时间：2023-02-01 05:43:33
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文艺医学是发挥文学艺术的作用来防治疾病,透过文艺让人们建立良好的心理素质,矫正不良行为,培养健康的性格和习惯,乐观向上,配合药物、手术治疗使患者的心理状态重新恢复,从而治愈疾病,恢复健康。文艺医学具有三大作用。
一是心理调节作用:人的精神状态可通过神经内分泌系统对免疫应答调节作用。紧张、焦虑、愤怒可使人体中肾上腺素分泌增多,而抑制免疫功能。情绪舒畅,则能使体内的免疫球蛋白A、血清素和多种酶的生物活性水平增高,改善机体的生化代谢和神经调节功能。文艺医学能对人的心理进行调节,化紧张、愤怒为轻松、愉快,从而起到防病治病的作用。
二是类气功作用:艺术门类的书法、绘画、集藏、工艺美术等活动,除宣泄情感外,持之以恒有类似气功的作用。因为只有摒弃杂念,才能进入临摹创作佳境。一件好作品的诞生使人心旷神怡。因此,文艺医学对慢性心身疾病有类似气功样治疗作用。
内丹医学是道教医学的组成部分，是由内丹术的医学应用而形成的一门独特的传统医学门类。《中国大百科全书》对内丹、道教医学与中医学的关系做了精到的阐述，认为道教医学“它包括服食、外丹、内丹导引、以及带有巫医色彩的仙丹灵药和符咒等，与中国的中医学既有联系又有区别，其医学和药物学的精华为中国医学的组成部分。”本文从内丹医学与中医学关系的角度，具体探讨二者的联系和区别，就教于各位方家。
一、中医学对内丹医学有重要的影响
内丹医学与中医学既然是部分与整体的关系，中医学对内丹医学的形成和发展，无论从起源上还是发展过程中，也无论是从理论上还是方法上，都起着极其重要的作用。
1.中医学是内丹医学之源。在远古巫医中，就有内丹思想萌芽，巫医的“移精变气”说就是典型的代表。《黄帝内经·素问·移精变气篇》说余闻古之治病，惟其移精变气，可祝由而已。”“移精变气”，就是在万物有灵观念支配下，巫医用祝咒祷禳的手段来控制精气神灵，得以驱邪治病。“移精变气”说的特点，就是将“气”与“神”联系起来，作为决定人体生老病死、夭寿强弱的关键因素，正如《庄子》所言：“人之生，气之聚也。聚则为生，散则为死。”因此，“移精变气”说的巫医思维方式和巫术，是内丹医学重视精、气、神思想的起源。
2.内丹医学的许多名词概念、修炼方法也来自中医学。例如，《黄帝内经》就对内丹医学有直接影响。《黄帝内经》大约成书于西周以后、秦汉以前，是已知最早的成系统的医学著作，该书以朴素唯物论和自发辩证法思想为指导，对治病和养生做了系统全面的理论阐述，一直被后世奉为圭臬。其《素问》之《上古天真论》、《四季调神大论》、《阴阳应象大论》、《灵兰秘典论》等篇，论述了饮食起居、调摄精神之道，尤其是揭示了不同时间、方位的养气调神与人体器官的关系，成为后世内丹医学具体修炼方法的重要理论来源。其《灵枢》之《经脉》、《本神》等篇，建立了经络学说，将人体经络系统结构分为十二经脉、奇经八脉以及络脉、孙络等，认为经络是人体气血运行的通道和脏腑器官联系的纽带，用意念或呼吸推动气血运行，使之通畅条达，可以达到四肢百骸、五脏六腑的健康。这一经络与内丹关系 的理论，是后世内丹医学的重要根基。明代的著名药物学家李时珍，也著有《奇经八脉考》，“以备学仙医者筌蹄之用”，认为“医不知此，罔操病机？仙不知此，难安炉鼎！《奇经八脉总说》他对奇经八脉的论述，可说是内丹医学经络学说的最好概括和总结。再如，“丹田”的思想也是医家提得较早，“丹田”一词最早数见于汉代，而东汉末年的医学家张仲景在《金匮要略》中提到“丹田有热”，已开始从内丹的意义上使用“丹田”概念。
3.许多中医学家本身又是内丹医学家或用内丹医学治病，为内丹医学的形成和发展做出了贡献。如东汉末年的张仲景、华佗，采用导引吐纳的医术，华佗还编有《五禽戏》，为导引术经典。晋葛洪综医学家与金丹道教的创始人于一身。孙思邈既是医学家，又是道教学者，他除著有《备急千金药方》外，还有《千金翼方》、《摄养论》、《存神炼气铭》、《摄养枕中方》、《卫生歌》、《保生铭》等，都有内丹医学的内容。宋元四大医家以及明代的李时珍、张介宾、清代的傅山等著名医学家，都研究过内丹医学并对内丹医学作出过贡献。
二、内丹医学是中医学的重要内容
内丹医学属中医模式的一个子系统，并占有核心的地位。内丹医学与中医学的联系是中国古代道医一体的典型反映。道教与医学的紧密关系，不仅表现为二者的起源同出于巫，以及道教外丹术即是中医丹药学，而且更为典型的是，道教的内丹医学是中医学的主要内容。王庆余、旷文楠著《道医窥秘》概述了道与医的总体联系，认为：“所谓医道一体，是指医学与道教在历史发展的长河中曾经有过的极为密切的紧密联系，这种联系表现在两个方面:一是出现许多著名的道家兼医家，他们既是高道，亦是名医，集医道于一身；二是道家与医学在医学理论发展中互相渗透，对古代中医重要理论的建树起了较大的作用。上述二者总的结果是:道教与医家的共生一体有力地促进了中国古代医学的发展。”有人甚至认为“道家医学是中医学的根本”，这种分析对于说明内丹医学与中医学的关系，也是正确的。
1.内丹医学是中医学不可或缺的重要组成部分。内丹术的前身即行气、导引、吐纳、房中等术， 一开始就是作为巫医的治疗方法。如《太平御览》引《世本》所记巫咸，尧臣也，以鸿术为帝尧之医”。所谓鸿术，就是行气、导引、吐纳的方法。可见在帝尧时代，这些方法就是医学的主要方法了。再如，长沙马王堆汉墓出土的古医书，其中就有《导引图》及《却谷食气篇》等。在内丹术的形成期和发展期，内丹医学也一直是中医学的一个组成部分，上面所列举的那些道医合一的人物，如葛洪、孙思邈、陶弘景、崔希范等，以及对内丹医学有所研究和贡献的医学家如华佗、张仲景、李时珍等，他们的医学都包含有内丹术。也就是说，内丹术与中医学是互为源流、互为内容的，作为中医学内容的内丹术就是内丹医学。
2.内丹医学对中医学的发展起了极大的推动作用。例如，中医学对人体经络的认识，虽然有《黄帝内经》的十二经脉、奇经八脉以及络脉、孙络的系统，并对内丹医学的影响极大，但内丹医学对任、督二脉的重视，以及对人体许多穴位的认识，是中医学所没有的，这是通过内丹的内炼所感觉出体内气机运行路线而发现的。这些创新，极大地丰富和深化了中医学对经络的科学认识。再如，中医学对命门的认识，就得益于内丹医学的“丹田”理论。明代著名医学家张介宾就是运用内丹医学对丹田的认识来探索命门，充实和发展了中医命门学说。他质疑《难经》“右肾为命门”的说法，认为命门“居于两肾之中，即人身之太极”（《真阴论》〉，为“水火之府”、“阴阳之宅《三焦包络命门辨》〉，实际讲的就是丹田。清代名医徐大椿也是按照内丹的丹田论来研究命门，他说:“所谓元气者，何所寄耶，五脏有五脏之真精，此元气之分体者也，而根本所在，即道经所谓丹，《难经》所谓命门，《内经》所谓七节之旁，中有小心。阴阳阖辟存乎此，呼吸出人系乎此，无火而能令百体皆温，无水而能令五脏皆润，此中一线未绝，则生气一线未亡，皆赖此也。《医学源流论》）中医学中还有许多养生和医病的具体方法，都是来自内丹医学的贡献。
3.内丹医学最能体现中医学的特点。首先，中医强调治病应治“未病”，《内经》首先阐发的是治“未病”的理论，《素问·四气调神论》称：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，夫病已成而后药之,乱已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”《素问·八正神明论》也说：“上工救其萌芽”。炼内丹，就是保健预防、增强体质的方法，完全符合中医治“未病”的医则。其次，中医主张治本,而内丹医学从身体内部炼丹，不从外部取药，最典型地表现了中医治本的特点。《内经》提出“治病必求其本”;《素问·标本病传论》说：“先病而后逆者治其本，先病而后生寒者治其本，先热而后生病者治其本……必且调之，乃治其它病。”中医还主张急则治标，缓则治本。本就是人体自身的机能，炼内丹就是依靠身体自身的机能发挥作用，治病强身。再次，中医最突出的基本观念和方法是整体观念和辩证施治，认为人体是一个统一的整体，人和外界自然环境有密切的联系，因而要采用称为“八纲”的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八种辩证方法，扶正祛邪。内丹医学以先天气和后天气、内气和外气来调整人与外界环境的关系，以内丹的周流运行来调动人体的整体功能，以丹药的温养吸散来克服病灶，以内气的消散发放来转移、化解病气以扶正祛邪，完全体现了中医整体观念和辩证施治的方法特色。最后，中医认为经络互通、脏腑相连，注重俞穴的主治性能，而内丹医学也是以内丹在人体经络中流通，遇气穴而温养，与中医经络俞穴学说相一致。
三、内丹医学与中医学之不同
2011年12月，调查组对广东某高等医学院校2010级临床本科学生，采取随机抽样法抽取300人，对其发放问卷，回收有效问卷296份。用Excel建立数据库，采用SPSS进行统计分析。
2结果分析
2．1临床医学生毕业打算和就业意向
2．1．1临床本科毕业后的打算
被调查者在“本科毕业后你的打算”问题上，选择“考研或出国”、“考公务员”、“去城市工作”、“到基层工作”、“其他选择”的分别占28．4％、8．1％、40．5％、10．1％、12．8％，去城市工作占最大比例，其次是出国或考研。
2．1．2临床本科毕业后的就业单位选择
在被调查“如果当医生，你愿意在什么单位工作”时，大部分学生选择城市单位，城市各级医疗机构中，按医疗机构的级别分类，级别越高的所占的比例也越高，愿意到乡镇卫生院的仅仅占被调查者的1．4％，到城市社区卫生服务机构的比例也只有12．2％。
2．1．3临床本科毕业后的期望收入
对毕业后的每月期望收入，46．6％的人期望达到5000元以上；24．3％的人期望达到4001～5000元的收入；20．3％的人期望达到3001～4000元；仅有8．8％的人期望工资为2001～3000元；1001～2000元收入没有一人选择。
2．2临床医学生对全科医学的认知
被调查者中高达27％的医学生不知道“全科医生”，可见医学生对全科医学及全科医生的认知情况不高。在问及“你认为临床医学本科专业应该开始《全科医学概论》课程吗”时，有87．8％的被调查者选择“应该”，有12．2％的被调查者认为“不需要”，可见绝大部分临床医学生还是希望获得全科医学相关的信息和知识。
2．3临床医学生对成为全科医生的接受性
针对“如果有需要你愿意毕业后通过转岗培训或者接受全科医生规范化培训成为全科医生吗”问题，被调查者中75．7％的人表示愿意，24．3％的人不愿意。调查愿意做全科医生的原因时，64．2％的人认为全科医生将来发展空间大，26．6％的人认为是对全科医学的兴趣，6．4％的人认为由于大医院医患关系紧张，只有2．8％选择喜欢在基层工作作为原因。对不愿意做全科医生的原因进行调查时，“发展前景不好”、“得不到社会认可”、“不愿意在基层工作”、“收入低”分别占34．5％、32．7％、19．2％、14．5％。与临床医学生对全科医学认知不足不同的是，临床医学生对全科医生的接受性较好，相当高比例的临床医学生对成为全科医生并不存在抵触，愿意成为全科医生的医学生中认为发展空间大的比例较高，不愿意成为全科医生的原因主要担心全科医生发展前景不好和得不到社会认可，其次是收入因素。
3讨论
3．1转变医学生的就业观点
调查结果显示临床医学生到基层工作的意愿较低，毕业打算到城市工作以及出国或考研这样的传统所占比例相对高，对于具体工作单位的选择可以看出，临床医学生更向往城市级别较高的医疗机构。此次调查结果与赵露、任成所作的研究结果“临床医学生对到城市大中型医疗机构工作选择高达84．9％，而对乡镇医疗机构的选择仅有1．6％”非常接近［1］。学生的就业观点并没有随着我国医疗卫生改革政策以及社会需求而发生转变，作为非一流医学院校的学生，就业观点与一流医学院校学生的就业选择没有差别，但面对严峻的就业形势，必将有部分学生会在就业过程中受挫。因此，医学院校需要对学生开展入校专业教育和卫生政策宣教，同时对高年级学生开展就业指导。专业教育、卫生政策宣传和就业指导一定要紧密联系我国卫生改革现状和社会的卫生人才需求实际。很多学校都有开展专业教育和就业指导，但是针对性不强，而且教学内容没有随医改政策而做出调整，不能做到与时俱进，对学生的指导性不强。这需要学校重视这项工作，就业主管部门应加强对社会需求的分析［2］，指导学生了解医疗卫生就业市场的形势需求［3］，选择专业人员适时调整完善相关教学内容，提高教学质量并优化课程设置［4］，通过这些教育活动改变学生的传统就业观适应社会需求。
3．2积极宣传医改政策和全科医学制度
临床医学生对全科医学的认知度不高，与笔者的另一份调查结果“27．7％的临床医学生不知道我国近几年有进行医疗卫生改革”吻合，说明医学生关注专业课程学习，对卫生政策和卫生改革了解甚少。但临床医学生对全科医生的接受性较好，并不抵触成为全科医生。医学院校通过对医学生普遍开设《全科医学概论》课程，以普及医学生对全科医学的认识，提高医学生对全科医学的认知度，也同样起到引导学习兴趣和正确就业知识的作用。与此同时借助《全科医学概论》课程对我国新医改政策导向和全科医学制度开展宣传。比如学习全科医学时，有必要首先向其介绍全科医学在社区卫生服务中的重要学科地位与作用，密切结合我国社区卫生服务政策和工作实际，要让学生首先对全科医学有一个较高的认知水平［5］。同时，学校多提供与宏观卫生政策相关的选修课程，比如《卫生经济学》《卫生事业管理》《社会医学》等，鼓励医学生多选修相关课程，以扩充医学生的视野和增强对国家卫生政策的了解，使本科阶段的医学专业学习与社会卫生人才需求和就业挂钩。
【关键词】 循证医学 中医学 证据
循证医学作为一种新的临床思维模式或理念，是1972年由英国内科医生、流行病学家Archie Cochrane创立。经过几十年发展，循证医学的理论体系、技术体系逐渐形成，其实践应用更是随着国际Cochrane协作网的建设和微机网络技术的突飞猛进而不断完善、并在临床医学领域迅速发展，成为当前国际临床医学的热点之一。
1 循证医学的定义及特征
循证医学(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的诊治过程中有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。其核心思想是医务人员应该认真、明智、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新的、最有力的科学研究信息来诊治病人。同时EBM要求医生把个人临床经验与最新临床试验研究成果相结合，用于指导临床实践［1］。循证医学与以往的经验医学模式相比，在评价结果的指标、证据的来源、研究方法以及样本量有不同的要求。它更强调利用发表的文献证据解决临床问题，对证据进行严格分级，对医学文献评价分级的实践指南提供指导，并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。EBM越来越重视解决临床问题的特殊方法，那就是要认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑病人的愿望，对病人作出医疗决策，其内容包括三个基本要素：（1）最好的临床研究证据;（2）医师自己的工作能力;（3）病人的意愿和选择。如果脱离了 “三要素” ，那就不是循证医学，而是经验医学。证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。
2 循证医学实践
2.1 循证医学实践的类别 循证医学实践可分为两种类型，即循证医学最佳证据的提供和最佳证据的应用。证据提供者参与制造、收集与评价文献，提供最佳证据，主要是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家，各专业的临床学家，临床统计学家，卫生经济学家和社会学家，医学科学信息工作者，共同协作，根据临床实践中的问题，通过大规模、长期、双盲、随机对照等实践行为产生大量的数据和结果，对文献进行收集、分析、评价及综合最佳研究成果，为临床医生提供证据［2］。证据使用者是从事于临床医学的医务人员、医疗管理和卫生决策的决策者。
2.2 循证医学实践过程 循证医学的主要实践过程主要为五个基本实践步骤:（1）针对具体病人提出临床实践中需要解决的问题；（2）高效率寻求解决问题的科学依据；（3）严格评价证据的真实性和可行性；（4）依据研究结果，结合患者具体情况制定相应的医疗决策；（5）对临床实践后的效果进行评估。
3 循证医学证据来源
3.1 目前有大量可供医学信息资源可供查询，循证医学信息资源按其资源类型可分为原始资源和整合资源。原始资源是进行医学循证不可或缺的基本资源、主要通过检索医学文献数据库而得到。如：MEDLINE（美国国立医学图书馆开发的一个大型书目型数据库）、EMBASE EMBASE（国际著名出版公司Elsevier Science编辑出版的大型生物医学及药学文献书目数据库）、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、中国医院知识仓库（CHKD）、循证医学数据库、CochraneLibrary（Cochrane协作网创建的获取循证医学资源的重要的数据库）。
3.2 循证医学期刊 刊载以循证医学方法进行二次研究文献为主的杂志有：美国《循证医学杂志》、美国《内科医师学会杂志俱乐部》、英国《循证护理杂志》、《中国循证医学》和《循证医学》等。
4 我国循证医学发展的现状
中国循证医学中心（中国Cochrane中心），自1996年开始筹建，1999年正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。1999年中国中心主任被选为世界Cochrane协作网指导委员会成员。目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，方法学比较落后，研究水平很难跟基础研究相比。EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。但就目前国内的总体现状来看，EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足EBM方法学的要求。
5 存在的问题
5.1 循证医学研究结论与客观实际存在差距 医学研究同其它科学研究一样，都是为了揭示客观世界的秘密。尽管循证医学比经验医学有更大的样本，用随机对照分组的办法以及统计分析数据的手段，使研究样本的意义最详尽地反映出来。但是，不管样本多大，方法如何科学，与研究对象所代表的实际情况，必然存在或多或少的差异。第一是由于原始性研究存在各种缺陷，以及发表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上课题本身常常存在设计上的缺陷，所以目前循证医学所提供的 “证据”，都有一定的偏倚。第二所谓的 “证据” 并非不可改变，而是随着时间的推移和更多文献的发表，可能有很大的变化。
5.2 功利因素对循证医学的干扰 由于循证医学研究要求的大样本、双盲、对照的研究方式，使研究的规模相当庞大，耗资巨大。由于每开发一个新药制药公司均要投入巨资，一旦失败经济损失常常高达数亿美元。制药公司受巨大的利益驱动，导致不少阴性结果被刻意隐瞒，难以为世人所知，故其所得结论的真实性具有一定的局限性。所以，功利的干扰必然在课题设计、实施和对结论的解释等许多方面表现出来［3］。由于功利的干扰使得研究结论不能展示全貌。
5.3 中医药运用循证医学的困扰 传统的临床评价多依赖中医专家和医师在临证实践过程中对个案病例或系列病例的经验总结，缺乏严格设计的前瞻性试验研究，其明显的不足在于偏倚难以控制，结果经不起重复。中医药临床试验20余年来呈不断增长趋势。但这些年的临床研究中仍存在不少问题［4］。这些问题包括:研究设计与报告的质量不高，随机方法应用不当，没有足够的样本量，观察指标不明确，易于发生偏倚，所以无论是证候或是疗效判断指标都难以达到规范化和量化;报告的疗效可重复性低且疗效指标多为临床症状等 “软” 指标，缺乏长期随访所获得的终点 “硬” 指标(如病死率、致残率等)。这些问题均影响了研究结果的可靠性，因此其试验的科学价值很难得到国际认可。导致中医药随机对照试验文章在设计、实施和报告中均存在一些问题诸如随机分组方法的描述、盲法的使用、依从性及疗效定义等方面。
循证医学仍不成熟，还面临如何与临床实践融为一体的巨大挑战。全世界的研究者要进行大量的研究工作，来摸索如何运用高质量原始研究生产相应证据，而这将是一项艰辛的工作。在研究产生相应证据的基础上制定循证指南并且在确保临床决策符合患者价值观和喜好确保循证实践的实施将是未来循证医学的发展方向。系统评价和Meta分析原理用于卫生政策领域并且持续增长也将是循证医学发展的另一个趋势。
参考文献
［1］ HaynesB，HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practice［J］.BMJ，1998，317(3153):273，276.
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