时间：2023-10-13 09:42:10
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关键词：储粮现状；问题；损失；改进
国家粮食储备在保证国家粮食安全方面发挥着重要作用，但是我国还有半数以上的粮食储存在农户手中，这些粮食的储藏安全是国家粮食安全的重要保障。我国农村储粮损失十分严重，据不完全统计，农村储粮损失率高达6%～9%。我国粮食生产同样受着几种刚性因素的制约，确保粮食安全成为迫在眉睫的任务，农村储粮的安全直接关系到国家粮食的安全。
1 勃利县农户家庭储粮现状
1.1基本情况
1.1.1农户储粮量和损失状况 去年底我们在勃利县永恒乡和长兴乡2个乡10个村开展一次调查，调查的120户农户共有家庭成员392人，承包的农田面积为5280亩，粮食总产量达2512 t，农户总储粮（包括代售商品粮）为1713.2 t，占粮食总产量的68.2 %。被调查的农户家庭储粮总损耗135.7 t，损耗率为7.92 %；因鼠、虫灾损失粮食近10 t，而且较为普遍，120户农户中只有8户未发生，占被调查农户的93.3 %；大多数农户采用的是机收方式，被调查的120户农户的收获损失为60 t左右，占3.5%。
1.1.2农户家庭储粮方式 农村的粮食储藏技术主要还是采用民间传统的方法。农民收回粮食后，往往缺少必须进行的干燥降水过程，粮食水分不能降低到安全水分。同时农村储粮设施极其简陋，我地农民普遍采用简易的储粮装具，如采用编织袋、麻袋等包装袋存放，或地面散堆或简易玉米栈子。这些装具大多十分简陋，加之多数装具的防潮、防鼠、密闭性不好，易发生粮食霉变、鼠耗啃食、害虫侵蚀等现象。
从调查的情况得出我县农户家庭粮食的主要存储方式。我县有55 %的农户采用包装袋存放方式；35 %简易玉米栈子存放；其他存放方式占10 %，包括木柜和水泥预制板仓存放、散堆存放和冷窖储。
2 存在的问题
2.1重产轻储 农村储粮分散在千家万户，大部分农户生产的粮食都是自给自足，很少进入流通领域，这就导致粮食产后的隐性损失被忽略。长期以来，农户只注重生产中的投入而忽视产后的管理，使得粮食的产后损失相当严重，从而出现田间增产，家中减产的恶性循环局面。从此次被调查的农户看，将近80%的农户家中的粮食乱堆乱放，环境杂乱，管理粗放，虫、霉、鼠危害现象普遍，损失较大。
2.2储粮设施简陋 在对所有被调查的农户家庭储粮设施中发现，广大农户普遍采用的储粮装具是编织袋和麻袋或者简易玉米栈子散堆存，虫、霉、鼠害及禽畜取食等现象严重，对粮食的安全储存极为不利，粮食品质劣变加快。
2.3 储粮技术缺乏 广大农户缺乏防治储粮害虫的基本常识，在受物质条件限制的情况下，当发生虫、霉、鼠等危害时，束手无策，防治无力，即使处理，也是简单的暴晒。而有的农户在储粮发生虫害时，采用直接喷洒杀蝇除蚊药剂，对人畜生命带来很大的隐性危害。
3 损失估算
由于广大农户储粮设施简陋，技术落后，致使储粮损失相当严重。我县2008年粮食总产量约为100万吨，按70 %的粮食留存量和3%的损失率计算，全县农户在家庭储粮环节损失的粮食约有2.1万吨，相当于4万亩耕地的粮食产量。以目前粮食2000元/ t的平均销售价格计算，年损失金额4000万元左右。
4 改进措施
4.1政府的重视与介入
4.1.1加强宣传与培训 各级政府，特别是地方政府要对农户家庭储粮现状引起高度关注，通过版报、宣传资料、新闻媒体等形式对粮食安全进行广泛宣传，以提高全民对粮食安全问题重要性的认识。同时积极开展储粮技术推广与技术培训，向农民传授知识，解决农民遇到的各种储粮难题。
4.1.2粮食部门专设机购 从国家粮食管理部门到地方粮食管理部门设立专门的农村储粮管理机构，或在现有机构中安排专门的管理人员。要大力推进县、乡（镇）各类储粮技站的建立和管理体制改革，要求各站点保留一部分技术骨干提供公益（经费由政府拨款），其他技术人员则面向市场，进行有偿服务。
4.1.3必要的资金投入 各地政府财政开展有必要的资金投入。主要为新的储粮技术的研发提供启动资金、农民购买新型储粮装具或建造粮仓时给予一定比例的补贴、农村储粮技术服务人员的工资补贴等。
4.2引入市场机制和加强服务 现阶段可建立公益推广职能和服务职能相分离，公益性推广机构、涉农企业和中介组织相协调，无偿服务与有偿服务相结合的适应市场经济体制的新型农业技术推广体系。
【关键词】 压疮管理； 持续质量改进； PDCA
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.02.038
压疮（pressure ulcer）的预防和护理是临床基础护理工作的重要组成部分，其发生率、现患率成为评价基础护理质量的重要指标之一。而护理质量作为护理工作的基础和核心，是体现护理人员护理理论知识、技术水平、工作态度和护理效果的总和[1]。提高护理质量是护理管理永恒的目标，随着科学的管理理念逐渐向护理管理渗透，质量持续改进（continuous quality improvement，CQI）已被护理管理者广泛接受并应用于临床护理管理实践。CQI强调重视过程的持续改进，是一种以追求更好的效果和更高的效率为目标的持续活动，不断地寻求改进的机会。目前狭义的CQI是指1999年由美国医疗机构评审联合委员会（The Joint Commissionon Accreditation of Health care Organization，JCAHO）定义的“实现一个新水准运作的程序，而且质量是超前水平的”[2]。现对本院2004-2013年压疮管理中的持续质量改进作如下介绍。
1 质量持续改进在压疮管理中的实施
1.1 背景和趋势 压疮是一个全球性的健康问题，其发生是多种因素作用下，皮肤内外环境和自身内条件改变所引起的皮肤损伤。而20世纪后半叶国内护理界认为：院内压疮的发生归咎于护理不当，是护士的耻辱；同时护理质量标准也认定，院内压疮发生率为“0”[3]，导致医院压疮普遍上报率为“0”的这样一种不正常的状态。以本院压疮管理为例，2004年前资料显示压疮发生率均为“0”，无高危上报率。 随着中国社会老龄化进程，疾病谱的改变及医疗救治能力的不断提升，高龄、合并症、危急重症患者医院收治率不断增加，使得压疮的发生率“欲盖难掩”，而患方维权意识的不断增强，也督促护理人员必须用科学的方法来管理和评价这项基础护理质量。21世纪初全面质量管理（TQM）和持续质量改进（CQI）被广泛用于医疗质量管理中并卓有成效[4]，同时也日益受到国内护理管理者们的关注和重视。2004年起本院护理部应用CQI全面建立护理质量管理体系，压疮管理系统实行“专管模式”。
1.2 工具选择 持续质量改进（CQI）理论框架融合了系统论的根本原因分析，是对工作中潜在的问题进行发现和更正，以增加工作成果的价值，而不过分关注个体的失误[1]。质量持续改进的工具有：PDCA/PDSA循环模式、护理风险管理、ISO9000族质量标准，本院选择了CQI的基本模式PDCA循环理论作为护理质量控制运行模式。在压疮管理专业系统建立中，笔者选择了国际上效度、信度较高的Norton、Braden评分表为评估依据，制定上报子系统；选择NPUAP和EPUAP以循证为基础的压疮分期和压疮预防治疗建议（指南），结合本院实际情况，制定预防、治疗、护理措施及评价标准。
1.3 实施方法
1.3.1 计划（P） 制定并逐步修订完善各级人员压疮管理职责、制度，评估、上报制度及流程，压疮预防护理治疗规范，评估表、上报表、跟踪表、压疮发生率及严重程度科室上报表、压疮发生率及严重程度统计表等。
1.3.2 执行（D） 有研究显示：护理人员对压疮危险因素的认识和预防观念的建立将直接影响着压疮发生率[5]。故培训是对各种制度、措施执行与落实的基础，护理部自2005年1月成立了压疮管理专员，隶属于本院护理质量控制委员会，成员多次参加全国压疮及造瘘口护理培训，掌握一定的理论基础和实践经验；并且定期分批分层次外派学习、专题培训、压疮会诊等多形式对全院护理人员进行压疮护理的业务学习，统一认识，掌握压疮危险因素的评估及预防和护理的新理论、新技术，为执行打下良好基础。
1.3.3 检查（C） 多形式参与如夜班护士长查房、全院季度质控、科室压疮监管员协同护士长完成科内压疮评估和措施落实、护理部压疮专管员对每一例高危上报患者住院期间进行全程督导（自科室高危上报之日起，于24 h内完成床边评估，确认压疮高危因素，并对高危及压疮患者整体病情、局部皮肤、护理措施的跟踪记录）。
1.3.4 处理（A） 有两部分构成：首先是评估表、上报表、跟踪表等表格的设计，体现出对单个病例的讨论、分析、追踪和改进；另外护理部和各临床科室均建立《压疮质量控制管理资料册》，科室压疮监管员协同护士长完成科室培训及高危和I度压疮患者评估和措施落实，并对相应资料定期进行讨论、分析和改进上传护理部；护理部压疮监管员对全院跟踪资料、上报资料定期讨论、分析和改进，将新问题及改进措施进入下一阶段PDCA循环。
1.4 阶段性目标和成效
1.4.1 2004年底 护理部通过外派培训及国内外大量文献资料的检索和信息整合，认为从全面建立健全护理质量管理体系的角度，建立本院压疮管理评估和预防系统事在必行，设计自制《压疮评分量表》、《压疮预防护理跟踪表》，建立压疮上报制度，激励与处罚并举机制，鼓励科室上报，并在护理质量管理委员会下设立压疮专管人员，对全院上报压疮及高危进行住院期间全程跟踪管理。
1.4.2 2005-2007年底 压疮管理初期护理部统一管理标准，不断分批、分层次进行压疮管理新理论、新技术的全员培训。在此基础上重点抓各项制度、评估上报系统的落实，提高高危患者及压疮上报率，促使压疮浮出水面接受管理。为杜绝瞒报、漏报现象，通过激励机制，鼓励科室上报；对瞒报、漏报给予重罚。完善监督机制，在危重患者上报制度的基础之上，要求每日护士长夜查房对全院危重患者逐一访查，解决两方面的问题，以杜绝漏报，督察预防护理措施的实施情况。其内容包括全身皮肤情况、压疮预防和护理措施是否到位，这一举措促进了危重患者全天候的基础护理质量。
压疮管理中后期在进一步完善压疮高危预警制度、上报制度及流程的基础上，制定本院院内获得性压疮的评定标准（入院时评估皮肤完整、无淤伤或发红，至出院前出现的压疮，包括瘀伤或发红；院外带入的压疮，住院期间分期、面积加重者）；重点规范护理措施（减压装置、翻身单的使用、统一卧床患者标准翻身法、伤口湿性愈合理念及处理方法等）。护理部压疮专管员全面督导压疮规范化护理落实，通过以上的工作使本院压疮的预防护理形成制度化、程序化、规范化的管理，以下资料充分显示本院压疮管理中上报、措施落实等的成效（图1）。
1.4.3 2008-2010年底 从2005年起本院的压疮管理逐渐克服瞒报、漏报情况，并逐步收集整理得到入院后产生或院外带入的压疮发生基数及临床现存的护理问题，但同时笔者也发现临床实际工作中，难以完全避免压疮的发生，这一观念正逐渐被我国护理界接受，国内的文献中出现了“难免压疮”这一概念[6]。基于以上观点，卫生部医院管理评价指南（试行）申报了难免压疮的标准：以强迫（重要脏器衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身）为基本条件，伴有5项危险因素中的一项或几项：（1）高龄>70岁；（2）白蛋白
护理质量评价是护理管理工作的一项重要内容，科学合理的护理质量评价指标不仅可以有效评价护理质量、还可以鉴别护理工作中存在的问题，从而指导护理工作者针对问题对护理质量进行控制和改进，进而实现护理质量的持续改进。在此基础上2008年申请科研立项，搜集2005年4月-2008年12月本院住院期间压疮资料，通过对压疮高危因素及压疮护理措施进行单因素分析，研究制定出《难免压疮高危因素及护理质量评分表》[8]，提出在压疮护理质量管理体系中不仅要重视患者全身和局部的病情评估，皮肤管理也应是压疮护理质量监控的一部分。通过此表能更公平、客观的评价护理人员的工作，对如何认定“难免压疮”、如何评价“护理措施”、如何控制“护理质量”起到推动作用。
依照压疮预防指南全面动态地对住院患者进行预测，并预见性实施预防措施，对压疮发生高危患者给予更多的重视和规范科学的预防护理是防范压疮发生和降低压疮费用的关键[9-10]。依据NPUAP-EUAP提供的《压疮治疗指南》及《成人压疮预测和预防实践指南》[11]，从管理、潮湿管理、营养管理、伤口管理等角度结合我院实际能力修订《压疮预防护理指南》、《压疮护理治疗规范》等。
1.4.4 2011-2013年 以“三甲”评审标准为基础，以《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015）》提出的加强专科护理队伍建设为发展目标，本院护理部积极发展、组建院内虚拟护理专科组，“伤口护理组”也就应运而生，压疮并入伤口管理。
随着伤口护理组成员曾加，建立了“分层次网络式”管理模式，首先将“护理风险管理”意识纳入伤口管理中，整合《入院评估表》，对患者入院期间实行皮肤（压疮、伤口）100%的评估及再评估；同时重点对2008-2010年底的资料，进行总结、分析、评价、处理，再度重新修订评估表及跟踪表及相关制度：提升高危跟踪分值，体现对评估表的质量控制，完善上报表中Ⅱ度及以上压疮讨论内涵，对院内发生Ⅱ度及以上压疮案例必须进行护理查房及时完成分析讨论制定整改措施，逐渐规范压疮统计学评价检测指标，对压疮个例有分析及改进措施；同时有季度、年度及3～5年的阶段性分析、整改。
2 质量持续改进在压疮管理中的应用体会
2.1 护理质量的持续改进 如何进行护理质量的持续改进一直是护理管理者探索与实践的课题，从应用范围来看，护理质量持续改进多用于对临床护理实践的指导，发现问题、分析原因，进而采取相应措施，以期达到护理质量持续改进的目的[12]。借助PDCA循环理论这种科学工作程序开展压疮质量管理活动在我院已逐渐显现成效，较好地提高了压疮护理质量。
2.2 PDCA循环 PDCA循环是CQI的基本模式，包括4个阶段8个步骤：4个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）。8个步骤：（1）分析现状找出问题；（2）分析各种影响因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施，制定计划；（5）执行制定的措施计划；（6）检查结果；（7）标准化；（8）遗留下来的问题转入下一个PDCA循环[12]。结合目前等级医院评审的ABCD评价标准简单介绍如下：计划（P）：设计制定C层面中要求的职责、制度、流程、常规、规范等；执行（D）：对C层面中各项制度、流程、措施等的落实；检查（C）：设计评价方式，完成B层面中要求的职能部门（护理部或各级）对C层面中的落实内容进行督促、检查 、总结、反馈；处理（A）：A层面要求护理质量持续改进有成效，一方面通过统计数据显示护理质量成效，另一方面对现存问题找原因、找方法，重新修定计划（P），进入持续改进循环圈。
通过以上的方法，对现存的护理措施、护理效果不断进行评价，并及时提出新方案，使压疮护理质量及压疮管理水平循环上升。
参考文献
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目的：探讨质量持续改进（PDCA）循环管理法在加强护理过程风险管理中的应用效果。方法：2014年1月～2015年1月，心内科护理单元在护理过程分险管理中应用PDCA循环管理法。结果：应用PDCA循环管理法，有效提高了护理过程风险管理。结论：PDCA循环管理模式通过评估风险，分析原因、实施防范、控制检查、巩固成果并处理遗留问题，使护理过程分险管理持续改进提高。
关键词：
循环管理；护理过程；风险管理应用
PDCA循环管理模式是一种科学的管理方法，通过进行计划、实施、检查和处理等工作的循环过程，反映了人们在工作中“认识-实践-再认识-再实践”的认识事物客观规律[1]。做为患者的责任护师，其核心职责是对患者实施安全护理，而护理过程的安全，是护理结果安全的保障，做好护理过程风险管理，值的探讨。
1一般资料
本院是一所集医疗、教学、科研、保健、康复为一体的三级乙等综合性医院。护理质量管理三级质控即护理部、科护士长、护士长（科室质量QC小组）。2014年1月～2015年1月，心内科护理单元QC小组在护理过程风险管理中，应用PDCA循环管理法，即评估护理过程存在或潜在风险点评分析实施防范措施，使护理过程风险得以控制，现总结如下。PDCA循环管理法加强护理过程风险管理体会:①计划（P)查找问题，分析原因。责任护师对护理过程风险进行识别：病情观察不到位，潜在风险是不能为医生及时提供患者病情变化，延误了治疗和抢救时机；模糊医嘱的执行，潜在风险是用药不安全的风险；护患沟通不到位，存在风险是患者不信任或不配合治疗等行为，很可能导致患者病情延误，有时会激化医患矛盾[2]；基础护理不到位，存在风险是患者发生护理并发症如褥疮、坠床等并发症。原因分析：护理人员责任心不强，或未严格执行分级护理制度；特殊情形下，未执行模糊医嘱处理流程，医患间沟通不畅；护理人员重视床旁护理实践，轻视护患沟通，或护患信息不对称，沟通无充足的时空等；责任护师对基础护理的重要性认识不足，将护理精力放在患者的治疗护理上，从而疏忽对基础护理的夯实。②实施（D）针对原因制定整改措施。提高履职自律性，自动自发加强责任心，严格执行分级护理制度，做到三及时，即巡视及时，观察及时，护理措施实施及时。应用日点评法自我点评病情观察护理落实情况，做到日改日进。对于模糊医嘱，与医师充分沟通，明确医嘱并双核对后再执行。提高对基础护理重要性的认识，采取有效措施夯实基础护理，严格执行基础护理工作质量标准，应用循症护理方法，有效防范基础护理潜在风险，做到四关键，即关键病人、关键事件、关键环节和关键时间。落实医患沟通制度，责任护理主动营造良好沟通氛围，应用沟通技巧，避免反问式沟通法。对年老体弱者应用肢体言语沟通如主动参扶患者。③检查（C)。一级质量控制：责任护士自查，每日工作结束后进行自我评价，明确存在的不足，寻求有效措施改进，征求患者意见，与患者共同探讨改进措施，使护理服务过程最大优化。科室QC小组定期开展质控活动，对存在的问题进入下一个PDCA循环。环环相扣，有条不紊，持续质量改进。④处理（A)应用管理工具“柱状图”，进行护理过程质量目标对比分析，使全体护理人员知晓本病区护理过程质量现状及存在问题，对存在的问题追踪检查，直到符合标准。确定下一轮目标任务，作为下一个循环的质量管理评价依据，促进医院可持续健康发展。
2结果
应用PDCA循环管理法，有效提高了护理过程风险管理，心内科护理单元无一例不良事件发生。同时提高了护理人员风险防范意识和能力。
3讨论
PDCA循环管理模式通过评估风险，分析原因、实施防范、控制检查、巩固成果并处理遗留问题，使护理过程分险管理持续改进提高。在临床护理中，只有增强安全意识，落实安全措施，做好安全防控，强化安全管理，筑牢安全底线，才能确保护理安全。PD-CA循环管理使护理过程风险管理形成螺旋浆，不断地循环上升，持续改进，达到护理风险零发生。
参考文献：
[1]李秋洁.护理管理[M]．北京：人民卫生出版社，2009.75-76.
关键词：持续质量改进；医院护理管理；应用
0引言
护理管理的主要目的在于提高患者的健康水平，并系统地利用医院护理人员所具备的潜在能力及护理设备等提升患者的幸福指数。护理质量一般以基础护理质量和患者对护理的满意度为评价标准，其控制内容包含基础质量、环节质量以及终端质量三个方面。持续质量改进的主要实现方式为检查护理过程中各项指标是否能够达到患者的要求，通过对护理全过程的检查找到存在的问题并分析成因，根据暴露的问题制定具体的改进措施。
1持续质量改进简述
护理质量管理的核心意义在于为患者提供高效、安全且人性化的护理服务，因此，护理质量管理就必须要求护理水平能够达到医院的预期和患者的要求。而持续质量改进则是在护理的全过程对其进行质量监督和完善的措施，它是一个连续的过程，对于保持高质量的护理水平具有重要意义，也是护理管理的终极目标。最早提出持续质量改进是在上世纪50年代的日本，作为改进工业生产管理质量的新方法，它被首次提出、运用，并得到良好成效[1]。它对生产过程的持续监督与完善工作显著地提升了工厂的生产效率和产品质量，后来被逐渐应用在医护工作当中。持续质量改进对于医院护理管理水平的提高效果显著，并已经得到了充分的证明。持续质量改进是对医院护理工作的进一步改进，使护理工作能够尽可能地满足患者要求，它是对护理管理全过程的改进措施，伴随整个护理管理阶段，对护理管理的整体水平和质量起到重要的积极影响。
2持续质量改进在医院护理管理中的应用
2.1制定评价标准。各医院应根据自身的条件，再结合相关的规章制度，制定具体的护理管理要求与标准。通常来说，完整的护理质量评价体系包含有基础护理质量和手术室物品管理质量两个方面，此外，还包括对医疗器械的消毒处理、管理病房以及记录护理资料等质量。持续质量改进能够为医院制定护理质量的评价标准作出相应的指导，医院会根据护理质量以及各方面的要求制定完善的评价指标，便于医院科学客观地评估实行质量改进之前和之后的医院护理管理水平。
2.2规定评价方法。进行护理质量评价的目的在于动态监测护理的过程，对护理管理的质量进行全程监督和完善，以便及时发现护理过程中存在的隐患，并采取针对性的治理措施。评价的方法为：在医院护理部门选出10名护理管理人员，成立评价小组，此小组负责护理质量的持续改进措施，利用专项检查和综合检查的方式进行质量监督，必要时也可以采用突击检查的方法。根据质量评价的标准，对护理过程的全程分阶段进行质量评估，研究评估结果，并结合医院的实际情况进行改进工作。每次评价后都要做好相应的记录工作，以各阶段的平均评价结果作为最终的质量评分[2]。再采取相应的奖惩制度，对排名靠前的科室进行奖励，对排名靠后的科室提出批评，并研究相关原因，采取必要的改进措施。
2.3监督护理工作。监督护理管理的全过程是为了提升护理管理的整体水平和管理能力，很好地将质量监控运用于整个护理工作中。在监督护理工作期间，监督人员应着重评估患者的满意程度，将其记录并归纳，提交到护理管理部门，为后期制定护理调整的策略作参考。在监督过程中，需要加强对患者的评价，并督促护理管理部门及时地调整护理措施，保证护理工作的质量，更好地满足患者的要求。与此同时，在进行护理管理的监督过程中，相关人员也应加强把控护理细节的能力，改进护理工作的相关操作和标准，使其符合患者的需求和要求，注重对护理质量细节的监督控制工作。
2.4意见反馈及改进。对所有科室的护理管理过程进行持续质量改进工作，严格检查护理过程，及时发现问题并提出改进措施，根据医院的实际情况辅助或指导各科室的护理工作。第一，监督的工作应以季度为单位，以对护理质量的监督工作为目标，从始至终都以质量检查为监督核心，对于任何可能存在或已经存在的问题进行记录，并反馈给相关科室的负责人。第二，持续追踪各科室对存在问题的改进工作，并进行相应的质量控制，要确保所有的改进措施都得到了有效运用，所有可能存在的问题都得到了有效的预防，所有已经存在的问题都得到了有效的解决。当追踪改进的过程中发现了新的问题时，应按照前面的步骤进行重新探讨。
2.5做好安全工作。护理工作的安全性是护理管理的重点，也是护理质量达标的重要标识。质量改进小组应持续检查不同科室的护理问题，对安全隐患进行仔细排查，主要措施如下：第一，敦促所有科室的所有护理工作人员及时准确地记录相关问题，并及时上报；第二，每月开展交流活动，各科室一起分享交流经验教训，并提出相应的改进措施，群策群力提高护理管理水平[3]；第三，所有科室都应对风险的成因进行准确分析，并探讨相关后果和预防措施，避免同类事故再次出现。
3结论
通过上述内容可以看出，持续质量改进是当前医院为适应新时期的护理质量要求所必需的改进措施，持续质量改进对于提高医院的护理能力、护理质量以及护理管理水平起到重要作用，持续质量改进能够帮助医院护理人员有效预防并规避风险，及时改进问题和缺陷，是目前提升医院护理管理整体水平的最有效方法。持续质量改进要求对医院护理管理工作的全过程进行有效的监督和完善工作，发现问题及时处理，并作相应记录，避免日后再次出现此类问题。持续质量改进是完善医院护理管理水平，提高患者满意度的最有效措施。
参考文献
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摘要目的：探讨护理质量持续改进在子宫肌瘤切除术患者中的应用效果。方法：选取2012年6月~2014年6月在我院行子宫肌瘤切除术患者142例，2013年6月~2014年6月收住的71例患者为护理质量持续改进组，以2012年6月~2013年5月收住的71例患者为对照组。比较两组患者的护理质量、术后恢复状况和患者满意度。结果：护理质量持续改进组在基础护理、护理文书、病房管理、消毒隔离、安全护理和急救物品等方面的得分均高于对照组(P<0.05)。质量改进组患者的术后下床时间、排气时间均短于对照组 (P<0.05)，而两组拆线时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。护理质量持续改进组患者的满意度优于对照组(P<0.05)。结论：对子宫肌瘤切除术患者给予护理质量持续改进措施，能够有效提高护理质量，改善患者恢复状况，提高患者满意度。
关键词 子宫肌瘤；持续质量改进；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.030
作者单位：518000 深圳市广东省深圳市宝安区妇幼保健院妇科门诊人流室
郭宽萍：女，本科，主管护师
质量持续改进是在全面质量管理基础上发展起来的标准化诊疗护理模式，其含义是工作指标的持续性提高和不断改善服务内容和服务水平［1］。通过实施护理质量的持续改进，有利于提高护理人员的专业知识和素养，同时也能够更好地促进护患关系［2］。目前，护理质量持续改进已经应用于多项护理服务中，并取得了良好的效果［3-6］。为进一步提高我院妇科的护理质量，我科对子宫肌瘤切除术患者实施护理质量持续改进，旨在提高护理质量和患者满意度。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年6月~2014年6月在我院进行子宫肌瘤切除术患者142例作为对象。年龄31~46岁，平均（35.53±4.15）岁。所有患者经临床和辅助检查诊断为子宫肌瘤，并且均意识正常、不伴有其他严重器质性疾病。将2012年6月~2013年5月71例患者作为对照组，将2013年6月~2014年6月71例患者作为护理质量持续改进组。两组患者在年龄、病情等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法所有患者均给予常规护理措施，而质量改进组在此基础上实施护理质量持续改进措施，由责任护士按照实施步骤进行护理干预。（1）建立护理质量改进小组。成立由护理部、护士长和责任制护士组成的质量持续改进领导小组；根据实际状况，制定规范、标准的护理管理制度和工作程序，明确各级人员责任，建立相应的奖惩机制；确定护理质量考核标准，提高整体护理质量。（2）加强护理人员管理和教育。加强培训，提高一线护理人员的专业技能，故护理人员在掌握扎实护理技能的同时应具有强烈的责任心以及严谨的工作态度，应做到定时观察并记录患者病情的转变，注意患者的细微之处，杜绝安全隐患。严守操作规程，对可能出现的各种问题进行总结，并制定相应预防措施［3］。（3）完善工作流程。 每位患者入院后均给予仔细检查，根据患者的病情等具体情况给予灵活多样的教育方式，利用宣教小册子、讲座等方式进行子宫肌瘤的相关专题讲座，告知其相关的注意事项；针对文化层次较低患者，多采用通俗易懂的语言，增加健康教育的次数，以提高患者的理解程度。（4） 发现问题， 制定整改措施。定期对在护理过程中出现的问题进行讨论分析，提出整改方案，以达到持续改进护理质量的目的。
1.3效果评价观察两组的护理质量、术后恢复状况和患者满意度。护理质量采用自行设计量表，包括基础护理、护理文书、病房管理、消毒隔离、安全护理和急救物品，每项100分，得分越高表明护理质量越高。患者恢复状况包括术后下床时间、排气时间和拆线时间。患者满意度采用问卷调查的方式，问卷由课题组成员在查阅文献和咨询专家基础上自行设计，包括10个题目，各1分，按照满意度不同分为非常满意(8~10分)、满意(6~7分)和不满意(≤5分)3个等级。
1.4统计学处理采用spss 16.0统计软件对所得数据进行统计学处理，计量资料的比较采用t检验，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组护理质量比较(表1)
3讨论
子宫肌瘤是女性生殖系统的常见疾病，临床表现主要为月经量过多，经期延长，白带增多等，若未及时给予合适的处理和治疗，严重影响患者的生活质量。护理质量在子宫肌瘤的治疗中具有重要的作用［5］。高质量的护理服务不仅能够提高治疗效果，降低并发症的发生，而且能够改善患者的心理状况。此外，通过提供让患者满意的护理服务，对于从总体上提高医院整体的医疗水平，提升医院的声誉均具有重要意义［7］。因此，提高护理质量，对医院社会效益和经济效益产生至关重要的影响。护理质量持续改进是一种新型的护理质量管理模式，是通过对护理指标的不断提高和服务水平的不断改善，以提高原有的护理水平，不断进步、突破。目前，护理质量持续改进措施已经在部分医院实施，并且取得了良好的效果［6］。结果显示，护理质量持续改进组在基础护理、护理文书、病房管理、消毒隔离、安全护理和急救物品方面的得分均高于对照组(P<0.05)。质量改进组患者的术后下床时间、排气时间均短于对照组 (P<0.05)。同时，患者满意度调查也显示，护理质量持续改进组患者的满意度优于对照组(P<0.05)。结果表明，对子宫肌瘤患者实施护理质量持续改进，能够有效提高护理质量和患者对相关知识的认识，增强患者的保健意识［8］。总之，对子宫肌瘤切除术患者给予护理质量持续改进措施，能够有效提高护理质量，改善患者恢复状况，并能够提高患者满意度。
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【关键词】 基层医院；产科病房；护理安全隐患；对策；护理满意度
在基层医院产科，因条件有限多实施母婴同室，因此在护理工作中的诸多环节均存在较大的安全隐患，对护理质量产生了直接的影响[1]。本次研究中出于对基层医院产科病房常见护理安全隐患以及相应的防范措施进行分析探讨的目的，对我院实施护理安全管理改进措施实施前后护理质量和产妇满意度进行对比分析，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究中资料来源于我院收治的分娩产妇，共抽取其中的98名作为研究对象，在将其按照时间先后顺序分成实施护理安全管理改进措施前组和实施后组，每组49例。实施前组产妇年龄20-42岁，平均（28.7±12.4）岁，经产妇12名，初产妇37名，孕周38-41周，平均（39.1±4.3）周；实施后组中产妇年龄21-40岁，平均（27.3±13.4）岁，经产妇11名，初产妇38名，孕周37-40周，平均（38.8±3.2）周。另外抽取我院产科护士5名，护士年龄分别为23岁、26岁、27岁、31岁、37岁，平均（29.1±14.1）岁。以上统计实施前组产妇和实施后组产妇的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
1.2.1 研究方法 由产科护理部护士长带领全体护士对本科室存在的安全隐患进行分析，并总结护理安全管理改进措施。将实施护理安全管理改进措施前后产妇对护理工作的满意度、护理危险事件发生率以及护士综合护理质量评分进行对比分析。
1.2.2 护理安全管理改进措施 ①对产科环境进行改善，并增设相应的基础设施。联合后勤人员将病区的环境进行大改造，将产科与妇科分开，对病房的基础设施进行改善，病床加固，地面防滑，走廊通畅，热水设施齐全。②对护理人力资源进行合理配置。应定期展开护理安全教育和专业技能的培训，增强护理人员的安全和法律意识，并注重护理人才的培养，提高护理人员的专业素质，对护理人员的工作职责进行合理的配置，使人力资源得以充分发挥，对护士的排班制度进行改进，增加早晨和夜间的护理人力资源，以使母婴安全得到保证[2]。③增强护患之间的沟通，做好护理安全宣传。护理人员应积极主动同产妇及其家属进行沟通与交流，对其需求进行了解并给予尽量解决。耐心倾听产妇的苦诉，了解其内心世界，对其给予适当的关心照顾和鼓励，缓解其因角色转换而产生的抑郁和恐惧心理。积极将护理安全等相关防范措施向其进行介绍，增强产妇和家属的安全意识，实现产妇自我防护的效果。④加强护理安全质量控制。建立护理质量控制小组，有护士长任组长，对护理工作质量进行监督，并定期检查，针对存在安全隐患的护理操作予以及时指出，并指导其改进，使护理质量得到持续改进[3]。
1.3 数据处理 研究中相关数据资料采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差（χ±s）进行表示，分别展开t检验和Χ2检验，在P
2 结 果
2.1 产妇护理满意度 经统计发现，实施后组产妇对护理工作满意度较实施前组发生显著升高（P
2.2 护士综合质量评分 经统计，实施护理安全管理改进措施前产科护士的综合护理质量评分为（81.4±12.3）分，实施后为（94.7±14.2）分。显然实施后护理质量较实施前得到明显改善（P
3 讨 论
经分析发现，目前基层医院产科存在的护理安全隐患主要表现在：①医院条件有限，管理制度不完善；②护理队伍不稳定、护理人员法律意识淡薄、专业技术不熟练、安全意识低、健康教育工作不彻底、工作压力大、缺乏护患沟通；③产妇与家庭因素等[4]。
针对上述安全隐患提出了1.2.2的改进措施，通过对比分析发现，实施护理安全管理改进措施后产妇对护理工作的满意度较实施前发生明显升高，且护理危险事件发生率得以显著降低，减少了护理纠纷的发生，并且实施后护士的综合护理质量评分也较实施前发生明显升高。这一结果充分证实了护理安全管理的合理性将会对护理质量产生直接影响，以产科存在的安全隐患为依据实施有针对性的安全管理，并加强质量控制，可使护理质量得到显著提高，临床应给予注意[5]。
参考文献
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美国卫生保健组织鉴定联合委员会(The Joint Commission on Accreditation of Health care Organization ,JCAHO) 将持续质量改进定义为:实现一个新水准运作的程序 ,而且质量是超前水平的[1]。持续质量改进(CQI)强调团队参与意识 ,通过收集资料、 分析资料来阐明整个系统的功能 ,提供适当的、 有效的、 充足的照顾 ,以满足病人的需求[2]。该方法一直被应用在我院护理质量管理中并且收效良好[3]。我院于2008年将TQMS和CQI的理念应用到临床实习带教管理中，摸索并逐步完善了临床带教管理工作，建立了一套可持续改进的管理模式，收效良好，现报告如下。
1 背景介绍
我院是一所地市级三级甲等综合性医院，实际开放床位1300张，42个护理单元，护士590人，护理管理人员53名。设护理示教室，专职示教老师2名。每年承担地区卫校、高等专业学院、本科院校等二十余个学校的护理专业临床带教工作，包括中专、大专、本科护生。
2 持续质量改进带教管理模式
持续质量改进程序模式JCAHO 10步流程图[4],清晰地表述了持续质量改进的全过程。根据流程图结合院校临床实纲、临床实际工作要求，带教小组进行了确定带教标准及流程；描述当前过程；测评和分析；确定根本原因；选择解决问题的方法；监控改进措施的执行；评价效果；得出结论；修订标准；巩固改进结果等系列活动。
3 持续质量改进带教管理模式的具体实施
护理临床带教工作实行护理部―科室―个人三级带教管理模式，护理部专人管理并设立“院带教小组”负责全院的护理带教管理工作。
具体流程如下：
3.1 明确带教考核标准，了解学生的期望 根据不同院校的需求 ,通过与学校的沟通、岗前培训的调查分别了解了各院校不同学历护生的学习期望，以明确带教内容 ,了解学生的期望。确定了不同层次学生的带教考核标准。
3.2 描述当前过程 重要带教内容均有相关的测量指标,如基础理论以卫生部颁发的《护理学基础》（第二版）为统一标准，在入科前、实习中期、实习后期由护理部命题并组织考试评分；基础技能以河南省卫生厅颁发的《第二轮医院评审标准》中护理技能操作为统一标准在每科出课前科室考核、护示教室抽考打分；专科理论及技能考核以我院制订《专科护理常规》作为统一标准在每科出科前，科室组织考核打分。根据上述各项内容 ,描述护生现状与预定标准之间的差距。
3.3 测评和分析 通过测评以往的临床带教工作,分析历届实习生理论考核结果,结合河南省三级甲等医院评审标准 ,建立阈值。阈值是介于达标和未达标的界限 ,即合格率。阈值的制定应客观、可操作、符合实际。【5】院带教小组完成带教测评与分析。
3.4 确定根本原因 带教组人员将在临床得到的第一手资料 ,进行归纳、 总结分析并反馈给护理部。月底护理部将各单元存在的问题以反馈会、图片、专刊形式通报科室及实习生 ,限期改正 ,并与科带教老师共同分析问题的症结 ,寻找根本原因。
3.5 选择解决问题的方法 带教组定期参加科室实习生考核和座谈会 ,与带教护士、护生针对原因共同讨论解决问题的方法。每月、每季、每年都进行总结并分析问题提出改进措施。如2008年经过测评发现护生技能操作水平低，增加实习生技能操作竞赛活动；2009年发现护生出现“三散现象” [6]，重点规范了入院岗前培训和入科科室宣教，护理部和各科均要制定详细的宣教内容，为实习工作做好防范提醒和正确引导；2010年针对护生护理基础知识薄弱、学习主动性差，实行了三阶段理论考核[7]工作，即基础知识学习阶段、实习中期阶段、毕业阶段。
3.6 监控改进措施的执行 提出的改进措施能否按计划执行 ,还需要有力的监督控制手段 ,因为人的行为是有惯性的 ,要改变过去的工作习惯会有一定的难度[8]。带教组人员将对相关问题的措施执行情况进一步检查督导 ,协助纠正不足 ,直至问题得到解决。
3.7 评价效果,得出结论 采取改进方案后的效果如何 ,由科带教老师、护理部带教小组抽查并跟踪检查改进结果,再次对带教质量进行评价。每季对实习生各组进行质量评估 1 次 ,并通报护士长例会、实习生大会 ,年终计算出全院各组护生的考核总评分，护理部存档,并作为评优奖惩的参考依据之一。
3.8 修订标准,巩固改进结果 带教组不断修订带教标准、 完善决策和运作程序，适应改进的过程。每季度一次的测评和每月的结果控制保证已改进的质量是稳固的,并确保在此基础上制定出更高的新标准 ,以便进入下一个新的改进循环。
4 效果
4.1 2008年度―2010年度护生基础理论考核结果统计与分析。总成绩均为100分，其中中专≥60分为合格，大专≥85分为合格，本科≥85分为合格。结果分析：对三个年度的成绩进行H检验，P＜0.05，有统计学意义，可以认为我院护理带教工作在推行持续改进管理模式的 3 年中，护生的考核成绩始终呈平稳上升趋势。见表1。
表1 2008―2010级护生基础理论知识考核统计表
4.2 2008年度―2010年度护生技能竞赛结果统计与分析。总成绩均为100分，其中≥95分为优秀，＜95分≥85分为合格，＜85分为不合格。结果分析：对三个年度的成绩进行H检验，P＜0.05，有统计学意义，可以认为护生的技能考核成绩始终呈平稳上升趋势。见表2。
表2 2008―2010级护生技能竞赛成绩统计表
5 结论
护理临床带教工作是临床医院护理部的工作范畴之一，但多年来一直没有一套成熟的的管理模式，我院积累多年护理质量管理的经验，借鉴JCAHO 的TQMS和CQT的理念，将流程管理应用到了临床带教工作中，形成了持续改进的新模式，它将学生理论与操作考核成绩作为目标阈值，强调团队参与管理，关注护生带教的全过程，使护理临床带教能够建立在科学管理基础之上并始终处于螺旋上升的良性循环。3年的实践证明，临床带教持续改进模式是一个不间断的过程 ,没有固定模式，只有在原有基础之上不断改进、不断创新,才能保证最终目标的生成优质护生。
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