时间：2023-10-11 10:10:53
序论：在您撰写老年医疗健康服务时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
关键词：小康型乡镇；老龄化；医疗保障
中图分类号：C91 文献标识码：A
文章编号：1671—6604（2012）00—0063—05
21世纪初，我国已经进入了人口老龄化社会，据第六次全国人口普查统计，目前我国60岁以上老年人口已达1.78亿，占总人口的13.26%，其中65岁及以上人口为1.19亿，占8.87%。同时，有关统计数据还显示，我国农村地区老龄化问题的压力远大于城镇地区，老龄化速度也高于许多发达国家的农村。随着人口老龄化的不断加剧，关注农村老年人健康，为老年人提供良好的医疗服务不仅是党和政府改善民生的重要举措，也是全面实现小康型乡镇的重要内容。
小康型乡镇卫生院建设是指在经济相对发达地区建设具备与其经济水平相适应的乡镇及农村医疗卫生体系，以满足乡镇及农村居民的健康需求。江苏省昆山市连续多年排名中国百强县之首，作为中国小康型乡镇卫生院的样板——锦溪人民医院（锦溪镇中心卫生院）承担着“十一五”国家科技支撑计划重点项目“不同类型乡镇卫生院科技综合示范及相应产品开发”中的“小康型乡镇卫生院技术集成综合示范四”的研究任务，本研究以江苏省昆山市锦溪人民医院（锦溪镇中心卫生院）为主体，调查锦溪镇城镇老年居民的健康情况和医疗服务现状，在分析的基础上提出建议和对策，旨在建立更为完善的老年居民医疗服务体系，以满足小康型乡镇卫生院的建设与城乡居民的医疗需求，促进老年健康事业的发展。
一、研究对象和方法
随着健康水平的提高和人均期望寿命的延长，锦溪镇人口老龄化的问题也越来越突出，60岁以上人口已占总人口的21.20%。本课题组采用流动体检车进村集中免费体检，收集了江苏省昆山市锦溪镇21个行政村和2个居委会共9393名60岁以上老年人的血脂、血糖、血压等数据，其中男性4386人，年龄为60—97岁，女性5007人，年龄为60—102岁，男女之比为1：1.14。
将调查数据运用EpiData3.02输入电脑，以SPSS19.0进行统计分析。根据年龄将9393名老年人分为3组，A组为60—69岁年龄组，B组为70——79年龄组，C组为80岁及以上年龄组，分别统计不同年龄段男、女不同指标患病率。
二、研究结果
（一）老龄人口健康状况
1 体重情况。参加体检的老年人体重指数不在正常范围内的人数是3646人，占38.82%，其中轻体重554人，占5.90%；超重2509人，占26.71%，肥胖586人，占6.24%。体重超重率以60——69岁年龄组最高，且男女间体重异常存在显著性差异身体（具体见表1），可以看出，超重与肥胖发生率较高，占32.95%，这与老年病发病率明显相关，需要提示其控制饮食、减轻体重，这对预防高血压、冠心病、糖尿病、高脂血病、胆囊炎、胆石症有益。
2 疾病检出情况。主要包括以下三个方面：（1）不同性别患病情况。各项指标正常共1311人，其中A组男597人、女358人，B组男201人、女84人，C组男49人、女22人，占全部体检人数的13.96%。其余检出超过一项异常阳性病症者8082人，其中男3539人，女4543人，占全部体检人数的86.04%（各年龄组情况见表2）。（2）阳性病症检出顺位。在异常的8082人中，前10位阳性病症检出率顺位情况（一人可有一项或多项阳性结果）分别是高血压3299名（占40.82%）、高血脂2653名（占32.83%）、血常规异常2118名（占26.21%）、高血糖1884名（占23.31%）、心电图异常1806名（占22.35%）、尿隐血1762名（占21.80%）、高尿酸1168名（占14.45%）、尿蛋白685名（占8.60%）、胸透异常578名（占7.15%）、肝功能异常373名（占4.62%），以上疾病或异常指标是危害老年人身体健康的主要原因，而且随着年龄增长，其患病率呈上升趋势，与文献报道一致。（3）部分阳性病症不同性别检出率。高血压A组、B组、C组检出率女性均高于男性，两者比较有（显著）差异性；高血脂、血常规异常A组、B组、C组检出率女性均高于男性，两者比较有显著差异性；高血糖C组女性检出率高于男性，两者有差异性；心电图异常B组、C组男性检出率均高于女性，两组有显著差异性；高尿酸A组、B组、C组检出率男性均高于女性，两者比较有显著差异性；转氨酶高A组男性检出率高于女性，两者有显著差异性（具体见表3）。
北京老年医疗服务体系的建立，可使城乡居民享有安全、适宜、方便、有效、质优、价廉的基本医疗和公共卫生服务，可满足日益增长的老年健康服务需求和养老需求。有利于首都老年人享受晚年幸福与健康，有利于提高老年人的期望健康寿命与生活质量，有利于政府职能的转型，有利于推进首都老年健康服务的社会化进程。建立老年健康服务体系，是贯彻落实科学发展观、坚持以人为本的具体体现，是构建和谐社会的重要举措。建立老年医疗服务体系，能够适应我国老龄化社会快速发展的需求，迎合国际、国内经济环境的要求，顺应国家医疗卫生体制改革的潮流，是解决老年人看病难、看病贵和看病乱的一种最有效的途径。
构建以家庭照料和社区卫生服务为基础，以综合医院老年病科为衔接，以专业老年病医院为核心，专业化管理的老年医疗服务体系。使老年人的健康服务重心下移，重点前移，逐步平衡城、乡老年的健康服务需求和质量，使城乡社区老人都能够获得就近、便捷、周到的健康服务，不断满足老年人的健康服务需求，使老年人老有所养、老而不病、病而不残、残而不废。
建立和完善北京老年医院，综合医院老年病科、区县老年病专科医院包括：康复院、护理院、临终关怀院和社区中心等，共同组成北京市老年医疗专业服务体系。形成急症救治、疾病康复、长期照料、临终关怀、慢病防控、居家照料等医疗保健一条龙服务。形成老年病科、老年病专业医院、社区中心和家庭照料的良性互动健康服务模式。
1.北京老年医院向综合化发展，起到老年病科研教学的排头兵作用 负责老年人的急重症救治、老年综合征、多病共存、多脏器功能损害、需要长期通气支持和急重症后期康复病人的全面治疗和护理；负责老年病临床治疗和康复研究；并负责老年医护人员临床培训和继续教育。
2.综合医院的老年病科 主要负责老年人的急症救治。
3.区、县级老年病医院 专业特色定位在老年病急性后期恢复、神经和精神康复、长期照料、老年精神病、舒缓治疗和临终关怀等专业方面发展。建立由医生、护士、康复师、营养师、临床药师、心理医生和社会工作者参与的多学科团队，对社区卫生和家庭医疗保健进行指导，对家庭照料病人进行综合评估和干预。
4.城乡社区卫生服务中心（站） 是体系建设的基础，负责老年病的健康促进、预防保健、慢病康复和家庭照料。社区全科医生加强老年病教育，开展家庭出诊、老年健康档案建立、老年评估和家庭照料等服务。
体系建设的具体工作
开展老年病培训，加强对老年病学科重视
老年病专科医生不同于全科医生和普通内科医生。老年病医生要具有内科医生以外的老年学、精神心理学、社会行为学、伦理学、环境学和道德法律等方面知识。老年病医生关注的是老人而非仅仅疾病，为了保存病人的高品质生活和延长健康期望寿命，要具有综合判断分析和解决问题的能力。要认可老年病学科的地位，成立和发展老年病专业。在教学上分步骤开展全科医生和内科医生的老年病继续教育，老年病学的研究生和本科生教育。科研上要整合各级科研机构，加强协作。
整合机构，规范就医流程，提高老年医疗水平
要研究和制定家庭、社区、护理院、康复院、临终关怀院、老年医院、综合医院老年病科等各级老年医疗服务机构的软硬件标准，包括生活起居条件、无障碍设施、家庭和社区康复标准、人员设备配备、诊疗规范、服务模式、就诊流程和统一出入院的标准，使老年医疗服务进入一种规范化管理状态。提高老年医疗水平，开展多学科诊疗模式、社会心理干预、长期照料、照料标准化（Benchmarks）、个案管理、老年急重症监护（ACEU）、老年神经和心肺康复、疼痛管理、睡眠管理、舒缓治疗和防止跌倒的研究和探索。
据美国医疗保险公司调查显示，在社区进行初诊评估，规范转诊到相应的急性医院、急性后期医院、老年康复医院、护理院或者临终关怀院，从而病情好转的患者比随意选择医院就诊的患者感到满意，费用低且残疾率或死亡率明显低于后者。以此规范双向转诊，形成老年病专科医院和社区医疗机构间的一体化合作模式。使综合医院腾出床位，集中精力致力于疑难杂症的治疗；专科医院发挥费用低廉、专业化操作水平的优势；而社区卫生机构在预防保健，健康档案建立与评估，急性后期康复和家庭照料中发挥作用。这种方式适合老人，而且医疗资源的整合会使群众得到更加经济、便捷、连续的高质量医疗卫生服务。
建立老年健康评估标准
老年健康综合评估是一个多学科的诊断过程，通过确定老年病人在心理、社会、环境、医学和功能等方面状况以达到诊断、治疗和长期随访制定综合计划的目的。由于老年人患病具有衰老、脏器功能降低、免疫功能低下、代谢平衡被破坏、智能障碍和肢体活动障碍等病理生理特点，造成临床症状不典型、没有特异性表现、隐伏性发作、易漏诊。同时，老年人常出现的抑郁症、营养不良、慢性肝肾功能障碍、骨质疏松、肢体活动受限、大小便失禁和褥疮等合并症也导致治疗难度加大。所以老年病的治疗不仅是痊愈的概念，而应是尽可能地保护和恢复机体的功能，提高生存质量。要开展老年人全面的综合评估，如：现病史和既往疾病史；体格检查；营养状况；精神健康方面：智能、行为、情感的评估；功能状态方面：日常生活能力、行为和社会活动功能状态，有无行走困难和跌倒等；社会和经济状况：家庭和收入状况；居住环境：可得到的医疗保险和商业保险服务项目等。老年医学综合评估可以提高诊断准确性；选择最佳的治疗方案；提高治疗的结果；提高功能和生活质量；选择最佳的生活场所和最佳的保健环境；减少不需要的服务使用；安排长期照料管理。
建立老年数据管理中心
建立老年健康档案与诊疗信息动态管理系统，使老年健康卡实现一卡通服务，开展预约挂号和网上咨询。对北京各个老年病医院和每个社区卫生服务中心（站）建立的健康档案或诊疗信息进行动态管理。对老年人就诊过程和检查治疗状况全程监控，掌握各种数据资料，从而节约医疗资源，降低医疗费用。
抓住机遇，迎接挑战
关键词：老龄化；医疗消费；就诊决策；医疗支出
Abstract:ThispapermakesafieldsurveyofJiangsuprovincewheretheagingextentishighandanalysesthemedicalconsumptionoftheoldpeopleintheruralareaontheTwopartModel.Theresultshowsthatthephysiologicalfeaturesanddiseasemodesofoldpeoplemakethemfacewithmorehealthrisksandneedmoremedicalconsumption.Also,theindividualandfamilysituations,income,health,theseverityofillnessesandthequalityofmedicalservicehavedecisiveinfluencesupontheoldpeople’smedicalconsumptionintheruralarea.
Keywords:aging;medicalconsumption;decisiontoseeadoctor;medicalcareexpenditure
一、研究背景
目前，中国老龄化速度居世界首位，伴随着老年人口规模日益庞大和老龄化速度快速提高，社会在养老保障、老人福利设施和医疗卫生服务体系等方面面临着巨大的挑战。江苏是全国较早进入老龄社会的省份之一，根据全国人口变动情况抽样调查数据，2006年，全国老年人口抚养比①为12.72%，江苏省老年人口抚养比为14.95%，名列全国第4，其中，农村老年抚养比达到17.83%，高出城市6.16%。农村老龄化速度快于城镇的原因在于农村剩余劳动力向城镇转移的过程中，转移的主要对象是年轻人，农村和城市的年龄结构也因此发生了变化。20世纪70年代，世界卫生组织提出了“健康老龄化”的概念，强调人在进入老年阶段后应继续保持健康的身体状况。因此，在老龄化的背景下探讨农村老龄人口这一特殊群体医疗服务的消费具有重要意义。
现有文献对老年人健康状况和医疗服务利用的研究主要是对老年人生活质量、医疗消费和就医状况的分析，顾大男基于1998年中国高龄老人健康长寿调查数据，分析了中国高龄老人患病能否得到及时医治的状况，结果表明农村高龄老人不能得到及时医治的比例略高于城镇［1］；任远初步探索了老龄消费市场的特征，提出老龄人口由于生理衰老形成了以“护理服务”、“护理商品”和“护理设施”消费为主的老衰老龄市场［2］。然而，现有相关文献大多仍主要集中于对城市老年人医疗需求和医疗服务利用的研究［3-5］，缺乏对江苏省这一老龄化水平较高的地区的分析，对江苏省老年人医疗与健康相关问题的研究仅见于黄润龙等，他们对江苏省高龄老人健康状况的进行了分析，探讨了高龄老人的婚姻、家庭、性格和精神需求、生活自理能力、饮食习惯、生活方式及健康状态等问题［6］。本文在现有研究的基础上，根据实地调研数据，分析江苏省农村老年人医疗消费的特征，构建两部模型对农村老年人医疗消费行为进行实证分析，探讨老年人就诊决策与医疗支出的影响因素，为政府应对农村老龄化公共医疗卫生服务的决策提供依据。
二、农村老年人医疗消费的特征
本文数据来源于2007年11月对江苏省北部5市（每市各选择一县：新沂、东海、涟水、泗洪和响水）农村居民(包括年轻人样本和老年人样本)健康状况及医疗消费的调查。调查内容包括农村居民的个人和家庭特征、社会经济状况、健康状况、医疗消费情况、参加合作医疗的情况等。调查实行面对面询问填写调查表的形式，样本兼顾了各村的经济发展水平、农户收入水平和居民年龄结构等，最后获得985个农村居民有效样本，其中，18～59岁的年轻人样本为803个，60岁以上的老年人样本为182个。本文采用了老年人样本进行研究，总结了调查地区农村老年人医疗消费的特征：
1.老年人健康状况较年轻人更差，慢性病发病率较高
居民对医疗服务的消费来源于对自己健康状况的改善或保持，这是政府应对人口老龄化问题而制定相关医疗卫生服务公共政策的出发点。调查结果显示（表1），农村老年人自我评价健康状况为一般的比例最多，约占总样本的38%，自我评价差和良好的比例相当，自我评价健康状况非常好的比例最少，仅占8.24%。老年人样本和年轻人样本相比，年轻人自评健康状况差的比例比老年人低18.4%，而自评健康状况为良好和非常好的比例均明显比老年人的高。从有无慢性病指标来看，老年人样本有慢性病的比例占40.11%，远远高于年轻人，而且，老人所患慢性病病种主要是慢性疼痛、心血管疾病、呼吸道疾病和糖尿病4种。
2.老年人患病的概率高，但因经济困难应就诊未就诊的可能性也较高
调查结果显示，在过去一年里，有86.26%的老年人生过病，但在患病的样本中，只有87.90%的老年人前往诊所或医院就诊，有12.1%的样本应就诊未就诊；在就诊的样本中，看门诊的比例占到85.51%，住院的比例占14.49%。然而，年轻人患病的概率略低于老年人，进一步分析显示，老年人应就诊未就诊的原因大多是经济困难，占各种原因的57.14%。
3.老年人医疗支出较高，但收入水平较低，疾病经济负担更为严重
调查样本的老年人在过去一年的医疗支出均值为1361.66元，高出年轻人403.15元。然而，调查样本的老年人家庭人均纯收入为2819.4元，比年轻人家庭人均纯收入低603.63元。这说明，老年人的疾病经济负担更为严重，他们会将更多的钱用于看病就医。
从以上分析可以看出，老年人生理机能逐渐发生衰退，患病的概率较高，具有较高的医疗服务需要，但由于老年阶段收入较低，面临更为严重的疾病经济负担，因此，老年人群因为经济因素导致的应就诊未就诊的问题更为突出。
三、老年人口医疗消费的影响因素
根据老年人的生理和消费特征以及医疗产品自身的特征，本文将影响老年人医疗消费的因素分为以下几类：
1.个人和家庭特征
影响医疗服务需求的个人和家庭特征包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况和家庭人数。在世界上大多数国家，男性的预期寿命均低于女性，这可能是生理因素决定，也可能是男性在年轻的时候对身体的折旧更大；生老病死的生理规律决定了个体随着年龄的增大将需要更多的医疗服务，年龄程度不同，对医疗服务的消费也可能会存在差异；受教育程度也可能对医疗消费有潜在的影响，越是受过较好教育的人越有预防和就诊的意识，他们生病带来的机会成本更高，同时，受过较好教育的人可能已经具备更好的自我护理能力而拥有良好的身体状态，因此相对减少了他们患病后的医疗服务支出；单身的老年人更容易产生孤独感，可能会影响到他们的健康状况从而影响到医疗消费；另外，文献研究表明，家庭人数也是医疗服务消费重要的影响因素之一，人数多的家庭得到其他家庭成员的关怀和照顾更多，有利于老年人优良健康状态的保持，减少医疗消费。
2.健康状况与疾病特征
老年人医疗消费这一购买行为来源于对医疗产品或服务的需要，其功能在于延长寿命、恢复和保持良好的健康状况。因此，健康状况与疾病特征是影响医疗消费的重要因素。老年人首先感知到的健康问题决定他是否进入医疗服务市场，本文采用自评健康状况、慢性病史和疾病严重程度3个变量反映老年人对自己是否需要消费医疗服务的感知。健康状况差或患有慢性病的老年人平时可能会更关心自己的身体状况，更注重医疗服务方面的消费，慢性病患者会长期服用相关药物，疾病的严重程度反映了对医疗服务需求的强度，所患疾病不严重时，老年人可能觉得没有必要就诊，当感知到疾病越严重时，他们就诊的可能性越高。
3.经济因素
影响医疗消费的重要变量还包括经济因素，例如，收入、价格和是否参加合作医疗等。收入增加意味着支付能力提高，这将促进居民医疗服务消费。大量研究表明，医疗产品是一种正常商品，医疗品价格的下降会促进人们对医疗品的消费。医疗保险与医疗服务需求之间的联系主要依靠医疗服务价格的变化来实现，因此，要获得医疗保险对医疗服务需求的作用的相关信息，关键取决于医疗服务需求的价格弹性。老年医疗保险是一种疾病经济风险分摊的形式，这种第三方支付的特征间接地降低了老年人支付的医疗服务价格，当前在中国农村实行的新型农村合作医疗就具有这样的功能。
4.生活方式
2003年，世界卫生组织提出了8项不良的生活方式，包括吸烟、饮酒、滥用药物、体育活动少、高热量和多盐、轻信巫医、社会适应不良和破坏生物节律。吸烟会导致癌症、冠心病、肺病等疾病，目前，烟草的使用是世界死亡增长最快的原因之一；过度饮酒对人体肝脏和脑神经的危害最大，导致肝病、心脑血管疾病。
5.医疗服务的可及性和质量
老年人的身体活动能力远不如年轻人，因此，前往医疗机构就诊的方便程度也是影响他们是否就诊的一个重要因素。以医疗支出来测度的医疗消费，其内涵不仅包括数量，也暗含了质量，因此，考虑医疗支出的决定因素时应加入医疗服务质量因素。治疗效果或许是医疗服务质量的最直接的指标，但难以量化，较直观的测评方法是老年人对医疗机构服务质量和服务态度的评价。四、农村老年人口医疗消费行为的实证分析
1.模型选择
本文选取两部模型法，采用是否就诊和医疗支出两个指标考察老年人的医疗消费行为，其依据主要在于医疗支出有别于其他一些变量具有特殊的分布特征。第一，在一定时期内，有相当一部分居民没有进行医疗消费，即医疗支出为零，然而，这部分零医疗支出是实际支出而并非潜在支出，因此，不能选用类似工资方程的Heckman两阶段法；第二，非零医疗支出高度有偏，这反映了如果采用线性回归将导致模型残差也不服从正态分布，不满足线性回归的基本假设。本文的调查结果显示，老年人医疗支出的均值为1361.66元，标准差为4135.935，偏度系数为6.5332，峰度系数为49.6532，这说明调查样本的老年人医疗支出也呈非正态分布。由兰德实验室提供的两部模型法解决了以上问题，它将居民医疗消费行为分成两阶段，第一阶段为就诊概率模型，分析是否就诊的决策行为，公式(1)中Ii表示第i个人就诊的概率，当Ii＞0时，医疗支出为正，Xi为第i个个体的特征变量。第二个阶段为医疗支出模型，分析医疗支出水平的决定因素，公式(2)中MEDi为第i个人的医疗支出，第二阶段的方程只有在第i个人就诊的条件下才成立［7］。
Ⅰ：Ii=Xi+βlE1i,E1i～N(0，1)(1)
Ⅱ：1nMEDi=Xiβ2+ε2i,ε2i～N(0，σ2)(2)
模型的第二阶段将医疗支出取对数，一定程度上改善了医疗支出的非正态分布。对本调查老年人医疗支出取对数后进行正态性检验，偏度系数为0.022，峰度系数为2.37，卡方值为3.93，相伴概率p值为0.1404，这说明取对数后的医疗支出已服从正态分布。
2.回归结果分析
根据两部模型和江苏省农村老年人的调查数据，构建了就诊概率模型和医疗支出模型，模型回归结果如表2。就诊概率模型为probit模型，因变量设定为是否前往医疗机构就诊（是=1，否=0）；医疗支出模型为对数线性模型，因变量为医疗支出的对数。
首先看就诊概率模型，模型通过了联合性检验，回归总体是显著的。变量“性别”、“受教育程度”、“家庭人数”、“家庭人均纯收入”、“是否参加合作医疗”和“疾病的严重程度”通过了显著性检验，是影响江苏省农村老年人就诊决策的主要因素。女性就诊的概率高，这可能是因为老年人中女性患病的概率更高，也有可能是在女性和男性老年人都患病的情况下，女性更注意对疾病风险的规避而寻求医疗消费。变量“受教育年限”的系数符号为负，说明文化程度低的老年人就诊的概率较高，这可能是因为文化程度低的老年人本身身体状况更差，更容易生病就诊。家庭人数与就诊概率呈负相关，这说明家庭规模越大，可以降低老年人就诊的概率，这可能是因为家庭人数多的老年人身体更健康，生病后得到子女的照顾也充分，因而同等情况下比家庭人数少的老年人就诊的可能性更小。变量“家庭人均纯收入”的系数为正，说明在其他情况不变的条件下，经济水平的提高可能会促进老年人医疗消费，通过计算弹性值，老年人就诊概率的收入弹性为0.033，说明当老年人家庭人均纯收入提高1%，就诊概率提高0.033%。“是否参加合作医疗”也是影响老年人就诊决策的主要因素，新型农村合作医疗对医疗费用实行分段按比例报销，这相当于降低了老年人医疗消费的价格，因而能促进老年人就诊的概率。本文将全部样本疾病的严重程度分为4类：没生病、轻微、一般和严重，回归结果显示，疾病的严重程度是老年人就诊的主要影响因素，所患疾病越严重，老年人就诊的概率越高。另外，变量“年龄”、“单身”、“医疗服务价格”、“健康状况”、“慢性病”、“吸烟”、“饮酒”和“交通时间”均未通过显著性检验，不是影响老年人就诊决策的主要因素。
模型二医疗支出模型也通过了联合性检验，回归总体是显著的。布罗施—帕甘(Breusch-Pagan)检验结果为卡方值0.10，相伴概率为0.7473，表明模型不存在异方差；方差膨胀系数（VIF）均值为1.99，最大值为4.72，表明模型不存在多重共线性。总的来说，“教育年限”、“健康状况”、“疾病严重程度”和“医疗服务质量”是老年人医疗支出的决定因素。老年人受教育年限与医疗支出呈正相关，说明文化程度越高的老年人在医疗产品或服务上的支出越多；老年人健康状况越差，医疗支出越高；所患疾病越严重，医疗支出越多；医疗服务质量越高，医疗支出也越高。其他变量未通过显著性检验，不是老年人医疗支出的决定因素。从符号上看，男性的医疗支出比女性更高；老年人随着年龄的增大，医疗支出越高；单身的老年人医疗支出更高；家庭人数越多，家庭中老年人的医疗支出越低；家庭人均纯收入越高，家庭中老年人医疗支出越低，可能的解释是收入增加带来的健康效应使老年人身体健康状况更为优良，因而医疗支出更低，这在封进等的研究中已得到证明［8］，她将收入水平对医疗支出的影响分为两种效应：一是直接效应，即收入水平的提高使得居民对健康的需求增加，因而医疗支出水平更高，二是间接效应（健康效应），即通常收入较低的人健康状况较差，出于对风险的规避，医疗支出较高。本文的结果证明了在本次调查中，收入水平对医疗支出的作用表现为间接效应大于直接效应，即收入水平的提高改善了居民的健康状况，使得医疗支出较低。医疗服务价格对老年人医疗支出的价格弹性为-0.2094，表明当医疗服务价格降低时，会促进老年人对医疗品的消费，医疗支出增加。老年人参加合作医疗会增加老年人的医疗支出，这是因为虽然合作医疗降低了医疗服务的价格，但促进了对医疗服务数量的消费而导致医疗支出较高。另外，吸烟的老年人医疗支出更低，饮酒的老年人医疗支出更高；老年人到服务态度较好的医疗机构就诊，其医疗支出也较高。
五、结论与政策含义
农村人口老龄化速度的加快带来了一系列的老年人问题。江苏省是全国率先进入老年社会的地区之一，目前的老年人口规模庞大，老龄化水平也较高，因此，研究江苏省老龄化过程中老年人医疗消费问题具有代表性，本文的研究得出了以下结论和政策含义：
第一，与其他年龄群体相比，老年人特有的生理特征和疾病模式决定了老年人群面临更大的健康风险，老年人的健康状况更差，患慢性病的概率更高，更注重医疗和服务方面的消费。但由于老年人收入水平较低，因经济困难应诊而未诊的可能性也较年轻人更高，疾病经济负担更为严重。本文认为，对于社会来讲，老年人问题的本质不是人口老龄化本身，而是对社会养老保障、老年人医疗卫生服务体系、老年人福利等制度的挑战。
第二，一般来说，受传统的思想观念影响，老年人更希望自己儿孙满堂、人丁兴旺，亲情对老年人良好健康状况（包括生理、心理和精神）的保持有积极作用。实证分析表明，家庭规模大有利于减少老年人对医疗的消费，医疗支出也较低。如果我们能为老人提供一个温暖的家庭氛围，为独居的老人提供家庭式集体生活的福利院，使老年人感受到家的温暖，是社会应对老龄化过程中减少老年人医疗消费的一个有效手段。目前，政府对老年人救助的供养方式一般分为家庭供养和集体供养，本文的结论为集体供养提供了一个科学依据。
第三，收入水平的提高会使老年人更倾向于规避疾病风险，导致就诊概率增加，但由于收入带来的间接效应大于直接效应而导致经济状况好的老年人健康状况更好，具有更低的医疗支出。因此，相应的政策含义是通过提高老年人的收入水平和生活质量，促进老年人对医疗服务的利用，这样可以降低医疗支出，节约社会医疗资源，有效地控制社会医疗卫生费用。
第四，控制医疗服务价格可以促进老年人对医疗服务的利用，使经济困难应就诊而不能就诊的老年人能进入医疗市场就医，使他们获得充分的治疗。目前实施的新型农村合作医疗政策就是通过降低医疗服务价格，给予居民补贴，促进了老年人医疗服务的利用。
第五，实证分析也表明，医疗服务质量也是影响医疗支出的重要因素之一，这验证了医疗支出本身已包含医疗服务质量这一要素，为我们以后研究医疗支出的决定因素时需要考虑医疗服务质量提供了依据。
参考文献：
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关键词：老年社会化；医院服务；发展模式
1 我国人口老龄化趋势与特点
人口老龄化是指总人口中因年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的动态。国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。我国于2000年第5次人口普查数据显示已进入老龄社会，2010年，我国60岁及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93个百分点，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91个百分点[1]。
根据全国老龄办的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》中指出，我国老龄化进入快速发展期，且地区发展不均衡，老龄化超前于现代化，预计到2050年，老龄人口将达到4亿。
2 老龄人群对健康需求的特点
2.1多元化 健康教育、急症救治、慢病防控、疾病康复、临终关怀、心理干预等，形成了老年人对健康的需求的多样化。健康教育内容需求中，生活方式指导、药物指导最受欢迎，分别占总人次的37.6%和30.3%。调查显示，老年人对健康服务的客观需求方面有慢性病系统管理、康复指导、照顾者培训、心理护理及健康教育等，主观需求方面有上门服务、慢性病管理、保健指导、健康档案、饮食指导、照顾者培训、专科护理、康复指导、技术性护理操作及家庭病床等。
2.2保健知识缺失 医疗保健知识的欠缺是国家教育体系的一块短板，而老年人获得医疗保健知识的途径则更为有限。需求的首位是多发病的有关知识，其次是心理卫生保健知识、饮食与运动指导[2]。老年患者最喜欢阅读和听讲座两种形式获取知识，采取老年人喜闻乐见和容易接受的方法，能使老年人更加乐意接受各种增强身心健康的方法，并且与相关健康工作者多交流，进一步促进相关知识的传授。
2.3治疗周期长 全国卫生服务调查表明，老年人群中60%～70%有慢性病史，人均患有2～3种疾病，疾病的治疗周期长，费用高，如加上治疗好转后的康复时间，平均住院日远高于普通患者。
2.4盲从性 看病难、看病贵，以及保健知识的欠缺，直接或间接地导致了老年人对健康需求的盲从性，医院内出现的"医托"、街边的各种"治疗体验馆"的存在，客观地表明老年人求医问药盲目性及从众心理。而老年人的盲从使本已不规范的医疗保健市场变得更加混乱。
2.5医疗费用高，支付能力有限 与总人口相比，老年人具有高患病率、高伤残率、高医疗利用率的特点，而目前缺乏为老年人制定的专门政策措施。目前，疾病谱正随着生活水平的提高发生根本性变化，恶性肿瘤、心脑血管疾病等慢性病已取代传染病成为我国居民疾病中的头号杀手。慢性病是一种长期累积性疾病，主要侵袭对象就是老人。据统计，一个60岁以上的老年人的医药费用将占用其一生医药费的80%以上，老年人住院费是平均费用的1.44倍[3]。与高支出相对应的是老年人较低的支付能力，绝大多数老年人已经退出劳动领域，收入大幅减少，经济状况较差。
3 老年人群健康保障体系现状
3.1政府各部门协作问题 国家对老龄化问题给予了高度重视，成立了老龄工作委员会等专门管理协调机构，另外，民政、劳动保障、卫生计生委等部门都在智力于做好老年人健康保障工作，且在养老、医疗保障方面已取得了初步成效，但现阶段的健康保障机制仍存在弊端。政府各部门虽然各有分工，但缺少必要的协作与沟通，例如：民政部门主抓养老机构的体系建设中，养老院很难为老人们提供快捷便利的医疗需求，也未建立与医疗机构相关的联运机制；国家卫生计生委近年推出的居民健康卡是一项重大的惠民举措，具有前瞻性，为实现资源共享、异地就医打下了基础，但与劳动保障部门实施的"医保卡"是何种关系，能否合二为一，真正方便患者使用？
3.2老年医疗服务体系有待完善 目前，国家并未有一套针对老年病医疗机构的评价体系，许多综合医院认识到老年患者的特殊性，纷纷成立了老年病房，也出现了各种体制的老年病医院，但多是从供需角度、自身利益出发，很少体现公益性，更缺乏适合老人的就医和转诊流程。
3.3医院服务内涵建设不能适应老龄化社会的需求 "三好一满意"活动的开展，是"以患者中心"医疗服务宗旨的延伸，医院虽采取了很多举措来提高服务质量，延长门诊时间、建设绿色通道、提倡优质护理服务等等，但候诊时间长、诊查时间短、住院时间短是大型综合性医院在现行体制下无法改变或不愿改变的事实。
4 老年医院服务模式建立的意义
医院服务模式的发展变化，是适应老年社会化的需求，也是完善我国医疗服务体系建设的重点。老年人的健康保障问题已经是现今健康服务业需解决的重要内容之一[4]，老年专科医院的建立是老年医疗服务体系的必要补充，是体系的核心，只有完善的老年医疗体系才会使老年人真正享有质优、价廉、安全、适宜、方便、有效的基本医疗和公共卫生服务，才能满足日益增长的老年健康服务需求，才能有利于提高老年人的健康期望寿命与生活质量。
5 转变医疗服务模式，适应老年化社会发展
5.1倡导建立老年专科医院 建立老年病专科医院的评价体系，作为完善医疗机构评价体系的必要补充，是适应我国医疗保障现状的必然，老年专科医院应有其特定的专科地位、鲜明的老年专科医院办院宗旨，注重老年人群的健康需求，将老年病整体治疗康复能力作为评价重心，突出老年病服务特色。老年病专科医院的功能定位、管理经营评价考核指标都应区别于综合性医院。更应侧重社会效益、人民群众的满意度，同时强调患者安全、医疗质量、服务效率的考核因素。
5.2以老年专科医疗为核心，逐步建立完善的老年医疗服务体系 应推进医疗机构与养老机构等加强合作，在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗卫生服务支撑。建立健全医疗机构与养老机构之间的业务协作机制，明确功能定位，鼓励开通养老机构与医疗机构的预约就诊绿色通道，协同做好老年人慢性病管理和康复护理。增强老年医疗机构为老年人提供便捷、优先优惠医疗服务的能力。应统筹医疗服务与养老服务资源，合理布局养老机构与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构等，形成规模适宜、功能互补、安全便捷的健康养老服务网络。
5.3建立老年医疗的服务模式 老年医疗服务模式应从单一的疾病治疗转向健康教育、预防、保健、心理干预、康复为一体的整体服务模式[5]，目前的综合性医院很难实现这一模式转变，老年病专科医院的建设应围绕这一模式，强化医护人员职责，强调社会心理干预、功能康复、舒缓治疗和生命关怀，对老年患者进行综合评估，全面分析，维持老年患者的功能完整性和提高生活质量。老年专科医院及综合医院老年病房可依托现有医疗平台，探索开设无陪护老年病房，积极开展"医养结合"医疗护理，将老年无陪护病房发展成集医疗、护理、养老和康复为一体的病房模式。无陪护病区采取健康教育、医疗、护理、心理干预、康复、托老、临终关怀等多位一体的运行模式。无陪护老年病房的运营理念重点是将护理时间还给护士，将护士还给患者，让患者及其家属真正得实惠、享便利，所提供的人性化、专业化的优质服务让人印象深刻。老年病房可结合不同患者的自理情况，分为自理型、半自理型、全护理型、临终关怀等类型，并根据收治对象的不同需求确定不同服务内容；根据患者和家属的要求，设置"无陪护全程托护病房"，接受医护人员全天候的精心治疗和护理；为老年患者提供保健和活动场所，为老年患者提供丰富多样的无陪护服务，满足老人们的各种需要。
5.4制订行业标准，规范医疗行为 行业标准的缺失，使老年医疗服务整体质量不高，规范性差，医护团队的配备、查房的标准、护理的范畴、环境建设、服务流程均应建立统一评价标准，严格落实老人们的安全目标，形成标准的老年慢性病治疗病房、长期护理病房、康复病房及临终关怀病房。老年专科医院应充分重视老年医疗照料的连续性，诊疗及护理需建立与之相适应的技术操作规范，并逐步向老年医疗服务体系的其他机构推广，使老年医疗服务进入一种规范化管理状态。
5.5重视老年人心理干预 了解老年的心身特征，针对老年期常见的心身疾病和防治方法，解决老年人常见的心理卫生问题，加强老年人的心身保健。每位老年人的具体心理状况不同，针对性别和年龄的差异，对不同个体实施具体化的干预方法。采用认知重建、心理应付、问题解决等技术进行心理辅导和治疗，使有心理问题的老年人重建健康的方法和态度，产生健康的心理与适应性的行为。采取综合干预方法，耐心和患者进行交流，讲解相关心理知识，解答老年人的心理疑问。目前，精神疾病的早期防治和健康教育越来越受到重视。
参考文献：
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认真落实《国务院办公厅关于切实解决老年人运用智能技术困难实施方案的通知》，以下简称《实施方案》)、省卫生健康委、省中医药管理局《关于切实做好老年人就医便利服务工作的通知》要求，解决好老年人在运用智能技术就医等方面遇到的突出困难，进一步改善常态化疫情防控措施和老年人医疗服务。
二、主要目标
通过开通无健康码绿色通道，设置便捷就医绿色通道，简化老年人互联网+就医服务流程，完善老年人健康管理服务和预约转诊工作机制等综合措施，切实为老年人提供优质、便捷的医疗服务，增强广大老年人的获感、幸福感、安全感。
三、重点工作任务
（一）开通无健康码绿色通道
各级医疗卫生机构在做好肺炎疫情常态化防控的同时，在入口增设老年患者“无健康码”绿色通道，配备工作人员、志愿者、社会工作者等人员，帮助老年人进行健康码查询操作。协助没有手机、或确实无法提供健康码的老年人，通过手工填写流调表等相关材料完成流行病学史调查，缩短老年人在诊区外等候时间。
（二）设置便捷就医绿色通道
各级医疗卫生机构要完善电话、网络、现场预约等多种预约挂号方式，畅通家人、亲友、家庭签约医生等代为老年人预约挂号的渠道。在做好非急诊全面预约的基础上，根据老年人就医实际情况，为老年人提供一定比例的现场号源，保留挂号、缴费、打印检验报告等人工服务窗口，配备导至、志愿者、社会工作者等人员，为老年人提供就医指导服务。各级医疗卫生机构要全部开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道。
（三）简化老年人互联网+就医服务流程
各级医疗卫生机构要针对老年人使用互联网和智能设备中遇到的困难，优化互联网医疗服务平台界面设计和服务功能，充分考虑老年人使用习惯，简化网上办理就医服务流程，为老年人提供语音引导、人工咨询等功能。推进网上就医服务与医疗机构自助挂号、取号叫号、缴费、检验报告、取药等智能终端设备的信息联通，优化线下线上一体化服务，方便老年人就医。
（四）完善老年人健康管理服务
基层医疗卫生机构要落实国家基本公共卫生服务项目，加强老年人健康管理，提供生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等服务，将老年人健康管理作为基本公共卫生服务项目绩效评价的重要内容，把老年人满意度作为重要评价指标。做实家庭医生签约服务，提高65周岁及以上老年人家庭医生签约率。鼓励有条件的医疗卫生机构，为居家失能老年人提供家庭病床、巡诊等上门医疗护理服务。
（五）完善预约转诊工作机制
二级以上医疗机构要进一步扩大家庭医生预约号源数量，方便老年患者就近预约挂号，并对转诊老年患者提供优先接诊、优先检查、优先住院。鼓励有条件的医疗机构与养老机构建立医养结合协作关系，或开通预约就诊绿色通道，为入住老年人提供预约就诊、急诊急救以及医疗巡诊、健康咨询、健康管理、养生保健、康复指导等服务，确保入住老年人病有所医、及时救治。
（六）加强督促落实
关键词：老龄化；医疗消费；就诊决策；医疗支出
Abstract:ThispapermakesafieldsurveyofJiangsuprovincewheretheagingextentishighandanalysesthemedicalconsumptionoftheoldpeopleintheruralareaontheTwopartModel.Theresultshowsthatthephysiologicalfeaturesanddiseasemodesofoldpeoplemakethemfacewithmorehealthrisksandneedmoremedicalconsumption.Also,theindividualandfamilysituations,income,health,theseverityofillnessesandthequalityofmedicalservicehavedecisiveinfluencesupontheoldpeople’smedicalconsumptionintheruralarea.
Keywords:aging;medicalconsumption;decisiontoseeadoctor;medicalcareexpenditure
一、研究背景
目前，中国老龄化速度居世界首位，伴随着老年人口规模日益庞大和老龄化速度快速提高，社会在养老保障、老人福利设施和医疗卫生服务体系等方面面临着巨大的挑战。江苏是全国较早进入老龄社会的省份之一，根据全国人口变动情况抽样调查数据，2006年，全国老年人口抚养比①为12.72%，江苏省老年人口抚养比为14.95%，名列全国第4，其中，农村老年抚养比达到17.83%，高出城市6.16%。农村老龄化速度快于城镇的原因在于农村剩余劳动力向城镇转移的过程中，转移的主要对象是年轻人，农村和城市的年龄结构也因此发生了变化。20世纪70年代，世界卫生组织提出了“健康老龄化”的概念，强调人在进入老年阶段后应继续保持健康的身体状况。因此，在老龄化的背景下探讨农村老龄人口这一特殊群体医疗服务的消费具有重要意义。
现有文献对老年人健康状况和医疗服务利用的研究主要是对老年人生活质量、医疗消费和就医状况的分析，顾大男基于1998年中国高龄老人健康长寿调查数据，分析了中国高龄老人患病能否得到及时医治的状况，结果表明农村高龄老人不能得到及时医治的比例略高于城镇［1］；任远初步探索了老龄消费市场的特征，提出老龄人口由于生理衰老形成了以“护理服务”、“护理商品”和“护理设施”消费为主的老衰老龄市场［2］。然而，现有相关文献大多仍主要集中于对城市老年人医疗需求和医疗服务利用的研究［3-5］，缺乏对江苏省这一老龄化水平较高的地区的分析，对江苏省老年人医疗与健康相关问题的研究仅见于黄润龙等，他们对江苏省高龄老人健康状况的进行了分析，探讨了高龄老人的婚姻、家庭、性格和精神需求、生活自理能力、饮食习惯、生活方式及健康状态等问题［6］。本文在现有研究的基础上，根据实地调研数据，分析江苏省农村老年人医疗消费的特征，构建两部模型对农村老年人医疗消费行为进行实证分析，探讨老年人就诊决策与医疗支出的影响因素，为政府应对农村老龄化公共医疗卫生服务的决策提供依据。
二、农村老年人医疗消费的特征
本文数据来源于2007年11月对江苏省北部5市（每市各选择一县：新沂、东海、涟水、泗洪和响水）农村居民(包括年轻人样本和老年人样本)健康状况及医疗消费的调查。调查内容包括农村居民的个人和家庭特征、社会经济状况、健康状况、医疗消费情况、参加合作医疗的情况等。调查实行面对面询问填写调查表的形式，样本兼顾了各村的经济发展水平、农户收入水平和居民年龄结构等，最后获得985个农村居民有效样本，其中，18～59岁的年轻人样本为803个，60岁以上的老年人样本为182个。本文采用了老年人样本进行研究，总结了调查地区农村老年人医疗消费的特征：
1.老年人健康状况较年轻人更差，慢性病发病率较高
居民对医疗服务的消费来源于对自己健康状况的改善或保持，这是政府应对人口老龄化问题而制定相关医疗卫生服务公共政策的出发点。调查结果显示（表1），农村老年人自我评价健康状况为一般的比例最多，约占总样本的38%，自我评价差和良好的比例相当，自我评价健康状况非常好的比例最少，仅占8.24%。老年人样本和年轻人样本相比，年轻人自评健康状况差的比例比老年人低18.4%，而自评健康状况为良好和非常好的比例均明显比老年人的高。从有无慢性病指标来看，老年人样本有慢性病的比例占40.11%，远远高于年轻人，而且，老人所患慢性病病种主要是慢性疼痛、心血管疾病、呼吸道疾病和糖尿病4种。
2.老年人患病的概率高，但因经济困难应就诊未就诊的可能性也较高
调查结果显示，在过去一年里，有86.26%的老年人生过病，但在患病的样本中，只有87.90%的老年人前往诊所或医院就诊，有12.1%的样本应就诊未就诊；在就诊的样本中，看门诊的比例占到85.51%，住院的比例占14.49%。然而，年轻人患病的概率略低于老年人，进一步分析显示，老年人应就诊未就诊的原因大多是经济困难，占各种原因的57.14%。
3.老年人医疗支出较高，但收入水平较低，疾病经济负担更为严重
调查样本的老年人在过去一年的医疗支出均值为1361.66元，高出年轻人403.15元。然而，调查样本的老年人家庭人均纯收入为2819.4元，比年轻人家庭人均纯收入低603.63元。这说明，老年人的疾病经济负担更为严重，他们会将更多的钱用于看病就医。
从以上分析可以看出，老年人生理机能逐渐发生衰退，患病的概率较高，具有较高的医疗服务需要，但由于老年阶段收入较低，面临更为严重的疾病经济负担，因此，老年人群因为经济因素导致的应就诊未就诊的问题更为突出。
三、老年人口医疗消费的影响因素
根据老年人的生理和消费特征以及医疗产品自身的特征，本文将影响老年人医疗消费的因素分为以下几类：
1.个人和家庭特征
影响医疗服务需求的个人和家庭特征包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况和家庭人数。在世界上大多数国家，男性的预期寿命均低于女性，这可能是生理因素决定，也可能是男性在年轻的时候对身体的折旧更大；生老病死的生理规律决定了个体随着年龄的增大将需要更多的医疗服务，年龄程度不同，对医疗服务的消费也可能会存在差异；受教育程度也可能对医疗消费有潜在的影响，越是受过较好教育的人越有预防和就诊的意识，他们生病带来的机会成本更高，同时，受过较好教育的人可能已经具备更好的自我护理能力而拥有良好的身体状态，因此相对减少了他们患病后的医疗服务支出；单身的老年人更容易产生孤独感，可能会影响到他们的健康状况从而影响到医疗消费；另外，文献研究表明，家庭人数也是医疗服务消费重要的影响因素之一，人数多的家庭得到其他家庭成员的关怀和照顾更多，有利于老年人优良健康状态的保持，减少医疗消费。
2.健康状况与疾病特征
老年人医疗消费这一购买行为来源于对医疗产品或服务的需要，其功能在于延长寿命、恢复和保持良好的健康状况。因此，健康状况与疾病特征是影响医疗消费的重要因素。老年人首先感知到的健康问题决定他是否进入医疗服务市场，本文采用自评健康状况、慢性病史和疾病严重程度3个变量反映老年人对自己是否需要消费医疗服务的感知。健康状况差或患有慢性病的老年人平时可能会更关心自己的身体状况，更注重医疗服务方面的消费，慢性病患者会长期服用相关药物，疾病的严重程度反映了对医疗服务需求的强度，所患疾病不严重时，老年人可能觉得没有必要就诊，当感知到疾病越严重时，他们就诊的可能性越高。
3.经济因素
影响医疗消费的重要变量还包括经济因素，例如，收入、价格和是否参加合作医疗等。收入增加意味着支付能力提高，这将促进居民医疗服务消费。大量研究表明，医疗产品是一种正常商品，医疗品价格的下降会促进人们对医疗品的消费。医疗保险与医疗服务需求之间的联系主要依靠医疗服务价格的变化来实现，因此，要获得医疗保险对医疗服务需求的作用的相关信息，关键取决于医疗服务需求的价格弹性。老年医疗保险是一种疾病经济风险分摊的形式，这种第三方支付的特征间接地降低了老年人支付的医疗服务价格，当前在中国农村实行的新型农村合作医疗就具有这样的功能。
4.生活方式
2003年，世界卫生组织提出了8项不良的生活方式，包括吸烟、饮酒、滥用药物、体育活动少、高热量和多盐、轻信巫医、社会适应不良和破坏生物节律。吸烟会导致癌症、冠心病、肺病等疾病，目前，烟草的使用是世界死亡增长最快的原因之一；过度饮酒对人体肝脏和脑神经的危害最大，导致肝病、心脑血管疾病。
5.医疗服务的可及性和质量
老年人的身体活动能力远不如年轻人，因此，前往医疗机构就诊的方便程度也是影响他们是否就诊的一个重要因素。以医疗支出来测度的医疗消费，其内涵不仅包括数量，也暗含了质量，因此，考虑医疗支出的决定因素时应加入医疗服务质量因素。治疗效果或许是医疗服务质量的最直接的指标，但难以量化，较直观的测评方法是老年人对医疗机构服务质量和服务态度的评价。四、农村老年人口医疗消费行为的实证分析
1.模型选择
本文选取两部模型法，采用是否就诊和医疗支出两个指标考察老年人的医疗消费行为，其依据主要在于医疗支出有别于其他一些变量具有特殊的分布特征。第一，在一定时期内，有相当一部分居民没有进行医疗消费，即医疗支出为零，然而，这部分零医疗支出是实际支出而并非潜在支出，因此，不能选用类似工资方程的Heckman两阶段法；第二，非零医疗支出高度有偏，这反映了如果采用线性回归将导致模型残差也不服从正态分布，不满足线性回归的基本假设。本文的调查结果显示，老年人医疗支出的均值为1361.66元，标准差为4135.935，偏度系数为6.5332，峰度系数为49.6532，这说明调查样本的老年人医疗支出也呈非正态分布。由兰德实验室提供的两部模型法解决了以上问题，它将居民医疗消费行为分成两阶段，第一阶段为就诊概率模型，分析是否就诊的决策行为，公式(1)中Ii表示第i个人就诊的概率，当Ii＞0时，医疗支出为正，Xi为第i个个体的特征变量。第二个阶段为医疗支出模型，分析医疗支出水平的决定因素，公式(2)中MEDi为第i个人的医疗支出，第二阶段的方程只有在第i个人就诊的条件下才成立［7］。
Ⅰ：Ii=Xi+βlE1i,E1i～N(0，1)(1)
Ⅱ：1nMEDi=Xiβ2+ε2i,ε2i～N(0，σ2)(2)
模型的第二阶段将医疗支出取对数，一定程度上改善了医疗支出的非正态分布。对本调查老年人医疗支出取对数后进行正态性检验，偏度系数为0.022，峰度系数为2.37，卡方值为3.93，相伴概率p值为0.1404，这说明取对数后的医疗支出已服从正态分布。
2.回归结果分析
根据两部模型和江苏省农村老年人的调查数据，构建了就诊概率模型和医疗支出模型，模型回归结果如表2。就诊概率模型为probit模型，因变量设定为是否前往医疗机构就诊（是=1，否=0）；医疗支出模型为对数线性模型，因变量为医疗支出的对数。
首先看就诊概率模型，模型通过了联合性检验，回归总体是显著的。变量“性别”、“受教育程度”、“家庭人数”、“家庭人均纯收入”、“是否参加合作医疗”和“疾病的严重程度”通过了显著性检验，是影响江苏省农村老年人就诊决策的主要因素。女性就诊的概率高，这可能是因为老年人中女性患病的概率更高，也有可能是在女性和男性老年人都患病的情况下，女性更注意对疾病风险的规避而寻求医疗消费。变量“受教育年限”的系数符号为负，说明文化程度低的老年人就诊的概率较高，这可能是因为文化程度低的老年人本身身体状况更差，更容易生病就诊。家庭人数与就诊概率呈负相关，这说明家庭规模越大，可以降低老年人就诊的概率，这可能是因为家庭人数多的老年人身体更健康，生病后得到子女的照顾也充分，因而同等情况下比家庭人数少的老年人就诊的可能性更小。变量“家庭人均纯收入”的系数为正，说明在其他情况不变的条件下，经济水平的提高可能会促进老年人医疗消费，通过计算弹性值，老年人就诊概率的收入弹性为0.033，说明当老年人家庭人均纯收入提高1%，就诊概率提高0.033%。“是否参加合作医疗”也是影响老年人就诊决策的主要因素，新型农村合作医疗对医疗费用实行分段按比例报销，这相当于降低了老年人医疗消费的价格，因而能促进老年人就诊的概率。本文将全部样本疾病的严重程度分为4类：没生病、轻微、一般和严重，回归结果显示，疾病的严重程度是老年人就诊的主要影响因素，所患疾病越严重，老年人就诊的概率越高。另外，变量“年龄”、“单身”、“医疗服务价格”、“健康状况”、“慢性病”、“吸烟”、“饮酒”和“交通时间”均未通过显著性检验，不是影响老年人就诊决策的主要因素。
模型二医疗支出模型也通过了联合性检验，回归总体是显著的。布罗施—帕甘(Breusch-Pagan)检验结果为卡方值0.10，相伴概率为0.7473，表明模型不存在异方差；方差膨胀系数（VIF）均值为1.99，最大值为4.72，表明模型不存在多重共线性。总的来说，“教育年限”、“健康状况”、“疾病严重程度”和“医疗服务质量”是老年人医疗支出的决定因素。老年人受教育年限与医疗支出呈正相关，说明文化程度越高的老年人在医疗产品或服务上的支出越多；老年人健康状况越差，医疗支出越高；所患疾病越严重，医疗支出越多；医疗服务质量越高，医疗支出也越高。其他变量未通过显著性检验，不是老年人医疗支出的决定因素。从符号上看，男性的医疗支出比女性更高；老年人随着年龄的增大，医疗支出越高；单身的老年人医疗支出更高；家庭人数越多，家庭中老年人的医疗支出越低；家庭人均纯收入越高，家庭中老年人医疗支出越低，可能的解释是收入增加带来的健康效应使老年人身体健康状况更为优良，因而医疗支出更低，这在封进等的研究中已得到证明［8］，她将收入水平对医疗支出的影响分为两种效应：一是直接效应，即收入水平的提高使得居民对健康的需求增加，因而医疗支出水平更高，二是间接效应（健康效应），即通常收入较低的人健康状况较差，出于对风险的规避，医疗支出较高。本文的结果证明了在本次调查中，收入水平对医疗支出的作用表现为间接效应大于直接效应，即收入水平的提高改善了居民的健康状况，使得医疗支出较低。医疗服务价格对老年人医疗支出的价格弹性为-0.2094，表明当医疗服务价格降低时，会促进老年人对医疗品的消费，医疗支出增加。老年人参加合作医疗会增加老年人的医疗支出，这是因为虽然合作医疗降低了医疗服务的价格，但促进了对医疗服务数量的消费而导致医疗支出较高。另外，吸烟的老年人医疗支出更低，饮酒的老年人医疗支出更高；老年人到服务态度较好的医疗机构就诊，其医疗支出也较高。
五、结论与政策含义
农村人口老龄化速度的加快带来了一系列的老年人问题。江苏省是全国率先进入老年社会的地区之一，目前的老年人口规模庞大，老龄化水平也较高，因此，研究江苏省老龄化过程中老年人医疗消费问题具有代表性，本文的研究得出了以下结论和政策含义：
第一，与其他年龄群体相比，老年人特有的生理特征和疾病模式决定了老年人群面临更大的健康风险，老年人的健康状况更差，患慢性病的概率更高，更注重医疗和服务方面的消费。但由于老年人收入水平较低，因经济困难应诊而未诊的可能性也较年轻人更高，疾病经济负担更为严重。本文认为，对于社会来讲，老年人问题的本质不是人口老龄化本身，而是对社会养老保障、老年人医疗卫生服务体系、老年人福利等制度的挑战。
第二，一般来说，受传统的思想观念影响，老年人更希望自己儿孙满堂、人丁兴旺，亲情对老年人良好健康状况（包括生理、心理和精神）的保持有积极作用。实证分析表明，家庭规模大有利于减少老年人对医疗的消费，医疗支出也较低。如果我们能为老人提供一个温暖的家庭氛围，为独居的老人提供家庭式集体生活的福利院，使老年人感受到家的温暖，是社会应对老龄化过程中减少老年人医疗消费的一个有效手段。目前，政府对老年人救助的供养方式一般分为家庭供养和集体供养，本文的结论为集体供养提供了一个科学依据。
第三，收入水平的提高会使老年人更倾向于规避疾病风险，导致就诊概率增加，但由于收入带来的间接效应大于直接效应而导致经济状况好的老年人健康状况更好，具有更低的医疗支出。因此，相应的政策含义是通过提高老年人的收入水平和生活质量，促进老年人对医疗服务的利用，这样可以降低医疗支出，节约社会医疗资源，有效地控制社会医疗卫生费用。
第四，控制医疗服务价格可以促进老年人对医疗服务的利用，使经济困难应就诊而不能就诊的老年人能进入医疗市场就医，使他们获得充分的治疗。目前实施的新型农村合作医疗政策就是通过降低医疗服务价格，给予居民补贴，促进了老年人医疗服务的利用。
第五，实证分析也表明，医疗服务质量也是影响医疗支出的重要因素之一，这验证了医疗支出本身已包含医疗服务质量这一要素，为我们以后研究医疗支出的决定因素时需要考虑医疗服务质量提供了依据。
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我国的医疗保险制度经过20年的探索，已初具规模但还不是够健全。有以下几点表明：
(一)我国医疗保险制度的保障范围较小，医疗服务的水平较低，目前为止还“人人享有卫生保健”的基本目标还未实现。
(二)资金来源紧张。研究表明，65岁以上老年人的医疗支出占社会医疗总支出的比重很大，而目前有经济能力的缴纳保费人数却在下降，这种医疗保险费用的收支不平衡使得我国医疗保险资金更为紧张。
(三)我国医疗保险范围覆盖范围小，并且有明显的城乡和地区不平衡现象。
(四)我国医疗服务差距大，保障水平不平衡。
二、具体分析医疗保险对老年人医疗支出与健康的影响
就国内外的医疗保险的研究分析出，医疗保险存在着一些问题，例如，逆向选择问题，道德风险问题。同时，充分的证据表明由于医疗保险制度，消费者的医疗服务需求相应增加，也表明保险会减少自付医疗支出)医疗保险覆盖率的增长引起更多65岁以上老人医疗服务利用，降低了老年人医疗自付支出，更好的改善了老年人健康水平。从影响老年人健康和医疗消费行为的因素出发，研究的样本中选择模型和两部模型，通过对老年人医疗支出中存在的内生性和样本中选择偏误情况的控制，利用函数模型进行分析和评估老年人在医疗保险的存在下的医疗支出，以及老年人自我健康评价(排序模型，P客观的健康测量方法)，全面分析了医疗保险对我国老年人的医疗支出和老年人医疗自付支出比重，同时评估了医疗保险对老年人健康水平的影响，通过排序模型，分析表明:医疗保险在促进老年人的医疗服务利用水平的提高中起了很重要的作用；老年人的健康状况在医疗保险制度的实施中也得到了明显的改善。就居民基本医疗保险的作用和影响进行评估，表明城城镇居民的健康在城镇居民医疗保险的作用下促进效果不太显著，然而老年人就医人群的医疗服务利用却有显著的提升，健康与营养2009调查数据验证了中国医疗卫生领域的公平目标的偏离程度，这项调查表明我国有收入人群中高收入人群的健康状况相对更好，他们能够得到更多的医疗服务，医疗保险虽然以保证人民医疗服务利用的平等为原则，但是在实施过程中由于经济发展的不平衡和覆盖范围较小的因素下却也扩大了老年人医疗服务利用的不均衡特点。今年，一项调查数据显示出医疗保险确实有逆向选择的存在，我国城镇居民和职工基本医疗保险中的逆向选择问题仍然较难完全有效解决，这种逆向选择是社会背景下和现实状况难以避免的情况下真实存在的。它的存在说明另外医疗保险的一些弊端和难以平衡的不公平性。这需要更长久的分析以及实施解决办法，这也成为了我国医疗保险制度的一个需要面对的问题。
三、结语
