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序论：在您撰写如何治疗眼睛结膜炎时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对我院2006年1月至2009年10月收治的结核性胸膜炎病例中经胸部X线和/或胸部超声检查确诊为中或大量非包裹性胸腔积液的病例65例,随机分成2组:治疗组30例及对照组35例;其中治疗组中:男性12例,女性18例,年龄18～48岁;对照组:男性20例,女15例,年龄20～50岁。
1.2 方法
1.2.1 穿刺方法 患者取坐位或卧位,确定穿刺点,常规消毒铺洞巾,以2%利多卡因逐层浸润麻醉至壁层胸膜;穿刺针连接专用注射器,进入胸膜腔后将导丝“J”端从注射器尾端穿入,使导丝在胸腔内至少2 cm;固定导丝,退出穿刺针,将扩皮针顺导丝套入扩张皮肤及皮下组织,退出扩皮针,将中心静脉导管顺导丝置入,并确定导管在胸腔内长度约5～8 cm;固定中心静脉导管,缓慢拔出导丝,在完全拔出前,应先夹闭导管,以防止气体漏入胸腔造成气胸;连接引流袋,打开导管夹,确保引流通畅。
1.2.2 观察和记录引流量 缓慢放液,以输液夹控制引流速度,每日引流量控制在1000 ml以内,分2～3次排出,以免发生复张性肺水肿;通常在2~3 d内观察到当连续24 h引流量少于100 ml时,且引流管通畅时,复查B超或X线, B超提示胸水引流干净或X线证实肺复张满意后可拔管。
1.2.3 对照组穿刺治疗 采用常规穿刺方法,穿刺2～3次/周,每次抽液量控制在1000 ml以内,尽量抽尽积液。
1.2.4 两组比较 针对两种治疗方法的效果、出现胸膜反应和并发症情况、住院费用方面进行比较:分别于1周、2周、1月、2月、3月复查B超检查,1月复查胸片观察胸水吸收情况、胸膜厚度及并发症情况。
1.3 统计学方法 使用SPSS 12.0统计软件包进行数据分析。计量数据以x±s表示,组间比较采用两样本资料t检验;计数数据以率表示,率的比较采用χ2检验检验水准α=0.05(双侧)。
2 结果
2.1 两组间临床疗效的比较 治疗组和对照组胸水吸收时间、住院费用以及治疗后第三个月的胸膜厚度三项指标对比,其差异均有统计学意义(P
表1
两组间临床疗效的比较(x±s)
胸水吸收时间(d)住院费用(元)治疗后第三个月的胸膜厚度(mm)
治疗组(30例) 8.61±4.23 993.5±394.31.30±0.24
对照组(35例)20.12±9.431206.34±697.55 2.34±0.42
两组间并发症的比较发生胸膜反应者在治疗组和对照组分别为2例(6.0%)、11例(31%),而胸水包裹发生率则为0例(0%)及14例(40%),气胸发生率分别为0例(0%)及2例(5%),组间相比较其差异均有统计学意义,提示治疗组发生并发症的几率要明显低于对照组。
3 讨论
渗出性结核性胸膜炎是由结核杆菌及其代谢产物进入高度过敏的机体胸膜腔而引起的胸膜特异性炎症。在胸腔积液的控制方面以往常常采用传统的方法进行胸腔穿刺抽液,首次抽液600～800 ml,以后每次可达1000 ml,每周抽液2～3次,直至胸腔积液得到理想控制为止。这样不仅增加患者的痛苦和经济负担,而且还增加了医护人员的工作量。近些年,通过中心静脉导管置管引流治疗结核性胸膜炎方法因其创伤小、操作简便、疗效好等优点而在临床上日益得到应用。中心静脉导管为细而软的硅胶导管,弯曲性好,组织相容性好,置入胸腔无明显不适;由于导管前端圆钝,避免了排液和注药过程中、患者咳嗽等原因造成的肺组织损伤及气胸的发生;对大量胸腔积液的患者,避免了反复胸腔穿刺给患者带来的痛苦,同时也减少了胸膜反应的发生和感染的机会;材料简单,操作携带方便,活动、睡眠均不受影响,易为患者接受,穿刺一次成功,引流彻底,可迅速排出大量纤维蛋白,改善胸闷、中毒等症状,避免包裹性积液的形成,不易形成胸膜增厚。
参 考 文 献
[1] 中华医学会.临床诊疗指南(结核病分册).人民卫生出版社,2005:10-13.
[2] 韩明锋,滕晓宝,刘海清,等.经皮中心静脉导管间断引流控制胸腔积液的临床研究.中国医师进修杂志,2007,31(6):25-27.
【关键词】 中心静脉导管；结核件胸膜炎
Central venous catheter treatment of tuberculous pleurisy chest efficacy
Peng Yibin People's Hospital, Meizhou City, Guangdong Province, Meizhou, Guangdong 514031 Respiratory
【Abstract】 Objective To observe the central venous catheter treatment of tuberculous pleurisy chest clinical effect; method from January 2008 to January 2010 our hospital's clinical data in patients with tuberculous pleurisy analysis of the 58 patients selected data Average divided into two groups, control group 29 cases, the former use of central venous catheter chest; which puncture the conventional method, and then analyzes the patient's clinical efficacy; results after a period of continuous treatment, patients condition significantly improved, compared differences in pleural thickness was significantly (P
【Key words】 Central venous catheter; tuberculosis pleurisy pieces
从目前的临床治疗情况看，结核性胸膜炎时呼吸内科尤为多见的病种，对患者的身心健康造成了较大的影响。医学上对该病的治疗主要集中于抗结核以及短程糖皮质激素，重复完成胸腔穿刺抽液。但长期研究显示该治疗方法存在缺陷，如：由于胸水消退时间长造成包裹性积液以及并发胸膜增厚等问题，重复穿刺造成了诸多疼痛。笔者临床选用国产中心静脉导管置入胸腔闭式引流对结核性胸膜炎实施治疗，具体情况如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 此次研究随机性抽取2008年1月―2010年1月在我院接受治疗的结核性胸膜炎病人资料，58例在入院后均进行了多方面的检查，如：胸部X线和/或胸部超声检查，最后确定为中或大量非包裹性胸腔积液。为了进一步研究病情，将病例平均分为观察组、对照组，每组29例，前者采用中心静脉导管置入胸腔；后者采用常规穿刺方法。观察组男16例，女性13例，年龄范围20～45岁，平均33.1±2.6岁。对照组男17例，女12例，年龄22～49岁，平均34.1±2.1岁。观察组、对照组病人在年龄、病程、性别等方面无显著性差异，因而所得数据具有可比性。
1.2 方法 对两组患者持续一段时间的治疗后综合评比疗效，且对比胸膜反应和并发症状况，具体做法：在1周、2周、1月、2月、3月复查B超检查，1月对胸片观察胸水吸收、胸膜厚度、并发症等状态详细记录。
1.3 统计学处理 此次研究选择SPSS13.0统计软件，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，结合t检验进行统计分析，计数资料结合x2检验进行统计分析。
2 结果
2.1 疗效对比
经临床研究判别，此观察组、对照组在持续3个月的治疗后，患者的胸膜厚度相比差异性显著（P
表1 两组的疗效比较
2.2 两组的并发症比较
观察组和对照组胸膜反应发生率分别为1例(3.45％)、12例(41.38％)，胸水包裹发生率分别为0例(0.0％)、20例(68.97％)，气胸发生率分别为0例(0.0％)及2例(6.90％)，综合对比后疗效差异性显著（P
3 讨论
临床医学中将渗出性结核性胸膜炎看成为胸膜特异性炎症的一种，导致这一疾病的主要因素是结核杆菌在机体胸膜腔产生刺激多只，当机体的形态出现异常后则会引起结核性渗出性胸膜炎。从根本上看，结核性渗出性胸膜炎是一种浆液纤维蛋白性胸膜炎，病人在初期主要症状为胸膜充血肿胀，这是因毛细血管的渗透压变大而引起胸膜腔的内积液增多所致[1]。纤维蛋白是胸腔积液的主要成分，在胸腔积液的吸收功能被其它因素干扰后，纤维蛋白则会产生不同的状况，如：纤维苔、纤维网格、胸膜肥厚。对患者治疗预后造成影响的因素较多，一般集中体现于胸水的蛋白量、细胞数、抽水等因素。考虑到几十控制患者的胸腔积液，采取胸腔穿刺抽液则是最多见的方式，首次抽液量需限制为600～800 ml，然后需不断增大为1000 ml，抽液2～3次/周，当胸腔积液被有效控制时可停止抽液。经分析，若患者采取这种方式治疗需较高的医疗费用，且治疗的疼痛程度较大，对患者病情的恢复带来不利影响。
最近几年医疗技术改革后，临床上开始积极推广经过中心静脉导管置管引流治疗结核性胸膜炎，该方法不仅操作便捷，且治疗效果显著，给患者的病情恢复起到了促进作用。结合自身的临床治疗经验，笔者总结了结核性胸膜炎治疗中采用经皮穿刺胸腔留置中心静脉导管持续引流的优势：(1) 硅胶导管是中心静脉导管的主要材料，这种材料具备弯曲性能好、组织相容性高、无异常反应等优点；导管前端圆钝需避免排液和注药期间出现的问题，如：由于咳嗽造成的肺组织损伤与气胸等问题；(2) 可用无菌胶布对中心静脉导管进行固定，这就省略了拆线缝针过程，且病人的穿刺成功率高；(3)对于胸腔积液量大的病人，在留置导管中可向胸腔注射药物，医生要随时关注病人的胸腔积液，防止反复胸腔穿刺带来的疼痛及感染症状的出现[2]； (4)此手术方法无需太多的医疗器材，医生在手术处理时操作简单，术后病情恢复较快，能发挥出理想的治疗效果；(5)一般一次穿刺则可成功，引流之后基本上可把纤维蛋白去除，对患者病情的改善有促进作用。
综上所言，临床上采用中心静脉导管置管引流治疗结核性胸膜炎有着多方面的优势，医生在今后治疗中需积极引进这一技术，提高患者的疾病治疗效果。
参考文献
【关键词】 中心静脉导管； 尿激酶； 结核性包裹性； 胸膜炎； 治疗
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.011
结核性胸膜炎多发于临床，一些患者由于采取的治疗措施不及时，致使治疗不彻底，形成分隔纤维从而导致包裹性的积液，难以抽出，而仅凭药物治疗效果不明显[1]。通常会带来胸膜肥厚黏连以及脓胸等不利症状，对患者的肺功能影响严重。本文主要就中心静脉导管内注入尿激酶治疗结核性包裹性胸膜炎的疗效展开分析研究。现将具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 统计2010年1月-2012年1月期间，笔者所在医院所收治的结核性包裹性胸膜炎患者资料，在108例患者中，男74例，女34例；患者的年龄15～59岁，平均年龄为38.65岁；患者体重为41～84 kg，平均体重是56.78 kg。两组患者的文化程度：大专以及大专以上文化程度19例，高中及高中以上27例，初中及初中以上36例，初中以下26例。将患者随机分成两组。对实验组54例患者进行胸膜腔中心静脉导管内注入尿激酶治疗，对对照组54例患者实施每周2～3次的胸穿抽液治疗并注入尿激酶的方法。两组患者的其他治疗方法如化疗等均无差异。所有患者无论是年龄、性别和病情轻重，还是文化程度和家庭背景等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对两组患者都给予正规的抗结核方法治疗：4HREZ/2HR（H-异烟肼，R-利福平，E-乙胺丁醇，Z-吡嗪酰胺）。实验组患者的穿刺点以彩超定位取液平面的最宽部位。对患者消毒铺巾，局部麻醉之后以18号穿刺针实施穿刺，穿刺成功之后应置入15～20 cm的弹性导丝，适当转动，将穿刺针退出并保留导丝，以扩张器加强患者的穿刺通路，中心静脉导管应沿导丝方向缓慢导入患者体内15 cm上下。将导丝退出并将留置的导管关闭，以无菌敷贴固定外流导管，并在其末端连50 ml注射器用于抽取胸液，抽液的速度应保持30～50 ml/min，抽液量不限制，若抽液不顺，应在抽液的同时向外拔出导管，每次拔出的长度控制在0.5 cm左右。对于无法抽出的液体，应以10万U尿激酶搭配10 ml生理盐水混合注入患者体内。对照组患者进行常规抽液治疗，1次/3 d，并注入尿激酶。
1.3 统计学处理 本次实验数据采用SPSS 12.0软件进行统计学分析，其中计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P
2 结果
2.1 两组患者的抽液量与胸液消失的情况对比详见表1。
表1 两组患者的抽液量与胸液消失的情况对比（x±s）
组别 排出的胸液量（ml） 抽液的次数
（次） 胸液的消失时间
（d）
对照组（n=54） 2031.25±1142.33 4.83±1.48 12.42±4.22
实验组（n=54） 3495.27±1128.12 5.33±1.42 8.58±2.78
注：两组比较差异具有统计学意义（P
2.2 两组患者的肺功能在治疗前后的对比情况详见表2。
2.3 两组患者的凝血指标的对比情况详见表3。
3 讨论
结核性包裹性胸膜炎不仅会造成患者早期的胸膜肿胀、充血与纤维蛋白的沉积，还会影响到患者血管的通透性，使纤维细胞变得黏附并增殖，从而产生胶原蛋白与黏多糖等[2]。纤维蛋白会在患者的脏层与壁层之间黏连，产生胸腔积液，还会对通气产生限制性的障碍，造成肺功能异常，通过
表3 两组患者的凝血指标的情况对比（x±s）
组别 PC
（×109/L） PT
（S） APTT
（s） BFbg
（g/L） PFbg
（g/L）
对照组（n=54） 142±12 11.9±1.6 31.9±3.6 3.8±0.58 5.8±0.6
实验组（n=54） 121±13 14.6±1.7 35.2±3.8 2.9±0.38 3.4±0.4
不断的研究与实践，中心静脉导管内注入尿激酶对治疗结核性包裹性胸膜炎具有很好的效果[3-4]。作为一类纤溶酶原激活物，每一分子的尿激酶便可以产生对应的一分子纤溶酶，该酶对胸液纤维蛋白具有很好的降解作用，对胸膜腔内黏稠的积液具有良好的降低作用，还能使纤维分隔裂解，将胸膜腔内的积液充分引流。而且由于中心静脉导管导丝的前端构造是“U”字型，具有较好的分割功能，能将包裹住的多个小房分割成大腔，使抽液更快，治疗效果也更加明显[5]。综上所述，结合正规的抗结核与中心静脉导管内注入尿激酶治疗结核性包裹性胸膜炎对患者引流量的增加和肺功能的改善作用明显，值得临床推广并普及使用。
参考文献
[1]王彦斌，古颖春.中心静脉导管内注入尿激酶治疗结核性包裹性胸膜炎[J].临床内科杂志，2007，24（12）：838-839.
[2]张志强，马永昌.结核性包裹性胸膜炎治疗方法探讨[J].中国医药，2010，5（1）：30-32.
[3]李小村，唐剑英，许坤，等.尿激酶注入胸膜腔中心静脉导管持续引流治疗结核性包裹性胸膜炎[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29（20）：2475-2476.
[4]潘蔚.结核性包裹性胸膜炎胸腔内注射尿激酶治疗体会[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（13）：169-170.
关键词 尿激酶 异烟肼 胸腔积液 结核性包裹性胸膜炎
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.034
结核性渗出性胸膜炎常由于治疗不当，或反复多次 穿刺抽液导致包裹性积液。包裹性胸腔积液，特别是多房性包裹性胸腔积液形成后，常规治疗效果不佳，预后不良，部分患者不得不采取胸腔剥脱术治疗。在传统的基础上，采用胸腔内注入尿激酶，异烟肼治疗该病获得了理想的治疗效果。
资料与方法
2006年7月～2009年8月收治结核性包裹性胸腔积液患者68例，随机分两组。治疗组34例，男24例（71%），女10例（29%）；年龄18～56岁，平均34岁；病程20～60天，平均30天。对照组34例，男22例（65%），女12例（35%）；年龄18～60岁，平均35岁；病程16～58天，平均31天。两组患者临床情况差异无显著性（P＞0.05）。
诊断依据：发热，乏力，咳嗽，胸痛，胸闷，盗汗。胸腔B超检查或胸部X线，CT扫描发现单侧或双侧胸腔积液，合并或不合并肺部活动性结核。有胸腔穿刺抽液或多次抽液治疗。经痰菌检查，胸腔积液化验或结核菌素试验证实结核菌感染。入院后再次X线，CT扫描，B超检查证实为包裹性胸腔积液。
治疗方法：①对照组：常规使用2个月的异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺，4个月的异烟肼、利福平方案治疗，胸腔穿刺抽液后，胸腔内注射地塞米松10mg，然后每5天抽1次胸水，共6次30天，如胸水消失可提前结束抽胸水。治疗前常规检查肝功能、肾功能、血糖、血常规、尿常规、心电图、纯蛋白衍生物（PPD）皮肤试验、胸片、胸部CT、胸部超声、胸水常规。治疗中每10天查1次胸水常规，胸部超声，20天拍胸部平片，1个月胸部CT，观察上述内容至全疗程结束。②治疗组：在同对照组治疗及观察内容的基础上，于第1次胸腔穿刺抽胸水末尾时注入尿激酶10万U，异烟肼400mg，10天重复治疗1次，全程共给药2次。
疗效判定标准：①治愈：超声检查，胸部X线检查证实胸水全部消失；超声探查胸部X线检查肺部阴影吸收达3/4以上，临床表现消失；②显效：超声探查显示胸水吸收2/3以上，多房分隔数目减少达2/3以上；X线检查肺部阴影减少2/3以上；临床症状明显减轻；③有效：超声探查示液性暗区回声减少1/2以上，多房分隔数目减少1/2以上；X线检查肺部阴影减少达1/2以上；临床表现明显好转；④无效：超声探查示胸水减少不足1/2或增多，多房分隔数目不变或减少不足1/2；X线检查示肺部阴影减少不足1/2，无改变或增大；临床表现持续存在或无改变。
统计学方法：所有数据输入SPSS11.5统计软件进行处理，计量资料以（X±S）表示。组内比较采用X【sup】2【/sup】分析。组间比较采用t检验。计数资料比较采用X【sup】2【/sup】检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
治疗组17例（50.0%）胸水达到完全消失的时间是15天，其胸水消失的速度与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗组X线表现的总有效率与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；对照组在治疗疗程结束前5例采用外科胸膜剥脱术治疗。而治疗组全部采用此方法痊愈。见表1、2。
讨 论
结核性胸膜炎采用传统的抗结核和分次抽液治疗较差，病程长，可导致包裹性积液。结核性胸腔积液一般为渗出液，长富含蛋白质，在胸腔内存在时间过长。大量纤维蛋白沉着，胸膜产生粘连，以及干性胸膜炎反复感染及反复炎症刺激均可导致多房性包裹性胸腔积液【sup】［1］【/sup】，多房性包裹性胸腔积液，治疗效果不佳，最终可致胸膜肥厚钙化，甚至形成脓胸，支气管胸膜瘘。
采用在积极合理抗结核药物及抽胸水治疗的基础上，胸腔内注入尿激酶，尿激酶属第一代溶栓剂，能非特异性地将纤溶酶原激活成纤溶酶，激活的纤溶酶可降解纤溶蛋白，使胸水中纤维蛋白降解物水平及凝血酶原激活物增多，减少黏稠性【sup】［2］【/sup】，清除胸膜粘连及分隔，此时注入异烟肼，异烟肼具有抑制和杀灭结核杆菌的作用【sup】［3］【/sup】。研究中治疗组的临床疗效显著优于对照组，且无后遗症及外科手术治疗者。此方法操作简单，疗效确切，适于临床进一步推广使用。
参考文献
1 张敦熔.现代结核病学.北京:人民卫生出版社,2002:262-263.
2 张艳,季瑞,殷凯生.包裹性结核性胸膜炎纤溶活性的研究及其意义［J］.临床荟萃,2007,22（20）:1476-1477.
3 周自永,王世祥.新编常用药物手册.北京:金盾出版社,1998:789-790.
表1 两组胸水消失时间比较（例）
结核性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎,亦是最常见的一种结核病。早期由于延误治疗、误治、治疗不规范等原因,易产生包裹性胸腔积液,导致吸收、引流困难,此时按常规抗结核治疗往往效果不佳,且易形成结核性脓胸,给患者在经济上、精神上、躯体上带来沉重的负担。我院自2005年1月至2009年12月采用微创穿刺胸腔内置入单腔静脉导管注入尿激酶治疗结核性包裹性胸膜炎60例,与对照组相比,疗效显著,现报告如下。
1 一般资料
本研究筛选符合条件的120例患者,患者年龄15～50岁,病程9～38天,男66例,女54例,均为我院呼吸科2005年1月至2009年12月收治的结核性包裹性胸膜炎住院患者,所有患者随机分成两组,治疗组60例,男32例,女28例,年龄平均37.8岁,病程平均19.8天。对照组60例,男34例,女26例,年龄平均36.4岁,病程平均18.3天。两组患者年龄、性别、病程及临床状况经统计学处理,差异无显著性意义(P>O.05)。
2 治疗方法
对照组在常规抗结核治疗的基础上,给予强的松片30mg/日,顿服,总疗程4周。治疗组在常规抗结核的基础上,给予胸水B超定位,确定胸腔积液深度,在胸腔积液最深处即最佳位置为穿刺点,行微创胸腔穿刺术,将16F单腔静脉导管(美国产)置入胸腔内,外接带有调节开关的一次性引流袋(山东威高集团产)持续引流,引流速度由引流袋上的调节开关控制,待引流不畅时,通过导管向胸腔内注射生理盐水20ml+尿激酶10万、20万u(丽珠制药集团产),并关闭引流管,嘱患者反复变换,以利于尿激酶充分与纤维蛋白分隔及外包膜接触,4～6小时后放开引流,每日一次,直到不能再引流出来胸腔积液为止,最后拔出引流导管。置管前后均查血常规、凝血酶原时问及激活的部分凝血酶原时间。
3 疗效判定
(1)显效:CT、示胸水完全吸收,分隔完全消失,肺组织完全复张。(2)有效:CT示胸水大部分吸收,分隔基本消失,肺组织大部分复张。(3)无效:CT示胸腔积液及分隔只有少部分吸收,肺组织复张程度
4 结 果
对照组:显效12例,有效30例,无效18例,显效率20%,有效率70%。治疗组:显效21例,有效35例,无效4例,显效率35%,有效率93%。治疗过程中,对照组有2例出现胃肠道反应,有4例出现食欲明显增加现象。治疗组有1例出现低热,未经处理,两天后恢复正常。经统计学处理,采用SPSS 10.0软件统计,数据采用均数±标准差(X±s)表示,组间比较数据采用t检验,数据资料采用X2检验,比较两组显效率、有效率,差异均有显著性意义,前者P
5 讨 论
众所周知:结核性胸膜炎是机体免疫功能相对低下时,结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔而机体处于超敏状态时,引起的胸膜炎症性疾病[1]。胸壁的结核性肉芽肿组织使胸腔积液回吸收障碍,且胸腔积液中含有大量纤维蛋白,而纤维蛋白的含量与胸膜发生肥厚、粘连呈正相关,如果不及时将胸腔积液彻底吸收或引流,将会产生包裹性胸腔积液,导致胸膜肥厚、粘连、钙化、胸痛、支气管胸膜瘘,甚至胸廓畸形,直接影响肺功能,产生限制性通气功能障碍,严重者需行胸膜剥脱术。另外,包裹性胸腔积液外有一层较厚的包膜,血液供应较少,抗结核药物到达包裹性积液内浓度低、疗效差[2]。
尿激酶是健康人尿中提取的一种蛋白水解酶,能非特异性的将纤溶酶原激活成纤溶酶,能有效的降解纤维蛋白,裂解纤维蛋白分隔,降低胸腔积积液的粘稠性[3]。从而有利于积液的引流,纤维蛋白不易沉淀,包膜变薄或溶解,抗结核药物到达胸腔积液内的浓度大大提高,从而更好地发挥抗结核药的疗效,且有报道尿激酶的量每日增加到30万u,治疗亦是安全无副作用[2]。
微创穿刺胸腔内置入单腔静脉导管术,是一种在局麻下,床边即可完成的操作技术,可多次向胸腔内注射药物,且可控制胸腔积液的引流速度,避免由于抽液过快、过多引起的胸膜反应、肺水肿、低血压等并发症的发生,同时避免了多次反复穿刺抽液引起胸痛、穿刺时间长,增加感染机会等弊端,特别适用于一般情况差、不能耐受长时间坐位、反复穿刺抽液的患者。一次性微创穿刺置管痛苦小,不影响活动,管腔虽细,但不易堵塞,能将溶解脱落下来的条索状纤维蛋白引流出来,与对照组相比不但有效率明显升高、无副作用,住院天数也明显缩短,从而大大降低了住院费用。
综上所述,微创穿刺胸腔内置入单腔静脉导管注入尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液,疗效确切,无副作用,且具有操作简单、安全、创伤小、无痛苦、住院治疗时间短、费用低、患者容易接受的优点。为结核性包裹性胸腔积液提供了一种很好的治疗方法,值得广大医师推广,特别适用与边缘落后山区、结核高发区的乡镇医院。
【参考文献】
[1] 张水英,王庆林,胡范彬.结核性胸膜炎发生胸膜肥厚因素探索.中国防痨杂志,1999,21(3):136.
[关键词] 结核性渗出性胸膜炎；人胎盘脂多糖；疗效
[中图分类号] R825.2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）01（b）-185-02
结核性渗出性胸膜炎是常见病、多发病，易形成包裹性积液、胸膜广泛粘连肥厚、纵隔移位、胸廓畸形。良好通畅的胸液局部引流和胸腔内注药，可有效地降低包裹性积液、胸膜粘连肥厚发生的机会和程度。对提高治疗效果具有非常重要的作用[1]。本文通过研究观察，采用中心静脉导管胸腔内注入人胎盘脂多糖配合正规抗结核治疗结核性胸膜炎，与分次胸穿抽液法相比，取得了更满意的疗效，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
2008~2009年共选择62例患者，所选患者符合1988年中华医学会结核病分会制定的结核性渗出性胸膜炎的诊断标准。将其随机分为观察组及对照组。入选患者入院前体温在38℃以下，除外包裹性，叶间、双侧性积液及肺部有活动性结核病者，无糖尿病、营养不良及其他传染病史。观察组32例患者中，男15例，女17例，对照组30例患者中，男15例，女15例，观察组平均年龄（21.5±10.2）岁，对照组平均年龄（20.6±11.8）岁，经检验，两组患者的性别、年龄、病程、临床症状、积液量等情况无显著性差异。
1.2 方法
两组均采用异烟肼0.3 g+利福平0.45 g+乙胺丁醇0.75 g+吡嗪酰胺1.5 g，每日1次的治疗方案。对照组采用单纯抗结核+胸腔抽液治疗，胸腔抽液为每3日1次，每次以1 000 ml为标准，未达到1 000 ml时则抽至无法抽出时停止。观察组采用抗结核+经中心静脉导管胸腔内注入人胎盘脂多糖治疗（30 μg/只，湖南一格制药有限公司生产，批号080110），经B超引导确定穿刺部位及进针深度，局麻下行胸腔穿刺置管，用透明敷贴固定，首次引流量约600 ml，以后每次引流量600~1 000 ml，每次引流后向胸腔内注入0.9%氯化钠溶液20 ml+人胎盘脂多糖10 ml，积液消失后将单腔中心静脉导管拔除，置管期间隔日给予穿刺部位皮肤消毒。两组随访4周后对显效率、胸液消退时间和胸膜肥厚发生率进行比较，评价疗效。
1.3 疗效判断标准
胸膜肥厚以胸部X线示肋隔角变顿，胸膜带状致密阴影，隔面天幕形成；B超示：胸膜≥4 mm为标准。经B超检查所示最大液性暗区
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0统计软件，两组间均数比较用t检验，显效率、胸膜肥厚发生率比较用χ2检验。
2 结果
2.1 显效率
观察组痊愈20例，好转8例，无效4例，对照组痊愈8例，好转6例，无效16例。观察组显效率为87.5％，对照组显效率为46.6％，两组比较，有明显差异性（P＜0.01）。
2.2胸液消退时间和胸膜肥厚发生率
观察组经治疗后胸液消退时间平均（10.8±3.5） d，胸膜肥厚发生率为37.5％。对照组胸液消退时间平均（16.4±5.2） d，胸膜肥厚发生率为73.3％。两组相比较，差异有统计学意义（P
3 讨论
结核性渗出性胸膜炎的治疗以抗结核治疗及胸腔抽液为主要治疗措施，但由于不规则化疗、结核耐药及机体免疫功能低下等原因，造成胸液吸收慢，易并发胸膜肥厚、粘连、包裹、钙化。由于结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔，使机体处于超敏状态，引起炎性细胞释放介质、蛋白质、纤维素的渗出，导致胸膜炎性改变[2]。结核免疫主要是由T淋巴细胞介导的细胞免疫，表现在外周血CD3+、CD4+降低，CD8+升高[3]。鉴于结核病的发生、发展和转归于机体的免疫状态密切相关，目前研究主张应在抗结核治疗的同时，加强免疫调节功能治疗，常用胸腺肽，卡介菌多糖核酸等外源性免疫调节药物治疗，人胎盘脂多糖是内源性的免疫增强剂药物，对机体免疫系统具有双向调节作用[4]，符合人体生物学调节规律。人胎盘脂多糖对机体淋巴细胞有调节作用，有效地提高外周血CD3+、CD4+，降低CD8+细胞的数值；能激活巨噬细胞，并对肥大细胞膜有稳定作用，减少介质释放；具有增强机体细胞免疫功能，同时还可以通过调节白细胞介素细胞因子促进B淋巴细胞合成IgM、IgG、IgA抗体的功能。可有效减轻胸膜炎症反应及渗出。本临床观察发现经胸腔内注入人胎盘脂多糖，可通过调节机体免疫功能，明显缩短胸液消退时间，减轻胸膜肥厚，减少胸膜粘连发生率。且在使用过程中未见明显不良反应，是一种安全有效的治疗方法。中心静脉导管具有组织相容性好，不刺激内膜的特点，可在体内长期留置[5] 。常规胸腔抽液因刚性针头留在胸腔内而不宜随意改变，因而不易彻底引流，造成胸水不能在短期内消失，而需多次穿刺。同时容易刺破脏层胸膜而发生医源性气胸及增加皮肤感染，血管损伤的概率。经中心静脉导管胸腔内注入避免了上述情况的发生，减少院内感染的可能，且经中心静脉导管胸腔内注入人胎盘脂多糖治疗结核性渗出性胸膜炎，可明显提高治疗效果，缩短住院时间，节省医疗费用。减轻患者的经济负担及病痛等方面具有重要意义。
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【关键词】结核性胸膜炎 中心静脉导管 尿激酶 胸膜腔注入 疗效评价
结核性胸膜炎是结核杆菌通过各种途径直接侵犯胸膜，机体对其蛋白成分处于高敏状态时的胸膜炎症反应，是胸腔内结核杆菌抗原引起的免疫反应。而引起的渗出性炎症，在结核病中比较常见。其临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。由于结核性胸腔积液在胸水吸收后，会产生不同程度的胸膜肥厚，从而损害患者肺功能[1]。因此，减少或避免胸膜肥厚，并尽快地使胸腔积液排出，这在治疗结核性胸膜炎中尤其重要。本文对中心静脉导管胸腔引流联合尿激酶胸腔注入对结核性胸膜炎的疗效进行探讨。现报告如下：
1 资料与方法
1. 1 一般资料 病例均为为我院 2010年 1 月至 2012 年12月收治的结核性胸膜炎，共68 例，其中男性 45 例，女性 23 例； 年龄为 16 ～62 岁，平均年龄为 28. 1 ±5. 0岁。所有患者均为确诊为结核性胸膜炎[2]，并排除其他原因引起的胸膜炎。患者均出现畏寒、乏力、发热、盗汗、纳差等结核中毒表现，且伴随有咳嗽、呼吸困难以及胸痛等临床表现，对患者进行相关影像学检查，结果提示为胸腔积液。对患者进行抗结核治疗，其临床症状均有所改善。排除标准： 患者有严重的肝肾功能损伤、凝血功能异常以及对尿激酶过敏史以及外伤、手术史； 患者合并有恶性肿瘤以及感染等[3]
。将68 例符合标准的患者随机分为治疗组和对照组，其中治疗组 34 例，对照组 34例，两组患者在胸水量、胸膜增厚、年龄、性别等方面具有可比性，差异无统计学意义（ P >0.05） 。
1.2 治疗方法 两组患者均采用异烟肼 + 利福平 +乙胺丁醇 + 链霉素用 2 个月/异烟肼 + 利福科 + 乙胺丁醇用 4 个月（ 2HRZSE/4HRE） 进行抗结核治疗，同时给予患者口服强的松抗炎治疗，30-40mg/天，一周后逐渐减量，疗程4-6周。对照组常规行 B 超定位穿刺，每周进行 2 ～3 次胸腔穿刺抽液，首次抽液要将抽取液控制在 600 ml 内，以后每次抽液量在1000ml以内 。治疗组患者B 超定位下，常规选择腋后线第 8 肋间为穿刺部位，常规消毒铺巾局麻，将中心静脉穿刺针刺入胸腔，经 Y 型口插入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝用扩张器扩张皮肤，随后将中心静脉导管沿导引钢丝送入胸腔内约 8～10 cm，抽出导引钢丝，外留中心静脉导管用一次性无菌贴膜固定在胸壁皮肤上，导管尾部接三通接头后外接引流袋。常规在 B 超定位下，将中心静脉导管置入胸腔，外接引流袋，每天引流1000ml后注入经生理盐水溶解的尿激酶20万 U后夹管。定期行胸片检查了解胸腔积液吸收情况； 并且检查凝血时间和血小板状况[4]。每日引流胸少于 50 ml，胸片检查并见锐利的肋膈角时拔管。
1.3 疗效评价 所有患者均于治疗2月后复查正位胸部 X 线片并结合超声检查判断疗效。显效： 患者的胸腔积液治疗后完全吸收，未出现胸膜肥厚粘连； 有效：胸水基本消失，胸膜轻度肥厚粘连、但是其较入院时减轻；无效：胸水部分存留，胸膜肥厚较入院时增加或胸腔粘连加重，甚至出现更多的胸膜积液。显效 + 有效 = 总有效。
1.4 随访 对本临床研究的所有患者进行为期 3 ～ 6月的随访，随访中观察疗效并对出现的相关并发症进行治疗，同时对患者进行健康指导。
1.5 统计学处理 采用 SPSS 13. 0 软件包进行数据处理，对计数资料采用 χ2检验，对计量资料采用 t 检验，以P < 0.01为显著差异，有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 治疗组患者的治疗的有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（ χ= 7.7，P< 0.01） 。结果见表 1。
2.2 两组患者胸水消失的时间、排出的胸水总量、住院天数以及胸膜厚度比较，治疗组胸水消失的时间、排出的胸水总量、住院天数以及2月末胸膜厚度均显示优于对照组，差异有显著统计学意义（P< 0.01）。结果见表2
2.3 两组不良反应比较 除了抗结核药物的一些毒副作用，对照组发生过2例次少量气胸，未作特殊处理自行吸收外，其它不良反应两组均未发现。
3 讨论
结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症。由于胸膜炎症导致纤维素性及浆液性渗出，其胸腔积液中纤维蛋白含量高，易分隔形成多房性积液[5]，沉积于胸膜，刺激并加重胸膜炎症，影响血管通透性，而发病后未及时抽取胸腔积液，是导致胸膜肥厚等并发症的关键因素，所以胸水治疗关键是尽早抽出胸水，减少胸腔内纤维蛋白沉积，减少导致胸膜肥厚粘连的病理基础。研究还发现，全身抗结核药物治疗时，急性胸膜炎胸水中抗结核药物的浓度与血清中无差异，能达到良好杀菌作用，而发生胸膜肥厚或形成包裹性积液后，胸水中抗结核药物浓度明显低于急性期胸水中药物浓度，达不到杀菌效果[6]，故为了避免胸水形成包裹或胸膜增厚影响全身抗痨治疗效果，通过尽快胸水引流减轻胸腔渗出、减少炎性介质释放很有必要。常规抽取胸液采用胸腔穿刺，需反复多次进行，因而患者痛苦多，出现并发症概率增加，且多次胸穿易导致胸膜粘连及包裹性胸腔积液形成[7]，且传统胸腔穿刺抽液配合胸腔注药虽然对大部分病人有效，但是很难抽尽胸腔积液，造成后来形成胸膜肥厚甚至残余胸水分隔包裹，影响肺功能等并发症出现。而利用中心静脉胸腔穿刺置管，操作方便（ 可单人完成） ； 由于引流管管径细，病人耐受性好； 其尖端钝，不会刺破肺脏，安全； 且患者不受限制，可自由活动，提高治疗依从性。胸液持续缓慢引流可使胸液在短期内引流彻底，疗效较反复胸穿明显。另外有学者[8]认为尿激酶是非特异性的纤溶酶原激活物，可以把纤溶酶原激活成为纤溶酶，并且尿激酶不具有抗原性，因此不会引起过敏。尿激酶在胸腔注射作用时间长，延长留置胸腔时间可以有利于药物充分的发挥作用。纤溶酶可以促使纤维蛋白原以及纤维蛋白降解成为 FDP，可以使胸腔积液中的分隔消失利于胸腔积液的引流通畅，增加胸腔的引流量使肺复张； 同时可以使胸膜表面毛细血管以及淋巴管通畅，脏层胸膜吸收的能力增加，从而可以减轻和进一步避免胸膜的肥厚粘连[9]。
本研究通过对两组患者胸水消失的时间、排出胸水总量、住院天数、治疗一个月后胸膜厚度以及总有效率等一系列数据的比较，并且进行严格的统计学处理，充分显示对于结核性胸膜炎的患者采用常规抗结核等治疗以及中心静脉导管胸腔引流联合尿激酶胸腔注入等治疗能较快地加速患者胸腔积液的消失，减轻或防止胸膜增厚粘连，短患者的住院天数，可有效减少一些并发症的发生，而且在治疗的过程中未出现明显的不良反应。我们认为在很大程度上，中心静脉导管胸腔引流联合尿激酶胸腔注入治疗比单纯抗结核和胸腔穿刺抽液治疗更有效更安全，在临床上有很好的实用价值，值得推广。
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