时间：2023-11-14 10:20:30
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急性上呼吸道异物梗阻是五官科常见的疾病之一，完全阻塞气道时可危及生命，因此，及时、果断、正确取出异物和健康宣教工作直接关系到患者的生命安全。
我院近三年来五官科收治的56例急性上呼吸道异物梗阻患者的护理和健康宣教工作的资料进行回顾性分析、研究和总结，报告如下：
1 资料
1.1 一般资料 本组病例共56例，儿童39例，成人17例；男41例，女15例，男女比例2.6：1；年龄10月～86岁，平均11.2岁；从开始发病至就诊时间为10min～2h，平均41min；从就诊至处理完毕时间为20 min-3h，平均10.8min；第一次梗阻36例，第二次梗阻13例，三次以上梗阻7次。
1.2 临床资料 全组中异物梗阻部位：位于鼻腔22例，位于咽部16例，位于喉部18例；异物种类：植物类果实13例，玩具类小零部件16例，小件生活用品3例，假牙6例，动物骨骼等食物硬块18例。该组中所有患者均有烦躁不安、焦虑恐惧的表现，有剧烈呛咳30例，有吸气性呼吸困难表现者12例，躁动或窒息者8例；简单处理21例，表麻下手术处理12例，在静脉麻醉下处理23例。
1.3 紧急处理 护士遇见该类患者时，做好患者的心理安慰和疏导、缓解紧张气氛，快速清除口腔和咽部分泌物，必要时吸氧，协助患者采取头低侧卧，并同时通知医师，以最快的速度做好术前准备工作，协助医师手术，需要在麻醉下手术的患者应予以护送入手术室、并协助手术室人员争分夺秒地做好相关抢救和手术工作。
1.4 观察宣教 手术完毕后，需要住院的患者应协助和护送其进入病区，并做好门诊和病区护士交接工作。对于一般门诊处理的患者，应嘱咐其留院观察一段时间，严密观察患者病情变化，以防喉头水肿、呼吸道损伤等并发症；对患者和家属进行健康宣教指导、使其提高对该病的认知和预防再发；交待术后的各种注意事项。
2 结果
全组84例患者经过有效紧急处理、精心护理、密切观察和健康宣教，无1例发生异物下滑、窒息死亡、上呼吸道损伤的病例发生，无1例再次发生上呼吸道异物梗阻病例再次发生和复诊。
3 体会
急性上呼吸道异物梗阻是指位于鼻腔和喉之间的外来异物梗阻呼吸道，是五官科需要紧急处理的急诊，特别是咽喉部的异物梗阻。异物一旦进入呼吸槽内，患者出现明显的吸气性呼吸困难、大汗淋漓、可有濒死感，数分钟内即可导致全身缺氧性损害，甚至出现呼吸心跳骤停而危及生命，有资料证明呼吸道梗阻后10分钟为抢救的白金时间[1]。有时梗阻的异物在就诊途中或不正确的取出过程中，也会下滑进入下呼吸道，引起更危险的后果。该病多见于儿童（80.6%），小孩贪玩和好奇心，常会把一些异物放在鼻腔或口腔里玩耍，或者吃东西时说话或哭闹，导致异物误入上呼吸道；发病后患儿常不能配合，常会导致异物逐渐下滑或胀大，危险性增大；其次是老年人的假牙脱落或进食时动物骨骼梗阻。
3.1 提高护理技术水平 护理人员要加强基本技术、基本技能、基本操作的锻炼，不断提高专业技能水平和工作适应能力；遇见较危急的病例时要争分夺秒的进行施救。
3.2 加强职业道德修养 要有高度的责任感和事业心；建立良好的护患关系，坚持“以患者为中心”的护理模式，不断提高护理技巧，加强工作责任心，护患关系是护士与患者交往过程中形成的一种重要的人际关系[2]，要求护理人员掌握良好的沟通技巧，充分理解病人心理和做好病人的情绪安抚工作，增强患者及其家属的信心。
3.3 配合医生处置病人 护士在接诊到此类病人时，应立即暂停手中非急救性工作，简短询问病史、观察患者情况、指导和协助患者采取头低侧卧、畅通气道适当吸氧、防止异物进一步下滑，同时通知医生，在最短时间内迅速做好门诊小手术和抢救所需药械，保证手术能最快、顺利、安全进行；术毕，仔细询问患者的感受，密切观察患者的病情变化，以防喉头水肿或呼吸道损伤等并发症的发生。
总之，五官科护士应加强自身职业素质修养、不断提高护理技术水平和护患医患沟通技巧，因急施救、务实工作、团结协作，做好患者及家属的健康宣教工作，对于急性上呼吸道异物梗阻患者，绝大多数会取得很好的疗效的。
参考文献：
关键词：全麻；呼吸道；并发症；预防；护理
1 全身麻醉后常见呼吸道的并发症
1.1呕吐、反流与窒息 为全身麻醉的主要危险之一，处理不及时患者会有严重的后果。呕吐是通过反射性动作迫使胃内容物排出。反流为胃内容物受重力作用或因腹内压力的影响而逆流入咽喉腔。呕吐及反流常发生于饱食后、腹内压增高、创伤、失血、休克、高颅压及昏迷患者。窒息为某些药物如乙醚、硫喷妥钠的作用，腹腔内脏及咽喉部操作的机械刺激，缺氧和二氧化碳蓄积等都有影响。
1.2呼吸道梗阻 按部位分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻或两者兼而有之。按性质分成机械性梗阻如舌后坠、分泌物或异物阻塞及机能性梗阻如喉或支气管痉挛。
1.2.1上呼吸道梗阻常见于气管内插管失败、极度肥胖、静脉麻醉未行气管内插管、胃内容物误吸及喉痉挛者。患者往往在自主呼吸时出现三凹征，人工呼吸时呼吸囊阻力大，无胸廓起伏，如发生短期内患者可致死，务必预防在先，观察处理及时。
1.2.2舌后坠为全身麻醉下下颌松驰，使舌根后坠而堵塞咽喉通道，造成上呼吸道部分或完全梗阻，可听到鼾音，正常睡眠时亦可出现。喉痉挛是一种防御反射，硫喷妥钠麻醉、缺氧及二氧化碳蓄积可使咽喉部应激性增高；浅麻醉下对咽喉部的直接刺激如乙醚浓度突然增高、分泌物刺激和手术操作刺激或是远隔部位的刺激性反射，均可诱发喉痉挛。由于真声带或连同假声带关闭，造成呼吸困难，吸气时鸡鸣声、发绀，严重者可发生窒息，危及生命。
1.2.3下呼吸道梗阻常因脓性痰、血液、唾液或误吸物等阻塞下呼吸道，表现为呼吸困难，三凹征，紫绀，肺部能听到罗音，手压呼吸囊感觉阻力增加。如不及时解除气道阻塞，可因严重缺氧和二氧化碳蓄积而导致患者死亡。
1.3急性支气管痉挛 多发生在有哮喘史或对某些过敏者、慢性支气管炎患者，气管内导管插入过深致反复刺激隆突或诱导期麻醉过浅也可诱发。硫喷妥钠、胃液刺激等都能诱发支气管痉挛。患者表现以呼吸阻力极大，两肺下叶或全肺布满哮呜音，以呼气为主的呼吸困难。在保证循环稳定的情况下，快速加深麻醉，松弛支气管平滑肌，并及时给予氧气吸入，经气管或静脉使用氨茶碱、利多卡因、异丙嗪或激素、平喘气雾剂等药物进行治疗。
1.4呼吸抑制或暂停 由于使用大量或快速静脉注射对呼吸有抑制作用的或肌松药、全麻过深、不当、体温下降等均可引起呼吸抑制或停止，尤其使用硫喷妥钠、异丙酚或氯胺酮实施门诊手术、眼科手术、人工流产及各种内镜检查者，也见于全身麻醉苏醒拔管后，因苏醒不完全，、肌松药及镇痛、镇静药的残余作用以致发生于手术刺激结束后呼吸暂停。治疗时应针对发生病因、同时给氧吸入并维持有效的人工通气。
2 预防及护理
2.1为预防呕吐和反流引起误吸的意外，全麻前应严禁饮食，使用镇静、镇吐或抗胃酸类药，必要时作胃肠减压。对饱胃患者的全麻应先行清醒气管插管或快速插管，麻醉诱导力求平稳。全麻下发生呕吐和反流时，应立即取头低位，使声门高于食管入口，头偏向一侧，便于及时清除呼吸道分泌物。
2.2舌后坠主要是由于麻醉肌松药残留所致。出现舌后坠时氧饱和度会一直下降，应及时将患者头偏向一侧或后仰，或者牵出舌头，保持呼吸道通畅。必要时进行重新插管。麻醉患者未醒前头不宜垫枕，以免发生舌后坠。发生舌后坠的处理方法有：①托起患者下颌；②放入口咽或鼻咽通气道；③头偏一侧或肩背垫高头后仰位。
2.3防止喉痉挛及喉头水肿 如果出现喉痉挛，及时给予吸氧、辅助呼吸等措施，并且给予静脉注射氨茶碱、糖皮质激素等药物。喉头水肿多因插管损伤气道引起。如果出现喉头水肿，应给予面罩加压给氧，并且给予糖皮质激素等应用。必要时再次进行气管插管，选择小号气管导管，以减少对呼吸道的刺激。
2.4为预防支气管痉挛，要避免使用易诱发支气管痉挛的药物如吗啡、箭毒、阿曲库铵等，选用较细的气管导管及避免插管过深或在插管后经气管导管注入利多卡因，均应良好的预防和治疗作用。
2.5呼吸暂停发生时表现为胸腹部无呼吸动作、紫绀，一旦发生，务必立即施行人工呼吸，必要时可在肌松药辅助下气管内插管行人工呼吸，为预防呼吸暂停的发生，麻醉过程中要加强监测和观察，备好各项急救物品如口、鼻咽通气道、喉罩，气管插管用具及麻醉机，氧气等，麻醉中用药尽可能使用注射泵缓慢推注。
2.6一旦发生上呼吸道梗阻则应立即置入口咽或鼻咽通气道或行人工呼吸。舌下坠所致的梗阻应托起下颌，头偏向一侧。呼吸道分泌物梗阻处理方法：及时将气道内分泌物吸出，应减浅麻醉以恢复患者咳嗽反射，或结合引流以排除分泌液，同时给以吸氧，坚持有效的人工通气以维持较好的氧饱和度。
3 术后监测和护理
3.1患者术后送到麻醉恢复室，护士应全面评估麻醉后的病情，对患者进行生命体征监测，病情不稳定的患者应送入重症监护室。注意潮气量、频率及呼吸音情况，根据病情选择给氧的方式。氯胺酮麻醉后患者易出现躁动，尤其在麻醉苏醒期间的患者由于躁动可能会发生意外，病床要使用安全防护栏避免坠床等发生。保持舒适、安静、空气清新的环境，室温在22℃～25℃，备好听诊器、监护仪、吸痰装置及氧气装置等急救用品。
3.2护理 采取去枕平卧位，头偏向一侧，以防止呼吸道分泌物或呕吐的误吸。在治疗和护理中需移动患者或变换时，动作要轻柔，并密切观察变换后的呼吸变化。呼吸频率也可随体温升高而加快，有时可因胸腹手术后使用胸腹带包扎过紧而受影响，若手术后患者出现呼吸困难或呼吸急促时，应先检查胸腹带的松紧度，适当调整，但应警惕急性呼吸窘迫综合症的发生。
3.3保持呼吸道通畅，观察患者呼吸频率、节律， 患者因全身麻醉后肌肉松弛，易出现舌后坠阻塞咽部而出现呼吸异常，应及时对症处理，将颈肩垫高，托起下颌使头后仰，并给以氧气吸入，必要时置入口咽或鼻咽通气道保持呼吸道通畅。一般在10～30min后可缓解，严重者用舌钳将舌拉出或用压舌板按压舌体，以保持呼吸道通畅。
3.4及时清除呼吸道分泌物，谨防气道受压后阻塞。麻醉后因咽喉反射迟钝，物或手术刺激易引起呕吐物反流、误吸而造成呼吸道梗阻甚至窒息死亡。当患者发生呕吐误吸时，应将患者侧卧或头偏向一侧，及时吸出呼吸道的残余物，动作轻柔，负压不易过大以防损伤口鼻粘膜，防止喉头水肿和喉头痉挛的发生。吸痰或吸呕吐物时间不宜超过15s/次。如果患者病情严重则应进行再次插管，并用生理盐水对支气管进行反复冲洗，给予加压高浓度给氧，直到呼吸音恢复正常。
3.5术后一般护理 护士应根据患者手术中、手术后的具体情况及出现不适的原因做好患者及家属的解释工作，并给予对症处理，避免各种不良心理反应，做好针对性的心理疏导，创造安静、舒适的病区环境，保证患者有足够的休息和睡眠，以利于早日康复。
3.6加强心理护理 全麻气管插管带有一定的侵入性和创伤性，加之气管非常敏感，拔出气管插管后，密切观察患者的反应，注意有无会厌炎、喉水肿等，患者清醒后感觉咽喉部疼痛、口干，护理人员应耐心解释，给予细致入微的护理，体贴关心患者的感受，取得患者的配合和信任，使患者感到有安全感，减轻不安和紧张情绪，安全度过拔管后的过程。
参考文献：
[1]屠伟峰.麻醉相关并发症处理手册[M].北京：中国医药科技出版社，2008：53.
[2]朱丹.手术室护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008：134.
一、气管导管拔管困难
气管导管拔管困难的原因及相对应的处理为：
1．气管导管气囊未放气，这是拔管困难最常见的原因；
2．气管导管气囊过大，气囊嵌在声带部位；
3．由于未用剂，导管气囊或导管与气管壁粘连；
4．外科缝线将气管导管与邻近组织固定，可见于颈胸颌面手术；
5．气管导管过粗，插管用力，或喉部解剖异常；
直视下手法推动喉与导管，旋转导管退出；
6．气管导管气囊放气后，气囊形成袖套样皱折，使管径增粗，难以通过声门：
处理：①再插入：旋转、退管；
②再插入、充气、放气、退管；
③皮肤钳或血管钳帮助下减小气囊皱折，退管。
二、气管导管拔管时的心血管反应
气管导管拔管时约有70%的病人出现心率和收缩压升高20%，甚至更高。
(一)原因
气管导管拔管时的心血管反应主要是由于交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺水平增高，而引起心率增快、心肌收缩力增强和外周血管阻力增大；插管后1～10min，可出现肺动脉压、肺动脉楔压和肺血管阻力升高。
(二)临床意义
大部分病人可耐受气管导管拔管后的心血管反应。但是某些病人可能不能耐受这种心血管反应，甚至出现严重后果。
1. 冠状动脉疾病患者气管导管拔管时的心血管反应可能影响心肌氧耗与氧供平衡，导致心肌缺血，甚至心肌梗死。围手术期心肌缺血主要与心动过速明显相关，而不是高血压。围手术期心肌缺血与术后心肌梗死的发生有关。
2. 高血压病人对苏醒和拔管的高血压反应显著高于血压正常者。这种血压升高可能导致心脏功能失代偿、肺水肿或脑出血等。
3. 先兆子痫产妇气管插管与气管导管拔管的心血管反应均严重。这种病人平均最大升高幅度为平均动脉压45mmHg，肺动脉压 20mmHg，肺毛细血管嵌顿压20mmHg。并且这些变化在拔管后持续至少10min。妊娠高血压为妊娠妇女死亡的第二大原因。其立即致死原因为肺水肿或脑出血。
4.颅内手术后停止吸入麻醉，拔除导管。其中有91%的病人出现高血压。这种病人可能存在脑血流自身调节功能障碍，血压突然升高可能引起脑血流量与颅内压升高，导致脑疝或脑灌注压下降，造成脑缺血。
(三)预防
1.拔管前应用吸入麻醉药或静脉麻醉药、阿片类镇痛药，以减轻心血管反应，但是这可能抑制呼吸与循环，亦可能亦造成上呼吸道梗阻。禁用于气管插管困难、面罩给氧困难以及误吸高危者。
2.拔管前2min，静注利多卡因1mg/kg，对防止拔管时的心血管反应有一定效果。
3.拔管前2～5min静注β-受体阻滞剂艾司洛尔1.5mg/kg。该药具有起效快、持续时间短的优点。
4.脑外科手术病人应用扩血管药物可引起脑血管扩张，导致脑血容量增加，颅内压升高。因此建议应用α-与β-受体阻滞剂拉贝洛尔，可在拔管前静注0.5～1mg/kg。
三、拔管后并发症
(一)创伤
气管导管拔管后的气道创伤可能涉及上呼吸道与下呼吸道任何结构，但是困难拔管后更常见的是喉与声带损伤。
喉结构损伤可能发生在插管时或插管早期，但是一般地仅在拔管时或者拔管后不久才表现明显。杓状软骨脱位往往发生在困难插管后，亦见于无困难插管者。一般表现为吞咽疼痛和发声改变，但是这种表现亦可能见于拔管后因即发的上呼吸道梗阻所致的急性呼吸衰竭者。因此，拔管后早期出现的上呼吸道梗阻均应考虑杓状软骨脱位。研究显示以往认为拔管后声门水肿的病例中某些即为杓状软骨脱位。如果病人有急性呼吸道梗阻，则需要立即插管。后续治疗包括取压舌板轻压杓状软骨，使之复位；或延长气管插管时间；或气管造口，以防止杓状软骨移位（运动），促进移位关节愈合。
(二)气管塌陷
气管软化可能为原发性或继发于甲状腺等病变后。这种病人气管导管拔管后可能立即发生呼吸道梗阻。
继发性气管软化可能是由于不断扩大的甲状腺肿长期压迫所致，尤其是在胸腔入口处。支撑气管的软骨环可能被削弱或被破坏。当外源性压迫解除后，气道的结构完整性受影响。气管塌陷一般见于气管拔管后，必须紧急重新插管；其它治疗措施包括：手术切除受累气管，气管内部或外部支持，或受累气管下通过气管造口术作为气道改道。
(三)气道梗阻
拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痉挛、喉水肿和声带麻痹，亦应考虑异物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝块等。
气道梗阻亦可能与手术有关，如甲状腺手术或其它颈部手术并发出血。研究提示，这些病人上呼吸道梗阻可能是继发于血肿引起的静脉和淋巴回流障碍而导致的喉部与咽部水肿，而不是血肿对气管的压迫。对甲状腺切除术后出血病例，立即松解伤口缝合线以颈部减压可能明显改善气道梗阻，但是确实可靠的治疗措施必需气管插管，而后手术减压，充分止血。
(四)喉痉挛
喉痉挛定义为喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭。喉痉挛反射是一种由迷走神经介导的保护性反射，其作用在于防止异物进入气管与支气管。
喉痉挛为拔管后上呼吸道梗阻的最常见原因，尤其常见于小儿上气道手术后。例如扁桃腺切除术后发生率约为20%。一般认为，当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛。因此，在清醒与深麻醉状态之间的麻醉状态病人，气管拔管后最容易发生喉痉挛。
清醒与深麻醉状态下气管拔管与喉痉挛及其它气道并发症的发生率如氧分压下降的关系仍有争议。然而，对于饱胃或气道困难病人应待清醒，避免立即拔管。
利多卡因可用于防止扁桃腺切除术后拔管后的喉痉挛。拔管前1～2min，静注1～2mg/kg可明显减少咳嗽及小儿喉痉挛发生率。但是此时必须保证存在吞咽动作。
喉痉挛轻者可表现为轻微吸气性喘鸣，重者可出现完全性上呼吸道梗阻。尽管前者不属致命性发作，但是处理不当可迅速发展成后者。完全性上呼吸道梗阻表现为吸气性喘鸣消失，尤为重要的是这种“无声”性梗阻不能误认为临床表现改善。
气管导管拔管后喉痉挛在明确病因、直接喉镜去除病因以及咽喉吸引前，必须给予紧急处理，可采取以下措施：
1.给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气，直至病人清醒，喉痉挛消失；
2.应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛及其它反射消失。
必要时，可给予短效肌松药，需要的话应行气管内插管。一般认为，拔管后喉痉挛病人SpO2
(五)喉水肿
喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生儿与婴儿。
1.喉水肿发生的部位及易发因素 喉水肿可能局限于声门上、杓状软骨后或声门下区域。
声门上水肿：水肿发生在会厌前壁及杓状软骨与会厌皱壁的疏松结缔组织。肿胀组织可能将会厌向后推移位，吸气时阻塞声门口，导致严重的急性上呼吸道梗阻。
杓状软骨后水肿：水肿发生在声带下方，杓状软骨后方的疏松结缔组织，从而限制了杓状软骨的移动（运动），亦限制了吸气时声带的外展。
声门下水肿：声门下区域具有脆弱的呼吸上皮细胞，其粘膜下结缔阻滞疏松，易被损伤而出现水肿。环绕声门下区域的环状软骨呈不可扩张性，是小儿气道最狭窄部位，可限制水肿向外扩大。
新生儿与婴儿声门下即使轻度水肿亦可能引起喉内横截面积明显减小。正常新生儿该面积为14mm2以下。声门下区域水肿厚度1mm，可将该面积降至5 mm2 (正常的35%)。而在成人，同等程度的水肿不会造成气道明显梗阻。
水肿发生率与下列因素明显相关：①
研究提示水肿与上呼吸道感染无明显相关。
2.喉水肿表现 喉水肿者一般在拔管6h内易出现吸气性喘鸣。尤其应注意吸气性喘鸣减轻或消失，可能为完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通气功能改善。
3.喉水肿的治疗 处理方式主要取决于喉水肿严重程度。
轻度喉水肿可吸入湿化的、加温的氧气；局部喷雾1:1000肾上腺素（0.5ml/kg，最多可达5ml），可重复应用。全身应用糖皮质激素的效果不肯定，可选用地塞米松0.25mg/kg，立即静注，而后每6小时0.1 mg/kg，用24小时。上述方法无效或重度喉水肿，可面罩加压给氧，氧合改善后插入较细导管。
(六)声带麻痹
支配声门区域的迷走神经有两个分支：①喉上神经：其外支支配环甲肌，内支支配声门以上的感觉；②喉返神经：其主要支配环甲肌以外所有喉肌以及声门以下的感觉。
声带麻痹可见于颈、胸部手术后，亦见于与颅内压升高的有关病人，还可见于头颈以外的手术后。气管插管本身亦可能引起迷走神经分支损伤，造成声带麻痹。喉返神经沿气管食管沟自环甲关节后方入喉，立即走向甲状软骨板中央，分成前支与后支。其前支位于粘膜下，易受气管导管气囊压迫而受损害。
迷走神经或其分支损伤所致声带麻痹较罕见，但是拔管后上呼吸道梗阻的重要原因之一。单侧声带麻痹一般表现为术后数周声音嘶哑。双侧声带麻痹病情严重，可表现为拔管后立即出现上呼吸道梗阻。喉镜显示声带无运动，呈内收状态，声门口极度狭窄。一般可恢复，但是往往需要较长时间，可能需行暂时性气管造口术。
我院自1996年1月～2006年1月共行各类甲状腺切除术1216例，出现呼吸道梗阻36例，35例抢救成功，1例死亡，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男14例，女22例，年龄35～65岁，术前诊断原发性甲状腺功能亢进5例，结节性甲状腺肿13例，单纯性甲状腺肿3例，甲状腺癌12例，桥本病3例。
1.2 临床表现：呼吸道梗阻病人均出现进行性呼吸困难、躁动，严重者可出现三凹症。
1.3 处理方法：均予吸氧、静脉注射地塞米松、气管切开。
1.4 结果：36例病人35例抢救成功，1例死亡。
2 讨论
2.1 气管外压迫：本组5例为切口内出血压迫气管造成呼吸道梗阻，均予拆除缝线、清除血肿、重新结扎止血，气管切开治愈。因颈前空间较小，积血50 ml可出现呼吸紧迫症状，积血超过100 ml可引起呼吸困难或窒息，故术中须予确切止血，对创面较大者，应予充分引流，并保证引流管通畅。
2.2 喉头水肿及呼吸道分泌物增多：本组17例，因喉头水肿及呼吸道分泌物增多而出现呼吸道梗阻，均予吸氧、静脉注射地塞米松、吸痰后气管切开，全部抢救成功。喉头水肿及呼吸道分泌物增多与麻醉及手术时对气管刺激有关，尤其是全麻时反复插管可造成喉头水肿。手术对气管及周围组织的刺激可加重喉头水肿。原有呼吸道炎症亦可造成呼吸道分泌物增多，阻塞气道。
2.3 气管软化：本组1例术中发现气管软化，予气管悬吊术，但术后仍出现窒息，予气管切开2周后拔管。对气管软化者应行气管悬吊术，将软化气管被膜悬吊于胸锁乳突肌或颈前肌上，以保证气道通畅，严重者应予直接气管切开，以防出现窒息。
2.4 气管痉挛：本组8例气管痉挛均予气管切开，1例死亡。术后气管痉挛常在有喉头水肿及严重缺氧时诱发，气管痉挛引起气道梗阻，使气管插管困难，甚至气管切开后，因阻力过大而不能插入套管。本组死亡病例即为气管痉挛插管2次失败后改气管切开，呼吸机辅助呼吸，但因延误抢救时机，2天后死于呼吸衰竭。
2.5 双侧喉返神经损伤：本组5例为双侧喉返神经损伤，因声带麻痹造成声门阻塞，立即出现呼吸道梗阻，均予气管切开，修复神经至声带麻痹恢复后拔出插管。孙明举等[1]认为在甲状腺背面包膜内结扎甲状腺下动静脉分支，不易伤及喉返神经，杨维良等[2]主张对有造成喉返神经损伤的可能者，术中显露喉返神经直视下操作。我们认为对甲状腺癌及桥本病人，术中应予显露喉返神经，以防损伤。
2.6 甲状腺切除术后出现呼吸道梗阻可以为单一原因造成，也可能同时存在多种因素，关键在于预防，须做到术前精心准备，术中仔细操作，术后密切观察。在病床前留置气管切开包应作为术后常规准备，以及时处理甲状腺切除术后出现急性呼吸道梗阻。
【关键词】 五官科门诊；上呼吸道异物梗阻；护理体会
急性上呼吸道异物梗阻是五官科门诊常见的急诊之一，完全阻塞气道时可危及生命，因此，及时、果断、正确取出异物和健康宣教工作直接关系到患者的生命安全。
本文对我院近五年来五官科门诊收治的84例急性上呼吸道异物梗阻患者的门诊护理和健康宣教工作的资料进行回顾性分析、研究和总结。报告如下：
1 资料
1.1 一般资料 本组病例共84例，儿童61例，成人23例；男59例，女25例，男女比例2.36：1；年龄10月～86岁，平均10.7岁；从开始发病至就诊时间为12min～2.5h，平均65.6min；从就诊至处理完毕时间为2.5～45 min，平均10.5min；第一次梗阻46例，第二次梗阻21例，三次以上梗阻17次。
1.2 临床资料 全组中异物梗阻部位：位于鼻腔36例，位于咽部23例，位于喉部25例；异物种类：植物类果实33例，玩具类小零部件19例，小件生活用品13例，假牙11例，动物骨骼等食物硬块8例。该组中所有患者均有烦躁不安、焦虑恐惧的表现，有剧烈呛咳31例，有吸气性呼吸困难表现者18例，躁动或窒息者11例；门诊简单处理45例，门诊表麻下手术处理18例，入急诊手术室在静脉麻醉下处理21例。
1.3 紧急处理 五官科门诊护士遇见该类患者时，要立即开通绿色通道，做好患者的心理安慰和疏导、缓解紧张气氛，快速清除口腔和咽部分泌物，必要时吸氧，协助患者采取头低侧卧，并同时通知医师，以最快的速度做好术前准备工作，协助医师手术，需要在麻醉下手术的患者应予以护送入急诊手术室、并协助手术室人员争分夺秒地做好相关抢救和手术工作。
1.4 观察宣教 手术完毕后，需要住院的患者应协助和护送其进入病区，并做好门诊和病区护士交接工作。对于一般门诊处理的患者，应嘱咐其留院观察一段时间，严密观察患者病情变化，以防喉头水肿、呼吸道损伤等并发症；对患者和家属进行健康宣教指导、使其提高对该病的认知和预防再发；交待术后的各种注意事项。
2 结果
全组84例患者经过有效紧急处理、精心护理、密切观察和健康宣教，无1例发生异物下滑、窒息死亡、上呼吸道损伤的病例发生，无1例再次发生上呼吸道异物梗阻病例再次发生和复诊。
3 体会
急性上呼吸道异物梗阻是指位于鼻腔和喉之间的外来异物梗阻呼吸道，是五官科门诊需要紧急处理的急诊，特别是咽喉部的异物梗阻。异物一旦进入呼吸槽内，患者出现明显的吸气性呼吸困难、大汗淋漓、可有濒死感，数分钟内即可导致全身缺氧性损害，甚至出现呼吸心跳骤停而危及生命，有资料证明呼吸道梗阻后10分钟为抢救的白金时间[1]。有时梗阻的异物在就诊途中或不正确的取出过程中，也会下滑进入下呼吸道，引起更危险的后果。该病多见于儿童（72.6%），小孩贪玩和好奇心，常会把一些异物放在鼻腔或口腔里玩耍，或者吃东西时说话或哭闹，导致异物误入上呼吸道；发病后患儿常不能配合，常会导致异物逐渐下滑或胀大，危险性增大；其次是老年人的假牙脱落或进食时动物骨骼梗阻。
3.1 提高护理技术水平 护理人员要加强基本技术、基本技能、基本操作的锻炼，不断提高专业技能水平和工作适应能力；注重自身基本素质的培养，特别要培养心理应变能力和情绪稳定性，做到遇事处变不惊、有条不紊、忙而不乱；要掌握五官科门诊基本疾病的就诊流程，学习相关的临床医疗知识，合理安排患者就诊，做好就诊的前期准备工作；分清各类疾病的轻重缓急，优先安排急症、老年人、儿童就诊，遇见较危急的病例时要争分夺秒的进行施救。
3.2 加强职业道德修养 护理人员要树立救死扶伤的人道主义精神，树立全心全意为人民服务的宗旨，想病人所想、急病人所急，要有高度的责任感和事业心；建立良好的护患关系，坚持“以患者为中心”的护理模式，不断提高护理技巧，加强工作责任心，提倡人性化服务，让患者在舒适、愉快的环境中顺利接受整个诊疗活动，实现护患和谐。护患关系是护士与患者交往过程中形成的一种重要的人际关系[2]，此类病人和家属的情绪一般都非常急躁、焦虑不安、态度欠佳，容易产生医患矛盾，要求护理人员掌握良好的沟通技巧，动作要迅速、麻利，用简短的语言解答和安慰，充分理解病人心理和做好病人的情绪安抚工作，增强患者及其家属的信心。
3.3 配合医生处置病人 护士在接诊到此类病人时，应立即暂停手中非急救性工作，简短询问病史、观察患者情况、指导和协助患者采取头低侧卧、畅通气道适当吸氧、防止异物进一步下滑，同时通知医生，在最短时间内迅速做好门诊小手术和抢救所需药械，保证手术能最快、顺利、安全进行；术中不断地通过简单的语言或肢体语言与患者进行交流，可以目光注视给予患者以更多的支持和鼓励，积极配合医师完成手术；需要在麻醉下进行手术时，应立即通知门诊手术室，护送患者至手术室，可能时协助手术室工作人员做好抢救工作。术毕，仔细询问患者的感受，密切观察患者的病情变化，以防喉头水肿或呼吸道损伤等并发症的发生。如需留院观察或住院时，门诊护士应主动护送患者至病区，向病区护士介绍患者的病情及初步处理经过等交接手续。
3.4 做好健康宣教工作 对于术毕的病人，护士应向患者及其家属进行相关知识的宣教工作。在门诊处理、没有明显并发症的病人，一般不会有后遗症；重点是叮嘱儿童家属在日常生活中要注意儿童的健康教育和看护工作，不要将玩具或植物性果实等放进鼻腔或口腔里玩耍，不要模仿一些危险性的动作；老年人应注意假牙的使用和护理，进食时应注意细嚼慢咽，尽量少进食带骨头的较硬的食物；一旦发生异物梗阻后，不要慌张，不能自行乱抠，应采取头低侧卧位，可试行咳嗽冲击、拍背、压腹冲击等自救办法，如果无效应立即就医。
总之，五官科门诊护士应加强自身职业素质修养、不断提高护理技术水平和护患医患沟通技巧，因急施救、务实工作、团结协作，做好患者及家属的健康宣教工作，对于急性上呼吸道异物梗阻患者，绝大多数会取得很好的疗效的。
参考文献
关键词：耳鼻喉科；急性喉梗阻；临床观察；护理对策
耳鼻喉科疾病起病急，病情变化快，急性喉梗阻引起呼吸困难，窒息，直接危及患者的生命，护理人员在工作中及时解除引起急性喉梗阻的危急不安全因素，及时诊断和抢救患者，可以迅速缓解患者呼吸困难的症状，降低并发症和死亡率。
1临床资料
选取2009年1月～2013年12月在我院耳鼻喉门诊就诊及住院患者共96例，男53例，女43例；年龄3岁～80岁，平均52岁，其中呼吸道异物16例，鼻出血25例；急性会厌炎31例，喉癌，咽旁及颈部肿物行气管切开后并发脱管阻塞24例，经及时对症处理，均抢救成功。
2方法
急性喉梗阻患者入院后给予吸氧，半卧位，保持呼吸道通畅，使用抗生素、激素以及解痉药物等达到抗感染、消除水肿、缓解呼吸困难。建立静脉通道、备好气管切开包、喉镜、呼吸机、吸引器等急救用品。护理人员根据根据呼吸困难的程度，掌握喉阻塞分度，1～2度明确病因，密切观察病情，3度应及早行气管切开，4度应立即气管切开，分秒必争抢救患者，密切配合医生采取正确的急救处理方法。
常见的引起呼吸道阻塞原因包括气管切开，急性会厌炎，呼吸道异物，鼻腔大出血等疾病，现做如下原因分析和防范。
2.1气管切开后套管脱出及内套管堵塞 气管切开建立人工气道后，吸入的气体吸收了呼吸道水分，导致呼吸道粘膜干燥，自净能力降低或消失。同时气管切开改变了正常的生理状态，不能产生有效效咳嗽，因失水量增加，分泌物粘稠而形成痰栓阻塞气道：如患者活动后护理不当引起气管套管系带过松，患者颈部过伸，颈部皮下气肿等可导致套管脱出形成气道堵塞。 护理措施：护理气管切开患者应保持病室内空气清新，温湿度适宜。床旁备有配套的消毒内套管，以防紧急情况下置入不合适的内套管而影响机械通气，2次/d清洗消毒内套管，加强气管套管的护理，采用雾化吸入加强气道的湿化，给患者定时翻身、叩背、吸痰，保持呼吸道通畅，并注意观察痰液的量、颜色、气味和粘稠度，如痰液较稠，可增加雾化次数，根据痰液性质配制湿化液。气管套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容2指为度，并且每日检查套管固定是否牢固。气管切开术后应抬高床头30～45°避免颈部过屈或过伸，不过度扭转颈部。给患者翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大影响通气，在清洗气管套管后，要检查套管内确无异物存留方可放回套管。当患者突然出现呼吸道阻塞症状时.要首先判断套管是否在位，若套管固定在位，拔除内套管，给予吸痰；若为内套管阻塞，则症状缓解，如症状不缓解，则考虑外套管阻塞，需拔除外套管芯重新置管。
2.2急性会厌炎，急性会厌炎是发生在声门上区的急性水肿伴有急性化脓性蜂窝织性炎症，起病急.进展快，是耳鼻喉科常见危急重症之一。接诊患者首先要观察患者的意识、面色，有无呼吸困难，入院时护士应细致地向患者及家属做好健康宣教，消除患者紧张、焦虑心理，取得患者和家属的的配合支持，该病可在几小时甚至几分钟内突然阻塞上呼吸道而危及生命，常在夜间发作，病情发展快者应尽早行气管切开或行会厌脓肿切开，以确保患者生命安全。本病有病情反复的可能，在未经喉镜检查证实炎症明显减轻之前，仍应严密观察呼吸。做好气管切开术前准备以防不测。对行会厌脓肿切开的患者应鼓励患者深呼吸及有效咳嗽排痰，防止急性呼吸道梗阻发生。
2.3呼吸道异物 呼吸道异物是耳鼻喉科常见的危急重症之一，首先要保持呼吸道通畅，尽快取出异物，预防并发症。接诊后将患儿安排在抢救室。视患儿缺氧程度面罩给氧，准备好各种抢救器材及药物。严密观察患儿生命体征及全身情况，如患儿出现面色发绀、烦躁不安、呼吸困难.可将患儿抱起，叩击后背使异物改变位置，以暂缓症状，为后续治疗争取时间。高流量给氧，迅速建立静脉通道，必要时配合医生行环甲膜穿刺或紧急气管切开。让患儿绝对卧床休息，减少心肌耗氧，按医嘱应用各种抢救药物。加强术后的病情观察，对术中取碎片的异物，特别要警惕残余性异物的可能。
2.4鼻腔大出血是耳鼻喉科常见急诊之一，许多患者起病急，出血量大，止血困难，病情反复.短时问大量出血可引起窒息，失血性休克危及生命，患者常表现为恐慌，焦虑。护士接诊时要先安慰患者稳定情绪，使其信任医护人员。指导患者吐出血液，判断出血量。同时建立静脉通道，让患者取坐位或半卧位，头部抬高，头偏向一侧以利于血液流出，防止误吸同时有利于改善呼吸状况，鼻出血患者应绝对卧床休息，可冰敷患者头颈部，反射性地减少出血。注意观察患者病情，如患者出现面色苍白、出冷汗、烦躁不安、脉搏快而细、血压下降等休克症状时，应补充血容量，遵医嘱给予止血药，应立即配合医生进行抢救。对鼻出血患者，针对引起鼻出血的病因加强预防也很重要。
3体会
急性喉梗阻塞是临床上较为常见的疾病，患者易出现Ⅲ～Ⅳ度呼吸困难[1]，急性喉梗阻病情发展迅速，引起窒息缺氧，严重很快发展为呼吸心跳停止，缺氧时间长导致大脑不可逆的损害以及全身重要脏器缺氧，导致严重的并发症甚至死亡[2]。护理人员在工作中对患者常见危急不安全隐患一定要有预见，及时发现病情变化，准备好急救物品，熟练掌握相关抢救技能，正确的处理和救治是抢救急性喉梗阻患者的关键。
参考文献：
【关键词】 全身麻醉并发症；麻醉并发症；全身麻醉；全麻；麻醉
全身麻醉的并发症主要发生在呼吸系统、循环系统和中枢神经系统。对于这些并发症，事先应尽量防止，并立即处理，否则会贻误成严重后果。1 临床资料
1.1 选取我院中近3年内全身麻醉的手术患者42例，对于其麻醉后并发症情况进行分析研究，其中男性患者25例，女性患者17例，年龄最大者为72岁，最小者为21岁，平均年龄45岁。
1.2 呼吸系统并发症临床表现 ①呕吐与窒息。病人在呕吐前常伴有恶心、唾液分泌增加、吞咽动作及痉挛性呼吸等先兆症状。有时还会出现间质性血和水肿情况，其典型症状以支气管痉挛为主，伴有哮喘、咳嗽和紫绀综合征；②呼吸道梗阻。上呼吸道阻塞时常表现以吸气困难为主的症状，诊断并不困难。对于下呼吸道阻塞不严重的患者，除肺部能听到罗音外，并无明显症状；梗阻严重或梗阻虽不严重但未被发现和处理者，可呈现出呼吸困难、潮气量小、紫绀、脉速和血压下降，病人可能会导致缺氧而死亡；③通气量不足。多半因麻醉过深或呱替啶、吗啡、硫喷妥钠用量太大而引起。也有因不当使腹部受压或隔肌运动受阻，潮气量显著减小；④肺部并发症。主要有肺炎和肺不张，并发肺炎的病人大多数术前有呼吸道感染，特别是老年人或吸烟较多而有慢性支气管炎者。肺不张是在麻醉过程中痰液堵塞支气管引起，因此多痰患者在术前要做充分的准备，还要注意吸痰。
1.3 循环系统并发症的临床表现 ①低血压。病人血容量不足，心律减慢；②心律失常。在原有心功能不全的病人麻醉中更容易发生心律失常，而原有心律失常的，则可能会更加严重；③心跳骤停与心室纤颤。是麻醉中出现的最严重的意外事件，两者都能心脏失去排血功能，导致全身血液循环陷入停顿状态。
1.4 中枢神经系统并发症的临床表现 ①高热、抽搐和惊厥。对于小儿患者如高热不立即处理可以引起抽搐甚至惊厥；②苏醒延迟或不醒。麻醉是否过深与患者苏醒时间有关，如麻醉过程中曾经发生严重的紫绀或缺氧，麻醉后苏醒将受到影响。2 方 法
2.1 呼吸系统并发症引起原因 引起呕吐与窒息的主要原因是饱食后的急症，比如说产妇及患上消化道出血和肠梗阻的病人，全身麻醉时易发生呕吐并因误吸呕吐物而造成窒息。呕吐可以发生在麻醉诱导期，也可发生在手术中或麻醉苏醒期。上呼吸道梗阻以舌后坠及咽喉部积存分泌物为最常见的原因，舌后坠时可听到鼾声，咽喉部有分泌物则呼吸时有水泡噪音。下呼吸道梗阻常因气管和支气管内有分泌物而引起。
2.2 循环系统并发症引起原因 麻醉过度导致血压下降、脉压变窄。手术中出血引起失血性休克，反射性血压下降，或者麻醉深浅不当、手术刺激、失血、二氧化碳蓄积均可引起心动过速，而内脏牵拉、缺氧晚期，则引起心动过缓。
2.3 中枢神经系统并发症引起原因 高热、抽搐和惊厥主要表现为小儿麻醉时，这是由于婴幼儿的体温中调节中枢尚未发肓健全，再有就是患者采用乙醚麻醉后其苏醒较其它药物麻醉时间长，易出现苏醒延迟甚至不醒情况。
2.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS13.0建立数据库，分别对对三种情况全身麻醉并发症进行t检验和x2查验，结果显示P
3.1 对于三种情况的全身麻醉患者进行分别的分析研究，采取不同的临床处理方法进行预防和治疗。
3.2 呼吸系统并发症临床治疗 对于呕吐与窒息患者可根据发病情况，采用人工或药物方法治疗，药物可用氨茶碱和抗生素，还可用生理盐水作支气管反复冲洗，呼吸道梗阻可用导气管或麻醉前给予足量的阿托品以减少唾液和呼吸道的分泌。如果发生严重可用气管插管用吸引器将分泌物吸出。
3.3 循环系统并发症临床治疗 病人血常量不足时应减浅麻醉，补充血常量。在目前的大手术中，用连续测定中心静脉压来指导输血、补液是目前经常采用的方法。
3.4 中枢神经系统并发症临床诊断 小儿出现高热容易引起惊厥或抽搐，再者乙醚麻醉后苏醒较其他药物麻醉时间迟，因此要以预防为主，出现高热及时降温，注意麻醉中意外情况的发生。4 结 论
4.1 全身麻醉并发症一旦发生，会给患者带来损失，更严重的是还会危机患者的生命，不可忽视。因此，平时一定要对麻醉师进行安全教育，并强化业务水平的提升，以最大程度减少并发症的发生。
4.2 呼吸系统并发症引起上呼吸道阻塞处理原则是除去诱发因素，解除下呼吸道阻塞可用解痉药氨茶硷0.25g加入50%葡萄糖40ml中缓慢静脉注射，或用抗过敏药物异丙嗪25mg静脉注射，对于有呼吸困难者给氧气吸入。
4.3 循环系统并发症引发心跳骤停的原因错综复杂，但多发生在已有心肌缺氧、低血容量、高碳酸血症、高钾或低钾血症、体温过低的病人，而麻醉深浅不当、呼吸道梗阻、强烈的手术刺激、牵拉内脏等，都可以成为触发因素。这种情况下的处理包括气管插管、人工呼吸和给氧吸入、心脏按摩、给予强心药与升压药、头部降温和脱水以及降低颅内压等一整套措施。
4.4 中枢神经系统并发症时，当抽搐已经发生，则需立即给氧气吸入，保持呼吸道通畅，静脉小量注射硫喷妥钠，同时积极进行物理降温特别是头部降温，防止脑水肿的发生。如麻醉后病人长时间昏睡不醒，各种反射未见恢复，且有烦躁不安、呼吸困难或瞳孔散大等现象，则往往提示缺氧已经给中枢神经造成一定的损害，此时应当立即进行抢救，包括给氧、人工呼吸、降低颅内压及头部降温等。
参考文献
［1］ 裘法祖，主编.《外科学》，人民卫生出版社.北京，1988.
