时间：2023-11-25 09:40:57
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【关键词】 治疗策略；不孕诊断；输卵管因素
从社会现状来看，不孕不育的人群逐年增长，引起了相关专家与学者的高度重视。从各种研究表明，女性不孕和输卵管存在着十分密切的联系，大约占据不孕总数的20%到40%。而输卵管疾病游离不定，可能在近端也可能在远端，还有可能是整个输卵管［1］。因此，必须要根据实况选择合理诊断方法，确切抓住输卵管导致不孕的病因，才能有针对性的制定出治疗策略。1 诊断输卵管因素不孕
如今对于诊断输卵管因素的技术比较多，比如HSG（子宫输卵管碘油造影术）、腹腔镜、输卵管镜等，每种诊断方式有其自身的特征，也有其不足之处。本文针对几个常用方式进行阐述。
1.1 HSG 目前，子宫输卵管碘油造影术被临床上普遍使用，并显示出较多优点，比如不需要麻醉，速度较快，而且还存在潜在治疗作用。采取这种方式一是具有通液之效，同时采用油性造影介质，就能够有效的防止盆腔巨噬细胞吞噬。HSG极易诊断出特征性输卵管的疾患，比如解解性的输卵管炎、输卵管积水等，而且HSG还能够分期诊断输卵管的疾患，观察输卵管的黏膜皱褶图像来判断日后妊娠预后指标［2］。但是HSG也并不是就完美无缺，对于输卵管阻塞造成各个部分之间阻力及痉挛等，采用HSG就不太合适。
1.2 输卵管镜 这种方法是对输卵管疾患进行诊断的内窥镜；做腹腔镜的时候，大都是把输卵管镜直接从伞柄去，以此来观察观察输卵管的壶腹部上黏膜情况。虽然附件炎所造成的粘连和输卵管黏膜损伤之间没有什么必然的联系，可是输卵管的黏膜损伤能够造成不孕［3］。有一些病患者采用了分解腹腔镜粘连，确实能够恢复输卵管解剖结构，也对拾卵有利，但是一旦损伤了输卵管的黏膜就会影响到腹腔镜治疗效果。从临床使用输卵管镜来看，对输卵管黏膜进行正常粘连分解以及输卵管的造口术，它们的累积妊娠率为71%与64%［4］，并且损伤了输卵管黏膜者没有1例出现妊娠。
1.3 输卵管通水 这种又叫输卵管通液，整个过程都要凭借医生手动操作，这样导致主观性较强，误诊率也比较大，几乎达到了50%以上。由此这种误诊率较高，故此不主张使用，在检验输卵管的修复整形效果时比较适合使用。
1.4 超声检查 这种检查方式分为了普通的超声检查与超声下通液，普通检查功能较小，仅仅能够检查出输卵管中是否有积水，但是超声下通液比较容易受到肠道内的气体等各种因素影响，必然造成气体变化［5］，因此临床上误诊率就比较高，而且还会威胁到患者生命，这种方式在临床上使用不多。
对于上面几种诊断方式，目前使用做多的就是经过X线的HSG。这种方法比较清楚观察出子宫腔位置、大小、形状以及输卵管形态，能够有效的看出输卵管、子宫内膜以及盆腔中结核病变的情况。从使用中可以看出，HSG诊断输乱管异常具备较高准确性、较小的风险及低廉费用。2 治疗输卵管因素不孕
治疗输卵管因素不孕，不能过一概而论，而是要依据病患者的类型与程度。选择治疗的方法上也必然要多想到其他因素，比如患者卵巢的储备功能、年龄以及男方因素及患者经济状态，之后综合结合制定治疗方案。总体来看，治疗输卵管因素不孕有如下几种方法。
2.1 宫腔镜下的输卵管插管通液术 这种方法是如今治疗输卵管近端发生阻塞有效方案之一，其主要的治疗优点有如下几个方面［6］：①能够直观、准确的观察出子宫内部的病变；②能够便利的疏通输卵管的近端粘连；③采用这种方案能够准确的诊断出近端输卵管的梗阻，而且极易到达间质部，而宫腔镜就能够弥补这一个缺陷。
2.2 宫腹腔镜联合手术 将腹腔镜与宫腔镜有机联合手术，就能够有效的降低了输卵管阻塞误诊率，而且采用腹腔镜能够修复整形输卵管四周组织扭曲与粘连，顺利的恢复输卵管的拾卵功能与通常度，依据许多文献报道中显示，这二者联合之后附件粘连分离、单纯盆腔粘连之后妊娠率居然达到了50%以上［7］。但是这二者联合手术也存在缺陷，那就是不能对黏膜的皱褶、纤毛受损度进行正确评估，而且花费极高，为患者及家属带来了较大经济压力。
2.3 介入性的输卵管再通术(FTR) FTR在诊断与治疗输卵管的阻塞上具有双重作用。因为这种技术诊断的准确率、再通率高，且操作极其简单，这就成为了面前临床比较常用的治疗技术。FTR能够借助导丝之推力与导丝本身对阻塞输卵管的近端粘连进行分离［8］，能够得到再次观察、造影输卵管的机会，为制定科学治疗策略提供了依据。
2.4 联合中药治疗 目前，比较常用治疗策略就是把输卵管疏通之后，要防止再出现粘连就采用联合中药治疗。上面依据阐述了各种手术疏通输卵管的利弊，为了巩固手术疗效，就要在手术之后使用口服中药进行辅助［9］。10天作为一个疗程，经期时就要停用，连续使用2到3个疗程。
总之，如今诊断输卵管因素不孕方法比较多，最为重要的就是要依据患者具体情况进行个性化治疗，也只有恰当的治疗策略才能取得明显疗效。而且从输卵管因素不孕治疗策略上可以看出，使用手术疏通输卵管之后再联合中药治疗具备较好的效果，必然将被临床多推广。
参考文献
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关键词:网瘾;网瘾治疗;网络道德教育;信息素养
目前，我国网瘾现象尤其是青少年网瘾问题尤为突出。据中国青少年网络协会的《中国青少年网瘾数据报告(2007)》显示，中国网瘾青少年约占青少年网民总数的9.72%，超过1300万人。在无数家庭饱尝子女深陷网络的痛楚之时，网瘾治疗成为一个新兴行业。目前全国已有300余家机构，收费规模达数十亿元。但当其神秘面纱被揭开时，我们不禁惊出一身冷汗:电击、捆绑、殴打，个别网瘾少年在如此的治疗过程中惨死。究竟是什么促使网瘾治疗领域—这一本应是众多网络沉迷者福音的行业，衍变成了一个吞噬着无数网瘾患者及其家庭的恶魔?
一、“网瘾”根源
虽然网瘾已成为我国大众谈论的焦点话题，但究竟“何为网瘾”，至今尚无定论。目前我国对于网瘾的认识，大多是各个网瘾治疗机构基于业务发展的需要，而对网瘾的简单归类。例如，在各种戒除网瘾的学校中，大多将网瘾视作青少年的一种不良行为表现，从而选取行为矫正等手段治疗网瘾。在心理咨询机构中，网瘾被视作心理问题，于是，心理咨询等手段被应用其中。而在涉入网瘾治疗的医疗机构中，网瘾更多地被视作精神疾病，于是药物治疗、脑电波检查甚至电击治疗等手段被广泛使用。
在过去的5年里，中国至少有过三个《网络成瘾临床诊断标准》:2006年8月陶宏开提出的标准;2008年11月总医院由陶然制定的标准;以及随后由杨永信拟定的标准。其中陶然制定的标准曾经引起社会的广泛关注，但因其将网瘾视为“精神疾病”，以及人们对于“每天上网超过6小时，连续超过3个月，即为网络成瘾”的过分解读，使得这一标准并未获得普遍认可和推行。而“何谓网瘾”迟迟无法明确，网瘾治疗又该从何下手呢?众多家长又该如何判断五花八门的网瘾治疗机构孰优孰劣呢?
二、家长们的恐慌与治疗手段的缺失
自古以来，中国人就有着“望子成龙”的期盼。而随着计划生育政策的推广，家长们更是将家庭的未来寄托在这棵独苗上，因此，他们对孩子的一举一动颇为敏感，稍有“出格”行为，家长就“上纲上线”。加之家长们对于网络或者缺乏了解，或者认识存在偏差，就简单地将网络等同于游戏、娱乐，一旦发现孩子沉迷网络，极易产生恐慌心理。同时，多数家长缺乏现代家庭教育理念、教育方法，并部分传承了中国传统的亲子关系，在与子女相处时带有专制色彩。因此，一旦孩子上网时间过长，就会强行禁止，而不去深人探究背后的深层次原因。而当强制禁止的方式无法奏效时，父母们就会愈加恐慌。在“病急乱投医”的心态之下，家长们只得转而选择所谓的“行走学校”、“网瘾治疗中心”等各色机构求助;至于这些机构的合法从业资质如何，他们大多无从考量。
三、政府缺位引发的治疗团队合法性问题
在网瘾治疗市场日渐形成、各种治疗团队纷纷期盼从中分得一杯羹的同时，政府却失语了。因此，这个庞大市场至今未形成任何可以共同格守的行业规范，利润成了网瘾治疗机构运转的核心。
政府缺位主要表现在两个方面:一是相关研究的缺失。在我国，学术研究具有政府导向特征，政府的引导往往决定了学者的研究方向。而网瘾问题的早期凸显未能引起相关部门的及时重视，因此，网瘾问题的学术研究存在明显的滞后性。尽管相关政府组织也曾举办过戒除网瘾活动，但大多流于形式。相关研究的缺失，使得我国至今尚未形成关于网瘾的合理标准，更逞论安全有效的治疗手段。二是政府部门监管不力。就目前的网瘾治疗市场来看，涉及教育、工商、医疗等多个部门，但由于制度规范尚未出台，监管执行起来缺乏依据，各个部门之间缺少协调沟通，原本应属多个部门共同监管的网瘾治疗市场，如今却成了无人监管的灰色地带。网瘾治疗机构的建立缺乏必要的准人门槛，其价格、安全、质量等方面都缺少有效监管。据了解，相当一批网瘾治疗学校并无办学资质，受过系统的教育学和心理学训练的人员很少，这直接导致了网瘾治疗机构的混乱。总之，在巨额利润的驱动下，在政府部门的缺位中，网瘾治疗团队的合法性存在严重问题。
四、学校网络道德教育缺失致使青少年缺乏必要的信息素养
在教育部的统一部署下，我国中小学均已开设信息技术课程。但是，其颁布的《信息技术课程指导纲要(试行)》却存在先天不足。信息技术作为一种看得见、摸得着、可以量化的信息素养，在《纲要》中被重点突出。而网络道德，这一隐形的难以具体测量的信息素养必备要素却踪迹难觅。更为重要的是，各中小学在“高考指挥棒”的指引下，形成了重知识、轻道德的风气。至于网络道德教育，发展更是迟滞。通过信息技术课程，孩子们熟练掌握了计算机操作技能，这本无可厚非。但是，充斥了众多违法不良信息的互联网，对于广大中小学生来说无异于重型的糖衣炮弹，他们更易受到网络不良文化的侵害。信息技术课程本可以借助自身优势为青少年学生筑起一道有效的防护网，但忽视了网络道德教育的开展;面向全体学生的网络道德教育业已缺失，更不要提对于网瘾学生的引导矫正了。在这方面，大部分学校只是单纯依靠班主任做思想工作，如果做不通，那么，等待这些学生的很可能就是记过甚至退学。
五、规范网瘾治疗的对策建议
1.尽快明确网瘾的界定标准。我国网瘾治疗市场的乱象很大程度上源于网瘾界定标准的缺失。人们尚不知网瘾为何物，就急迫地打着“治疗网瘾”的旗号去“悬壶济世”，后果可想而知。因此，要解决网瘾治疗市场之乱，必须尽快制定合理的网瘾界定标准。笔者认为，在界定网瘾标准的过程中应注意以下几点:一是网瘾标准不应过分强调时间。如果网瘾标准一味强调时间，很容易将一些正常使用网络的人群纳人其中。这有可能造成针对网瘾的恐慌，严重的甚至会导致“谈网色变”。二是网瘾标准应分级划等。网络成瘾能否被纳人精神病诊断范畴曾引起各方激辩，鉴于此，网瘾治疗标准在制定过程中应该考虑民众的接受度，根据临床研究状况，对其进行分级划等。对于轻度、中度的网瘾行为可以作为心理疾病来治疗，主要采用心理咨询、行为矫正等手段，而对于重度患者则可以采用精神病治疗手段，借助药物予以控制。
2.政府切实加强对网瘾治疗领域的监管。就目前的状况来看，一律取缔各类网瘾治疗机构显然不合时宜。但是，市场的利润导向决定了单靠其自身调节难以维护广大网瘾患者及其家人的合法权益。这就
需要政府扮演好裁判员的角色，加强引导、监管。具体来说，一是积极制定相关的法律规范及行业规范。网瘾治疗领域之所以乱，就是因为缺少法律规范。网瘾戒除是一个新兴领域，但是其中很多问题都是老问题。例如网络监管、未成年人教育、消费者者权益保护、医患关系等，因此，政府在制定相关法律规范时可以借鉴以上问题的成熟规范。在法律规范尚未出台之前，上述领域适用的法律对网瘾戒除行业同样适用。二是明确政府各部门的职责，分工合作，共同净化网瘾治疗领域。目前的网瘾治疗涉及多个部门，似乎各个部门都有责任，但具体的责任边界又难以界定。针对这种情况，需要政府及时予以确认，如有必要，可以由各部门联合办公，或设立联合机构，明确职责。
治疗原则 控制感染；清洁局部，祛除脓痂，使外耳道干燥。
急性期
全身治疗 可全身应用抗生素控制感染，服用止痛剂。
局部治疗
外耳道肿胀渗液较甚者，可用5%～8%醋酸铝纱条敷塞外耳道，并嘱患者每隔3～4小时自行滴入上述药液，每天更换纱条，有收敛消炎作用，可促使干燥。或用2%～5%硝酸银液涂布。或选用抗生素与类固醇激素合剂、糊剂或霜剂局部应用。
每次换药时彻底清除外耳道脓液及脱落上皮，但禁止在局部作过多过重的机械性摩擦，以免损伤外耳道皮肤。
可加用小功率超短波治疗。机制：①改善局部微循环及淋巴循环，使病变部位的白细胞和抗体增加，炎性反应迅速局限化，病理产物、细菌毒素得以清除；②增强白细胞吞噬能力，抑制自由基产生，激活机体应激反应，增强机体免疫力；③促进炎性反应组织中钙离子增加，钾离子减少，降低组织兴奋性，炎性渗出液减少；④扩张微循环，有利于炎性渗出液的重吸收；⑤使局部环境改变，不利于细菌的生长和繁殖等，而使炎性反应好转。
慢性期
局部治疗
局部应用抗生素(如多黏菌素、新霉素等)与激素类(如强的松龙、地塞米松等)合剂、霜剂、粉剂等换药、涂敷或吹入。
积极治疗感染病灶，如化脓性中耳炎。
因本病导致外耳道狭窄及闭锁而影响耵聍排除及听力者，可在炎症痊愈后行外耳道成形术。
全身治疗 加强全身某些有关疾病的诊治，如贫血、维生素缺乏症、内分泌紊乱、糖尿病。全身辅以维生素A治疗，并注意排除药物过敏因素。
外耳道真菌病
治疗原发病 积极治疗糖尿病、慢性消耗性疾病、肢体癣病等。目前，2型糖尿病的发病率较高，常合并感染，特别是真菌感染，且易反复发作，不易治愈。因此，应建议中老年外耳道真菌病患者进行常规空腹血糖及尿糖检查。在内科系统治疗、控制血糖的同时，局部抗真菌治疗。
局部治疗
消毒生理盐水清洗真菌团块及痂皮，干棉签拭干，局部涂擦达克灵霜或霉克软膏或制霉菌素软膏、溶液或1%两性霉素B软膏等抗真菌药物。如鼓膜有穿孔，注意勿将药物误涂至鼓膜黏膜上。
正确使用抗生素、激素，应认识到局部使用抗生素亦可使局部微生物环境平衡破坏而导致真菌感染。
外耳道皮肤肿胀，渗液时，于清除耵聍残屑及痂皮后，可向外耳道内置入5%醋酸铅溶液的小棉条1根，每天更换1～2次。
保持外耳道皮肤干燥。
戒除挖耳习惯。
全身治疗
重症者全身应用抗真菌药物。
外耳湿疹
防治湿疹的注意事项 少食辛辣刺激性食物，克服挖耳道的不良习惯，保持皮肤干净，忌搔抓，局部忌用肥皂或热水清洗，急性、亚急性期间暂缓预防接种。治疗要及时并要持之以恒。
局部治疗依“湿以湿治、干以干治”的原则。
干燥无渗出液者：涂用1%～2%龙胆紫糊、10%氧化锌软膏、白降汞软膏、抗生素可的松软膏等，保护创面，以便结痂脱落愈合。干痂较多时，应用3%双氧水液清洗。皮肤增厚者可试用3%水杨酸软膏，或用局部浅层X线照射。
渗出液较少者：涂擦2%龙胆紫液，干燥后涂龙胆紫糊或氧化锌糊剂。
渗出液较多者：用3%双氧水液或炉甘石洗剂清洗渗出液及痂皮，再用3%硼酸溶液或5%醋酸铝溶液湿敷。
可给予波长650 nm半导体激光耳腔内照射，输出功率20 mW，10分/次，伴有感染者辅以小功率超短波治疗，5～10次为1个疗程。波长650 nm，输出功率20 mW的半导体激光属于低强度激光照射治疗。近年广泛应用于临床治疗，其生物学作用主要有消炎止痛、加速溃疡和伤口愈合等，有临床报告显示照射具有脱敏，使局部渗出减少、干燥、止痛、止痒、消肿作用，对治疗皮肤湿疹有良好的疗效。耳道内病变位置较为深在，采用耳腔内照射疗法，光线可直接作用于病变部位促进血液循环及淋巴回流，调节局部免疫系统功能，加快病变修复过程，从而达到消炎、消肿、止痛、止痒的目的。耳腔内低强度激光照射为一种安全、有效的治疗方法。超短波疗法电极范围覆盖耳道及整个耳郭，透热作用较深，可增强吞噬细胞的吞噬能力，对于感染性病变具有明显抗炎作用。与半导体激光照射联合应用，起到了表面组织及深部组织治疗互补的作用，较之单一疗法的治疗疗效更为明显。
全身治疗①继发感染时，全身和局部应用抗生素。②服用抗过敏药物，如扑尔敏或克敏能、地塞米松等。③渗液特别多时，静脉注射10%葡萄糖酸钙并补充维生素C。
真菌性中耳炎
全身用药依据药敏结果选择伊曲康唑、盐酸特比萘芬、酮康唑、氟康唑等广谱抗真菌药物口服，对于两性霉素、制菌霉素等不良反应较大的药物要慎用。氟康唑是临床最常用的抗真菌药物，具有抗菌谱广、不良反应小、易吸收和能溶入血脑屏障等优点。
局部清理及用药
局部清理分泌物。首先，在诊断上有助于了解病变是否延及鼓膜或鼓膜有无穿孔，从而决定治疗原则；其次，清理分泌物可有效减少真菌的菌丝及孢子，利于药物吸收。用3%的过氧化氢清洗外耳道分泌物能起到协同治疗的作用。
4%硼酸酒精滴耳液滴耳。酒精本身有抗真菌和收敛作用，而硼酸有抑制真菌作用，但对鼓膜有穿孔的乳突根治术后的患者有明显的致痛、致眩晕作用，故该类患者应避免使用。有湿疹史者应用酒精类制剂亦可刺激其发作，故也应避免使用。
氟康唑注射液外用，无刺激性，可用于鼓膜穿孔者，并可防治鼓室内的真菌感染。国外有文献报道对鼓膜有穿孔的耳真菌病，建议用0.5%的咪康唑溶液，其机制相同。
环吡酮胺软膏、咪康唑软膏、盐酸特比萘芬软膏涂擦鼓膜表面。文献报道，唑类抗真菌药物局部应用具有药性温和、作用强、疗效快、疗程短及反应轻的优点。
【关键词】网瘾；情感认同；个案
中图分类号：G4
随着互联网时代的发展，电脑、智能手机等产品的普及，网络已经渗透到我们日常生活的每个角落。据统计，我国未成年网民就有1650万。而这1650万未成年人中的14.8%，他们不仅爱上网，而且着迷上瘾，难以自拔，并引发了一系列的社会问题。这些“网瘾少年”逐渐成为人们关注的重点。他们情感淡漠，价值观扭曲，发展到最后有的学生走向犯罪甚至自杀。目前国内一些网瘾治疗方法的安全性受到一片质疑，寻找最有效的方法解决青少年的网瘾问题刻不容缓。笔者在对一名初中生的网瘾治疗中尝试性地采用情感认同策略，获得了比较显著的效果。
情感认同属于关系心理学的范畴，它是指在社会交往过程中，在情感和情绪上对感知对象的接受，并成为进行其他心理交流的基本前提。人处在各种复杂的社会关系当中，并对每一个周围的人都有一个情感上的定位，并成为他与该人交往的心理基础。
情感认同的最大优势是能将学生积极的情感调动起来，在学生大脑中达到优势兴奋的程度，使网瘾学生走出情感的淡漠，继而使一系列不良行为和思维得到自觉矫正，网瘾的治疗便不是一件难事了。现将案例介绍如下。
一、 个案情况与原因分析
干预对象：炜，13岁，本校九年级学生，性格较为内向，聪明，但学习成绩一直中下，家庭环境较为优越，父母亲经商居于城郊，文华程度不高，感情不合，且均无暇管教他，投亲靠友通过社会关系借读于本校。该生从进入初中开始就迷上了网络，放学后常和同学一起或独自流连于网吧，每天上网数个小时，并为此屡遭父母毒打，其逆反心理不断加剧，多次和父母发生言语上的冲突。在校期间情绪波动极大，动辄逃学或消极扰乱课堂秩序学习，父母为此大伤脑筋。
根据以上个案简况可以看出，该生网络成瘾问题的原因是多方面的，涉及到学生本人、家庭、学校和社会等各个方面。因此，对于不同网瘾对象，需要具体问题具体分析。根据多方面的了解，以及与该生的多次初步接触，笔者分析，造成炜“网络成瘾”的原因主要可归结为以下几个方面：
1、本人因素。随着生理和心理的发育，初中生的自我独立意识不断增强，但是自我控制力较差，思维上带有偏激性，“爱什么死在什么上面”，虚拟的网络所带来的满足感又容易进一步导致青少年“沉沦”下去。笔者第一次与炜交流时，其意识朦胧，动机单纯，语气也颇为谨慎：
笔者：你是怎么喜欢上网络游戏的？
炜：我也不知道自己是怎么迷上网络的，大概初二（八年级）下学期开始，稀里糊涂地、慢慢地，泡在网上的时间越来越长，有时甚至连饭都不想吃，只要能让我上网，其它的我什么都可以不干。
笔者：为什么你喜欢网络游戏呢？
炜：说得好听是学习，实际上纯粹是打发时间。我成绩也就那样了，反正老师和其他同学也看不起我，很多同学都戴着有色眼镜看人—一个字：“累”，不像在网上，自由些，什么话都可以说，还可以骂人，踢人！
经过进一步交谈，笔者能感受到该生平时与同学交往不多，炜自己认为主要原因在于其成绩一直平平。但是，根据笔者判断，更深层次的原因是缺乏情感上的认同，尤其是同学和老师的对他的不冷不淡甚至轻视。在没迷上网络之前，炜在学习上一直很努力，但是没有明显的提升，后来自己逐渐失去了信心和学习的动力，而接触网络以后所带来的满足感使其难以控制自我。显然，学习上的苦闷、同学之间的矛盾、老师情感上的轻视，这些学生本人的情绪得不到现实的诉求，是其上网寻求解脱的一个重要原因。
2、家庭因素。现实生活中，独生子女的增多，使得父母对孩子的期望越来越高，但是如果父母对孩子的教育操之过急而忘记了自己应该有的对孩子的心理疏导和亲情付出，比如疏于管教或者教育方式方法不恰当，导致青少年心态上的扭曲和人格上的缺陷。长期如此，容易导致其逆反心理不断加剧。
笔者：你的爸爸妈妈平时对你如何？
炜：他们平时都忙于做生意。唯一能做的就是我要什么给我什么。不会来管我，也不懂如何来指导我的学习。虽然也关心我的学习，但他们只关心每次考试的结果和分数。我知道我们班很多同学有在老师那里参加家教辅导的，也有很多同学的父母周末经常陪他们做作业，我很羡慕。我爸爸妈妈正在闹离婚，我回家经常没饭吃，早上也无人烧早饭，家里一天一小吵，三天一大吵，我不想呆在家里。我爸有时还打我，我有点恨她们，但是又怕。他越是打我，我就越不服他，就越不想学习，只好去上网了。
从某种程度上说，其父母在炜网络成瘾问题上起着“助推器”的作用，甚至可以说，是他们亲手把孩子送入了网络的虎口。显然，父母感情的矛盾及对子女关爱的欠缺是直接造成炜缺乏一定的家庭归属感和责任感，使其有逃避家庭、拒绝与父母沟通的叛逆心理。
3.学校、教师的因素
首先，学校教育不单单承载专业文化技能的传授，现在的教育更多的是对孩子思想价值观、人生观形成的教育。为此，笔者认为德育是学校教育的重中之重，而我国很多小城镇都还无法改变以前的灌输模式教育。其次，需要改变以分数为标准的评价模式，建立德、智、体、美、劳全面发展的素质教育体系。不少学校和教师把考试升学成为学生学习的第一目标，平时的生活重心都紧紧围绕这一目标来安排。一些学生在关注学习成绩的时候却常常忘却了学习的真正意义，迷失了人生的前进方向，许多学生在考试结束之后无所适从，往往陷入空虚无聊的状况。而这一问题也常为学校、教师和家长所忽视，平时对学生的价值培养和理想教育缺乏有效引导。
笔者：你觉得你在学校学习还开心么？
炜：不很开心，有时候很不开心。因为学校只知道抓成绩，每次考试都排名，课外活动很少，学习很累。
笔者：上了初中，你最难过、记忆最深刻的一件事情是什么？
炜：我特别清晰地记得，在初一的一次学校周会上，教室广播中统一收听学校领导的讲话。当时，广播中在表扬卫生搞得好的几个班级，点到了我们班的名字，恰巧班任从我身边走过，我当时两手乖乖地叠放在桌上，感受到老师来了，我抬起头冲她笑了，因为我正是当周的值日生！我抬头时，很希望看到老师赞许的眼神啊，可是那一刹那，我彻底绝望了。我感到一股寒光向我的脸射来，几乎要将我冰冻，一句恶狠狠的话直刺我心：“把手给我拿下去！”我吓坏了，条件反射地把手从桌子上抽了下来。我反复地自责，为什么？为什么自己什么都做不好，总是惹怒老师？我不敢跟妈妈说，因为，当时我父母常因为我的成绩而争吵。老师的话，让我觉得自己是个脑子又笨，又没教养的人。她让我觉得，老师、同学和父母都不喜欢我，使我对自己的未来没有任何打算。
其实，炜的这段表白就是提醒我们这些教育者，该确立怎样的师生关系？新时期的师生关系是一种基于情感的关系，而不是基于权威的主从关系。它渗透着师生间情感认同和情感交流，它展示出一个教师全部的教育素养与人格魅力。正是通过良好的师生关系，教师向学生展示了人格的美好形象，尊重、理解、宽容学生，让学生从情感上接纳我们，进而接受教育。良好的师生关系是后继教育能够实行的前提。“网瘾生”在同龄学生中自律性最差，文化知识最贫乏，但对“成人感”的表现又最为强烈，大大超过自身的年龄和心智，也让人觉得他们思想的叛逆，个性桀骜不驯或冥顽不灵，行事鲁莽草率。如果我们仍然以一个全知全能的权威者身份去教育他，改制他，又怎能不激起他们更强烈的叛逆和反抗？
综合以上分析，不难看出，炜之所以“网络成瘾”不是某种单一的原因造成的，有自身的、家庭的，也有学校的、社会的。但有一点是共同的——爱的缺失。在家里，炜缺乏父母之爱，家长简单粗暴的教育；在班级，炜缺乏同伴合作交流的机会，加之个性内向，同学更是冷眼相待；在某些老师眼里，炜是“差生”，得不到应有的尊重、理解、宽容。
二、干预过程和基本策略
根据以上初步分析，笔者确立了总的干预治疗步骤和基本策略：
在与炜建立师生情感认同关系并获取信任的基础上，通过为其提供各种青春期问题辅导和咨询，逐步摆脱对网络的迷恋心理，并增强其自我控制能力，同时协助日营造良好的外部成长环境，从而促进炜的全面、健康发展。当然，实现这个目标需要一个漫长的过程。
（一）以平等、接纳为原则，建立起情感上彼此尊重的认同关系。
切入点可选取其兴趣（比如网络），逐步取得对方的认可和信任。这是整个治疗过程的基础，也是突破口。
炜有一个心理特点就是自尊心强，爱面子。他非常注重自己是否受人尊重，和别人对自己的看法。我开始认真翻阅分析炜的家庭情况，又通过与炜的谈心和周围同学的了解，全面掌握了他的个性品质，兴趣爱好，家庭生活教育情况后，对其进行了全面的分析，我鼓励炜说：“你在校的表现还不错，至少到现在我还没有发现你多少严重问题。而且，你喜爱唱歌，经常给同学们带来美妙的歌声，你还会简单的刘谦的魔术表演，给班级带来不少欢笑声.....”他哭了，说以后一定努力学习。
有时一句简简单单的话，会使一个不无自卑的人顿然树立起了自尊，使一个处境窘迫的人重新找回了自信。有了这种自尊与自信，就会看到自己的价值和优势，就能通过努力获得了成功。这就是尊重，这就是尊重的力量！
尊重学生是课堂提问时，即使学生回答错误也不轻易打断学生说话；尊重学生是即使他犯了错误也依然肯定他的优点，而不是在同伴面前毫不留情的揭他的短；尊重学生是有事及时和他沟通，而不是找家长告状；尊重学生是天气骤冷时自然亲切的那句提醒：多穿一件衣服，别感冒了……尊重看上去好像只是奉献给学生，其实尊重学生就是尊重自己，付出什么就会得到什么。尊重会让班集体变得和谐而积极向上，尊重让我们教师自身心情愉悦，更给学生一个广阔的发展个性的空间。
（二）以了解、沟通为基础，建立起情感上的彼此倾诉关系。
这种倾述，包括倾听其对父母、老师、学校的真实看法，有哪些心理需求、情绪上的变化等等。懂得倾听是理解，是尊重，是接纳，是期待，是分享快乐，共担痛苦。倾听是师生心灵的对话，倾听是师生沟通的开始，是教育民主的升华。
在我认识炜之初，他始终保持一副沉默和拒绝的态度，甚至拒绝跟我交流，找他谈话，要么沉默，要么答非所问。我以耐心和毅力，坚持和炜交流，沟通中发现他对网络极其精通。整个交流过程虽然不很流畅，但我始终以微笑面对，不厌其烦地倾听他的表达，并不失时机地表达我自己对网络和对他父母的评价。后来，炜开始对我产生好感，几次交流以后甚至把我当成了知己。可以说，这是整个介入治疗过程的前提，也是一次“破冰”行动。
但有一天发生了一件事情，让我很生气。
中午我到教室里去，发现少了他，到处找不到。傍晚，我给他的家里打了电话，他在电话里说：“老师，我今天生病了。”
我一听就火了，我知道他的老毛病又犯了，我很生气的告诉他：“你撒谎了，你不再是我的学生了！”我很沮丧，也感到很失败，我在他的身上做了那么多的工作，都一点效果都没有吗？耐心，爱心，信心，我还有吗？
他真的不可救药了吗？
后来，我接到了他的电话，电话里他的声音很小，他说：“老师，我犹豫了很久才打这个电话的，我错了，我撒谎了。我下午是去打游戏了。“
“老师，你还可以相信我一次吗？我再也不撒谎了。昨晚爸爸妈妈又吵架了，他们一直在闹离婚，问我如果离婚了我愿意跟谁过，我很烦，也没心思做作业，一晚上没睡好，今天什么都不想做，所以就……老师，你可以帮帮我吗？”
显然，炜缺乏家庭归属感，对父母的看法也比较消极。对此，需要协助该生改变对父母和家庭的错误观念，最终目的是该生主动愿意戒除网瘾。可以说，这一步如果能够顺利进行，可以说就意味着成功了一半，因为对一个长期痴迷于网络的人来说，自身的主动意识最为重要。在了解个案的现实诉求的同时，也还需要解决其父母的想法和动机，了解他们的观念和心理，使其逐步改变错误的教育方式方法，提供辅导孩子的正确策略。通过我的一番辅导和说服，炜的父母最后认识到自己的不足，由于平时跟孩子沟通不足，疏于关爱孩子，更没有倾听孩子的心理感受而导致今天的结局。并表示愿意从观念和行动上及时改变过去简单粗暴的做法，愿意主动配合治疗工作，愿意为了为了孩子暂时维护家庭的和谐，不提离婚一事，并在空间时间多倾听孩子的想法，消除沟通障碍。
古希腊哲学家苏格拉底说：“上天赐人以两耳两目，但只有一口，欲使其多闻多见而少言。”作为班主任，不善于和学生及家长沟通、交流、倾听，可以说是不称职的班主任。因为只有在和学生情感上建立起彼此认同关系，在交流和倾听中，才能捕捉到孩子细微的思想、心理变化，才能因地制宜的进行教育，才能做到教育无痕。
（三）以尊重、理解为手段，赢得最佳教育时机。
“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒。”在教育这些网瘾学生时，我们要本着教书育人的使命感，要始终坚持三个原则：“以德育人”“以情感人”“以理服人”，对他们多一些宽容，多一些尊重，多一份理解，多一些悦纳，巧妙抓住教育时机。只有这样，才能不偏不纵，使这些行为上有过错的学生重新走上正确的人生之路。
炜在班级中表现好了两个星期，这两个星期他作业按时上交，课堂积极参与，老师们说其实炜挺聪明的，学习理科反应很快，总是高高的举起手来解答问题。好景不长，第三个星期时学生告诉我他在课堂上玩游戏机，很入迷很投入。虽然当时我很生气，但我静下心来我开始想办法。吃过中饭我提议我们一起到河边走走，聊聊天。开始他很拘谨，不肯说什么，我先问他学习累不累，最近爸爸妈妈的关系怎么样，后来他告诉我：老师，我真的想好好学习，但学习上遇到困难、家里不太平时就觉得烦躁，就想逃避。我问他游戏机这么大诱惑，现在你打算怎么处理呢？他沉默不语，我和他商量：游戏机我先替他保管，中考结束还给他。并和他商量，你唱歌不错，还会几个小魔术，不如给你一个表演的空间吧，这周的班会课你来主持，好吗？这节他主持的班会课，给了他一个发挥的机会，一个表现自己的舞台。那节班会课他歌声不断，魔术层出不穷，班级中笑声不断。他感受到了被尊重的滋味，感受到了集体的温暖，后来上课不再发出任何声音了。
宽容是情感认同的最明显特征，宽容意味着理解。学会了理解，你就拥有了宽容，也拥有了学生能懂的爱。有了理解，你不会为学生调皮捣蛋而恼火；有了理解，你就不会为学生辩解顶撞而发怒；有了理解，你就不会为学生幼稚无知而生气。你只要想想，学生还只是个孩子呢！你只要想想，我自己也曾是个孩子啊！你的心就平了，气就顺了，你就能够冷静地采取为学生所理解所接受的方式去处理问题、解决问题。
（四）多渠道提供人际交往辅导，打造分享型的情感认同团队合作平台。
该对象自身性格内向，加上成绩一般，使得他与同学和同伴的交往存在着一定的障碍，以至于除了几个“铁哥们”以外，很少与其他人交往，而正是这几个“铁哥们”引导他开始上网的，直至成瘾。据了解，直到笔者介入辅导时，他仍偶尔和这些“铁哥们”一起出人各种娱乐场所。对此，笔者尝试运用团体工作的方法，发挥班集体的作用，鼓励加人了一些学校的社团组织，比如书画社、足球啦啦队等等，加入初始，炜似乎并不合群，回家后甚至跟父母要求退出这些社团，原因是“没人带我玩，我也不会玩”。笔者了解之后，通过适时的引导，比如，和炜一起看学校各类学生比赛，共同分享激情时刻，目的是协助其克服人际心理障碍。除此之外，笔者仍然坚持让炜继续留在社团，并积极参加活动。一段时间以后，根据笔者观察，炜的精神面貌发生了重大改变，因为在谈及学校活动时，其总是眉飞色舞，说得有声有色，有成功带来的共同快乐，也有失败后的集体遗憾。
团队意志凝聚论的倡导者——沙伦·阿朗逊强调小组集体活动的重要性，不过，他们更侧重于小组加强凝聚力量的作用。该作用可通过小组建设、小组互助及小组任务专门化等多样化途径达成，它有利于发挥小组每位成员的积极性，小组成员互相帮助，互相合作，以求得最大的进步，最好的发挥。
由于传统的“师道尊严”，学生对老师有着一种敬畏，很多隐秘的事情不敢和老师交流，或者感觉与老师交流存在着代沟等，而“同伴互助员”正好弥补了这一缺陷。“同伴互助员”本身就是一名普通的学生，他们和其他学生一样，处于同一个年龄段、有着相同的生活环境、相近的成长经历、以及相似的知识背景，他们对学生的心理困扰等有着切身的体会和感受，与同龄人有更多的共同语言、能够很快地并且较深地与同伴产生共鸣。生活在一个温暖的集体中，更有助于网瘾学生的转化。
炜生活在小组合作的温暖集体中，并且和优秀的值日班长A结对互助，一开始A就制定了小组帮扶措施：
1、每周每人与受帮扶对象至少交流三次，可以是面谈，也可以是书面交流。
2、每周至少向班主任或其他任课老师了解受帮扶对象情况一次。
3、每两周每人至少对受帮扶对象进行一次专题辅导（可针对受帮扶对象存在的某一心理问题，也可以是语文、数学、英语、科学的问题）。
4、每月每人至少与受帮扶对象家长通过校讯通或电话交流一次。
5、组员及时记录整理帮扶工作相关材料，材料整理要客观、详实，敏感问题要保密。
……
几个星期之后，合作小组同伴之间的相互监督与指导，不仅解决了炜的心理危机，而且由于共同参与学习，共同完成学习任务，一定程度上满足了其他获得友谊、互助学习、相互鼓励、共同完成学业、解决心理问题获得安全感等需要。半年下来，我欣喜地看到，炜融入了这个小集体，经常为班级做一些力所能及的卫生工作，和同学关系融洽了，和父母关系缓和了，和师长关系亲近了。
三、个案辅导成果
一年来，通过笔者对炜家庭教育的指导和对炜正确教育引导，使炜本人和家庭状况产生了系列的变化，炜从迷恋的游戏世界中走了出来，取得了一系列的进步。
⑴家长改变了教育方法，不再一味地指责孩子，父亲无论工作再忙多累，都能抽出时间来陪伴炜，进行学习，生活、行为习惯上的指导，教育孩子远离游戏。每天晚餐后1小时，成为家庭共同学习时间，爸爸和妈妈逐渐减少了争吵，爸爸也从电脑的世界中走了出来，能给孩子一个相对稳定的学习环境，逐渐为孩子营造一个良好的家庭学习的氛围。
⑵炜的脾气性格有了明显的改变，性格开朗，与同学之间争吵少了，基本和同伴和睦相处，懂得了如何尊重、理解、宽容别人，电脑游戏基本不玩了，网吧、游戏机房也不去了。上网冲动时大部分时间都能克制自己，而且充分利用上网时间率（比如查资料）在提高，不再是单纯地玩游戏。课外还能精心设计班级活动，给同伴们带来了快乐，上课专心听讲，学习成绩有了明显的进步。
四、总结和反思
整个干预治疗过程虽然基本结束了，但是综观整个治疗和研究过程，笔者感受颇深，总结了不少经验，也进行了一些初步的反思。
第一、网络成瘾问题不是学生本人的问题，往往和他周围的环境密切有关。因此，在解决的过程中，需要综合考虑各种因素，除了对“网瘾”个案提供各类具体辅导策略之外，还需要积极调动各种外部资源，为他们创造一个良好的外部成长与发展环境。可以说，炜的网瘾能够顺利戒除与其家庭环境的改善有很大的关联。因此，在加强对青少年进行正确引导的同时，很有必要让家长洁身自好，树立良好的父母形象，营造积极向上、温馨和谐的家庭氛围。
第二，网络成瘾问题的解决是一个动态复杂的过程。由于“网瘾”青少年群体的特殊性，例如情绪易波动，行为较冲动等，在提供辅导或帮助过程中，难免会遇到许多障碍，或者强烈排斥干预，或者完全被动接手，这些无疑都将考验着干预者包括社会工作者的耐心和毅力。
第三，最重要的是，为了取得如期的辅导干预效果，需要协助个案本人制定相应的行动计划，并考虑到计划的针对性、可行性，以他们的个案情况为基础，并充分考虑到干预对象的实际改变能力和改变效果与辅导计划的预期目标一致。并及时根据个案的变化，修改或完善计划。
【关键词】肝内胆管结石；病因；治疗策略
1肝内胆管结石的病因
1.1肝内胆管的先天性变异肝内胆管结石的形成主要是因为肝内胆管的先天性变异或畸形，变异的胆管近端狭窄而出现远端扩张并存，变异的胆管可以分布在一个肝叶或肝段，也可以同时存在多个肝叶或肝段的跳跃性变异，一般多分布在左肝外叶和右肝后叶，狭窄胆管使胆汁引流不通畅，而远端胆管扩张使胆汁出现淤积，淤积胆汁感染引起结石形成。大量的文献报道肝内胆管结石时，胆流存在细菌感染，这些细菌以肠道菌群为主。肝内胆管的狭窄胆汁淤积是感染的重要原因，同时感染又加重肝内胆管狭窄，狭窄与感染总是与肝内胆管结石伴生。
1.2胆汁的流体力学因素肝内胆管结石在临床上一般多分布在左肝外叶和右肝后叶，这跟肝内胆管在引流胆汁过程的胆汁流体力学分布有关，左肝外叶及右肝后叶的胆汁经过肝内胆管流出过程需要一定压力克服重力影响，使胆汁的流出变得更加困难，从解剖学因素看，这些部位的胆汁流出常常需克服3-5cmH20的重力影响。
1.3其他因素临床上部分病人有家族聚居现象和很容易出现反复复发的特点，家族的聚居现象提示可能有共同的致病基因或致病因素，反复复发也提示生活习惯，生活环境可能是否是致病的因素之一，这些现象还有待进一步研究。
2肝内胆管结石的综合治疗
肝内胆管结石的治疗尽管疗效尚不十分令人满意，但近年来随着医疗技术及器械的发展也取得了长足的进步。但肝内胆管结石的综合治疗与个体化治疗方案大大地推进了肝内胆管结石的治疗进展。
2.1解除病灶肝内胆管结石的致病因素主要是肝内胆管的变异与胆汁的淤积感染，所以肝内胆管是结石形成的土壤，去除致病的胆管是其中最重要的治疗方法。根据肝内胆管结石治疗的十二字方针即“去除病灶，取尽结石，通畅引流”的原则，去除病灶是根本，通过近几十年肝胆外科的发展，对肝脏的解剖学研究也更加精细，肝叶与肝段的切除变得更加安全可靠。据报道肝内胆管结石合并胆管癌的发生率约为4-11%[1]，大多数学者认为结石对胆管的长期刺激也是引起胆管癌的病因。所以，病灶切除后既根除了结石复发的土壤，同时病灶发生恶性病变也起到预防控制的效果[2]。作者认为肝脏切除后经残肝断面与胆总管会师冲洗是必要的一环，它一方面可以确定肝内胆管的通畅程度，同时还减少了结石残渣的残留。三是降低了感染的几率；临床上依据结石的分布部位及分布范围，有时部分结石病灶很难以彻底清除，或清除病灶弊大于利，所以不必要强行清除，如经肝表面切开取石，U管使用等。病灶的清除应遵循安全，有效，彻底的次序。
2.2术中取石器械的使用术中“B”超，术中胆管造影及术中胆道镜，液电碎石仪等的使用在肝内胆管结石手术过程中对结石的分布部位及分布范围做到了更客观，更精确的把握。对手术具有重要的指导意义。尤其是术中胆道镜的使用使残留结石的几率大为降低[3]。这对不能够完全切除病灶的胆管在取尽结石方面得以顺利完成。还可以术后经“T”管窦道取石。对降低胆道残石率有重要意义[4]。经胆道镜对狭窄的胆管进行扩张，使狭窄的胆管得以暂时解除狭窄，其远期效果值得期待。
2.3胆肠吻合的应用近年来，随着胆管功能性解剖的深入研究，胆肠吻合的指征逐渐严格。胆肠吻合在肝内胆管结石的应用应该在肝内胆管狭窄已经解除后，肝门胆管成型的基础上使用[5]。作者认为盲目使用胆肠吻合不仅无助于结石的自然排出，而且会引起反流性胆管炎。反流性胆管炎又造成肝内胆管的狭窄，感染促进结石形成，许多报道胆肠吻合术后病人出现反复感染，同时结石复发率也有明显增加。但胆肠吻合对胆管下段狭窄引起的肝内胆管病变有确切的治疗意义。
3结果
肝内胆管结石（Intrahepatic cholelithiasis，IHL）是指左右肝管分叉部以上的结石，是肝胆外科的常见病。目前治疗方式多种多样，治疗原则以祛除病灶，取尽结石，通畅引流为肝胆外科医生共识，但以其结石残留与复发率高尤其是复杂的IHL成为肝胆外科的治疗难题。近年来，随着医学技术及器械的不断改进，IHL的综合治疗与个体化治疗的理念越来越突出，HIL的残留与复发已经得到了有效的降低。
参考文献
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【关键词】 难治性;胃食管反流;质子泵抑制剂;原因分析;治疗策略
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一种具有慢性复发倾向的消化道动力障碍性疾病，典型表现为烧心和反流，包括反流性食管炎(RE)、非糜烂性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)三个类型。难治性GERD(refractory GERD，RGERD)是指经标准剂量质子泵抑制剂(PPI)治疗8周症状仍不缓解的GERD患者，其发生率为10%～40%[1]。但在NERD、RE及BE中， RGERD的发生率有所不同(分别为40%～50%、6%～15%、20%)。GERD复发率高，严重影响患者的生活质量，耗费巨大医疗资源，特别是RGERD发生率高，且治疗棘手。因此，目前已受到消化内科医师的广泛关注。
1RGERD的发生原因分析
1.1PPI治疗失败
1.1.1食管保护因子减弱(1)食管高敏性：临床研究证实，50%的NERD患者无酸反流，而表现为对酸的高敏感，进而导致其对腔内特定刺激的内脏感觉发生改变。在GERD的食管黏膜损伤中，促炎性因子如白介素- 6和白介素-8、粒细胞、氧化应激等起到了非常重要的作用;酸敏感受体、蛋白酶激酶受体及P物质等均与食管高敏性发生相关[2]。多数认为，食管高敏性和非酸反流是造成RGERD最主要的原因。(2)持续性食管收缩：是指体内食管纵平滑肌收缩时间延长，表现为高频内镜超声图像下食管壁增厚。此与烧心的关系比酸反流和烧心的关系更加密切。(3)异常组织抵抗：是指食管上皮屏障功能障碍。食管上皮屏障功能降低，可由胃酸和胃蛋白酶诱导产生上皮细胞间隙增宽。PPI可对抗[1]。
1.1.2攻击因子增强(1)夜间酸突破(NAB)：是指患者服用PPI期间夜间(睡眠后12h内)胃内pH60min。NAB多见于睡眠后
1.1.3患者因素[1，4，8](1)患者依从性下降、投药方式不当：致抑酸不充分及存在功能性烧心等。据报告，GERD患者停用PPI 6个月后复发率达80%，再用PPI虽然有效，但再次停用PPI后再发率可高达90%。(2)饮食习惯与不当生活方式：包括酸性食物、高脂食物、饮酒、咖啡、浓茶、巧克力、大蒜、薄荷、辛辣食物或腌制品、低纤维素食物等习惯。不当生活方式：如晚餐推迟、进食过多或过快、吸烟、右侧卧位、肥胖、紧束腰带、便秘等。(3)个体差异：遗传易感性在GERD发病中起到一定作用。G蛋白β3亚单位基因G825T多态性可导致内脏高敏性，增强对反流的感知。T等位基因中7208C与非特异性腹痛有关，3010G与胃排空延迟有关，线粒体DNA基因与饱感、胃排空和可能的疼痛相关。(4)避免使用抑制胃排空药、钙离子拮剂、茶碱类、抗担碱药、非类固醇抗炎药、多巴胺受体激动剂及地西泮等。
1.2PPI抵抗如质子泵突变、PPI耐药、P4502-C19(CYP2-C19)酶基因多态性(PPI快速代谢表型)、PPI生物利用度(食物、药物)下降等。
1.3其他因素包括胃肠功能降低、十二指肠反流、食管裂孔疝、合并功能性胃肠病、内脏感觉过敏、嗜酸细胞性食管炎、药源性食管损伤、食管相关的自身免疫性皮肤病及精神心理因素[9]等。据研究，自主神经功能紊乱是青年GERD的致病因素，约1/3的GERD患者存在心理问题。幽门螺杆菌根除与GERD发病大多无关，且一般不加重已存在的GERD[4]。据国内一组58例RGERD发病原因分析[10]，在30例明确的发病因素中包括食管高敏性11例，食管功力障碍6例，未按医嘱服药及胆汁反流各4例，生活方式不当3例，食管裂孔疝及BE各1例。高分辨率测压系统下，胃食管交界处双高压条带是GERD复发的预测指标;胃底折叠后伴有食管裂孔疝(距门齿33cm)和BE同时存在，GERD的复发率可高达72%[1]。
转贴于 2RGERD的治疗策略
GERD治疗的目的是消除症状，提高生活质量，治愈食管炎，预防复发和防止并发症。主要手段为改变生活方式和药物(如PPI)治疗，其中改变生活方式是基础，抑酸为主要措施[4]。关于RGERD的治疗，可采取以下策略。
2.1改变生活方式与调整饮食结构。
2.2优化治疗方案，控制非酸反流(1)更换PPI类型及PPI剂量加倍：据研究，33%的RGERD存在食管异常酸暴露，抑酸治疗不充分。以双倍剂量逐渐减为标准剂量PPI被认为是对大多数RGERD患者的有效治疗措施[11]。经充分的PPI治疗后，GERD患者的症状改善、上皮细胞间隙增宽及升高的促炎性因子可恢复正常[1，4]。(2)减少反流事件[4]：如巴克洛芬、Lesogaberan等。(3)睡前加服H2受体阻滞剂或PPI每日2次用药，可减少NAB。(4)促动力药。(5)内脏感觉调节剂及精神心理治疗。(6)黏膜保护剂：如海藻酸钠可治疗胆汁或胃蛋白酶所致的损伤，其与食管黏膜结合(与黏膜蛋白发生反应)后抑制胃蛋白酶的扩散与活性，并调节免疫功能[4]。
2.3加强抗反流屏障(1)内镜下抗反流治疗：如内镜下缝合(胃食管交界处浆膜对浆膜折叠)、生物聚合物Biopresthes植入、Stretta射频治疗等。(2)近端胃底折叠术[4]。(3)腹腔镜食管磁珠串植入，通过珠间的吸引力辅助下食管括约肌关闭而达抗反流作用。
*基金项目：本课题由重庆市科委资助，项目编号(TK2012-38)
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关键词：硝苯地平；不良反应；牙龈增生
目前钙离子通道拮抗剂作为治疗高血压、缓解心绞痛的常用药，以其价格低廉、疗效显著及相对安全，在临床中被广泛应用。其常见的不良反应如：低血压、心动过速、颜面潮红、外周水肿、充血性心衰等，而近年来一些少见不良反应，尤其是该类药物导致牙龈增生的报道相继出现，逐渐引起临床医生的重视[1]。研究发现，在钙离子拮抗剂中，硝苯地平所致牙龈增生最为常见。本文就临床观察到的1例服用硝苯地平后出现牙龈增生的病例进行探讨。
1 资料与方法
1.1一般资料 将我院2015年3月接收1例服用硝苯地平患者出现牙龋增生者作为调查对象，冯某，男，44岁，高血压病10余年，最高血压170/120 mmHg，服用硝苯地平10 mg，1次/ d 3年余，查体：一般情况可，血压110/90 mmHg，心率70次/min，双侧牙龈增生，心肺腹查体阴性，双下肢对称性指凹性水肿。诊断：高血压病3级（极高危）钙离子拮抗剂所致双下肢水肿及牙龈增生，见图1。
图1 牙龈增生
1.2方法 停用硝苯地平，更换降压药为替米沙坦40 mg Qd美托洛尔23.75 mg Qd及短期应用利尿剂。
2 讨论
硝苯地平引起牙龈增生的发病率，国外文献报道为14%～83%，国内有文献报道为20.8%，通常表现为牙龈边缘和牙龈增生，质地坚韧、略有弹性，无痛，一般不出血，但多数患者会伴有牙龈炎症，出现牙龈出血、松软和颜色的改变[2]。
目前，硝苯地平致牙龈增生发病的分子及细胞学机制尚不十分明确，主要与胶原代谢紊乱、激素、炎症与免疫反应等有关，且其发病可能与多种易感因素有关，如遗传因素、个体易感性、用药剂量、疗程、菌斑指数及牙龈炎症、性别、年龄等，其中研究发现，不同人群对硝苯地平的反应不同，发生牙龈增生亦因人而异，即可能分为硝苯地平牙龈敏感型及硝苯地平牙龈耐受型，且用药剂量越大、用药疗程越长，其发生率越高，病变越重。亦有研究发现，口腔卫生条件差、菌斑指数高可加重牙龈炎症，是引起牙龈增生的独立危险因素，一般男性的发病率高于女性，大致为女性的3倍，考虑可能与硝苯地平阻止钙离子内流，使细胞外钙离子堆积，刺激局部雄性激素的代谢，从而促进成纤维细胞的增殖或使胶原酶释放减少有关，另有研究提示其发病率与年龄呈负相关，年龄越小发病率越高，随着年龄增长，其发病率降低[3-6]。
药物性牙龈增生的治疗，首先是停用可能有影响的药物，最好更换为其他类型降压药，大多数患者停药后数月内可自行缓解，对血压控制不好，无法停药的患者，最好采用联合用药，减少单药用药剂量，也能一定程度减少其发病率。对于一些中重度牙龈增生，还可就诊于口腔科，行牙周治疗，如菌斑控制、龈上洁治和龈下刮治、根面平整等，对于严重牙龈增生的患者还可行手术切除，然而该治疗仅为短暂缓解，术后复发率高，尤其是对于未停药、口腔卫生条件差或缺乏口腔护理的患者，因此保持良好的口腔卫生、定期行专业的口腔清洁、控制牙菌斑亦为重要的治疗方案[7-10]。
综上，药物性牙龈增生不仅影响咀嚼功能，同时会影响美观、加重牙龈炎症、产生口腔异味等，也有研究发现牙周疾病的慢性感染过程能够影响心血管系统，最终将形成恶性循环，不利于高血压与冠心病的治疗，故这一问题应该引起临床医生的重视，深入研究其发病机制，寻找更多更有效的治疗方案。
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