抑制剂； 大剂量； 糖皮质激素； 疗效； 安全性
中图分类号 R581.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）12-0143-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.12.078
甲状腺相关眼病又称为“浸润性突眼”、“甲亢性突眼”、“内分泌突眼”等，属于一种常见的复杂眼部疾病，其发病因素与眼眶结缔组织增生、细胞水肿等密切相关[1]。因其临床常与Graves甲亢病合并出现，故又称为Graves眼病。甲亢眼病临床多表现为流泪、视力衰退、眼部水肿及畏光等，对患者工作及生活造成了诸多不便。甲亢眼病发病机制复杂，治疗比较困难，采用传统糖皮质激素治疗很难取得理想效果[2]。探索出一种新型、高效的甲亢眼病治疗方案是当前相关医学研究者的重要目标。笔者所在医院2013年1月-2015年1月采用大剂量糖皮质激素冲击加免疫抑制剂对61例甲亢眼病患者进行治疗，效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月-2015年1月于笔者所在医院就诊的183例甲亢眼病患者作为研究对象，所有患者均与甲状腺相关性眼病诊断标准相符，且均无高血压、糖尿病及肝肾功能异常等疾病[3]。将183例患者随机均等分为三组，每组61例。治疗1组：男34例，女27例；年龄22～54岁，平均（38.51±3.28）岁。治疗
2组：男35例，女26例；年龄24～56岁，平均（39.23±3.15）岁。治疗3组：男33例，女28例；年龄21～53岁，平均（38.74±3.24）岁。
三组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗1组治疗方案为常规服用糖皮质激素，具体如下：强的松，40～60 mg/次，1次/d，服用30 d后减量20～40 mg，随后每月根据病情适当减少5～10 mg，持续服药6个月。治疗2组治疗方案为大剂量糖皮质激素冲击，具体：静滴甲强龙1000 mg，隔日1次，一疗程3次；每月1次，冲击3次。治疗3组治疗方案为大剂量糖皮质激素冲击联合免疫抑制剂，具体：静滴甲强龙1000 mg，隔日1次，一疗程3次；每月1次，冲击3次；给予甲氨蝶呤，10 mg/次，1周1次。三组观察时间均为6个月。
1.3 评价标准
具体参见CAS（临床活动评分）评分标准，包括眼睑水肿、眼球转动疼痛、球结膜水肿、泪阜水肿、自发性眼球后疼痛感、结膜充血、眼睑充血七项，每项1分，分值与活动性强度呈正比。统计患者分值，以CAS评分降至0分或减少4分以上为显效；以CAS评分减少2～4分为改善；以CAS评分不变为无效；以CAS评分增加1分以上为发展[4]。总有效率=（显效例数+改善例数）/总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P
2 结果
2.1 三组临床疗效比较
治疗1组、治疗2组及治疗3组的治疗总有效率分别为50.82%、60.66%、86.89%。其中，治疗1组与治疗2组疗效相当，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3组疗效明显优于治疗1组、治疗2组，差异均有统计学意义（P
2.2 三组不良反应情况比较
三组均有不反应情况发生。治疗1组不良反应发生率明显高于治疗2组与治疗3组，差异均有统计学意义（P0.05），详见表2。
3 讨论
当前，甲亢眼病仍然是困扰广大医生及患者的一大难题，关于其发病机制的研究较多，但仍无明确定论，通常认为该病是因自身免疫系统紊乱造成多系统疾病，从而诱发的系列病状如肌肉受限、组织水肿、眼眶炎性反应等[5]。有研究指出，甲状腺相关性眼病的发生与Graves病具有直接关联[6]。还有研究认为，甲状腺相关性眼病与Graves病的发病基础相同，属于同一疾病在人体不同位置的病变表现[7]。人体甲状腺与眼的抗原均为TSH受体，因发生交叉免疫反应而诱发球后病理改变，从而出现相应的系列症状。甲状腺相关性眼病的发病与恶化是受多种因素影响所致，而自身免疫就是其中最为突出的一个因素。在临床中，非浸润性突眼通常无需处理，在甲亢的控制及治疗的进展中便可自行缓解。而浸润性突眼则需及时确诊及治疗，否则将对预后产生严重影响。自身免疫因素是诱发浸润性突眼的关键因素，包括体液免疫与细胞免疫两种因素，而细胞免疫占据主导地位。有研究认为，甲状腺相关性眼病属于一种自身免疫性疾病，因纤维细胞、眼眶前脂肪细胞及甲状腺上皮细胞的共同抗原产生特异反应而致，参与了甲状腺相关性眼病发生过程的辅T细胞至少有3种[8]。免疫性CD4+淋巴细胞与眼眶组织、眼球外及甲状腺组织抗原发生反应，并结合其受体，激活后释放大量的细胞因子与黏附分子，使CD8+淋巴细胞被激活，最终使各种自身抗体生成。细胞因子释放大量GAG（糖胺聚糖），并使成纤维细胞受到刺激后增殖，从而诱发眼眶组织炎性反应。由于GAG具有很强的亲水性，因此又会引发球后组织病变，从而出现变性、肿胀等病状表现。由此可知，在甲状腺相关性眼病的发生与发展过程中，细胞免疫起到了直接、关键的作用，而体液免疫则属于导致该病发展的间接因素。
在临床中，多采用糖皮质激素治疗活动期的甲亢眼病。有研究发现，和口服激素相比，采用大剂量糖皮质激素冲击治疗甲亢眼病，起效快，不良反应少，复发率低[9]。与此同时，免疫抑制剂也是治疗该病的常用药物，为了减轻免疫抑制剂的副作用，临床多将其与糖皮质激素协同使用，以提升疗效[10-12]。在本研究中，治疗3组采用大剂量糖皮质激素（甲强龙）冲击加免疫抑制剂治疗，临床总有效率达86.89%，疗效明显优于单药治疗的治疗1组与治疗2组。同时，与其他两组的不良反应情况比较，治疗3组的不良反应最少，这与大剂量甲强龙冲击联合免疫抑制剂，使冲击次数变少，糖皮质激素副作用降低有关。以上提示使用大剂量糖皮质激素冲击与免疫抑制剂协同治疗甲亢眼病，不仅可使疗效提升，且不会加重副作用，具有较高的医疗价值。
综上所述，将大剂量糖皮质激素冲击与免疫抑制剂联合用于甲亢眼病的临床治疗中，疗效明显优于单一用药，安全性高，值得推广使用。
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