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关键词 无张力疝修补术 康复指导 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.169
随着人们对腹股沟疝修补术解剖和术后复发机制的认识以及医用高分子材料的开发与应用，近年来，疝修补术已成为临床治疗腹股沟疝的一种新方法被临床广泛应用。我科自2005年10月～2008年10月，对186例腹股沟疝患者施行了疝无张力修补术，取得了很好的疗效，现将体会报告如下。
资料与方法
2005年10月～2008年10月我科收治腹股沟疝患者186例，均为男性，年龄26～72岁。其中单侧腹股沟斜疝146例，双侧腹股沟斜疝26例，腹股沟直疝14例。易复性斜疝140例，难复性斜疝26例，嵌顿性疝20例。嵌顿性疝中2例出现腹膜炎的症状和体征。文化程度：本科28例，大专30例，高中62例，初中35例、小学以下31例。
方法：按一般常规腹部手术做好准备，均选择硬膜外麻醉。要采用产品聚丙烯锥型充填物和成形补片，来完成无张力腹股沟疝修补术。将网片置于缺损处，缝线固定于周围组织，术毕处理同传统方法。
统计学处理：计数资料采用X2检验。
护 理
术前护理：护士在术前要认真查阅患者的病史资料，协助临床完成各种辅助检查，并全面了解检查的结果。详细掌握患者有无吸烟、喝酒、慢性咳嗽、便秘、排尿困难等病史。要消除致腹内压升高的因素，除紧急手术外，凡术前有咳嗽、便秘、排尿困难等腹压升高因素的患者，均应做相应的对症处理，待症状得到控制后，再择期进行手术，否则易导致疝修补术的失败和术后疝的复发。护士要告知吸烟患者应在术前2周前必须戒烟，注意身体的保暖，预防受凉感冒。要多饮水和多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便的通畅。根据患者不同的文化程度及接受能力，要向患者讲解腹股沟疝的病因及诱因，指导患者克服戒烟、戒酒等不良生活习惯。
心理护理：因为无张力腹股沟疝修补术是一种新的手术方法，是在人体腹部缺损部位植入外源性补片，用以修补这种先天或后天的缺损。由于患者对这种方法的不甚了解，认为异物在体内会有疼痛、异物感或出现并发症等，为此，往往对手术产生心理紧张、疑虑或不信任。针对这种情况，我们要运用不同形式的健康教育，向患者说明手术的必要性及手术的方法，重点介绍疝环充填物的优点和特性，告诉患者所具有的强拉力和抗折裂，化学及物理特性也比较稳定，并且与组织有良好的相容性和抗感染性。详细说明手术创伤小，术后无需制动且复发率低等优点。必要的时候，邀请恢复期的患者来进行交流手术的经历，让他们现身说法，以减轻或消除这些患者的怀疑和恐惧心理，以良好的状态配合手术的治疗。
术后护理：①术后舒适度的改善：患者术后舒适度的改善是手术后护理追求的目标之一。腹股沟疝手术患者由于活动受限、伤口疼痛、术后尿潴留以及自理缺陷等，是造成或影响舒适度的主要原因。无张力疝修补术是应用特殊高分子新材料补片缝合腹股沟管壁替代传统张力缝合，手术是在硬膜外麻醉下进行。无张力手术方法简单、创伤小、按照硬膜外麻醉进行术后护理。术后患者卧床6小时后，如果血压平稳，在无特殊不适的情况下，可以下床活动，且活动度不受任何限制，大大提高了患者的舒适度，增强了患者的自理能力，从而避免了因患者长时间卧床可能引起的并发症。由于无张力疝修补术为人工植入充填物及补片，无张力大大减轻了患者术后伤口的疼痛和牵扯感。186例均未用止痛剂。而且在患者无特殊的情况下，术后6小时患者即可正常饮食，但告知患者必须忌食辛辣和刺激性食物。②术后切口的观察：要密切观察患者有无切口出血感染。术后切口常规用沙袋压迫4～6小时，预防切口处的出血和感染。切口感染是疝复发的主要原因之一，术后需应用抗生素，注意观察患者体温和脉搏的变化以及切口有无红、肿、疼痛等现象，一旦发现切口感染，必须及时处理。③术后排尿的观察：患者术后由于麻醉或手术的刺激，使患者的膀胱一时性收缩，功能丧失，很可能就会出现排尿困难。为此，护士要密切观察患者术后排尿情况，以便发现问题，应及时采取有效的措施。
康复指导：术后患者剧烈的咳嗽和用力大小便等，均可引起腹内压升高，而不利于切口的愈合，因此告知患者术后需注意保暖，防止受凉而引起咳嗽。指导患者保持切口敷料的清洁和干燥，避免大小便污染；如有污染或脱落，应及时更换。要告知患者在咳嗽时，用手掌按压保护切口，以免缝线撕脱造成手术失败。同时要保持患者的排便通畅，给予便秘者通便药物，嘱患者避免用力排便。患者术后6～12小时若无恶心和呕吐，可进食流质，次日可进食软食或普食。叮嘱患者出院后要进行多散步及做轻微活动，并逐渐增加活动量，2周后可进行适当的体力活动，但应避免提重物等增加腹压的活动。强调3个月内不能参加重体力劳动或提举重物，要注意避免腹内压升高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。注意多饮水、多吃水果以及蔬菜等，以保持大便通畅。若出现疝复况，应及早复诊。
讨 论
无张力腹股沟疝修补术是一种新型的手术方法，是在人体腹部缺损部位植入外源性补片，用以修补先天或后天的缺损。由于无张力疝修补术方法简单，创伤小，患者术后无明显疼痛和牵拉感，局部也无隆起现象，为此目前被临床广泛应用。传统的修补术，按常规需要患者卧床3天，术区需用砂袋压迫止血12小时；而无张力疝修补术是应用特殊高分子新材料补片缝合腹股沟管壁替代传统张力缝合，手术是在硬膜外麻醉下进行的，使无张力疝修补术后的舒适度得到了明显改善，而且术后活动不受时间限制，只要麻醉过后即可下地活动，从而有效地避免或减轻了患者的痛苦，加快了患者的恢复。
参考文献
1 吴在德.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2001:447.
[关键词] 心理护理；大脑生物反馈治疗；老年躯体形式障碍
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）09（c）-0127-04
躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。其临床特征是：以繁杂、含糊不清、多变，可累及多器官的多种躯体不适为主诉而无器质性病变，且呈慢性病程[1]。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。常伴有焦虑或抑郁情绪，尽管症状发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但患者常否认心理因素存在[2]。一般认为，这种倾向的出现是针对心理社会应激的反应，这些应激反应是由对个人具有个别意义的刺激性生活事件或境遇所造成。而老年躯体形式障碍患者因长期患病，情感体验更加深刻而持久，不仅自身生活质量严重下降，对家庭、社会也造成严重负担。通过临床实践发现，大脑生物反馈治疗结合心理护理对促进老年躯体形式障碍患者康复比单纯心理护理效果更为显著。本研究回顾性分析老年躯体形式障碍患者临床资料，具体报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月～2012年5月滨州医学院烟台附属医院老年躯体形式障碍156例患者临床资料进行回顾性分析，所有患者诊断均符合CCMD-3诊断标准[3]，且至少经两名精神科主治医生确诊，并排除合并其他精神疾病，无严重心、脑、肾疾病。患者年龄60～81岁，平均（67.0±6.8）岁。其中躯体化障碍76例，疑病症70例，躯体形式自主神经紊乱10例。男72例，女84例。所有患者均为小学以上文化。根据治疗方法分为观察组及对照组，每组各78例。观察组采用大脑生物反馈结合心理护理疗法进行治疗，对照组采用单纯心理护理。两组患者性别、年龄、文化程度、临床表现、病程及用药等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者同时应用丹麦灵北生产的氟派噻顿美利曲辛片（产品批号H20080175，规格 10 mg/片）10 mg，qd，谷维素20 mg，tid，口服。对照组进行单纯性的心理护理，对患者的心理感受进行针对性的疏导、解释、支持，鼓励行动，转移其注意力，并指导患者家属对患者的痛苦给予充分理解与关心，改善患者周围环境以利于病情早日康复，预防复发。
观察组患者采用广东润杰医疗器械有限公司BBB-1A型多媒体大脑生物反馈治疗仪进行脑电与肌电反馈治疗，治疗前向患者解释治疗目的与方法，消除顾虑并进行10～20 min的放松训练，选择C3/β和C4/SMR进行反馈训练。制订以大脑生物反馈、放松训练为主的心理及行为干预计划。选择情绪稳定、临床经验丰富，具有观察、倾听、交流技巧、具备心理咨询师资质的主管护师担任此任务。首先以肌电反馈进行放松训练，指导患者了解音乐的连贯性与肌肉松弛之间的关系，学会自我调控肌肉的松弛度的同时对患者进行心率、呼吸、血压、体温及血氧饱和度的监测；根据病情选择C3/β和C4/SMR进行脑电反馈，40 min/次，1次/d，10次/疗程，2～3疗程后改为2次/周，直至治疗第8周结束。治疗前准备：第1步，首先承认患者的疼痛和痛苦，使患者感到医护人员是关心、同情而且愿意帮助患者的，做一次系统全面的评估与心理疏导，以后每日与患者交谈10～20 min，老年人言语赘述，护士应耐心倾听，让其表达因躯体不适所导致的焦虑、抑郁情绪及住院感受，再有针对性地进行解释、安慰、鼓励。第2步，从积极的角度向患者解释本病不是“精神病”，而是患了医学上的一种疾病，不会导致残疾，更不会死亡。第3步，对患者主述和症状再次进行全面评估，向其指出症状缺乏躯体疾病的依据，可能与应激有关。讨论他们之间的联系，帮助患者获得一些内省[4]。治疗时安排温馨、幽静的房间，向患者说明大脑生物反馈治疗的目的、仪器、工作原理、作用和训练方法，使患者对本治疗产生信任，寄予希望，让其变被动为主动，积极学习矫治自己的疾病，告知仪器是学习的工具，疗效不仅限于诊室中，在紧张的现实生活中也能保持治疗的效果[5]，使患者认识到治疗成败的关键在于自己，疗效好坏在于持之以恒。
1.3 评定方法
1.3.1 两组患者在治疗前、治疗后第4、8周分别进行症状自评量表（SCL-90）进行心理状态评定[6]。该量表包含90个项目，涵盖9个症状因子（躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、偏执、强迫、精神病性、恐怖），每个项目按1～5级评分，1分为无，2分为很轻，3分为中等，4分为偏重，5分为严重。
1.3.2 采用护士观察量表（NOSIE-30）评分对比。NOSIE-30量表筛选出30项题目[7]，按照具体现象或症状的出现频度分为0～4分的5级评分，0分：无；1分：有时是或有时有；2分：较常发生；3分：经常发生；4分：几乎总是如此。NOSIE的结果可以归纳成总积极因素分、总消极因素分和病情总估计，本研究评定均由经过统一量表培训学习的病区护士担任[8]。观察治疗前、治疗后第4、8周两组患者总积极分、总消极分和病情总评估评分情况。
1.3.3 临床疗效评定按我国现行《精神疾病临床疗效标准》4级评定：①症状全部消失或基本消失为痊愈；②症状大部分消失或明显减轻，减分率超过50%为显效；③症状减轻或减少，治疗前后减分率超过25%即为有效；④症状无变化为无效。有效率=（痊愈+有效+显效）/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件包进行数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s），组间比较采用t检验，计数资料用百分率表示，采用χ2检验比较。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 SCL-90结果比较
治疗前两组患者SCL-90评分差异无统计学意义（P > 0.05），两组自治疗第4周开始均呈好转趋势，在躯体化、强迫、焦虑、抑郁、精神病性等方面经比较差异有统计学意义（P < 0.05），治疗第8周末两组患者差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2两组患者护士观察量表评分比较
治疗后两组患者总积极分、总消极分和病情总评分情况均明显优于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05），提示两组治疗均有疗效；而观察组的总积极分、总消极分和病情总评估评分情况在第4、8周末均明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组患者临床疗效比较
经8周治疗后，对照组有效率为74.36%，观察组有效率为89.74%，观察组总有效率明显高于对照组，两组间差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
老年人患躯体形式障碍病程迁延，为慢性波动性病程，常伴有明显焦虑、抑郁情绪，根据不同分型，常有药物过度使用或害怕药物及其副作用、关注症状或严重后果的特点，单纯的药物治疗不足以使患者增加对治疗的依从性。而抓紧有利时机进行针对性的心理护理和大脑生物反馈治疗，可帮助患者摆脱焦虑、抑郁情绪所致的无助、无望感。患者经由视、听觉从显示器接受多媒体技术的动画刺激内容，引发大脑认知活动的改变，同时伴有脑电波的变化，这种变化经转换和放大后进入主机调节动画画面内容，动画内容变化又向患者继续提供新的刺激，继续引发患者新一轮认知和改变，同时伴有的脑电波的变化及继之而来的动画内容的变化。如此循环往复完成生物反馈的过程。因为反馈信号是客观存在的，故能帮助患者以一种客观的态度对待自己，并调动体内正能量，对缓解焦虑、紧张、抑郁情绪非常有利。一次成功尝到甜头并得以证实就会促使下次再用，产生良性循环[9]。而单纯的心理护理，虽然护理人员也根据病情进行有针对性的疾病健康教育、支持性心理疏导和认知疗法促其提高内省力，并用语言指导放松训练，但多数患者仍无法打消疑虑，对治疗依从性不高，呈动力不足之表现。
通过本研究显示，观察组对老年躯体形式障碍患者采用大脑生物反馈治疗结合心理护理疗法比单纯性心理护理效果要好，在躯体化、强迫、焦虑、抑郁等方面有明显改善，与对照组相比差异有统计学意义（P < 0.05）并能促进抗焦虑抑郁药物作用，同时验证了心理护理结合生物反馈原理治疗对SCL-90项目因子分改善的有效性[10]。治疗后两组患者总积极分、总消极分和病情总评分情况均明显优于治疗前（P < 0.05），提示两组治疗均有疗效；而观察组的总积极分、总消极分和病情总评分情况在第4、8周末均明显优于对照组（P < 0.05），提示大脑生物反馈治疗结合心理护理疗法在促进老年躯体形式障碍患者康复疗效较单纯使用心理护理疗效显著。观察组患者通过利用生物反馈的操作性条件反射原理，并指导和自我训练有意识地控制自身心理，生理活动[11]，达到缓解焦虑、忧郁等症状。
经过心理护理结合大脑生物反馈对老年躯体形式障碍患者8周的治疗，两组疗效比较有显著性差异（P < 0.05），且两组SCL-90因子分与治疗前比较有显著性差异（P < 0.05）。实验结果证明，针对老年躯体形式障碍患者首先与患者及其家属建立良好的护患关系，进行支持性心理疏导及从积极性的角度讲解发病机制，与患者讨论症状与应激之间可能的关系，会帮助其获得一些内省，使患者认识疾病相关知识与转归，增强战胜疾病的信心。结合大脑生物反馈治疗时体内的生物反馈学信息（如肌电、皮温等），由仪器实时反馈给患者，引发认知活动改变。通过反复训练，病人学会了有意识地控制自身生理心理活动，纠正体内不良生理心理反应，疗效更好，与国内一些学者研究相似[12-13]。
综上所述，大脑生物反馈治疗结合心理护理疗法在促进老年躯体形式障碍患者康复中可促进患者内省，增进对症状与应激之间关系的了解，降低对躯体不适的感受性，缓解老年躯体形式障碍患者的焦虑、抑郁情绪，使老年患者对治疗依从性增加，从而，缩短住院时间，促进康复，提高老年人生活质量。
[参考文献]
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符合入组标准的老年股骨骨折患者作为研究对象， 将患者随机分为观察组和对照组， 各45例。对照组给予常规护理， 观察组按照无痛临床护理路径进行护理， 入院时、手术当日、术后第1 d、术后第3 d、术后第5 d、出院时采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评估， 记录术后并发症发生情况、首次功能锻炼时间、首次下床活动时间， 出院时采用不记名形式调查患者对于护理的满意度， 术后3个月进行Harris髋关节评分， 评价髋关节功能优良率。结果 观察组术后第1 d、术后第3 d、术后第5 d、出院时的VAS评分均明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P
【关键词】 老年股骨骨折；无痛临床护理路径；疼痛；康复
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.05.077
Influence of painless clinical nursing pathway on perioperative pain and postoperative rehabilitation of senile patients with femoral fracture YANG Hui-chun. Hospital Infection Room， Guangzhou City Huangpu District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510000， China
【Abstract】 Objective To observe the influence of painless clinical nursing pathway on perioperative pain and postoperative rehabilitation of senile patients with femoral fracture. Methods A total of 90 senile patients with femoral fracture in accordance with enter criterion as study subjects were randomly divided into observation group and control group， with 45 cases in each group. The control group received conventional nursing， and the observation group received painless clinical nursing pathway. Pain was assessed by visual analogue scale （VAS） at admission， surgery day， postoperative 1 d， 3 d， 5 d， and hospital discharge. Record were made on postoperative complications， first functional exercise time， first off-bed activity time. Nursing care satisfaction of patients was surveyed in the form of bearer survey at hospital discharge， and Harris hip score was performed after 3 months to evaluate good-excellent rate of hip joint function. Results The observation group had obviously lower VAS score in postoperative 1， 3， 5 d and hospital discharge than the control group， and the difference had statistical significance （P
【Key words】 Senile femoral fracture； Painless clinical nursing pathway； Pain； Rehabilitation
随着人口老龄化的到来， 老年骨折患者数量呈明显增长趋势， 股骨骨折是老年人骨折的常见类型之一， 外科手术治疗是治疗老年股骨骨折的主要治疗手段， 但由于老年患者多伴有诸多基础疾病， 身体状况较差， 治疗期间易诱发或加重原有的并发症疾病， 增加临床治疗的难度， 其中疼痛是围术期相关并发症发生、发展的重要影响因素， 如未有效干预， 可抑制肺部通气， 诱发肺部疾病的发生[1， 2]。因而， 有效有效减轻围术期疼痛具有重要临床意义。临床路径是指针对某种疾病构建一套系统、标准的护理模式， 是以循证医学证据为指导的护理综合模式， 以为患者提供高品质、高效率、低成本的最佳医疗服务[3， 4]。本研究旨在观察无痛临床护理路径对老年股骨骨折患者围术期疼痛及术后康复的影响， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2015年1月～2016年6月本院收治的90例符合入组标准的老年股骨骨折患者作为研究对象， 将患者随机分为观察组和对照组， 各45例。观察组中男27例（60.00%）， 女18例（40.00%）， 年龄60～75岁， 平均年龄（67.3±3.2）岁， 骨折部位股骨颈骨折22例（48.89%）， 股骨粗隆间骨折20例（44.44%）， 股骨干骨折3例（6.67%）；致伤原因：跌倒致伤15例（33.33%）， 交通事故伤27例（60.00%）， 重物砸伤3例（6.67%）；合并症情况：合并高血压16例（35.56%）， 合并糖尿病9例（20.00%）， 合并冠心病17例（37.78%）。对照组中男25例（55.56%）， 女20例（44.44%）， 年龄60～75岁， 平均年龄（67.5±3.5）岁， 骨折部位股骨颈骨折20例（44.44%）， 股骨粗隆间骨折20例（44.44%）， 股骨干骨折5例（11.12%）；致伤原因：跌倒致伤17例（37.78%）， 交通事故伤25例（55.56%）， 重物砸伤3例（6.67%）；合并症情况：合并高血压15例（33.33%）， 合并糖尿病9例（20.00%）， 合并冠心病15例（33.33%）.两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 纳入及排除标准
1. 2. 1 纳入标准 ①年龄≥60岁； ②单侧股骨骨折；③均进行内固定手术治疗；④患者知情同意。
1. 2. 2 排除标准 ①伴有颅脑及内脏损伤；②因骨肿瘤或骨髓炎导致的病理性骨折；③合并严重认知障碍；④患有影响活动的其他疾病者；⑤无法配合医嘱进行功能锻炼； ⑥出院后接受康复机构治疗者及失访者。
1. 3 方法 对照组给予常规护理， 术前常规进行疼痛教育， 术后了解疼痛情况， 根据医嘱给予镇痛治疗， 观察组按照无痛临床护理路径进行护理， 具体措施如下。
1. 3. 1 疼痛管理团队组建 护士L任组长， 组员由护师以上职称护士担当， 同时邀请住院医师作顾问， 分析围手术期疼痛控制存在的问题， 讨论制定对应解决方案， 监督无痛管理路径的实施情况， 收集反馈意见， 定期进行书面理论考核， 保证无痛管理的质量。
1. 3. 2 无痛护理管理路径制订 参照《实用骨科学》， 查阅相关文献， 由团队成员共同制订无痛护理管理路径， 将首次疼痛评估、术后疼痛评估、疼痛治疗模式、非药物疗法护理措施等内容有序地排列在路径表上， 具体护理路径如下：①首次疼痛评估：入院后2 h内由值班护士采用视觉模拟评分法对患者疼痛程度进行评估， 此后每日晨间进行疼痛评估。②术后疼痛评估：术后推入病房后由值班护士进行疼痛评估， 2 h评估1次， 共评估4次， 疼痛程度评分5分者及时反馈给医生， 做相应处理， 疼痛干预后1 h再次评估疼痛程度， 直至疼痛评分
1. 3. 3 路径实施 患者入院后由值班护士向其发放临床护理路径表， 严格按照路径的要求规范化执行， 在已实施的项目后面打“√”， 如病情有变化为实施打“×”， 并注明原因， 组长定期检查护理路径表， 保证路径化无痛护理得到完全实施， 出院时表格统一回收管理。
1. 4 观察指标
1. 4. 1 VAS评估 入院时、手术当日、术后第1 d、术后第3 d、术后第5 d、出院时采用VAS评分进行疼痛评估， 0分为无痛， 10分为剧烈疼痛， 评分越高， 疼痛程度越严重。
1. 4. 2 手术相关指标 记录术后并发症发生情况、首次功能锻炼时间、首次下床活动时间。
1. 4. 3 护理满意度调查 出院时采用不记名形式调查患者对于护理的满意度， 将调查结果分为满意、基本满意、不满意， 满意率=（满意+基本满意）/总例数×100%。
1. 4. 4 髋关节功能评估 术后3个月进行Harris髋关节评分， 评估内容包括疼痛、关节功能、关节活动度、畸形等四方面内容， 评分90分为优， 评价髋关节功能优良率， 优良率=（优+良）/总例数×100%。
1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组手术前后VAS疼痛评分比较 观察组术后第1 d、术后第3 d、术后第5 d的VAS评分均明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P
2. 2 两组患者手术相关指标比较 观察组术后并发症发生率为0（0/45）， 对照组术后并发症发生率为20.00%（9/20）， 观察组术后并发症发生率明显低于对照组， 差异具有统计学意义（χ2=10.000， P
2. 3 两组护理满意度及髋关节功能优良率比较 观察组满意40例（88.89%）、基本满意3例（6.67%）、不满意2例（4.44%）， 护理满意率为95.56%， 对照组满意25例（55.56%）、基本满意11例（24.44%）、不满意9例（20.00%）， 护理满意率为80.00%， 差异具有统计学意义（χ2=5.075， P
3 讨论
临床路径应用到围术期的无痛管理中能够通过规范疼痛评估、规范的镇痛药物干预及非药物疗法， 规范围手术期疼痛处理方法， 从而最大限度减轻股骨骨折患者围术期的疼痛[5-7]。无痛临床护理路径能够促进护理服务的规范性， 保证医疗和护理的完整性， 避免护理过程中的遗漏以及疏忽， 护士也由传统的医嘱执行者变成了对患者疼痛有预见性的管理者， 大大提高了护理工作质量及效率， 从而有效保证疼痛管理的有效性[8-11]。本文研究结果显示， 实施无痛临床护理路径患者术后第1 d、术后第3 d、术后第5 d、出院时的VAS评分均明显低于对照组（P
良好的疼痛管理更有利于患者术后的康复[12-14]， 当患者疼痛得到有效控制后， 不会因害怕疼痛而影响术后早期功能锻炼， 本文研究结果显示， 实施无痛临床护理路径患者首次功能锻炼时间、首次下床活动时间明显短于对照组， 从而加速患者的康复， 促进髋关节功能恢复， 故实施无痛临床护理路径患者术后3个月髋关节功能优良率明显高于对照组， 差异有统计学意义（P
综上所述， 无痛临床护理路径能有助于减轻老年股骨骨折患者围术期疼痛， 减少并发症的发生， 提高患者满意度， 加快术后康复速度， 值得临床推广使用。
参考文献
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床旁新生儿护理技能指导作为我国临床医学领域中的创新性产科护理模式，在实践环节往往能够极为有效地提高临床康复护理工作的质量，特别是在产妇分娩的护理服务当中，能够有效减少产妇出现不良情绪的几率，帮助产妇顺利生产。这种优质化的临床护理模式在实践环节强调以人为本的服务理念，在具体的技能指导过程中秉承以患者需求为己任的服务模式，具有较高的推广和应用价值[1]。本文主要对床旁新生儿护理技能指导在住院分娩产妇临床康复护理中的应用情况进行探究，以此为我国今后的分娩产妇临床康复护理优化与创新提供可行性参考。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2013年8月-2014年12月收治的120例入院分娩的产妇为研究对象，产妇年龄分布为17-34岁，平均年龄（23±4.7）岁；身高分布为150-172cm，平均身高（158.25±13.21）cm；体重分布为51-86kg，平均体重（61.25±7.21）kg。将120例产妇随机分为实验组（60例）与对照组（60例），两组在平均身高、体重、年龄等方面资料上具有可比性，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
对照组产妇采用常规护理模式。实验组产妇接受优质化护理，给予床旁新生儿护理技能方面的指导，并在对照组护理服务的基础上进行一对一护理，根据不同产妇的实际情况，为每一位产妇进行新生儿护理母乳喂养技能方面的指导与培训，帮助产妇更好的掌握新生儿母乳喂养的方法。同时，医护人员还需要根据新生儿的精神状态、喂奶后情况、皮肤情况、排泄情况与四肢活动情况，相应安排新生儿护理。
1.3评价指标
在临床护理服务实施前后，分别对住院患者及家属发放问卷形式的调查，由患者对医护工作进行评分，得分越高说明护理效果越好。具体观察指标为，≥85分为非常满意：患者的各项临床症状消失，心理状态积极乐观，85-60分之间为满意：症状明显好转，护理效果良好；
2结果
实验组60例产妇在接受床旁新生儿护理技能指导后，焦虑抑郁及常见病症的发生率明显降低，临床康复护理的总满意度为97.2%；对照组60例患者在接受常规护理后，大部分病症消除，部分患者仍有较强的焦虑抑郁感，临床康复护理的总满意度为81.5%；两组数据比较，差异显著，具有统计学意义（P
3讨论
随着我国临床医疗服务水平的不断提高，优质化护理服务模式逐渐成为临床医疗领域关注与重视的重点内容。优质化护理模式具体指的是以患者为中心，在医疗行为与思想层面上处处为患者考虑的一种新型医疗护理模式[2]。为了进一步深化临床护理服务的专业内涵，我国医务工作者及相关研究人员理应在传统护理模式的基础上不断优化创新，让患者真正得到优质、满意、放心的医疗服务[3]。针对我国住院分娩产妇的临床护理情况进行分析可知，产妇的临床护理与其他疾病症状患者的护理服务相比具有较大的差异性，分娩产妇在临床护理干预的过程中需要多方面。多角度的关注与看护，不仅局限于身体健康层面的护理服务，更需要对产妇的精神状态以及情感焦虑等情况进行实时监督与指导，以此才能确保产妇临床分娩以及新生儿母乳喂养的安全性，充分提升产妇临床康复护理的整体满意度。
【关键词】康复护理；护理教育
【中图分类号】R492 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0088-02
在当今大力推行的社区卫生服务体系中，康复服务占有十分重要的地位。康复护理是康复医学的重要组成部分，发展康复护理是人民群众的健康需要要。为使我国康复护理跟上国际康复护理发展趋势，做到基本上与国际接轨，并逐步满足广大病、伤、残者康复护理的需要，本文通过对我国康复护理教育现状的原因分析，提出相应对策。
1 康复护理教育现状
1.1多数临床护士没有接受系统的康复护理教育
随着现代医学技术的不断发展，新技术、新业务逐渐普及，患者的病死率下降，病后残疾者及老年慢性病患者不断增加，为他们恢复残存功能、最大限度地恢复生活的能力、改善生存质量成为护理的重点。因此，以往的临床护理已不能满足患者的需求，需要规范的康复护理来提高患者的生存质量。然而，目前各级医院康复医学科学的护士多数来自其他临床专业科室，没有经过系统的康复护理知识和相关的康复护理技能培训，她们在工作中仅能对患者实施疾病基础护理和少数的康复护理技术，如呼吸训练、排痰训练等，无法运用正规的康复护理治疗技术做好临床常见的康复护理工作。
1.2国内只有少数院校开设康复护理课程
我国在2002年8月第一次出版全国高等医学院校教材《康复护理学》供护理专业使用1，但是，目前大多数护理专业教学计划只把康复护理课程列为选修课2，，王元娇的教学现状作了调查，结果显示学校将康复护理设为必修课的占16，9%，将康复护理设为选修课的占48.5%，未开设康复护理课的占34.6%。
1.3专业教师的实践技能有待进一步提高
师资队伍建设直接关系到康复护理教育的质量。康复护理学老师既要懂护理学知识，又要有全面的康复学知识及康复护理技能。我国康复护理学老师大多来自其他教研室，他们中的部分人仅通过康复专业短期的培训和进修 ，缺乏临床康复护理的经验，无法保证康复护理学的教学质量。
1.4康复护理教材及技术操作规范有待统一
目前开设康复护理学的院校较少，教材多以自编教材为主，缺乏统一的教材。同国外物理治疗、作业治疗、义肢矫形等专业教育教材的系统性、全面性及其发展状况相比，教材还在自编、混用的状态，这将制约国内康复教育的发展3，康复护理学是一门实践性、应用性很强的学科。目前尚无统一的康复护理技术操作规范，这势必会对临床护士及护理院校学生的康复护理技能的提高造成一定影响。
1.5部分院校康复护理实验室建设尚未起步
国内康复医学已有二十多年的历史，而康复护理学刚起步，为使康的复护理教育做到基本上与国际接轨，让护理院校学生掌握熟练的康复护理技术，学校应具备设施完善的具有康复护理特点的实验室，国内只有少数院校开设康复护理课程，更谈不上实验室的建设。
2 加强康复护理教育对策
2.1开设在职短期康复护理培训班
随着康复医学向临床的不断渗透，以及整体护理模式在各级医院的普及，康复护理将成为各种老年病、慢性病的常规护理内容4.每个临床护士都应掌握常见疾病的康复护理方法以及基本的康复护理技术，然而，目前国内大多数临床护士缺乏系统的康复护理知识的技能，开展短期康复护理培训是十分必要的。可根据医院工作的特点，并结合神经科、心血管科、骨科、老年病科等临床专科的需示，具有培训资历的学校可以利用康复护理的教学资源，举办各种形式和内容的康复护理继续教育培训班，使临床护士掌握规范的康复护理技术、临床常见疾病的康复护理及社区康复护理等知识与技能，并建立考核机制，与有关部门合作颁发专科护理证书
2.2护理专业学生的康复护理教育
康复护理教育要从学校护理专业教学开始，各医学院校的护理专业均就开设康复护理课程，并确立护理专业教学计划中康复护理的专科地位，学校完成护理教育基本课程后，应进行康复专科护理知识学习，让广大护理专业学生接受系统的康复护理教育，为毕业后开展临床、社区康复护理工作奠定基础。
2.2.1适当增加学时 康复护理学教学总学时应达到36学时，其中理论教学、实验教学时间各占一半，康复护理基本技术和临床常见疾病的康复护理教学要求学生熟练掌握的内容，在课时分配上应突出重点。
2.2.2 理论与实践相结合 在理论的讲授过程中，注重理论联系实际，教学内容分配上应突出重点，让学生学完理论后可用此理论解释康复护理技能训练中的实际问题。教学中以培养学生职业能力为主线，采取示教、以问题为基础的学习、角色模拟练习等教学方法，培养学生善于思考、发现问题、实践解决问题及创新的能力。在每节理论学习后，安排实际操作训练。通过反复的现场演示以及分小组进行模拟训练，保证每位学生都能参与实践训练，使学生能够尽快掌握康复护理基本技术和临床常见疾病的康复护理，熟悉康复护理治疗技术，在以后的工作中能够帮助患者早日回归家庭、回归社会，达到康复护理的最终目的。
2.2.3改革考核方法 采取“理论考核成绩+实践课平时考核成绩+实践课期末考核成绩”的形式。理论考核：重点考核基础理论知识的掌握情况及分析问题、解决问题的能力；实践课平时考核方式：阶段性复习考核、随堂抽查考核、创新能力考核等；实践课期末考核：重点考核学生实际动手能力、康复护理基本技术及临床常见康复护理技能。
2.3康复护理师资队伍建设
2.3.1培养护理专业教师 对新上岗及转岗的教师常规进行刚前培训，相关专业的理论培训和临床康复科室的进修均应达到6个月以上。上岗后仍应开展相关专业继续教育，参加校外各种会议进行学术交流，不断增加和更新专业知识，坚持继续学习，坚持终身受教育。安排专业教师轮流到教学医院康复科参加临床工作，定期轮流到国内外领先医院进行参观、学习和进修，以提高教师的康复护理技术能力和实践经验，并且与各自从事的临床康复和教学工作的相关行业学会保持密切联系，以便掌握最新的专业动态，获取前沿学科知识，提高教学质量。安排资深老师指导青年教师的日常教学工作，将教学经验传授给青年教师，带领年轻教师承接科研课题。支持和鼓励中青年老师接替老老师在社会各级学术团体中的工作，扩大青年教师的社会影响，提高他们在国内外的知名度，在实践中选拔和培养类别采用不同的经费投入办法。
2.3.2提高教师教学水平 教师师资队伍建设必须注重教学学术水平的提升，掌握系统的教育理论，掌握与教学活动有关的基本知识、教学的方法和规律，才能高质量地完成人才培养任务。可通过以下途径提高康复护理教师教学水平：一是为教师创造各种条件，二是制定各项支持政策；三是多媒体课件的应用促进学生观察力、想象力的发展，丰富学生的感性认识，扩大学生的眼界。从教学角度，对教师准备的教案目标是否突出进行分析并提出建议并差距，取长补短，提高教学水平。教师同行评估重在教学态度、教学技巧不同，教师同行的重点一般放在教师对本学科内容的掌握程度、掌握本学科最新知识和完成教学任务的情况等方面。
2.4教材建设
教材是教学的主要依据，是一个课程的核心教学材料。教材的基本构成包括目录、正文、作业、实验、图表、附录、索引各注解，是阐述教学内容的专业书籍，是教学大纲的具体化7.康复护理学目前尚无统一、规范的教材、教学大纲及康复护理技术操作规范。在教材建设上主导思想先解决教材的有无问题，再实现教材的优化配套。各类学校选用的教材内容应符合自己学校学生的特点及专业培养目标，有利于老师把握授课深度、学生掌握授课内容。另外，可由全国或各省大医院选派长期从事临床护理、护理管理和护理教学的中青年护理专家编写康复护理技术操作规范，做到既要注重理论性，又要注重实用性，既可以指导临床护理工作及康复护理技能考核，又可作为在校学生康复护理实践课考核标准。
2.5实验室及实习基地建设
康复护理的实践训练要有专门的实验室，如对患者进行转移的训练、呼吸训练、辅助排痰及日常生活能力等训练，都需要一个安静、适宜的场景。实验室建设以分步实施和重在实用为原则，条件不成熟时可先利用康复治疗专业的实训基地，不断添置接近临床实习所必备的器材和设备，如牵引床、站立床、红外线、低中频治疗仪等，以达到模拟实习的效果，使康复护理与临床护理相结合，促进现代护理的全面发展。
康复护理是从基础护理中发展起来的一门专科护理技术，是一个新兴的专业，不可避免地存在不成熟或缺陷之处，今后还需紧跟临床专科护理岗位的变化趋势，不断完善康复护理教育，为培养符合新一代康复医学与护理学实际需要的人才而不懈努力。
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【关键词】康复护理；护理工作；发展
【中图分类号】R473.7 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）06--02
随着社会的进步，人们生活水平的不断提高.人们对生活质量也提出了更高的要求；加之社会人口老龄化，工伤事故、交通事故的增多，给康复医学带来了契机和新的要求。近年来，我国的康复医学发展迅速，国外先进的技术和理念不断被我们引进和采用，康复医师、康复治疗师等职业也逐渐被人们所了解。人们更加关注康复医学的发展，因为康复医学的宗旨就是帮助人们最终回归家庭、回归社会。在这种蓬勃发展的形式之下，康复护理学也在发展、进步，然而与康复医学、康复治疗学的发展相比，康复护理学发展的步伐还不是很大，在理念、教育、临床护理以及总体发展上还存在一些问题。本文就现在康复护理学发展的现状、存在的问题及今后的发展方向做了回顾和探讨。
1.康复护理学的发展现状
1.1 护理人员紧缺。目前，康复护理学越来越重要。很多医学院校的护理专业学生都能不同程度地接触康复医学和康复护理学，但是，在师资、教材、课程设置等方面还存在一些问题。在临床护理方面，部分医院也开展了康复专科护理，但是在如何开展康复护理、开展哪些项目方面，每个医院也存在着不同，各地的发展也极不平衡。目前，对于临床康复护理的发展，人们的思想还比较保守，观念上比较落后。近年来虽然我国的康复治疗师专业教育正在推广，并逐步走向规范化，制度化，与国际接轨，但是康复护理的发展脚步迈得还不是很大。康复护理是康复整个过程中的重要内容，它来源于一般护理，但又区别于一般护理。康复护理人员，不仅要掌握普通的护理知识，更重要的是掌握康复治疗的基础知识，通过实施各种康复护理技术，最终使患者提高生活自理能力，早日回归家庭，回归社会。但是在实际临床操作中仍然存在“能不能这样做”，“敢不敢这样做”，“这样做行不行”，甚至“做不做”，“这样做会不会出现什么后果”等等种种顾虑。其次很多临床科室都需要康复护理，例如心内科、呼吸科、妇产科等等，但由于观念的落后和认识的缺乏，这些科室患者的康复过程往往缺少了康复专科护士的参与。
1.2 康复护理技术很多康复护理技术和治疗技术是交叉存在。在康复医学对临床常见症状的处理技术中.有不少是护理技术已经涉及的内容，如：卧床病人的摆放、压疮的预防、被动运动、大小便功能的训练、热敷冷疗法等等；还有一些康复技术是护士掌握后最有机会为病人服务的，如：心肺功能的锻炼、吞咽障碍的训练及心理支持疗法等，这些康复技术完全可以是护理技术的延伸和扩展。护士在护理学的基础上接受这些相关的康复技术是得心应手的，然而，在实际临床工作中，@些技术大多数是有治疗师来完成，护士的工作似乎始终脱离不了打针、发药、执行医嘱。康复专科护理技术没有统一的标准和规范，怎样实施康复护理技术也很困惑，各个医院开展的项目种类也有所不同。
1.3 人员专业素质康复专科护士缺乏。现在很多在职护士在护理过程中常常忽视患者的功能问题。其任务仍只完成打针、发药、测体温、测量血压等简单的操作，而以功能维护和促进为主的康复护理在这种模式中难以实现。这主要是因为护理人员不能正确理解康复护理的内涵，缺乏应有的康复护理意识，给康复护理工作的实施和推广带来不利因素，影响了康复护理事业的正常发展。另外，护士对康复护理知识的缺乏，也是康复护理学发展的瓶颈。做为康复护理人员，应该具备哪些专业知识，掌握哪些专业技能，取得怎样的专业资格，临床上如何开展康复护理都是所面临的问题。随着康复医学的发展，对康复护理人员的从业资格和专业水平的要求也越来越高。因此，康复专科护士的培养越来越迫切。
1.4 工作程序康复护士缺乏科学的工作程序。康复治疗工作是一个团队协同合作的项目。医生、治疗师、护士都会参与其中。目前在临床工作中，护士在病人康复的过程中的角色，还是停留在“执行”的阶段，如何更好的在临床工作中发挥护士的作用，如何更好的与医生、治疗师恰当的分工协作，如何为病人提供更好的康复护理，这都需要一个科学的工作程序。然而由于多方面的原因，如护理人员严重缺乏等，在实际的操作过程中，护士仍然无法抽身于打针、发药，很多专科地康复护理工作没有得到很好地开展，很多工作都停留在口头上的健康宣教，没有真正评估、实施和评价。在工作时间上，有些医院开展晚间进行康复护理，这虽然能够避免与患者日间的治疗相冲突，但是，增加了夜班护士的工作量和负担。
2.发展的方向
2.1 教学。首先，在《康复护理学》教材的编写上，我们应该更着重于护理方面。一些临床实用的康复护理技术应该编入教材里。其次，在教授《康复护理学》的师资方面，我们更应该倾向于那些既有深厚的护理理论知识又有多年临床护理实践经验的专业护理人员，在护理学院应该增加这部分师资的比例。定出的康复护师资格标准培养和选拔康复护师，充实康复护理教师队伍。我们可以从护理学院的毕业生中选拔优秀的护师进行2―3年康复知识和技能的培训，使之能满足和适应康复护理教学的需要。建立康复护理自己的教师队伍，彻底改变康复护理教学由康复医师承担的现状。使学生更多的获得关于康复护理方面的信息。在课程设置方面，增加《康复护理学》的学时，增加临床实习的机会，使学生能更深入的了解到康复护理学的实质。
2.2 临床护理。一是制定专科技术标准规范。在这方面，我们应将现有的康复技术总结归纳，吸各家之所长，建立一套专科技术操作体系。随着康复护理的发展，我们应该对专科技术不断修改更新，不断适应新的要求。二是培养康复专科护理人才。目前，专科护士的培养已经成为护理事业发展的重要途径。建立一套康复专科护士的培养体系，并规定其准入资格，是康复护理学发展的要求，专科护士在临床、教学、科研方面必将发挥更为重要的作用。三是建立合理的工作程序。建立合理的工作程序，与康复医生、治疗师分工协作，发挥护理人员的重要作用。随着专科发展的要求，我们应该不断地、主动地参与到病人的康复进程中来，在医院病房、门诊、社区等发挥更多的作用。
3.康复护理服务社会化
关键词:康复护理课程 现状 存在问题 教学建议
中图分类号:G64文献标识码:A 文章编号:1007-3973 (2010) 05-165-01
1我校康复护理课程开展现状
1.1准备工作
1.1.1教学目标
通过康复护理的学习,培养学生具有专业康复护理知识,掌握与日常活动密切相关的功能训练及康复治疗技术,减少并发症发生,促进其功能的早期恢复;能够运用康复护理技术指导临床护理,提高护理水平,并运用康复护理理念,在今后的临床工作实践中更好地为患者提供较高水平的护理服务。
1.1.2课程设置
选用人民卫生出版社出版社石凤英主编的《康复护理学》一书为教材。第四学期开课,总学时为30 学时,其中理论课18学时、试验课10 学时、考试2学时。内容包括康复医学、康复护理学的基本概念;康复医学的一般评定方法;康复治疗方法;常用康复护理技术;脑卒中、脊髓损伤、脑瘫等常见伤病的康复护理。
1.1.3实验室建设
设置三个实验室,分成康复功能评定、物理治疗( PT) 、作业治疗(OT) 、言语治疗(ST)等四大块内容。实验项目包括:康复评定;物理因子治疗、言语治疗;运动疗法2学时;作业疗法;良肢位摆放、日常生活能力训练;康复体疗手法。实验设备包括:多功能关节活动测量表、角度尺;上肢运动治疗器械(墙拉力器、手支撑器、关节练习器等);下肢运动治疗器械(悬吊牵引架、平衡杠、坐式踏步器等);沙磨板及附件(可调式)、可调式OT桌、木插板等作业用具;PT训练床、PT椅等体疗用具。操作示教课均在多媒体示教室完成 ,学生分组练习操作在实验室进行。
1.2教学方法
采取课堂讲授、多媒体、示范教学、回示范、操作练习等教学方法,注重理论联系实际,以培养临床实用型人才。理论讲授要求学生掌握康复护理基本知识,示教演示要求学生初步掌握康复护理操作的基本要领,实验练习要求学生掌握康复护理操作技能。
1.3考核办法
学生评价方法多元化:(1)考核方式为考查。严格考核学生出勤情况,达到学籍管理规定的旷课量取消考试资格。(2)结合课堂提问、实验操作、出勤情况等方面的考察,综合评定成绩占30%。(3)理论考核:占总成绩70%。
1.4教学成果
学生通过该课程的学习,对康复医学有了初步了解,而且基本树立了康复的观念,初步掌握了一定的康复护理理论知识和操作技术,并能理论联系实际地将所学知识运用于临床,为患者提供康复护理服务,基本达到教学目标要求。
2康复护理课程教学中存在的问题
2.1学生
康复护理学在我国起步较晚,目前虽有很多护理院校将康复护理设为选修课程,但学生多认为对以后的护理工作没有多大帮助,在学习过程中对该课程的重视程度不够,学习积极性和主动性不高。
2.2教师
我院康复课程授课老师为护理专业毕业教师,上岗前自学康复护理理论内容,在康复护理中心接受三个月的岗前培训。在上课过程中,对部分康复专业知识的讲授感觉力不从心。
2.3教学方法
理论授课以课堂多媒体教学为主,能够满足教学一般需求,但与学生互动较少,教学方法灵活性待加强。实验课均为实验室练习,学生动手能力的训练场所收到限制。
2.4实验课
我院康复护理的实验室面积较小,实验设备不足,学生实验无法系统展开。实验课程设计单调,无法联系临床病例,见习基地还未建立,学生没有身临其境的动手机会。
3对康复护理教学的建议
3.1 提高学生对该课程的认识
随着社会文明、科技进步、医学模式转变及全球老龄化的挑战, 康复医学得到迅猛的发展,成为与保健、预防、临床并列的现代医学四大组成部分之一,康复护理人才需求量急剧增加。
3.2师资队伍建设
选送青年教师外出进修康复护理相关课程,参加继续医学教育及学术会议,定期下临床进修康复护理临床技术。制定教师考评方法对教师授课质量进行监督、促进,并制定激励制度促进教师学习新理论技术的主动性与积极性。
3.3教学方法
康复护理课程实践性强,可尝试新的教学方法,加强师生互动,发挥学生的动手与创新能力,如采用问题教学法、小组讨论法、病例教学法、模拟情境教学法等。
3.4加强康复护理实训,建立康复护理社区见习基地
加强康复护理技能实训,为护生提供见习场地,有利于护生今后的康复护理工作。基本的康复技能应由教师在课堂示教后,让护生在实验室练习,并及时在医院接触临床实际病例,巩固学习,弥补课堂学习的不足。社区有很多康复护理对象人群,建立社区见习基地,增加护生实训机会。
参考文献:
