时间：2023-10-09 16:07:45
序论：在您撰写医疗纠纷案例时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
[关键词] 医疗纠纷；分析；对策
[中图分类号] RDF795.4 ；R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）27-0100-03
[Abstract] Objective To study the cause， characteristics and new trends of medical disputes， Provide the advice to improve the medical quality and management. Methods A total of 55 cases of medical disputes in one hospital from 2010 to 2012 were retrospectively analyzed. Results Patients had no obviously difference in sex and age but area， The age range concentrate in 36～65 years， The urban population take the higher Proportion（69.09%）； The educational background of most doctors is Master and Doctor， The post of most doctors is senior positional title and subsidiary-senior positional title； the surgery departments make more medical disputes（61.82%）； The insignificance of medical technology is the major factor of medical malpractice（52.72%）. Conclusion Standardizing medical practices， improving comprehensive quality of medical staffs and enhancing skills of physician-patient communication are important measures to prevent medical disputes.
[Key words] Medical disputes； Analysis； Countermeasure
近年来，随着社会经济的迅速发展，国家法制建设不断健全，人们的维权意识不断加强，对医疗服务的要求越来越高，医疗纠纷发生率呈直线上升趋势。医患冲突加剧.严重影响了医院的正常诊疗秩序：患者对医务人员的信任度下降。赔付金额陡增.医务人员人身安全受到巨大威胁[1]。对医疗纠纷能否及时、妥善的处理，并深入分析纠纷特点，认真查找纠纷原因，避免类似事件的发生，对维护医患双方权益、确保医院科学、和谐、安全、快速发展具有重大意义[2]。本文对某三级甲等综合性医院2010～2012年已结案的医疗纠纷进行分析，以期找出医疗纠纷形成的原因，探讨防范医疗纠纷的有效方法，提出改善医院管理的政策建议。
1 资料与方法
本研究采取回顾性研究方法，统计分析2010～2012年度内某医院经医患双方协商或由司法诉讼解决、医院给予患者或家属一定经济赔偿的纠纷55例。由患者投诉，但经医院解释而圆满解决并未给医院造成经济损失的、患者撤诉的、经司法鉴定认为医院无医疗过错以及法院判决医院胜诉的不在统计之内。
3 分析与讨论
3.1 医疗纠纷患者没有明显的性别特征，但年龄分布集中，地域差异明显
通过对55例医疗纠纷患者的基本资料进行回顾性分析后发现：患者没有明显的性别特征；患者的年龄频数集中分布在36～65岁的年龄段；城市居民发生医疗纠纷的数量明显大于农村居民。这与国内相关资料的发现基本一致。此年龄段正值患者的青壮、初老年龄，承担着大量的社会、家庭任务，其因病致死或因病致残产生的成本相对较大，患者家属心理上更难以接受；城市居民文化素质相对较高，法律意识更强，导致维权行为更为多发。
3.2 学历及职称构成
医务人员的学历构成以硕士、博士为主，职务构成以副高、高级职称为主。对55例医务人员的年龄进行检验，平均年龄为（47.63±6.98）岁，年龄频数集中分布在40～60岁的年龄段。在我国，40岁以下医师多为副高职称以下，在诊疗工作中承担辅工作，如书写病历、查房、执行上级医师命令等。在40岁以上的医师中，正高、副高职称的医务人员比例逐渐提高，其可以独立承担诊疗工作，在手术或重要操作的过程中扮演重要角色并负有主要责任[3]。因此该年龄段医务人员发生医疗纠纷的比例较高。
3.3 外科科室发生医疗纠纷频数最高
外科科室发生医疗纠纷频数最高，导致此现象的原因涉及科室本身的工作性质、社会、心理等多项因素。外科手术多为疑难病例，并发症多，难度大，发生医疗风险的几率更高；手术作为重大应激事件，易令医患双方产生负面情绪，医护人员会因工作压力对工作产生倦怠，患者因应对突发事件或身体不适也会出现情绪反应，这些均对纠纷起了推波助澜的作用[4]；此外，治疗效果较直观、患者易评价（如伤口愈合、疼痛缓解等）也是外科医疗纠纷数量高的原因[5]。本研究中，外科科室医疗纠纷的发生比例占全院科室的61.82%，主要原因包括医疗人员对手术指征把控不严；医疗人员在实施高风险手术或操作前，对患者的知情告知难以周全，导致患者对治疗措施期望过高而对风险估计不足等，这都导致了外科科室医疗纠纷案件的高频发生。
3.4 医疗技术水平不足是医疗纠纷发生的主要原因
分析结果显示，发生医疗纠纷的患者中，全部为死亡病例以及发生严重损伤或并发症病例，无治愈或好转病例，这说明疾病的转归结局是医疗纠纷发生与否的主要依据。医疗纠纷发生的原因较为多元，本研究中，以操作不当、诊断错误、手术指征不当、用药不当等医疗技术层面的原因为主，占到所有原因总数的52.72%。科技的发展，使得医务人员过多地依赖现代化的诊疗仪器，医院的市场化发展，医务人员趋利性明显，更多的医务人员关注经济效益而忽略自身专业水平的提升，使得业务能力大打折扣[6]。此外，沟通不足、院内感染、病历书写缺陷等原因在医疗纠纷中也较为常见。提示医院应进一步加强对医务人员业务能力的培养，改善医疗安全管理，强化医疗质量控制，降低医疗差错的发生率。
4 对策与建议
4.1 加强对重点人群的法律教育和业务培训
高资质医务人员分工复杂，责任明确，风险客观存在，医疗纠纷也难以避免。对此，医院可以通过学术讲座、案例教育、学术交流、知识考核等形式，加强对重点人群的法律法规、法律实务、医患沟通技巧等方面的知识教育，使医务人员了解医疗纠纷易于发生的环节，掌握医患沟通技巧，提高风险防范意识。此外，应重点加强临床医师工作能力的培养，全方位地开展技能培训，定期进行业务技术考核，多途径地培养学术带头人和中青年骨干人才，不断优化人才结构和梯队建设，提高医疗质量和服务水平[7]。
4.2 加强对重点科室的安全管理与质量控制
医院应重点加强对外科科室的医疗安全与医疗质量控制。制定法规政策，定期监督检查，保证外科科室在实施高风险手术之前，做好患者的知情告知，确保知情同意书的及时有效；重点落实手术风险评价制度，对于高难度手术，确保科室能对病情状况、切口类型、手术级别、麻醉方式、患者自身耐受程度等因素做出综合考量，制定合理的手术方案和替代方案。科室方面应当成立科室质量控制小组，负责病历检查、院内感染控制等。阶段总结，持续改进，不断规范医疗行为。
4.3 加强院内感染控制管理
通过对55起医疗纠纷案件进行分析后发现，直接和间接由医院感染引发的有6起，占纠纷案件总数的10.91%。医院感染情况复杂，包括传染病源接触后感染、术后感染、输血后感染、侵入性操作引发的感染、抗生素的不合理应用导致的感染等。这提示我们应根据纠纷案件发生的不同原因而采取相应的策略，加强管理，切实防范医院感染医疗纠纷的发生。医务人员必须严格执行手卫生制度、消毒灭菌制度等医院感染管理制度；医院必须加强对抗生素的使用管理；医院在实施标准预防的基础上，应根据不同情况对感染患者采取相应隔离措施并更新隔离设施；重点加强对新生儿科、血液透析室、重症监护室等感染高危科室的管理[8]。
4.4 加强沟通，构建和谐的医患关系
医患关系是当前极为敏感的社会关系。55例医疗纠纷案件中，由于医患沟通不畅导致的医疗纠纷占10.91%。因此，医务人员在具体工作中，应注意职业素质的培养，要积极学习法制法规，更新服务观念，提高服务质量；重视同患者及其家属的沟通交流，取得患方理解、支持和配合。
4.5 强化责任意识，落实奖惩措施，保证医疗安全
55例医疗纠纷的材料中存在大量的因医务人员疏忽大意而导致的医疗纠纷，例如误输液体、病历存在缺陷，支架型号不匹配等。此类问题是由医务人员的过失行为引起的，应当杜绝发生。医务人员应当强化责任意识，从行动上遵守医院的各种规章制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、技术准入制度等[9]；科室内部成立质量控制小组，强化医疗质量控制，完善风险评价机制，对于医疗纠纷易于发生的高危环节，层层把关，级级落实；医院方面严格执行规章制度，定期监督检查，落实奖惩机制，落实对违反医疗规章制度造成医疗缺陷人员的处罚，使医务人员服务有内容、考核有指标、奖惩有力度，增强责任意识、服务意识和医疗纠纷防范意识[10]。
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目的了解医疗纠纷流行病学分布情况，分析医疗纠纷发生的主要原因，探讨医疗事故鉴定在医疗纠纷赔偿中的作用及影响医疗纠纷赔偿额度的因素。方法采用回顾性调查研究设计方法，主要项目包括患者的基本信息、医疗机构基本情况、医疗争议的基本情况、医疗纠纷及事故处理情况四部分。使用SPSS13．0进行统计学分析。结果440例医疗纠纷案件中，286例经过鉴定的案例中，鉴定为医疗事故的132例，占30%;非医疗过失或过错的平均每例赔偿20776．60元，医疗过失或过错的平均每例赔偿56196．40元，经统计学分析，P＜0．05，具有差异。结论年龄在21～60岁之间的人群是医疗纠纷的高发人群;医疗纠纷更容易发生在骨科、普外科和门诊;医疗过失或者过错产生的经济赔偿额度更高。
〔关键词〕
医疗纠纷;医疗事故;回顾性调查
近年来，随着社会改革的深入和国民经济的发展，尤其是《侵权责任法》颁布实施所带来的民事诉讼法律环境的改变，人们对医疗卫生服务的需求日益提高，就医过程中自我保护意识不断加强，但国家财政对医疗卫生资源的投入趋缓，患者自费就医的经济负担比重不断加大，医患矛盾不断加剧，医疗纠纷呈现陡增之势。近几年来，恶性伤医案件频发，加之媒体的不恰当报道，医患矛盾突出，严重影响了医疗工作的健康发展。如何从既往的案件中汲取经验教训，改善医患关系?如何更加行之有效地预防、处理医疗纠纷?这是卫生行政部门和医疗机构共同面临的重要问题。本研究采集了440例医疗纠纷案件，从医疗纠纷的科室分布、纠纷产生的原因、技术鉴定及赔偿情况进行了统计学分析，试图为医疗纠纷的防范提供科学的依据。
1对象与方法
1．1调查对象
采用回顾性调查研究设计方法，调查2010年1月至2014年12月西安地区17所不同级别的医院(其中三级甲等医院8所)发生的440例医疗纠纷案件。
1．2研究方法
自行设计调查表，其主要内容包括:医疗纠纷当事人的基本情况、纠纷产生的原因、治疗科室、涉事医务人员的基本情况、纠纷鉴定情况以及经济赔偿的数额等。资料收集完整之后，使用Epidata建立数据库，双录纠错;使用SPSS13．0进行分析，统计描述、秩和检验等。以P＜0．05作为统计学意义的判定标准。相关图表由Excel及SPSS13．0绘制完成。
2结果
2．1基本情况
本次研究共调查了440例医疗纠纷案件，2010年88例，占20．0%;2011年92例，占20．9%;2012年66例，占15．0%;2013年93例，占21．1%;2014年101例，占23．0%。其中患者为男性的264例，占60%，女性176例，占40%;经过鉴定的286例，占65%;鉴定为医疗事故的132例，占30%。
2．2医疗纠纷患者年龄分布
将患者的年龄以20年为界限分为4组，分别为少年组(0～20岁)、青年组(21～40岁)、中年组(41～60岁)、老年组(61岁及以上)。其中少年组88例，占20．0%;青年组143例，占32．5%;中年组154例，占35．0%;老年组55例，占12．5%。数据显示，发生医疗纠纷的患者在21～40岁和41～60岁这两个年龄段比较常见。
2．3医疗纠纷发生科室分布
医疗纠纷发生科室排前三位的分别是骨科121例，占27．5%;门诊66例，占15．0%;普外科55例，占12．5%。总体来说，外科科室44．09%，而内科科室仅占14．52%。数据显示，外科科室发生医疗纠纷的几率较高。
2．4医疗纠纷发生人员分布
医疗纠纷发生人员排前三位的分别是医师418例，占95．0%，护士11例，占2．5%，麻醉师8例，占1．8%。调查显示，医务人员中，医师较易涉及医疗纠纷。
2．5当事医务人员的职称分布
在医疗纠纷涉及人员中，医务人员职称为主任医师的有121例，副主任医师99例，主治医师187例，住院医师11例，其他22例。数据表明医疗纠纷比较容易发生在主治医师，其次是主任医师和副主任医师。
2．6医疗纠纷的后果分布
从医疗纠纷后果的频率来看，导致患者死亡的有198例，占45%;而其他的后果、未导致患者死亡的共有242例，占75%。医疗后果为伤残或者功能丧失，有55例，占12．5%。发生并发症的医疗纠纷案件也有55例，占12．5%。
2．7医疗纠纷的补救措施分布
医疗纠纷发生后，如果医方的补救措施不力，会促使纠纷升级或者导致严重的医疗后果。440例中有176例在医疗纠纷发生后予以了积极抢救，占40．0%。此外，患者出院后再次入院治疗的有88例，占20．0%。而因为治疗不及时导致的医疗纠纷最少，仅44例，占10．0%。
2．8医疗纠纷的鉴定情况
440例中，有121例未做鉴定，占27．5%;319例经过鉴定，占72．5%，其中33例仅做了法医鉴定，242例仅做医疗事故鉴定，44例既做了法医鉴定又做了医疗事故鉴定。在做过医疗事故鉴定的286例中，有33例仅在区县级的医疗事故技术鉴定委员会鉴定，占11．5%;132例在市级的医疗事故技术鉴定委员会鉴定，占46．2%;110例在省级的医疗事故技术鉴定委员会鉴定，占38．5%;11例经过中华医学会医疗事故技术鉴定委员会鉴定，占3．8%。
2．9医疗纠纷的赔偿情况
440例医疗纠纷案件都有经济赔偿，赔偿额最大的为25万元，赔偿额最小的为371元，平均每例赔偿42913．97元。将赔偿金额分为3组，1万元以下组、1万～5万元组和5万元以上组。从赔偿金额的频数分布表中可以看出，医疗纠纷的赔偿金额多在1万～5万元的231例，占52．5%;1万元及以下，共计110例，占25．0%;5万元以上有99例，占22．5%，其中10万元以上的有55例。医疗纠纷归纳起来分为两类争议起因，一类是由于医方的医疗行为存在过失或者过错，另一类则是医方无过失或者过错。本次调查发现由于医疗过失或者过错引发的较多，有275例，占62．5%;而非医疗过失或者过错引起的医疗纠纷有165例，占37．5%。非医疗过失或过错的平均每例赔偿20776．60元，医疗过失或过错的平均每例赔偿56196．40元，对不同争议起因的赔偿金额的Mann－Whitney秩和检验得出P=0．023，说明由于医疗过失或者过错导致的医疗纠纷赔偿金额显著高于非医疗过失或者过错的医疗纠纷。
3讨论
3．1医疗纠纷的患者年龄分布
从整体研究对象来看，发生医疗纠纷的患者在21～40岁和41～60岁这两个年龄段比较常见。分析其原因主要有:青壮年一般都是家庭的各方面主力，一旦身体出现不良后果，患者本人及其家属很难接受，易产生纠纷，而老年人本身体质较差，大多数老年人发病急、进展迅速、临床表现不典型、并发症和病死率高。
3．2医疗纠纷的科室分布
在总的样本当中和有赔偿的医疗纠纷当中，均表现出骨科、普外科和门诊的医疗纠纷发生最多。这与其他研究得出的结论是基本一致的［1－4］:外科特别是手术科室的医疗纠纷发生最多。手术作为创伤性治疗手段，其本身就会对人体产生较大的损害后果，如果手术失误，则后果往往比较严重，而患方对不良后果难以接受，纠纷易于发生。在本研究中发现门诊医疗纠纷发生率较高，在440例医疗纠纷案件当中有66例就发生在门诊，占15．0%，与其他研究略有不同。这可能与门诊患者就诊时，医务人员对其病情了解不如临床住院病人详细，往往出现沟通问题，加之门诊病人不停奔忙于各科室之间，排队、缴费、化验、取药等，难免影响患者情绪，纠纷自然较多。
3．3涉事医疗纠纷的医务人员分布
医疗活动本身是一项多部门及多人员参与的系统工程，需要各部门人员相互配合。根据样本调查结果，与患者密切接触并决定日常处置的主治医师涉及医疗纠纷案件的最多，这与主治医师负责患者的日常治疗，承担的责任较多有关。医务人员中医师依然是医疗纠纷涉事的主力军，同时护理及其他辅助人员也会涉及医疗诉讼案件。这与其他研究结果一致［1－4］。
3．4医疗纠纷的争议起因
医疗过失或者过错是导致医疗纠纷的最重要的因素之一，但是在本次调查的医院医疗纠纷中发现非医疗过失或者过错导致的医疗纠纷也不在少数，医疗纠纷的发生并非只有医疗因素参与，而是多因素导致的，诸如部分医务人员服务态度不好，与患者的谈话方式不正确等都有可能引发医疗纠纷。这与张益鹄［5］、刘玉琦［6］、胡亚琼等［7］的研究发现类似。因为医疗过失或者过错产生经济赔偿的医疗纠纷有275例，平均每例赔偿56196．40元，为非医疗过失或者过错经济赔偿额度的2倍多。这表明，我国目前的医疗纠纷赔偿体系中赔偿数额与争议的起因密切相关，尽管各地医闹现象愈演愈烈，部分医院无过错医疗纠纷也付出赔偿，但总体上赔偿依然与医方的过错与患者的不良后果直接相关。
3．5医疗事故鉴定结果
医疗纠纷案件审理中，大多数法官不了解医学知识，很难从医学角度提出观点，其最主要的审判依据是鉴定结论。因此，当鉴定结果为属于医疗事故，说明医方在医疗行为过程中存在医疗过失或者过错，应该给患者以赔偿。在鉴定为不属于医疗事故的案件中，根据《医疗事故处理条例》规定“不属于医疗事故，不予以赔偿”，但是在调查中发现，有165例不属于医疗事故的案件都给予了赔偿，分析其原因，多数是医方为了避免医患双方纠纷、矛盾进一步升级，双方在法院调解下协商赔偿;部分因为医闹行为，医方被迫让步赔偿。
4医疗纠纷防范对策
4．1加强医疗质量管理
调查显示，医疗过错行为是导致医疗纠纷发生的重要因素，而医疗过错行为的根源多数与医务人员的责任心及业务素质有关，因此，加强医务人员的业务能力及责任心的训练，可有效减少医疗纠纷的发生。医疗机构应该对医院的业务骨干定期进行业务培训，提高医务人员的履职能力，同时，加强医疗科室的相互配合，提高诊疗效率。设立专门的医疗质量监督部门，及时发现医疗工作中存在的问题，将质量安全隐患消灭在萌芽状态。数据显示，手术科室是医疗纠纷的高发科室，医院应该加强手术参与人员的风险意识，针对术前、术中及术后易于出现问题的环节，制定预案，防患于未然，术前告知，手术禁忌症的把握以及手术操作规范的掌握都是手术科室的关键所在，应该时时注意。
4．2提高医务人员的法律素养
我国《侵权责任法》颁布实施以来，医疗环境发生了很大的变化，随着广大患者及其家属的自我保护意识的增强，医疗侵权责任案件逐年上升，涉诉案件成为困扰医疗机构的一大难题，这种变化，应该让所有医务人员尽快适应，因此，医疗机构应该加强医务人员法律知识的培训，尤其是有关《侵权责任法》中涉及医疗侵权的法律知识的培训，提高医务人员法律素养，用法律的武器保护自己。
4．3坚持医疗纠纷依法处理
目前，我国医患关系持续恶化，“医闹”现象层出不穷，部分医疗机构为了息事宁人，往往采取“私了”的方式，使医院在原本无过错的情况下也付出经济赔偿，笔者的调查结果显示，所有调查的案例都有经济赔偿，只是经鉴定有过错的案例赔偿额度明显高于无过错案例。不管是医院为尽快解决医疗纠纷，在法院调解下主动予以赔偿，还是医院迫于医闹压力而被迫赔偿，这都是不符合公平正义的法律精神。
随着我国法治建设的进一步深入，人们法律意识逐渐增强，所以，医疗机构在出现医疗纠纷时应第一时间选择用法律途径解决，这样不仅有利于医疗机构维护起码的公平正义，而且有利于医疗纠纷的彻底解决，同时，也能最大限度地维护医疗机构的利益，杜绝医闹现象的发生。
作者：周英丽 冯利 张少君 王渭玲 单位：西安交通大学第一附属医院皮肤科
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本报讯 （记者王晶珠）日前，卫生部有关负责人在谈话中指出，医疗纠纷是一种特殊的民事纠纷，医患关系是一种特殊的民事关系。《消费者权益保护法》不适用于医疗纠纷的处理。医疗纠纷案例不应纳入“3·15”活动内容。
这位负责人说，卫生部很关注、重视“3·15”活动中群众对卫生改革、卫生服务和卫生监督等方面的要求、意见和建议，以不断改进工作，完善各项政策、措施，使卫生工作更好地为人民健康服务。但是，在以往的“3·15”活动中，主要筹办单位将一些医疗纠纷的案例作为“医疗伤害”案给予曝光和报道。对此，我们有些不同看法。
这位负责人认为，“3·15”活动所依据的《消费者权益保护法》主要调整的是以营利为目的的经营者与消费者之间的关系，而公立医疗机构是非营利性机构，不能把医疗服务等同于商品交换中的普通消费服务。发生医疗事故，从客观上讲是医生和患者都不愿意接受的现实，但又是很难避免的。医疗服务行业是高技术、高风险的行业，而我国目前尚未建立健全医疗风险保险机制，公立医疗机构大部分医疗服务项目收费价格低于成本，在处理医疗纠纷时，动辄要医疗机构赔偿几十万元、几百万元，十分不妥。
目前的医学继续教育课程传统的“传授——接受”单向教学模式的教学方法存在一定不足。它过于注重细节，没有充分利用现代化的先进手段。教学内容枯燥乏味，教学模式相对落后，理论知识过于理想化，学员们对实际中遇到的问题常常无从下手，与创新能力培养的要求相脱节。这一教学模式，已经不能适应当前人才培养的需要。
传统的教学中，课程是孤立起来学习的，不能综合运用。实际上课程之间是有着内在的联系。当前的人才培养应该通过一定的教学手段，来组织系统化教学，建立课与课之间的有机联系，使医学继续教育形成一个整体。
医疗纠纷案例涉及医学各科知识和法律知识，利用医疗纠纷案例Seminar（意译讨论课）教学法[1]，使来自各医疗机构的学员更好地掌握和运用上述知识，培养其学习能力和创新能力，培养出医德高、医术强、高质量的医学人才，减少和防范医疗纠纷的发生。
1 Seminar教学法的模式
1737年，德国著名学者格斯纳（J.M. GESNER）在德国哥延根大学创办哲学Seminar，从而把Seminar引入到大学中。近代德国大学的Seminar对美国、英国、法国、日本、希腊、荷兰、比利时、俄国、丹麦等国都产生了一定的影响，逐渐成为普遍采用的教学形式之一。Seminar被认为是西方教育的精华，是目前欧美大学的一种主流教学方式[2]。近年来，随着教育制度不断的改革，国内学者也开始注重Seminar教学方法的引入。这种方法受一些研究型大学青睐，如中国科技大学就对这种方法十分推崇，也得出一些相关方面的经验。国内相关研究主要集中以下几点：注重引入Seminar这种教学方法西方发达国家的经验与做法；对Seminar教学方法进行实际操作训练，选择典型课程进行实验；不同专业Seminar教学方法与模式进行讨论。
Seminar是学员为研究某一问题而与教师、专家共同讨论的一种交互式教学路径。“其核心是充分挖掘课程参与者（学员和教师两个方面）的学习潜能，最大限度地进行多角度、多层次的认识互动，从而深化对某一主题的认识，实现学术交流的最佳效果，真正达到学有所获、教学相长，日学日进的教育目的”[3] 。
Seminar的基本结构[3]：包括① 主持人介绍（1～2min），概要地介绍主题所涉及的基本问题，并不做任何界定与评价，接着介绍报告人；② 主题报告宣讲（25 min），由报告人进行专题发言；③ 回应人发言（10 min），回应人针对报告人的发言，进行补充，批评、商榷等多种形式的评述；④ 限时辩论与交流（15 min）；在这一部分，围绕交流主题，针对报告人和回应人的发言，学员可以向报告人或回应人提问，报告人或回应人也可以进行解释、补充甚至反批评；⑤ 总结与点评（3～5 min）。由主持人进行专题点评，简短地总结当天的讨论。
Seminar教学法是以教师和学员为共同的教学主体，就某些共同关心的问题即“关注点”，让学员运用所学的专业知识和实践经验，通过独立思考，在民主和谐的气氛中进行讨论。与传统的课堂教学模式相比，它具有鲜明的特点：①互动性；②民主性；③激励性；④ 学术性。
2 医疗纠纷案例Seminar教学法应用实例
在医学科学知识日新月异的今天，在医患纠纷越来越受人们重视的当今社会，参加各种专题的学习班是医务工作者进行继续教育的有效途径。在这种学习班里，学员一般都有较丰富的专业知识，有较强的独立思考能力和处理问题的经验。现阶段，国内对Seminar教学法的研究和应用大都集中在部分专业，如外语、理学、管理学等。在医学类课程中引入这一方法进行教学的研究与应用较少。为此，我们在医学继续教育课中对Seminar教学法进行了初步尝试。现将Seminar教学法在医学继续教育课医疗纠纷案例教学中的应用举例如下：
2.1 主持人介绍（2～5 min）。主持人即任课教师宣布本次课的讨论主题（如手术并发症是否属于医疗事故），并概要地简述所涉主题的基本内容（医疗事故的构成要件及相关知识），但不事先作任何评价与定论。此外，对被邀请的主题报告人作简单介绍。
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2.2 主题报告（35 min）。此次被邀请作主题报告的学员是某医疗机构外科医师，具有较为扎实的医学基础知识和临床实践经验，有较强的表达能力。他将事先准备好的某一医疗纠纷案例（如甲状腺腺瘤的次全切除手术，因并发喉返神经损伤导致声音嘶哑引起的医疗纠纷），通过多媒体向各位学员详细介绍该医疗纠纷案的案情、医疗经过、纠纷焦点、鉴定意见，并发表自己对该医疗纠纷案件的观点、意见。
2.3 点评人即任课教师评论（10 min）。点评人针对主题报告者的发言，结合相关卫生法律、法规知识，进行补充、批评、商榷等多种形式的评述。通过任课教师的思想点拨、要领归纳、观点评论使学员对该医疗纠纷案例有了更加全面的认知和了解，对手术并发症是否该定性为医疗事故有了正确的理解和界定。
2.4 参与者（所有学员）的提问与辩论（35 min）。围绕主题报告，针对报告人和点评人的发言，学员可以向报告人或点评人提问，可以对“手术并发症是否属于医疗事故”这一报告命题阐述自己的不同观点，可以对报告人和点评人的发言提出批评意见，或对相对立的命题进行辩论，报告人也可以进行解释、补充甚至反批评。从实际情况来看，因各位学员均来自临床一线的工作岗位，既有医学各学科的理论知识和实际临床工作经验，又有因缺乏法律知识深受医疗纠纷干扰、困惑。所以提问踊跃、争先恐后，报告人有问必答、有条不紊。学员与报告人之间、学员与学员之间有时观点针锋相对、论辩精彩激烈；有时思维发散、“离题万里”。但通过这一阶段，学员从多侧面、多角度对该主题进行了细分、剖析和推演，加深对“手术并发症是否属于医疗事故”这报告命题的理解，充分展示了学员们平时积累的医学知识和敢想敢说的思辩才智。
2.5 主持人总结（3～5 min）。由任课教师担任的主持人就报告人、提问人的发言与讨论作简要评价，对该医疗纠纷案例进行全面总结，同时对并发症、医疗过失行为、患者损害后果、因果关系等概念重新作简要陈述，从而使学员对相关卫生法律、法规，对诊疗护理规范、常规增加了认识，以达到减少和防范医疗纠纷的目的。
3 Seminar课程教学的体会
3.1 对教师的要求更高。在整个Seminar教学的实施过程中，教师不仅要有扎实的学科知识和丰富的教学经验，而且还要具有良好的组织、协调能力。为了确保Seminar教学过程的有序进行，教师必须在课前精心设计研讨主题，认真做好知识储备，对学员进行动员、督促和指导工作。在课堂研讨过程中，应避免出现怯场、冷场、偏离主题、绕开难点、陷入僵局等情况，作为Seminar教学的课堂组织者，必须对整个研讨过程实行有效的控制，应以高超的调控艺术，随时纠偏入轨，努力把学员的思维、兴奋点引导到研讨的主题上来，要尽可能广泛地组织学员参与研讨。最后应对研讨主题进行归纳总结，得出带有共识的正确结论。
3.2 培养学员综合运用知识能力、分析问题和解决问题的能力。这种教学模式把学习的主动权交给了学员，通过自己去找资料、收集和整理资料，组织讨论等等，逐步学会了学习的方法。学员在争论或讨论中，运用辩证的临床思维方法，去观察、分析和解决问题，从现象到实质，从片面到全面，从肤浅到深入。为不同临床学科学员提供了科际互动的场域，这种跨临床学科的交流和沟通，促进了学员之间相互取长补短，学习热情得到了极大的提高，潜力得到了最大的发挥，极大地调动了学习的积极性和主动性。在课程的进行中常常看到学员争论问题的固执和解决问题后的喜悦。实现 "授人以鱼，不如授人以渔" 的教育最终目标。
3.3 提出的Seminar课程的内容必须恰当。首先，因为医学继续教育的学员来自不同的临床专业和不同的临床岗位。所以，所选课程的内容应覆盖全体学员的知识领域，如涉及各个临床学科的医疗纠纷案例，抗生素的临床合理使用，合理膳食的营养与临床等。使Seminar课程与小型研究、模拟研究相结合，以免过虚，一定要落在实处。需要把握好以下几个要点：一是紧扣教学内容，不能偏离教学内容去寻找、设计研讨题目；二是难易程度适宜，过难或过易都不利于研讨的深入；三是抓住难点、疑点和热点问题，激发学员开展广泛深入、多维度探索的兴趣的与热情。
参考文献
1 雷安军. Seminar源流及对当前法学教育的意义[J]. 福建论 坛， 2007， 2（1）：19-21.
1.1医疗纠纷档案的立卷
收齐档案材料后，应遵循档案管理的指导思想，及时整理。以医疗纠纷案件为单元进行组卷，一宗医疗纠纷从开始到结案所形成的全部有保存价值的文书应放在一起立卷。医疗纠纷档案的立卷实行一案一卷、一卷一号的原则。按照发生医疗纠纷的年度、纠纷事由、涉案科室、涉案患者姓名进行分类组卷。同一案件以同一案由经过多级法院审理的应合并立卷，在诉讼过程中进行反诉的也可合并立卷。医疗纠纷档案应长期保管，按照一案一号的原则单独立卷，分别装订成册。
1.2医疗纠纷档案的推荐排列顺序
医疗纠纷档案文书材料的排列顺序是：（1）卷宗封面；（2）目录；（3）判决书、调解书、裁定书、协议书；(4）患者身份证明或人身份证明（包括授权委托书）；（5）患方投诉材料（进入诉讼程序的书）；（6）科室对医疗争议事件的说明及初步处理意见（进入诉讼程序的医院答辩状）；（7）病案资料；（8）鉴定材料；（9）医疗机构处理意见（包括对争议事件的讨论、总结，对责任部门、责任人绩效考评的情况）；（10）责任医师执业证书；（11）赔偿明细清单；（12）结算发票及患方收条；（13）卷底。以上材料均可为复印件。
1.3医疗纠纷档案的编号管理
档案的编号要遵循检索方便、易于保管的原则进行，用纠纷发生年度+科室简称+患者姓名依次连接进行编号，如2013普外赵某某。
2医疗纠纷档案的利用
2.1案例教育
医疗纠纷档案是医方处理医患双方争议形成的资料记录和经验总结，有的甚至是血和泪的教训。通过对医疗纠纷典型案例教育，使医务人员吸取教训，增强责任心，严格遵守医院各项规章制度和诊疗常规，为患者提供优质的医疗服务，减少医疗纠纷的发生。
2.2为医患关系研究提供真实案例
近年来，医患矛盾愈演愈烈，已成为社会关注的热点。为减少医疗纠纷，改善医患关系，业界许多人士开始从事医患关系方面的研究。医疗纠纷档案客观真实地体现了纠纷处理的全过程。通过对医疗纠纷档案资料的归纳、分析，使得研究结果更具信服力。
2.3推动医院医疗安全和医疗质量的持续改进
不同时期医疗纠纷的成因各不相同，但也存在着共性的方面。医院管理者可以从各个时期的医疗纠纷档案中寻找医院管理方面存在的纰漏，及时采取相应措施并完善相关规章制度，不断推动医疗安全和医疗质量的持续改进。
2.4客观地评价医务人员
大多数医院把医疗纠纷或者医疗投诉事件和医务人员的晋职晋升、定期考核、技术准入、绩效考核等挂钩。医疗纠纷档案能真实反映当事医务人员的诊疗缺陷或者服务缺陷以及责任认定，为以后的考核、晋升、准入提供了客观依据。另一方面也督促了医务人员加强自律，有利于自身职业素养的提高。
2.5提高医疗纠纷的处置能力
医疗纠纷形形，处理方式也各不相同。通过对医疗纠纷档案资料的总结，可以发现其中的内在规律，利于指导类似纠纷的处理，提高纠纷的处置效率。
3结束语
至20__年12月的法医尸体解剖案例资料进行统计，并对其中存在医疗纠纷的孕产妇死亡案例进行分析。结果31例存在医
疗纠纷的死亡孕产妇法医尸检案例中：(1)围产期死亡26例(83、9％)，妊娠早期人工流产后死亡5例(16．1％)；(2)产科出血
引起的失血性休克死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其它原因死亡4例(12．9％)；(3)乡镇医疗机构17例
(54．8％)，地县级医院占7例(23．6％)，市级医院占4例(12．9％)，其他占3例(9．7％)；(4)纠纷产生的原因中疑为误治14例
(45．2％)，误诊的9例(29．0％)，抢救不及时的7例(22．6％)，其他1例(3．2％)。结论孕产妇死亡医疗纠纷案主要发生在围产
期．其次是妊娠早期；产科出血是导致孕产妇死亡的最主要因素之一；乡镇及县级医疗机构易引起纠纷；引起纠纷的主要原因
是误诊、误治和抢救不及时。
【关键词】医疗纠纷；孕产妇死亡；法医病理学
【中图分类号】d919．1
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)04-0305—04
forensic pathological study on maternal death cases involved in medical dissension． sun xing-wang， ya ng zh—ihui，
ca0 ling1，yu gi．0-hlza，dong hui．department of forensic pathology,luzhou medical college，luzhou 646000, luzhou
medical college hospital
【abstract】objective to study primary cause and the characteristics of maternal death cases involved in medical dissension
and to improve the ability to prevent it．methods 3 1 maternal death cases of legal medical autopsy involved in medical dissension
were reviewed and analyzed．results of 31 maternal death cases involved in medical dissension：11 26 cases died in perinatal pe—
riod，5 cases died of artificial abortion in the forepart of pregnancy；2)22 cases died of obstetric hemorrhagic shock，5 cases died of
amniotic fluid embolism，and 4 cases died of other reasons．3)17 cases died in medical institution of town，7 cases died in medical
institution of county，4 cases died in medical institution of city，3 cases died in other medical institution；4)the reasons for medical
dissension：14 cases died of improper treatment，9 cases died of misdiagnosis，7 cases died of lingering salvage，1 ease died of oth—
er reasons．conclusions maternal deaths happen most frequently in perinatal period．secondly in the forepart of pregnancy；the
primary cause of maternal death was obstetric hemorhage； most medical dissensions were caused by town or county medical insti—
tutions；the main reasons for medical dissension were misdiagnosis、improper treatment and lingering salvage．
【key words】medical dissension；maternal dea山；forensic pathological
随着人们法律意识进一步增强．自我保护意识不
断提高，近年来医疗纠纷诉讼案明显增加。正确合理
地调解和处理医疗纠纷已成为各级医疗行政部门和
医院普遍面临的问题．如何防范医疗纠纷也成为广大
医务工作者关注的焦点。虽然医疗纠纷在临床各科室
均有发生，但以妇产科和外科多见。[1,21本文就我院法医
学教研室十多年来受理的存在医疗纠纷的孕产妇死
亡法医病理尸检案例进行分析，探讨其特点及防范对
策。
材料和方法
一
、资料来源
存在医疗纠纷的31例孕产妇死亡案例均来源于
四川泸州医学院法医学教研室1985—20__年间受理
当地各级卫生行政部门委托的医疗纠纷法医尸检案
例．每例尸检案例资料完整，死因明确。
二、方法
31例死亡孕产妇均在死后8～64小时内行系统尸
体解剖，并做组织学(he染色)检查及相应的特殊检
查，由3位病理医生观察诊断。制定统一表格，逐项登
记，然后进行统计分析。
三、纳入标准
严格按医疗纠纷的概念为选择标准，无论死因为
[作者简介】孙兴旺(1965一)，男，副教授。研究方向：法医病理，医疗纠纷鉴定。m-mail：lzsunxw@163．com
· 306 ·
何，不管医疗机构一方有无责任，只要引起了医疗纠
纷并涉及孕产妇死亡的尸检案例均纳入本研究。
结 果
一
、年龄与城乡分布
本组3l例死亡孕产妇年龄2l～43岁．平均29．6±
5．2岁，其中21～24岁7例，25～29岁8例，30～34岁ll
例，35岁～39岁4例，40岁以上的1人；均为育龄期妇
女，超过30岁的l6例(51．6％)，超过半数。农村人el
2l例(67．7％)，城镇人el 10例(32．3％)，以农村人el死
亡率较高。
二、死亡与妊娠时间
妊娠早期(停经后第8～l4周)死亡5例(16．1％)，
围产期(受孕后第37周以后至产后9天)死亡26例
(83．9％)。孕产妇产后50min～9 d死亡20例(其中产
后剖宫产后死亡2例，产后转院途中死亡4例)，产程
法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)
中死亡5例，待产中死亡l例，人工流产后2～6d死亡
5例。
三、发生纠纷的机构
纠纷发生的医疗机构为地市级医院4例
(12．9％)，县级医院7例(23．6％)，乡镇医院l7例
(54．8％)，其他3例(个体1例， 无证行医2例)
(9．7％)。
四、死亡原因构成
法医病理尸检结果见表l。3l例存在医疗纠纷的
死亡孕产妇尸检病例中各种原因引起的失血性休克
死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其
他原因死亡4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有
产道严重撕裂伤出血、宫外孕破裂出血、子宫破裂、手
术后残端出血、胎盘滞留出血和低位前置胎盘残留
等
表1 31例死亡孕产妇法医尸检病理结果
table 1．the autopsy results of 31 maternal death cases involved in med ical dissension
五、临床诊断与病理诊断比较
临床诊断与病理诊断结果比较见表2。本组3l例
存在医疗纠纷的孕产妇死亡尸检案例中，临床诊断与
病理诊断的符合率为38．7％，其中各种原因引起的失
血性休克死亡22例，临床诊断符合率40．9％(9／22)，
误诊率59．1％(13／22)，其中内出血8例中仅有l诊断
符合，其余7例诊断失误；因此误诊是导致失血死亡
的重要因素。另外羊水栓塞死亡5例均诊断失误；其
表2 31例死亡孕产妇临床诊断与病理诊断结果比较
table 2．the result comparison of clinical dignosis and pathyological diagnosis of 31 maternal death cases
他原因死亡4例中有l例诊断失误。
六、纠纷产生的原因
3l例死亡孕产妇医疗纠纷产生的主要原因是误
诊误治，见表3。怀疑死亡原因为误治所致产生纠纷的
l4例(45．2％)，其中助产不当6例(19．4％)，引产不当
5例(16．1％)，手术失误3例(9．7％)；怀疑死亡为误诊
所致产生纠纷的9例(29．0％)；怀疑死亡为抢救不及
时所致产生纠纷的7例(22．6％)；为其他原因的l例
(3．2％)。从以上可见，对各种治疗处理的怀疑明显多
于最终诊断，其中有的表面看来是在治疗过程发生的
死亡．但实际上是诊断不明而延误了有效的治疗时机
而造成
法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)
表3 31例死亡孕产妇医疗纠纷产生的原因
table 3．the reasons for 31 maternal death cases becoming involved in medical dissension
讨论
处于育龄期的孕产妇一般比较年轻，身体素质较
好，在医疗过程中死亡后易引起纠纷。本组31例死亡
孕产妇，死亡年龄2l～43岁，平均29．6~5．2岁，年龄30
岁以上的16例(51．6％)，超过半数。孕产妇死亡产生
的医疗纠纷，主要发生在孕妇临产前后和要求终止的
早期妊娠。本组死亡孕产妇法医尸检案例中，临产前
后死亡26例(83．9％)，早期妊娠人工流产后死亡5例
(16．1％)。
导致孕产妇死亡的原因较多。据全国孕产妇死亡
检测协作组1989—1995年检测结果显示[3]：我国死亡
孕产妇主要死因占首位的是产科出血(48．5％)，其次
为妊高征(11．8％)、妊娠合并心脏病(8．3％)、羊水栓
塞(5．1％)、产褥感染(4．6％)、妊娠合并心脏病
(8．3％)、其他(17．5％)、不详(0．9％)；产科出血的主要
原因为胎盘滞留、宫缩乏力、子宫破裂、前置胎盘、软
产道损伤、胎盘早剥、子宫内翻、凝血障碍等。本组资
料中各种原因引起的失血性休克死亡22例
(71．o％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其他原因死亡
4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有产道严重撕
裂伤出血，宫外孕破裂出血，子宫破裂、手术后残端出
血，胎盘滞留出血和低位前置胎盘残留等。这与国内
检测结果有一定出入．最主要的是由于本研究样本涉
及的是存在医疗纠纷的病例资料，具有一定的局限
性；其次可能也与临床诊断和病理尸检诊断结果不可
能完全符合有关。
优良的医疗服务，有赖于对疾病准确的诊断和及
时有效的治疗，任何一个环节发生问题都可能产生医
疗纠纷。及时有效治疗的前提是准确的诊断，因此．准
确及时的诊断显得十分重要。然而，临床诊断和病理
诊断客观上总是有一定距离．尽管将尸体解剖和临床
表现结合起来的病理诊断准确可靠，对医学发展起到
极其重要的作用，但临床上医生只能根据临床症状和
各项检查得出临床诊断，且有时病人病情危重，有的
检查受到限制，所以不能要求临床医生与病理医生的
诊断完全相符合。据统计资料显示，医疗水平较高的
发达国家和地区．一般医院临床诊断与病理诊断的符
合率多在60％～80％，即使在医疗水平较高的医学院
校附属医院，二者的符合率也只有80％左右。本组病
理诊断与临床诊断符合率仅38．7％ ．明显较低．主要
是由于尸检材料多来源于边远农村的医疗纠纷案件。
在我国广大农村，导致孕产妇死亡的因素更复杂，不
仅要受医疗条件比较落后、专业医师缺乏、医师临床
经验不足、血液来源困难等诸多与医疗有关的因素限
制，而且还要受交通欠发达、经济条件较差以及思想
观念落后等诸多主客观因素的影响和限制．因此．应
根据实际情况具体分析，不能一概将临床诊断不符合
病理诊断的都定为医疗事故。
孕产妇死亡是国际社会普遍关注和十分重视的
一个问题。临床上，医务人员采取积极措施，对有效减
少孕产妇死亡意义重大。从本组资料结果分析看．各
种原因引起的失血性休克死亡是导致孕产妇死亡的
主要因素，避免和减少导致出血原因的发生，能有效
减少孕产妇死亡，降低死亡率。诊疗中应做到：(1)重
视产前(术前)诊断，治疗前(产前)认真检查病人，做
必要的辅助检查．医生应防止只凭借经验诊断，减少
误诊，可以有效减少治疗过程中的处置错误。本组资
料中5例人工流产孕妇均未作b超检查而误诊，其
中4例行刮宫和药物人流后又未留观，病人及家属医
学知识欠缺．未能及时发现内出血送往医院抢救，致
失血性休克而死亡；另l例被镇医院的医生误诊为急
性盆腔炎，输液治疗中死亡，未考虑到宫外孕的诊断。
(2)产时认真观察产程，积极处理并发症、合并症；合
理控制宫缩强度．防止子宫破裂；有效保护产道，防止
产道严重损伤．减少大出血发生；胎儿娩出后，给予催
产素．促进子宫收缩，减少因宫缩乏力引起产后出血。
本组资料中．有3例因宫口未开全时错误使用大量催
产素致子宫破裂大出血母婴死亡；8例产道严重撕裂
伤致失血性休克，最终死亡。(3)产后密切观察产妇
生命体征(特别是血压)变化，特别是产后2小时内，
严密观察阴道出血及子宫收缩情况，因产后出血往往
发生于产后2小时内，尽早发现有无出血，了解出血
量多少，及时正确处理，防止休克发生，可以有效减少
孕产妇死亡。(4)严格掌握剖宫产手术指征。一般而
· 308 ·
言．剖宫产死亡率高于阴道产，甚至高达7倍；[4]国内
上海市剖宫产死亡率是阴道产死亡率的2倍左右。is1
严格掌握剖宫产手术指征，提高手术质量，做好术前
准备，术中防止扩大创面，彻底、可靠止血，术后要严
密观察．及时发现手术并发症并妥善处理，也可有效
降低孕产妇死亡率。在诊疗实践中积极防止各个环节
中的差错，可以有效减少孕产妇死亡，有利于减少产
科医疗纠纷的发生。
法医病理学尸检既可查明医疗纠纷的死因，为判
断是否是医疗事故寻找科学证据，又可验证临床诊断
结果，反馈医疗信息，对正确合理地处理医疗纠纷、提
高诊治水平和医疗质量具有十分重要的意义。目前我
国医疗纠纷尸检(多由患方提出)虽然有上升趋势同，
但由于种种原因，总的尸检率仍然很低。故大力宣传
和重视尸检对调解、处理医疗纠纷和提高医疗水平均
有重要的作用和积极的意义。提倡移风易俗，破除迷
信，弘扬科学，做好家属工作，努力提高尸检率。医疗
纠纷尸检案件，专业性、技术性强，责任重大，法医参
与医疗纠纷鉴定．要求检验者不仅要有扎实的专业技
· 法医学理论与实践·
法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)
能和较高的鉴定水平，而且要有高度的责任心和良好
的职业道德；在检验工作中要认真仔细地对待每一个
环节，制订严密的尸检方案，防止错检和漏检；做到科
学、公正地鉴定，为保护医患双方的合法权益提供科
学依据。
参考文献
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中华妇产科杂志，1999， 34(11)：645～648
【4】lilford pd，vn coeverdell groot ha，moore pj，et a1．the relative
risks of cesareall and vaginal delivery： a detailed analysis to exclude
the efects of medical disorders and pre-existing physiological disturbances
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【5】朱丽萍，周冰华，秦敏，等．上海市20年剖宫产产妇死亡原因分析叽．
中华妇产科杂志，20__，35(3)：153～156
【6】张益鹄．涉及死亡医疗纠纷的发生一27年医疗纠纷法医尸检回顾研
[关键词]医疗纠纷；特点；案件；分布
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（b）-0141-03
[Abstract]Objective To understand the characteristics of medical dispute prosecution cases in Shanxi province，and to provide reference for the prevention of medical disputes，protection of the rights and interests of patients and medical personnel.Methods 28 cases （from January 2012 to April 2016） related to this study of Chinese referee instruments net were collected and arranged by comprehensive using literature analysis and statistical methods.Reasons for the prosecution of medical institutions，fault participation degree and amount of compensation were focus analyzed.Results Cases of medical disputes in Shanxi province mainly occurred in Taiyuan and the southern part of Shanxi province；the higher level of medical institutions，the lower fault degree of participation in the case，the higher amount of compensation and the longer time the decision to prosecute；the mainly reason that Two grade hospitals were being sued was the misdiagnosis，while mainly reason that Three grade hospitals were being sued was inadequate treatment；compensation for patients with death as the outcome were more than those with disability.Conclusion Two grade hospitals should improve the professional skills of medical personnel through training and Three grade hospitals through summary experience， developing plan to deal with the protection to protect the patients′ health right and prevent medical disputes.
[Key words]Medical dispute；Characteristics；Prosecution case；Distribution
目前我国医患关系紧张，暴力伤医事件频发。其最主要的原因是医疗资源分布不均，医务人员超负荷劳动，患者对医疗行业、医学科学认识不足等[1]。因此国家通过调整医保支付比例、建立医师培训制度、完善相关法律法规等手段来遏制医疗暴力事件的发生[2]。但医务人员诊疗水平的改变、患者对医学科学的认识、医疗法律法规的健全都不是短期内可以完成的，是一个长期的过程。在这个过程中了解医疗纠纷发生的特征对于预防医疗纠纷进一步演变为医疗暴力至关重要。
本文对山西省医疗纠纷判决书进行分析，旨在发现医疗纠纷发生的特征，为医疗机构和医务人员预防医疗纠纷及医疗暴力提供借鉴。
1资料与方法
1.1研究资料
以山西省、医疗损害纠纷赔偿为关键词，从中国裁判文书网共80个案例中筛选出28个（2012年1月～2016年4月）。
纳入标准：①参与医疗机构为山西省；②为医疗损害纠纷赔偿判决书；③有赔偿金额和法院判定的过错参与度。
排除标准：①不是发生在山西省医疗机构中的医疗纠纷事件；②没有关于案件的情况介绍；③没有赔偿金额、过错参与度、患者最终结局等指标的案件。
1.2研究方法
主要采用文献分析法、统计及逻辑分析方法，将筛选出28个案例的发生机构、赔偿金额、过错参与度、诉讼时间等进行全面分析，发现其中存在的共同特点。
2结果
2.1山西省医疗纠纷事件的地域特征
在调查的28个案例中，太原发生的医疗纠纷事件最多（6例），赔偿金额也最多（352 706.43元），详细数据见表1。
2.2不同等级医疗机构医疗纠纷事件的特征
调查的28个案例中有23个医疗机构可以明确医院等级，其中二甲医院10所，三乙医院2所，三甲医院10所，民营医院1所。其中二甲医院平均过错参与度为64.5%，三乙医院为50.0%，三甲医院为37.45%，民营医院为20.0%。平均赔偿金额中，三甲医院最多，后依次为民营医院、二甲医院、三乙医院。患者从到判决经历的时间中三甲医院最长（30.88个月），后依次为民营医院、二甲医院、三乙医院（表2）。
2.3不同等级医院被的原因
二甲医院被的主要原因集中在诊断不足与诊断错误方面；三甲医院被的主要原因是治疗不当和效果不佳（表3）。
2.4不同治疗结局纠纷事件的特征
在被筛选的28个案例中有27个案例提及参与患者的治疗结局情况，其中6个有明确的伤残等级鉴定，10个未有伤残等级鉴定但健康状况受损恢复为原状态较难，有11例参与患者死亡。以死亡为结局的患者从到判决的平均时间最长（28.44个月），获得的平均赔偿金额也最多（184 029.90元）。
2.5不同疾病纠纷事件的特征
在被调查的28个案例中有9例是因为意外事故导致的骨折等疾病，4例是心脏类疾病，3例是与分娩有关的纠纷，还有其他多脏器、多系统病变，脑梗死，失血等12种单独疾病。
3讨论与思考
3.1医疗事件呈现地域聚集特点
从28个案例分析结果可知，71.4%的医疗纠纷案件发生在太原及其以南的长治、临汾和运城。2014年山西省统计年鉴数据显示，太原市、长治市、临汾和运城的地区总产值较其他地区高[3]。经济越发达，医疗纠纷发生的数量也会越多[4]。
优质医疗资源的配置极度向发达地区倾斜，必然导致欠发达地区居民涌向发达地区就医[5]，这缩短了患者个别就诊时间并加重了医务人员的工作负荷。因此经济发达地区医疗机构在发展医疗卫生事业时，既要为医疗卫生事业投入硬件设施，也要注重软件设施的建设[6]。软件的建设应该包括两个方面：①医疗质量的提高，如落实核心制度，制定医务人员培训方案等；②加强医德医风建设，医生的职责是救死扶伤，使患者尽可能的恢复健康，在当前以经济利益为导向的社会价值观的影响下，部分医护人员丧失了原有的道德价值观，出现过度医疗、索要患者红包、拿不当回扣等现象，使得医患之间互信度显著降低，医患矛盾日益紧张[7]。良好医德医风是构建和谐医患关系的关键，因此医疗机构应该重视医护人员医德医风的培养，树立以患者为中心的服务理念，达到医务人员与患者和谐相处的目的。
3.2医疗事件呈等级分布特点
调查结果显示，从二甲到三甲，随着医院等级的升高，医院在医疗事件中的过错参与度随之降低，赔偿金额和到判决的时间随之升高和延长。三甲医院是中国优质医疗资源的聚集场所，聚集了较多的高素质医务人员[8]，这些医务人员均经过了良好的医学教育，医疗技术水平相对较高，因此在处理疾病时较为规范，过错参与度较低。而二甲医院的医疗资源相对较少、医务人员的素质相对较低[9]，可能导致其过错参与度较高。
在被调查的案例中，二甲医院主要被的原因是由于诊断不足与诊断错误；三级医院主要被的原因是对患者病情考虑不全面。二甲医院之所以被是因为医务人员诊疗水平较低，处理的病例种类较少，到最后在遇到症状不典型的患者时发生了误诊；三级医院之所以被是因为，被送到三甲医院的患者大多是疑难重症病例，所患的疾病并不是一种疾病，而是多脏器、多部位病变，医务人员在诊疗时由于未能全面考虑导致部分病情未得到治疗。
为避免医疗纠纷的发生，二甲及以下医院应该加强对医务人员诊疗技术的培训，鼓励医务人员到三甲医院进修学习[10]；三甲医院首先应培养每个医务人员的会诊意识，医学分科一方面加强了专业深度，另一方面削弱了全科意识[11]，目前三级医院的患者大部分是疑难重症患者，患者的疾病不是单一病种，大多是多病共存，这要求医生在治疗其主要症状的同时及时请会诊；其次应该制定更加人文关怀的诊疗方案，以保护患者生命健康，避免医疗纠纷发生[12]。
3.3医疗事件呈结局分布特点
在有明确描述患者治疗后结局的27个案例中，有11个死亡病例，10个健康受损病例和6个有明确伤残鉴定的病例。结果显示，死亡病例的赔偿金额最多，从到判决的时间也最长。
目前，国内的医疗机构把精力放在了满足患者的期望值上，导致患者期望值较高，认为到医院就医，患者的疾病就可以被治愈[13]。导致患者这种不合理期望值的主要原因是，①不恰当的医患沟通：患者在进行手术、诊疗前医务人员过分强调成功率，直观上给患者及家属一种错觉，即医师是有把握可以治好患者的疾病，如果术后患者一旦死亡，患者家属就对诊疗行为存在疑惑，医患关系就可能产生矛盾。②不当使用传统文化：孔子提出“仁者，爱人”的思想，道家提出“以和为贵”的思想对当代构建和谐医患关系都具有积极的影响[14]，但是许多医院在科室门口都悬挂如“妙手回春”“再世华佗”等锦旗，无形中提高了患者的期望值，为医患矛盾埋下了隐患。
过高的期望值，在患者死亡后成为医患矛盾激化的导火索，因此各级医院应该制定针对以死亡为结局的医疗纠纷处置预防措施，使得事件一旦发生在医院就可以做出相应正确行动，以保护医生人身安全和维护患者权益[15]。
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