时间：2023-10-08 10:21:35
序论：在您撰写外科重症医学科时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院成立于1957年，是我国最早成立的整形外科医院，是中国整形外科的摇篮，原址在天安门前的东交民巷。现院址位于北京风景秀丽的西山脚下，是总理于1953年亲自选址建立的原亚非学生疗养院。
经过四十多年的发展，现今已成为集医疗、教学、科研于一体的整形外科三级甲等专科医院。医院系国家卫生部隶属单位之一，是中国协和医科大学的教学医院，是中国协和医科大学整形外科学和麻醉学的硕士、博士研究生培养点，设有整形外科研究所。
临床医疗医院开设病床328张，每年完成各种整形美容手术近万例。现实行24小时门、急诊服务，手术室24小时开放，周六、日照常门诊。开设的门诊有普通整形外科、现代美容外科以及九个特色中心：唇腭裂中心、颅颌面中心、外耳整形再造中心、体形雕塑吸脂中心、毛发移植中心、瘢痕综合治疗中心、整形美容中心、尿道下裂中心、面颈部整形美容中心。另外还开设了口腔正畸、语言治疗、妇科整形、化学剥脱和生活美容等整形美容专业。主要业务范围包括：先天畸形、烧伤创伤后畸形、感染后及肿瘤切除后缺损的修复与再造，同时着重开展本学科范围领域内的疑难病症研究与治疗，以及全方位地开展各种美容外科手术。该院的一期器官再造术融解剖学、现代整形外科学和显微外科学的原则和技巧于一体，居国际领先水平，可以成功地一次完成全耳、全鼻、、、阴道和尿道等器官再造，受到世界整形外科界的高度评价。
科研技术研究所设有研究中心，中心下设显微外科实验室、解剖学实验室、免疫学实验室、细胞学实验室、瘢痕与创伤实验室、病理学实验室、微循环实验室、工程室，还设有合格的一、二、三级动物实验室。
教学培训医院是中国协和医科大学整形外科和麻醉科的博士和硕士培养点，也是卫生部整形外科进修生培训基地，每年定期举办整形美容培训班和学术会议，有上百人参加学习与培训，可谓是桃李满天下。
对外交往医院与国际整形美容外科学界有广泛的联系，近年来，接待国际整形美容专家200多批，2000多人次，举办国际大型学术会议9次，参加人数达5000多人。医院也是中华整形外科学会和中华整形外科杂志的挂靠单位。每年有大批国内整形外科同仁来院参观访问，医院与国内各医院的整形外科有密切和良好的联系与合作。
百年同仁 精诚勤和
首都医科大学附属北京同仁医院创建于1886年（清光绪12年），是一所以眼科、耳鼻咽喉科和心血管疾病诊疗为重点的大型综合性医院。“同仁”字号和图徽是国家商标局认定的国内医疗服务业首家驰名商标。
医院兼有北京市眼科研究所（世界卫生组织防盲合作中心、博士后流动站）和北京市耳鼻咽喉科研究所（博士后流动站），附设北京同仁眼库（国际眼库协会成员），设有北京市眼耳鼻咽喉科疾病研究中心和北京市糖尿病防治办公室。
全院现有职工2064人，副教授以上及相应职称者241人。开放病床860张，设有37个临床和基础科室，日门、急诊量3500~5000人次,年均住院病人约1.5万人次。
眼科和耳鼻咽喉科技术实力雄厚。眼科的眼底病、眼外伤、青光眼、角膜移植、眼部整形、激光诊疗；耳鼻咽喉科的人工耳蜗植入、全耳再造、听力康复、头颈肿瘤治疗、气管异物取出、鼻内窥镜技术、睡眠呼吸暂停综合症治疗等技术处于国内领先地位，某些领域达到国际先进水平。心血管疾病诊疗中心的建立使医院形成重点学科三足鼎立的局面。内科的糖尿病综合防治、异体干细胞移植治疗重症血液病以及外科的微创技术、胰岛移植等方面的临床水平亦引人瞩目。
1资料与方法
1.1一般资料2014年1～12月，我院重症医学科共收治100例插管患者，依据护理方法的不同将其列入观察组与对照组，每组各为50例。对照组中，男27例，女23例，年龄为23～85岁，平均年龄为（55.5±3.5）岁，清醒和昏迷患者分别为21例、29例，其中，胃管置管、气管插管、深静脉置管、尿管置管患者分别为19例、11例、8例、12例；观察组中，男29例，女21例，年龄为24～88岁，平均年龄为（55.7±3.6）岁，清醒和昏迷患者分别为19例、31例，其中，胃管置管、气管插管、深静脉置管、尿管置管患者分别为17例、12例、9例、12例。两组患者的基本资料如性别、平均年龄等比较，差异无统计学意义（P>0.05），因此可进行组间对比研究。
1.2方法两组均行常规护理，主要包括基础护理、药物管理以及病情监测等，在此基础上，针对以往意外拔管的常见诱因如导管未妥善固定、时间因素、舒适改变、镇静效果差以及临床护理不到位等，特对观察组患者应用意外拔管防护措施，具体如下：
1.2.1注重健康指导插管前，要为患者耐心地介绍插管治疗的重要价值和注意事项，重点为其讲解自行拔管可能导致的严重后果；插管护理中，针对清醒患者，要积极地询问患者的主观感受，并及时地做出相应的调整；要加强与患者的沟通，要理解、支持并鼓励患者，增强患者的治疗依从性。
1.2.2加强人员培训注意增强护理人员对于意外拔管的防范意识，定期对其进行理论和技能培训，并加强考核工作，督促其不断地提高自身的护理操作水平；监督护理人员全面地落实床边工作制度，加强对患者基本情况的监测，落实好夜间值班制度，加强巡护，以及时地发现异常情况[2]。
1.2.3妥善固定导管针对气管插管患者，需使用固定贴对牙垫以及气管插管实施交叉固定处理[3]；针对胃管患者，需借助于棉系带把所用的胃管妥善固定于患者的耳部，胃管的末段则需安置于病床床头；针对头部引流管患者，则需保持适宜的松紧度，以免由于患者的翻身动作而对导管进行牵拉；在对患者进行肢体约束时，需充分发挥垫布的衬托作用，且要保持适宜的松紧度，以维持血液循环的通畅[4]。
1.2.4优化镇静镇痛效果针对过度焦躁以及疼痛难忍的患者，需使用适量的镇静剂如咪唑安定等进行镇痛治疗，所使用的药量既要能够保证镇痛镇静效果，又要避免带来各种不良反应，因此需要密切观察患者用药后的生理反应。
1.3观察指标观察两组意外拔管率。
1.4统计学分析本研究使用SPSS19.0软件，使用均数±标准差（x±s）表示计量资料，组间对比使用t检验，计数资料使用（%）表示，应用？字2检验，若P<0.05，则差异有统计学意义。
2结果
经研究，观察组中的意外拔管例数为4例（8%），对照组中的意外拔管例数为18例（36%），观察组意外拔管率要显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
在重症医学科中，导致意外拔管的主要原因包括：
3.1导管未妥善固定针对应用呼吸机的患者，如果在选取导管的长度时未考虑到患者的翻身因素，便容易造成导管的脱落；针对气管插管的患者，如果使用胶布对导管实施相应的交叉固定处理，并使胶布与患者脸颊紧紧贴在一起，当患者的脸部有出汗等情况时，所用胶布便会逐渐脱落，并最终致使导管发生滑脱情况[5]。
3.2舒适改变或镇痛镇静效果差插管时，患者可伴有疼痛感，若患者的耐受性较差或镇静镇痛效果较差，便容易发生自行拔管情况。
3.3时间因素夜间的意外拔管率要明显高于白天，其原因在于，患者的迷走神经在夜间往往处于兴奋的状态，因此易产生幻觉或者烦躁等症状，致使患者容易忽视管道的存在，进而导致意外拔管的发生。
3.4护理不到位如果护理人员对意外拔管的防范意识较差或护理人员数量不足，便会忽视对患者进行连续监控，容易导致意外拔管的发生[6]。
鉴于上述容易导致意外拔管发生的诸多因素，需要加强相应的防护措施。本研究中，观察组50例应用意外拔管的防护措施，经研究，观察组意外拔管率要显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示，对重症医学科患者应用意外拔管防护措施，可以有效地预防意外拔管的发生，效果显著。
参考文献：
[1]彭晓阳.重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范对策[J].大家健康（中旬版），2014，24（11）：315-315.
[2]许娜.重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范措施[J].中外医疗，2014，11（10）：157-157，159.
[3]毕勇志.重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范对策[J].中外医疗，2014，33（4）：166，168.
[4]张乃琼.重症医学科患者意外拔管的原因及护理对策[J].健康必读（下旬刊），2013，32（10）：231-231.
[5]邓跃平.浅析重症医学科患者意外拔管的原因及预防[J].基层医学论坛，2013，25（5）：677-678.
[6]曾惠敏.循证护理在ICU患者意外拔管中的应用[J].国际护理学杂志，2014，12（8）：2212-2214.编辑/申磊
【中图分类号】G623.5 【文献标识码】A 【文章编号】1005-6009（2015）25-0072-01
在小学数学教学中，我们正在讲解知识时，往往会遭遇思维活跃的学生出乎我们意料的质疑：
例1：一位教师教学苏教版三下《认识一个整体的几分之一》一课时，安排了复分之一的环节，讲到“两只小猴平均分一个桃，每只小猴分得这个桃的几分之几”时，一个学生突然举手：“老师，我分过桃，一个桃没法平均分，中间的桃核根本就分不下来。”老师无言以对，赶忙打圆场：“同学们，今天我们认识的是‘平均分’的‘分’，不是生活中‘分东西’的‘分’。”……
例2：一位教师教学苏教版四下《认识梯形》一课时，组织学生找生活中的梯形，一个学生站起来说：“汽车的前盖板是梯形。”一石激起千层浪，有的学生说不是，有的学生说是，因为上面一条边长，下面一条边短，另外两条边是斜着的。教师顿时手足无措，只好随意应付了一句：“到底是不是梯形呢？请大家下课后找辆汽车好好看看。”……
例3：一位教师教学苏教版四下《认识三角形》一课时，安排了一个让学生对比拉伸三角形与平行四边形教具的环节，以帮助学生进一步感知三角形具有稳定性。谁知一个学生对此表示质疑：“平行四边形的四条边用铁条焊接后也拉不动，所以也具有稳定性。”一时，学生窃窃私语，教师也不知道该如何来应答……
大多数情况下，学生未必敢在课堂上直言，而是表现为教师精彩设问下的一些出人意料的小声嘟囔。那么，在数学课堂中，应该如何来回应这些教师意料之外的质疑声呢？
1.结合预设，合理选择素材。
教师在备课时应有充分的准备，尽量贴合学生的认知特点和思维水平合理地选取教学素材，以避免对学生的正常认知活动产生不必要的负面影响。上述例1中，教师可以选取分蛋糕、分月饼、分纸片、分图形等一些学生生活中常见的素材组织教学，这样就不会唤起学生的冲突感，从而也就不会使他们产生这种不必要的意外质疑声了。
2.围绕本质，科学给予解释。
每一个数学概念都有着严谨而准确的文字描述，每一个概念的内涵与外延都有着严格的科学界定，我们可以围绕相关概念的本质特征对学生的质疑给出科学、合理的解释。上述例2中，我们只要说明梯形是一个平面图形，而汽车的前盖板不是一个平面，学生自然就清楚汽车的前盖板不是梯形了。
3.针对质疑，引发学生辨析。
当我们在课堂上遭遇学生的意外质疑时，有时可以把问题抛给学生，组织学生针对同学的质疑进行辨析。上述例3中，有学生认为平行四边形的四条边用铁条焊接后也无法拉得动，因此也具有稳定性。我们就可以组织学生辨一辨：他的认识哪些是正确的？哪些是错误的？只要我们结合学生的辨析过程，适时地提出来：“三角形的稳定性是指三条边的长度确定后，三角形的形状不可改变。而平行四边形四条边的长度确定后可以变换成很多不同的形状，因此具有形状的不稳定性。”学生自然就明白其中的道理了。
4.搁置争议，引导自主验证。
明代医家陈实功(1555～1636)的代表作《外科正宗》是一部内容丰富的外科专著，明清以来国内外多次刊行，流传很广，学术影响很大。其中陈氏在中医肿瘤学方面也颇有建树。为了更好地继承和发扬陈氏对中医肿瘤学的学术经验，本文就此作一初步探讨。
1 肿瘤的病名及其分类
陈氏在肿瘤的病名方面，继承了前人大多以肿瘤所出现的症状、体征为主予以命名的特点，并作了较为系统的论述。对肿瘤的良性与恶性，已有初步的分类。
1.1 乳岩
陈氏指出：“初如豆大，渐若棋子；半年一年，二载三载，不痛不痒，渐渐而大，始生疼痛，痛则无解，日后肿如堆粟，或如复碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者若泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏俱衰，四大不救，名曰乳岩。”从以上记载可以看出，陈氏当时对乳腺肿瘤的观察和认识已相当深入。由于乳癌的肿块高低不平，坚硬如石，深者如岩穴，凸者若泛莲，故名曰乳岩。现今使用的“癌”字是从“酧”即“岩”字演变而来。乳岩和现代医学中乳腺癌的病名颇为相似。
1.2 失荣
失荣病名始见于陈实功《外科正宗》。陈氏指出：“失荣者，……其患多生肩之以上，初起微肿，皮色不变，日久渐大，坚硬如石，推之不移，按之不动；半载一年，方生阴痛，气血渐衰，形容瘦削，破烂紫斑，渗流血水。或肿泛如莲，秽气薰蒸，昼夜不歇，平生疙瘩，愈久愈大，越溃越坚，犯此俱为不治。”这些典型临床症状极似现代医学中颈部淋巴结转移癌或恶性淋巴瘤。
1.3 茧唇
陈氏指出：“茧唇，初结似豆，渐大若蚕茧，突肿坚硬，甚则作痛；饮食妨碍，或破血流久则变为消渴、消中难治之症。……日久流血不止，形体瘦弱，虚热痰生，面色黧黑，腮颧红现，口干渴甚者，俱为不治之症也。”上述症状与现代医学中唇部恶性肿瘤比较接近，如唇癌、唇部恶性黑色素瘤等。
1.4 瘿瘤
《外科正宗》继承了前人有关学说，设立了“瘿瘤论”专篇，对此进行系统的论述。指出五瘤(筋瘤、血瘤、肉瘤、气瘤、骨瘤)和五瘿(筋瘿、血瘿、肉瘿、气瘿、石瘿)的不同临床表现和症状特点，以及相应的治法和方药，同时也列举了粉瘤、黑砂瘤、发瘤、蛔虫瘤等病名、好发部位、症状特点以及治疗方法。
难能可贵的是，陈氏在对肿瘤各症的论述过程中，将恶性度高的肿瘤列为“不治之症”，把预后好与坏作为良、恶性肿瘤的区别。对恶性肿瘤如乳岩、失荣等癌症患者的死亡病例作了如实的记载，并提出及早发现及早治疗，或有一线生机。
陈实功《外科正宗》有关肿瘤的病名和分类的记载，无疑为中医肿瘤学保存了许多珍贵的资料，大大丰富了中医肿瘤学的内容。在现今中医肿瘤学教科书和中医肿瘤学专著中，有关的肿瘤病名的论述也多宗陈氏之说。
2 肿瘤的病因病机
陈氏认为，肿瘤发病多与情志内伤、饮食不节、房欲劳伤等因素有关。以上因素导致脏腑失调，气血阻滞，经络瘀阻，最终形成癌瘤。故曰：“内因者，皆起于七情蕴结于内，又兼厚味膏梁薰蒸脏腑，房欲劳伤亏损元气，乃五脏受之，其病由此内发者”。
2.1 情志内伤
对于乳岩的病因，陈氏明确提出：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核”。关于失荣的病因，陈氏指出：“失荣者，先得后失，始富终贫，亦有虽居富贵，其心或因六欲不遂，损伤中气，郁火相凝，隧痰失道，停结而成”。对于瘿瘤的病因，陈氏的论述更为 详细：“恼怒伤肝，致肝气郁结为(筋)瘤”；“心火妄动，逼血沸腾，外受寒凉，结为血瘤”；“思虑伤脾，致脾气郁结乃生肉瘤”；“忧郁伤肺，致气浊而不清，聚结为(气)瘤”；“房欲劳伤，忧恐损肾，致肾气弱而骨无荣养，遂生骨瘤”。情志内伤一直被认为在肿瘤的发病及发展上有重要临床意义。中医认为，七情太过或不及，能引起体内气血运行失常及脏腑功能失调，导致疾病的产生。陈实功将忧郁伤肝、思虑伤脾、心火妄动、忧郁伤肺、忧恐损肾作为肿瘤的主要病因病机，这与中医学的脏腑病机理论是相符合的。陈氏所提出的“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”的学术观点在目前对肿瘤病因病机的认识和辨证治疗有一定的指导意义。
2.2 饮食不节
陈氏认为，茧唇的产生与过食炙蔲煎炒的肥甘厚味等有关。“茧唇乃阳明胃经症也。因食煎炒，过餐炙蔲，又兼思虑暴急，痰随火行，留注于唇”；“茧唇膏梁所酿，暴怒所结，遂成斯疾”。陈氏还强调：“膏梁者，醇酒肥鲜炙蔲之物也。时人多以火炭烘熏，或以油酥蔲煮，其味香燥甘甜，其性咸酸辛辣，又至于涂藏厚料，顿煮重汤，以取其爽口快心，不顾其消阴灼脏”。过食肥甘厚味，经常食用过度烹调的蛋白质脂肪类食物以及营养失调可诱发肿瘤。这与现代医学的营养与肿瘤发生有关的观点颇相似。
2.3 房欲劳伤
陈氏认为肿瘤的病因除了上述情志内伤、饮食不节以外，还与房劳过度有关。如陈氏谈到骨瘤的成因时指出：“房欲劳伤，忧恐损肾，致肾气弱而骨无荣养，遂生骨瘤”。对于乳岩的病因，陈氏强调“男子乳节与妇人微异，女损肝胃，男损肝肾，盖怒火房欲过度，以此肝虚血燥，肾虚精怯，血脉不得上行，肝经无以荣养，遂结肿痛”。强调治疗时患者应“清心静养”、“绝欲虚心”等等。现代研究认为中医的肾与免疫功能密切相关，而免疫功能低下与肿瘤的发生具有相关性。陈氏还指出：“肾乃为性命根本，藏精、藏气、藏神，又谓受命先天，育女、育男、育寿，此等皆出于肾脏之一窍也。是为疾者，房劳过度，气竭精伤，欲火消阴，外阳煽惑，以致真水真阴从此而耗散，既散之后，其脏必虚，所以诸火诸邪乘虚而入”。
3 治疗特点
陈氏对于肿瘤的治疗十分重视脾胃与调理气血的理论和方法，强调内治与外治相结合，总结了许多著名的方剂及创制了独特的外治膏药，尤其善用以毒攻毒法，至今仍在临床上广为应用。
3.1 养气血，滋津液，和脏腑，理脾胃
在内治方面，陈氏认为：“气血者 ，人之所原禀。”而脾胃是人体气血资生之源，故脾胃强者气血壮，脾胃弱者气血衰。他反复提出：“脾胃者，脾为仓廪之官，胃为水谷之海。胃主司纳，脾主消导，一表一里，一纳一消，运行不息，生化无穷，至于周身气血，遍体脉络，四肢百骸，五脏六腑，皆借此以生养。”认为“得土者昌，失土者亡”，只有“脾胃盛，气血亦壮，脾胃弱，气血亦衰，所以命赖以活，病赖以安”。反复告诫“善养生者，节饮食，调寒暑，戒喜怒，省劳役，此则不损其脾胃也。如不然，则精神气血由此而日亏，脏腑脉络由此而日损，肌肉形体由此而日削，所谓调理一失，百病生焉。故知脾胃不可不端详矣”。
例如对瘿瘤的治疗，陈氏主张“初起自无表里之症相兼，但结成形者，宜行散气血。已成无痛无痒，或软或硬色白者，痰聚也，行痰顺气。已成色红坚硬，渐大微痒微疼者，补肾气，活血散坚。……已破流脓不止，瘤仍不消，宜健脾胃为主，佐以化坚。已溃出血不常，瘤口开泛者，宜养血凉血，佐以清肝。溃后瘤肿渐消，脾弱不能收敛者，补肾气，兼助脾胃”。并总结了瘿瘤主治方清肝芦荟丸、芩连二母丸、顺气归脾丸、通气散坚丸、调元肾气丸、海藻玉壶汤、活血散瘿汤、六军丸等相应方剂分治各种瘿瘤，至今仍为临床医家所喜用。
3.2 内治与外治相结合
陈氏除了重视内治以外，还十分重视外治法，主张内外治法并用，二者不可偏废。
例如对失荣症的治疗，陈氏根据自己的临床实践，首创和荣散坚丸内服和外用飞龙阿魏化坚膏的治法，疗效甚佳。和荣散坚丸药物有：当归身、熟地、茯神、香附、人参、白术、橘红、贝母、胆南星、酸枣仁、远志、柏子仁、牡丹皮、龙齿、芦荟、角沉、朱砂等。上为细末，炼蜜丸桐子大，每服八十丸，食后用合欢树根皮煎汤 送下。飞龙阿魏化坚膏用蟾酥丸药末一料，加金头蜈蚣五条，炙黄去头足研末，同入熬就，乾坤一气膏二十四两化开搅和，重汤内顿化，红缎摊贴，半月一换。
值得一提的是，目前肿瘤临床常用的外用方药中，不少是出自陈氏的《外科正宗》。如太乙膏、阳和解凝膏、生肌玉红膏、三品一条枪、如意金黄散、珍珠散、真君妙贴散等等。其中尤以三品一条枪治疗早期宫颈癌的临床应用最广，疗效很好。杨氏［1］报道用三品饼或杆锥切疗法治疗早期宫颈癌190例，治疗时将药饼或杆敷贴于宫颈或插入宫颈管，辅用双紫粉，9d 左右上药1次，平均疗程96.6d(近几年已缩至75d左右)。治疗后进行定期随访复查，结果除1例在3年后死于慢性肾炎尿毒症，1例在4.5年后死于脑溢血外，其余188例均健存未见复发。经3～9年的长期随访，均无异常发现。周氏［2］采用外周血淋巴细胞微核检测法观察三品一条枪锥切治疗宫颈癌对受治患者遗传物质的影响，并与放射治疗进行对照。结果表明三品锥切疗法未见明显损伤遗传物质的效应。认为早期宫颈癌的治疗，本疗法优于放射治疗。
3.3 善用以毒攻毒法
历代医家及民间流传许多治疗癌症的方法及药物，大都以攻毒为目的。毒陷邪深，非攻不克，常用一些有毒之品，性峻力猛之药进行治疗，即所谓以毒攻毒法。以毒攻毒的药物多数有攻坚蚀疮、破瘀散结、消肿除块之效。但由于应用有毒药物有一定的危险性，故非人人能为之。陈实功《外科正宗》在这方面记载了不少的方剂和药物，积累了一定的临床经验，在剂型和煎服法上也颇有特色。如陈氏研制的蟾酥丸，蟾酥(酒化)6g，轻粉、枯矾、寒水石、铜绿、乳香、没药、胆矾各3g，麝香1.5g，雄黄6g，蜗牛21个，朱砂9g。蜗牛研烂，同蟾酥和研调粘，再入其他各药(先各研为末)，共捣均匀，做丸如绿豆大，每服3丸，用葱白5寸，嚼烂包药用无灰热酒送下，盖被出汗为度。治疗疔疮、发背、脑疽、乳痈、附骨臀腿等及一切恶症歹疮。据现代药理研究发现，蟾酥含有华蟾酥蜍毒素等成分，该物质对小鼠肉瘤-180、腹水癌和肝癌小鼠等均有抑制作用。广州中医药大学第一附属医院肿瘤科80年代研制成功的鹤蟾片为含蟾酥等药的复方中成药，用该药治疗肺癌102例，总有效率达68.6%，症状改善率占72.5%［3］。
陈氏在《外科正宗》中以毒攻毒的药物较多，大致上可分为动物类、金石矿物类和植物类。动物类药有蟾酥、全蝎、蜈蚣、斑蝥、白僵蚕等，代表方剂如蟾酥丸、六军丸、飞龙阿魏化坚膏等；金石矿物类药有雄黄、硇砂、砒石、轻粉等，代表方剂如枯瘤方、秘传敛瘤膏、三品一条枪等；植物类药有巴豆、草乌、狼毒、生半夏、生南星等，代表方剂如四虎散、九龙丹等。实验研究证明许多毒药大多对癌细胞有直接的细胞毒作用。笔者受陈氏以毒攻毒理论之启发，临床上治疗肿瘤患者多在辨证的基础上适当选加全蝎、蜈蚣、守宫、生半夏、生南星等药物，取得较好的疗效。有2例肺癌患者治疗至今已生存5年多，病情稳定，生存质量提高，目前仍在跟踪随访中。
综上所述，陈实功《外科正宗》在中医肿瘤学方面对肿瘤的病名及分类、病因病机和诊断治疗，都进行了详细的论述和探索，积累了丰富的临床经验，具体反映了明代中医肿瘤学的学术发展水平，其理论和实践对于今天的肿瘤临床仍有重要的指导意义，值得我们进一步探讨和研究。
参考文献
［1］ 杨学志，李衡文，李诚信，等.中药锥切疗法治疗早期宫颈癌远期疗效观察［J］.中西医结合杂志，1983，3(3)：156
［2］ 周元.三品一条枪锥切治疗宫颈疾患的外周血淋巴细胞微核检测［J］.中国肿瘤临床，1990(6)：336
一、对象与方法
1．对象:随机选取2012年7月至2014年7月安徽医科大学第二附属医院胃肠外科临床教学的七年制研究生60名，分为两组:对照组和实验组，每组30名。两组学生在性别、年龄构成等方面差异无统计学意义。对照组实施传统方法带教，实验组应用循证医学教学，两组学生在第一年都修完医学的理论课程，对照组的平均理论成绩为(87．35±6．74)分，而实验组为(85．35±7．14)分，各科平均成绩比较无明显差异(P＞0．05)，可比性较明显。
2．方法:两组学生的基础知识、临床实践操作课时都相同，传授周期都相同，均为3月。对照组采用传统的医学教学，主要采用老师的讲课和模具的展示;而实验组主要采取循证医学教育。选定小组作为单位，把提前准备的病例发给学生，所有病例均有较精练的本专业医学知识背景的说明，老师先就病例的材料具体加以讲解，同时嘱咐其依据循证医学的每个步骤，并对其系统培训。具体步骤如下:(1)对患者的症状、体征以及所有检查结果进行分析和研究，让其寻找、提出相关疾病的病因、临床诊断、治疗、预后及预防等方面的问题;(2)依据所提问题的需要，运用学校图书馆的资料以及互联网搜索并收集相关证据;(3)应用现代临床流行病学和循证医学评价文献的原则，然后选定小组作为评价单位，将所有相关文献信息收集，对其真实性和临床价值加以鉴别，从而将结论具体提出，并就解决临床相关问题的具体方案予以提出;(4)带教老师给予总结和评价。并对相关医学证据的真实性加以评价和鉴定，其具体内容包括:临床资料的设计方法、选定纳入的研究对象、观察临床相关指标、收集并统计相关的临床资料、是否存在整理及分析过程的合理性，最后对研究证据的临床意义进行讨论、提出最终合理的临床治疗方法。
3．效果评价:为确保训练的质量，培育管理委员会将持续进行总结，对考核施行规范化的管理，考核指标实行量化标准，对各时期训练的考核时间、内容、评价标准、负责部门、工作程序等均作出具体规定。考试内容有:针对临床学生和相应科室进行双向考核。临床学生考核有平时考核和培训末期考核。平时考察由医院科教部门轮流向轮转科室及临床学生发放《考核表》和《临床轮转自我小结表》。培训中期和末期，对实习学生考核要求包括:临床实习的工作总量、收治的所有病种、参与抢救的病例、临床技能的具体操作、参加院内、外的学术活动等分别予以统计，同时对医学专业基本理论的学习、诊断和治疗疾病的能力、临床实际操作的了解和掌握程度、临床病历的书写、对患者的服务态度以及对其医德医风等多方面进行自我总结，最后由指导老师进行审核和签字。科室建立培训管理小组，并根据以上二种考核表的要求，对临床学生进行平时综合评价。培训期末考核由医院统一组织实施，从外语、专业基础知识、临床实际操作能力等方面进行考核和面试，科室负责人向考评小组汇报培训具体情况。科室考核实行由专业人士评估和临床学生评议相结合。专业人士通过对临床学生掌握本专业的工作进行考核;临床学生主要通过信息反馈表对科室给予评价(如科室培训指导小组的管理、组织医学知识和专业外语的学习、基本技能的培训以及教学和科研的培养等)，对轮转相关科室给出书面评价，并对指导工作提出自己的意见，第一年实习结束时，按要求对所实习过的科室，按优、良、中、差四个等级进行统一评价。
4．统计学方法:采用SPSS12．0软件，对所有资料进行统计和处理，实习学生的考核成绩采用均数和标准差表示，t检验，P＜．05表示差异有统计学意义。
二、结果
1．实验组与对照组在基础理论考试成绩方面，相比无统计学差异(P＞05);但对病案解释分析和临床操作技能考核等方面，实验组显著优于对照组，有统计学差异(P＜0．01)。
1循证医学在肝胆研究中的重要意义
提升医学教学质量，摒弃传统方式中一些错误的方式，将使诊治水平获得提升。众所周知，当引用没有被证实的研究结果，有可能导致误诊误治，阻碍已被证实的治疗方法的推广。循证医学观念被提出来之后，需要重视临床教学，重视证据的收集。因此，要求医护人员需在制定医疗方案基础上，认真、仔细，保障决策的正确性。在进行教学过程中，帮助学生提升技能水平，从而实现共赢。我国传统医学过分依赖自我经验，这容易导致诊治过程中出现问题。在以往失败的案例中，要吸收教训，完善自我，不断推动科学快速发展。这个过程虽然是漫长的，但是却是肝胆医学的发展方向。可以通过在教学中，充分准确的运用循证医学方法，建立小组，针对不同临床问题进行分析，查找证据，这样能保障肝胆外科朝着正确的方向发展。当肝胆医学引入了循证医学之后，就能培养学生良好的学习氛围，为肝胆学科奠定人才基础。
2探析循证医学与肝胆外科学
传统肝胆外科的教学模式多采用灌输式的教学方法，将个人经验、教材内容、专业技能基于授课形式将其转播出去。它的目的是实现知识传输、经验、技能传授。现代医学发展速度非常快，CT、MRI、PET-CT的更新日新月异。新的治理方式不断涌现，新的外科技术被大量应用于诊治中，这有助于患者的健康。然而，技术的使用带来了诸多不确定性，将会使得肝胆外科诊治过程中存在很多临床问题。举几个例子：大肝癌是否可以使用肝移植进行治疗？分子靶向治疗药物的适用人群是哪些？直径大于5cm的肝血管瘤一定要切除吗？等。我国的肝胆外科学水平与国际水平之间仍存在一定的距离，面对这些错综复杂的新问题，我们不能完全依赖个人经验和书本知识，而应该鼓励中青年医师走出去，拿进来，将国外先进的理念，按照循证医学的原则进行检验。对于证实可靠、有效、易行的诊治方式要通过传帮带开展起来，这是应该是我国肝胆医学发展的新趋势。
3循证医学在肝胆外科学教学中的实践
3.1提出问题
在临床实践中要多加观察，观察周边的同事对患者处理过程，明确最终的处理结果。自己多思考，及时发现问题。根据问题展开研究，在一个中心点上做好研究发散。在这个环节中，需要具备两个前提条件。一是要求学生大量阅读肝胆外科相关书籍，分析专业文献，了解该行业有竞争的焦点问题。二是需要教师、教授一同努力，积极引导学生，帮助学习能力差的学生。学生从学校里毕业，自身积累的经验比较少，不会有太多专业性强的知识。
3.2寻找最佳依据
计算机和网络技术高速发展，方便了人们的生活和工作，使得“证据为基础的医学”变得相对简单。众所周知，循证医学的关键在于寻找有效的依据，探究医学手术步骤。而这些探究的总结，最后形成价值医学文献。文献资源主要包含提出研究问题、观察性研究、临床性总结以及前瞻性分析等等。医学研究活动，依赖文献，对文献的检索能够获得最佳的研究成果。虽然文献的内容和结论可能不一致，判断的准确性也很难把握，但是可以作为参考依据。进行可信度判断时，注意倚重“荟萃”和“随机临床试验”分析的结果，因为它们代表了最高等级的循证医学依据，有着重要意义。
3.3评价
根据最新的研究依据指导临床实践，并及时分析实践的结果。分析中会发现自己的结果和别人的研究结果比较差异性不大，则需要进一步做好论证巩固和后续推广。如果发现结果不一致，需进一步查找原因，找到自身的错误或者别人的观点。在肝胆外科中，有很多的问题还需要进一步深究，本文将基于实例介绍循证医学在该学科教学中的应用。原发性的肝癌首选治疗方法是肝切除术。然而在临床实践中发现，大肝癌行肝切除术后易于复发。大肝癌患者，手术前需进行肝动脉造影，经常会发现大肝癌肝内微小病灶。因此，有学者认为，大肝癌肝切除前应常规进行术前经肝动脉化疗栓塞（TACE），然后再行肝切除术治疗，这能在一定程度上保障患者手术效果，以便提升患者手术成功率。那么，对于可切除的大肝癌时究竟是直接切除还是行术前TACE后再切除？研究者开始对问题的疑惑进行医学探究，寻求获得答案。为了科学的应对该问题，将肝切除术、肝癌、TACE作为关键词，开始收集资料。资料显示支持术前TACE的文献主要有2篇，循证医学证据等级为IV级，结论为：肝切除术前实施TACE，能够延长患者术后的生存时间。同时，不建议术前TACE的文献有9篇，证据等级都是Ⅱ级。这些文献的结论认为术前TACE并不能使患者生存质量提高，甚至加重患者身心健康，加重了手术难度。总之，通过文献分析得知，对于可切除的大肝癌，首选直接行肝切除术治疗，术前TACE不推荐。
4结语
1.1一般资料选取
我院2012年6月～2014年6月神经外科收治的218例颅脑损伤患者作为研究对象，其中男性148例，女性70例，年龄26～75岁，平均年龄（43.5±5.2）岁。所有患者经颅脑CT和MRI检查并确诊，均符合颅脑损伤相关诊断标准。其中急性创伤性硬膜外血肿52例，急性创伤性硬膜下血肿22例，脑挫裂伤合并创伤性蛛网膜下腔出血104例，其他30例。对于严重复合伤、既往有高血压史、长期服用利尿剂病史及应用糖皮质激素等患者予以排除。将上述患者列为研究组，根据神经功能缺损状况对患者进行分型：轻-中型122例，重型96例；另选100名健康人员列入对照组，与研究组基线资料比较，P＞0.05，差异不具有统计学意义。
1.2方法
静脉采血5ml，采用XL-300全自动生化分析仪检测，逐日测定血钠、血钾、血糖、ADH、ANP等，对于CSWS患者，及时补充血容量，给予持续补钠治疗；对于SIADH患者给予限水治疗，每日摄水控制在1000ml以下；对于伴有意识障碍、抽搐患者，给予高渗盐水和利尿剂，纠正其低血钠症和低渗血症。
1.3评价标准低钠血症诊断标准
血钠含量＜135mmol/L，为低血钠；130～134mmol/L属于轻度；120～129mmol/L属于中度；＜120mmol/L属于重度。CSWS和SIADH诊断标准均为血钠含量＜135mmol/L，并参照各自其他诊断依据。对研究组与对照组的血钠、尿钠、尿渗透压等指标以及CSWS和SIADH患者的发病时间、血红蛋白、红细胞压积等指标进行比较，P＜0.05，差异具有统计学意义。
1.4统计学
处理以SPSS12.0统计学软件对获取数据进行整理分析，以（均数±标准差）（x-±s）描述计量资料，采用t检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。
2结果
2.1研究组与对照组各项指标比较
研究组与对照组的血钠、尿钠、尿渗透压比较，P＜0.05，差异具有统计学意义，轻-中型组和重型组比较，P＜0.05，差异具有统计学意义。
2.2CSWS和SIADH患者各项指标比较
结果显示，共发现CSWS患者26例，SIADH患者15例，CSWS患者的平均发病时间、血红蛋白、红细胞压积分别为（14.5±1.8）d、（135.8±6.8）g/L、（0.48±0.02），SIADH患者的发病时间、血红蛋白、红细胞压积分别为（2.8±1.6）d、（122.8±5.6）g/L、（0.39±0.01），各项指标比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
