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【中图分类号】R174+.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0018-02
引言：
伴随工业化?城镇化?老龄化进程的加快，高血压?心脑血管疾病?恶性肿瘤?呼吸系统疾病?糖尿病?骨质疏松等慢性病发病率呈现快速上升且年轻化的趋势，已经成为我国社会的头号健康威胁?慢性病病程长?流行广?费用贵?致残致死率高，若不及时有效控制，将带来严重的公共卫生问题?
1. 慢性病防控过程中存在的主要问题和现状
1.1 防控人力和财力突显不足
我国人口众多，人口流动大，社区的卫生服务工作繁重?与此同时，政府用于慢性病防控专项经费少，导致一些地区没法配置最基本的慢性病防控设施，此外从事该工作的专业技术人才少，待遇低，使人才流失十分严重?
1.2 慢性病防控的综合性不强
我国总体上已经确立了慢性病综合防控的原则，但尚停留在理念层面?多年的工作实践也形成了一种固定的认识，以至于相当多的人认为慢性病防控工作只是卫生部门的事，慢性病防控以医学措施为主，较少考虑政策?法律?经济?环境手段，其它部门没有动力参与慢性病防控工作，责任相对淡化，统筹协调的力度较小，造成与慢性病防控相关的管理环节被人为的割裂，直接影响了慢性病防控的整体效果?
1.3 慢性病防控各运行环节的衔接不畅
目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象?卫生保健系统的防控职能相互分割的卫生管理模式使处于高危状态和有健康需求的人处在防与治的真空地带，形成较大的隐患?
1.4慢性病防控体系不健全
我国目前大多数传染病和地方病在疾控机构的努力工作下，基本得到控制；危害民众健康的非传染性常见病?多发病在各级医疗机构的努力工作下，也得到有效控制?随之而来的是慢性病防控越来越严峻?慢性病在体内有一个长期的发展变化过程，在疾病的早期，并没有明显的症状与体征，所以许多人意识不到，不会主动去就医?因此，慢性病具有很大的欺骗性?麻痹性；而我国慢性病防控体系还不健全?专业人才匮乏，机构设施不健全，制度措施不健全，三级防控网络不健全?基层社区绝大多数工作人员无临床经验，工作疲于应付，没有慢性病防控的资质与能力，无法承担慢性病二?三级预防之重任?
2. 加强慢性病预防控制工作的对策
2.1 加大经费投入，引进综合型人才
建议政府加大对基层社区慢性病防控的经费投入，逐步完善慢性病防控设施，增加服务岗位?给予必要的财政支持，鼓励有志之士到基层工作?此外，要引进高技术综合型人才，培养学科领头人?卫生部门要采取稳定团队?定期培训?继续教育?开展专题讲座等形式，造就一批既懂临床医学知识；又会预防医学知识及技能的综合性全科医学人才?基层卫生部门的医师要配置齐全，建立并严格执行专业人员岗位准入制度，发挥各地三甲医院优势，对基层社区医师提供专业培训，大力宣传国家对慢性病防控的政策及措施，加强技术交流，快速提高慢性病防控水平，更好地为公众服务?
2.2 建立多学科?多部门的防控体系
慢性病对于人体健康及社会发展的影响已经超出了卫生系统的范畴?国际卫生组织指出，卫生方面以外政策通常比系统内部的解决方式更有效?建议加强各部门间的沟通与协调?相关部门应按职能进行分工，履职尽责，积极制定促进卫生与健康政策，解决好慢性病防控工作中的问题?还要积极地探索其他形式的途径，例如与其他部门联合开展工作，如国家体育总局目前正大力地推动全民健身计划与路径；农业部门正牵头国家食物营养发展策略；教育机构正开展大课间活动及阳光体育工程等?此外，可以将具体项目作为切入点，跨部门搭建合作平台，目前的卫生部正与一些省合作共同开展控盐活动，明确工作内容?目标及措施等，各部门更容易找准自身的位置?
2.3 探索一套慢性病的防控的新机制
第一，开发慢性病相关政策，强化政府行为，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大对社区卫生服务的经费投入?第二，加强各类慢性病防控知识的培训，提高社区卫生服务人员素质和专业技术能力，以此推动社区慢性病防控工作的开展?第三，利用国家卫生信息化建设的契机，充分发挥信息技术的优势，建立和健全社区慢性病管理信息系统，完善社区居民健康档案，逐步建立健全慢性病的监测?管理?预防控制体系，为政府决策提供策略咨询，为卫生行政部门制订?实施慢性病防控规划的政策提供科学依据?
2.4改变不良的生活习惯，养成健康的生活方式
慢性病相关行为的改变较知识知晓和态度改变具有一定的滞后性?健康的生活方式需要在生活实践中慢慢养成；需要慢性病防控知识的宣传教育全面普及做先导；需要人们对慢性病防控相关知识知晓率的不断提高为基础?具体应做到：（一）限油控盐，加强锻炼?（二）戒烟限酒，减压放松?（三）平衡膳食，调整心理?（四）劳逸有度，生活规律?（五）摒弃陋俗，养成良习?
3. 结语：
慢性病的预防与控制越来越受到重视.以社区为单位，以减少慢性病发生率为目标，有计划?有针对性的对慢性病人群开展健康服务，引导社区居民树立健康理念?养成良好生活习惯，是慢性病防控关口前移的重要方式，对于防控慢性病及减少相关医疗费用，具有积极的意义?
参考文献
[关键词] 慢性病；防控；问题；对策
[中图分类号] R181.8 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2011）11（a）-156-02
Problems and solutions in primary prevention and control of chronic diseases in China
LUO Juan, GAO Chunfang, LI Shunfei
The 150th Central Hospital of the People's Liberation Army, He′nan Province, Luoyang 471031, China
[Abstract] Primary prevention and control work of chronic diseases in China are researched and the situation is not optimistic. There is a lack of awareness of chronic diseases prevention and control, low monitoring quality and relatively lagging technology, personnel and facilities. This paper analyzes the problems in chronic diseases prevention and control and proposes corresponding countermeasures.
[Key words] Chronic diseases; Prevention and control; Problems; Countermeasures
慢性非传染性疾病患病率的快速增长是全球面临的重大公共卫生问题。据报道，2005年，全球总死亡人数为5 800万，其中近3 500万人死于慢性病，而我国慢性病死亡人数占了750万。未来10年，全世界慢性病死亡人数还将增长17%[1]。近年来，我国政府十分重视慢性病防治工作，在《中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）》和《中国慢性病防治规划（2006-2015）》中对慢性病防治有了纲领性的要求，并开展了各种形式的慢性病防治活动。为了解我国慢性病防控工作情况，笔者查阅并分析了2008～2010年国内十一个省、自治区有关城镇慢性病预防控制工作的相关资料。总体而言，在慢性病防治工作上取得了一定的成绩。但是，仍然存在着一些问题。
1 慢性病防控工作中存在的问题
1.1 慢性病防控意识不强
总体上看，基层卫生机构规模在逐步扩大，但设施、人才、环境差距较大。而慢性病防治工作总体不容乐观，有的卫生院没有慢性病防治的措施；有的社区卫生服务中心只顾营业盈利，忽视了慢性病防治工作；有的单位对慢性病防控有宣教图片和展板，但没有记录具体防控内容，防控意识普遍不强。
1.2 政策落实不够到位
对于慢性病防治，国家早在“七五”就有部署。但是，到目前，我国的慢性病防控政策、法规还不完善，有些单位对慢性病防控的相关政策法规执行不到位，具体政策没有认真落实；有的单位在政策上只是宏观指导，具体方法没有细化。
1.3 基层人员学历偏低
从学历上看，社区要高于乡镇。由于农村条件落后，高等院校毕业的医学生选择乡镇卫生院的凤毛麟角。目前，大多数乡镇卫生院卫生人员由大中专毕业或没有专业学历人员组成。据资料报道，乡镇卫生机构无卫生专业学历者比例高达18.5%，约15万人，占全国医疗卫生机构无卫生专业学历人员总数的1/3[2]，这就导致其慢性病防病相关知识的匮乏。
1.4 经费筹集难度较大
慢性病是一个长期的过程，患者需要长期监测和服用药物，靠患者自己解决是不够的。特别是在西部经济欠发达和农村地区，经费筹集机制不完善，经费短缺已成为制约当地慢性病防控的重要原因[3]。此外，慢性病不需要住院治疗，对“新农合”患者而言，也就无法报销以得到补偿。
1.5 防治监测职能缺乏
目前，国内在慢性病防控的监测方式、频率、指标上没有统一的标准，各地执行存在差异。有以人群为基础的监测，有以抽样人群为基础的监测，有以单病种的专项调查等。监测职能的定位不明确，得出的数据不可靠。
1.6 健康教育宣传不够
不少乡镇卫生院、社区服务中心把力量放在医疗创收上，对防治慢性病没有系统的计划，零散的宣传栏不足以引起百姓的关注。调查中，大多数居民不了解什么是慢性病，有的甚至认为慢性病就是老年病，有的认为慢性病不会危及生命，不以为然。
2 对策
2.1 强化政府为民行为
慢性病防控是社会行为，是一项造福于民的系统工程，需要政府的支持和干预，需要多部门配合，全社会参与[4]。政府对该项工作应“理解、重视、投入”，要确实从全民的健康利益出发，采取系列措施，诸如建立好公共营养政策体系，鼓励全民健身运动，进一步改善居住环境，制定烟草控制政策和政府政策综合干预等，为全面进行慢性病防制提供可靠保障。
2.2 解决基层实际问题
目前，二级以上医院住院患者“人满为患”，各家医院都在加床，其实有的患者完全可以在基层的乡镇、社区就诊，为什么患者“舍近求远”不选择基层？技术、人才、设施滞后的问题就凸现出来。因此，政府一定要加强和扶持基层卫生机构，尤其是人才建设不可忽视，在经费、待遇上给予政策，着力培养全科医师[5]，为基层防控慢性病发挥职能作用。
2.3 完善各级防控组织
我国城市慢性病防控组织较健全，能够指导和监控慢性病的发生、发展。而乡镇、社区的慢性病防控组织较为欠缺，因此，要进一步建立和完善乡镇、社区慢性病防控组织，从制度、体制上加以保证，将慢性病防控工作纳入乡、村、社区卫生机构的绩效考核范围[6]，包括常见慢性病的基本知识、服务人次、健康教育次数等，由此提高基层人员慢性病防控水平。
2.4 加强健康普及教育
注重慢性病防控的长远效应，从娃娃抓起，将慢性病健康防治列为中小学生以至大学卫生教程中，让孩子们从小接受健康教育，养成良好的卫生习惯，对各种慢性病有着较强的防御意识，从而促进预防医学与成长教育相结合，提高全民自我保护意识。
2.5 提倡个性化防控
当今医学已进入一个崭新的时代，即以预警、预防和个性化为核心的“3P”（prediction；prevention；personalization）医学时代，它代表着医学发展的终极目标和最高阶段[6]。在基层，要大力提倡对个人进行慢性病的规范化管理，针对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病的不同分型，针对不同的个体差异采取不同的防控方案，并进行建档、防治、随访和转诊等一系列服务。这样有的放矢，对症下药，有利于慢性病的防控。
2.6 建立慢性病电子档案
政府应组织研发统一的慢性病防控管理系统，配备计算机，使基层卫生防控机构能为居民建立慢性病防治电子档案，根据档案记录，及时掌握和了解区域居民慢性病防控的效果，并及时进行防控方案的调整。同时，定期对居民进行健康普查，通过健康普查来增强居民的自我保健意识，做到早发现、早诊断、早治疗，从而有效地预防与控制慢性病的发生。
2.7 提高监测职能质量
慢性病监测需要长期、连续、系统地收集、核对、分析疾病的动态分布和影响因素，从而形成有效信息并及时上报和反馈，为政府制定、实施、评价和调整预防疾病的相关政策、采取干预措施提供基础资料。因此，各级卫生机构要认识监测的重要性，明确慢性病的界定标准，注重监测数据的准确性、完整性和可靠性，使慢性病监控工作得以持续发展。
2.8 加大防控资金投入
建立国家统一的慢性病防控体系，加大对慢性病防控工作的资金投入，保证慢性病防控的经费供给，并随着经济的增长不断提高其在财政支出中所占的比例，要合理配置有限的资源，缩小城乡差距，并将慢性病纳入“新农合”补偿之中，以分担农民的经济负担。
2.9 养成良好生活习惯
慢性病作为多因素复杂性疾病，与环境、个人习性有着密切关系。如通过控制饮食、加强运动和戒除吸烟等干预措施，可预防70%的脑卒中和超过80%的冠心病以及超过90%的2型糖尿病[7]。因此，政府要提倡开展爱国卫生运动，保证清洁整齐的居民生活环境。全民要加强锻炼身体，工作中劳逸结合，饮食中注意营养搭配，远离烟酒，保持健康的生活心态[8]。
3 结语
面对基层卫生机构慢性病防控工作存在的不足，如果政府不及时采取有效措施，将蒙受严重的灾难和巨大的经济负担。因此，面对急待解决的慢性病防控工作，政府行动刻不容缓。
[参考文献]
[1] 李桂雪,鞠彩红,刘媛媛,等.我国慢性病现状与自我管理[J].黑龙江医学,2010,34(4):299-230.
[2] 卫生部人事司,卫生部统计信息中心.中国卫生人力报告[M].北京:中国协和医科大学出版社,2006.
[3] 庄立辉,刘明亮,郭继志,等.慢性病防治现状分析[J].卫生软科学,2009,23(1):64-67.
[4] 陶利平,谢莉,刘晓平,等.社区慢性病管理实践的文献综述[J].中国卫生事业管理,2006,23(7):427-429.
[5] 冯镇湘.全科医师参与慢性病防治的做法和优势[J].中国全科医学,2001,4(9):710-713.
[6] 纪艳,张冬梅,汪长如.农村地区慢性病流行现状及防治对策研究[J].中国全科医学,2010,13(7):2147-2149.
[7] 李振光,蒋东晓,周丽,等.“3P”医学新概念[J].中国卒中杂志,2008,3(8):608-611.
一、工作目标
（一）总体目标
通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。
（二）具体目标
1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。
重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。
2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。
3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。
4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。
二、实施步骤
（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）
1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。
2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。
3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。
（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）
1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。
2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。
3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。
4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。
（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）
召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。
（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）
1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。
2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。
3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。
4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。
5.按照有关规定，落实双向转诊制度。
6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。
三、保障机制
（一）统一思想，提高认识
“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。
（二）明确职责，形成合力
县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。
县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。
县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。
县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。
县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。
县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。
县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。
县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。
县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。
各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。
（三）完善机制，确保实效
1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。
一、慢性病管理存在的问题
1、社区内人员自我保健意识薄弱，对慢性病危害性认识不到位，特别是青年、中年人，对自我保健意识的缺乏，对慢性病认识不足，导致社区大部分人员对慢性病将会给人们未来健康带来的危害认识不足，使得日常自我保健意识薄弱，社区人员自我保健意识不高，对慢性病危害性认识不到位，使得社区慢性病防控工作开展难以实行。其次社区用于慢性病防治资金不足。目前社区慢性病防控工作所需经费完全靠国家、政府，等上级部门拨款维持，而每年国家对社区慢性病防控工作拨款不足，这部分资金被用于针对几种主要慢性病与导致慢性病危险因素的管理与干预，资金渠道的缺失，使得社区慢性病防控工作举步维艰。同时社区对慢性病管理的信息系统不完善，虽然部分地区已经开始使用了社区卫生服务中心网络直报信息系统，但对系统使用及利用率不高，这一问题也严重制约社区慢性病防控工作的顺利开展。
2、人员配置不足严重制约着慢性病管理工作的顺利开展。基层从事慢病管理的专业人员少，且兼职过多而承担的工作任务繁重。慢性病管理工作的现状多为，“一人多职，一人多能”，多数工作人员兼顾老年人管理、负责居民建档、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因监测工作等。人员严重不足，制约着慢性病管理工作的顺利开展，根据调查显示目前工作人员最低每人负责0.2万人口监测管理工作，而有些地区每名工作人员最高负责3.8万人口的监测管理工 作。同时由于人员队伍不稳定，导致培训难度加到，经验丰富人员不足，总体专业技能素质不高，这些问题都制约着慢性病管理工作的顺利开展，而这一问题则严重影响着对患者指导工作的准确性及实际工作中的实效性。
3、各级医疗机构在慢性病人管理上的双向转诊制度不完善，未建立良好的运作机制，导致上下级医疗机构衔接、责任不明确，影响者慢性病管理工作的顺利进行。
二、对策
1、加强健康教育和健康促进活动。各社区卫生服务中心应当设置慢性病防治知识宣传栏，介绍慢性病的危害性，介绍慢性病的防治措施，定期进行信息更新。对社区内固定居住人员进行慢性病防治知识普及，发放关于慢性病防治知识健康教育手册，重点介绍慢性病的危害及防治措施，建立社区内居民的良好生活习惯，有效控制慢性病高危人群的发展。社区卫生服务中心、卫生服务站，开设咨询点，为患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期举行慢性病相关知识讲座，提倡社区居民养成良好的生活习惯，建立社区居民健康的生活方式。
2、建立完善的上下级医院转诊制度。建立健全完善的上下级定点医院转诊制度，建立专职机构，负责连接上级医疗机构与社区卫生服务中心的双向转诊。同时规范管理，加强社区卫生服务人员的专业素质，明确转诊条件，建立系统的转诊程序，根据社区实际情况，制定符合社区实际情况的操作办法，做到可操性强，双向转诊。形成良好的运行机制，小病社区防控，大病医院治疗，康复社区调养。
3、做好技能培训。首先应当做好公卫人员慢病管理流程及工作思路建立的培训。加强公卫人员及临床人员慢性病诊断、治疗、随访等基础工作的技能培训，加强健康体检相关基础技能的培训。应有上级条件较好且经验丰富的医疗机构对下级医疗机构工作人员进行培训，加强基础技能与随访管理技能的培训。
【摘要】慢性病是当前人类的重大公共卫生问题。以恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病和糖尿病为代表的慢性病已经成为我国居民的主要死因，占总体死亡的80%以上。因此提高慢病防控能力，有利于家庭、社会和谐发展。自2009年我县健康教育与健康促进工作启动后，经过各级专家的反复跟进培训，我县医生的慢病管理水平有了明显的提高，基层医疗单位的就医环境和综合服务也逐步得到了居民的认可，慢病防控能力进一步提升。
【关键词】慢性病；预防与控制；能力
【中图分类号】R197.1【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-1065-021.慢性病防控现状
基层目前开展的慢性病管理主要围绕项目在所辖区开展高血压、糖尿病管理，肿瘤筛查和重性精神病人管理治疗等项目工作。慢性病危险因素的监测我县还未开展。就慢性病防控评估能力看，我县整体评估能力薄弱，截至调查之日，我县尚未开展过慢性病防控评估，慢性病工作开展的局限性和短期性，限制了慢性病评估的有效实施。
从基线调查、建立居民电子健康档案入手，通过开展“家庭主妇培训班”、“小手拉大手”、“健康一二一”和发放限盐勺、控油壶等活动对辖区居民进行健康教育和健康干预，达到预防与控制各种慢病的目的，已取得了一定成效，采取的方法和措施逐步被群众认识和接受。2.慢性病干预
慢性病干预是有效控制慢性病的手段。慢性病干预的覆盖面越广，人群受益率越高，慢性病防控工作效果越好。慢性病高危人群的发现管理工作开展的远远不够。需要加大慢性病干预工作点，扩大干预范围，创新干预方式，加强干预力度。我县慢病工作的开展主要是以国家经费补助项目或自治区科研项目的支持为依托开展。基层目前开展的慢性病管理主要围绕项目在所辖区开展高血压、糖尿病管理，肿瘤筛查和重性精神病人管理治疗等项目工作。
2.1高血压、糖尿病的干预。各单位对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病患者为管理目标人群，并且在以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表等。
2.2精神卫生工作的干预。精神卫生工作作为慢性非传染性疾病，其造成的个人、家庭、社会危害是有目共睹的。今年来，针对精神疾病的卫生关注度和防治管理逐渐被纳入到慢性病的重要工作范畴。2009年，国家医改工作基本公共卫生服务将重性精神疾病管理纳入9类3项基本公共卫生服务当中。宁夏地区为推进基本公共卫生服务的实施，自2010年起，将重性精神疾病管理治疗工作全面纳入到疾控工作的常规性工作任务当中。2010年我县开展实施重性精神疾病管理工作的辖区覆盖率基本为100%，然而因地区在精神卫生专科的发展上缺少配置，我县普遍存在专业精神专科医师和精神疾病防治工作人员短缺问题，重性精神疾病管理率未得到有效提高。开展精神卫生工作的专业人员队伍并未得到壮大，疾控机构中开展精神卫生工作的人员普遍缺少专业的精神疾病专业知识，加之诸多的疾病控制工作内容的统揽一身，难以保证精神卫生专业防控和管理水平的提升。
总之，慢性病的管理缺少长期的、规范的、具有顺畅工作流程的管理模式。因此，要实现慢性病长远的预防控制管理水平，则需要制定相关的技术规范和指南，在如何有效发挥疾控机构工作人员能力和基层百姓的参与性上进行深入思考。
2.3其他。2009年9月，隆德作为宁夏的试点县，首次开展实施中央补助地方妇女子宫颈癌早诊早治项目工作，随后在2010、2011年增加肿瘤随访登记、食管癌/贲门癌早诊早治项目工作，2012年又启动了妇女乳腺癌早诊早治项目工作，在项目支持下，推动了一部分的慢性病防控工作内容的开展，惠及广大群众。
较之结核病、艾滋病等重点传染病和免疫规划工作，隆德县慢性病防控工作缺乏丰富的经验、规范化的流程和科学指导的工作规范。慢性病工作涉及内容多，随着人们生活水平的提升和对健康需求的增多，除常见的高血压、糖尿病等主要慢性病防治外，对于肿瘤防治、营养保健、口腔卫生等健康需求日益增大，慢性病防控工作任务越来越重。以隆德县现有的疾控队伍力量和慢性病防控机构、人员建设现状来看，满足人群诸多的慢性病防控需求存在着很大的差距。3.建议
3.1政府制定政策，落实防治经费，形成以卫生部门为主，协调各部门共同努力的“大卫生”新格局是关键。
3.2发展一支战斗力强的慢病防治工作队伍是保障；主动协调好涉及乡镇村领导和部门关系外，参与工作的乡村医生建立和管理居民电子健康档案给予一定的补助，形成“大卫生”的局面。
一、组织建设
1、成立监测领导小组。由各县（市、区）卫生局和疾病预防控制中心、县级以上医院、妇保所（院）等单位的分管领导组成，县（市、区）卫生局领导任组长。领导小组下设办公室，县（市、区）卫生局防保科科长任主任。
2、成立监测业务指导小组。由各县（市）疾病预防控制中心、妇保所（院）、医院防保科、慢病科等监测业务人员组成，县（市）疾病预防控制中心分管主任任组长，业务科长任副组长。
3、建立三级慢性病监测报告网络。由疾病预防控制中心、妇保所（院）、县级以上医院、乡镇卫生院、街道（居委）等相关业务人员、村会计组成。
二、职责分工
卫生行政部门：慢性病监测工作在卫生行政部门统一领导下开展工作，卫生行政部门要组织部署项目实施方案，要协调公安、统计等相关部门配合做好项目实施，负责该项工作的协调、支持及人员经费落实保障，并组织有关专家对项目进行督查、评估工作。
疾控中心：各级疾病预防控制中心是慢性病监测工作的技术指导机构。要设置专门岗位，负责慢性病监测工作的组织实施、业务指导、技术培训、质量控制和日常管理。
市疾控中心的具体任务为：
1.制定、修订*市慢性病监测工作规范、质控方案、评价方案、漏报调查方案等。制定慢性病监测质量控制计划，组织定期质控检查和漏报调查；
2.根据各级各类机构慢性病监测工作人员的技术需求，制定培训计划，并组织培训；
3.负责日常技术指导，赴现场督导，了解检查慢性病监测工作开展情况，协调解决工作中出现的问题；
4.收集、汇总、审核各地数据库，将数据库资料上报省疾病预防控制中心。撰写年度分析报告及相关动态分析报告，报市卫生行政部门，并反馈有关基层单位；
5、协助市卫生局组织的项目实施情况督导和评估工作。
县（市）疾控中心具体任务：
1.组织和指导辖区内各级医疗机构开展慢性病病例登记和报告；
2.负责收集辖区内医疗机构的慢性病例报告，负责审核、整理、录入、转卡、分析，并按本规范统计要求按时编制各类统计报表上报，并反馈有关基层单位；
3.按照有关规定，对各种慢性病病例原始资料、统计资料等相关资料进行管理和保存；
4.对辖区内的慢性病病例报告工作进行督导、质控和考核。定期与公安、统计等管理部门核对相关资料，组织实施漏报调查；
5.对临床、防保等各类人员进行技术培训和技术指导；
6.负责每年到公安和/或统计部门获取出生人数和统计报表，向妇幼部门获取出生人数。
医疗机构：各级各类医疗机构是慢性病病例报告和统计工作的业务执行单位，要建立健全慢性病监测报告管理制度，明确相关科室职责，指定专人负责全院的慢性病病例的收集、整理、核查、盖章、网络直报等工作，并进行台账登记，建立慢性病病例登记册。
乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、个体医具体任务：
1、收集院内慢性病病例的个案信息，填报《发病报告卡》，进行网络直报；
2、对辖区内的慢性病病例个案进行核实，对填报不全的《发病报告卡》，入户调查；
3、收集辖区内《发病报告卡》，每月定期上报县（市）疾病预防控制中心；
4、定期汇总慢性病病例资料；
5、做好原始《发病报告卡》的保存与管理。
县级以上医疗机构具体任务：
1、收集本院慢性病病例个案信息，如实填报《发病报告卡》；
2、负责本院的医生填写《发病报告卡》的收集、审核、盖章、登记、上报、网络直报；
3、有计划地对院内相关人员进行培训；
4、做好原始《发病报告卡》存根和慢性病病例登记册的保存与管理；
5、应遵照本规范建立健全医院慢性病病例登记报告管理制度，定期开展自查。
三、工作内容
对监测区的常住人口进行慢性病监测，并在监测区开展居民漏报调查和医院漏报调查。
四、责任报告人
监测区内县级以上医疗保健机构和监测点内的各级各类医疗保健机构、个体医等为责任报告人，按照卫生行政部门的要求内容进行报告。
五、报告对象
新诊断病人报告各级医疗机构发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、确诊新发恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）病例。
以往诊断病人报告在其他医院已经确诊，并且确诊时间在本规范实施时间*年1月1日以后的（*，*，*三个监测区以往诊断病人报告在其他医院已经确诊，并且确诊时间在*年1月1日以后的），但在本院为初次就诊的上述4种慢性病病例。
漏报调查发现的漏报病例报告医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。通过慢性病现患调查或当地医疗卫生部门在普查、筛查、健康检查时发现可疑病例，应劝其及时去医疗机构诊治。
六、报告程序
各级医疗机构临床医师发现冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、确诊新发恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）4种需报病的病例，均应填写相应的发病报告卡，在24小时内由医疗机构防保人员收集报告卡，审核合格后，分别登记到《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》（上述各登记册可以电子格式直接登记在电脑上，下同）。并定期向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。监测区内的个体医、村卫生室等发现上述需要报卡的病例，应向所辖的街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）报告，由街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）负责该项工作的人员核对发病报告登记，如为未报病例应面访核实后填写报告卡，分别登记到上述相关登记册，并定期向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。县（市）疾病预防控制中心收到上报的慢性病发病报告卡后，按户籍地址将卡片进行整理后分发给各监测乡镇、街道，各监测乡镇、街道防保医生核实户籍与卡片内容后登记入相关登记册，并将卡片反馈县（市）疾病预防控制中心。县（市）疾病预防控制中心对卡片进行审核、剔重后，将卡片内容录入计算机，向*市疾病预防控制中心报出月报表、发病个案数据库，同时向同级卫生行政部门上报相关报表与简报。对属于本省其他监测区定期寄至相应监测区所辖县（市）疾病预防控制中心的病例卡片，各县（市）疾病预防控制中心根据户籍地址，分发给监测乡镇、街道，经监测乡镇、街道防保医生核实户籍、卡片内容后登记到相关登记册，并将卡片数据库反馈所辖县（市）疾病预防控制中心。
死亡补报病例：各县（市）疾病预防控制中心负责慢性病发病报告的专业人员应定期与死因系统核对，发现存在上述四种慢性病的死亡病例应按要求登记到《浙江省监测区死亡核对发病情况登记表》，按乡镇、街道分类整理后反馈基层。各级医院防保人员在收集、审核《居民死亡医学证明书》和疾病预防控制中心反馈表时，发现因上述4种慢性病导致死亡的病例时应及时核对《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》，发现未报病例应及时与主管的临床医师联系，若为需要报告的慢性病病例则补填慢性病发病卡和上述相关登记册，同时向县（市）疾病预防控制中心报出卡片。乡镇或街道防保医师在调查死亡原因过程中，如发现不一定是上述四类慢性病直接导致死亡的病例，应及时核实，若为需要报告的病例应及时补填慢病发病卡和上述相关登记册，同时向县（市）疾病预防控制中心报出卡片。
医院漏报病例由医院防保人员补填发病报告卡；居民漏报病例由所辖地的乡镇卫生院人员补填发病报告卡。补卡后补登记到相应的《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒防保中发病登记册》和《肿瘤登记册》后，并向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。
病例随访：监测乡镇防保人员对本监测区内糖尿病病人、冠心病/脑卒中急性事件患者与肿瘤患者每年至少进行1次随访，各县（市）疾病预防控制中心应每年年底组织人员对随访情况进行调查。要求监测乡镇防保人员将随访情况登记到《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》，如病人死亡应在原发卡片上记录死亡日期与死亡原因，并于次年1月20日前将随访结果上报所在县(市)疾病预防控制中心。县(市)疾病预防控制中心审核、汇总后，将随访结果录入慢性病发病数据库，并在每年1月30日前将上年度的《慢性病发病随访结果汇总表》及追踪随访结果分析报告上报同级卫生行政部门和*市疾病预防控制中心，并向各乡镇监测点反馈。
七、发病报告有关注意要点
1、急性心肌梗死、脑卒中
发病统计：急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第2次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例报告1次（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病。脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。
死亡统计：急性心肌梗死死亡发生在急性发病28天以内的为急性心肌梗死死亡，在发病28天以后的（如无再次急性发作），不作为急性心肌梗死死亡而列为冠心病死亡。脑卒中死亡发生在发病28天以内的为脑卒中死亡，在发病28天以后死亡的（如无再次急性发作）不列为脑卒中死亡，而列为慢性脑血管病死亡。如死亡与冠心病或脑血管病不相关则均按其它主要死亡原因统计。
2、恶性肿瘤
填报对象：经病理组织学、细胞学检查、手术及其它专门检查诊断，或临床诊断（排除其它疾病）确诊的；对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例；对原发恶性肿瘤漏报的死亡病例。
填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发恶性肿瘤，应分别填报。报告病种主要是原发的，如找不到原发病灶则按继发的报，以后找到原发的病灶再补报或更正；对于原发病灶已切除，继发的不用报；对于同时有原发病灶和继发病灶的，只需报原发部位。
八、报告时限
月报:各级医院防保人员收集《糖尿病发病报告卡》、《冠心病急性事件、脑卒中发病报告卡》和《肿瘤发病报告卡》，每月1次向所在地的县（市）疾病预防控制中心上报，报告时限为次月5日前；县（市）疾病预防控制中心由专业人员审核上报卡片，每月录入计算机，数据清理后，并在次月10日前采用电子邮件和邮寄双轨制方式，向*市疾病预防控制中心报告月报表和监测质量反馈表。
年报:县（市）疾病预防控制中心将经过核对、订正后的准确数据按病种分乡（镇、街道）、分月、分年龄性别、分职业进行统计汇总，填写统计报表，于次年1月20日前，采用邮寄和电子邮件双轨制向省、市疾病预防控制中心报出报表和计算机数据库，同时向同级卫行政部门报告相关报表与简报，并将结果反馈给乡（镇、街道）卫生院。
九、制度保障
（一）加强人员培训
从事慢性病发病报告工作的人员要具备一定的基础知识，必须经过培训。各级疾病预防控制中心每年定期组织对辖区内从事慢性病监测工作人员进行相关技术培训，提高工作质量，并进行考核。
（二）建立例会制度
市、县（市）疾病预防控制中心定期召集辖区各医疗机构进行慢性病病例报告收集和工作研讨会；
乡镇卫生院、社区卫生服务中心定期召集辖区乡村医生和社区医生召开慢性病病例报告收集、填写、审查会；县（市）疾病预防控制中心轮流参加各乡镇/街道会议；各医院定期召开慢性病病例报告讨论会，提高《发病报告卡》完整率、准确率、及时率，在工作开展的第二年要求责任报告人报卡的完整率、准确率、及时率要求达到95%以上，医院漏报率控制在5%以内。
（三）加强管理与核查
各级医疗机构与疾病预防控制中心要加强对主要慢性病发病报告工作的领导，要落实分管领导和管理科室，配备专兼职人员，保证必要的财物，并将此项工作纳入综合考核内容。
（四）开展考核督导
市、县（市）疾病预防控制中心每年2次对市、县级医院进行慢性病医院漏报调查，从中发现漏报情况，按照《居民漏报调查方案》每3年1次对监测点居民开展居民漏报调查，以校正慢性病发病报告率等；每年1次抽查乡镇卫生院慢性病监测报告工作质量；定期对辖区内医疗机构进行技术指导。*市疾病预防控制中心对各县（市）疾病预防控制中心的慢性病病例报告和统计工作依据质量标准等有关要求进行督导。市卫生局将于每年适时组织项目实施情况的考核、评估，结果纳入各县（市、区）卫生局综合目标考核内容。
十、数据整理分析和信息
各县（市）疾病预防控制中心负责监测的工作人员，使用浙江省下发的监测管理软件将个案数据录入计算机，并进行汇总分析，及时上报*市疾病预防控制中心。县（市）疾病预防控制中心根据本县（市）人群的出生率、粗发病率、标化发病率、生存率等统计资料，完成分析报告，上报同级卫生行政部门和*市疾病预防控制中心，同时反馈给各乡（镇、街道）卫生院。
工作动员会上的讲话
经县委、县政府研究决定，今年要在全县开展省级慢性病综合防控示范区创建工作。今天，我们召开创建省级慢性病综合防控示范区建设工作会，即是动员会，又是部署会。刚才，卫建体委姬克主任传达了《汝南县创建省级慢性病综合防治示范区建设工作实施方案》，对创建工作进行了集体部署。下面我就做好示范区创建工作，讲几点意见：
一、加强领导、认清形势、统一思想，提高认识，协调一致，切实增强创建工作的责任感和紧迫感
从社会层面来说，慢性病是严重危害群众身体健康的重要疾病，对每一个家庭的影响是重大的，是直接影响人民群众生活质量好不好的重要问题。我们身边都不乏因心脑血管疾病或癌症等慢性病致死、致残的领导干部和普通民众。从巩固“国家卫生县城”工作来说，创建慢性病综合防控示范区已列为复审考核必备条件。因此，全面开展省级慢性病综合防控示范区建设，既是政治需求，也是保障群众身体健康的迫切需要，甚至与在座各位和家人的身体健康息息相关。慢性病综合防控示范区创建工作是一项复杂而系统工程，非一人或一部门之力能完成，大家要认清形势。在县委、县政府的坚强领导下，加强协作，切实增强慢病综合防控示范区建设工作的紧迫感和责任感，真正从思想上和行动上把示范区创建作为本部门的一项重要任务，完善和落实相关政策措施，明确各自目标任务，细化工作安排，落实好各项工作指标。县政府办公室印发汝南县创建省级慢性病综合防控示范区建设工作实施方案》，确立了工作目标、工作指标、工作内容、工作职责，并对示范区创建工作指标进行分解，明确了牵头单位和工作要求。成立了以刘军民县长任组长，常务副县长、主管县长任副组长，县发改委、财政局、民政局、人社局，教育局、卫建体委等16个部门负责人为成员的省级慢性病综合防治示范区建设工作领导小组。慢性病示范区创建内容多、要求高、专业性强。请大家会后根据各自目标任务及时安排部署，认真对接，真抓实干攻坚克难做好各项工作。
二、抓住重点、统筹全局，全面推进创建工作深入开展
（一）职责明确、目标清晰
各相关单位要成立慢性病综合防控示范区创建工作领导小组及办公室，贯彻落实本单位各项创建工作任务，将相关指标纳入部门年度目标管理，建立和完善相关工作制度，制定考核奖惩措施，确定完成时限，责任到人，明确专、兼职人员负责慢性病防控工作，按指标体系专档收集相关资料，另外各单位还须指定联络员负责与县创建办公室做好工作对接。
(二)严格规范、务求实效
各成员单位要严格照示范区建设工作实施方案、考核指标标准和上级业务部门要求开展创建工作，相关工作的完成情况和印证资料要真实可靠。持续开展健康支持性环境建设，进一步加大健康教育与健康促进、慢性病监测、管理力度，尽可能地动员全社会力量积极参与我县慢性防控工作。
(三)积极配合、规范管理
目前我县高血压、糖尿病患者健康管理率高危人群登记和管理率
，老年人健康体检率等指标离考核指标还有差距。各成员单位要动员患相应疾病的职工或其家属配合卫健体委部门正在开展的国家基本公共卫生服务工作，积极主动地到辖区卫生院和社区卫生服务中心建立健康档案并接受随访指导。努力改变不良的生活方式和行为习惯，达到控制其慢性病危害的目的。
(四)加强监测、措施有力
各相关单位要加强协作，加大死因监测,心脑血管事件报告、肿瘤随访登记工作力度，做好慢性病与营养监测、慢性病社会危险因素调查工作，认真分析，总结监测调查数据，为针对性制定我县慢性病综合防控工作策略和措施提提供科学依据。
三、政府主导、部门联动,牢筑保障基石。
创建慢性病防控示范区70%的考评指标离不开相关部门参与。各部门要不断改善本部门本单位促进身体活动的支持性环境,积极组织开展职工健身活动,全面落实工作场所工间操、职工定期体检制度,认真开展控烟活动,制定限酒等规定，各部门要在县人民政府的统一指挥协调下,分工协作各尽其能,积极落实各项防控措施。卫生健康体育部门要发挥主力军作用,积极实施慢性病防控方案,做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防控制和监测评估,认真指导开展慢性病预防工作;县总工会、教育局等单位要组织开展群众性的集体健身运动，大力倡导推行机关企事业单位工间操制度;县教育局要制定儿童青少年健康促进工作计划方案，将慢性病防治知识纳入幼儿园、中小学健康教育教学内容,组织学校、托幼机构开展慢性病和常见病健康教育工作;组织开展学生健康体检和健康指导。县医保局要完善基本医疗保险，城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障政策。
四、加强指导，强化督查，确保创建工作顺利通过验收
县卫健体委要充分发挥其业务部门技术指导作用，做好健康支持性环境建设、健康教育和健康促进、相关调查监测等工作的技术指导和考核验收工作,县政府办要制定切实可行的联合督导方案。按要求组织开展联合督导。及时掌握我县创建工作进展情况。通报各相关单位创建工作开展情况。
