时间：2023-11-10 11:05:25
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随着人口的老龄化，外科病人的平均年龄越来越大，各种伴发疾病也越来越多，糖尿病病人也明显增加，高血糖与外科手术关系密切，对围手术并发症发生和术后病人康复均有一定影响。加强对患者围手术期的观察及护理是外科手术的关键。现就我院一年来外科住院病人中125例围手术期高血糖病人的情况进行总结，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
125例手术前后空腹血糖大于6.11mmol／L(正常3.90～6.11mmol／L)病人中，男性63例，女性62例。年龄25～88岁，平均61.2岁。平均住院时间为31.7天，平均术后住院时间为19.4天。入院前明确诊断糖尿病的有43例，入院后明确诊断糖尿病的有24例，手术后明确诊断的有2例(均为2型糖尿病)。无糖尿病病史但血糖升高者56例，这其中仅手术后血糖升高者14例。空腹血糖最高者为27.7mmol/L。
1.2 外科手术种类和伴随疾病
125例手术病人中，行普外科手术75例，骨科手术29例，胸外科手术6例，泌尿外科手术15例。全部手术病人中急诊手术为18例。
合并高血压病的有27例，病史最长的30年。合并心脏病的有11例，病史最长的30年。合并心肌梗塞的有1例。合并脑梗塞的有5例。伴有肝脏疾病3例。
1.3 治疗经过
病人入院后作必要的常规检查，包括血常规、尿常规、尿糖、尿酮体、血糖、血电解质、血尿素氮、肌酐、肝功能、心电图、胸片等。对于血糖较高，波动较大，血糖下降幅度较快的病人每日查血糖一次。对于10例血糖较难控制的病人用微量血糖计每日测量七次血糖。
1.4 治疗结果
术后发生肺部感染的有11例，尿路感染的有9例，并发切口感染的有11例。发生急性心功能不全有5例，发生应激性溃疡的有4例，腹泻4例。并发吻合口瘘1例。死亡4例，1例结肠癌伴严重心脏病及肺部感染死亡，1例胃癌晚期姑息性手术，1例贲门癌晚期姑息性手术，1例腹股沟斜疝嵌顿肠坏死伴弥漫性腹膜炎死亡。因胰岛素用量较大发生低血糖者有7例。低血钾（血钾
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1心理干预。糖尿病是终身疾病，患者又担心手术效果、手术后疼痛难以忍耐及切口愈合不好，病人易产生负性情绪，引起血糖改变，并对血糖的控制产生一定的难度，所以护士术前应耐心向患者讲解糖尿病的基本知识，讲明不良情绪会影响血糖变化，及时给予疏导， 应根据患者不同的心理问题，有针对性帮助患者调整稳定的情绪，树立信心，主动积极配合治疗与护理。
2.1.2术前血糖调控与护理饮食控制。每天利用微量血糖仪监测患者三餐前和三餐后睡前手指末梢血糖。术前处理：69例明确诊断糖尿病的病人，予糖尿病饮食控制，其中需饮食加降糖药物控制的有18例，饮食加降糖药物仍不能控制需餐前加胰岛素的有16例。仅血糖升高者予适当饮食控制。需静脉补液者按1：3～6加用胰岛素。密切观察患者有无头晕、心慌、乏力、大汗淋漓、脉速烦躁等低血糖反应，发现异常通知医生及时处理。教会患者掌握低血糖反应的处理方法，保证患者身旁随时备有糖果、糕点，以缓解低血糖症状。手术前将血糖控制在一定水平。并注意保持水电解质、酸碱平衡方可施行手术。
2.1.3一般护理。指导患者进行呼吸功能训练，床上变动及功能锻炼，术晨常规备皮，避免备皮时刮破皮肤，并加强对患者的皮肤护理告知勿抓挠致伤，以免增加感染机会。可用温水擦洗。一般术前准备(1)保持口腔清洁，劝告病人禁烟、禁酒，禁饮咖啡，避免服用刺激性食物和药物。(2)加强营养易消化饮食，体质差者可静脉补充脂肪乳等营养物质，以提高病人手术耐受力。（3）胃肠道准备术前1天进流质饮食，术前l2小时禁食、禁饮水。术前常规留置胃管，使胃保持空虚，减少手术时腹腔污染。术前可预防性使用抗生素。
2.2 术后护理
2.2.1密切观察生命体征变化，妥善固定各种引流管并保持引流通畅，观察各种引流液的色、质、量变化，及时做好各项护理记录。生命体征平稳者，6小时后协助取半卧位，有利呼吸和循环，保持腹肌松驰，减轻疼痛。要经常巡视病房，观察生命体征，伤口血运情况及有无渗出、有无低血糖前兆等不良反应。除腹部手术一般术后6 h患者可进食，但需严密监测血糖值。术后处理：术后禁食的有65例，禁食时间为1-25天，平均5.9天，静脉输注葡萄糖按1：3―6加用胰岛素，这其中有22例因禁食时间较长,予全静脉营养。术后可进食病人中，据情况给予饮食控制或饮食加降糖药物，饮食加降糖药物仍不能控制者予餐前加胰岛素，术后常规用广谱抗生素。
2.2.2预防并发症。由于糖尿病患者免疫功能降低，手术耐受力差，术后心、肺、脑、肾等并发症的发生率显著高于常人而且极易感染，因此术后护理重点是预防并发症。
2.2.2.1保持室内空气新鲜，注意保暖、预防感冒.胃肠减压、禁食期问做好口腔护理，鼓励病人深呼吸和有效排痰，定时协助翻身叩背，必要时给予氧气雾化吸入，每天2次，以防肺部感染或肺不张的发生。
2.2.2.2压疮是卧床患者最常见的并发症，给患者应用气垫床，以缓冲和减轻局部压强，达到预防压迫性坏死的作用。术后保持床铺整洁、干燥，注意保护局部皮肤，防受压过久，定时翻身，受压部位勤按摩，以促进血液循环，防褥疮发生。
2.2.2.3术后保持导管引流通畅，固定牢固，术后保持胃管的有效负压引流，及时引流出胃内容物，防止胃扩张，减少吻合口瘘的发生。常规停留尿管，会阴每天擦洗2次，每日更换尿袋。鼓励多饮水，尿管定时开放以保持膀胱正常收缩功能。
2.2.2.4术后鼓励病人早期活动，以促进肠蠕动，防术后肠粘连，减少并发症。指导患者做腹部环状按摩以促进肠蠕动，在病情允许情况下多进食粗纤维食物，采用缓泻剂等来预防便秘。
2.2.2.5术后保持手术伤口敷料干洁，执行治疗、护理操作时，严格遵守无菌操作原则，预防伤口感染。
2.2.2.6指导患者进行肢体的功能锻炼，促进血液循环，加强伤口的愈合。
2.3 出院指导
术后饮食据病情而定，而糖尿病病人的治疗须按时用药，因此．指导病人提高自我护理能力非常重要。首先，应教会病人定期监测血糖的方法，熟悉糖尿病控制标准。其次，要让病人明白饮食对控制血糖的重要性，使病人自觉遵守饮食计划，学会调整饮食结构，限制甜食摄入，血糖控制好。同时，更要病人了解应用降糖药后的不良反应及应对方法，减少并发症的发生。全面的糖尿病知识宣教，使患者掌握病情的自我监测，自我护理及低血糖反应时的应急处理方法。最后，病人家属的支持也是非常重要的，医护人员应帮助家属更多的了解糖尿病的知识及术后的护理知识，让家属给病人全方位的支持与帮助。加强自我防护，适当活动，出院后坚持治疗，门诊随访。
1.1一般资料
选取我科收治的胰岛素泵治疗糖尿病高血糖患者100例，其中男80例，女20例，年龄25~70岁，病程2~20年，用泵时间5~16天，体重指数高于正常，病人多肥胖。其中1/3合并泌尿系感染，1/3合并慢性并发症，1/3血糖高、生活不规律、饮酒、抽烟多等其它少数酮症、尿酮体（2+）pH<7.35。
1.2方法
①材料：患者均采用门冬胰岛素和德国拜安公司的胰岛素泵、胰岛素泵管和储液槽、贴膜治疗；②操作步骤与部位：将所用物品备齐后携至患者床旁，嘱患者取平卧或坐位。选择脐周3cm以外(左右两侧均可)不妨碍活动之处为穿刺点，选择腰围处及不被衣服摩擦或挤压的部位。重复穿刺时应选择在距上次注射部位至少2.5cm处。护理人员要技术熟练，装泵时严格无菌操作，埋管前应检查储药管有无气体，并先排出4~6U的胰岛索，见针尖有胰岛素溢出为止，埋针时助针器与皮肤呈90℃。穿刺完毕慢慢拔出引导针，用专用护皮膜及透明胶布固定，并妥善固定导管，将泵固定在患者腰问或外衣口袋，进出温差较大的地方应贴身佩戴。腹部皮下输注胰岛素吸收快而稳定，可较好地控制血糖。
2结果
50例糖尿病高血糖患者在用泵治疗后5~7天血糖控制达到理想水平（空腹血糖≤6.10mmol/L）。30例糖尿病合并并发症患者经过调适胰岛素量后7~10天血糖控制达到（空腹血糖≤7.0mmol/L）。10例患者皮肤出现红肿、痒痛、不适、硬结及贴膜过敏现象，软管置于皮下5~7天后，拔出更换新装置、观察结果均达正常指标。10例酮症患者酮体转阴，代谢紊乱迅速纠正于置拔管后观察5~7天左右，住院15~18天出院。无1例发生低血糖反应的。
3护理
3.1胰岛素泵安装前护理
①安装前准备：护理人员应掌握胰岛素泵的知识，降糖的原理，操作方法，注意事项和报警的识别及处理，操作前要检查仪器性能是否完好，电池电量是否充足，各管连接是否正确，输注管是否通畅；②方法：提前15min从冰箱取出胰岛素，使胰岛素温度与室温相同，避免产生太多气泡；③选择注射部位：腹部、臀部、大腿外侧或手臂外侧。指导患者取平卧或坐位，首选腹部(避开脐周4~5cm以内的区域)，孕妇则选择臀上或上臂外作为输注部位。
3.2胰岛素泵安装后护理
①定时监测血糖：置泵后每日监测血糖8次(即三餐前、三餐后2h、睡前及凌晨3：00)为医师调整胰岛素用量提供可靠依据。每日根据血糖值调整大剂量。血糖控制目标值以空腹血糖4~7mmol/L，餐后2h血糖7~10mmol/L为宜。观察有没有低血糖的发生，置泵后(3~7)d为胰岛素剂量调整期，易发生低血糖。做好患者教育，告知患者低血糖的症状，护士密切观察，及时指导患者适量加餐，并让患者掌握自救方法，确保患者安全。②预防感染：置泵时严格无菌操作技术。要患者养成良好的卫生习惯，保证皮肤清洁干燥。密切观察输注部位有无红肿、渗液、出血、针头脱出等，一般情况下5~7d换一次输注部位和输注导管，在同一部位埋置时间过长会增加感染的危险，还会降低胰岛素的吸收和敏感性，影响治疗效果。新穿刺点距上一次穿刺点应相隔2~3cm以上，如有局部不适给予及时更换穿刺部位。
3.3心理护理
护理人员首先根据患者的职业、性格、经济状况等进行有效的交流，使其重视病情，调整心态、树立信心，使机体在最佳状态下接受治疗计划。
4讨论
[摘要] 目的 探讨危重症患者高血糖护理于血糖调控的效果。 方法 将该院2015年1月―2016年1月ICU病房收治的80例危重症高血糖患者分为观察组（有糖尿病病史）和对照组（无糖尿病病史），两组患者均给予胰岛素治疗，并给予护理与血糖调控。 结果 两组患者在经过治疗后院内感染发生率和死亡率对比差异有统计学意义（P
[关键词] 危重症患者；高血糖护理；血糖调控；效果
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）09（b）-0174-02
危重症病人各项生命体征均处在非常危险的边缘，是临床上非常危险的患者，患者随时都会出现死亡。在对患者进行治疗过程中，受手术应激、感染等因素的影响，患者很容易出现应激性高血糖，很有可能会导致病情恶化，需要医护人员高度重视[1]。现对该院2015年1月―2016年1月收治的危重症患者高血糖护理于血糖调控病例资料进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将该院2015年1月―2016年1月ICU病房收治的80例危重症高血糖患者分为观察组（有糖尿病病史）和对照组（无糖尿病病史），每组各40例，其中观察组女性18例，男性22例，年龄45～65岁，平均年龄为（49.2±6.2）岁，其中呼吸系统患者14例，消化疾病系统患者6例，心脑血管疾病患者8例，外科和外伤大手术患者7例，其他疾病患者5例。对照组女性19例，男性21例，年龄39～67岁，平均年龄（48.4±6.7）岁，其中消化系统疾病患者为8例，心脑血管疾病患者为7例，呼吸道疾病患者为13例，外科手术患者6例，其他疾病患者6例。两组在年龄、性别以及病情等方面相比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 血糖的控制 两组都采用胰岛素治疗。（1）胰岛素的使用：血糖值控制在7.8～10.0 mmol/L之内。当空腹静脉血糖在10.0～15.0 mmol/L范围时，采用短效胰岛素皮下注射；当空腹静脉血浆血糖大于15.0 mmol/L，选用持续微量静脉泵（在40 mL生理盐水中加40 U普通胰岛素，依据血糖值的大小控制静脉泵入速率）对血糖进行调控。（2）血糖的监测：选用电脑血糖仪测量胰岛素使用过程中的血糖变化。使用皮下注射的患者血糖测量频率为2～4 h/次，静脉泵的患者血糖测量频率为2～2 h/次，对于特殊患者（病情危重且血糖变化不稳定）血糖测量频率前期为30～60 min/次，待稳定后，可适当改变血糖测量频率，不低于4次/d。（3）血糖的影响：要格外注意影响血糖的各种因素，如患者的饮食、营养摄入、糖皮质激素药物的使用、降糖药使用后的协同作用等。
1.2.2 患者的护理 （1）对于危重患者的护理：实时监测并24 h记录患者的呼吸、血压、心率、瞳孔等生命体征值变化，避免水、电解质发生紊乱；做好对患者呼吸、循环、神经、消化、泌尿等系统的护理及防预并发症，做好导管护理。（2）对于高血糖患者的护理：定期对护士进行糖尿病相关知识培训，把控细节与难点。每日由责任护士负责进行血糖仪质控，确保其准确性；在进行末梢血糖测量时，需对未输液手的无名指选用针刺自然流出法进行采血，可以减少用力挤血引起血液稀释进而造成测量值降低；测量用血应弃去第一滴血，进一步提高结果的准确性；外周循环不好的患者需测量静脉血血糖；正确掌握胰岛素皮下注射捏皮法要领，由拇指、食指、中指三指捏起皮肤，禁忌五指捏皮，防止注射入肌内；要严格控制胰岛素注入速率，防止血糖波动太大造成低血糖现象的出现。ICU重症患者常常不能正常表达自身状况，生命体征不稳定，容易忽略其低血糖表现。严重的低血糖可能造成危重患者各脏器功能的恶化，进而诱发医疗事故。胰岛素使用过程中，一旦患者出现面色苍白、出汗、血压下降、心慌、呼吸浅快、脉搏快而弱的症状，需要马上进行血糖监测，并及时采取相应措施进行有效处理；对于使用胰岛素皮下注射及静脉泵治疗的患者，需严格床头交接班，定时查看注射泵运行状况及胰岛素用量，输注部位及患者个人体征反应（如皮肤红肿、脱出、出血、过敏及感染等）；对输注部位进行管理，防止局部皮肤出现硬结、增生等；注重患者饮食的护理，对于血糖升高的患者要严格按照糖尿病饮食原则给予能量补充，对于昏迷的患者需通过鼻饲管输入特定的流食，还可匀速泵入肠内营养液，频率为1 000 mL/d，整个过程要严格控制营养液用量和滴速，防止血糖过高。
1.3 统计方法
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析。计量资料采用（x±s）表示，行t检验，计数资料采用n（%）表示，行χ2检验。P
2 结果
两组患者在经过治疗后院内感染发生率和死亡率对比差异有统计学意义（P
3 讨论
无论既往有无糖尿病的ICU危重症患者都因其存在应激因素，故而常伴有高血糖症状，又糖皮质激素等药物以及肠内肠外营养的摄入都将引起危重症患者的高血糖症状。有研究表明，ICU危重症患者的高血糖症状会加速患者的死亡及并发合并症。赵京阳[2]研究发现，重症患者进入ICU时出现应激性高血糖的概率高达97%，炎性介质和应激性高血糖变化呈显正相关关系，血糖升高炎性介质也会随之升高，而应激性高血糖和人体自身机体的免疫功能呈负相关关系[2]。
目前，专家学者及医疗机构常认可的ICU危重症患者血糖水平控制范围为7.8～10.0 mmol/L，其借鉴是AACE和ADA于2009年共同发表的危重症患者血糖控制目标标准。当患者血糖小于6.1 mmol/L或大于10.0 mmol/L时都属于不正常情况，应采取相应的措施进行血糖调控。
研究发现，在高血糖的ICU危重症患者中，既往无糖尿病病史的外科ICU危重症高血糖患者的死亡率远远高于既往有糖尿病病史的ICU危重症高血糖患者。该研究结果显示，观察组和对照组的死亡概率分别为15%和37.5%，其院内感染的发生概率分别为30%和50%，观察组和对照组结果对比有显著性差异（P
综上所述，结合对该院ICU危重高血糖患者的重症监护过程中数据值的研究，发现血糖护理干预措施的实施对于ICU危重症高血糖患者的血糖水平控制具有很明显的效果，但是血糖的良好控制给患者带来的预后效果也不尽相同，这反应出糖尿病患者的治疗存在着个体差异，需针对不同的糖尿病患者选择不同的血糖调控标准。但血糖调控标准的研究需要大量的循证医学知识来验证。
[参考文献]
[1] 潘英彩.危重症患者高血糖护理及血糖调控对预后的影响[J].糖尿病天地，2013（1）：24-26.
[2] 赵京阳.强化胰岛素治疗对外科重症患者预后的影响[J].中华外科杂志，2007，45（15）：1052-1054.
[3] 鲍佳萍. 高血糖护理及血糖调控对危重症患者预后的影响[J].当代医药论丛，2014（1）：233.
[4] 任晓红，刘虹.血糖控制与合并应激性高血糖的危重症患者预后的关系[J].中国实用医药，2011，6（13）：154.
【关键词】 高血糖危象；救治；护理措施
高血糖危象即使处理的得当，但是也要警惕并发症的发生，比如酮症酸中毒和高渗性高血糖等，这两种仍然是糖尿病患者最严重的急性代谢并发症，而且一型和二型的糖尿病均有很大可能发生，即使在经验非常丰富的治疗中心，死亡率也是非常高的，它的发病机理主要是由于在血液循环中的胰岛素作用降低，不能有效的对抗相应的升糖激素等，而且高血糖危象的诱因非常对，主要有感染、胰腺炎、心肌梗死、外伤和药物使用不当等这几个原因，高血糖危象的症状也有很多，如食的次数和量很多，而且喝的也多，同时伴随而来的就是多尿，但是患者的体重却是减轻的，会发生呕吐、腹痛脱水、虚弱甚至意识朦胧甚至昏迷等症状，糖尿病患者大部分都存在呕吐现象，如果行内窥镜检查，可以发现胃出血等，患者的提问往往比正常偏低，下面我就向大家做一下我院2012年7月至2013年1月共收治的80例高血糖危象的救治和护理体会。
1 一般资料
我院从2012年7月至2013年1月一共收治高血糖危象患者80例，把这80例高血糖危象的患者随机分成两组，分别是对照组和实验组，对照组40例患者，实验组40例患者，对照组40例患者中男性27例，女性13例，最大年龄为78岁，最小的是39岁，其中小学文化的有15例，初中12例，高中10例，大学以上学历3例。实验组40例患者中男性30例，女性10例，其中最大年纪为81岁，最小年纪为42岁，其中小学文化的有17例，初中13例，高中8例，大学以上学历2例。对比符合统计学意义。
2 救治措施
2.1 纠正脱水 给与等渗盐水静脉点滴，如果患者血钠低于正常水平，则可以补充生理盐水，尤其注意的是第一个小时之后的补液量要根据患者做的实验室检查来确定。
2.2 胰岛素治疗 在当今治疗高血糖危象的方法中，药物治疗是运用最多的，可以根据患者本身的情况选用胰岛素泵入，等患者纠正之后可以进食，同时也可以改为皮下胰岛素正规的治疗，如果患者不能进食的要给与持续输入胰岛素。
3 护理措施
3.1 密切观察患者的生命体征，包括血压、脉搏、意识等，其中意识是最关键的，可以嘱咐家属时时刻刻关注患者的意识状态，并且要对比患者的治疗前后的效果，并且要观察患者的尿、大便的颜色和量，并且要准确记录患者的24小时出入量，如果出入量相差太大，要第一时间告知值班医生，采取措施。
3.2 要做好患者的基础护理和生活护理，保持病房的安静和政界，保证患者有充足的睡眠，避免光、声等刺激，另一方面要保持患者床单的整洁，定时的给与翻身，避免患者出现压疮等并发症，做好患者的口腔护理和基础护理，如果患者有尿管和胃管的，也要做好患者的尿护。
3.3 心里护理 由于很多高血压危象的患者都是老年人，在现在这个年代，很多孩子都不在来人身边，很多老人过的都很孤寂，再加上疾病缠身，会出现孤寂、抑郁等负面情绪，这就需要我们做好患者的心里护理。
4 思考
通过分析80例高血糖危象的救治和护理，我们可以看出来，通过积极有效的治疗和护理，患者的治愈率能很大程度的提高。
参考文献
[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：300.
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[5] 周川芬.输液泵静脉滴入硝普钠治疗高血压急症44例的护理体会[J].现代临床医学，2010，36（1）：72.
临床上危重患者常出现高血糖,应激性高血糖亦非常普遍。应激性高血糖对机体既有益处,又有危害;其益处在于早期的高血糖状态给病变部位炎症组织和组织修复提供能量的底物,促进抗感染和病变的愈合,保证机体防卫和生命活动功能的正常进行;其危害是高血糖与患者病情恶化、营养供给不足、感染、各种并发症发生、多器官功能不全综合征、病死率等增加密切相关。认真分析高血糖的原因,及时处理,合理的检测有重要意义。本文就本院ICU患者出现的高血糖的原因以及护理措施总结如下。
1 临床资料
2007年1月至2009年6月,本院ICU收治患者中发生高血糖症186例,发生率为15.05%。其中有糖尿病病史的患者62例(33.33%)。其中男94例,女92例;年龄12～70岁,其中60岁以上82例(44.10% )。
2 原因结果分析
2.1 原因结果详见表,从表中可以看出,高血糖的发生率在性别间无统计学意义,但与年龄有关,年龄高于60岁的发生率较高。与肠道外静脉营养具有相关性。而且与是否发生器官衰竭相关,合并器官衰竭的发生率高。合并感染的高血糖的发生率高于非感染者。
2.2 采用SPSS11.0统计软件进行统计分析,组间比较采用配对t检验进行。P>0.05为差异有统计学意义。
3 护理对策
世界卫生组织(WHO)将空腹血糖浓度范围定为 6. 1～7. 0mmol/L 和餐后为8. 1～11. 0mmol/L ,高于此上限者为糖尿病性高血糖。无糖尿病的患者在应激状态下出现的高血糖 ,被称为应激性高血糖( stress hyper2 glycemia) 。应激性高血糖的经典定义为血糖 ≥ 11. 1 mmol/L。事实上 ,对应激性高血糖水平仍没有一个明确的限定。其非常严格的定义为:入院后随机测定 2 次以上其空腹血糖 ≥6. 9 mmol/L ,或随机血糖≥ 11. 1 mmol/L者,即可诊断为应激性高血糖[1]。
3.1 理解控制血糖的重要性 危重症患者在遭受感染、创伤或存在严重的呼吸、心、肾功能不全时会出现糖代谢改变,糖的生成率超过糖的消除率是出现应激性高血糖的主要原因。不明原因的高血糖是感染或炎症反应的信号。微生物在高糖环境中生长繁殖迅速,其易感性增加。从统计结果中发现合并感染者中高血糖的发生率高,年龄与高血糖发生率相关,结果发现在年龄超过60岁老年人更易出现高血糖。同时危重患者血糖升高程度与病情的轻重预后有很高的相关性。笔者也发现合并脏器功能衰竭的患者发生高血糖的发生率高。还有肠道外营养和肠内糖的摄入过多可引起高血糖,有研究显示葡萄糖输注速率超过4 mg/(kg•min)的患者有50%可能发生高血糖,因此对于高龄、危重症、合并多脏器衰竭者、肠道外营养的患者检测血糖显得尤为重要。
3.2 做好血糖的控制 首先严格检测血糖,控制血糖在正常范围内。目前末梢血糖是临床上快速、首选的方法。由于对患儿损伤小,而且快,大约从操作到结束1 min内可以完成。毕惠敏[2]研究显示,不同的手指指端血糖值存在差异,采血一般选择左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为最佳。进针2～3 mm,自然流出血为佳,防止血糖有较大的偏差。但是其存在一定的局限性,血糖值过高时测定是不可靠的。正确使用血糖仪为严格控制血糖提供可靠的保障。
3.3 合理应用胰岛素 胰岛素是控制血糖的首选药物,在改善预后方面具有独到的作用。Van den Berghe等[3]发现胰岛素强化组治疗组的病死率明显低于常规治疗组,特别是住ICU时间超过5 d及合并严重感染导致多脏器功能衰竭的患者,病死下降更为显著。胰岛素可以皮下和静脉注射,维持血糖在7.0～11.5 mmo l/L,每小时测1次血糖,直到稳定,减少到每2小时测1次,如果血糖在理想范围4 h后改为每4 h测1次血糖。如果胰岛素输注速度改变,则要重新改为每小时测1次血糖。如果血糖变化迅速或在严重范围,如20 mmol/L,则需要30 min测1次。但关于血糖控制范围有很多争议,蒋惠芳等[4]研究发现,无论患者有无糖尿病史,都应加强胰岛素治疗,将危重患者的血糖控制4.4～6.1 mmol/L。但持续静脉给予胰岛素,不可避免的会提高低血糖的发生率。有学者采用皮下注射胰岛素的方法,发现强化胰岛素治疗组与常规治疗组比较,低血糖发生率有所增加,但并无统计学意义。因此应用胰岛素的同时,应注意血糖的检测,减少低血糖的危险。
4 小结
ICU患者即使无糖尿病病史,在应激状态下常伴有高血糖,高血糖可以降低机体的免疫功能,使感染的易感性明显增加,影响其预后。故应对危重患者进行有效血糖控制,并对其进行正确监测,合理使用胰岛素治疗,防治低血糖等并发症,对高血糖的控制有重要意义。
参 考 文 献
[1] Or ford NR. Intensive insulin therapy in septic shock.Crit Car eResusc,2006,8 :230234.
[2] 毕惠敏,来桂英,蒋兰芬,等.快速血糖仪测定不同指端血糖值差异性研究.护理研究,2002,17(12):649.
【关键词】 骨折；高血糖；护理
1 临床资料
本辽区 2009年初至 2010末共收治 38患者 ， 年龄平均50岁， 男25例， 女13例， 骨折前具有糖尿病者25人， 骨折后出现应激性血糖增高者 13例。
2 护理
2. 1 心理护理 患者因骨折需要治疗时间长 ，易产生不良情绪 ，护理人员与患者进行有效沟通 ，介绍成功病例 ，告知恢复良好， 使患者增加战胜疾病的决心， 积极配合治疗和护理。
2. 2 饮食指导 合理安排患者饮食 ， 使血糖在正常值范围内波动。患者饮食要营养丰富 ， 少量多餐、既要提供足够的能量 ， 又要控制好血糖 ， 并配以补钙药物 ， 以保证骨折早日愈合[1]。
2. 3 功能锻炼 此类患者病程长 ， 护理人员要正确指导患者进行科学的功能锻炼 ， 既可以帮助患者早日康复 ， 又能减少并发症的发生。如：胸、腰椎骨折要采取轴式翻身 ， 指导患者腰背肌练习及抬腿、屈膝等活动。指导患者床上活动到离床活动至正常[2]。
2. 4 并发症的预防
2. 4. 1 预防控制感染 术后认真观察术区周围血运情况 ， 保证患者敷料包扎完好、敷料清洁、松紧度适宜；教会患者进行有效排痰 ， 必要时给予雾化吸入 ， 预防坠积性肺炎；留置尿管每日膀胱冲洗一次并更换尿袋 ， 患者尽早拔除尿管 ， 鼓励患者多饮水 ， 以防止泌尿系感染；每 2 h协助患者翻身一次， 按摩受压部位， 防止压疮的发生[3]。
2. 4. 2 预防下肢深静脉血栓形成 骨折患者因病情限制、活动受限、手术创伤及高血糖对血管的损害 ，易导致下肢深静脉血栓[3]；护理人员采取预防措施 ，抬高患肢 15度左右有利于静脉回流并按摩 ， 指导在床上正确活动 ， 加强肌肉锻炼 ， 禁止患肢输液 ， 遵医嘱给予改善微循环药物及抗血栓药物[4]。
2. 4. 3 禁止低血糖发生 高血糖患者因饮食及胰岛素使用不当易出现低血糖症状 ， 因此护理人员应及时监测血糖 ， 并根据血糖值及时调整胰岛素量 ， 告知出现头晕、心慌、乏力等低血糖症状时， 及时吃含糖食物自救。
2. 5 出院指导 告知患者出院后及时复查的必要性；教会患者回家后如何监测血糖 ， 把血糖值控制在正常范围内 ， 避免低血糖的发生。做好生活护理如脚部卫生以防止糖尿病足 ， 生活规律 ， 心情愉悦 ， 合理饮食[5]；科学进行关节、肌肉的锻炼 ， 每日有规律的进行温和的体育锻炼 ， 如：散步、打太极拳等 ， 活动时注意安全 ， 避免意外发生 ， 以保证理想地控制血糖同时促进疾病的恢复[6]。
3 小结
对于骨折合并高血糖患者 ， 既要对症治疗外又要控制好血糖 ， 做好住院宣教及心理护理 ， 预防各种并发症的发生 ， 合理饮食控制血糖促进骨折尽早愈合 ， 指导患者科学的锻炼方法， 做好出院指导， 使患者顺利康复。
参考文献
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【关键词】 胰腺癌；Whipple手术；高血糖；护理干预
胰腺癌和糖尿病的关系密切，糖尿病可以是胰腺癌的症状，也可能是胰腺癌的高危因素之一，胰腺癌病人糖耐量异常的发生率高达80%，合并糖尿病的占30%～40%，反过来，患糖尿病超过一年的病人发生胰腺癌的危险增加2倍［1，2］。
胰腺癌标准的Whipple手术创伤大，手术时间长，对机体内环境的影响大，其中包括引起血糖异常。胰腺手术引起血糖异常的原因包括胰腺手术的创伤引起机体产生强烈的应激，导致全身代谢和神经内分泌改变，造成糖耐量异常，出现应激性高血糖，手术应激也可以诱发潜在的糖尿病；同时广泛的胰腺切除，胰岛细胞不足，引发的糖尿病引起血糖的调控功能失常。术后高血糖造成组织高渗透性致细胞损伤和水电解质紊乱，机体的免疫功能降低，易发生感染，直接影响患者的手术效果和预后。并且由于术前血糖检查正常，而术后高血糖的发生往往比较隐匿，发现不够及时，容易发生高血糖酮症酸中毒昏迷的严重后果，甚至导致患者死亡［3］。本文回顾性分析了2003年1月-2008年7月我科71例胰腺癌手术后康复出院的患者，总结21例出现术后高血糖的患者的临床资料，现将治疗结果分析和护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我科2003年1月-2008年7月，收治行胰腺切除手术的胰腺癌患者71例，排除术前确诊糖尿病的15例，其余56例中入选术后高血糖研究。临床诊断胰头癌54例，胰体尾部癌2例。
1.2 诊断标准 术后糖尿病诊断标准根据1997年WHO糖尿病诊断标准，胰腺癌术后患者有糖尿病症状+空腹血糖≥7.0mmol/L，或者随机血糖≥11.1mmol/L，没有症状或者症状不明显者，不同天的2次血糖均高于糖尿病的诊断低值；或者有糖尿病症状，但空腹血糖在7.8～11.1mmol/L，口服葡萄糖耐量试验（OGTT），餐后2h血糖≥11.1mmol/L，并排除药物、其他部位肿瘤的影响，即可诊断糖尿病［4］。
1.3 纳入标准 术后高血糖研究纳入标准。患者既往无糖尿病史，术前空腹血糖
1.4 治疗和护理
1.4.1 手术 行经典的Whipple手术18例，胰体尾部切除2例，行保留幽门的Whipple术1例。
1.4.2 术后监护和护理 多功能监护仪监测血压、呼吸、心电图、脉搏、血氧饱和度；记录24h出入量；观察患者意识、呼吸深浅及频率、呼出气体的气味等。留置尿管的病人要做到尿道清洁，注意观察尿液颜色是否澄清，稀碘伏棉球擦洗尿道口2次。观察伤口有无渗血、渗液，每日或隔日换药1次，并观察伤口局部有无红、肿、热、痛感染情况。
1.4.3 术后血糖监测 所有胰腺癌手术患者均于手术前、手术中、手术结束、术后2h、术后4h、术后8h，术后12h及术后24h监测血糖。术后根据血糖水平调整血糖监测频度。在血糖高于13.9mmol/L时每1～2h测血糖1次，血糖在8～13.9mmol/L时，监测血糖每4h1次，血糖降至正常后，每12h检测1次。
1.4.4 术后高血糖的处理 首先稳定生命体征和适当镇静治疗，减少术后应激。在此基础上对血糖>8mmol/L患者进行胰岛素强化治疗，一般剂量从0.1U/（kg·h）开始，逐渐降低血糖水平，根据血糖数值确定胰岛素用量，治疗目标为血糖控制在6～8mmol/L。
1.4.5 胰岛素注射 按医嘱合理使用胰岛素，输液过程中，加强监视，并告诉病人若出现头晕、心慌、出冷汗、乏力、脉速等症状时要注意可能发生了低血糖反应，发生反应应立即进甜食、糖水。皮下注射胰岛素的患者，改用胰岛素皮下注射专用针头，以减少注射器内残留胰岛素。注射胰岛素后，避免立即进行热水浴，防止因皮下注射的胰岛素迅速吸收而引起低血糖。
1.4.6 饮食指导 所有胰腺癌术前或者术后发生糖尿病的病人，予以糖尿病饮食。饮食要求：三大热量比为碳水化合物50%～60%，蛋白质12%～15%，脂肪10%～30%。
1.4.7 健康宣教 对伴发糖尿病的胰腺癌患者，宣教预防糖尿病知识和饮食预防，而术前无糖尿病病史的患者则无糖尿病宣教。
2 结果
2.1 胰腺癌患者的血糖状态 56例术前无糖尿病的胰腺癌病例，术后发生高血糖的患者共21例，占37.5％，其中男13例，女8例，平均年龄63.2岁（48～80岁）。21例中7例符合术后糖尿病的诊断，占术后高血糖33.3％，14例为术后应激性高血糖，占术后高血糖66.7％（见表1）。表1 胰腺癌患者的血糖状态
2.2 胰腺癌病人术后感染并发症比较 将71例胰腺癌术后病人，按术前和术后血糖的状态分为四类，分析在切口、泌尿系和肺部发生的感染情况。无血糖异常的有35例，共3例发生感染，发生率为8.6%，切口感染、泌尿系感染和肺部感染各有1例。术前确诊糖尿病的15例，发生切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染1例，总发生率为26.7%。术后发生应激性高血糖的14例，共发生2例感染，发生率为14.3%。术后发生糖尿病的7例患者中，1例发生切口感染，发生率为14.3%（见表2）。表2 不同血糖状态胰腺癌患者术后感染并发症的发生比较
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2.3 不同血糖状态胰腺癌病人平均住院时间比较 本组病人以血糖控制在正常水平，无感染等并发症，予以出院。术后住院时间：35例未发生术后高血糖的平均住院时间为20.4天，21例发生术后高血糖的平均住院时间为24.3天，其中7例术后并发糖尿病平均住院时间为30.1天，14例术后应激性高血糖患者平均住院时间为21.5天， 而术前确诊为糖尿病的15例胰腺癌患者平均住院时间为28.6天（见表3）。 表3 胰腺癌术后病人的平均住院时间
3 讨论
胰腺癌和糖尿病的发生有着一定的关系。胰腺癌手术创伤大，手术时间长，肿瘤本身和阻塞性黄疸使得机体的应激能力下降，加上胰腺切除导致胰岛细胞的减少，使得胰岛素分泌不足和（或）胰岛素抵抗，导致术后高血糖和糖尿病的发生。 术后糖尿病的发生隐匿，易被忽视，而导致术后酮症酸中毒的发生［3］。糖尿病患者术后切口不愈及感染等并发症的发生率明显高于非糖尿病患者，因为高血糖严重影响机体的修复能力，削弱机体的抗感染防御功能，容易发生呼吸道、泌尿道和手术切口的感染［5，6］。近来的危重医学研究显示，术后应激性高血糖是影响患者预后的独立因素，术后积极控制血糖对改善患者预后具有重要作用［7，8］。因此胰腺癌术后血糖的监测有助于减少胰腺癌围手术期的风险，帮助患者顺利渡过围手术期。本组中病人血糖规律监测，根据不同的血糖水平调节血糖检测的频度，无一例酮症酸中毒昏迷发生。本组胰腺癌术后发生高血糖的21例病例，予以小剂量胰岛素强化治疗并有效地控制术后血糖于6～8mmol/L水平，同时加强了并发症的观察和预防措施，有3例发生感染，发生率14.7%，低于术前糖尿病患者的感染发生率，但经过抗感染治疗和血糖控制后，都康复出院。
胰腺癌术后新发糖尿病患者的血糖水平容易波动，血糖调整比较困难。分析原因，可能有两方面因素。一方面，手术后机体往往有胰岛素抵抗，对胰岛素治疗往往不敏感。另外一方面，术前没有糖尿病病史，患者对糖尿病的认识不足，对饮食控制和胰岛素治疗的医从性不够。有些患者和家属对糖尿病认识不足，一味追求术后增加营养，而不控制热量摄入。从住院时间上可以看出，术后发生糖尿病患者的平均住院时间长于术前就有糖尿病的患者。提示对术后糖尿病患者的血糖调整除了胰岛素治疗，更需要重视糖尿病知识和饮食预防宣教。比如患方和医护人员可以共同制定一份饮食计划，循序渐进地控制饮食。鉴于胰腺癌患者的糖尿病的高发生率，建议对所有胰腺癌手术病人进行糖尿病知识宣教，提高术前或术后发生糖尿病患者对饮食控制的认识，增强患者对血糖治疗的医从性，实现患者参与疾病的自我护理。
社会和心理因素在糖尿病的发病和治疗过程中起着重要作用［9］。胰腺癌患者术前对手术的恐惧，本已精神高度紧张，加之术后并发糖尿病，会出现心理应激反应。并且胰腺癌术后伴发糖尿病患者，伤口愈合相对较慢，并发症发生率增多，住院时间较普通的术后病人明显延长，患者手术后心理障碍表现为焦虑和厌烦情绪，严重者将发展到抑郁对治疗完全失去信心。因此护理上应重视心理护理，首先护士应掌握糖尿病护理、操作知识，结合不同患者特点，加强心理疏导，解除患者顾虑，树立患者战胜疾病的信心，帮助病人接受糖尿病病人角色转变的现实和饮食习惯的改变，因此，对于胰腺癌术后出现高血糖的患者，规律的检测血糖，及时发现糖尿病的发生，合理使用胰岛素，从护理的角度，加强糖尿病知识和饮食预防宣教，重视心理护理，从而减少胰腺术后血糖和感染相关并发症的发生率，缩短住院时间，促进患者康复。
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