时间：2023-12-18 11:24:24
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引言
生物医学材料是一种毒副作用较小，生物相容性比较好的具有特殊性能和特殊功能的一种医用材料，它对人的生命，组织器官是无害的。它的发展是以提升人类卫生健康水品，疾病治疗，医疗保健为目的一种生物材料。生物医学材料主要以生物高分子材料，生物陶瓷材料，生物医学复合材料及生物金属材料和生物医学衍生材料为主。现如今生物医学而材料已经广泛应用于医学领域和科研领域。
一、生物医学材料的分类
1、医用高分子材料
所谓生物医学材料领域中发展最好的领域，医用高分子材料自改革开放以来就发展非常迅速，现如今医用高分子材料已经研究出了许多性能量好，应用广泛的制成品。医用高分子材料有很大的便利之处是原材料比较容易获取，加工制成品比较简单，而且研究发现人体大部分组织器官的软组织部位，比如血管，呼吸道等都是由高分子材料构成，这一特点使得医用高分子材料的应用越来越受到人们的重视。
2、生物陶瓷材料
生物陶瓷材料也可以因为其化学组成而被叫做生物无机非金属材料，它也是具有大部分生物医学材料共有的生物特性，它是一种具有很好的生物相容性，与医用高分子材料相比生物陶瓷材料化学性质极其稳定。从性能上来讲，生物陶瓷材料与生物体具有高度亲和性，毒副作用非常小，也很少与生物体产生免疫排斥反应。由于生物陶瓷材料的这些良好特性，近年来也逐渐被研究开发，现已经普遍受到关注。生物陶瓷材料可以分为惰性生物陶瓷和生物活性生物陶瓷。每类生物陶瓷材料都逐渐被广泛利用。
3、医用金属材料
生物金属材料顾名思义具有很强的机械强度，因为这种材料的组成主要是金属或者合金，它的化学组成决定了此种材料具有很好的抗疲劳特性。钛合金和钴合金就是被广泛使用在临床上为人所熟知的医用类金属材料，另外还有不锈钢。它们三者常作为植入材料，主要运用于骨和牙等硬组织的替换。比较常用在临床上的是贵重金属例如金，银和铂，当然一些常见材料比如铁、镁及铜等都有应用于临床试验上，只是这些金属的生物特性不是很好，因此尚未受到专家认可。
4、生物医学复合材料
生物医学复合材料是由两种或两种以上不同材料混合而成，比如现运用于临床的一些生物传感器就是由高分子材料结合生物高分子形成的。另外，人工骨头也可以有碳和钛复合而成。
5、生物医学衍生材料
生物医学衍生材料是将生物组织进行特殊处理形成的，虽然它已经不具有生物活性，但是由于它有着天然生物相同的构型因而在人体修复和替换的过程中成功率比较高。
二、生物医学材料的应用现状
生物医学材料作为一项发展迅速的高新技术产业，它的发展已经受到全世界的普遍关注。现如今随着分子材料和人造器官的广泛使用，生物医学材料交叉着诸多学科成为创新材料的重要组成部分。生物医学材料的运用虽然在亚洲地区发展较快，但目前还主要在经济发达国家具有竞争优势。发达国家现已逐步形成生物材料工业体系，创新材料制成产品比较多，每年的销售额也非常巨大，甚至可以达到药物市场的销售额。目前，主要的生物材料产品中具有代表性的有：人工器官、人工关节、人工股骨头都是运用生物医学材料来替代的。
三、生物医学材料的发展前景
生物医学材料作为新技术革命中高新技术产业，将成为国民经济发展的一个重要驱动力。就我国而言，人口众多、人口老龄化、交通拥挤及卫生医疗状况需要改善的国情来讲，人们在生活水平不断提高的同时对医疗保健的要求越来越高，同时对行业创新的提升具有迫切需求。生物医学材料工业体系解决了众多疾病难题，促进了医疗水平和提高了疾病治疗成功率。现如今，国家已经充分认识生物医学材料的V大发展前景，并投入大量资金用于技术研究、仿制到创新。在全区，如今生物医学材料的发展已经能够与汽车行业在经济发展中的地位相比，销售市场和销售额大幅度扩增。
四、结语
综上所述，生物医学材料具有如此强大的经济竞争实力，具有极大的发展前景。我国这场新技术革命中不仅面临国内设施条件的制约，而且被发达国家的材料工业体系所发展的巨大市场所冲击着。我国争取在新技术革命中能够占一席之地，必须加大对生物材料的研究和运用，从仿制到创新，加强知识产权的保护的同时也要积极向发达国家学习，迅速转化成产业成果，重点突破，追踪生物材料的前沿，形成竞争优势。在国家的重点关注和支持的情况下，生物医学材料这种高新技术产业即将在中国迅猛发展。
[参考文献]
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[2]冯凌云，陈晓明.生物陶瓷材料的生物学性能评价[J].武汉工业大学学报，1998，（18）.
关键词：生物材料 镁合金 生物相容性
中图分类号：TQ11 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2016）09（a）-0059-02
1 镁合金的优势和不足
镁合金作为生物材料有以下的特点：（1）质量轻，密度为1.74 g/cm3，相对密度24，接近人骨密度。镁在自然界中分布广泛，同时在海水中也含有大量的镁，价格相对便宜。（2）相较于钛合金、不锈钢等生物材料，镁合金有其最大的优势――可降解性。（3）镁合金有良好的力学性能，其杨氏模量为41.45 GPa，远小于钛合金和不锈钢，这就能够有效地缓解传统金属植入材料所引起的“应力遮蔽效应”，骨质疏松甚至是二次骨折。（4）具有良好的生物相容性。镁是人体必需的微量元素，成年人平均每天应该摄入约400 mg镁离子，镁的生物安全性高，无生物毒性。
镁的化学性能很活泼，耐腐蚀性能较差，这是制约镁合金在医疗方面进一步应用的最大阻力。通常，镁合金的耐蚀性主要与生成的腐蚀产物层有关，当生成的腐蚀产物大于溶解的腐蚀产物时，镁具有好的耐蚀性。由于镁表面的氧化物膜疏松多孔，对其难以形成保护作用：镁在酸性条件下易腐蚀，腐蚀膜无法对镁形成保护作用；镁在碱性条件下虽然有较好的耐腐蚀性，但其形成的是松散沉淀物。以上原因使得镁还不能满足当前医学临床上长周期植入物的要求。
2 镁在体液中的降解过程
生物镁合金在植入人体后需要保持12周以上才能保证组织充分愈合和生长。人体的体液是由有机酸、金属离子、阴离子以及蛋白质、酶和细胞等构成的复杂的电解质环境，pH值7.35～7.45，温度37 ℃。由于镁的标准电极电位极低（-2.37 V），因此，易在人体环境中发生电化学腐蚀，其反应过程有：
由于体液成分的复杂性，镁合金在体内的腐蚀受很多因素的影响和制约。一方面血液中大量存在的Cl-，其溶解度大且半径小，易穿透表面膜与基体接触发生反应，并为去极化剂和阳离子扩散打开通道，加速腐蚀电流流动，还会将Mg（OH）2溶解成MgCl2，使其丧失保护膜层的作用；另一方面PO43-、HPO2-、SO42-和CO32-与镁钙离子反应生成的难溶膜层和蛋白质在镁合金表面形成的吸附膜均会阻碍基体与体液接触，阻碍镁合金的进一步腐蚀。
3 镁合金的应用与研究
镁合金在医疗上已有了诸多应用，比如医用螺钉、心血管支架、多孔骨修复材料等。在医用螺钉方面，由于镁的弹性模量与人骨的接近，可以有效地缓解应力遮蔽效应，在骨折愈合初期，提供稳定的力学性能，并逐步增加骨的受力，刺激骨的生长，加速愈合；而在心血管支架方面，相对于不可降解的不锈钢支架，镁合金心血管支架有更好的应用前景；在作为多孔骨修复材料方面，由于其合适的力学性能、可降解性和本身的生物活性，能诱导细胞的分化和血管的生长。
但镁合金作为植入材料，过快的降解速度仍然制约着镁合金在临床上的应用，而且必须在服役期间内满足必要的力学与形态学要求，因此镁合金的降解速度不宜过快，且要尽量避免发生点蚀，点蚀的发生会加快腐蚀速率，合金降解的时间也不可控制。目前的研究工作便是近一步增加镁合金的耐蚀性，促进均匀腐蚀行为，满足镁合金医用材料降解时间的可调控性和可预测性的设计，在长时期植入生w内期间，有效满足新骨的生成速率和镁合金降解速率相一致，最大地促进骨的生长和治愈效果。
4 提高镁合金耐蚀性的方法
元素合金化是目前常用的镁合金强化方法之一，即添加合金元素，使镁的力学性能和耐腐蚀性得以提高，当植入材料在人体内进行工作时，合金元素固然会随之进入人体内，因此合金元素必须对人体无毒副作用，即具有良好的生物相容性。常用的可添加元素有Ca、Sr、Zn、Zr等和一些稀土元素。钙是人体必不可少的元素之一，它是组成骨骼的主要元素。加入少量的钙可以改善镁合金的铸造及机械性能。镁钙合金中Ca的添加量低于wt.1.0%时表现出良好的生物相容性、低腐蚀速率以及适当的弹性模量和强度。锶能够维护骨骼健康，增强骨强度和骨密度。锌元素有助于青少年骨骼发育和组织再生，并能促进伤口愈合，提高人体机能的免疫力。锆本身的耐蚀性就很优异，在镁合金中与铁等形成稳定的化合物。锆能够细化镁合金晶粒，提高合金的机械性能和耐蚀性能。
另外，对镁进行表面改性处理是指通过化学或物理方法进行处理，使其表面生成耐腐蚀膜，从而对基体起到保护作用。目前表面处理的方法有化学转化膜、碱热处理、阳极氧化、微弧氧化、离子注入和构筑生物活性涂层等。其中构筑生物活性涂层法是指在镁合金表面涂上一层生物活性膜，此法不仅能提高其生物相容性，而且可以延缓基体在体液中的腐蚀和降解速率。Rudd等人[1]通过放置镁及WE43合金在Ce（NO3）3、La（NO3）3或Pr（NO3）3溶液中进行化学处理，在表面生成稀土转化膜。将处理过的纯镁与WE43在pH为8.5的硼酸溶液中进行动态极化测试和阻抗测试。结果表明两种合金在溶液的耐蚀性在短期内显著增加。
5 镁合金体内测试研究成果介绍
在作为心血管支架方面，国内外的研究人员通过科学实验验证了镁合金因其具有可降解性可以在一段时间内自行降解并具有很大的应用前景。B.Heublein等[2]将AE21镁合金（2%Al+1%RE）支架植入家养猪的冠状动脉，结果显示植入6个月后有50%质量损失，且降解速度与时间呈线性关系，在试验期间没有出现重大的问题和初期支架破损的现象。Erbel的临床研究显示[3]，将71个长度10～15 mm、直径3.0～3.5 mm的镁合金支架植入63个冠状动脉狭窄的患者，4个月后经血管内超声检查，血管狭窄率由61.5%降低到12.6%，可观察到部分狭窄血管直径增加且血供良好，术后1年残余的少量镁合金支架嵌入内膜，没有不良反应。
在作为骨固定材料方面，镁合金的腐蚀产物有助于诱导骨生长。F. Witte等[4]将4种不同镁合金和1种降解聚合物植入豚鼠股骨进行比较研究，发现镁合金组在1周内有皮下气泡产生，2～3周后气泡消失；在6周和18周进行观察，所有镁合金植入体被主要由与骨直接接触的Ca、P组成的磷酸盐相覆盖，镁合金周围的矿化骨的面积显著高于聚合物，认为镁离子的聚集可以激活骨细胞，促进骨的再生。
6 实验生物镁合金组织性能测试
稀土Nd在镁合金中有较大的极限固溶度，可以对镁合金起到很好的固溶强化作用。Nd的添加可以形成金属间化合物使镁合金电偶腐蚀过程中阴极性减弱，降低了镁合金的微电偶腐蚀，并且可以改善表面氧化膜的结构，使其变得致密，从而增强了耐腐蚀性。而且少量Nd在生物体内无细胞毒性，晶界处会形成Mg12Nd耐蚀相，在晶界处形成腐蚀障碍，增加耐蚀性，并且析出的第二相Mg12Nd的电位比镁稍高，可以缓解镁被腐蚀的程度。该文介绍课题组制备的两种稀土生物镁合金的实验测试结果如下。
Mg2.4Nd0.8Sr0.3Zr镁合金在模拟体液中腐蚀7天后的表面形貌图如图1（a）所示。在合金腐蚀后表面生成了密集的腐蚀产物层，阻碍溶液进一步渗入基体，增加耐蚀性。且片状腐蚀层被裂纹分割成相对均匀的区域，表明该合金在模拟体液中的腐蚀行为是均匀腐蚀的。Mg3.5Nd0.2Zn0.4Zr合金显微组织如图1（b）所示，基体主要由α-Mg和在晶界析出白色的Mg12Nd相组成，Mg12Nd相的生成提高了V合金的耐蚀性。
7 结语
综上所述，生物镁合金自身在各方面性能上也具有极大的优越性，尤其是力学性能、可降解性以及生物相容性。因此，其可以作为可降解医用金属材料，其可降解性有助于组织生长和愈合，可极大地减轻患者的痛苦和经济压力，同时避免二次手术带来的风险，并具有广阔的应用前景。
参考文献
[1] AL Rudd，CB Breslin，F Mansfeld.The corrosion protection afforded by rare earth conversion coatings applied to magnesium[J].Corrosion Science，2000，42（2）：275-288.
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关键词：镁合金；生物材料；可降解
1. 镁合金生物材料的研究现状
镁及其合金可用做可降解生物材料，但是其高的腐蚀速率是一个焦点问题。H，Wang等用三种不同手段加工出来的AZ31在Hank模拟体液中浸泡1、2、5、10、15、20天，然后称重，用光学显微镜观察形貌，用TEM观察显微结构，结果表明，通过机械处理，AZ31在Hank溶液中生物降解速率明显降低。德国汉诺威尔大学F·Witte 等人对AZ31、AZ91、WE43、LAE442进行了在活猪体内植入试验，研究了不同可降解镁合金在骨环境中界面降解机制及合金降解速率，得到镁合金的降解取决于合金元素，植入的四种合金都与骨结合良好，并且得到镁离子对骨生长有诱导作用，只是合金降解过快，导致皮下产生氢气气泡；香港城市大学研究了AZ63在模拟体液中的降解情况，并研究热处理对降解情况的对比，通过比较得出，430℃在空气中保存24小时T4处理后，合金的降解速率是铸态合金的1/2[21]；北京大学郑玉峰系统研究了Mg-1x（x为Zn、Mn、Al、Si、Ag、Zr、Y、ln）二元合金的组织性能、力学性能、耐腐蚀性能、细胞毒性、血液相容性，通过研究得到，添加Al，Si， Sn，Zn或Zr元素能改善合金的力学性能，添加Al， In， Mn， Zn，或 Zr元素能降低合金在模拟体液和汉克斯溶液中的腐蚀速率，Si和Y合金元素却加速了合金的腐蚀[23-24]等等。目前通过动物实验等，正在推进镁合金作为生物医用材料的应用。
2. 镁合金生物材料的发展趋势
迄今为止，被详细研究过的生物材料已有一千多种，医学临床上广泛使用的也有几十种，涉及到材料学的各个领域。目前生物医学材料研究的重点是在保证安全性的前提下寻找组织相容性更好、耐腐蚀、持久性更好的多用途生物医学材料。其发展趋势必然要求：
（1）提高生物医学材料的组织相容性，增加材料与活体组织之间相互容纳的程度，避免材料周围组织的局部反应；
（2）金属材料在生物医用材料中的应用将越来越广泛，金属生物医学材料的应用已有较长的历史，随着科学技术的发展和外科医疗水平的提高，先后开发了不锈钢、钴合金、工业纯钛及钛合金等一系列金属生物医学材料；
（3） 生物医学材料的治疗特性增强，生物医学材料的发展不仅局限于作为人体相应器官的假体和代用品，利用多种学科的交叉研制具有治疗特性的生物医学材料也是未来的重要方向；
（4） 具有多种特殊功能生物材料的研制和应用，对合金进行深加工，使其具备多种功能，满足不同情况的需求，也是未来生物医用材料的发展趋势之一。
3. 镁合金生物材料研究意义及应用展望
镁及镁合金具有比强度和比刚度较高、生物可降解吸收性等特点，作为现有金属生物植入材料的新一代替代产品表现出巨大的优势与潜力，已经引起国内外越来越多研究者的关注，但由于人体环境的复杂性，这种新材料的研究还需一个长期过程。生物医用材料的研究与开发对国民经济和社会的发展具有极其重要的意义，生物医用材料具有很高的附加值，其每公斤达1200-150000美元，而建筑材料仅为0.1-1.2美元，宇航材料也仅100-1200美元。
随着人口老龄化和各类创伤的增加，近几年来生物医用材料和制品的市场一直保持20％左右的年增长率，发展态势已可以与信息和汽车产业在世界经济中的地位相比，正在成长为本世纪世界经济的一个支柱，对国民经济的发展有着不可忽视的重要作用。例如，随着人口老龄化和中青年创伤的增加，对生物医学材料和制品的需求持续增长。在我国，人口老龄化已成为社会问题，同时中、青年创伤高速增加，生物医学材料及制品存在着巨大的潜在市场，特别是随着国民经济的发展和人民生活水平的提高，对生物医学材料和制品的需求急速增高。
因此对于我国发展医用金属材料是一个趋势。伴随着新型金属材料的研制和表面改性技术的采用，生物医用金属材料腐蚀研究又开辟了新的研究和发展空间；镁合金具有足够的强度，良好的生物相容性和体内可降解性，有望成为新型骨植入材料。但是它的力学性能不够，且耐蚀性较差；不含对人体有害元素的合金，其力学性能相对钛合金、不锈钢等医用合金强度低，不能用于承载部位；作为骨植入材料，其目的是维持骨折复位、重建后的稳定，因此从力学角度考虑要求其在骨组织完全愈合之前必须保持原有力学性能基本不变。
4. 结束语
可降解生物医用镁合金相对于传统金属医用材料来说，具有无可比拟的优越性，如作为骨内植物，可有效避免应力遮挡效应，并可避免骨折痊愈后二次手术给病人带来的痛苦和费用；作为心血管支架材料，可有效减少血管内膜增生、再狭窄、晚期血栓等问题。因此，被誉为“革命性的金属生物材料”而受到全球高度瞩目。
尽管目前已有动物体内及人体临床实验，然而绝大多数为商用镁合金，缺乏生物安全性。作为生物医用材料，在设计时必须考虑材料的生物安全性、强韧性、耐蚀性（特别是类似于均匀腐蚀降解方式）。因此，需要设计具有生物安全性、高强韧性、耐蚀性和腐蚀均匀性的新型生物医用镁合金；需要对其强韧性设计制备理论、在体内的降解代谢机制及体内降解产物的生物安全性、降解行为的可控性等方面进行系统深入的研究，进而为可降解生物医用镁合金的临床医学应用提供更加可靠的科学依据。上海交通大学轻合金精密成型国家工程研究中心团队近年来在上述领域进行了一些有益的探索，并取得了令人鼓舞的进展。相信经过科研工作者的不断努力探索，可降解生物医用镁合金一定会有光明的应用前景，成为惠及人类健康的新型金属生物材料。
参考文献
[1] 李世谱. 生物医用材料导论M.武汉理工大学出版社. 2000：20–40.
[2] R.J. Schultz， The Language of Fractures， 2nd ed. Williams and Wilkins， 1990， p. 27.
关键词：基层医疗机构；内部控制；对策
中图分类号：F230 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）030-000-02
随着全面建设小康社会进程的加快和医药卫生体制改革的不断深化，各级政府对基层医疗机构建设更为重视，对基层医疗机构的财政资金投入逐年加大，基层医疗机构的医疗基础设施和医疗装备不断更新，医疗保障水平得到很大提升。为保证财政资金安全、完整，财务信息真实、完整，基层医疗卫生机构应有针对性地建立健全财务内部控制制度，进一步完善内控体系，从而有效预防腐败行为的发生，最大限度地提高国家财政资金的使用效益。
一、基层医疗卫生机构财务内部控制管理的现状
（一）内部控制制度不健全，内控意识淡薄
不少基层医疗卫生机构对财务的内部控制意识不强，在日常管理过程中没有将财务内部控制管理列上重要议事日程，只重视医疗建设，轻视财务内部控制管理，简单地认为内部控制没有任何意义，耗费大量的人力物力进行内部控制管理，不能产生经济效益，反而牵扯了医疗人员的精力，耗费了大量财力和时间。为应付上级部门检查和相关验收，只是从网上死板硬套地下载制度或直接套用上级部门的指导意见，没有结合本单位实际情况制定适合本单位的内部控制制度，表面上看内控制度上墙，一应俱全，而实质上这些规定的可操作性很低，相关业务人员无法根据这些规定进行操作，只能凭借过去从书本所学的基础知识或自身以往的工作经验开展工作，造成财务管理不规范乃至给不法分子以可乘之机的局面。
（二）内部控制环境不完善，实施难以到位
基层医疗机构编制少，辖区服务人口多，医疗任务重。医疗业务人员占医疗机构人员比例大，所剩管理人员少之又少，许多单位根本没有设立财务、仓储、内部监督等部门，所有后勤管理人员隶属于办公室，一些关键岗位人员“身兼数职”，根本无法保证开展工作的独立性，更难以形成有效的职责分工和制衡机制。有些基层医疗机构虽然在组织架构上分设若干科室，也形同虚设，科室各部门人员交叉使用，关键岗位无法相互分离，岗位之间相互推诿扯皮，工作应付了事，比如会计兼任收费员、兼任档案管理，出纳兼任药房保管员。有些单位完全没有实行决策、执行和监督的有效分离，对“三重一大”集体决策根本没有执行，或者在形式上走过场，单位负责人“一言堂”，完全忽视了有关内部控制的规定。如此不完善的内部环境，根本无法保证内部控制建立与实施。
（三）财务内部控制人员缺乏专业素质，执行力不强
《行政事业单位内部控制规范》规定“单位应当单独设置内部控制职能部门，或者确定负责内部控制建设和实施工作的牵头部门。牵头部门一般应由各单位主管财务工作的部门担当”。长期以来，基层医疗卫生机构重视医疗质量的改善，医疗水平的提升，只重视医务人员的继续教育培训，对财务管理人员的继续教育培训几乎为零。再加上大多数从事财务工作的人员由医疗技术人员转行做财务，不具备专业的财务基础知识，或者由社会购买人员担任，这些人员自身业务素质有限，后续学习动力不足，有些甚至没有会计从业资格证，对相关专业知识知之甚少，这些财务人员实际应用能力、执业能力和风险防范意识，不能担负起牵头负责本单位内部控制的建设和实施，更无法保证内部控制制度的高度有效的实施。
（四）内部监督检查缺失，缺乏震慑力
内部控制有效发挥作用，离不开健全完善的内部监督，以减少内部控制设计上的缺陷，堵塞执行中的漏洞。内部审计是内部控制不可或缺的重要组成部分，也是实现内部控制目标的重要手段。但目前实际操作中，由于受体制影响和行业特殊性制约，卫生主管部门对基层医疗机构的审计还停留在经济活动审计。同时，基层医疗机构规模小，人手紧，自身审计能力更是薄弱，很多机构没有正规的核算和审计程序。由于缺少严格的审计程序，很多基层医疗机构的内控效果无法得到体现，这些因素综合导致了基层医疗机构开展内部控制举步维艰。
二、加强基层医疗卫生机构财务内部控制的几点建议
（一）强化基层医疗机构负责人的内控意识
《行政事业单位内部控制规范》规定“单位负责人应当对本单位内部控制的建立健全和有效实施负责”。卫生主管部门要“请进来，走出去”，一是有计划地请内部控制专家对基层医疗机构主要领导和分管财务负责人进行内控知识的培训，使他们在掌握内部控制基本知识的基础上，转变思想，认清自己在内部控制体系建立和完善中的责任和重要地位，培养良好的内控意识。二是带领基层医疗机构领导“走出去”，到先M单位学习内部控制建设，对内部控制体系完善有形象化地认识和了解，对本单位内部控制建设采取积极支持的态度，做好内部控制建设和有效实施的带头人。
（二）完善适合基层医疗机构的内控体系
卫生主管部门要根据国家财经法律法规，深入基层医疗机构开展调研，积极探索基层医疗机构在现有编制内，结合自身经济活动的特点，建立联合工作机制。研究制定符合基层医疗机构特色的内部控制体系，以指引基层医疗卫生机构制定完善本单位的内控体系。
基层医疗机构要结合本单位人员分工和实际情况，全面系统梳理业务流程，识别风险点，明确业务环节，细化业务流程中各个环节的部门和岗位设置，对于各种不相容职务，实施可行的分离措施，明确各个岗位的责任范围和权限，做到责任到人，形成各司其职、各负其责、相互制约、相互联系的工作机制，加强对重要岗位的监督和薄弱环节的控制，强化领导责任。对于因人手紧张，无法实施分离的岗位，要对其工作进行专门的监督检查，采取补偿性控制措施。
（三）加强内部控制人员的培训
基层医疗机构要加强对本单位财务内控从业人员综合素质的培养。一是保证财务部门的独立性。各单位财务部门必须独立于其他部门，财务部门负责人不得兼任任何与财务不相关的岗位，保证其开展工作的专注性。二是配备高素质财务人员。各单位必须选配政治素质高、具备良好的职业道德修养和专业胜任能力的财会人员担任财务部门负责人。鼓励支持财务人员积极参加各种与自身岗位相关的专业技术资格考试，并要求财务部门负责人必须取得会计师以上的专业技术资格证书。兼职的、中途转行的财务人员必须取得会计从业资格证书后方可上岗。三是建立卫生系统财务培训体系。卫生主管部门积极创造条件，通过请卫生系统内专家、财政审计部门专家授课；其他地区同行先进财务部门负责人介绍实际操作经验；定期开展全系统财务内控从业人员业务知识考试和实际操作能力测试，不断提升基层医疗机构财务内控人员的理论政策水平和实际操作能力。
（四）推进内控信息系统建设
按照目前基层医疗机构单位人员编制数，全部实行不相容岗位分离几乎不可能，只有借助现代科技手段健全内部控制。卫生主管部门牵头加强对基层医疗机构的信息化建设，对信息系统建设实施归口管理，在药房和药库、日常办公、财务管理、资产管理等方面尽快实施信息化。积极与软件开发公司沟通探索，建立区域信息化局域网，将经济活动及其内部控制流程和措施嵌入单位信息系统中，促进内部控制流程与信息系统的有机结合。积极探索建立区域实时查询平台，各单位财务内控部门通过信息化系统实时查询收费、药房、仓储等部门的运行；内部监督部门实时查询内部控制牵头部门日常内部监督管理；主管部门相关业务科室实时查询基层的财务、药房、固定资产等系统。通过实时查询，便于各级责任部门通过信息化加强监管，及时发现存在问题，加强监管。卫生主管部门要加强对网络安全方面的控制，保证信息系统安全稳定运行。
（五）加强审计监督力度
内部控制制度的实施效果必须通过强有力的监督审计环节进行把控，基层医疗机构因其规模小，人手紧，自身审计能力薄弱，导致医疗机构管理层进行有效内部控制的动机不足。对此，卫生主管部门可以成立内部监督联合工作组履行相关的职能，有条件的单位，可以聘请社会会计师事务所进行内部控制评价审计。同时，借助财政部门和审计部门的力量，充分发挥纪检、O察等部门的作用，通过公开举报电话、设立举报信箱等形式接收社会公众的监督，构建严密的外部监督网络。
参考文献：
[1]黄华新.财务制度背景下的基层医院内部控制研究.
[2]张蓉.基层医疗卫生机构财务内部控制存在的问题与建议.
关键词：儿童；医疗保健服务；儿科人才；培养
中图分类号：G712 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）28-0090-02
儿童医疗服务体系承担着儿童疾病预防、诊治、治疗和康复等任务，是医疗卫生服务体系的重要组成部分。如今，中国已全面放开二孩政策，全面二孩政策的实施，对儿童医疗保健服务能力提出了挑战。使得儿童医疗保健工作的开展将使原来就满负重荷的儿童医疗保健系统承担更加沉重的任务。广东省作为我国经济发展较好的地区，近几年在儿童医疗保健服务体系的建设中取得了较好的发展。但依然要面对儿科医生数量逐年下降，出现“儿科医生荒”这一严肃的社会问题[1]。
一、现状及存在问题
1.儿童医疗保健资源总量不足，资源布局结构不合理。以广州市为例，广州市是广东省改革开放前沿的国际化大都市，经济发展快速。随着社会经济的发展进步，其对于儿童医疗卫生的投入也不断增加，但在儿科现有医生数量与儿童医疗保健服务的需求预测中，医生数量仍存在较大差距。每千名儿童医生数、护士数、床位数相对较低，难以满足日益增长的儿童医疗服务需求。同时，儿保人员数量严重不足，人力资源区域分布不均。人员主要集中在二级及以下卫生机构；高学历高职称儿保医务人员数量少；医护比例配置不合理。
截止2011年底，在常驻人口的统计中，广东省每千名儿童拥有的医生数量为0.46人，与上海每千名儿童拥有1名儿科医生相比较，差距超过一倍；广东省每千名儿童拥有病床1.44张，这个数据在全省医疗机构总床位数中仅占6.9%，与我国占总人口17%的儿童数量不成比例。又因为广东省流动人口多，实际上儿科的病床拥有量低于全国平均水平[2]。而广东省儿科医生数量逐年下降，根据《2015年中国卫生统计年鉴》中的数据显示，全国平均每千名儿童仅有0.43个儿科医生，缺口约20万人。广东省仅广州市的儿科医生缺口就已经突破2000人。
2.政府对妇幼保健院投入不足，缺乏合理科学的医护人员业务培训体系，妇幼保健机构儿科职能未完全发挥。在三级儿童医疗网络架构中，妇幼保健院在儿童医疗保健任务起着承上启下的作用。除了承担了对托幼机构的儿童保健管理，同时还开展了大量的妇幼卫生项目工作，在促进儿童医疗保健服务的公平性及可及性上都较好[3]。但部分妇幼保健院仍存在一些问题。业务用房不足，基础设施缺乏，高学历和高职称人员少，医护比不合理。儿童医疗服务体系中的医护人员培训机会和时间偏少，儿科医护人员能力提高受限。在全国范围内的妇幼保健院重“妇”轻“幼”的畸形发展格局的情况下，综合医院及妇幼保健机构的儿科失守，也加重了儿童看病难的问题。
3.儿科医师人才队伍短缺，培养机制缺失，流失严重。首先，从1999年开始，我国为拓宽儿科医生的专业面，借鉴美国的经验而停止了儿科专业的招生，只有在研究生培养阶段才有儿科专业方向。这种改革措施失去了儿科医生培养的基础，影响了部分儿科医生的来源[4]。第二，儿科医生招聘难。培养一名合格的儿科医生起码需要8～10年左右的磨炼，培养周期长，回报却很低。第三，在每年的医学研究生招录时，儿科专业上分数线的名额都未能招满，只能等别的专业落榜者转专业，故这部分人专业思想不稳定。改革开放后，许多综合性医院甚至把儿科“抛弃”，少数综合医院中的儿科保留下来的，都是缘于政府的压力或是医院等级评审。儿科是一个需要其他部门补贴的科室，让许多儿科医生无法接受被“扶贫”的感觉，不少人选择了“逃离”，而坚守者整天疲于奔命[5]。在这种情况下，导致儿科医生流失率持续走高。
4.缺少完善的分级诊疗制度，利用流向不合理，过度利用与利用不足同时存在，民众缺乏正确的儿童就医观念。民众对儿科医疗服务需求日益增长，但是就医观念和行为却存在偏差。一是民众对三甲医院儿科和儿童专科医院信任度较高，对社区医院和相当一部分综合医院儿科的信任度低；二是社区医院、综合医院和儿童专科医院之间的医疗信息网络不健全，缺乏适用于患者家属的正确的就医引导，缺少完善的分级诊疗制度；三是患者家属因缺乏正确的就医引导，普遍不信任三甲医院儿科和儿童专科医院以外的医疗机构，而制度上也缺乏完善的分级诊疗制度，加重了“儿童看病难”。
二、对策与建议
1.各级政府应调整卫生投入和支出结构，将儿童医疗服务体系建设列为重点建设项目。各级政府要积极调整财政支出结构，加大儿童医疗卫生投入力度，转变投入机制，完善补偿方法，落实各项政策，切实保障政策实施所需资金。各级政府在安排年度卫生投入预算时，要切实落实“政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”的要求，增加儿童医疗卫生投入占总卫生投入的比例。尽快设立儿科专项补助资金，专款专用，统筹用于全省儿童医疗服务体系建设。
2.破除公立医院逐利机制，加大投入，增加妇幼保健院专项资助。中央深改组第十一次会议指出，要坚持公立医院公益性的基本定位，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，坚持探索创新，破除公立医院逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续运行的新机制。对于部分保健院未有儿科床位设置，建议各级政府及早提出对妇幼保健院儿科专科建设的规划，尽快落实规划提出的投入政策，切实保障政策落实的资金。增加妇幼保健院专项资助，用于儿科科室建设、人才培养等。同时加强妇幼保健院的儿童医疗保健服务水平。加强儿童医疗保障人员继续教育，鼓励医务人员积极参加各类业务学习和培训；积极推动住院医师规范化培训制度建设，加大对儿科临床医生的培训力度，增加学习儿科的内容及时间，提高儿科医护人员的服务能力。
3.加强广东省儿童医疗保健服务医护人员队伍建设。目前儿童医疗保健服务医生工作量大，但年收入相对较低等因素是儿科医护人员流失的重要原因。为留住儿科医护人才，可通过完善广东省儿童医疗保健医护人员的薪酬体系，调整儿科医护人员的薪酬制度，比如，适当提高儿科诊疗费用、体现儿科医生医疗服务复杂性的价值、增加儿科医护人员编制数等积极措施加以解决目前难题。各级医院内部可以从职称晋升、奖金分配、进修学习和科研立项等方面采取倾斜政策以此来稳定及壮大现有的儿童医疗保健队伍。重视儿科医生需求量日趋增长的现状，由省政府统筹领导，各市根据实际需求和现有供给等制定区域内的儿科人才培养计划，并纳入全省的卫生人才规划中。下大力气引进和培养一批技术水平高、医德高尚的科学领军人才，具体可以通过高校的“订单式培养”，委托高校定向培养儿科医生，做好人才储备以保障未来儿科医生数量能满足需求。
4.试点儿童医疗保健服务分级诊疗模式双向转诊机制。建议全省的市、区两级政府参照广东省家庭医师制试点方法，制定辖区内的家庭医师试点单位，通过制定各级医院儿科出入院标准和就医报销比例，加快形成基层儿科处置儿童常见病和多发病，大医院主要解决急危重症和疑难病症合理分工的诊疗模式，推进双向转诊的建立。同时，采取相关措施，不断提高基层儿科服务能力。大力宣传“小病在基层”、“就近择医”、“不盲目扎堆大医院”等就医观念，逐渐增强对基层医疗机构的信任程度，逐渐形成分工明确、协调配合、运转高效的儿童医疗服务新格局。简化儿科医生办理多点执医的程序，鼓励各区辖区内儿科医生多点执医，使得儿童即使在基层卫生机构也能享受和大医院相同的诊疗水平。
5.构建广东省儿科专科服务政府补偿机制。第一，儿童医疗要坚持维护公益性原则，广州市各大医院应该将儿科设为公益性临床科室，特别对基层医疗机构的儿科医生队伍，应增加其绩效工资和津贴，工资可效仿公共卫生经费拨款的模式发放，其薪酬应纳入财政预算予以解决。第二，广东省各大综合医院要对儿科的经济核算予以扶持，保证儿科医生的收入不低于医院其他临床科室的平均收入。只有这样，儿科医生才能更好地发挥积极性，从而避免儿科医护人员流失，从源头上解决儿科医生短缺的问题。第三，广东省政府相关部门应该调整儿童医疗收费水平。由于儿童医疗行为的特殊性，对于儿童医疗服务定价也应区别于其他类别的医疗服务。建议有关部门提高儿科项目的收费水平，使儿科医生的医疗服务能体现其价值所在。儿科补偿机制的建立可通过上述三种途径按照适当的比例共同给予补偿。
参考文献：
[1]向伟.中国卫生人才亟需补上儿科医生缺口[J].中国卫生人才，2013，（2）：13.
[2]崔霞.我国医药卫生人才队伍发展策略研究[D].长沙：中南大学，2012.
[3]刘晓璋，梁家智.妇幼保健院工作模式设计的战略意义及发展价值[J].中国妇幼保健，2011，26（24）：3693-3694.
关键词 自愈合；水泥；量产化
混凝土是一种典型的脆性材料，抗拉强度较低，在服役初期，在循环荷载、周近施工扰动荷载、不均匀沉降产生的附加荷载、地面建筑附加荷载等作用下，结构产生裂纹的问题不可避免。裂纹增加了基材的孔隙，增大混凝土的渗透性，降低混凝土的防水性和抵抗侵袭性物质的能力，使混凝土材料的耐久性能降低，并加速建筑物结构的劣化。如果瞬间受到外在冲击力，关键部位的裂缝还会诱发宏观裂缝并出现脆性断裂[1]。因此，为了确保结构的安全和延长结构的服役寿命，必需进行大规模的检修或者有计划的维护。
随着现代社会向智能化发展，现代多功能和智能建筑大量增加，更需求主动模式下对于服役过程中混凝土裂缝的修复。近年来，为了解决相关技术问题，材料学领域研究了“自愈合水泥基材料”。研究与利用水泥基材料裂缝自修复的机制，对提高水泥基材料的耐久性和可靠性意义重大， 能够给建筑行业带来一系列新技术和新工艺。在实际中大大提高建筑的经济性和有效性。
1水泥自愈合方法
水泥基材料自主愈合体系的基本单元主要为载体和修复剂2个部分。将这些基本单元内置到基体材料内，使得材料具有自愈合的功能。目前，实现裂缝自愈合的技术路线有三种[2]。
1.1修复胶黏剂法
一些学者在水泥传统组分中复合特殊组分，将内含粘结剂的空心胶囊或玻璃纤维掺入水泥材料中，在内部形成智能型仿生自愈合神经网络系统。当裂纹出现时，扩展的裂缝迫使载体（玻璃管或胶囊）破裂，借助毛细管力或者重力作用使修复剂流出并深入裂缝，接着修复剂和激发剂发生化学反应粘结裂缝面，或者修复剂直接粘结填充裂缝面。正是基于此种愈合过程，裂缝的生长被阻止，材料的刚度、断裂韧度和强度等性能得到恢复，甚至有所提高。如图1[3]所示。
图1 内置胶囊仿生自愈合水泥机理示意图
（a.内含修补剂的胶囊掺与水泥内；b.发生裂缝时，胶囊破裂，修补剂流出；
c.修补剂修补了裂缝）
1.2纤维增强水泥
在含有单聚物的磷酸钙水泥基材中加入多孔的编制纤维网。一旦混凝土在外力作用下发生开裂，部分纤维网破裂，粘结液流出深入裂缝，粘结液可使混凝土裂缝重新愈合。目前纤维增强水泥基复合材料（FRCC）（钢纤维-SC；聚乙烯纤维-PE；混合纤维-PE+SC）在张力作用下其弹性模量和抗拉强度的恢复情况较为理想，PE+SC试样显示自愈后抗拉强度明显提高，FRCC自愈合性能作为减少混凝土中钢筋腐蚀的关键因素备受关注试样经过7个月到2年的自然养护后，其弹性模量几乎完全恢复，抗拉强度恢复了50%[4]。而工程水泥基复合材料（ECC）是一类具有极高拉伸应变能力的新型FRCC，愈合后共振频率的恢复值可超过90%以上，最终强度及拉伸应变能力均达到甚至超过对比试样，自愈合产物中含有水化硅酸钙凝胶和碳酸钙，其对裂缝的自控能力以及较小的裂缝宽度为裂缝的自愈合提供了有利条件[5]。
1.3内掺有机化合物水泥
基于生物学领域的自愈合现象是基于生物学的研究方向，能够自动愈合损伤的人工自愈合材料，在硅酸盐水泥中掺人特殊有机化合物，并搅拌均匀.生成所谓“生物水泥”。微生物修复混凝土技术对微生物的要求如下：（1）微生物的生命周期要足够长，与混凝土结构相当；（2）微生物或其他必要生物水泥基前驱体化合物的添加不能降低混凝土本身性能。
有学者研究在利用微生物诱导矿物沉淀来修复混凝土方面他们利用菌株A和碳酸盐矿化菌生长繁殖过程中产生的酶化作用生成CO32-，适时引入Ca2+，形成碳酸钙，改善了渗透性。同时也有国外学者研究了在微观环境中尿素酶菌把尿素转化成氨基和碳酸根从而产生碳酸钙沉淀的生物修复技术。
2.自愈合水泥的量产化分析
目前，国内外众多学者研究自愈合复水泥取得了一些研究成果，作为一种一种新型复合材料目前还处于研究阶段，但作为智能材料，是社会发展的必然需求，量产化是必然趋势。但自愈合水泥还存在一些问题亟待解决：
（1）水泥中添加的修复胶黏剂一般都具有毒性，相关的研究成果在实际工程中的应用中受到很大限制。
（2）胶囊或者管状载体尺寸的确定依据在不影响水泥性能的情况下如何选择修复剂载体的性质及数量，修复剂载体后修复效果的量化规律如力学性能改变和渗透性能变化、能否进行多次修复等问题还有待深度研究。
（3）纤维增强水泥基复合材料虽然比普通混凝土具有较高的潜在自愈合性能，但依然受到龄期、环境介质、温湿度和外加剂等的影响，耗时长，效果不明显。因此需选择更好的
愈合方式。
（4）微生物的使用可促进混凝土的自愈合，但水泥中中加入的厌氧细菌酶化作用时会产生氨气，此气体不仅危害人体健康，还会转化成硝酸，腐蚀钢筋。生物自愈合水泥中添加的细菌的寿命相对与建筑物使用时间来说存活时间较短，细菌死亡后在混凝土中留下空穴致使混凝土强度降低，难以满足建筑物和基础设施的需求。
虽然国内外学者在修复剂载体裂缝自主愈合技术研究方面已经取得不少进展，裂缝自主愈合技术的最终要达到修复裂缝的目的，而基体呈现出的裂缝空间分布形式、尺寸大小、连通性以及裂缝的几何形貌都会对修复效果产生影响。所以合理地定量刻画水泥基材料可能呈现的裂缝格局对研究自主愈合技术也十分重要，一个可行的策略是从裂缝和载体的形态学角度出发来研究自主愈合技术在水泥基复合材料中的定量分析问题。同时自愈合水泥采用的不同技术和不同的添加物质也制约着水泥生产的成本，成为这种新型水泥投入量产的决定性因素。
3.结语
自愈合水泥是的研究是一个非常新的领域， 从发现水泥自行愈合现象开始，相关研究逐渐展开，通过不同技术使得水泥自愈合而修复结构变得可行。自愈合水泥是社会将向智能型、环保型和经济型方向发展的必然需求。虽然自愈合水泥量产化尚未成熟，但智能材料是未来的发展方向，随着材料科学的发展，更多新材料的发现与使用，以较低成本量产化自愈合水泥是解决水泥基材料的可靠性和耐久性问题的最佳方案。
参考文献
[1]李兴旺，张玉奇，廖亮，等.智能型混凝土修补材料体系研究进展[J].重庆建筑大学学报，2006，28（4）：142
[2]袁洪州，孙伟，陈惠苏.水泥基材料裂缝微生物修复技术的研究与进展[J].硅酸盐学报，2009，37（1）：160
生物医学材料是一类天然或人工材料，可单独或和药物一起制成，是对生物体进行诊断、治疗、修复和置换损坏组织、器官或增进其功能新型材料。此类材料研究是近30年来发展起来一门新兴交叉学科，随着材料科学、生命科学与生物技术发展，越来越多生物材料得到广泛应用，人们开始在分子水平上去认识材料和机体间相互作用，力求使无生命材料通过参与生物体生命组织活动，成为有生命组织一部分。具有生物活性，能引导和诱导相应细胞分化、增值以重建缺损组织形态，进而恢复相应功能，因此对材料功能提出新的挑战。由于各种炎症、损伤，尤其骨创伤事故频繁发生使得骨修复与骨替代材料成为该领域中研究重点。目前，用于骨缺损修复和骨组织工程材料主要包括人工合成材料、天然衍生材料和复合材料。人工合成材料包括医用金属材料、医用生物陶瓷等。天然衍生材料包括天然骨衍生材料和天然高分子材料以及天然珊瑚骨衍生材料。复合材料包括:金属/无机复合材料，无机/无机复合材料，有机/无机复合材料和有机/有机复合材料，广义上，组织工程骨也是一种复合材料。目前研究主要集中在金属基材料、陶瓷基复合材料等复合材料，本文就其中几种材料现状进行综述。
1 金属基材料
金属基材料由于具有与自然骨组织相适应物理机械性能及生物惰性材料而最早被用作骨替代材料。但随着临床研究不断深入，专家发现金属与骨结合仅仅是一种机械锁合方式，会产生磨损和成分扩散等，这种欠佳生物相容性、不可降解性及易腐蚀性等限制了它应用，尤其在低龄未发育完全患者矫形手术中应用［1］。表现在：①生长紊乱：金属植入物可能会引起儿童颅骨生长紊乱［2］。②二次手术：大的金属内植入物出现并发症时内植物需被取出。在儿童颌面外科，内植入物出现移位和限制颅骨生长时移植物必须取出。③应力屏蔽作用，常用金属的弹性模量与人体骨组织差别较大，比骨本身强度高很多的金属，它们经常带来应力遮挡效应，会导致骨缺损部位骨质疏松、骨萎缩及骨强度下降，且增加了骨和夹板断裂的风险，尤其在承重骨，从而引起愈合不良［3］。④感染：金属材料植入后会在材料周围形成较厚的生物膜［5］。生物膜为细菌生长提供保护环境，阻碍抗体和巨噬细胞对残留细菌的作用，并降低了抗生素敏感性，导致持续感染，这种感染在金属材料被取出后才能清除。⑤对细胞影响：钛合金为金属植入材料中生物相容性最好金属，虽然在使用钛合金时形成氧化膜可限制腐蚀，但钛颗粒还是可在植入物周围组织中聚集或在引流的淋巴结中出现。研究表明金属原子即使在未达毒性浓度时也会影响成骨细胞行为［6］。
为了克服这些不足，研究人员一直在努力寻求新的、更完善的骨替代材料来满足临床需要。
2 医用生物陶瓷材料
分为生物惰性陶瓷和生物活性陶瓷两大类。生物惰性陶瓷主要有氧化物陶瓷和非氧化物陶瓷两类。例如:高密度氧化铝(α一A1203)和ZrO2。生物活性陶瓷主要指磷灰石(AP)，包括羟基磷灰石(HA)和磷酸三钙T(CP)等。目前应用最多的是羟基磷灰石(hydorxypaatietHA)。
