时间：2023-12-13 15:08:38
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教学反思有大反思和小反思之分，这里只谈小反思的重要性。
一、“以镜照人”，反思自己教学活动
（一）反思能使教师积累经验，提升能力
《礼记·学记》中说：“学，然后知不足，教，然后知困。知不足，然后能自反也；知困，然后能自强也。”这里的“困”就是困惑。具体来说就是教学实践中遇到的问题。教学是艺术，这种艺术要求教学具有谋篇布局意识，这种意识的强弱决定了反思的深度和广度，以及延伸的重要意义。开多大的局，才有多大的反思面。写教案只关注局部的逻辑关系，不考虑教育的阶段性、知识的螺旋递进性、学生的接受程度以及教学展开的火力搭配。常态的教案流于教学形式和教学的机械组织，忘了教案设计的原点宗旨，行至中途，常常迷失方向。故这里的困惑包括两个方面的内容：一方面是学生的困惑；另一方面是教师方面的困惑。
1.学生的困惑。学生的困惑包括学习内容的困惑和学法的困惑。
语文课程的基本特点是：工具性和人文性的统一。在科学化的追求过程中，语文知识、能力体系为应试教育行为提供了简单、易操作的平台，使人们过分的注重语文教育的显性目标。就这个角度而言，每节课下来，学生或多或少会存在某些知识上的疑问，这些问题在课堂上无法及时解决，教师若把从学生方面反馈过来的疑点记录下来，细加琢磨，不但有利于接下来的教学和复习，也可以作为以后教学中探索的方向。
“授之以鱼不如授之以渔”，教师要树立一切为了学生发展的理念，为学生的学习服务，学会适应学生，加强学生学习能力上的培养和提升。让学生明白该学什么和应该怎样学习，并学会独立学习。教师应通过教学反思，对课内收集的信息进行归纳分析，找出学生错误所在，对症下药。不能误以为语文能力可以由机械、重复、繁琐的基础训练转化而来，让学生在浩如烟海的试题中被淹没，被异化。
2.教师的困惑。教师的困惑也包括知识理解的困惑和教法的困惑。
“知之为知之，不知为不知，是知也！”作为教师，对教材中的问题的把握和理解，也不能一下子就十分全面透彻。尤其是初上讲台的教师，对有些知识点的理解似是而非，有些知识点甚至兼顾不到。在教学实践过程中，教师常会感觉到这些，如果在课堂结束后，不能把它记下来，加以规整，那么在一段时间后，教学活动中的那些感觉也就消失了。那些问题也就成了永远的问题了。可见，及时反思，找准问题并积极解决，是十分重要的教学环节。
“青出于蓝而胜于蓝”这是对学生能力的肯定，也是对教师教法极高的要求。若要达到“青出于蓝”的教学效果，教师就要把汲水的方法和经验及时传授给学生。这得结合学生在学习中表现出来的困惑，但学生的学习状况往往是参差不齐的。如何做到因材施教，这是一个大难题。美国教育学家杜维认为：“个体要获得真知，就必须在活动中主动体验，尝试，改造，必须去做。”也就是说我们在教学中要不断地思考，总结，实践，不断地提升自己，无论是学识还是胸怀，真正做到海纳百川。
（二）反思教学有利于教师成长
不断地反思，能让教师形成自己独特的教学风格。
“传道、授业、解惑”是韩愈对师者的要求。“授业、解惑”要求教师将灌输知识与探究教法结合起来，做到融会贯通，在这个过程中，教学反思起着重要的作用。每一堂课不只有困惑，也一定有让自己满意的地方，或者是对某个知识点精炼的指点，或者是对课堂突况的完美处理，或者是对某个后进生恰到好处的鼓励等等，无论是哪一方面，都应及时捕获信息，勤于笔耕，将它记录下来，持之以恒，并经常翻阅，加以规整，久而久之，就形成自己独特的教学风格，会大有好处。
语文学科有不同于其他学科的特殊性，语文有传承文化、承袭精神的功能，语文对“立人”的意义等学科核心价值，这些都要求，作为语文教师，“传道”是其极重要的职责。要做到“传道”，首先得明白“人”。人一生汇聚的东西包括经历、经验和方法，最后合成心力、心神、心魄，教学相传根本上而言传达的就是由这三者构成的精神追求。然后由形而上统摄形而下衍生出知识、学养，真正完成对学生成长的真切关注。这也要求，在教学活动中，一定要反思是否制定了合适的“情感态度与价值观”的教学目标，是否在教学活动中达成了这样的目标。
（三）反思有利于教师育人水平的提高
语文教学，承担的育人功能更强烈一些，尤其是一个时代，发展到它的瓶颈期，更需要让人从精神上警醒，振作。清代是少数民族入主中原的时代，也是时代风云急剧动荡的时代，明王朝的腐朽堕落，清王朝的残忍暴虐以及由时代变化带来的各种观念的冲撞与融汇，都无不强烈地撞击了明末清初文人的心扉，特别在国家到了生死存亡的关头，他们更是深切地感到自己不能做无用之书生，不能只写一些风花雪月，无病的文字，而应该创作出更多的具有深刻的时代内涵、能更大程度地激发意志的诗歌，而对诗歌艺术性探讨则放到次要的位置。
所以课程改革中，很强调“情感态度与价值观”，也就是要教师在尊重学生成长规律的基础上，能对学生人格的塑造起到一定的帮助，引导的作用。关注人性，是教育的初衷，也是教育的归宿。然而现在，为了满足应试教育下人们的心理需求，语文教学已经脱离，或者说正在脱离它的轨道。急功近利的教学让我们的学生不懂敬畏，不会忍让。那些学生顶撞教师，学生不尊重生命的事件时有发生，这是教育的失败，虽然不能说是学校教育的全部责任，至少我们难辞其咎。然而在今天，为了自保，教师开始淡漠育人这一层，长此以往，结果是可怕的。作为一个有着悠久文明的国度，我们的孩子对文明不了解，不敬畏，实在是难以启齿的事情。
所以，为了完成我们育人的职责，教师更应该反思，反思自己的言行举止，理智分析自己的育人方法，结合成功者的经验，提高自己的育人水平。
（四）教学反思有利于教师开展教学研究，让教研有话可说
教研的主要目的是切实提高全体教师的专业素质，增强教师的课程实践能力。教研并不是每周一次的学科内老师的简单聚会，也不是学科带头人自说自话，更不是学校策略上的一个环节。教研的基本点就在于教师在教学实践活动中遇到的问题上，将教师教学中的实际与教学理论结合，从具体的实践中提取，规整实际的教学问题，在优化教学理念的指导下，形成有自己特色的理论化、系统化的教学经验，来提高教师的教学水平，进而达到转变教师教学方式和学生学习方式的目的。教师要想融入教研活动，将其作为自己反刍的平台，让自己的问题能得到有效解决，就必须在教后积极反思，对自己的备课、课堂、评价等进行自查，将自己的问题，困惑整理归纳，分析总结。
二、“以镜照镜”，用别人的课堂比照自己的课堂
天下之大，万物之博，事理之繁，亲历毕竟有限。经验可以是直接的，也可以是间接的，如果只是固执地要躬耕行事，注定会比别人多走很多路。
以诗歌创作为例。要想创作出有分量、可信度高、可补史之阙的诗歌，诗人们势必要对前朝故实、本朝时事乃至经史子集、金石方志等方面作全面而系统的钻研和涉猎，这些或古或今的材料经过诗人精心的裁剪、嫁接被大量地写入诗歌，使清诗具有了前所未有的知识厚度，这就是一个学习别人经验的过程。
教学也是如此。能让别人观摩的课堂，一定是经过执教者认真准备过的，在观摩的时候，就要注意别人教学目标的制定，教学环节的设计，教学方法的选择，课堂生成的处理，课堂语言的使用等等，做到“见贤思齐”。当然再成功的课堂，也一定有瑕疵，那也要认真记录，理性思考，做到“见不贤而内自省也”。用别人的课堂反照自己的课堂，就是间接经验的获得，就做到了“以镜照镜”。
[论文摘 要]西方经济学作为大学经济学及相关专业的主要必修课程之一，始终博得人们的广泛关注。但随着人口数量膨胀与资源稀缺之间地矛盾锐化，其所蕴含的传统经济学理念无法跟上时展，更无法对现在盛行的循环经济体系给出合理解释，呈现出一种与生态文明渐行渐远的趋势。而环境教育的多学科渗透特性可以弥补传统西方经济学的发展弊端。因此，在大学西方经济学课堂中渗透环境教育是十分必要。本文在阐述目前大学西方经济学概况的基础上，指出在大学西方经济学课堂中渗透环境教育的必要性，并给出几点建议。
一、西方经济学概述
西方经济学被西方国家誉为“社会科学的皇后”，其受重视程度可见一斑。我国各高校的经济学专业一直将此课程设置为专业必修课，管理类专业也纷纷将其视为专业基础课。随着社会主义市场经济体制改革的深化，无论从实践还是理论研究的角度，此门课程受重视程度都逐步提高，有越来越多的专业开设了本门课程。
对于西方经济学的介绍，国内出版过多种图书。在大讲意识形态的年代里，介绍西方经济学的目的主要是为了批判，因此在介绍时，一般是为树立批判的靶子，甚至断章取义，改革开放之初，虽然我们开始强调有批判地借鉴西方经济学，但由于从主导思想上否定市场经济，所以对可供借鉴部分的分析很不充分。80年代中后期，随着对外开放步伐的加快，忽视国情、盲目照搬西方经济学的倾向又有所抬头，一些在西方国家也存在很大争论的理论和主张，诸如凯恩斯主义的用高消费和高投资及温和的通货膨胀刺激经济发展的主张等，被不加具体分析地应用到中国经济的研究和实践之中，造成了认识上的混乱，并给实际的经济运行带来许多消极影响。
我国大学现行的西方经济学课程使用的课本极其多样化，但均由微观经济学与宏观经济学两大部分组成。目前我国大学广泛使用的西方经济学课程经过以古希腊思想家色诺芬为代表的“家计管理学”以及早期重商主义者安·德·蒙克来田、亚当·斯密主张的“政治经济学”逐步演变而成。西方经济学的诞生是以19世纪微观经济学从经济学的阵营中独立出来为标志，并由萨缪尔森在《经济学》一书中综合宏观和微观经济学，最初形成西方经济学的完整体系。此后西方经济学学术成果辈出，并对整个世界经济格局起到不可忽视的影响。
二、在西方经济学课程中渗透环境教育的必要性
在环境问题日益恶化的今天，如不符合自然发展规律，西方经济学的发展就会日陷浅滩。为此，在大学西方经济学课程中渗透环境教育是十分必要的，具体表现在：
（一）弥补课程自身缺陷
西方经济学课程的自身缺陷，总的来说就是传统经济学理念的缺陷。从经济理论来看，西方主流经济学认为，只有进入市场体系的资源才是真正的经济资源，才具有经济分析意义。那些市场上难以计量的东西，如环境服务、自然资源、生态功能等即使很重要，但由于无法通过价格机制进行配置，就无法进行经济分析，也就当然被排除在经济理论考察范围之外了。这种观念从斯密、李嘉图开始一直延续到现代经济增长理论之中。在研究现代经济增长的许多有影响的经济学家的观点中，他们无不忽视资源与环境的地位和作用。他们只是根据报酬递减现象进行表面化的经济分析，只注重对资源与环境可以纳入市场核算的经济价值部分分析，从未深究报酬递减的原因是什么。事实上，对土地等自然资源要素的过度使用超过环境承载力，导致边际报酬递减现象。[1]而自然力服务并非是通过狭隘的经济核算就可以完全计量的。很显然，在西方经济学狭隘地崇尚市场机制的视野内是无法看到自然资源与环境对经济增长的重要性的。为此西方学者埃尔斯曾经形象地比喻道：“看不见的手，没有绿拇指”。[2]因此在西方经济学课程中渗透环境教育，能有效促进新时期课程发展。
（二）促进可持续发展
可持续发展是“指既要满足当代人的需要，又要不损害后代人满足其自身需要的能力”的发展。[3]如果人们的过度生产、消费超出环境承载力，人类赖以生存的环境遭到破坏，就会威胁人类的可持续发展，造成“不经济”。为此，西方经济学的覆盖范围应从原有的人与人扩大到人与自然之间的利益平衡，也就是偏重于循环经济、稳态经济研究。循环经济是指物质、资源的循环利用，以达到节约资源成本目的。稳态经济是循环经济发展的完美境界，指物质、能量能够得到无浪费的充分再利用。 转贴于
在21世纪，这个提倡生态文明、发展循环经济的时代背景下，应将环境教育融入到西方经济学课堂中，使学生懂得人类如果过度破坏、利用环境，就会造成人类发展的不可持续。
三、在西方经济学中渗透环境教育的建议
西方经济学课程分为微观、宏观两大部分，其中微观经济学中主要讲授关于供给与需求、消费者行为、生产、成本、生产要素定价等理论问题。宏观经济学则主要介绍国民收入核算、国内生产总值、宏观经济政策、经济增长等理论问题。那么如何在这些复杂的经济问题中渗透环境教育，使新型的西方经济学可以弥补对于解释循环经济、自然环境与资源稀缺性等方面的缺陷？笔者认为可以从以下几个方面入手：
（一）从微观经济学层面渗透
微观经济学主要研究单独个体之间的经济关系，研究内容主要分为两个层面：
1．企业层面，西方经济学主要介绍供给需求、生产、成本等内容。教育者可以以一个企业为例，将循环经济的清洁生产观介绍给学生。比如丹麦的瓦伦堡工业园区的建设：这个工业园区的主体企业是电厂、炼油厂、制药厂和石膏板厂，以这四个企业为核心，通过贸易方式利用对方生产过程中产生的废弃物和副产品，作为自己生产中的原料，不仅减少了废物产生量和处理的费用，还产生了很好的经济效益，形成经济发展和环境保护的良好循环。通过对瓦伦堡工业园区的建设以及一系列具体数据的换算，学生可以轻易的得出哪种生产模式更节省成本、更环保。从而让他们受到很好的环境教育。
2．个人消费层面，传统的西方经济学所介绍的消费者行为强调“拼命生产、拼命消费”的理念。而通过渗透环境教育，我们则要求学生理解适度消费、层次消费理念。从而使学生建立起一种新的消费观念，这种消费观念应该是符合生态文明要求的绿色消费观。
（二）从宏观经济学层面渗透
宏观经济学研究整体经济学现象，主要包括GDP、经济政策两方面内容。
1．关于对待国内生产总值（GDP）的了解应更上一个层次。不能凭借传统的思路，一味的追求GDP的盲目增长。在传授与其相关的经济学理论的同时，引用绿色国内生产总值GGDP概念，使学生在接受传统经济理念教育的同时可以认识到它的非决定性。
2．关于宏观政策方面，可以联系下新制度经济学的内容，让学生们在了解传统的经济政策同时，也能了解些关于政府改善生态环境，坚持循环经济的决心与方针政策。
参考文献
[1][2]闫敏，循环经济国际比较研究[M]，新华出版社，2006(7)，17-18
[3]世界环境与发展委员会，我们共同的未来，长春，吉林人民出版社，1997，12，52
关键词：以行业为导向 高职英语教学 人文精神 必要性
一、课题提出的背景
1.国际化的行业背景
伴随着经济全球化进程的加快，时展与社会进步迫切呼唤高职英语教学中加强学生人文精神的培养。人类进入21世纪，就是进入了学习型的社会，要求学生尽量扩大知识面，调整知识结构，具备较高的英语综合能力，才能有极强的社会和岗位适应性，这些都需要有深厚人文精神的沉淀。
2.我国高职教育的现状
随着我国走新型工业化道路、建设社会主义新农村和创新型国家对高技能人才要求的不断提高，高等职业教育既面临着极好的发展机遇，也面临着严峻的挑战。由于受传统思维定式的影响，高职教育不同程度地存在着重专业、轻素质，重智育、轻德育的现象，过分重视专业技能和职业能力的培养，忽视了学生全面素质的提高。
3.我国高职英语教学现状
高职英语的教学长期以来无论是教学内容还是教学模式，基本是围绕等级考试和英语基本知识的传授和技能的训练，英语课成了纯粹的语言文字的学习课，具有严重实用主义倾向的高职英语教学基本是为了迎合社会上招聘单位的需求，强化了英语的工具性和实用性，大大淡化了它的人文性。
高职英语教师思想观念相对比较陈旧，英语职教理念和人文精神相结合的教育未曾得到很好的实施。这种只注重语言本身知识的传授忽视学生人格培养的教育，使得原本丰富多彩的语言学习变成了枯燥乏味的语言点的学习。这不但抑制了学生个性的全面发展，而且严重挫伤了学生英语学习的兴趣和热情，学生的综合文化素养相对较低。
因此，如何实施以行业为导向实施人文精神培养的英语教学，提高学生的英语综合能力，实现高职高专的能力本位教学的目的，培养学生健康的心理，塑造健全的人格，对于教学过程中学生人文精神的培养的调查显得尤为迫切，本项目应运而生。
二、企业用人标准以及人文精神解读
1.企业用人标准
（1）李嘉诚说：“我们用人的原则是德才兼备，以德为先”。
（2）沃尔玛公司招聘过程中最看重的是求职者的品德，然后是技能水平。
（3）美国强生公司：我们更加看重的是一个人的态度、做某项工作的能力与愿望、团队精神、学习的愿望、聪明并成熟、有相关的知识与技能。
各外企、民企、国企、合资企业首先看重的是大学生自身的人文素质其次是专业。
2.什么是人文精神
对于人文精神内涵和本质的探索和研究由来已久，文学、哲学、教育等领域的专家学者们从各自的角度对人文精神提出了不同的理解，但对其本质的理解基本一致，即“人文精神是指以人为本、体现人的本质属性的精神，是揭示人的生存意义、体现人的价值和尊严、追求人的完善和自由发展的精神。”
一个国家的富强，一个民族素质的提高，都有赖于其人文精神的培养。没有现代科学技术，一个国家一打就垮，然而，没有民族的人文精神，一个国家不打自垮。
三、课题所要解决的问题
1.21世纪经济全球化的发展和全面发展的高技能专门人才之间的需求关系。
2.社会各行业快速发展与高职学生英语综合应用能力较低，人文精神不高之间的矛盾。
3.高职教育重技能、专业知识的学习；轻德育，未能真正提高学生的全面素质。
4.高职英语教学片面强调英语的实用性和工具性，忽视了语言本身的人文色彩。
5.教师自身教学观念仍需转变，英语人文精神素质不高。教师上课主要以课本为主，教学内容延伸辐射力度不大，英语文化知识渗透不够，学生人文素质教育在英语课程上体现不够。
6.学生学习英语的兴趣不浓、积极性不高，自主性不强。
四、课题的实践意义
1.此项目的提出是在具有鲜明时代特色的社会背景下产生的，必将在增强使学生在英语学习中夯实人文精神底蕴的前提下更好地适应未来工作岗位的需求，成为新世纪合格的社会主义建设的接班人。
2.该项目科学地将以行业为导向的英语教学和人文精神培养有机地结合起来，为解决社会企业日益国际化的需求与高职英语教学之间的矛盾提供了较好的途径。高职英语教学在以行业需求为指引的前提下，明确了英语教学的目的性、指向性和功能性；而有效地将人文精神培养贯穿于整个英语教学中，必将能够提高学生的英语交际方面的综合素养，使学生在英语学习中增强职业道德操守等方面的基本素质。
3.以促进学生全面发展为主要目标。高职教育不但要培养学生具有较强的专业知识和专业技能，还要学生具有良好的人文素养和健全的人格。美国教育家赫钦斯说：教育的目的，不在制造基督徒、员、工人、公民、律师或商人，而在培养人类的智慧，由此而发扬人性，成为仁智的人。其目的是人格，而不是人力。
4.能够有效地弥补当前高职英语教学的不足，即：只注重应用能力的培养忽视了学生人文精神培养。该项目促使高职英语教学不仅仅通过各种教学活动传授语言知识，还使学生了解英语国家的社会文化背景，了解英语所反映的人的思想感情，使学生得到人文精神的熏陶，促进心灵的完善，实现人格的提升。英语教学能够提高学生的社会文化交际能力，增强学生人文知识和人格完善教育。
5.必将对高职院校英语教师的教学观念产生巨大的冲击力，改革高职院校英语教学方法和教学内容，促使英语教师在教学中充分学习先进的职业教育理论，更新自身的教育教学理念，提高英语教学质量和科研能力。
6.将丰富英语课堂教学，极大地提高英语学习的兴趣。该项目注重英语文化知识的渗透和人文精神的培养，以行业为导向的英语教学设计，比起单纯的语言知识的教授必将更大的调动学生的英语学习积极性，激发学生的学习兴趣，从而提高学生学习的目的性和自主性。
五、项目的实践成果
1.教师通过本课题的研究与实践，使其自身素质得到提高，教学理念得到更新，科研和业务得到提升，从而更好的服务于教育教学工作，为社会主义现代化建设培养出更多的具备人文精神的应用型高级人才。
2.学生通过运用英语，由被动学习变为主动参与、合作交流，产生学习兴趣和探索知识的愿望，教师的职能从传授变为指导服务；学习的目标由单一到综合；学习的空间从封闭到开放，从课内到课外延伸；学习的过程从认识到实践，拓展思维的训练，使学生的整体素质得到提高，真正地能够学以致用。
近年来，我国脑血管病发病率呈逐年增高的趋势。急性脑梗死约占全部脑卒中的70％左右，其致死、致残率很高。因此，对脑缺血的研究日益受到重视。但是，目前在治疗领域还没有突破性的进展，寻求新的治疗方法和途径已成为最紧迫的重要研究课题。近年来研究表明，神经元特异性烯醇化酶(neuron－specific enolase，NSE)作为神经元损伤性生化标志物，已备受脑血管病研究领域的重视。
NSE是糖酵解过程中的一种关键酶，对维持神经系统的生理功能极为重要，其绝大部分存在于中枢神经系统中，其他脏器与血清中不足中枢神经系统中的1％，神经系统中又以脑内最多。脑梗死时，神经元变性坏死，血脑屏障通透性增高，NSE可以透过血脑屏障进入体循环血液，血清NSE可明显增高，因而可在外周血中测定NSE。脑卒中后能量耗竭，再灌注后氧的利用仍然很差，NSE的增加加速了神经元胞体膜的破坏，神经髓鞘崩解，NSE释放出来，神经元细胞内的糖酵解途径，使三磷酸腺苷增加，以维持细胞的正常功能，同时加剧了自由基产生及乳酸堆积，进一步加重脑组织损害。血液NSE的浓度变化与脑损伤呈正相关，检测血清NSE水平能反映脑梗死病人早期脑损伤程度，并可作为评定恢复期神经功能康复程度的客观生化指标之一。NSE作为神经元损害的定量生化标志物已为多数研究者所认定，但是目前关于中医药对脑梗死急性期病人血清NSE的研究并不多，中药对其的影响尚需进一步临床验证和实验室研究，因此，发挥中医药优势，对本病进行深入的研究，寻找理想的治疗方法具有重要的现实意义，现将研究进展综述如下。
1 病因病机
脑卒中属于中医学“中风”范畴，早在《灵枢・刺节真邪篇》就有记载：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。关于中风病机的认识，历来论点不一。唐宋以前，主要以“外风”学说为主。多以“内虚邪中”立论。唐宋以后，特别是金元时代，多以“内风”立论。明・张景岳《景岳全书・非风》倡“中风非风论”“非风一证，即时人所谓中风证也。此证多见卒倒，卒倒多由昏聩，本皆内伤积损颓败而然，厚非外感风寒所致”。清，王清任指出，半身不遂的主因在于元气亏损，元气虚损不能激发气血正常运行，血液运行无力易致血瘀，即“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。认为气虚血瘀是中风病的主要病机，气虚为本为因，血瘀为标为本，创补阳还五汤治之。
1．1 痰瘀互阻或痰瘀痹阻 缺血性中风急性期的主要病机为痰瘀互阻或痰瘀痹阻。从中风病全程来看，致病因素不外虚、火、风、痰、气、血六端，此六端因素可出现多种转归：或由深出浅，表现为邪渐消，正日复而病向愈；或由轻渐重，表现为风邪横窜经络，每结痰挟瘀。痰瘀一旦产生，每每互相胶结，阻遏气血。史玉香等认为中风病急性期，肝、脾、肾三脏皆虚，导致水津运行受阻，聚而生痰，痰阻脉道，郁而成瘀，痰瘀内阻，进一步损伤脏腑功能，脏腑功能低下，化生气血津液功能受损，导致气血不足，脑髓失充，中风不易恢复，故此期以痰瘀内阻为主，且痰瘀贯穿中风病的全程。
1．2 肾气亏虚 肾气亏虚为中风急性期的重要病机。肾藏精，主骨生髓，脑为髓之海，肾气亏虚，髓海不足，则脑络不畅，神机失灵，肢体筋络、五脏六腑之功能失调，必致肢体瘫痪难以恢复。肾阳虚则水湿不运，聚成痰湿，阻滞经络，旁达四末则手足麻木不用，上犯于脑，则脑脉闭阻，血运不畅，痰瘀互结，阻于清窍，而成中风诸症。王进等强调“肾虚血瘀”，进一步说明了肾虚对于中风发病的基础作用。国素梅宗《素问・灵兰秘典论》“肾者，作强之官，伎巧出焉”之说，认为肾精亏虚，不能作强，筋骨失于充养，伎能失于精巧，故肢体瘫痪。中风病人精细动作恢复最难，从而强调补肾法在中风急性期的重要性。气虚血瘀的中风病人都不同程度地存在有肾虚的表现，而中风发病，年龄50岁以上为多，“人年五十以上，阳气日衰，损与日至”。元气为肾中精气所化生，随着年龄的增长，肾中精气不足，则元气日渐虚弱，当“七情内伤，或酒色过度之时”，必发生肾虚血瘀之病。
1．3 气虚血瘀 《景岳全书・非风》曰：“卒倒多由昏聩，本皆内伤积损颓败而然”。认为正气虚衰是中风病发病的基本病理基础。清・王清任《医林改错》中说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。强调气虚是致病根源，而血瘀是其结果。正气虚推动血液循环功能减弱，而致血流缓慢，血行不畅，阻塞于脑，血瘀髓海，脑窍闭塞，发为中风。中风病发病后的基本病理为脑脉瘀滞不畅，瘀象存在自始至终，表现为偏瘫、失语等诸症。
1．4 中风毒邪论 认为中风病在病机演变中，诸多病理因素如风、火、痰、瘀等久留不去，众邪归一，酿积成毒，是为中风发病的基本点，这个基本点，贯穿于病程的始终。常见的毒邪有热毒、痰毒、瘀毒、寒毒，其中热毒多见于中风先兆期和急性期，痰毒多见于恢复期，瘀毒和寒毒多见于恢复期和后遗症期。王永炎提出“毒损脑络”病机假说，认为中风病发病是由于毒邪损伤脑络，络脉破损，或络脉拘挛瘀闭，气血渗灌失常，致脑神失养，神机失守，发为中风。毒之来源，因于脏腑虚损，阴阳失衡，内风丛起，风火上扰，气血逆乱，上冲于脑，或风火挟内生瘀血、痰浊上犯于脑，交结阻于脑络等，终致营卫失和而壅滞，则毒邪内生。强调营卫失和、火毒损络是较严重的微观病机。
1．5 其他病因病机 张汉梁等认为气虚证和阴虚阳亢证是中风急性期的主要改变。麻志恒等认为脑与脾胃在生理上相互为用，在病理上相互影响，从而导致中风病急性期脾胃虚弱为本，瘀痰风火为标的病理变化，提出中风恢复期治疗当重于脾。李桥等提出中风病急性期以脑络瘀血、颅脑水瘀、脑窍闭塞为基本病理环节，瘀血、痰浊、邪毒、水瘀是阻碍中风病早期康复的主要标实病理因素。
总之，对中风病机的认识，众说纷纭，正由重瘀时代、重痰时代、重痰瘀时代向中风毒邪沦方向发展。概言之，中风病急性期以本虚标实为基本病机，正气亏虚为本，痰、瘀、毒众邪蒙蔽清窍，阻滞脉络为标，虚实夹杂，互相影响，共同导致阴阳失调，气血逆乱，脑神失养，而出现偏瘫、失语，甚至神昏痴呆等症状。
2 辨证论治
2．1 口服中药
2．1．1 活血化瘀法 活血化瘀法治疗缺血性中风已得到广泛的应用和认同，成为治疗缺血中风的基本方法。傅玉成认为中风恢复期病机特点为气滞血瘀，非虫类搜剔难以奏效，自拟参蛭通络汤加减治疗78例，对照组给予尼可占替诺、胞二磷胆碱、维生素E、阿司匹林等常规西药治疗，两组疗程均为4周，均配合针灸按摩治疗，观察治疗前后头颅CT变化，结果提示治疗组在改善梗死区域血供方面优于对照组。韦月梅报道所观察
的脑卒中病人均有瘀血存在，自拟活血通络汤药用地龙、全蝎、水蛭、穿山甲、乌蛸蛇、蜈蚣、黄芪、姜黄，前6味药碾粉，用后2味药水煎冲服，每日3次，15 d为1个疗程，治疗58例病人，对照组50例，给予复方丹参注射液及胞二磷胆碱注射液静脉输注。结果两组总有效率分别为93.1％和80.0％，(χ2＝4.09，P
2．1．2 化痰通络法 化痰法亦为脑梗死急性期的常用治法。叶人等宗丹溪“中风大率主血虚有痰，治痰为先”之言，以豁痰开窍法治疗大片脑梗死急性期病人38例，伴有高血压和糖尿病者分别予以西药降压、降糖对症处理，30 d为1个疗程，治疗2个疗程后，总有效率为89.47％，治疗前后神经缺损积分值比较，差异有统计学意义(P
2．1．3 益肾通络法 肾虚是中风发病之本，痰瘀阻络为中风发病之标，故益肾通络法是标本兼治的方法。赵拥军认为中风急性期的治疗当以平补肾阳．肾阴、兼祛痰活血通络为大法，取地黄饮子(补肾、化痰、通窍之功)加减治疗病人62例，与常规西药治疗对照组58例比较观察，总有效率分别为95.16％和73．31％，两组远期疗效比较差异有统计学意义(P
2．2 中药针剂 中药针剂主要以活血化瘀，改善微循环，利于梗死区周围侧支循环的建立为立法依据。邱全采用黄芪注射液、水蛭注射液配合功能锻炼治疗50例(治疗组)与采用西药曲克芦丁(维脑路通)注射液配合功能锻炼治疗50例(对照组)进行临床疗效及血液流变学、SOD、丙二醛(MDA)水平变化的对比观察，结果总有效率分别为92％和74％，治疗组血流变学的改善、提高SOD活性、降低MDA水平等指标均较对照组明显。黄芪注射液、水蛭注射液通过改善异常的血液流变性，增强SOD活性，降低MDA水平，对脑梗死恢复期的康复有良好的作用。华刚用补阳还五汤合复方丹参注射液治疗脑血栓形成病人65例(其中病程7 d以内者50例，1个月～6个月以内者12例，半年以上者3例)，结果治愈42例，好转23例，总有效率为100％。
2．3 中医综合疗法 目前辨证论治规范化和治疗方法多样化是中风病治疗的主要趋势，临床研究资料显示，中医综合疗法对于脑梗死恢复期病人肢体、综合功能及日常生活自理能力等的改善有显著疗效。采用温胆汤加减、针刺(头针、体针)、推拿、药枕法、穴位注射、中成药，并注意饮食、起居、情志、环境的调理及护理和康复训练。提示中医综合疗法对脑中风恢复期病人的肢体、综合功能及日常生活自理能力等有显著疗效。
3 小 结
中风为本虚标实，急性期以标实为主，实者即风、火、痰、瘀、腑实也。风乃肝阳化风，表现为头痛、眩晕、肢体麻木、半身不遂、口角歪斜等；火乃五志化火，心火暴亢，表现为烦躁、面红、口干、舌红苔黄；痰乃嗜食肥甘，脾失健运，水湿停聚为痰，痰蒙清窍则神昏不语，喉中痰鸣；痰阻经络则肢体麻木不遂；脑脉破损，学溢脑外则为瘀血，血阻络脉则肢体麻木；腑实乃邪浊中阻，气机升降失常，出现腹胀便秘，口中臭秽，脉滑。在脑出血的急性期，风、火、痰、瘀、腑实往往兼见。若单用醒脑开窍，则脑中瘀血不能及时消散，腑气不通畅，痰火不能清化；若单用活血化瘀，则风邪不能平熄，火热不得清泄，腑气不得通畅；若单用承气类泻实，则上炎之风火，痹阻之痰瘀均不能同时消除，这对于及早控制病情，改善主证，缩短病程都是不利的。应风、火、痰、瘀、腑实综合治理，方能符合病机，收效满意。为此，根据急性期脑卒中的发病特点，熔清热熄风、化痰活血，通腑开窍于一炉，选择力专效宏的中药组成一方，故临床收到满意效果。
【关键词】 小剂量;星状神经阻滞;桃红四物汤;穴位针灸;偏头痛;综合治疗
Clinical research of low dose stellate ganglion block combined with traditional Chinese medicine and points acupuncture in the treatment of migraine
DING Ya-shan.
Department of anesthesia, The fifth people’s hospital of Shenzhen (Luohu hospital), Shenzhen 518001, China
作者单位:518001深圳市第五人民医院(罗湖医院)
麻醉科疼痛门诊
【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of low dose stellate ganglion block combined with Taohong Siwu decoction and points acupuncture in the treatment of migraine. Methods 105 patients with migraine were randomly divided into three groups. Patients in group 1 which as control group were given western medicine; patients in group 2 were received low dose stellate ganglion block treatment; patients in group 3 were given combined therapy of low dose stellate ganglion block, Taohong Siwu decoction and points acupuncture. Results Group 2 and group 3 were obviously better in controlling pain and improving VAS score compared with control group, and the differences were significant. Furthermore, group 3 could significantly increase the cure rate of migraine, decrease the recurrence rate, prolong relapse interval compared with control group. Especially, when compared with group 2, group 3 also had advantages in improving simultaneous phenomenon of the patients, such as refractory insomnia, dysmenorrhea. Conclusion Combined therapy of low dose stellate ganglion block, Taohong Siwu decoction and points acupuncture is effective and safe in the treatment of migraine.
【Key words】 Low dose;Stellate ganglion block;Taohong Siwu decoction;Points acupuncture;Migraine;Combined therapy
偏头痛是疼痛门诊常见病症,病因不甚清楚。统计资料表明,我国偏头痛发病率为79.7/10万人[1]。药物治疗虽然繁多,但效果并不显著。近20年来,国内各大医院疼痛门诊广泛采用星状神经阻滞法治疗偏头痛[2,3,4],取得良好效果。但因用量过多,稀释容量相对过大,文献资料显示,履有严重并发症及药物毒性反应报道。2002~2009年,我院疼痛门诊采用小剂量星状神经阻滞、辅以中药桃红四物汤加减[5,6,7]、穴位针灸综合治疗偏头痛,取得满意疗效,100例小剂量星状神经节阻滞术患者中无一例严重并发症及药物毒性反应出现。现总结如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选标准:符合1988年国际头痛协会的诊断标准,排除颅内占位、高血压病、颅内感染等其他疾病引起的头痛。头痛至少发作5次,发作持续4~72 h/次,并且至少具有下列特点中的两项:(1)偏侧;(2)搏动性;(3)中、重度影响日常生活;(4)走楼梯或类似活动可加重头痛。另外头痛发作期至少具有下列一项伴随症状:(1)恶心或者呕吐;(2)畏光、畏声;(3)顽固性失眠;(4)妇女痛经。头痛强度分为四级:I级,不痛;II级,轻度头痛但并不影响工作及日常生活;III级,中度头痛但不需停止日常生活与工作;IV级,重度头痛,不能参加日常生活工作。150例入选患者,年龄在20~70岁,平均46岁,其中男52例,女98例。单盲随机分为三组,每组50例,第1组为对照组:用口服西药常规治疗,如尼莫地平片40 mg,3次/d、谷维素10 mg,3次/d、去痛片1片每1次;第2组为治疗A组:施以单纯小剂量星状神经阻滞治疗,辅以西药基础治疗;第3组为治疗B组:采用小剂量星状神经阻滞与穴位针灸交替,隔日一次,同时服中药桃红四物汤加减汤剂,每日一剂,早晚分两次服用,上述综合治疗每7 d为一疗程,患者均坚持治疗二疗程。
1.2 治疗方法 1.小剂量星状神经阻滞术:注射药液总容量为6 ml(内含2%利多卡因2 ml、维生素B12,500ug、地塞米松1 mg+0.9%生理盐水稀释至6 ml)。采用颈前正中入路,第6颈椎横突注药法。具体操作:患者取仰卧位,肩下垫一薄枕,颈稍有伸展,微偏向治疗侧,微张口,在胸锁关节上方3 cm(两横指)处、平环状软骨。用左手食指和中指在胸锁乳突肌内缘深压触及第6颈椎横突前结节,并将颈总动脉和胸锁乳突肌向外侧推开,距前正中线旁开1.5 cm左右,以7号短针头与皮肤垂直进针,达第6颈椎横突触及骨面,退针2~4 mm,左手拇指、食指固定针头不动,右手回抽无血,无脑脊液,将上述配药缓缓注入即可。于注药后5~10 min内出现阻滞侧眼睑下垂,球结膜充血,瞳孔缩小,皮肤温度升高,出汗停止(即horner氏综合征)者证实星状神经节阻滞成功到位。并与针灸治疗交替,隔日一次,3~5次为一疗程。
1.3 中药汤头采用桃红四物汤加减 根据患者脉象、舌苔、八钢辩证治疗,主药:桃仁10 g,红花10 g,当归15 g,川穹10 g,熟地30 g,白芍15 g,枳壳10 g,地龙10 g,蝉蜕10 g,炙蜂房10 g,蝎子5 g,蜈蚣1条,元胡锁15 g,甘草5 g,每日一剂,早晚分两次服用。加减:(1)肝火偏盛、口苦、咽干、舌红、脉弦、受精神刺激而加重者,加龙胆草5 g,钩藤30 g,天麻10 g,石决明30 g;(2)风痰内阻、头身困重、苔黄腻、脉弦滑者,加法半夏10 g,全瓜蒌20 g,炒苍术10 g;(3)肾元亏虚、头脑空痛、遇劳加重、舌苔淡、脉细无力,加黄芪30 g,菟丝子30 g,桂枝10 g。
1.4 针灸方法 针刺以手少阳经穴为主,以患侧的太阳、头维、风池、完骨、赞竹、丝竹空、悬颅、率谷、百会、上星。辅穴选曲池、内关、合谷、列缺。肝阳上亢者加太冲、足三里;肾虚型加太溪;血虚型加三阴交;淤血型加膈腧。每次留针25~30 min,与小剂量星状神经阻滞术交替应用,隔日一次。
1.5 观察指标与疗效评定 记录患者治疗前与治疗后的头痛发作次数、持续时间、疼痛程度,伴随症状改善。疼痛程度采用1~10分视觉模拟评分法(Visual.analog.scale,VAS):0分为无痛,10分为剧烈疼痛。疗效评定:痊愈:随访半年偏头痛无发作;显效:发作频率减少50%以上,疼痛程度下降一个等级,VAS减少大于5分;有效:发作频率减少20%~49%,或疼痛程度下降一个等级,VAS减少大于3分;无效:治疗前后毫无变化。
1.6 统计学分析 采用SPSS 12.0进行统计学处理,所有数据以均数±标准差(x±s)表示,记数资料进行χ2检验,计量资料采用t检验。P
2 结果
表1
偏头痛患者各组治疗前后指数比较表格(x±s)
时间发作频率(次/月)持续时间(h)疼痛程度(VAS评分)
治疗前总数150例6.45±2.337.45±3.117.32±1.55
治疗后第一组对照组50例4.47±2.113.51±2.325.15±1.66
第二组治疗A组50例2.35±1.642.53±1.012.95±1.88
第三组治疗B组50例1.01±0.831.13±1.021.32±1.45
注:对照组治疗前后比较P>0.05;治疗A组治疗前后比较P
三组患者,年龄、性别、体重差异均无统计学意义。分组为单盲随机分组,故治疗前各疼痛参数为三组均数,无统计学意义。
将各组治疗前后各项疼痛指数进行比较,第二组治疗A组,有显著性差异(P
3 讨论
偏头痛的病因可能与遗传、内分泌及代谢、饮神因素有关[8]。许多学者提出偏头痛是原发性神经源性紊乱,伴有继发性颅内血管缩舒运动功能改变的假说来解释偏头痛的发病机制[10]。星状神经节阻滞能使机体的植物神经系统、内分泌系统及免疫系统等保持恒常性的功能[9]。近几年来国内各家医院疼痛科及疼痛门诊广泛开展星状神经节阻滞治疗偏头痛,利用星状神经节阻滞可以调节头面部植物神经功能,改善血管舒缩异常,使其处于一个稳定状态,以达到治疗目的。但文献资料显示,用量多少、稀释后容量多大目前不规范,屡有局麻药中毒反应,以及严重并发症报道,如误入颈总动脉、臂丛神经阻滞等,影响该治疗方法的安全性。所谓小剂量是指最小有效安全剂量:一方面是指注射液中含量小:通常用量2%利多卡因4~6 ml,最大为8~10 ml;另一方面是指稀释后的容量小:据文献报道常用稀释后容量为8~15 ml,有报道最多达20 ml的[2]。
本研究经过反复临床实践,确定一个最小有效安全配方为注射液稀释后容量为6 ml,而注射液中含量仅为2%利多卡因2 ml,加入维生素B12 500 ug,地塞米松1 mg。均能达到有效的治疗目的(以每次注射后均能出现明确的Horner氏综合征为准)[11],既安全可靠,又无严重并发症以及药物中毒反应。
其次,有人发现偏头痛患者,不仅存在血管舒缩功能紊乱,植物神经功能障碍,还有血流黏度升高,血小板聚集现象等血液流变学改变[12,13]。中药活血化瘀、降低血液粘度、抑制血小板聚集现象具有很大优势,治疗组B组患者辅用中药汤头:桃红四物汤加减及穴位针灸综合治疗,取得良好疗效。桃红四物汤出自清代吴谦等所编《医学金鉴》一书,是治淤名方,认为具有祛风化瘀通络作用,被很多中医名家用来治疗偏头痛[6,7,14]。穴位针灸具有舒筋活络、消炎镇痛、调节植物神经功能紊乱可靠疗效[8]。
研究表明:100例小剂量星状神经节阻滞术治疗患者中无一例药物毒性反应及严重并发症,既能获得预期效果,又更加安全可靠。而单纯小剂量星状神经阻滞术治疗A组与小剂量星状神经节阻滞辅以中药桃红四物汤加减及穴位针灸综合治疗B组比较,在缓解患者头痛急性发作方面都能起到立竿见影的效果,是口服西药对照组无法相比的。综合治疗B组50例研究中:将小剂量星状神经阻滞、穴位针灸、中医桃红四物汤加减,八钢辩证三者有机巧妙地结合起来,在及时解除患者急性头痛发作的基础上,利用中医活血化瘀,针灸疏通经络,消除痛治疗作用,起到提高患者治愈率,降低复发率,延长发作期间的作用。在改善评分方面,明显优于单纯的小剂量星状神经阻滞术,尤其在改善患者伴随症状如顽固性失眠、妇女痛经方面有非常显著性意义,起到中西医结合,相得益彰,优势互补作用,为偏头痛的中西医结合治疗方法提供了新的内容。
参 考 文 献
[1] 王维治.神经病学 .人民卫生出版社,2004
[2] 陈文武,等. 星状神经节阻滞治疗偏头痛60例临床分析中国实用神经疾病杂志,2006,9(5):120-122.
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[4] 刘燕芳,李光,等.星状神经节阻滞治疗偏头痛. 中国临床康复 2003,32(2):112.
[5] 陆克勤,杨燕敏,等.桃红四物汤加减治疗偏头痛临床观察 河北中医,2000,22(12):1002-2619.
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[9] 张丽红.星状神经节阻滞的机制.国外医学(麻醉与复苏分册),2003,2:79-81.
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关键词：精神医学；PBL；案例分析；角色扮演
目前，各种需要治疗的精神疾病的患病率为15%左右，其中得到治疗的不到10%，能够评估和处理的医生极少，这和精神医学（包括精神病学和医学心理学等）教育的错位有关。精神医学是临床医学的一个分支学科，精神医学的教学不仅涉及到本学科医学知识的传授，还要结合其它医学课程来讲授（如相关的医学心理学、内科学、影像学等）。同时鉴于精神疾病的复杂性，精神医学往往涉及到其它方面的问题，如社会问题、文化问题、司法问题等[1]。这就决定了精神医学的教学更加复杂。虽然国内外精神医学教学均有欠缺，但国内和国外医学院校的精神病学教学相比尚存在一定的差距，主要体现在开展理论课程的教学学年、教学课时、教学模式以及见习实习的教学课时、教学模式等。本文通过对国内外精神医学教学现状的分析，试图提出较为理想的精神医学教学模式。
1精神医学教学课程特点
1.1精神医学具有一般临床医学的特点和其它医学学科一样，精神医学的教学也讲求疾病的症状认识、诊断标准、鉴别诊断、治疗方案，最终的目的也是治疗疾病。精神疾病也具有一定的生物学基础，精神活动与大脑有着密切关系。很多精神疾病需要生物学治疗（如抗精神病药、抗抑郁药等）。所以精神医学的教学思路与其它临床学科有共同之处。
1.2精神医学的学科联系更加广泛精神医学除了与其它临床医学分支学科有密切联系外，还与各种心理学的分支学科密不可分。随着社会发展和医学模式的转变，临床上更加注重患者的心理健康和对患者的人文关怀，在精神医学上更加如此，因此精神医学与人文学、社会学、人类学等联系更加广泛。同时与司法上的联系也随着社会问题的被重视而受到关注。
1.3精神医学教学方式受限精神疾病具有抽象的特点，其症状涉及到思维、意识等抽象概念，常常难以形象表达，这就使得精神医学的教学手段较单一。随着患者隐私意识的提高以及社会对精神疾病的特殊观念使得精神医学的教学案例紧缺，大部分院校使用的教学录像还是几十年前的作品。学生在课程上无法通过更多更形象的方式获得对知识的深入理解。
1.4精神病学的不受重视（国内很多医学院校和医院中，精神医学或精神科都被认为是"小科"）使得学生的学习态度受到影响，难以提高学习兴趣，学习动力下降，很多学生的学习动机只是为了得到学分或考试及格，这就使得精神医学的教学更加困难，要取得好的教学成果较为困难。
2目前国内外精神医学教学现状
2.1日本九州大学医学本科六年制，在第四学年中设置精神病学课程。其中精神病学的理论大课共有16次课，90min/次，共24h。课程要在1个月内集中完成。第5年时进入临床医学实习，医学生以4人为一组，开展床边实习，以1w为限。在此期间中，主要是体验精神科医疗加深学生对精神疾病的认识。第6年，开展4个月精神科实习，一般2～4人一组，学生参加到研修医师、医生、主治医生中去，成为一个小型团体，连续开展1个月的床边实习研修[2]。
2.2英国皇家精神学院精神科本科阶段课程设置远远多于我国，几乎涵盖了精神科所有专业课程。见习实习时间也多于我国，如牛津大学医学院精神医学系的见习实习课程共有8w，安排在第5年。一般成人精神科的4w见习，以及在老年精神病科，法医精神病科，青春期精神病科和一般医院的精神科共4w的见习[3]。
2.3中国香港地区精神病学教学延续了英国的模式，如香港中文大学六年制临床医学本科阶段精神病学理论教学达38.25学时，见习教学达89学时，共计127.25学时。精神病学教学安排在本科第四学年。课程设置比较国内增加了许多。89个学时的见习又分为7次教学查房、5次医疗查房、3次访问、13次小组讨论及1次个别辅导；在整个精神病学教学期间，学生只学习一门课程，在没有安排的其它时间，学生也要求到病房学习[4-5]。
2.4中国医科大学孙宝志[6]对比了中国和美国的医学课程设置情况，其中精神病学也有差异，尤其在实习教学方面，美国有106所院校安排精神病学实习课程，平均时间约6.2w，而中国只有2所院校有精神病学实习教学，平均只有2w左右。可见至少在实习教学方面，中美有巨大的差别。
3目前国内的精神医学教学方法改革的现状
3.1问题启发式教学（problem-basedlearning，PBL）。强调以学生为学习主体，将学习与环境、实际问题紧密结合，通过设计问题或任务，使学生投入其中，通过学生的自主探究及相互合作来最终解决问题。这种教学方法中，学生为主，教师为辅，学生课前并未接受过相关知识的培训或讲解，其必须发挥自主学习的积极性，通过不断思考、查阅文献资料来逐步解答问题，而教师的角色是指导认知学习的训练。这种方法充分发挥了学生的学习积极性和主动性，利于其创造性思维的开发。教师虽然不是学习的主体，但对教师素质和教学技巧的要求却很高，除了设计合理的问题之外，还要求教师掌握全面的学科知识及相关学科知识，并且具备良好的控制课堂节奏、调动学生学习等技巧。对于精神医学的学习来说，这一教学方法较大地提高了教学效果[7-8]。对于医学专业来说，各位老师均受过系统的医学教育，因此对学科及相关知识掌握得较为全面，应用PBL方法具有一定优势。其不足之处在于国内的生源和师资现状，与欧美及香港的情况不同[4，9]，国内医学生人数众多，相反的，师资力量却较为欠缺，配套的科室、设备也难以跟进，这就使得PBL这种需要小组讨论的教学方式难以很好的进行，预计无法完全发挥这种学习方法的最高效率。3.2案例分析教学法[10]医学是以人为本的，这就决定了案例分析必然会带来讲授法无法带来的学习效果。这一方法与上述PBL教学法的问题引导方式不同，案例分析法是在学生掌握一定的学科知识的基础上采用典型案例、疑难病例讨论分析的方法是学生对所学过的理论知识进行实践应用，从而更加融会贯通，这一教学方法在临床医学课程中已被广泛使用，尤其在见习、实习教学中。对于精神医学教学，这一方法尤其重要而效果显著。鉴于精神疾病的抽象性和复杂性以及主观性、经验性诊断的特点，如果只是课堂讲授，学生永远无法掌握一种疾病的诊断、治疗，而典型案例的分析能使学生形成对疾病的初步印象，积累一定的形像经验和记忆，有利于以后临床工作的开展。对于精神医学来说，其缺点主要在于精神疾病多设计患者隐私，即使是教学医院，患者也往往不愿在多人面前暴露自己的隐私。
3.3角色扮演（情景模拟）法[11]与上述案例分析法相似，在无法得到典型或所需要的案例时，部分教师采用角色扮演法进行教学。在精神医学教学中也时有被采用。这种方法是在课前由教师设计各种场景，在与参加角色扮演的同学进行一定协商的基础上，有学生分别扮演医生、患者和家属的角色，模拟临床实际就诊程序，从而使学生亲临其境般运用所学知识解决问题。这一方法在精神医学的教学中更为重要，可以在避免侵犯患者隐私的情况下最大限度地使学生对学科知识融会贯通。这种教学法不但调动了学生的学习积极性和参与性，提高了实际操作能力，同时训练了学生的医患沟通能力。这一方法较为容易设计和执行，不足之处在于角色扮演与真实案例仍有一定差距，需要学生在以后的工作和学习中去调整。
3.4远程网络教学这种教学往往以网络课程为基础，通过网络技术进行教学。这一方式改变了传统教学模式，离开了课堂，学生与教师不需要面对面教授。网络信息技术的强大使得学习变得容易。但其缺点也显而易见：首先，无法保证学生的学习态度、学习积极性；其次，学生与教师、学生与学生之见缺少面对面的交流，对于人际关系、相互合作能力的培养欠缺。目前国内也有少数院校建立了精神医学网络课程，但大多数形式单一、内容单一，且使用起来较为繁杂，版权的问题也影响了其共享性。因此，以网络课程为基础的远程教育的发展仍处于起步阶段。
3.5利用多种多媒体技术的混合教学法这种方法是在课堂讲授法的基础上，辅以多媒体技术，包括PPT、图片、视频、动画等技术手段进行教学，使得课堂讲授法的丰富性大大提高，也使得既往无法表达的观点通过多媒体技术形象地表达出来。部分教学通过网络互动的形式，加强了教师与学生之间的交流，一定程度上增强了学生的学习主动性。但这些充其量只能说是教学手段的丰富，而非教学方式的改革。这是在精神医学和其它临床医学学科中普遍存在的问题。教师都乐于和主动使用多媒体技术手段，但并没有一套系统的理论指导，而是各自为政。也有部分学校的教学流于表面，为应用多媒体而应用多媒体，忽视了教学的根本目的--使学生掌握科学知识。
4讨论
19世纪末西医精神病学传入中国，20世纪初北京、上海等一些城市的医学院校开始设置了精神病学课程。20世纪50年代到60年代中期，卫生部对精神病学教学的内容和时数有了统一的规定（72h），1980年以后卫生部不再严格规定各门课的教学时数，目前多数院校精神病学课程仅有20～30学时，内容也仅限于绪论症状学、精神分裂症、情感性障碍、神经症、心因性精神障碍等[12]。见习和实习教学很少甚至根本没有实习教学医院。
理想的精神医学教学模式应该是建筑在为临床医学服务的基础上，究其根本就是能够培养解决精神科常见病和多见病的医学生；目前的矛盾就在于旧的精神病学教学不能满足现代整体医学的要求，培养的医生对精神疾病诊断的误诊率高（如大多数通科医生对抑郁症的误诊），本世纪是脑科的世纪，表现在医院就是神经精神科的发展，其中的精神科是目前最有潜力、也是发展最滞后的一门学科。作为医学教育的重要一环-精神医学正面临一个重大机遇，我们要跟上时代的发展步伐，改革医学教育，让教育出来的学生能够与时俱进。
关键词：脾气虚证；神经肽Y；血管活性肠肽；丝裂原活化蛋白激酶；四君子汤；大鼠
中图分类号：R285.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）04-0059-04
中医临床“脾虚证”病程中出现纳呆、腹胀、大便溏结不调等症状均为胃肠道生理功能紊乱所致。研究表明，胃肠激素分泌紊乱是导致胃肠功能障碍和脾虚发生的原因之一[1]。而丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，Mapk）级联是细胞内广泛存在的丝/苏氨酸蛋白激酶超家族，是将细胞质的信号传递至细胞核并引起细胞核发生变化的重要物质，它与细胞凋亡、增殖、肿瘤发生以及氧化应激性肠上皮细胞损伤等有密切关系，是细胞内信号传递的重要途径[2-4]。本课题以脾气虚证大鼠为对象，研究神经肽Y（NPY）、血管活性肠肽（VIP）和Mapk14基因在脾气虚证病程中的变化及益气健脾中药的干预效应，以揭示脾气虚证发生的内在机制。
1 实验材料
1.1 动物
SPF级Wistar大鼠，3月龄，雌雄各半，体质量（180±20）g，甘肃中医学院医学实验中心提供，动物合格证号：SCXK（甘）2011-0001-0001011；实验设施合格证号：SYXK（甘）2011-0001-0000314。
1.2 药物与试剂
中药均购自兰州复兴厚中药材有限责任公司。益气健脾中药（四君子汤）以人参、白术、茯苓、甘草按3∶3∶3∶2比例配制，第1次加10倍量蒸馏水浸泡4 h。按常法煎煮2次，每次40 min，滤出药液加热浓缩至每1 mL药液含原药材2 g，冷却后置4 ℃冰箱备用，使用时稀释至所需浓度。大黄制剂：将生大黄饮片粉碎，用蒸馏水浸泡，置于50 ℃水浴6 h，去渣，滤出药液加热浓缩至每1 mL药液含原药材2 g，4 ℃保存备用。NPY放免试剂盒（批号20110927）、VIP放免试剂盒（批号20111014）均购自北京华英生物技术研究所；Trizol 试剂（批号AK7208-1）、反转录及Real Time qPCR试剂盒（批号0000036802）均购自Promega Corporation。
1.3 主要仪器
DF110型电子分析天平，XYJ80-2离心机，HH-4数显恒温水浴箱，FT-630G微机多探头γ计数器， KDC-2044低速冷冻离心机，BIOMATE 3S核酸蛋白测定仪，S1000TM逆转录仪，Chemi DOC XRS+凝胶成像分析系统，CFX96TM Optics Module PCR仪（美国BIO-RAD公司）。
2 实验方法
2.1 分组与造模
适应性饲养1周后，受试动物按体质量编号，采用随机数字表法[5]分为空白组、模型组（7、14、21 d组）、益气健脾组，每组10只，雌雄各半分笼饲养。除空白组外，其余各组参考文献[6]，以大黄法、力竭法及饥饿法三因素复合法复制脾气虚证模型。每日上午以1 mL/100 g体质量灌服大黄制剂液；每日下午将动物负重，于大鼠尾根部缠绕质量为该大鼠体质量10%的保险丝，放入水深50 cm、水温20 ℃的水槽中游泳，以力竭（即大鼠鼻尖没入水面10 s）为度。控制饮食，每日8：00给食，20：00撤食，共21 d。
2.2 给药
造模同时，益气健脾组每日给予四君子汤20 g/kg灌胃，灌胃容积为1 mL/100 g体质量，连续给药3周；空白组、模型组给予同体积蒸馏水灌胃。
2.3 标本采集与检测
造模时分别于第7、14、21日取材并制备待检样本。各组大鼠于末次灌胃给药后，禁食不禁水24 h，乌拉坦（1 g/kg）麻醉采血后断头处死并制备待检标本。血清制备：股动脉取血4 mL，静置2 h后2000 r/min离心10 min，取上清，放入尖底管中，4 ℃低温冰箱保存备用。采用放免法，按试剂盒说明检测NPY和VIP。小肠组织的收集：动物处死后，迅速截取近胃窦端小肠组织，其中一部分小肠组织置于用DEPC处理过的冻存管中，于-80 ℃冷冻保存待测Mapk14基因表达；一部分小肠组织称重后，用眼科小剪刀尽快剪碎，分别置于匀浆器中，用组织重9倍生理盐水匀浆（匀浆器的末端置于放冰块的冷水中），3500 r/min离心10 min，取上清液，置4 ℃冰箱保存，小肠组织匀浆上清液采用放免法待检NPY和VIP。
2.4 小肠丝裂原活化蛋白激酶14基因表达水平检测
采用实时荧光定量PCR法。取适量小肠组织，用Trizol法抽提总RNA：称取50 mg小肠组织块置于研钵中，加入1 mL Trizol研磨均匀，冰上孵育5 min， 4 ℃、12 000 g离心5 min；移入离心管中，冰上孵育5 min，加0.2 mL氯仿，震荡后4 ℃、12 000 g离心15 min，取上清液移至新离心管，加0.5 mL异丙醇，震荡，冰上孵育10 min，4 ℃、12 000 g离心 10 min，弃上清液，RNA沉于管底。向沉淀中加入 1 mL 75%乙醇，震荡后4 ℃、8000 g离心10 min，弃上清液，室温下干燥，加入50 μL DEPC处理水溶解RNA。核酸定量分析仪测定其OD260/OD280均在1.8～2.0之间，经总RNA琼脂糖凝胶电泳检测，提取的RNA符合纯度要求，可用于后续PCR。
反转录合成模板cDNA：在0.5 mL去酶管中加入总RNA 5 μg、15×Oligo dT 1 μL、Random Primer 1 μL，加Nuclease-Free Water至10 μL；70 ℃变性5 min，冰上放置5 min以上；加入逆转录GoScriptTM 5×Reaction Buffer 4 μL，MgCl2（25 mmol/L）2 μL，PCR Nucleotide Mix（10 mmol/L）1 μL，Recombinant Rnasin Ribonuclease inhibitor 0.5 μL，GoScriptTM Reverse Transcriptase 1 μL，Nuclease-Free Water至10 μL，总体积为20 μL。混匀配制的反应混合物，短暂离心后25 ℃温浴5 min，42 ℃反应60 min，再70 ℃ 15 min灭活处理，所得单链cDNA放置于-20 ℃备用。
引物设计：从NCBI中查询目标基因ID及序列，由TAKARA公司[宝生物工程（大连）有限公司]设计和合成目标基因引物。见表1。
实时荧光定量PCR以β-actin作为内参基因，相同模板相同基因设3复孔、8次平行实验，得到各扩增反应的Ct值。反应体系据GoTaq 2-Step RT-qPCR试剂盒说明书配制。反应参数：预变性95 ℃、2 min，变性95 ℃、15 s，退火60 ℃、60 s，循环40 次，终末延伸65 ℃、5 s，95 ℃。连续检测荧光并记录扩增曲线，采用样点拟合法分析结果得到目的基因和β-actin的Ct值。用比较Ct值法计算相对表达量：ΔΔCt=（测试组目的基因Ct值-测试组内参基因Ct值）-（对照组目的基因Ct值-对照组内参基因Ct值），相对表达量=2-ΔΔCt。
3 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析，实验数据用―x±s表示，组间样本均数差异比较用F检验，F检验差异有统计学意义时，再用q检验进行两两比较。P
4 结果
4.1 一般情况
空白组大鼠始终表现为反应灵敏，活动及饮食量正常，被毛浓密柔顺而有光泽，粪便呈棕褐色颗粒状。模型组大鼠多数在第5日即开始出现倦卧、被毛稀疏干枯；第10日后出现少食、怠动、消瘦，肛周污秽，部分动物出现脱肛，动作迟缓，甚至行动歪斜，同时毛发失去正常光泽而枯槁、疏散，而后出现畏寒，成群蜷缩或拱背，并逐渐出现体质量减轻，大便增多（垫料呈橘黄色）等脾虚症状。益气健脾组大鼠第6日出现轻度倦卧、被毛稀疏干枯；第13日后出现少食、怠动、消瘦，肛周污秽，少部分动物出现脱肛，动作迟缓，大便增多等；第16日后上述症状开始减轻或消失，表现为反应较为灵敏，活动及饮食量正常，被毛疏散但有光泽，粪便部分呈颗粒状。
4.2 益气健脾中药对脾气虚证大鼠血清和小肠神经肽Y含量的影响
与空白组比较，模型7、14、21 d组大鼠血清和小肠NPY含量均降低，其中以模型14、21 d降低明显 （P
4.3 益气健脾中药对脾气虚证大鼠血管活性肠肽含量的影响
与空白组比较，模型7、14、21 d组大鼠血清和小肠VIP含量升高，其中模型21 d组升高明显（P
4.4 丝裂原活化蛋白激酶14实验样品扩增曲线与融解曲线
通过融解曲线得知，扩增具有特异性。见图1、图2。
4.5 益气健脾中药对脾气虚证大鼠小肠丝裂原活化蛋白激酶14 mRNA的影响
与空白组比较，模型7、14、21 d组大鼠小肠Mapk14 mRNA相对表达量升高，以模型21 d组最为显著（P
5 讨论
中医脏腑疾病的证候基础和治则治法研究是临床辨证论治的前提和基础，其中脾虚证在诸多疾病中广泛存在，故而研究脾虚证发生机制及益气健脾法的干预效应具有重要指导价值。脾虚证是以消化系统为主的多系统、多器官的功能紊乱，是一种全身性的病理状态，但均存在胃肠道运动功能紊乱，消化吸收功能下降，淀粉酶活性下降及其化学消化能力低下，胃排空加速，小肠吸收功能下降。同时胃肠道内分泌及激素异常，餐后血清胃泌素明显降低，G细胞合成分泌功能减弱[6-7]，提示脾虚证的发生机制复杂。中医临床和实验研究表明，益气健脾中药（如四君子汤类方）能够显著改善脾虚诸症，其中四君子汤以脾虚胃弱为主治证候，是体现益气健脾法的代表方剂，由人参、白术、茯苓和炙甘草组成。方中人参性甘大补脾胃之气；白术苦温，助君药人参燥湿健脾；茯苓甘淡健脾，渗湿利水；炙甘草味甘性微温，和中益气。四药相合，具有益气健脾之功效，亦能体现通过益气健脾以助脾之“运化”的功效[8-11]。
NPY是由36个氨基酸残基组成的多肽，广泛分布于哺乳动物中枢神经系统和肠道交感神经丛，肠神经丛中NPY可与肠黏膜下神经节中的周围性胆碱乙酰转移酶相结合，从而发挥刺激食欲、增强营养物质吸收的作用，其在胃肠道的作用是抑制性的，为肠道体液和电解质分泌的强抑制剂，能够抑制肠液和胰液的分泌，抑制胃肠运动[12]。VIP是由28个氨基酸组成的肽类物质，既是胃肠道激素又是神经肽，作为抑制性神经递质，VIP可减慢胃排空，抑制胃酸及胃蛋白酶，抑制小肠环形括约肌收缩，降低十二指肠收缩频率，松弛结肠平滑肌，减弱结肠运动[13]。NPY/VIP在消化系统疾病及胃肠生理功能紊乱中起重要作用，基于“脾主运化”理论推测，可能是脾虚证发生的物质基础之一。
MAPK信号途径存在于所有生物体内的大多数细胞内，是真核生物细胞重要的信号转导通路，可将细胞表面信号刺激转导至细胞及其核内，与细胞增殖、存活、分化、凋亡等生理过程密切相关[13]，其中Mapk14属于“应激诱导”的MAPK，激活的Mapk14能通过激活内源性通路，使下游c-myc表达增强，诱导bax转位，亦可增强肿瘤坏死因子-α表达，诱导细胞生理功能紊乱和细胞凋亡[14]。
本研究结果显示：与空白组比较，模型各组大鼠血清、小肠NPY含量降低，且以模型14 d、21 d组显著（P
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