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【摘要】通过对本院急诊科一年中因自杀口服药物及农药的急性中毒患者进行分析，找出其发病特点，为今后本地区急性中毒的防治提供依据。
【关键词】急性中毒；构成分析；特点
急性中毒是急诊科的常见病之一，现将我院急诊科一年中因自杀口服药物急性中毒病例进行分析，通过分析中毒事件的药物类型、患者年龄分布、发病时间分布、患者职业分布及救治方法等方面来分析我院急诊科急性中毒的特点和研究方向。
1 资料与方法
入院病例为2008年1月1日~2008年12月31日，经我院急诊科抢救、治疗的因自杀口服药物及农药急性中毒病例(误服病例未计入本研究中)，按照中国预防医学疾病控制中心要求，所选病例由急诊科医生详细询问病史，填写性别、年龄、职业、发生时间、病人来源、发生地点、意图、中毒物质名称及剂量与毒物种类、侵入途径、急诊处理方式、诊断与转归等，对来诊病人逐例登记，每月汇总。
2 结果
2.1 性别、年龄分布：一年中，因各种原因自杀、口服药物中毒患者128例，其中男性38例，女性90例，中毒病人中20~29岁中的年龄组中毒比例最高为39.6%，其中发生在30~39岁中间的占34.8%，二者占总人数的74.4%，男女比例为1∶2.4。
2.2 中毒物质种类：毒物种类以农药及药物剂型为主，农药以有机磷农药、氨基甲酸酯类等为主，药物药剂的中毒中，以镇静催眠药、抗癫药及抗震颤麻痹药物为主。
2.3 中毒时间分布：一年中均有发生，农药中毒主要发生在7~8月，而药物中毒及其他化学品药物中毒在各时间段无明显差别。
2.4 中毒发生地点及职业分布：绝大多数中毒发生在家里(73.2%)，其次在娱乐场所(13.8%)、职业环境(6.6%)，学校(4.1%)，中毒常见的职业分布为最常见的是农民，其次为待业人员(18.2%)，最后是学生(14.0%)[1]。
2.5 中毒患者的转归：128例中毒患者中，97.7%的患者出院，死亡3例，占2.3%，死亡病例中，农药中毒占首位，占中毒死亡75%。
3 讨论
消化道仍然是毒物、药物摄入的主要途径，对消化道摄入的患者中采取清除毒物的主要方法是清水洗胃，大脑、肝脏和心脏是需要保护的主要器官，洗胃仍然是急诊科医师处理急性中毒的主要有效方法，对救治来说，催吐、洗胃、导泻均非常重要，应争取尽早、尽快。
急性中毒仍然是我院急诊科常见病，年龄以20~39岁患者所占比例最大，女性患者仍占中毒的大多数，与多数报道一样[2]，这可能与女性感情比较脆弱、生活压力大、家庭矛盾、婚姻不美满等因素有关。农民中毒的主要物质仍是农药，因为与日常生活中、生产中使用农药有关，随手可得。
中青年是急性中毒发生的高危人群，青年阶段神经内分泌调节不够稳定，常引起心理行为及精神方面的不稳定，初接触社会，适应能力差，同时爱情挫折、就业困难、升学压力大都是导致他们自杀、服药的主要因素；而中青年阶段所面临的问题更加棘手和繁多，如家庭经济收入的来源、子女的就业与升学、赡养老人、激烈的社会竞争及自己的健康问题均可增加其心理压力，导致他们发生自杀与服毒。因此，急性中毒事件不仅是简单的医疗问题，而且是重要的社会问题，应该得到社会各界的共同关注，需要加强文化素质教育，以做好宣传和预防工作。
在128例急性中毒中，全部在本院急诊科留观及住院治疗，急诊科可以有效治疗全部的急性中毒患者，提示急性中毒应该是急诊专业医生的主要发展方向，有必要建立急性中毒特色急诊医学专业。
【参考文献】
[1] 刘淑英，赵敏，王玉芝.616例急性中毒患者流病学调查.中华急诊医学杂志，2004，6，13(6)：400.
关键词：急诊死亡回顾性分析
急诊医学作为一门新兴的跨学科临床医学重要专业学科，危重患者抢救成功率的高低已成为衡量医疗水平的标准[1]。为探讨急诊科患者死亡原因和防治对策，本文回顾性分析国际蒙医医院急诊科2014年1月～12月在院前及急诊科抢救无效死亡97例的资料，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 全部研究资料来自我院急诊科2014年1月～12月死亡病例的急诊首诊记录和抢救记录。
1.2研究方法 采用回顾性分析的方法，对我院急诊科死亡病例的死因构成、年龄构成、性别构成及既往病史常见疾病汇总分析。
2结果
2.1死亡患者的年龄、性别构成 统计97例，其中男性63例占64.9%，女性34例占35.1%。平均死亡年龄为62.58岁，其中0～20岁者1例占1%，20～45岁11例占11.3%，45～60岁35例占36%，60～80岁32例占32.9%，80岁以上者18例占18.5%。
2.2死亡患者的死因构成，见表1。
2.3死亡患者的既往病史常见疾病构成（以与死因最密切相关的第一诊断进行统计），见表2。
3讨论
3.1死因及疾病分布规律 心血管疾病居第一位。提示应加强心脑血管疾病防治，强调心脑血管疾病高危人群的自我保健意识，即合理的生活方式、戒烟、控制血压、血脂、血糖，适度运动及预防性用药以减少发病率。位列死因第二、三位的为猝死及创伤。世界心脏性猝死的生存率平均为6%或以下[2]，我国猝死的复苏存活率不足1%[3]。首先对猝死患者争取黄金5 min，熟练地开展心肺复苏（CPR），提高院前和急诊科抢救技术，其次是提高公众急救意识和急救电话120的知晓率，普及全民徒手心肺复苏技术。从而提高公众自救互救能力。文献报道严重创伤所致死亡病例80%发生在现场和早期。院前创伤死亡率高，多与人们缺乏急救知识、不了解急救医疗服务体系（emergency medical service systerm，EMSS）功能、搬运不当或运输时间耽误过长、急救网络本身不够完善、服务半径过大等因素有关[4]。创伤后进行快速伤情评价与分类，遵循"挽救生命第一，保存器官第二"的原则，实施急诊确定性的救命处理，缩短抢救时间，减少环节，在最短时间内实现零距离抢救，降低死亡率和致残率。
3.2死亡年龄 60岁以上患者占了一半以上（51.6%）。由于老年的机体免疫低，随着年龄的增大各个器官功能衰退，因而较易导致死亡。此外，急诊科老年患者日渐增多，合理利用急诊资源是目前亟待解决的问题，也是急诊医学发展的当务之急。
3.3死亡病例与性别 男性患者死亡率明显高于女性（约为女性的1.85倍），原因有几点：①男性有较多的不良习惯，如吸烟、饮酒、熬夜、生活无规律等。②男性从事社会危险工作比女性多。③中年男性所承受的社会压力及精神压力较女性大，死亡病例存在着性别差异，男性应该示以警醒，要养成良好的生活习惯，进而提升免疫力，有助于防病抗病，减少罹患疾病的几率[5]。
3.4提高急诊综合救治水平，加强疾病卫生宣传 随着人均寿命的延长和生活方式的改变，以中老年人的冠心病、高血压、脑卒中为主的心脑血管疾病亦成为急诊内科常见死因。大力宣传控制高血压、糖尿病、戒烟，不饮烈性酒，合理的膳食结构和良好的生活方式是预防心脑血管疾病发生、发展的重要措施：贯彻肿瘤三级预防策略。做到早发现、早诊断、早治疗。
4结论
急诊科抢救危重病患者工作量大，患者病情复杂，难以早期诊断，临床表现变化迅速，需要医护人员具有较高的专业素质，做到及时反应，积极救治，为早期诊断和积极救治提供依据，有助于提高救治成功率，进一步完善医疗服务体系。
参考文献：
[1]甄胜西，王学忠，齐晓勇，等.冠心病患者65例院前急救及转归[J].河北医药，1997，06.
[2]Hazinski MF，Nadkarni VM，Hickey RW，et aLMajorchanges in the 2005 AHA guidelines for CPR and ECC：reaching the tipping point for change[J].Circulation，2005，112（Suppl I）：IV-206.
[3]郭荣峰，郭永钦，徐绍春.上海市院外急救心肺复苏现状和展望[J].中华急诊医学杂志，2004，13（8）：518.
【关键词】医院；急诊抢救患者；构成；分流
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0336-02
急诊科是抢救危重病的科室，随着社会水平的提高、医疗措施的完善和人们医疗意识加强，急诊患者人数激增，大多数选择大型综合性医院急诊科就诊，造成急诊室拥挤，导致工作强度大，压力大。对急诊患者病情分类管理和准确合理分流可以缓解患者滞留[1]和拥挤状况，提高急诊科的医疗质量，为急诊科管理和建设提供依据。本文是对2008年2月～2012年3月我院急诊抢救患者的疾病构成分类和分流去向进行回顾性分析研究，具体内容如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院急诊科2008年2月～2012年3月救治患者1039例，其中危急重症需抢救患者374例（36.0%）。其中男性302例，女性137例，年龄10～83岁，平均年龄41岁。急诊内科抢救病人334例（89.3%），外科抢救40例（10.7%）。
1.2方法
整理医院急诊门诊患者登记情况统计，回顾性分析2008年2月～2012年3月我院急诊抢救的疾病分类、诊治后的分流情况进行统计学分析。疾病分类采用国际分类标准ICD-10。
1.3统计学方法
2 结果
2.1急诊抢救患者就诊疾病分类构成 急性抢救内科病例患心肌梗死有76例，占20.3%；冠心病有59例，占15.8%；高血压危症27例，占7.2%；急性脑出血及脑梗115例，占30.7%；中毒37例，占9.9%；惊厥20例，占5.3%。外科急救患急腹症40例，占10.7%。急性脑血管意外、冠心病及心肌梗死、中毒的抢救患者比例明显高于疾病，差异有统计学意义（P
2.2抢救患者分流情况 急救后分流情况为分科住院患者达308例（82.4%）、紧急处理后留观患者41例（11.0%）、抢救无效死亡患者5例（1.3%）、转院患者20例（5.3%）。抢救患者住院比率明显高于其他分流情况，之间差异明显，有统计学意义（P
3 讨论
急诊科室是面对社会的接触病情复杂、危急性较高患者的一个窗口，近年来急诊患者数量逐年增加，尤其是口碑好的综合性医院急诊科人满为患，对医疗人员工作是一个很大的考验。如何改善急诊患者的滞留情况，解决急诊科拥挤现象，特别是对危重患者的是否抢救及时等一系列问题需要引起深入思考。对急诊抢救患者构成和治疗后的分流情况进行分析，使两者间协调发展，有助于医院的急诊建设。
3.1 预检分诊[2]管理方案
我院可根据实际情况研究出一套实用性强的急诊管理系统，可对急诊患者资料进行信息化处理，包括信息完整输入、分类检索与查询、数据图表与趋势等整合性强大的一软件，加快急诊节奏，减轻了传统手工登记的繁琐、遗漏及差错机率。参考国内外预检分级标准，可由分诊台护士根据患者病情轻重缓急科学地安排先后顺序，对患者病史、生命体征进行评分，对患者病情进行分级分诊，并将患者信息输入急诊管理系统，可使危急重症患者得到有效、及时的救治。有生命危险需立即抢救的患者，可开放绿色通道，进入抢救室实施急救。对存在潜在生命危险的患者，病情可能随时急剧变差，可安置抢救观察床上紧急处理和严密监护。医院要保证急诊工作的正常运作，必须对医疗资源进行重新编排分配，并不断地改进急诊医疗服务流程。
3.2 抢救患者疾病构成情况与合理分流
急诊患者疾病构成的分析可以为急诊科管理合理化、高效率运转提供参考依据。郝璐等[3]对急诊病例疾病谱分析统计出急救前10种疾病依次为急性脑血管意外、冠心病、心率失常、中毒、惊厥、上消化道出血、恶性高血压、急腹症、多发病和肺心病。本文研究结果表明心脑血管系统疾病发生危急情况概率大，在急诊抢救病人中所占比重大，急性脑出血及脑梗占30.7%、心肌梗死 20.3%、冠心病占15.8%。根据病谱统计分析结果，制定相应政策、制度，尤其是常见危重症患者的急救诊治和护理规范，提高诊疗水平，保障急诊抢救成功率。不同系统发病率在季节方面也有一定规律可循，可根据就诊病人数量和就诊时间集中性分布情况做出急诊护理人员的科学分配，采取灵活、合理、快捷的人力调配，确保医院急诊抢救护理工作顺利有序进行。抢救患者中入住院者比例大，占82.4%，最大限度地调动医疗资源，扩大医院配套设施及硬件配置，增加住院床位，首先要保证急诊患者的住院床位。
3.3 护理对策
分诊护士要求有高度的责任心和丰富的经验知识，掌握好与患者及家属的沟通技巧，能迅速评估患者的初步情况，合理分流，优先安排重症患者的救治，提高抢救成功率，确保医疗安全，并要求全程均有护士陪同[4]，消除患者及家属紧张情绪，向患者细致解释，让患者配合相关医生治疗。根据不同层次护理岗位的需求，加强护理人员知识和技能的培训，对急救常见病、多发病、心肺复苏等针对性学习，掌握急诊抢救护理程序。后期可对急诊抢救患者进行健康教育与心理干预，减少患者在医院的滞留时间，减轻工作压力。
参考文献：
[1]叶立刚，张茂，周光居，等.综合性医院急诊抢救患者构成和分流的状况分析[J].中国急救医学，2011，31（10）：933-936.
[2] 孙红，绳宇，周文华.急诊分诊标准探讨[J].护理研究，2007，21（10B）：2709-2710.
急诊护理是一门用最少数据，最短时间和最佳技能来挽救患者生命，减轻患者痛苦的艺术［1］。而急性腹痛和呼吸困难是急诊科就诊病人中较为常见的急症，为了让这两种急症患者到达急诊科后得到及时有效的护理，以挽救患者生命或减轻患者痛苦。本科自2005年1月～2007年9月，对223例以急性腹痛或呼吸困难症状就诊的病人采用症状及疾病两种不同护理模式进行比较，结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组223例患者中，男126例，女97例，年龄11～67岁。其中急性腹痛患者132例，呼吸困难91例。将223例患者随机分为两组，症状护理组112例，疾病护理组111例。两组在症状的种类、年龄、性别间的比较差异均无显著性（P＞0.05）。护理人员共14人，其中大专学历8人，中专学历6人，年龄在30～41岁6人，20～29岁8人，两组护理人员在技能、学历、工作年限等方面比较差异无显著性（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 症状护理程序的制定
通过查阅大量资料，聘请专家指导，组织有丰富临床经验的主任和高年资的护士，共同协作，按疾病护理过程组织整合成一个以病人为中心的症状护理程序，见表1。表1 症状护理程序和疾病护理程序对照表（略）
1.2.2 实施方法
症状护理组病人共112例，患者到急诊科后按症状护理程序进行诊治和护理；疾病护理组病人共111例，患者到急诊科后按疾病护理程序进行诊治和护理。经急诊科初步诊治护理后，护送入专科病房进一步治疗。将两种护理模式在到达急诊科后得到系统护理的第一时间、病人及家属满意率的数据进行统计。
1.2.3 统计学处理方法
两种护理模式在病人及家属满意率的比较采用χ2检验，两组病例在到达急诊科后得到系统护理的第一时间的数据比较采用t检验。
2 结果
2.1 两种护理模式在病人及家属满意率的比较
症状护理组的病人及家属满意率高于疾病护理组(χ2=4.75，P＜0.05)，见表2。表2 两种护理模式病人及家属满意率比较(略)
2.2 第一护理时间
即从患者到达急诊科后得到系统护理的时间比较：症状护理组所用时间为（1.04±0.18)min，疾病护理组所用时间为（1.22±0.14）min。 两组比较差异有高度显著性（t=8.33，P＜0.01)。
3 讨论
3.1 有别于西方国家急诊流程，我国绝大多数医院急诊科患者有两个主要聚集地，一是抢救室，二是就诊室。患者被分为两大类，危重患者入抢救室，非危重患者入就诊室，即患者围着医生转，护士跟着医生干，不仅以患者为中心的理念淡漠，而且急诊护理与急诊医疗脱节。为使急诊患者得到快速有效的服务，应将各专科的急救技术纳入急诊科的标准化方案进行实施，制定出切实可行的抢救预案和操作流程［2］。本组病例将传统的疾病护理模式改为症状护理模式，改变了患者围着医生转，护士跟着医生干的被动局面，使急诊护理由被动的护理配合变为主动的护理配合，体现了以病人为中心的服务理念，从而提高病人的满意率。该组病例显示在病人及家属满意率优于疾病护理组(P＜0.05)。
3.2 由被动的松散护理转变为主动的整体护理。患者在急诊科得到怎样的服务才算适度，整体护理要求急诊护士不是我能干什么就向患者提供什么，而应追求患者利益的最大化［3］。急诊病人有别于住院病人的是，住院病人是以某个疾病入住病房，而急诊病人往往是以某个症状来就诊，因此应该探讨出具有急诊护理特色的切实可行的护理模式。我们观察显示，症状护理组在第一护理时间比疾病护理组明显缩短(P＜0.05)，使患者到达急诊科后得到快速有效的系统护理。因此采用症状护理模式，将能高效、快捷为患者提供急诊护理服务，是急诊护理较为实用的一种护理模式。
参考文献
［1］张亚卓，韩悦容，冯洋，等.我国急诊护理发展的现状和与展望［J］.中国实用护理杂志，2005，21(12):52-53.
【关键词】急性腹痛;急诊;临床分析
【中图分类号】R656 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0135-01
急性腹痛是急诊中较为常见的一种急症,急诊中有5%~10%患者是因急性腹痛而就诊的[1]。急性腹痛的特点是发病急、进展快、变化多、病情重,一旦延误诊断,抢救不及时就有可能给患者带来较为严重的危害,甚至危及患者性命。引起腹痛的病因很多,主要为腹内病变和腹外器官或全身性疾病所致腹痛,它包括内科、外科、妇产科等学科的常见疾病,是人体各系统疾病急性发作时在腹部的突出表现,不同人群的急腹症其病因各异。目前,急性腹痛的诊断方法主要是依靠临床表现和辅助诊断措施,随着医学科学的发展和广大患者医疗知识的普及及医疗需求的不断提高,辅助诊断在日常医疗中的应用也变的更加广泛。我院急诊科在2008年1月~12月间收治了48例以急性腹痛为主诉的患者,现将其临床资料报道如下:
1 对象与方法
1.1 一般资料:本组资料为2008年1月~12月间收治于我院急诊科以急性腹痛为主诉的48例患者,其中男性31例,女性17例;年龄15~74岁,平均年龄42.5岁。发病时间0.5~72h,平均为6.5h。症状方面除急性腹痛外,还有部分患者伴有发热、腹泻、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸痛、头晕、晕厥、呼吸困难、下肢水肿等症状。
1.2 诊断方法:首先详细询问现病史和既往史,认真、全面、重点突出地体格检查。除此之外,还要做必要的实验室检查,包括血常规、尿常规、粪常规、HCG、X线、B超、ECG、血液生化检查及腹部CT等。部分患者还选用一些有创诊断性穿刺检查,如腹腔穿刺、阴道后穹隆穿刺等。然后根据病史、症状、体征和实验室检查结果做最后的病例确诊,本组病例最终均诊断明确。
2 结果
48例急性腹痛患者,通过病史、症状、体征和实验室检查结果等确诊,具体病因为:急性胃肠炎13例,占总数的27.1%;泌尿系结石8例,占总数的16.7%;胆道疾病7例,占总数的14.6%;急性阑尾炎4例,占总数的8.3%;尿路感染4例,占总数的8.3%;肠粘连、肠梗阻3例,占总数的6.3%;急性胰腺炎2例,占总数的4.2%;宫外孕2例,占总数的4.2%;细菌性痢疾1例,占总数的2.1%;消化道穿孔1例,占总数的2.1%;癔症1例,占总数的2.1%;癫痫1例,占总数的2.1%;心肌梗塞1例,占总数的2.1%。
3 讨论
急性腹痛多数由腹部脏器引起,但胸部及全身性疾病也可以引起腹痛,从本组病例中观察:以腹痛为主要表现的急诊病例中,最常见的有急性胃肠炎、泌尿系结石、胆道系统疾病、急性阑尾炎及尿路感染。占比重少的有心肌梗死等,虽然比例较少,但病情危重,不及时诊断处理往往危机病人生命[2]。从本组资料,我们可以看出急性腹痛的患者中,以内科疾病为多,且多数是胃肠疾病,以腹腔外的疾病较少,但易被误诊,故及时而正确的对腹痛作出病因诊断及合理的观察治疗有特别重要的意义。因此,急诊科医生应该较全面地掌握各个专业的诊断技术,以适应这种急诊医学发展的需要。在首诊中首先应全面系统地采集患者病史,注意腹痛部位、疾病诱因、程度、性质和伴随症状,并且要对女性患者了解其月经史。另外必要的实验室检查和特殊检查往往对腹腔外疾病的诊断有不可低估的价值。所以,在对急性腹痛的诊治方面,要求临床医生知识面广,处理经验丰富,对病史及各科检查的综合分析仍然是建立正确诊断的最好方法,必要时需多个专科密切配合[3]。
对于初诊病人急性腹痛,我们的处理原则是:首先要鉴别患者是否为外科腹痛或腹腔外疾病所致,因外科腹痛病情急,需要急诊手术处理,腹腔外疾病如心梗、癫痫等,需专科急诊处理。第二就是要对患者进行全面系统地体格检查和各种其他检查,认真详细地询问病史并做好及时的专科会诊。急诊科的医生要熟悉掌握各种急性腹痛的治疗原则,先判断病变性质,再选择恰当的治疗原则,治疗期间,密切动态观察病情变化。要充分利用现代化检查手段,如B超、血管造影、CT等,可为我们快速而准确地诊断急性腹痛提供有利条件。未明确诊断及未确定为内科急性腹痛时,禁用麻醉剂及镇痛剂。对表现特征不典型而一时难以明确诊断的患者应留下严密观察病情变化,不断思考打破思维定势,及时细致地掌握基本病情及其变化过程,及时抓住不同病程中的主要矛盾,及时、恰当地处理好急腹症。
综上所述,在急诊临床工作中,对急性腹痛病人要认真询问病史,严格执行体格检查,必要的实验室及辅助检查和组织相关科室会诊,并密切观察病情的发展及细微转归。危重的急腹症可在短期内危及生命,尽快予以确切的对症和病因治疗,才能更好地解除病人疾苦,挽救病人生命。一时诊断不清、止痛效果不理想的剧烈腹痛,患者及家属有立即明确诊断,立即止痛的强烈愿望,对医师容易产生过激情绪,医师应沉稳冷静处理。
参考文献
[1] 褚沛,李海,张翠杰,王文进.非创伤性急性腹痛2520例临床分析[J].西北国防医学杂志,2008,29(2):105-107
[2] 傅强译.急症医学[M].天津:天津科技翻译出版公司,2001:155-156
[关键词] PBL教学法;临床实习;学生;护理;急救
[中图分类号] G642[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)03(a)-098-02
以问题为基础的PBL教学法,是强调以学生为主体,并以促进学生的自学动机、提高学生自己解决问题的能力为教学目标的教学方法[1]。20世纪90年代始,国外将此法应用于《急救护理学》教学,取得了较好的教学效果[2-3]。由于种种因素,急诊科的护生实习期间可能遇不到实纲中要求掌握的病例,丧失实际感受和亲手操作的机会,仅听授课老师按传统教学方法的讲解无法达到急诊科护士实习的目的和要求。因此,笔者尝试将PBL教学法用于急诊科实习护生的临床护理带教,实践证明效果是理想的,但也表现出一些难如人意的地方,如教学程序易失控,定量、定性评介尚不完善等,亟需改进。
1 对象与方法
1.1 对象
随机选取我校2005级高护本科班83名护生为研究对象,全部为女生,年龄20～23岁。实验组40名,采用PBL教学法;对照组43名,采用传统教学法。两班均由同一教师按同一教学大纲和课表授课,以保证授课内容同步。两组护生的年龄、基础课考评成绩比较,差异无统计学意义(P>0.05 ),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 教学设计 根据实习护生人数按2～4人组成一个学习小组,安排1名护生作组长,负责组织小组学习和讨论,并做好记录。实验时间为4周。
1.2.1.1 第1周:帮助护生尽快熟悉急诊科环境,了解急诊工作流程,介绍PBL教学法。并引入第1个教学病例――心搏骤停与徒手心肺复苏术及运用逆向思维的方法引导出临床护理中的预见性问题2～3个,如“导致徒手心肺复苏失败的主要原因有哪些?” “心肺复苏成功后常见的并发症有哪些?如何预防?”等。同时,向护生推荐参考书籍和相关文献,如《急救医学》、《2005国际心肺复苏指南》。要求护生利用1周时间查找资料、回答问题,并且要求每个学习小组提出2～3个新问题或疑点,小组成员间可分工合作,完成以上任务。
1.2.1.2 第2周:组织护生讨论与演练。先由授课老师启发和引导提出问题,然后让各组选代表发言,阐述对教学病例的分析,回答问题,并提出新问题,其他小组成员进行补充。讨论完毕,授课老师对小组的讨论进行总结并回答护生提出的新问题,最后对该病例中涉及的重点、难点进行精讲。最后用心肺复苏模拟人进行徒手心肺复苏术的现场演练,将学习讨论的理论知识与实际操作技能有机结合,以完成教学目的。活动结束后,给出第2个教学病例――“脑出血的急救护理”,提出临床护理中的常见性问题2～3个,要求护生查找资料,寻找答案,下周进行讨论和演练。
1.2.1.3 第3周:组织讨论,带教老师总结答疑,讨论后进行实物演练。方法基本同第2周。结束后给出第3个教学病例――过敏性休克的急救与监护。
1.2.1.4 第4周:组织讨论第3个教学病例,方法基本同前,并进行问卷调查和出科考试。根据不同内容的特点,操作过程可做适当变动。
1.3 评价方法
1.3.1 主观指标 授课结束时,采用自行设计的调查表对实验组进行PBL教学法评价的调查,调查内容包括态度、效果、评价等3个方面5个问题(表1)。调查方法采用无记名方式共发放问卷83份,收回83份,均能按要求填写,有效回收率为100%。
1.3.2 客观指标 两组实习结束时均进行出科考试,包括理论考试与操作考核两项。①理论考试,根据实纲的要求进行命题,共40题,包括填空题、判断题、选择题、简答题和论述题5种题型,满分100分,60分及格。共出3套试卷,由护生抽签决定某套试卷。授课老师统一评分标准,减少人为因素导致的偏差。②操作考核,根据教学大纲的要求,选择急诊科常用的电除颤术。满分100分,60分及格。两组护生均抽签决定操作考核项目,操作要求和评分标准参照中华医学会编著的《临床技术操作规范》护理分册和及梁艳、马惠兰主编的《新编护理技术操作规程》执行。
1.4 统计学方法
问卷调查结果采用PEMS 3.1医学统计软件进行统计学处理;理论考试与操作考核成绩采用SPSS 10.0统计软件处理并作t检验。
2 结果
2.1 实验组对PBL教学法的评价
实验组对PBL教学法评价的结果显示,除“实施教学前应查阅资料”和“可取代以往的带教方法”两项外,其余各项差异均有统计学意义(P
2.2 两组出科理论考试与操作考核成绩比较
两组出科理论考试与操作考核成绩差异有高度统计学意义(P
3 结论与设想
相关研究证明,PBL教学法在急诊科临床护理教学能更好的发挥学生的主体作用。它通过“病例设问―自学解题―讨论精讲―实做演练”的循环教学方式,让呆板、孤立的“知识片”化做整体“知识链”,既缩短了课本知识与临床实践的差距,又使护生产生所学即所需的感觉,激发了护生探究问题、解决问题的热情[4-6]。典型的教学病例与生动、活泼的教学方式解决了即使实习期间学生遇不到实纲要求掌握的病例,也能使护生在模拟情境和小组讨论中得以较直观地领受知识和技能。此外,“PBL合作式的小组学习在搜集资料、归纳讨论这些环节中的教学优势也比较突出,不仅有利于护生间知识和技能的相互促进,而且还培养了护生的人际沟通能力和团队精神”[8]。表2显示,在理论考试和操作技能考核方面,两组成绩的差异均有高度统计学意义,实验组明显高于对照组,提示将PBL教学法应用于急诊科临床护理带教是行之有效的。但是,作为一种兴及不久的科学教学方法,PBL教学法在临床带教中仍然表现出难如人意的一面。首先是PBL的教学环节中的小组讨论,护生常常因见解不同而易变成争论,导致老师忙于协调而降低了精讲时间,不利于授课老师传授自身临床经验。其次是由于受传统带教方法的影响,学生一下子很难从习惯已久的被动学习中走出来,对于小组讨论前的查阅资料等自学方式表现消极,甚至持排斥态度,亟需制订必要的科学激励体系,以进一步激发护生的学习热情。
[参考文献]
[1]张红菱,陈靖,舒剑萍,等.以问题为基础的教学法效果评价[J].护理研究,2004,18(1A):73-74.
[2]郑志辉,徐朝.PBL教学方法训练护生健康教育能力探索[J].护理学杂志,2005,21(1):14-16.
[3]陈杰.提高护生技能训练的能力,缩短教学与临床的差距[J].中国现代医生,2009,47(17):106-108.
[4]孙鹏,韩继媛,唐泽海,等.PBL教学法在临床急诊教学中的应用研究[J].中国急救医学,2007(3):255-256.
[5]刘春杰, 董立珉,康红钰.PBL教学法在药理学教学中的应用[J].中国当代医药,2009,16(13):126-127.
[6]田京,于博,袁金学.PBL教学模式培养医学生能力的做法[J].中国现代医生, 2007,45(17) :119-120.
【关键词】急诊科；实习护生；新教学模式；综合技能评分；带教满意度
急诊科患者病情危重，医护人员既要能够快速诊断病情、预测并应对患者病情突发变化，又要掌握娴熟的沟通技巧，安抚患者并获取准确主诉，因此工作压力大、且业务素养要求较高[1-2]。急诊科为实习护生必须轮转的科室，由于自身经验不足、操作不熟练以及急诊科患者病情独特等特征，实习护生普遍存在畏惧、焦虑等情绪，不敢动手操作[4-5]，因此常出现护理结束后效果欠佳现象，鉴于此，医院急诊科在2018年9月—2019年3月部分实习护生中采用案例分析+情景模拟带教等新型教学模式，以促进学生主观能动性、创造性的发挥，取得显著效果，报告如下。
1对象与方法
1.1临床对象
选取对象为自2018年9月—2019年3月在医院急诊科实习的护理专业学生，共计60名，均为护理专业本科大四学生。按照随机数字表达法将其分为研究组（30例）与对照组（30例）。研究组：男1名，女29名，年龄21～24岁，平均（22.56±3.20）岁。对照组：女30名，年龄21～24岁，平均（22.62±3.17）岁。两组实习护生临床资料比较无统计学意义（P＞0.05），可进行比较。
1.2方法
对照组：护士进入科室后，护士长带领大家熟悉科室布局、注意事项等，并分配带教老师，每人分发急诊学习计划表。带教老师依据计划温习相关理论知识，并依据学习计划侧重性的指导与讲解；在出科室前，护士长随机抽考计划内容并评价。研究组：在上述方法的基础上同时配合案例介绍、情景模拟带教等。（1）案例介绍，即带教老师在出现典型患者时与实习护生共同研究特殊案例病例，如患者在注入参附注射液60mL时，为什么会出现心慌、胸闷、大汗、面色苍白的问题，具体该如何处理；在原病例基础上，患者血压突然降至85/50mmHg，心率为130次/min，且伴随咳粉红色泡沫痰、气喘等表现，此时发生了什么症状，应该如何处理；抢救过程中，患者自主呼吸消失、呼之不应、大动脉搏动无法触及，此时患者病情进展至哪个阶段，应该如何处理，处理时注意事项是什么？带教老师发放典型病例资料后，要求每位护士详细阅读文献资料，结合教科书内容，互相讨论，共同分析，带教老师引导护生共同思考、鼓励、启发他们对案例的批判性思维，质疑且提出相关问题，并对护生的总结进行点评，指出不足之处。（2）情景模拟，实习护生自行分配角色，扮演患者、医生、家属、护士等，根据学习、实习需求设置情景。①涉及输液场景，准备需要的抢救用品、仪器，假设输液时可能出现的不良事件，按照流程进行操作（患者出现不适—家属通知护士A—护士A查看输液时间、输液量，并调整或关闭输液—护士B通知主治医生—护士C测量患者基本生命体征，并给予吸氧处理—医生查看后评估并进行处理）；②常见病患抢救，依据临床特征对患者病情、主要症状及体征进行评估，并遵医嘱立即抢救，护士A帮助患者摆放正确，吸氧并监测生命体征—护士B遵医嘱给药—护士C记录。③急救过程中患者病情持续加重，意识、呼吸及心跳丧失，所有护生需进行心肺复苏的演练；④带教老师参与护生情景模拟，扮演家属、医生及护士等提出疑问，培养护生的应急反应、沟通能力等。情景模拟结束后，护生之间相互评价提问，教师指出不足并督促改进。
1.3观察指标
（1）实习生进入急诊科实习前、后分发《急诊科实习护生临床技能综合评定量表》，包含理论知识、实践知识评定两个方面。理论知识评分包含急诊科常见疾病、病情判断、用药、护理配合注意事项等方面，满分100分，分数与理论知识掌握程度成正比；实践知识评分包含应急能力、基础操作、护患沟通技巧、团队协作能力及创新性等方面，满分100分，分数与实践知识掌握程度成正比。（2）实习结束后，分发《急诊科实习护生对带教学习满意度调查量表》，包含带教内容、带教模式、带教效果、学习意愿等方面，满分100分，分数与带教满意度成正比，其中非常满意：90～100分；比较满意：80～89分；一般：65～79分；不满意：≤64分。
1.4统计学分析
用SPSS20.0软件分析数据，理论知识、实践知识评分、带教满意度评分等计量资料使用（x±s）表示，符合正态分布，以t检验进行分析对比；带教总满意率等计数资料用例（%）表示，以χ2检验进行分析对比。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组实习护生理论、实践知识掌握评分比较
实习前，研究组、对照组理论、实践知识掌握评分比较无统计学意义（P＞0.05）；实习结束后，研究组理论、实践知识掌握评分均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2两组带教满意度评分比较
研究组实习生对带教满意度评分为（95.66±3.20）分，对照组实习生对带教满意度评分为（91.11±3.08）分，两组比较有统计学意义（t=5.611，P=0.000）。
