时间：2023-09-28 09:24:53
序论：在您撰写外科手术止血方法时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
作者简介:王兴盘(1974-),男,副主任医师,本科,从事颅脑损伤及脑血管疾病等方面的临床工作。
我院自2002年2月到2008年6月收治高血压脑出血患者共136例,根据患者病情选用传统开颅血肿清除术56例和穿刺引流术80例。以术后6个月死亡率和致残率作为评定指标,对传统开颅和穿刺引流病例按GCS 评分高低和血肿量大小进行分类对比研究,总结如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象及分组。一般资料:本组136例,其中男82例,女54例,年龄42～73岁,均有高血压病史。分组:将136例患者经随机分为传统开颅组和穿刺引流组,传统开颅组56例,穿刺引流组80例。临床表现:嗜睡18例,浅昏迷64例、昏迷42例、深昏迷12例。影像学检查:头部CT证实为脑叶出血19例,脑深部出血(包括基底节区出血,丘脑出血以及混合性出血)117例,脑实质内血肿量按多田公式计算,出血量25～120ml。两组病人情况见附表1,用统计软件SPSS 12.0进行处理从附表1中可以看出,两组患者除血肿量有显著差异外,其余均无显著性差异(P>0.05)。
1.2 手术方法:
(1)定向穿刺引流组:根据CT提示,在血肿量最大层面穿刺,穿刺点应避开大脑外侧裂和中央沟,调整穿刺针的方向,将穿刺针置于血肿中、后1/3处,抽出液化的血肿液,拔出脑穿针并以此作为脑内创道,置入12号带侧孔的硅胶引流管,用10ml注射器向引流管内注入3～5ml生理盐水,轻柔地反复冲洗、抽吸至清亮,再注入2～3万单位尿激酶,夹管4h后开放引流, 2～3/d;血肿破入脑室积血较多者,应进行对侧脑室及血肿穿刺置管,术后轮流行血肿腔及侧脑室注入3～4万单位尿激酶,夹管2～3h后开放引流,2～3/d。
(2)传统开颅组:行骨瓣或骨窗开颅,采用经颞入路,根据CT所显示的血肿距皮质最表浅处切开皮质,在显微镜或冷光源吸引器直视下,由上到下、由内到后到外、再由外到后到内,沿着“U”型路线逐渐吸除血肿,双极电凝仔细止血。若血肿穿破脑室,则脑室内积血也应尽量清除。
两组术后均给予抗炎、适当脱水、营养脑细胞、营养支持、防治水电解质紊、预防并发症及控制血压等治疗,术后1、3、7d常规复查头颅CT,及早诊断和清除再出血。加强护理,常规功能锻炼,术后辅助高压氧、针灸及各种物理康复治疗。
3.疗效评定:按照GCS评分高低和血肿量大小各分为3个亚组,即GCS3～6分,7～10分和11～14分组,血肿量25～50ml,51～80ml和>80ml 组,分别比较各亚组中两种术式术后6个月死亡率和致残率,术后6个月致残率以Barthel指数评分为指标:评分大于或等于75分定为生活自理,小于75分定为伤残。
1.3 统计方法:CVHI检测值以x±s表示,计量资料应用t检验进行分析,计数资料应用x2检验分析,检验水准为P
2 结果
2.1 死亡率:附表2中可看出传统开颅组死亡率(30.36%,17/56)与穿刺引流组(26.25%,21/80)相比无显著性差异(P>0.05),其中血肿量>80ml l组中开颅组死亡率(16.67%,2/12)较穿刺引流组(78%,7/9)明显降低(P
2.2 致残率: 附表3中可看出穿刺引流组致残率(30%,24/80)与传统开颅组(40.07%,23/56)相比无显著性差异(P>0.05),其中GCS11-14分组中穿刺引流组伤残与自理人数比例(7∶25)较传统开颅组(4∶8)显著降低(P
3 讨论
我的书法秉承家学。从我呀呀学语、蹒跚学步的时候，就经常看见父亲拿着毛笔在废报纸上写字。每年快到春节的时候，父亲就开始忙得不亦乐乎地为乡亲们写春联。小学伊始，父亲开始教我练习书法，从此我和书法结下了不解之缘。
小的时候跟随父亲的练习不是很系统。随着时间的推移和年龄的增长，尤其是1988年开始参加工作，当了一名教师以后，我开始系统地学习书法理论，逐渐摸索出一套适合自己的练习方法。从此日日练习，乐此不疲，书法技艺日臻娴熟，写出来的作品也慢慢地得到了大家的认可，并对我的教学工作起到了积极的推动作用。
书法教学 坚持做到“四个认真”
随着固安县青少年校外活动中心的成立，我有幸成为了中心书法活动课的指导教师。为了开展好书法课的教学指导工作，起到事半功倍的效果，我坚持做到“四个认真”：
一是认真做好准备工作。
为做好书法活动的辅导工作，我提前十分精心地做了大量的准备工作：编写了切实可行的辅导材料，从每一次的辅导内容、形式、目标、目的到可能出现的问题等都做了详细的安排。编写了教案、教学计划等。
二是认真做好每一次书法活动的辅导工作。
书法活动其实是很枯燥的，学员们年龄小，正处在一个好动的阶段，要想让他们踏踏实实地坐下来一笔一划地写毛笔字，确实不容易。所以，我首先从提高学员们的兴趣入手，挑选了几本字帖，问学员们字帖上的字写得好不好，学员们都说好。我适时地引导说，你们也可以写这么好，前提是要认真地学、认真地练；其次是做好示范。在学写每一个笔画之前，我先进行示范，从起笔、行笔到收笔的每一个环节的方法都讲得清清楚楚、明明白白，然后挂起来再讲解一遍，力求让每一个学员都知道每一个笔画的写法；第三是做好手把手的教写动作。我认为辅导员最重要的是要和学员打成一片，不要说示范完了，就让学员们自己练，这是不对的。因为每个学员的悟性是不一样的，理解的程度也有高有低。所以我示范完以后，马上就下去开始手把手地教写，这样可以很快地提高学员的水平；第四就是时刻注意学员的变化。有的学员练着练着，坐姿、握笔姿势就开始变样了。这时我赶紧上前纠正，要让学员在练字的时候时刻保持正确的姿势。还有的学员练着练着，就开始在纸上乱画，不按照正确的方法去写了。这样的学员就是练烦了，不愿意练了，我就马上和他们进行交流，让他们休息一会儿或者让他们出去活动一会儿，回来再练。如果硬逼着练，只是白费纸墨，达不到练习的目的。
三是认真做好每次活动后的总结工作。
总结是很重要的，每一次辅导结束后，我都要写活动后记，把活动开展的过程、达到的目的、出现的问题等详细记录下来。对出现的问题及时分析原因、查找对策，在下一次活动开始之初改正过来，避免同样的问题再次发生。
四是认真做好与活动中心和家长的沟通工作。
活动中心为青少年书法活动的开展做了大量工作，这是辅导员、学员和家长有目共睹的，大到书法活动的场地，小到每个学员的用品都安排得井井有条。对于活动中心安排的活动任务，我及时与活动中心的老师沟通，看怎样完成得更好，力争把活动开展得有声有色，让学员在学到知识的同时，也获得快乐。我对书法活动的安排是开放性的，做到敞开门搞活动，家长随时都可以进来观摩，这样也有利于我和家长随时沟通。学员有什么问题，我及时反馈给家长，让家长督促学员改正，这样就起到了事半功倍的效果。
热心参加公益活动 积极普及和推广书法
[关键词] 血液回收；控制性降压；异体输血；脊柱；外科；脑组织氧合；乳酸代谢
[中图分类号] R331.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）05（c）-0005-03
[Abstract] Objective To investigate the value of autologous blood recovery combined with controlled hypotension technology in reducing allogeneic blood transfusion， and analyze its effect on brain tissue oxygenation and lactic acid metabolism in patients with spinal surgery. Methods 80 cases with spinal surgery admitted from January 2013 to December 2014 were randomly and equally divided into two groups， the observation group and the control group. The observation group were given autologous blood recovery combined with controlled hypotension， while the control group were given conventional autologous blood recovery. The intake and output of the two groups in peri-operation were compared. The hemoglobin （Hb）， cerebral oxygen consumption level [C（a-jv）O2]， cerebral oxygen extraction rate（CERO2）， arteriovenous blood lactic acid content （ADVL） before operation， immediately after and 24h after operation were counted and calculated and compared. The mean arterial pressure （MAP） after stable was also compared. Results The volume of blood loss， drainage and urine during operation between the groups showed no significant difference （P>0.05）， but the volume of allogeneic blood transfusion in the observation group was significantly less than that in the control group （P0.05）， but immediately after operation and 24h after operation， Hb in the observation group was significantly higher than that in the control group（P0.05）. But the CERO2 immediately after operation and 24h after operation in the observation group was significantly lower than that in the control group（P
[Key words] Blood recovery； Controlled hypotension； Allogeneic transfusion； Spine； Surgery； Brain tissue oxygenation； Lactic acid metabolism
脊柱外科手术多为大型手术，手术时间长、创伤大，且术中出血量极大，为保证安全，必须行有效的术中及术后补血[1]。但异体输血可能导致溶血、异体免疫等并发症，且可能存在血源不足的问题，故目前有研究推荐应用自体血液回收[2]，且指出联合应用控制性降压能够更显著地减少异体输血量[3]。然而控制性降压为非生理状态，有可能导致重要脏器缺血，造成其它严重并发症。为验证两种异体输血方法联用的安全性，该研究以脑组织氧合和乳酸代谢为例，进行对比分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入符合上述要求患者80例，行随机数字表法均分为两组。观察组40例，男女比例13：7，年龄33～71岁，平均（53.2±7.1）岁；对照组男女比例14：6，年龄36～73岁，平均（53.7±7.6）岁。
1.2 方法
患者均行脊柱后路减压植骨内固定术治疗，行气管插管全麻，手术方案基本一致。对照组予常规自体血液回收；观察组联合应用自体血液回收及控制性降压技术。
1.2.1 控制性降压 术中予硝酸甘油（国药准字H20057880，1 mL：5 mg）持续静脉泵入，速度0.5～5 μg/（kg・min），使MAP逐渐、缓慢降低至基础值的70%，期间根据生命体征调整给要速度，至主要操作结束后，立即停止给药。
1.2.2 自体血液回收 血液回收机为国产自体-2000型，创口血液经管道通过滤网存储至储血器，管道配套连接抗凝药滴管，持续提供肝素生理盐水（2 500 U肝素：500 mL生理盐水）。肝素生理盐水与血液混合比例1：5。行清洗式血液回收，洗出后血液即刻回输，仪器参数均为出厂设置。
1.3 纳入标准
ASA Ⅰ～Ⅱ级，脊柱骨折，行外科手术治疗者；术前实验室检查指标正常；未合并严重器质性疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、心血管疾病等，符合手术指征；术中失血超过500 mL；知情同意；入院时间在2013年1月―2014年12月间。该研究已获得院伦理委员会批准。
1.4 统计项目
①分别于术前、术后即刻、术后24 h行颈静脉逆行穿刺、采集血液标本行血气分析，检测统计对象颈静脉血氧分压、颈静脉血氧饱和度、颈静脉球血乳酸含量；动脉穿刺，检测统计对象动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、动脉血乳酸含量。参考Fick公式计算上述时刻脑动脉血氧含量、颈静脉球血氧含量、脑氧耗[C（a-jv）O2]、脑氧摄取率（CERO2）、动静脉血样乳酸含量差（ADVL）；②统计围术期出入量，包括失血量、引流量、异体输血量、尿量；③统计术前、术后即刻、术后24 h血红蛋白（Hb）水平；④统计术中持续性降压稳定时平均动脉压；⑤统计围术期不良反应。
1.5 统计方法
应用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料按均数±标准差（x±s）表示，行t检验。
2 结果
2.1 围术期出入量对比
观察组手术时间（4.0±0.8）h对比对照组（4.0±0.6）h，差异无统计学意义（P>0.05）。两组围术期除异体输血量外，其它统计项目差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 脑组织氧合和乳酸代谢对比
两组C（a-jv）O2、ADVL在各时间点对比，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组术后即刻、术后24 h CERO2均明显低于对照组，差异有统计学意义（P
2.3 围术期Hb及MAP变化对比
观察组术后即刻及术后24 h Hb明显高于对照组，差异有统计学意义（P
2.4 围术期不良反应对比
观察组围术期未出现不良反应，术后无严重并发症；对照组数学期间出现过敏性发热1例、荨麻疹1例，对症处理后均好转，术后亦无严重并发症。
3 讨论
相较异体输血，自体血液回收有显著优势，如可避免血源短缺、免疫相关并发症等，故已得到全面普及，但实践表明，即便行自体输血，患者围术期可能还需要补充异体血，这可能与集体应激、创伤等因素有关[4]，并提示还需通过其他策略进一步减少异体血输注量。研究结果显示，观察组手术时间（4.0±0.8）h对比对照组（4.0±0.6）h，差异无统计学意义（P>0.05）。两组围术期除异体输血量外，其它统计项目差异无统计学意义（P>0.05）。该例对照组仅行自体血液回收，围术期消耗异体血（2.5±0.6）U，而观察组在此基础上联合行控制性降压技术，异体血消耗量下降至（0.6±0.2）U，可见控制性降压有助于进一步减少异体输血量。
然而控制性降压状态下，机体血流灌注异常下降，可能影响重要脏器新陈代谢，考虑到脑组织在人体内新城代谢率最高、对缺氧较为敏感[5]，该研究认为分析患者脑组织氧合和乳酸代谢可能有助于评价自体血液回收联合控制性降压对机体缺氧、缺血的影响，结果则显示观察组脑组织氧储备良好，乳酸代谢亦无明显变化。此结果较为合理，主要是因为本研究以颈静脉球血气参数、Fick公式计算脑组织氧合及乳酸代谢，而颈内静脉球部血不包含颈外静脉血，多来自大脑半球。
两组C（a-jv）O2、ADVL在各时间点对比，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组术后即刻、术后24 h CERO2均明显低于对照组，此差异有统计学意义（P
CERO2则与Hb差异无关，此指标仅与有氧代谢及脑血流量有关，因此能更清楚地反映患者脑氧代谢情况。观察组在术后即刻及术后24 h该指标更低，这说明观察组减少异体输血的策略能够减少脑神经细胞从动脉血氧中摄取氧，从而改善微循环，增加脑组织氧供，查本俊等人的亦得出了相似的结论[8]。对照组此指标术后上升，则表明脑氧代谢高，可能出现脑缺氧问题。本例术中及术后未出现明显并发症，则提示只要掌握输血指征，保证红细胞水平，无论是何种输血方案，均有较高的安全性，这与其他研究结果类似[9-10]。
ADVL则反应无氧代谢程度，该指标越高，无氧代谢率越高。本研究结果指出两种输血方案下，患者ADVL并无明显差异，说明联合应用控制性降压及自体血液回收，并不会导致脑组织无氧代谢增加。
由上述3指标的变化，能够看出两种减少异体输血量的策略联用，不仅能够协同降低异体输血量，还不会严重影响脑氧供需平衡。为明确两种策略对机体循环的影响，本研究还直接检测了患者的Hb及MAP变化，研究结果显示，观察组术后即刻及术后24 h Hb明显高于对照组，差异有统计学意义（P
[参考文献]
[1] 杨文荣，杨洪光，艾登斌，等.急性高容血液稀释联合控制性降压和自体血回收在腰椎手术的应用[J].中国输血杂志，2012，25（5）：455-457.
[2] Tsuno NH， Nagura Y， Kawabata M， et al. The current status of autologous blood transfusion in Japan - The importance of pre-deposit autologous blood donation program and the needs to achieve patient blood management[J].Transfusion and apheresis science： official journal of the World Apheresis Association ： official journal of the European Society for Haemapheresis， 2013， 49（3）： 673-680.
[3] 吴萍，林梓霞，郑良杰，等.脊柱手术中血液稀释、控制性降压联合血液回收减少术中出血效果观察[J].山东医药，2014，54（30）：89-90.
[4] 苗玉良，刘艳，任冬云，等.自体血回收-回输术用于脊柱侧凸术效能的分析：基于倾向值匹配法的回顾性研究[J].中华麻醉学杂志，2014，34（6）：733-735.
[5] 唐纯海，吴全理.术前急性等容血液稀释联合术中自体血回收在神经外科手术中的应用[J].天津医药，2012，40（2）：178-179.
[6] 张学康，赵为禄，闵佳，等.急性高容量血液稀释联合瑞芬太尼控制性降压对颅内动脉瘤术患者血流动力学和脑氧代谢的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（2）：109-112.
[7] 韩明明，赵国庆，苏毅，等.尼卡地平与硝酸甘油控制性降压对颅内动脉瘤夹闭术患者脑氧代谢的影响[J].中国实验诊断学，2012，16（2）：282-284.
[8] 查本俊，吴志云，熊华平，等.急性等容血液稀释联合低中心静脉压对肝癌手术脑氧代谢的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（5）：454-457.
[9] 涂杰，张炳东，吕静，等.急性高容量血液稀释对老年患者术后认知功能和脑氧代谢的影响[J].中国老年学杂志，2013，33（10）：2265-2268.
湖南省岳阳市第二人民医院消化内科，湖南岳阳 414000
[摘要] 目的 探讨内镜下治疗与外科手术治疗杜氏病（Dieulafoy病）的疗效差异。方法 回顾性分析在该院住院的40例Dieulafoy病患者的临床资料，根据方法不同分为胃镜治疗组和外科手术组，比较两种方法的成功率及死亡率。结果 内镜下治疗组20例，成功17例，2例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组22例，其中2例为内镜治疗失败者，成功21例，死亡1例。内镜下止血治疗成功率低于外科手术组，死亡率高于外科手术组，但差异无统计学意义(P > 0.05)。结论 急诊胃镜下止血治疗是 Dieulafoy病的首选，外科手术可作为候选方案。
关键词 Dieulafoy病； 电子纤维胃镜；胃镜下治疗
[中图分类号] R573.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）06（b）－0096-02
杜氏病是导致上消化道大出血的一种少见病，病灶隐匿，临床上不易识别，急诊胃镜和手术探查也易出现漏诊而发生再出血甚至死亡[1]。为探讨内镜下治疗与外科手术治疗Dieulafoy病的疗效差异，该研究回顾性分析2007年1月—2013年12月该院收治的40例Dieulafoy病患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有患者均于入院后24 h内经急诊内镜检查确诊，共40例，男32例, 女8例，男:女= 4:1，年龄28~76岁, 平均52岁。所有患者均表现为突发呕血或和便血，入院时伴失血性休克 36例。根据治疗方法不同分为内镜下治疗组与外科手术治疗组，各20例。内镜治疗组男17例, 女3例，年龄27~75岁，平均年龄（43.1±12.8）岁，呕血12例，便血8例；外科手术治疗组男15例, 女5例，年龄29~74岁，平均年龄（41.8±13.3）岁，呕血11例，便血9例。
1.2 诊断标准
Dieulafoy病内镜诊断的标准为符合以下一项：①来源于正常粘膜或微小粘膜缺损的动脉喷射性出血；②在正常粘膜或微小粘膜缺损中可见血管残端，且伴或不伴活动性出血；③在正常粘膜或微小粘膜缺损中附着点状的新鲜血凝块[2]。
1.3 治疗
该研究中内镜下治疗组20例，在咽部麻醉下采用1:10 000肾上腺素局部喷洒出血点，然后尽量暴露出血部位，在视野清晰情况下采用止血夹钳夹血管残端止血治疗，2例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组22例，其中2例为内镜治疗失败者，死亡1例，成功止血21例，其中采用全麻下毕2式胃大部切除术15例,近端切除术2例,病灶局部切除术4例。 定义治疗后术中观察无活动性出血，术后监测血红蛋白水平平稳或逐步增长为止血成功。
1.4 统计方法
采用 spss17.0软件对研究数据进行分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
该研究中内镜下治疗组20例，成功17例，2例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组22例，其中2例为内镜治疗失败者，成功21例，死亡1例。两组对比，χ2= 0.68，P >0.05。见表1。
3 讨论
Dieulafoy病又称杜氏病，自1984年命名以来学术界普遍认为该病实质上是消化道先天性血管畸形和走行异常。通常动脉进入黏膜下会逐渐变细并最终形成毛细血管，而Dieulafoy病患者的相应动脉则为恒径动脉而不会形成毛细血管，甚至在黏膜下呈瘤样扩张，其上黏膜可受压萎缩形成溃疡，一旦动脉壁坏死则导致血管破裂而大出血[3]。Dieulafoy病起初被认为是一种罕见疾病，随着医务工作者对该病认识的加深，已确定该病实际发病率要远高于报道的1%~2%。最初发现Dieulafoy病仅仅见于胃体小弯侧，近年来许多学者发现其病灶可遍及全消化道如食管、小肠、结肠等，但绝大多数病灶仍局限于食管与胃连接部（小弯侧）以下6 cm范围内[4]。
Dieulafoy病的特征是起病隐匿、发病急、病变小、部位特殊、出血量大，急诊胃镜检查是主要诊断方法，镜下表现有以下几种：胃小溃疡伴喷射状出血；胃黏膜浅表凹陷处有血管走行且表面有血痂形成；黏膜表面有孤立突出并搏动性出血的小动脉；胃腔内血液全有全无征[5]。该研究中有30例患者首次急诊胃镜检查时发现血管残端及喷射性出血；5例经急诊胃镜检查并冲洗血凝块后确诊；有5例首次胃镜检查时出血已停止因合并有溃疡而漏诊，后再次出血复查胃镜时发现出血病灶确诊。因而为减少漏诊应于出血期行胃镜检查，如未发现常见胃内出血病灶(如消化性溃疡或食管胃底静脉曲张)则可倒镜观察胃底，尤其须留意胃黏膜皱襞内的隐匿病变。
Dieulafoy病的治疗方法有外科手术及内镜下治疗，过去曾认为Dieulafoy病只能外科手术。该院早期对Dieulafoy病内镜确诊后均行外科手术治疗，手术成功率高，认为是治疗胃Dieulafoy病的有效方法。随内镜技巧的熟练掌握，该院近3年来采用内镜下止血治疗也取得较佳疗效，与国内报道的数据基本一致[6]。该研究中内镜下治疗组20例，采用1:10 000肾上腺素局部喷洒+止血夹治疗，止血成功15例，4例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组24例，其中4例为内镜治疗失败者，成功23例，死亡1例。两组比较外科手术组成功率更高，但对比差异无统计学意义，认为内镜治疗与外科手术效果相差不大。但内镜治疗组保留了胃的正常结果和功能，对患者的生活质量无不良影响，且从经济学角度来看也更优异。不可否认，该研究中内镜下止血夹治疗存在一定失败率，尽管通过及时手术治疗成功止血，但内镜下治疗的局限性仍不能忽视。内镜下金属夹止血要求操作者内镜操作娴熟，并且如果病变在切线位时常不易夹闭止血或夹闭不牢固，当病变部位存在纤维化时也不宜使用金属夹止血，且内镜下治疗无法彻底解决恒径动脉及其周围血供的问题，故理论上来说存在复发可能性[7]。王忱等总结了19例杜氏病的诊断与救治的经验，发现胃镜下止血成功率是84.2%，中转手术率是15.8%，他们认为内镜下治疗是首选方法，治疗失败时可在胃镜和钛夹定位下及时行外科手术切除[8]。贾爱国对34例Dieulafoy病患者分别采用胃镜下钛夹止血及硬化剂注射止血，发现两组患者的疗效差异均无显著性[3]。此二位研究结论与该研究一致，因而该研究认为内镜下治疗方法多样，疗效肯定且差异无统计学意义，与外科手术比较止血成功率接近，可依据各级医院及术者的内镜设备及熟练程度选择，可首选内镜下止血治疗，外科手术治疗宜作为候选方案。
参考文献
[1] Lidia Ciobanu, Oliviu Pascu, Brindusa Diaconu, et al. Bleeding Dieulafoy´s-like lesions of the gut identified by capsule endoscopy[J].World Journal of Gastroenterology，2013，19（29）:4823.
[2] 赵德娥，张辉，苗涛，等．Dieulafoy病34例临床及内镜下诊治分析[J].．临床急诊杂志，2013，14(6):256．
[3] 贾爱国．胃镜下金属钛夹治疗Dieulafoy病变出血的临床研究[J].临床和实验医学杂志，2013，12( 13) :1034．
[4] 吴冬寒．上消化道Dieulafoy病的诊断与治疗[J].成都医学院学报，2013，8(1) : 98.
[5] Marija Gomeri Pali，Neven Ljubii. Mini-loop ligation of a bleeding duodenal Dieulafoy´s lesion[J]. World Journal of Gastroenterology，2013， 19（22）:3505-3507.
[6] 易静，孙辉，刘琴，等．内镜下金属钛夹治疗Dieulafoy病的临床分析[J]. 中外医疗，2013，32(2) :62.
[7] 张广坛，张学东.胃Dieulafoy病的诊断与治疗[J].中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(2):197.
[8] 王忱，王娟，侯学忠，等．胃黏膜下恒径小动脉大出血的诊断治疗分析[J]. 临床军医杂志,2013,41(6) :613.
（收稿日期：2014-03-17）
文 题
【中图分类号】R573.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8517 (2010) 02-099-2
我院2005年8月～2009年8月分别采用内镜肾上腺素注射法、微波凝固法、联合内镜肾上腺素注射及微波凝固法治疗消化性溃疡并活动性大出血138例,并对其疗效、手术并发症作分组比较,现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料:2005年8月～2009年8月因呕血或黑便入院或留观,急诊胃镜确诊为消化性溃疡并活动性大出血患者共138例。其中男78例,女60例;年龄17～76岁,平均42.6岁;胃窦溃疡49例,十二指肠球部溃疡28例,胃角溃疡24例,复合性溃疡23例,胃体溃疡9例;吻合口溃疡5例。所选病例无凝血功能障碍,对溃疡伴有动脉喷射样出血、活动性渗血的患者进行研究治疗;有血管、血凝块但无活动性出血病例及恶性溃疡出血病例不列入研究范围。出血期间患者HGB于34～90g/L之间。
1.2方法
1.2.1术前准备:术前建立静脉通道,补液、抑酸、止血及备输同型血等处理,维持生命体征。予冰盐水洗胃以减少胃内积血或食物;可根据患者情况分别予安定5mg及654-210mg肌注,以镇静和解痉。
1.2.2内镜操作:选用GIF-240型电子胃镜(Olympus
公司)做常规胃镜检查,发现出血病灶后予1:10000肾上腺素盐水反复冲洗以减少出血,并尽量吸净积血,暴露病灶。对溃疡伴有动脉喷射样出血、活动性渗血的病灶处理:随机分为A组(肾上腺素注射组)46例,使用25号治疗针在胃镜直视下注射1:10000肾上腺素高渗盐水(10%),注射部位一般在出血病灶周围,注射3、4点,每次0.5～1.0ml,至周围粘膜肿胀变白,出血停止;B组(微波凝固组)46例,微波治疗仪术前调试正常,选用球状电极从活检孔道插入,电极超出内镜前端2cm,在内镜直视下,球状电极接触溃疡出血灶,启动脚踏开关,输60mA～90mA微波,沿溃疡四周移动电极烫烙,每次接触时间一般为3s见病灶发白,出血停止为止;C组(联合肾上腺素注射及微波凝固组)46例,先按A组方法采用胃镜直视下注射1:10000肾上腺素高渗盐水,无论暂时止血是否成功,均追加微波凝固治疗,方法同B组,输入微波可根据病灶出血情况选用50mA～90mA。三组患者完成上述操作予观察5分钟,无继续出血则结束诊疗操作。
1.2.3术后处理:术后严密观察患者生命体征、血常规及全身情况。止血成功者常规禁食、补液、静脉使用抑酸止血药物;二次出血者,使用同样方法镜下止血,二次止血失败者据病情移交外科手术。首次止血失败,加用静脉抑酸止血药物无效者,据病情移交外科手术。
1.3观察指标:①比较三治疗组患者首次止血成功率、再出血率、需外科手术率。②比较三治疗组消化道穿孔发生率。③有呕吐等消化道梗阻者随时复查胃镜,其余病例术后2周复查胃镜,比较三组患者术后瘢痕狭窄发生率。
1.4统计学处理:各组指标的比较采用X2检验,P
2结果
A组(n=46)患者首次止血率71.74%(33/46),再出血率12.12%(4/33),需外科手术率6.52%(3/46);B组(n=46)患者首次止血率84.78%(39/46),再出血率10.26%(4/39),需外科手术率6.52%(3/46);C组(n=46)患者首次止血率95.65%(44/46),再出血率4.55%(2/44),需外科手术率2.17%(1/46)。首次止血成功率比较,C组与A组及B组之间有显著差异(P
3讨论
粘膜下注射1:10000肾上腺素稀释液可收缩血管减少胃局部血流量,从而达到止血效果,本次临床研究首次止血率71.74%,再出血率12.12%,需外科手术率6.52%;但如果注射剂浓度过高或使用量过大,会造成局部缺血坏死,甚至穿孔,本次临床研究未发现治疗相关坏死、穿孔等并发症。微波凝固疗法通过探针产热而使组织凝固止血,本次临床研究首次止血率84.78%,再出血率10.26%,需外科手术率6.52%;如果选择的功率过高或凝固时间过长,有诱发局部坏死出血,甚至穿孔的危险,本次临床研究未发现治疗相关坏死、穿孔等并发症。上述两种治疗方法对一般消化性溃疡出血止血效果好,但对出血量大、迅速的病例,如Dieulafoy溃疡大出血,单独内镜注射1:10000肾上腺素或微波凝固法的疗效明显下降,急诊手术的危险性明显增加。本研究通过内镜注射1:10000肾上腺素联合微波凝固法治疗消化性溃疡大出血,对比单独内镜注射肾上腺素或微波凝固治疗,其首次止血成功率显著提高,再出血率显著下降,需外科手术率显著下降;而三治疗组比较,消化道穿孔发生率、术后瘢痕狭窄发生率无明显差异。
参考文献
[1] 李益农,陆星华,主编.消化内镜学(第二版)[M].北京:科学出版社,2004,4:694-705.
[2] 张亚历,主编.图解消化病学[M].军事医学科学出版社,2003,5:54-57.
[3] 田升,徐美东,姚礼庆.消化性溃疡出血内镜治疗的临床价值[J].中国内镜杂志,2006,11:1144-1145.
关键词：肝胆外科；术中胆道大出血；临床处理方法
肝胆外科术中胆道出血是肝胆外科手术中一直存在并且发生率较高的临床问题，一般情况下，术中胆道出血量较少，通过简单的处理能得到控制，但部分出血部位较深及出血量大的术中胆道大出血，在临床处理难度较大，若处理不当，容易引起严重的并发症，甚至死亡[1]。通过观察分析肝胆外科术中胆道大出血的临床处理方法及治疗效果，总结其临床价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2008年3月～2011年3月15例肝胆外科术中胆道大出血的患者，男11例，女4例，年龄44～71岁，平均54.5岁。术中出血量均≥400 ml，患者出血量在400～800 ml的有10例，800～1 200 ml的有4例，1 200 ml以上的有1例。肝胆外科手术包括肝部分切除联合胆总管切开取石及T管引流术1例，胆总管切开及肝内外胆管取石加胆肠内引流术2例，胆总管切开取石及T管引流术5例，胆囊切除术7例，其中急症手术10例，择期手术5例。观察分析其出血原因及处理方法，统计其治疗结果。
1.2 治疗方法：15例患者肝胆外科手术中胆道大出血原因主要为：7例胆管内出血、4例门静脉出血、3例肝门区侧支静脉出血、1例肝门区动脉出血。采取的止血方法主要为：肝内外胆管广泛填塞1例；肝叶或肝段切除4例；肝动脉结扎+局部填塞+胆道冲洗1例；肝动脉结扎5例，包含1例左肝动脉结扎、1例右肝动脉结扎和3例肝固有动脉结扎；直接缝扎3例，内含1例行脓肿切开后采取局部缝扎；局部填塞+胆道冲洗1例。
1.3 统计学方法：本组数据经卡方软件V 1.61检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经处理后，胆道出血情况基本得到控制，15例患者全部治愈出院，其中采取直接缝扎止血3例，全部成功止血，治愈出院，内含1例行脓肿切开后采取局部缝扎；采取肝叶或肝段切除4例，全部成功止血，治愈出院，内含1例左半肝切除、1例左肝外叶切除、1例右Ⅶ段联合Ⅵ段切除和1例肝方叶切除；肝动脉结扎5例，包含1例左肝动脉结扎、1例右肝动脉结扎和3例肝固有动脉结扎。上述三种止血方法止血效率显著。
3 讨论
具体胆道大出血的处理措施及其临床意义总结如下：①肝内外胆管广泛填塞：此法是作为不得已时采取的方法，其适应证为出现广泛性的胆管内出血、行肝动脉结扎后无效或病情危重同时无法耐受复杂手术的患者，此法止血效率高，但容易引起严重感染，因此需要慎重选择应用；②肝叶或肝段切除：此法对于肝内胆道出血的止血效果较高，本文中此法的治愈率为100%，能止血与清除病灶同步完成，彻底去除出血病灶，是根治性的治疗手段，但胆道手术的患者往往肝功能有不同程度的受损，因此，通常不宜将其手术范围随意扩大，若对于胆道大出血的部位较深，且已行肝动脉阻断等处理措施但无效的患者，则即刻行肝段或肝叶切除，彻底去除病灶，并将出血部位充分暴露进行缝扎止血，不可任其长时间止血无效，容易引起多脏器功能损害和发生全身的凝血功能衰竭；③局部填塞+胆道冲洗：通常采用8%的去甲肾上腺素配合冰盐水对胆道进行反复冲洗，刺激小血管收缩，以达到止血的效果，但此法的止血效果较慢，仅适宜出血速度较慢或出血范围局限的患者；④肝动脉结扎：此法通过阻断肝动脉，止血能得到有效控制，通常是作为常用的胆道大出血治疗的手段，简便快捷，但需要注意行肝动脉结扎术应选择最为接近出血部位的动脉分支进行结扎；⑤直接缝扎：此法对于能够暴露出血部位的患者适用，能在直视下对其进行缝扎止血，效果确切[2]。
综上所述，对于胆道外科手术中胆道大出血的处理，禁忌盲目使用止血钳钳夹止血，应先以纱布局部压迫后，再根据出血部位及特点寻找出血原因，对症采取相应的处理方法，以获得理想的止血效果。
4 参考文献
【关键词】 选择性腹腔动脉造影； 胃左动脉栓塞术； 食管贲门黏膜撕裂综合征
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.058
贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weisss，Mws)是急性上消化道大出血的少见原因之一，常以呕血为主要表现，出血量从50~2000 ml不等，少量出血者行内科保守治疗可迅速止血，但大量呕血者，病情危重，镜下治疗止血效果不佳，外科手术探查危险性大，选择性腹腔动脉造影联合胃左动脉栓塞对于Mws所致大出血治疗效果显著，已成为安全有效治疗方式。笔者回顾了2009-2012年收治Mws患者，其中12例大出血者行选择性腹腔动脉造影联合胃左动脉栓塞治疗止血成功，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例患者均行急诊胃镜或在病情稳定后行胃镜检查确诊为Mws，发生出血时间24~48 h不等，24 h内出血量l000~2000 ml，所有患者均伴有早期失血性休克的征象，平均输血1500 ml，其中男9例，女3例，年龄20~58岁，平均42.3岁。常规应用抑酸、止血等保守治疗无效，其中4例镜下止血失败，2例首次镜下止血成功，但住院期间再次大出血，5例家属及患者拒绝胃镜诊治措施，1例因合并严重心、肺功能障碍及无法行胃镜及外科手术治疗。
1.2 方法 取得患者及家属的书面形式的知情同意签字，补充血容量前提下行数字减影血管造影(DSA)，采用Seldinger技术，经股动脉穿刺，引入5F导管，选用60%复方泛影葡胺或优维显作为造影剂，行腹腔干及胃十二指肠动脉、胃左动脉造影，发现胃左动脉或其分支造影剂外溢后，更换3F SP微导管，超选择进入进管难度较大的血管，采用直径较小的明胶海绵颗粒将口径小的出血动脉主干远心端栓塞，再用直径大的不锈钢圈将动脉主干的近心端栓塞，栓塞后再次造影确诊有无活动性出血。当见到出血血流缓慢或完全停止后结束手术，加压包扎穿刺部位，回病房继续吸氧、抑酸、止血等综合治疗，严密监测生命体征并观察是否有呕血、黑便等活动性再出血情况。
2 结果
12例患者共行13次栓塞(胃左动脉或其食管支及分支)，技术上均一次性成功，12例一次性成功止血率92.3%(12/13)，1例行第二次栓塞止血成功，无并发症发生。所有病例均完成随访，随访时间为12~24个月，均无再发出血。有1例在随访期间因非介入原因死亡。
3 讨论
3.1 选择性腹腔动脉造影的诊断价值 Mws易导致上消化大出血，死亡率极高，对医生而言，准确选择合理的诊治措施尤为重要。对此，急诊胃镜检查概念早已提出，郭宝良等[1]曾报道行急诊胃镜对内科保守治疗无效者起到了及时诊治的作用，效果满意，但临床上笔者观察到如下原因影响了急诊胃镜的开展：部分患者因情绪紧张，配合性差，难以耐受胃镜检查；部分患者虽能配合胃镜检查，但大出血导致镜下视野不清，无法寻找病灶；对于内镜医师，如操作不熟练，患者可能因不断恶心呕吐而加重原先的贲门撕裂；此外，日益紧张的医患关系，使得内镜医师不愿承担在大出血情况下行胃镜检查的风险，由于以上种种原因使患者诊治处于两难境地。选择性腹腔动脉造影克服了胃镜检查的缺点，它通过显示造影剂外溢的直接征象及间接征象明确出血部位，消化道出血在0.5 ml/min以上时，血管造影就可发现出血征象，出血量越大，病变血管显影率越高，越容易发现出血部位，为Mws诊断提供了新的选择。
3.2 栓塞术的止血效果 本组12例患者行胃左动脉栓塞首次止血成功率为92.3%，仅有1例行第二次栓塞，仍取得良好止血效果，所有患者未行手术治疗均止血成功，无并发症发生，均完全止血，这与栓塞方式的选择有关，本组患者在治疗上采用双重栓塞的方式[2]，即用直径较小的明胶海绵颗粒将口径小的出血动脉主干远心端栓塞，再用直径大的不锈钢圈将动脉主干的近心端栓塞，取得了良好的止血效果，这与Aina等[3]研究一致。
3.3 栓塞术安全性评价 栓塞术最常见的并发症是异位栓塞引起消化道缺血，熊兴武等[4]曾报道多名Mws患者在术后均出现了不同程度的低热、腹痛等症状，笔者观察结果与此相反，究其原因，因为上消化道的血供丰富，胃左动脉侧支循环多，且胃壁内的吻合交通支亦较丰富，故一般不存在管壁坏死的危险。其次，应用微导管能到达出血动脉的末级动脉分支，同时选择明胶海绵作为中效栓塞剂，两周内可被机体逐渐吸收，也大大降低了缺血性肠病发生的可能。
3.4 栓塞术与外科治疗的比较 以往研究认为对无法内镜治疗或者内镜治疗后继续出血者，首先选择外科手术，周文勇等[5]曾报道对36例Mws患者行外科手术，取得较为满意疗效，但考虑到外科手术创伤大，且受麻醉条件限制等因素，Mws患者选择外科手术已越来越少，笔者认为，与外科手术相比，胃左动脉栓塞有以下优点：(1)操作简便：能在血管造影明确诊断的基础上针对病变血管治疗直接止血；(2)微创：损伤小，止血效果好，栓塞后多数病例能避免外科手术；(3)可重复性：如果首次栓塞失败，还可重复进行[6]；(4)适应证更广：栓塞治疗不受外科手术及麻醉条件限制，比外科手术更为安全，可适用更多患者；(5)经济性：住院时间短，治疗费用更低，为患者减轻了医疗负担。
孙儒全等[7]曾报道应用动脉栓塞治疗贲门黏膜撕裂综征止血成功，但其前提为经胃镜下明确诊断，而笔者认为选择性腹腔动脉造影联合胃左动脉栓塞可以起到诊断与治疗的双重作用，且与外科手术相比具备更多优点。
综上所述，对于疑诊MwS引起大出血患者，选择性腹腔动脉造影联合胃左动脉栓塞治疗是一种较好的诊疗方法，值得临床推广。
参考文献
[1] 郭宝良，杨维良.Mallory-Weiss综合征的诊治现状[J].临床外科杂志，2008，16(7):490-491.
[2] 段旭华，郑传胜.医源性上消化道大出血的选择性血管造影诊断及栓塞治疗[J].世界华人消化杂志，2009，17(10):1048-1052.
[3] Aina R，Oliva V L，Therasse E，et al.Arterial embolotherapyfor upper gastrointestinal hemorrhage：outcomeassessment[J].J Vasc Interv Radiol，2001，12(1):195-200.
[4] 熊兴武，赵光荣.放射介入下动脉栓塞治疗动脉源性胃出血15例疗效观察[J].海南医学，2010，21(20):58-59.
[5] 周文勇，吴.贲门黏膜撕裂综合征36例外科治疗体会[J].临床外科杂志，2008，1(16)：61-62.
[6] 李红亮，马霁波.介入栓塞治疗急性上消化道大出血的临床应用[J].浙江临床医学，2008，10(6)：761-762.
