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循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，已成为当前国际上医学研究的热点之一。EBM的核心思想是：在个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据，强调的是证据的获取与评价。而中医药学在几千年的临床实践中，在注重个人临床经验积累的同时，也十分重视古典医著的理论和实践的指导意义，这和EBM所强调的从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策有着异曲同工之妙。因此，近年来EBM逐渐在中医药领域得到应用。
1 概述
1.1 循证医学的定义
EBM是遵循科学证据的临床医学。它将医生的临床实践经验与客观的临床医学研究证据以及患者的个人愿望相结合，旨在把最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计应用于每位具体患者。EBM实践分为5个步骤：提出问题、检索证据、评价证据、临床应用和效果评价。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法，以及患者的参与是循证医学的基础，其关键是临床证据及其医疗质量。其目的是使医生对患者提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上的[1]。
1.2 循证医学的发展
EBM的概念是1992年首次见于JAMA杂志上发表的论文中;首部EBM专著于1994年由加拿大著名的临床流行病学和循证医学家David Sackett撰写，题名为《EVIDENCE-BASED MEDICINE， How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine》，该书系统地介绍了EBM的意义及其实践和应用过程。
EBM的组织机构于1992年在英国成立，取名为Cochrane中心。随后EBM的组织机构速度发展，截至1999年3月，全球有13个国家共计14个中心，拥有5 000多名协作者，进行着广泛的国际交流与合作。随着国际Cochrane协作网的发展，EBM更是凭借其优秀的系统评价证据和高效率、高透明度的组织机构及出色的管理制度赢得人们的肯定。EBM作为一门新兴学科与临床流行病学等学科相互交叉，深度融合，发挥着前所未有的作用，对医疗卫生问题、方针政策、发展方向及资源配置的决策产生了一定的影响。
1.3 循证医学的应用
EBM在医学实践中已被广泛应用，其主要体现在政府的决策、临床实践和医学教育等方面。各国政府的卫生决策机构是EBM中重要证据系统评价(Cochrane systematic review，CSR)的重要用户，如英国的国家医学研究会、美国的国立卫生研究所和卫生决策研究所、澳大利亚的国立卫生研究会等。广大临床医师、高年级医学生、基层卫生保健工作者是CSR最大的用户群。
在政府决策方面，澳大利亚利用CSR结果制定了晚期乳癌的治疗指南;英国有关中风病房的CSR影响了苏格兰地区的卫生政策。
临床实践方面，丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定;印度利用CSR建立了防治失明的国家项目评价标准;加拿大根据CSR结果修订了原定降低中风治疗费用、裁减医护人员的计划。
在医学教育方面，美国20%以上的大学开设EBM课程。美国Stanford大学用CSR进行直观信息研究，用于网上为社区医师提供治疗咨询;意大利、英国、荷兰利用Cochrane图书馆对全科医师进行EBM教育;英国皇家医学院招收检索和评价科研证据的学生全部由英国Cochrane中心推荐;澳大利亚已将EBM作为临床医学的基础学科之一纳入医学生必修课程。此外，全科医生及临床各科医生必须接受EBM的继续教育，通过深入研究其基本理论和方法，使EBM在日常医疗实践中得以应用，如在查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中实践循证医学。
1.4 循证医学在中国
1996年，当年华西医科大学附属第一医院神经内科刘鸣副教授在英国接受了EBM的系统培训后提出筹建中国Cochrane中心的建议，华西医科大学向卫生部提出由华西医科大学筹建中国Cochrane中心的设想。1996年7月27日卫生部批准在华西医科大学成立中国Cochrane中心，1999年3月经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册。自此，中国Cochrane中心成为国际Cochrane协作网第14个中心。1999年7月，中国Cochrane中心主任李幼平教授被新选为世界Cochrane协作网指导委员会成员，成为亚洲地区的唯一代表。
中国Cochrane中心注册成功后，逐步建立和完善了各工作小组的工作规范，全面开展EBM的研究和普及工作。主要的工作为：在中西医领域中大力倡导并全面推广EBM;培训EBM师资和专门人才;建立中、英文的临床研究数据库并与国际联网;编译出版EBM教材、专著和普及读物;组织研究者参与国际协作网中相关专题的研究和开展适合中国国情的EBM方法学研究[2]。
2 循证医学在中医药领域中的应用
随着EBM在世界范围和国内西医领域的迅速发展，国内外学者围绕中医药学是否需要用EBM的标准来评价?如何评价?能否评价?各自从各个角度展开了广泛而深入的讨论和实践。
中医药的优势和特色是整体观和辨证论治。在生理上中医强调人体是内、外环境等多因素相互作用下相对平衡和统一，这是在多部位、多环节调节下维持的相对动态平衡，所以人体能保持着正常生命活动。在病理上，中医认为疾病的发生其外因是人与自然和人体内部的失衡，当这种动态平衡遭遇某种原因破坏，而又不能立即调节恢复时，人体就会发生疾病。而内因则是在致病因素的作用下，人体阴阳两方面失去相对的协调与平衡，形成阴阳偏盛、偏衰的病理状态，从而导致疾病的发生。疾病发展变化的过程是“正邪相争”的过程。“正”是指机体各脏腑组织器官的机能活动及抗病能力;“邪”是指一切致病因素。故有“正气内存，邪不可干”和“邪之所凑，其气必虚”之说。在治疗上，中医强调辨证论治，从患者的整体出发，多部位、多环节的整体治疗，其关注的是治疗后的最终整体疗效，而不过分强调药物作用机理等复杂的中间环节。中医药的辨证论治所体现的个体化诊疗方式，因其独特的理论体系，不同的表达方式，个性化的治疗手段和难以完全客观量化的疗效体现，使得在处处强调以量化指标为疗效标准的今天，还难以完全被医学工作者及患者所接受。因此，选取什么样的国际公认的方法和标准去衡量和解析中医药的科学性，评价中医药的有效性，是中医药行业一直所关注和探索的课题。EBM是遵循证据，中医药是辨证论治，两者对疾病治疗策略制定的出发点是一致的，从方法学上都忽略中间环节、中间指标，疗效上都关注整体疗效，因此，EBM和临床流行病学可能是目前以科学手段解释和研究中医药较为现实可行的方法之一。
国家中医药管理局高度重视EBM对中医药现代化的推动，并竭力推进EBM在中医药领域的研究探索，以及在中医药行业的应用推广。EBM在中医药领域的应用主要体现在以下几个方面。
2.1 临床试验流程的完善
首先是在管理导向和制度上着手。2005年10月，中国临床试验注册中心正式运行，其与全国48家医药学期刊、中国循证医学中心等组织共同发表的联合宣言决定，从2007年起优先发表已注册的临床试验，并根据各期刊情况，逐步过渡到只发表已注册试验报告。在制度上是建立正式临床试验的伦理学批准和试验登记制度，实行预试验制。规定无论是从临床研究的原则与方法方面，还是从伦理方面，进行临床研究的程序是先进行探索性研究，在此基础上再进行小规模的前瞻性预试验，小样本的随机对照试验是预试验的一种重要形式。
2.2 临床研究报告的规范
这方面的工作主要是推广临床试验报告标准。具体的做法是：在全围范围内向中医药临床医生进行宣传，让临床医生认识到规范地进行临床试验报告的重要性，并设立研究基金和最佳证据奖励制度，鼓励临床医生进行高质量的临床研究;对中医药学术期刊编辑人员和参加论文评审的同行评议专家进行CONSORT、STRICTA的培训，鼓励杂志社采用这些标准;完成临床试验报告标准使用方法(手册)中文版的翻译及中医药诊疗特色的修订工作。
2.3 中医药临床研究的系统评价
在对中医药临床研究的系统评价中注重质量评价工具和技术的运用和学习。如加强对国外知名临床试验评价量表和技术的系统学习，以及针对中医药临床研究的现状和特点进行深入的研究。在系统评价和Meta分析方法上重视对不同分析对象的技术和方法的掌握，如非随机化临床研究的Meta分析方法，不同质量层次的临床试验结果在Meta分析中的科学体现，单病例Meta分析方法，多个对照组临床试验的Meta分析方法等。加强非随机研究方法的学习与应用。针对中医药的实际情况，研究合理使用各种非随机试验的评价方法，以提高临床非随机对照试验的质量[3]。
3 存在的问题
EBM这一新模式对医疗实践、新药研制、政府医疗卫生主管部门法规制定等有重要指导和参考价值。在对中医药临床疗效进行系统性评价方面，近年来研究数量迅速增加，但EBM的应用，特别是在中国的实践，尚受多种因素限制，从研究的质量和可靠性来说也存在诸多问题。
3.1 循证医学概念模糊
EBM自1992年正式提出以来，各学术期刊纷纷开辟专栏和刊登专题报告，介绍各种疾病的循证指南、系统评价证据和EBM知识，在一段时间内似乎所有的研究都冠以“循证医学”的理念，所有课题标书的开头都是“以多中心、大样本、随即对照”开始。这主要是人们对EBM的概念、内涵和意义的理解的不尽相同或认识模糊所致。
EBM是一种关于临床决策(诊治方案的选择)思维及行为的原则和方式，提倡对患者的诊治决策应根据当前可得到的最好临床研究证据、医生的经验和患者的意愿。同其他决策过程一样，临床决策受多种因素影响，证据只是影响因素之一。临床随机对照试验(RCT)和系统评价是多种证据中的两种重要类型。由此可见，循证医学的使用是有一定范围和限制的，更何况中医药研究的范围宽广和其本身所具有的特殊性。
3.2 文献检索和评价能力有限
实践EBM需要临床医生全面准确地检索已有文献，严格分析文献中的研究结果，最终作出正确的评价，从而获得最好的证据。但由于EBM进入中国的时间还不长，为中医药行业了解和使用更是短暂，其相关的培训教育也十分有限，加上早期医学教学中的文献检索内容的缺失和目前还有不少医学院校未把文献检索列为必修课程，不少临床医生缺乏准确检索和严格评价文献这一技能。大多数临床医生还难以胜任证据查找和评价工作。
3.3 证据及证据质量
EBM需要的就是尽可能多、尽可能新的证据。然而，最新、最好、最全面的证据制作和形成技术难度很大，需要时日和技能，尽管国际Cochrane协作网的49个系统评价小组已制作出1 000余个系统评价，并借助于Cochrane图书馆和INTERNET网络版不断更新并向全世界传播各临床领域所需的系统评价，但就临床医学实践中每日、每时所面临的大量特定问题而言，这些证据资源仍显得杯水车薪，中医药临床的系统评价甚少，其中高质量的系统评价更是少之又少。许多医生认识到不从源头上提高中医药临床研究的质量，方法学再完善的系统评价也会成为“无源之水”，甚至将一些虚假的信息进行“精确”的综合还会造成误导和危害[4]。
4 前景展望
在中医药领域进行EBM的研究工作是一项艰巨但意义重大的系统工程。近期可望实现的目标是提高中医药临床研究的证据质量，而远期目标则是建立与发展循证的中医药学，提高中医药理论和临床实践经验更新的能力。由于历史的原因和条件的局限性，中医药由实践上升到理论的过程中会出现一些偏差和错误，同时中医药学的理论体系与临床诊疗有许多不同于现代医学的特点，这就需要针对这些特点进行方法学的创新性研究。只有认真地开展各种临床研究、分析临床诊疗实践积累的数据，那么，随着研究的深入和高质量证据的不断积累，才能促进中医药学理论的自我更新，才能使中医药真正意义上的快速发展得以实现。
参考文献
[1] 张鸣明，李幼平.循证医学的起源和基本概念[J].辽宁医学杂志，2001， 15(5)：225-227.
[2] 李幼平，刘 鸣.循证医学与中医药现代化[J].中国中医药信息杂志，1999，6(12)：14-16.
关键词： 循证医学，妇产科，护理
循证护理是20世纪90年代在循证医学的影响下产生的新型护理观念，因其具有的独特优势而逐渐得到护理人员及患者的认可与接受[1]。循证护理的核心是运用最佳的科学证据制定科学合理的护理计划，从而为患者提供优质的护理服务[2]。现有研究已证实，相对于传统护理模式，在妇产科领域实施循证护理能有效提高对孕产妇的健康教育效果，缓解产妇围产期紧张、焦虑心理，改善母婴结局[3]。本文现介绍循证护理的概念及实施步骤，并对该护理理念在妇产科临床护理中的应用状况及研究进展做一综述。
1循证护理的概念、步骤及实践模式
1.1循证护理的概念 循证护理指的是护理人员在制订及实施护理计划的过程中，慎重、明确、明智地应用最佳的科学证据，从而将护理人员的护理经验与客观证据知识相结合，同时参照患者的具体期望，最终给患者提供科学的、符合患者期望的护理措施。由此可见，循证护理包含了3个基本要素，即可利用的最佳护理研究依据；护士的临床经验与技能；患者的实际情况与愿望。只有将这3个要素紧密结合起来，方能制定出科学的护理决策[4]。
1.2循证护理的实施步骤 循证护理的具体实施包括4个主要步骤：①提出循证问题，包括理论问题与实践问题；②证据的检索与评价，即针对循证问题，通过检索文献等方式，获取和临床护理实践有关的证据支持，包括疾病的病因、发病机制、诊断、治疗、护理、预后等多方面，一般随机对照实验提供的证据最具可靠性与真实性，随后对获取的证据的实用性、有效性做系统、审慎的评价；③循证应用，在循证证据支持与观察获取的信息基础上，对护理干预进行批判性分析，并对护理决策进行调整，制定出科学合理的护理计划并实施；④实践反馈，循证护理尤其重视对实践效果的评价，目的在于及时更新临床知识与技能，促进临床护理质量的持续改进[5]。
1.3常见循证护理实践模式 前临床使用的循证护理实践模式较多，常见的包括以下几个：①澳大利亚循证卫生保健中心（JBI）循证卫生保健模式，该模式中循证实践的内容主要包括4方面，即研究证据；证据应用情景；患者的偏好、需求、体验、价值观；医护人员的专业判断。具体的循证护理实践过程也主要包括4个步骤，分别是生成证据；综合证据；证据/知识传播；应用证据。②Iowa循证护理实践模式，该模式共计有10个步骤，即问题触发；选题优先度的确定；研究团队组成；综合证据；证据评价及证据综合；明确研究基础是否充分；变革预实施；明确变革能否在临床实践中适用；监测并分析变革结构、流程与结局数据；变革结果的传播。该模式目前被美国医疗机构广泛应用于护理教育、护理管理以及临床护理中，也得到普遍的认可与接受。③美国循证实践学术中心（ACE）Star循证护理实践模式，该模式包括5个步骤，分别是发现证据；证据综合；转译评鉴；实践整合；效果评价。除了上述循证护理实践模式外，常见的循证护理实践模式还有Melnyk & Fineout-overholt循证护理实践流程、Steler循证护理实践模式、Rosswurm & Larrabee循证护理实践模式、约翰・霍普金斯循证护理实践模式、ARCC循证实践模式、PARIHS循证理论框架等。
2循证护理在产科护理领域中的应用
2.1在围产期中的应用 在产妇围产期应用循证护理干预能有效减轻产妇围产期心理应激反应，促进产程进展，缩短产程，减少围生儿及产妇不良事件的发生，保证母婴安全。杨瑞蓉[6]通过对比单纯全程陪产护理模式与循证护理模式在产科分娩中的应用效果，结果显示，采取循证护理干预的产妇第一产程、第二产程、第三产程均显著短于对照组产妇，且采取循证护理干预的产妇中，自然分娩与剖宫产产妇产后出血发生率分别为3.33%、7.50%，与常规护理组的8.14%、9.86%相比均有所减少，其中自然分娩产后出血发生率显著低于常规护理组。可见，循证护理有利于缩短产程，降低产后出血发生率。聂芹[3]的研究则显示，初产妇存在明显的心理问题，由于担心分娩疼痛、分娩过程不顺利，故多存在不同程度的焦虑、紧张等不良心理情绪；其次是欠缺分娩相关知识，对分娩过程中的一些技巧、、呼吸、用力等掌握不足；产程疼痛也可加重产妇的负性心理，影响产程进展，导致剖宫产率上升。针对此，其制定并实施了一系列循证护理干预，包括心理护理、分娩技术支持以及产程镇痛方法，经循证护理干预后，产妇的第一产程、第二产程、总产程与常规护理组相比显著缩短，阵痛≤2分占比明显增加，剖宫产率显著降低，焦虑程度评分明显下降，产后出血量也明显减少，产妇对分娩质量的护理满意度明显上升。陈惠兰[7]除了在各产程给予循证护理干预外，针对初产妇特殊的心理特征，在循证支持下，于产前给予了初产妇有效的健康宣教、心理护理，旨在促使产妇对妊娠及分娩有正确的认知，减轻焦虑、恐惧等不良心理，改善产妇情绪，经一系列循证护理干预后，循证组产妇顺产率达85.9%，明@高于常规组，产后出血量、新生儿窒息率分别为1.4%、0%，均显著低于常规组，且循证组产妇的心理状态要明显好于常规组。提示，在初产妇产前以及分娩过程中实施循证护理能有效改善初产妇心理状态，降低剖宫产率，改善母婴结局。
2.2在妊娠并发症中的应用 常见的妊娠并发症包括妊娠高血压、妊娠糖尿病、子痫前症、妊娠期心脏病等。将循证护理用于妊娠并发症中，有助于提高孕产妇对于相关妊娠并发症的认知，提高自我防护效能，减轻妊娠并发症对母儿产生的危害，改善母儿结局。张智慧等[8]将循证护理应用于妊娠期糖尿病患者中，经循证得出的问题主要是患者缺乏对妊娠糖尿病及其危害的认知；饮食控制不佳，难以兼顾孕期营养需求与血糖控制；易出现焦虑、抑郁等负性心理，导致病情加重；缺乏运动；病情控制不好可增加妊娠高血压的风险；新生儿易出现低血糖、高胆红素血症、窒息等。针对此，该研究加强了对孕产妇的健康宣教、饮食指导、心理疏导、运动指导、并发症预防护理、定期产前检查。经上述一系列循证护理干预后，分娩前产妇的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白控制效果均显著优于常规护理组，孕产妇先兆流产、妊娠高血压、产后出血、产褥发生率均显著下降，剖宫产率显著下降，巨大儿、新生儿高胆红素血症、低血糖与窒息发生率也都明显下降。羊静[9]的研究指出，循证护理有利于加快妊娠高血压综合征产妇的泌乳始动时间，产妇产后第3 d泌乳量显著增多，生活质量则显著提高。喻杨艳[10]对妊娠高血压综合征患者实施一系列循证护理措施后取得了满意效果，具体措施有建立详细的个人档案；加强心理指导；创造安静舒适的住院环境；加强饮食与生活指导；密切监测病情，经过上述循证护理后，患者的剖宫产率为56.81%，显著低于常规护理组，此外，胎盘早剥、产后出血、先兆子痫、子痫发生率也均明显低于常规护理组。提示，将循证护理应用于妊娠高血压综合征中能有效降低剖宫产率，改善产妇结局。胡艳红[11]对重度子痫前期合并HELLP综合征患者实施循证护理干预后，产妇病死率、胎儿病死率、并发症发生率分别为4%、4%、8%，与对照组的21%、13%、25%相比均有明显下降，且观察组产妇住院时间明显缩短，满意度明显提高。杨秀敏等[12]的研究显示，循证护理有利于提高妊娠合并心脏病患者的临床疗效，改善其心功能，提高护理满意度。
3循证护理在妇科护理领域中的应用
近年来，大量研究显示，循证护理应用于妇科疾病的护理中，可有效提高患者的健康知识水平，改善患者的负性情绪，促进病情的快速恢复。焦灵敏[13]将循证护理应用于腹腔镜下全子宫切除术围手术期，经护理后，患者的住院时间显著缩短，提高临床护理质量。丁广香等[14]在行LEEP治疗的宫颈上皮内肿瘤患者围手术期应用循证护理干预后，术前1d、术后1d患者的SAS、SDS评分均较入院时显著下降，且明显低于对照组同时点，且循证护理干预组的手术时间明显缩短，术中出血量明显下降，创面愈合时间明显加快，护理满意度明显提高。沈丽芳等[15]认为，在行妇科腹腔镜手术治疗的患者中实施循证护理有利于防止术后静脉血栓的发生，减少术后护理风险。戴旭萌[16]将循证护理应用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，通过提出循证问题，即患者多可对子宫肌瘤剔除术存在紧张、焦虑及恐惧心理；担忧手术会对生殖功能与内分泌功能产生不良影响；围手术期患者的睡眠可受到影响；如何促进术后康复。针对循证问题检索数据库、查找文献等，寻找出循证支持，并对循证支持的真实性、可靠性、科学性等进行循证评价，最后实施循证应用，即健康宣教、加强心理指导、重视基础护理、加强快速康复外科理念宣教，通过上述一系列循证护理干预后，观察组患者的焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、改良睡眠状况自评量表（SRSS）评分均较护理前显著下降，且下降幅度明显大于对照组，提示，循证护理有利于缓解腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的焦虑、抑郁心理，改善患者的睡眠。另外，观察组患者的下床活动时间、排气时间、住院时间均显著短于对照组，表明循证护理能加快腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者术后机体的恢复。
4总结
随着现代护理学的不断发展，传统经验式护理已无法适应护理学发展的需要，而循证护理成为发展的新方向。妇产科护理工作中存在诸多问题，科学的护理模式有助于提高临床护理质量，减少护理风险事件的发生，同时提高患者或孕产妇的护理满意度，而循证护理有望在妇产科护理工作中进一步推广应用。
参考文献：
[1]周晓美，刘晓双，宁斐，等.循证护理实践能力测评工具的研究进展[J].护士进修杂志，2015，30（17）：1563-1567.
[2]Artieta-Pinedo I，Paz-Pascual C，Grandes G，et al.Observation on the effect of evidence-based nursing and simple accompany nursing pattern in obstetric delivery [J].J Clin Med Pract，2014，18 （8）：66-68.
[3]聂芹.循证护理对初产妇分娩质量及护理满意度的影响[J].用临床医药杂志，2015，19（22）：188-190.
[4]孙文茜，赵晨，高维洁，等.循证护理实践中的证据检索方法及资源[J].中国循证心血管医学杂志，2016，8（3）：263-266，272.
[5]靳英辉，商洪才，唐琪，等.我国循证护理实践证据在临床应用的研究进展[J].中国实用护理杂志，2015，31（29）：2252-2258.
[6]杨瑞蓉.循证护理与单纯全程陪产护理模式在产科分娩中的效果观察[J].实用临床医药杂志，2014，18（8）：66-68.
[7]陈惠兰.循证护理干预对初产妇心理状态、母乳喂养及分娩结局的影响分析[J].医学信息，2015，28（46）：132-133.
[8]张智慧，杨倩，石亮，等.循证护理对妊娠期糖尿病患者血糖及妊娠结局的影响[J].山东医药，2016，56（38）：85-87.
[9]羊静.循证护理对妊娠高血压综合征患者泌乳功能和生活质量的影响[J].河北中医，2016，38（2）：281-283.
[10]喻杨艳.循证护理在妊娠高血压综合征患者中应用的效果评价[J].医学信息，2016，29（2）：166.
[11]胡艳红.对重度子痫前期合并HELLP综合征的患者实施循证护理的效果研究[J].现代中西医结合杂志，2013，22（5）：545-547.
[12]杨秀敏，王立群，王立超，等.循证护理在妊娠合并心脏病患者中的应用[J].临床合理用药，2014，7（10A）：171-172.
[13]焦灵敏，田彩侠.循证护理在腹腔镜下全子宫切除术中的应用[J].蚌埠医学院学报，2013，38（3）：364-365.
[14]丁广香，郭亮生.循证护理对行LEEP治疗的宫颈上皮内肿瘤患者心理情感及手术情况的影响[J].现代中西医结合杂志，2016，25（8）：899-901.
关键词 裴正学 中西医结合 十六字方针
裴正学教授提出的“西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅”的十六字方针是裴老中西医结合学术思想的高度概括，已被全国中西医界所关注，成为当前中西医领域的重要学派。通过跟随裴老多年的学习，将自己对中西医结合学术思想“十六字方针”的体会浅析如下，与同道共勉，敬请批评指正。
中西医结合反映了医学发展的趋势，是历史发展的必然
裴老在《中西医结合的必要性和必然性》一文中指出“纵观中西医近百年动态，双方已各自开始了针对自身缺陷的纠偏。一切事物，但凡发展，都是以逐步纠偏、逐步完善为前提的，这也是事物发展的必然规律［1］。”根据科学发展规律，不同学科的相互渗透产生了许多边缘学科。在目前我国特有的历史条件下，中医和西医并存，中西医结合自然成为我国的必然产物。
中医学要在当代存在和发展，就要利用和吸纳现代科学技术，要和西医学进行有效的交流和沟通。裴老从中医和西医两种完全不同的医学体系入手，认识到西医注重疾病的微观发现，中医注重疾病的宏观表现；西医注重疾病的局部表现，中医侧重疾病的整体表现；西医注重疾病的致病性，中医侧重机体的反应性；西医采用的是实验研究的方法，中医则采用的是逻辑推理的方法。中西医结合正是建立在中、西医学之不相同但彼此又有密切联系的不可分离关系及互补关系基础上的“和而不同”。在中医理论整体观念的指导下不断完善西医片面和孤立的认识，在微观物质和理论相对清楚的基础上回到对机体的宏观把握上来；对于中医药，则可以认识和补充其微观方面的不足，明确其深层次的物质基础，拓展其应用领域。因此，裴老反复强调，“把宏观辨证推向微观辨证是当前中医学术发展的当务之急”。重视宏观与微观相结合，逐步在明确西医诊断的前提下，以中医理论为指导，以临床实践为基础，并注意引进生命科学前沿领域以及其他现代科学的理论与技术，运用多学科手段进行跨学科协作研究去揭示人体生命活动的整体规律和整体调节，逐步达到“西医诊断，中医辨证”创新层次的中西医结合水平。
病证结合是中西医结合发展的重要模式
裴老提出的“西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅”的中西医结合模式，实际上反映了病证结合的临床诊疗思想。近年来，国家相继出台了一系列相关的法律、法规政策，对医护人员有了更高的要求，医疗纠纷“举证倒置”就是其中较为重要的一点。因此单纯根据中医的诊断和辨证来诊疗疾病就显得不够了。中医大多是根据病人的主症来命名疾病（中医），不同疾病（现代医学）的中医病名和辨证可以完全相同，而同一种疾病（现代医学）的中医病名和辨证也可以完全不同，许多中医疾病和辨证与预后并无太多直接的关系。如中医的胃脘痛（或上腹部不适），它可能包括了现代医学的急、慢性胃炎，胃痉挛，消化道溃疡，胃癌，冠心病，甚至肝癌等疾病，上述疾病的预后是完全不同的，它们之间没有任何可比性，有些疾病并不需要经过特殊治疗，症状即可缓解，而像肝癌等病，一旦延误诊断，患者就有生命之虞。随着人类生活水平的不断提高，公众的健康意识不断增强，人们对自身健康状况也有了更高的预期，如果仍然使用一些无法定性、量化的中医概念去解释、说明人的健康状况已经难以令人满意。病症结合的诊疗模式一方面很好地体现了中医的特色和优势，另一方面，又能采用现代医学的最新研究成果，客观准确地反映人们的身体状况，减少诊疗过程中的模糊地带，更好地满足了人民的健康需求。裴老在临床工作当中反复强调，“西医的研究水平有多高，中医的发展水平就有多高”，充分说明了病症结合的重要意义。
建立完善的中西医结合理论体系是中西医结合发展的关键
中西医结合就是用现代科学的知识、技术、方法来整理研究中医的理、法、方、药，取两种不同体系学术的优点与精华，将两种医学融汇或整合，形成一个更完善的医学体系，提高临床疗效。
中西医结合医学体系形成的主要标志是其临床地位的确定。通过西医辨病与中医辨证的双重诊断，使我们对疾病的认识和对疗效的评价都更加全面。可以说是在继承中创新、在创新中继承，发扬了中医药的精华、丰富了现代医学的内涵。促进中西医结合体系形成的关键是教育， 要进一步加强人才的培养。应该有一个长远的规划，包括人才培养、研究项目、理论研究、临床研究、药物开发都应该有一个符合我国国情的可行性的规划［2］。将中医的宏观概念与西医的微观概念相结合，会形成一门很好的、很系统的理论。这需要我们广大中西医结合医务工作者加强研究，在实践中不断充实和完善。
借鉴循证医学的方法，促进中西医结合发展
中西医结合学科的发展与其他任何一门学科的发展一样，必须进行方法学的突破和思路的创新，循证医学为我们提供了可以借鉴的方法。现代医学模式是在经验医学基础上强调循证医学。因此，重视并应用以国际评估标准进行科研设计和评估方法的规范化，使研究成果更加科学可信，并不断在获得已有成就的基础上进一步提高临床及科研水平并与国际接轨。循证医学的核心思想是任何医疗决策的确定，即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等，都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。强调任何医疗决策的制定都应遵循和应用科学证据。这就要求临床医生应具有高素质和掌握优良的医学技能，以及具有临床流行病学的基础、理念和方法，掌握现代化医疗设施，以最佳证据作出医疗决策。由于环境污染，老龄化社会的来临及疾病谱的变化，化学药品、药源性疾病、医源性疾病日益增多，现代医学模式正在从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，人类疾病的防治及健康的维护需要朝多元化方向发展，循证医学为此提供了可以借鉴的方法［3］。因此，借鉴循证医学的方法，使中西医结合的研究成果更加科学可信，并不断在获得已有成就的基础上进一步提高临床及科研水平并与国际接轨。
中西医结合学术思想是对中医的促进和发展
当前无论中医、西医都存在缺陷和不足，都不足以完全代表现代以及未来医学发展的模式，因而将两者的合理内涵有机地结合，吸取两种医学的理论精华，将现代医学体系的解剖概念、生理学、生物化学以及分子生物学、基因组学和蛋白组学等与中医的整体观、系统论相结合，这就是中西医结合。也可以用“与时俱进”四个字来概括，即紧跟时代的步伐，采取一切科学的、有效的研究方法，发掘和研究我国传统医药。①中医药是医学宝库的宝贵财富，有着丰富的内涵和不可估量的珍贵价值；②由于中医学是经验医学，缺乏科学理论基础，在现代医学高速发展的今天，需要运用现代化的研究手段，用“科学”去揭开它的神秘面纱。因此，中西医结合是对中医药的继承与发展，不是简单的中医和西医的叠加，更不是中医西化。裴老提出中西医结合的十六字方针好就好在以“中药为主，西药为辅”来进一步发展中医。裴老曾说：“只有大胆的把中医学术伸展到微观，中医才能既保住自己的特色，又能加入到现代技术的相互交错、相互渗透的网络系统中去。只有这样，中医才能和现代科学技术同步前进。”
参考文献
1 裴正学.裴正学医学经验集［M］.兰州:甘肃科学技术出版社,2003:27.
由于中医学理论和西医学理论的差异,两者的转化医学各具特点。对于中医药来说,医药合于一体,而且中医学有自己的疾病观和治疗观。因此,转化中医药学的内涵阐述既要全面又要突出特点。中医学以天人合一的整体观和辨证论治为基本特色,转化中医药学应以此为前提,在临床中以患者为主要研究对象,从辨证论治出发,疾病与证候并重,针对辨病和辨证分类,在立法处方、药物配伍、证候传变、疾病预后、药效和疗效评价、药物质量控制等关键环节,广泛查阅医学典籍,名家医案,深度发掘包括我国少数民族医药在内的文献资源,从中找到新的治疗方法技术和药物或获得解决临床问题的思路;并借鉴和利用现代科技提供的手段,多学科交叉研究,发挥各自优势,应用基因芯片、蛋白质组学和代谢组学、药理学等技术以及严格的统计学分析,在不同的研究层面对与证候发生、发展、传变、预后,疗效评价、药物作用靶点和质量控制等相关联的敏感性生物标志物进行筛选;同时,赋予相应的具有中医特征内涵的脏腑和四诊合参信息,进而指导临床应用研究,体现中医药学“临床—医学典籍—临床”的转化路径[7]。
2转化中医药学的研究分支
转化中医药学作为一门学科,其血肉是中医药理论和实践知识,其核心是转化,其目标是适合临床需要的用于疾病预防、诊断治疗及预后评估的技术、方案或药物。中医药有自己的理论和实践,离开这些,转化中医药学学科将会是空中楼阁。研究分支可分为中医和中药两大板块,在此两大板块下,可考虑细分为若干学科研究专业,现提出下列几点设想以供讨论。
2.1转化中医学
中医理论的先进性和前瞻性与其研究技术的落后是一个突出的矛盾。运用中医理论进行表述的研究成果往往由于中医临床诊断和疗效评价标准尚不完善或不统一,可重复性差,在国际上难以交流,阻碍中医理论的传播,并使一些研究成果得不到国际医学界的承认。转化中医学,其目的是借助转化医学兴起的机遇,引入循证医学(evi-dence-basedmedicine)概念,充分发挥以临床为基础的中医特色,以循证医学证实中医学临床经验积累和临床疗效,将中医学从经验医学上升到实证医学[5],再转入基础研究,然后从基础到临床应用。在这一过程中,蕴含着转化中医学的两种模式:第一是从临床经验到基础研究再到临床应用;第二是从医学典籍到基础研究再到临床应用。由于应用了循证医学的理念和方法,使转化中医学易于得到国际医学界的认可,同时有助于促进中医药的临床实践从经验或典籍记载向实证发展并寻获中医药防治疾病的优势病种和扩大其应用领域。
2.2转化中药学
2010年9月26日,中国中医科学院中药研究所转化医学研究中心成立。这是第一个中药转化医学研究中心,许多学者从不同角度对中药转化医学进行了讨论和诠释[8]。结合中药药性理论和配伍应用,采取现代研究技术手段,在时代背景、理论基础和研究手段等方面已具备了成立转化中药学研究方向的条件。中药的优势之一是以君臣佐使配伍复方实现个体化治疗,顺应了当今医学发展趋势,具有强大的生命力。那么,转化中药学的研究内容或范畴是什么呢?有学者已对此问题做过研究,认为中药转化研究中,用相关基因解释中药复方的作用机制,而用一组化学成分描述复方的物质基础[9]。也有研究分析指出,中药转化研究以组分配伍研究为内容,开发现代中药研制的新模式[10]。另有学者认为,转化中药学着重对中药组分间不同配比与药理效应的关系进行研究[11]。近来,有报道提出“方剂组学(Formulomics)”的概念,作为中医药复方转化研究新思路和内容[12]。因此,对于转化中药学的研究内容,应有中药理论的鲜明特色。中药理论讲究平衡机体(纠正偏性),系统调节;复方是主次分明(君臣佐使)的化学成分组合群;药物作用模式是多点-多点(系统-系统)。因此,转化中药学的研究内容应包括:体现中药特色的临床疗效评价体系、临床有效复方的甄选和评价;复方的配伍关系,复方的药物质量控制,药效学和药动学以及安全性评价;化学成分组合群与人体的相互作用。研究的方法学可以考虑采用:病证结合中医证候量化指标并结合现代医学病理生化指标和影像学表观特征,参考系统生物学评价体系;以整体表达、整体筛选模式,根据方证对应关系筛选复方(特别是对于中医优势病种)。
3构建转化中医药学学科面对的困难
王永炎院士指出:“中药转化医学就是从基础到临床、到民众、到全球,……中药的现代诠释是一种创新。”张伯礼院士也提出:“中药是转化医学的杰出代表,……中药研究应突破传统思路。”[8]可以说转化中医药学学科既古老也年轻,说其古老,是因为具有悠久历史的中医药有着转化医学的身影;说其年轻,是因为作为一门学科,仍处于襁褓之中,但作为一门创新学科,将会丰富我国中医药教育创新知识体系的建设内容。构建转化中医药学学科需要面对困难,主要是能作为学科依托的转化中医药研究中心(平台)少。除了上海中医药大学牵头成立的中医老年病转化医学研究中心和上述提到的中国中医科学院中药研究所转化医学研究中心外,鲜见其他的转化中医药研究机构,因此会对学科的建设和发展造成不利。另外,在目前大部分的中医院校中,将转化中医药研究的理念渗透在日常教学中尚欠缺,缺乏对转化中医药研究的敏感性,缺乏对加快转化中医药研究的紧迫感和使命感。
首先是美国总统奥巴马在2015年初提出了精准医疗计划，随后的3月中国科技部举办首届“国家精准医疗战略专家会议”，启动中国版“精准医疗计划”，该计划有望被纳入十三五重大科技专项。
中美两国都看好精准医疗，未来的竞争与博弈势难避免，谁能赢得在精准医疗领域的竞争，谁就能引领全球医疗新革命。目前来看，美国比中国起步早，发展快，但中国也有自己的优势，比如制度、人口基数等。如果中国能发挥自身优势，扬长补短，将获得在医疗领域实现“弯道超车”的机会。
精准医疗怎样看病？
精准医学的概念，常常被用来与传统的经验医学和循证医学概念相比较。经验医学强调对疾病基础知识的理解、非试验性的临床经验，循证医学则强调依据现有的最佳临床试验证据制定治疗方案。与之相对应的是，精准医学注重根据每个患者的个体特征，依据患者的基因和蛋白信息，“量体裁衣”地指导诊断和制定治疗方案。
对肿瘤这种基因组疾病来说，“个体特征”主要指的是患者的基因组变异情况，结合以病理、影像和临床等指征，使用这套综合信息指导患者的个体化治疗。
精准医学是一项系统工程，它包括了4个层面的内容：如何发现功能性的遗传信息异常;如何发现针对这些异常的精准靶向药物;如何通过临床试验确定这些药物的疗效和如何在临床实践中使用。这4个方面构成了精准医学的整体，缺一不可。
在应用层面，医药领域一直提倡的“以患者为中心”的理念在精准医疗中也得到了真正的体现。从医学的本质来看，最优的方式是需要考虑个体化差异，为每个患者都区别使用正确的治疗手段。然而，由于成本和资源所限，长久以来，医疗只能针对一类相似的人群展开治疗，而精准医疗则不同，由于基因检测成本的大幅下降，从基因水平上可以判别受检者的不同变异，从而采取针对性的治疗手段，真正体现以患者为中心的治疗理念。
在美国，精准医疗技术已经取得了长足的进步，并显示出过人的临床疗效优势。例如现已得到广泛应用的各种靶向药物，针对性的应用在携带有对应基因变异的目标人群中，能延长生存期数倍，并显著提高生活质量。以肺癌为例，自从2004年由阿斯利康公司研发了第一代靶向EGFR的TKI抑制剂后，针对EGFR基因突变的晚期肺癌患者，其生存时间已经由平均不到10个月，延长到近40个月，接近5年的慢病管理期了。最近研发成功并获得FDA批准的第三代TKIAZD9291又进一步使得耐药的EGFR基因突变携带患者生命得到延长。
相比较而言，中国的精准医学起步较晚，在基础领域仍主要依赖国外技术，但由于拥有巨大的肿瘤疾病和样本资源，在应用领域中有可能实现弯道超车。
美国人怎么干？
在精准医学的发展中，美国政府成功地使用了非常清晰的支持研究、开放政策、吸引人才、引导应用的4种策略。早在2006年，美国就以政府的名义支持启动改了TCGA，即“癌症基因组图集”计划。这一计划耗资数亿美元，分析了超过3万个癌症基因组，鉴定了与癌症相关的上千万个突变形式。这一计划动用了联邦政府的资金支持，是一种美国形式的“举国体制”的表现。 虽然美国在精准医疗方面暂时领先中国，但只要中国能利用好自身优势，扬长补短，赶超美国并非没有可能。
在2011年，美国政府又发表了《向精准医学迈进》的报告，提出对疾病重新分类，并对每一细分类别对症用药。这一分类方法跳出了传统的使用疾病原发灶位置（如肺癌、胃癌）和细胞学特征（如小细胞癌、腺癌）的分类手段，提出创建生物医学知识网络，为疾病做新的分类分型。
回顾美国精准医疗的起步和发展，很关键的一点还有美国对精准医疗的产业发展采取了鼓励发展的策略。美国FDA（食品药品监督管理局）一向有积极鼓励业内创新的传统。在每年的ASCO（美国临床肿瘤学会年会）上，都有FDA官员参与，与临床专家、制药公司、检测服务商一起讨论精准医学的应用，并明确告诉各参与者，FDA鼓励大家尝试新技术，去改革和优化医疗现状。监管部门的积极参与引导，极大鼓励了产业界对精准医学领域加大投入的热情。
中国有哪些优势和瓶颈？
与美国相比，中国发展精准医疗也具有一些先天的优势，主要来自三个方面。
第一，政策执行优势。特别一些重大项目在发展初期，需要耗费较多资源，只有在发展一段时间后，才能取得阶段性成果，显示出普通大众能感受到的获益。中国具有集中力量办大事的优势，高速铁路是如此，发展水电核电是如此，精准医疗同样也是如此。
第二，医疗资源集中优势。美国的医疗资源分散，数千家医疗机构之间信息共享很难建立和普及，中国的医疗资源相对集中，特别在癌症领域，全国最顶尖的300家医院集中了几乎70%的癌症患者。这在医疗资源的分配上本来是极大的挑战，然而在精准医疗的数据共享方面，反而是中国的优势。中国可以以相对较少的资源投入，迅速建立起医院之间的数据共享网络，收集、存储、分享、分析肿瘤精准治疗大数据。
第三，临床资源丰富优势。中国人口多，在癌症发病率步步攀升的大环境下，发病人数也逐年增多，这对于癌症防控的卫生形势提出了巨大挑战。然而，辩证地来看，这也给中国的精准医学提供了优质的临床资源。很多在国外发病人数少、收集不到足够的基因突变信息和用药信息的癌种和变异形式，在中国都能找到足够的病例，建立数据库，指导中国甚至全球的癌症治疗的临床实践。
中国精准医疗发展迅速，有望在未来1～2年之内跨越美国在过去5年所走过的发展历程，但中国也面临两个方面的瓶颈。
一方面，技术和与临床结合的力度偏弱。精准治疗的技术基础主要分为基因检测、数据分析和临床注释这三个环节。基因检测已经是较为成熟的技术。测序能力和技术的发展已经可以基本满足产业发展的需要。然而在数据分析和临床注释方面，产业发展有明显掣肘。
论文摘要 现代临床医学的迅速发展，使诸多疑难杂症得到早期发现、早期治疗，病患生存率大大提高。临床诊断有着举足轻重的作用，各种临床检查手段均起到不可或缺的作用，而放射线诊断更是重中之重。本文就临床诊断以及放射线诊断在临床医学中的关系作出论述，以便为临床治疗提供更准确的诊断、更翔实的依据。
临床诊断是治疗疾病的先决条件，治愈疾病的前提，惟有作出正确的诊断正确的治疗才能进行。现代医学各种临床诊断手段均取得长足进步。过去未能发现的许多病例，在先进诊查手段的互相配合下得到早期发现，其中放射线检查在现代医学诊断中占有举足轻重的地位。近几年放射线诊断取得了迅速发展，为临床诊断作出了一定贡献。笔者试就放射线诊断以及临床诊断及两者的关系进行论述。
诊断是用医学科学的方法对疾病的表现所作出的辩证逻辑的结论。也就是将问诊、体格检查、实验室以及特殊检查结果，结合医学知识和临床经验，再经过综合、分析、推理对所获得的有关健康状态和疾病本质的判断。诊断的目的是为了防治疾病，使病人恢复和增进健康。诊断能否正确取决于检查是否周详、准确，思维过程是否符合疾病本身的发展进程。
在临床工作中，必须重视诊断，尤其是早期诊断。只有尽早地诊断疾病，才能得以及时的治疗；迟延和错误的诊断必然会使疾病由潜伏状态发展到出现临床症状，由轻症转为重疾，由单一的病变发展成多种复杂的并发症，甚至危及生命。诊断基本方法包括询问病史、体格检查、实验室检查以及放射线、心电图、超声、内镜等其他检查。其中实验室检查和放射线检查的应用最为广泛。放射线检查由于教学和临床工作的需要以及其自身的发展，已成为一门独立的学科，并因其迅速的发展丰富了临床检查的手段，从而对一些早期的隐匿性疾病提高了诊断水平。
放射线检查相当于临床上的直接望诊。普通望诊只能看到人体各部的外形和表面变化，而放射线检查则可看到内脏器官以及骨骼等的解剖结构与部分功能状态。放射线检查与病理检查有相似之处，二者均可观察人体结构和器官的变化，以了解其病理性质。但二者也有不同之处，如病理学除可观察大体病理改变外，还能用显微镜研究细胞和组织结构，但病理学只能在离体器官和组织上进行观察，却不能研究活体器官；而放射线检查却能研究活体器官的形态和功能，从而通过观察到的影像来推测其病理性质。放射线检查与化验检查也不相同，后者是对所送标本进行客观检查，所得结果供临床诊断参考；而放射线检查则一般须提出具体的诊断意见。在做放射线诊断结论时，必须在系统、周密调查和对各种材料综合分析后，才能提出正确的结论。临床医生若忽略应做的体检及必要的实验室检查，单纯依赖放射线检查来诊断，易得出片面的结论；同样放射科医生单凭放射线所见，而不结合病史、体检和有关的化验结果即做出结论，也是不全面的。正确的诊断必须尊重客观，必须经过唯物辩证的思维才能得出。
随着临床医学研究方法学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，循证医学（EBM）正在迅速兴起。循证医学是指在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识与现有的最佳的研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每位病人做出最佳的医疗决策。同时患者的积极参与是循证医学的重要内涵，他们对诊疗决策的期望、要求、合作是医务工作者必须时时关注的课题。在医学影像学新方法、新技术层出不穷的今天，我们必须重视，进而发展循证医学影像学，根据EBM的理念进行医学影像学的诊断性、介入治疗性试验和文献评估。
循证医学(EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合；是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。EBM强调医师应深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个患者进行健康服务时的决策。使提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。EBM旨在将经验医学上升到遵循证据的医学科学，被誉为21世纪的临床医学。目前，EBM的应用领域已从最初的临床医学，扩展到医学教育、医疗卫生决策、医疗保险、预防医学、社会医学、心理学、药学、卫生经济学和医疗服务购买等诸多领域。EBM的概念已被医学界的主流思潮、病人和各级政府广泛接受。
在伦琴于1895年发现X线后的100多年中，大部分影像是以各种模拟的方式记录在X线片上的。自20世纪70～80年代CT和MRI先后问世后，提示了平片数字成像的可能。在今天，除传统的X线片仍是成像中最常用的方法外，21世纪后计算机技术的爆炸性发展及正在兴起的图像存储与传输系统等几个重大因素将会对成像产生深远的影响。CT提供了更高的软组织对比分辨率和无重叠的轴面断层，显著地扩大了人们对X线和解剖关系的认识。MRI对放射学最大的影响很大程度上在于它阐明了心脏的形态和优点，由于它的无射线及能多方位显示病变的优点，对于了解胸部体、肺循环中的血管、胸壁、膈肌区的情况及肺尖和臂丛的关系也有很大作用，对于纵隔病变的定位和定性作用也是肯定的。然而必须指出的是，不论检查仪器如何先进，也均有其适应范围和局限性，临床工作者切不可盲目依赖仪器检查，而忽视病史与体格检查这两项基本的、行之有效的方法。在临床工作中必须学习、运用辩证唯物主义的观点去观察病情，分析表现，透过临床现象探索疾病的本质。全面考虑问题，警惕主观臆断，以免“一叶障目，不见森林”，防止漏诊、误诊的发生。
参考文献
论文摘要现代临床医学的迅速发展，使诸多疑难杂症得到早期发现、早期治疗，病患生存率大大提高。临床诊断有着举足轻重的作用,各种临床检查手段均起到不可或缺的作用，而放射线诊断更是重中之重。本文就临床诊断以及放射线诊断在临床医学中的关系作出论述，以便为临床治疗提供更准确的诊断、更翔实的依据。
临床诊断是治疗疾病的先决条件，治愈疾病的前提，惟有作出正确的诊断正确的治疗才能进行。现代医学各种临床诊断手段均取得长足进步。过去未能发现的许多病例，在先进诊查手段的互相配合下得到早期发现，其中放射线检查在现代医学诊断中占有举足轻重的地位。近几年放射线诊断取得了迅速发展，为临床诊断作出了一定贡献。笔者试就放射线诊断以及临床诊断及两者的关系进行论述。
诊断是用医学科学的方法对疾病的表现所作出的辩证逻辑的结论。也就是将问诊、体格检查、实验室以及特殊检查结果，结合医学知识和临床经验，再经过综合、分析、推理对所获得的有关健康状态和疾病本质的判断。诊断的目的是为了防治疾病，使病人恢复和增进健康。诊断能否正确取决于检查是否周详、准确，思维过程是否符合疾病本身的发展进程。
在临床工作中，必须重视诊断，尤其是早期诊断。只有尽早地诊断疾病，才能得以及时的治疗；迟延和错误的诊断必然会使疾病由潜伏状态发展到出现临床症状，由轻症转为重疾，由单一的病变发展成多种复杂的并发症，甚至危及生命。诊断基本方法包括询问病史、体格检查、实验室检查以及放射线、心电图、超声、内镜等其他检查。其中实验室检查和放射线检查的应用最为广泛。放射线检查由于教学和临床工作的需要以及其自身的发展，已成为一门独立的学科，并因其迅速的发展丰富了临床检查的手段，从而对一些早期的隐匿性疾病提高了诊断水平。
放射线检查相当于临床上的直接望诊。普通望诊只能看到人体各部的外形和表面变化，而放射线检查则可看到内脏器官以及骨骼等的解剖结构与部分功能状态。放射线检查与病理检查有相似之处，二者均可观察人体结构和器官的变化，以了解其病理性质。但二者也有不同之处，如病理学除可观察大体病理改变外，还能用显微镜研究细胞和组织结构，但病理学只能在离体器官和组织上进行观察，却不能研究活体器官；而放射线检查却能研究活体器官的形态和功能，从而通过观察到的影像来推测其病理性质。放射线检查与化验检查也不相同，后者是对所送标本进行客观检查，所得结果供临床诊断参考；而放射线检查则一般须提出具体的诊断意见。在做放射线诊断结论时，必须在系统、周密调查和对各种材料综合分析后，才能提出正确的结论。临床医生若忽略应做的体检及必要的实验室检查，单纯依赖放射线检查来诊断，易得出片面的结论；同样放射科医生单凭放射线所见，而不结合病史、体检和有关的化验结果即做出结论，也是不全面的。正确的诊断必须尊重客观，必须经过唯物辩证的思维才能得出。
随着临床医学研究方法学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，循证医学（EBM）正在迅速兴起。循证医学是指在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识与现有的最佳的研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每位病人做出最佳的医疗决策。同时患者的积极参与是循证医学的重要内涵，他们对诊疗决策的期望、要求、合作是医务工作者必须时时关注的课题。在医学影像学新方法、新技术层出不穷的今天，我们必须重视，进而发展循证医学影像学，根据EBM的理念进行医学影像学的诊断性、介入治疗性试验和文献评估。
循证医学(EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合；是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。EBM强调医师应深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个患者进行健康服务时的决策。使提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。EBM旨在将经验医学上升到遵循证据的医学科学，被誉为21世纪的临床医学。目前，EBM的应用领域已从最初的临床医学，扩展到医学教育、医疗卫生决策、医疗保险、预防医学、社会医学、心理学、药学、卫生经济学和医疗服务购买等诸多领域。EBM的概念已被医学界的主流思潮、病人和各级政府广泛接受。在伦琴于1895年发现X线后的100多年中，大部分影像是以各种模拟的方式记录在X线片上的。自20世纪70～80年代CT和MRI先后问世后，提示了平片数字成像的可能。在今天，除传统的X线片仍是成像中最常用的方法外，21世纪后计算机技术的爆炸性发展及正在兴起的图像存储与传输系统等几个重大因素将会对成像产生深远的影响。CT提供了更高的软组织对比分辨率和无重叠的轴面断层，显著地扩大了人们对X线和解剖关系的认识。MRI对放射学最大的影响很大程度上在于它阐明了心脏的形态和优点，由于它的无射线及能多方位显示病变的优点，对于了解胸部体、肺循环中的血管、胸壁、膈肌区的情况及肺尖和臂丛的关系也有很大作用，对于纵隔病变的定位和定性作用也是肯定的。然而必须指出的是，不论检查仪器如何先进，也均有其适应范围和局限性，临床工作者切不可盲目依赖仪器检查，而忽视病史与体格检查这两项基本的、行之有效的方法。在临床工作中必须学习、运用辩证唯物主义的观点去观察病情，分析表现，透过临床现象探索疾病的本质。全面考虑问题，警惕主观臆断，以免“一叶障目，不见森林”，防止漏诊、误诊的发生。
参考文献
