时间：2023-09-28 09:24:45
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近年来,随着基本医疗保险制度的全面推行,医院收治的基本医疗保险病人逐渐增加,医保收入已成为医院医疗收入的重要组成部分。在医院住院病人当中,基本医疗保险病人的比重越来越大,医保病人住院欠费的问题日益突出,直接影响了医院的业务收入,制约了医院的建设发展。随着医保病人的逐渐增多,如何减少医保病人的住院欠费,已经成为医院急需解决的一个重要问题。
知己知彼,百战不殆。只有对医保病人的住院欠费情况有一个综合的了解,才能提出合理有效的对策,因此,笔者针对南宁市某综合医院近三年医保病人的住院欠费资料,进行详细地研究、统计、分析,希望能为医院减少医保病人住院欠费提供参考。
一、资料来源及调查结果
1.1 资料来源
资料来源于南宁市某综合医院2007年至2009年的医保病人住院欠费的原始资料。
1.2 调查结果
经过统计,形成以下表格。
以上资料表明,2007年以来,医保住院病人欠费例数和金额呈逐年上升趋势。在59例医保住院欠费病人中,男性有31例(占52.5%),女性有28例(占47.5%),欠费病人以男性居多。欠费医保病人的年龄在60岁以下有15人,60岁以上有44人,且大多数是70岁以上的高龄患者。欠费患者主要由企业职工、居民和灵活就业人员构成。
二、基本医疗保险病人住院欠费原因分析
从调查资料中发现,医保病人住院欠费主要有以下原因:
2.1 医保患者经济困难
随着参保人群的扩大,医保人员不再由单位的职工组成,一部分下岗工人、破产企业职工、灵活就业人员以及一些居民也纳入了参保范围。按照目前南宁市的医疗保险政策,个人自付比例还是比较高的,对这些家庭生活困难的医保病人来说,自付部分超过了他们的经济承受能力,容易造成医疗欠费。
2.2 恶意欠费
部分患者因自身素质和社会责任感低下,即使有能力支付,仍会用各种借口、方式逃避住院应付费用,当其病情控制得较好,即将出院之际就溜之大吉,给医院相关住院科室带来损失。有些医保患者的家属家里经济条件很好,但他们对患者应支付的医疗费,却是能拖就拖,能赖就赖。甚至有些医保病人在办理入院手续时留的就是假联系电话、假家庭住址,蓄意逃费,这些人主要是没有单位的参保人员居多。
2.3 医疗纠纷导致医保病人拒绝承担医疗费用
随着社会法制化进程的发展,人民群众的法律观念与维权意识迅速提高。在病人住院期间,由于部分医务人员态度冷淡,办事拖拉,对病人缺乏爱心、细心、耐心,病人没有享受到应有的服务,达不到治疗效果,于是产生不满;有的病人对术后效果预想过好,对出现的正常并发症没有医学的理解,误以为是医疗事故,而医务人员的解释工作没有做好,引发医疗欠费。另外,少数医务人员没有真正履行告知义务,使用自费药品、自费材料、特殊检查治疗及其他需要病人增大自付比例的药品时没有征求患者或家属意见及签字,导致医患矛盾、医疗纠纷,病人拒付医疗费用。
2.4 医院管理不善造成欠费
一方面,在医疗过程中,有些医生只注重医疗质量及技术水平,忽视卫生经济管理,对病人属于哪种医保类别,住院交了多少押金、花了多少医疗费用,不放在心上,疏于管理;对医保病人自付费用预计不足,在病人押金不足时照样开医嘱,造成医疗费用超支后难以追缴。
另一方面,清欠催缴工作不力。不少医院对欠费的清理、催收工作处于无人负责的状况。医院重视程度不够,对医疗欠费的管理没有指定相关部门进行专项管理,没有一套行之有效的管理办法和措施,致使病人欠费不能及时追回。
三、减少医保病人住院欠费的对策
3.1 加强医保病人入院登记审核工作
对基本医疗保险病人,要求在入院时要进行身份识别,详细填写工作单位、医保卡号、家庭住址、联系电话等资料,确保是医保卡本人就医。并在医疗保险收费系统中核查该病人是否具有住院资格,避免已被医保中心取消就医资格的病人以医疗保险病人身份住院,引发欠费问题。临床科室的医护人员如果发现病人入院时声称其为医保病人,但入院信息栏上没有填写医保卡号,就要督促病人及时到住院登记处补交医保卡,进行登记审核。
3.2 根据病人自费部分变化,在病人住院期间催缴押金,当其押金明显不足支付自费部分时,应趁病人在院治疗期间及时催缴,并随时跟踪医保病人住院费用变化情况,一旦自费部分超过其押金,及时催缴。
3.3 组织医务人员认真学习医保政策,严格按照医保的有关规定对患者进行合理检查,合理治疗,合理用药,合理收费,避免由于在政策执行上的误解和偏差给医院造成欠费导致经济损失。对执行过程中出现的问题和建议,要与上级医保部门积极沟通,寻求解决途径。不断加强医德医风教育,提高医务人员医疗技术水平和服务水平,减少医疗差错,杜绝医疗事故,避免医疗纠纷。
3.4 加快医院计算机的网络建设,构建全院信息一体化HIS系统,由病区医护人员根据医嘱录入住院系统,设立“医疗费用超支患者提示信息窗口”及“各类别患者用药提示标志”等,随时了解病人医疗费用的发生情况,当押金低于“警戒线”时,收费员应及时送出“催款通知单”,通知病人立即补交押金,除抢救外,各科室应停止一切用药、治疗、检查等,以免发生欠费。
3.5 高度重视清欠工作,财务科要成立专门催款小组,负责催收欠款,并建立医疗欠费台账,每月和应收医疗款―医保患者欠款核对,半年要进行一次全面清理。
3.6 加强欠费审批管理,责任落实到人。 如果病人支付住院费有困难,应由病人提出书面申请,附上切实可行的还款计划,主管医生书写病情,经科主任同意后上报医务科,再由主管院长批准后才能生效。对没有领导批准的住院欠费,要实行责任到人,谁经办谁追问,谁造成谁负责。
3.7 减少医保病人的住院欠费,还需要医保中心积极配合,协助医疗机构做好以下工作。医保中心应建立参保职工因各种原因被取消就医资格后对医疗机构的通报制度,把当月取消就医资格的单位及个人的名单,还有即将欠缴医保金的参保人员名单,通过医保网络进行提示,并建立一个查询库,这样才能确保医疗机构及时掌握医保人员缴费情况,避免在病人出院后,结算人员才发现病人的医保卡被冻结而发生欠费。
对申请办理医保卡挂失业务的参保人员,医保中心应认真核实该参保人员在定点医疗机构有无欠费行为,如病人还未办清出院手续,必须提供医疗机构出具的该病人已预交全额医疗款的证明后才给予办理,以防参保人员重新办卡来逃避医疗欠费。
发现医保病人出院欠费,医院应及时提供病人名单给医保中心,由医保中心冻结该病人医保卡,以督促其尽快补交医疗欠费,让其无漏洞可钻。
3.8 利用法律武器维护医院的经济利益,加强与司法机关、新闻媒体等单位合作,对那些缺乏社会公德的恶意欠费者采用司法协作、媒体曝光等方式进行追缴。
总之,医院只有通过完善自身管理,加以医保中心、司法部门等单位的配合,才能有效减少医保病人的住院欠费,更好地维护医院的经济利益,保证医院的正常运转,创建和谐的医疗环境。
参考文献:
[1] 贾秀萍,姜易超.城市综合医院患者医疗欠费现状调查分析[J].中国医院,2008;12
（一）原广西壮族自治区劳动和社会保障厅、卫生厅《关于印发中区直驻邕单位职工医疗保险就医管理办法的通知》（桂劳社发〔2002〕19号）。
（二）广西壮族自治区社会保险事业局《关于做好中区直驻邕单位职工基本医疗保险异地就诊办理工作的通知》（桂社保局发〔2004〕8号）。
二、办理异地就医手续人员范围
（一）退休后回原籍或随子女长期在异地居住的参保人员。
（二）参保单位驻外办事处的参保人员。
（三）因公出差、学习、探亲、休假，在外时间超过3个月的参保人员。
三、异地就医申报程序
（一）个人申报程序（可委托他人代办）
1.参保人员到自治区社会保险事业局领取《中区直基本医疗保险在外人员办理异地就诊审批登记表》1份，按规定填写后由所在单位（或居委会）出具证明和意见；
2.在居住地选择3家医院作为定点医疗机构，其中有1家是基层或社区医疗机构。当地未开展基本医疗保险的须选择公立医院；
3.由所选择定点医疗机构和当地医疗保险经办机构（县级以上）确认盖章；
4.送自治区社会保险事业局审核备案，从审核备案确认即日起，参保人员在所选择定点医疗机构发生的医疗费用可按有关规定申请报销；
5.若所选择的任意1家定点医疗机构有变更，需按1—4步骤重新办理申报手续。
（二）单位申报程序
参保单位驻外办事处工作人员、退休后异地居住人员较多的，由参保单位集中办理异地就医备案手续。
1.按个人申报程序填写完善《中区直基本医疗保险在外人员办理异地就诊审批登记表》；
2.单位填报《中区直驻邕单位职工基本医疗保险在外人员申请异地就医年度登记表》并加盖有效公章后，以书面材料及电子文档的形式报送自治区社会保险事业局；
2.每年12月中旬将本单位原已申请异地就医且下一年度仍继续在外的参保人员名单填报送自治区社会保险事业局；
3.年度中有人员增减等变动的，须重新填报《中区直驻邕单位职工基本医疗保险在外人员申请异地就医年度登记表》。
四、异地就医医疗费用报销须知
（一）参保人员在所选择的定点医疗机构就医发生的医疗费用可申请报销。
（二）参保人员因公出差、学习，探亲、休假临时（3个月以内、含3个月）在外突发疾病发生的医疗费用凭单位证明可申请报销。
（三）异地就医发生的医疗费用先由个人垫付，持必备的材料到自治区社会保险事业局申请报销（可委托他人代办）。
（四）1月1日至12月31日为一个报销年度，当年的医疗费用应在当年12月25日前报销完毕。如确属第4季度发生的医疗费用未能及时在当年度报销的，可延期至次年1月15日前报销完毕（结算标准按次年有关规定执行），逾期不予办理。
（五）多次门诊费用可以累计后填写同一份《中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费报销申报审核表》；住院费用必须每张住院发票填写一份《中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费报销申报审核表》，需长期连续住院治疗的，每90天计为一次住院（即90天结算一次）。
五、异地医疗费用报销需提供的材料
（一）门诊部分
1.所在单位开具证明（已办理异地就医备案手续者除外）；
2.发票原件；
3.病历本；
4.门诊费用明细清单（原件）；
5.参保人员本人医保卡；
6.经办人身份证（原件）。
（二）住院部分
1.所在单位开具证明（已办理异地就医备案手续者除外）；
2.发票原件及复印件（提交材料时交复印件，通知报销时交原件）；
3.病历本；
4.疾病证明书；
5.出院小结；
6.住院费用汇总清单（原件），其中单价≥200元的医用材料需医院注明该材料属于国产或进口；
7.参保人员本人医保卡；
8.经办人身份证（原件）。
（三）门诊慢性病部分
1.发票原件（使用门诊慢性病目录内药品、治疗项目的费用必须单独开具发票）；
2.书写规范、字迹清楚的慢性病用药处方和专用病历（可提供复印件）；
3.门诊慢性病费用明细清单（原件）；
4.参保人员本人医保卡、门诊慢性病治疗卡；
5.经办人身份证（原件）。（注：不能提供有效的门诊慢性病费用发票、费用清单、处方、病历，视为提供材料不齐全，无法按慢性病费用审核结算。）
六、转诊转院
参保人员根据病情需要自行选择本级定点医疗机构就诊，在本级定点医疗机构间转诊转院不需办理转诊转院手续；参保人员因病情需要到统筹地区外就医，应办理转诊转院手续。
（一）遵循逐级转诊转院原则，先区内后区外
（二）下列情况不予转诊转院
1.诊断明确且可在本级定点医疗机构治疗或已知转院后治疗效果仍不明确的病人；
2.已经区外定点医疗机构诊治，需继续定期诊治且本级定点医疗机构能诊治的病人；
3.危重病人一般不予转诊转院，应在就近的定点医疗机构进行抢救、治疗；病情稳定后仍需转院时，按有关规定办理；
4.未经自治区本级三级定点医疗机构同意的不予转自治区以外就医。
（三）转诊转院的审批程序
需转自治区外诊治的病人，持转出医疗机构出具的《中区直驻邕单位职工基本医疗保险转统筹地区外诊治审批表》一式2份和病情摘要1份、所在单位证明1份及本人医保卡，到自治区社会保险事业局办理有关手续。
（四）转诊转院医疗费用报销
经批准转诊转院治疗的，发生的医疗费用先由个人垫付，持必备的材料（参照异地就医医疗费用报销须知及需提供的材料）到自治区社会保险事业局办理报销。
（五）异地就医的转诊转院
参保人员办理异地就医备案后，因病情需要到所选择的定点医疗机构以外的医院进一步诊治者，应提供所就诊的定点医疗机构出具的病情摘要和转诊转院意见，并报自治区社会保险事业局审核。未办理审核手续者，所发生的医疗费用不予报销。
七、业务办理地址
一、指导思想和基本原则
建立城镇居民基本医疗保险制度的指导思想是：按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，完善社会保障体系，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗制度，不断扩大医疗保险覆盖面，让更多城镇居民能够享有基本医疗保障。
建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是：根据本区经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资标准和医疗保障水平；坚持以大病统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用；以家庭为单位参保，实行个人缴费和财政补助相结合；医疗保险基金以收定支，收支基本平衡。
二、城镇居民基本医疗保险参保对象
宿豫城区范围内，具有城镇户口的居民（含少年儿童和中小学生），未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员，属于本办法城镇居民基本医疗保险对象。
其他乡镇（社区）的城镇居民，应参加新型农村合作医疗。
三、城镇居民基本医疗保险缴费标准和办法
（一）缴费标准：城镇居民基本医疗保险费按每人每年150元标准筹集，具体按以下标准缴费：
1．少年儿童、中小学生（18周岁以下）、城市低保人员、四级以上的残疾人员，个人每年负担30元，财政补助120元。
2．老年居民（男60周岁以上、女55周岁以上），个人每年负担60元，财政补助90元。
3．劳动适龄人口（男18—60周岁、女18—55周岁）城镇居民，个人每年负担120元，财政补助30元。
（二）缴费办法：参加基本医疗保险的城镇居民在每年3月底之前（2007年度医疗保险费自参保之日起缴纳），以家庭为单位一次性缴纳当年的医疗保险费，到医疗保险经办机构办理缴费手续。
四、城镇居民基本医疗保险待遇标准
城镇居民基本医疗保险待遇按自然年度计算，即每年1月1日—12月31日为1个结算年度。
1．报销门诊医药费，标准为每人每年50元，包干使用、超支自理，节余部分转下年度使用，实行个人帐户管理。
2．报销住院医疗费，区内定点医院住院医疗费起付线500元，区外市内定点医院住院医疗费起付线800元，市外定点医院住院医疗费起付线1000元。起付线以上住院医疗费分段计算，累计按比例报销。
区内定点医院住院费报销比例标准为：起付线以上—5000元，报销50%；5001元—10000元，报销55%；10001元—30000元，报销60%；30000元以上，报销70%。
区外市内定点医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低10个百分点；市外医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低20个百分点。
城镇居民每人每年住院医疗费报销最高限额为4万元。
3．参加基本医疗保险的城镇居民，因工伤、生育、交通事故和其它意外伤害等所发生的医疗费用，医疗保险不予报销。
五、城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗费结算报销办法
1．门诊医疗，由本人自选医院门诊医疗。门诊费用由个人垫付，就医后持门诊费发票和医疗保险证到医保经办机构一次性从个人帐户中报销。
2．住院医疗，实行定点医院住院医疗。患病需住院治疗的，由定点医院检查诊断并提出“住院报告”，经医疗保险经办机构办理登记批准手续后住院（因急病住院的，应在住院后次日起3日内补办登记批准手续）。宿豫区内定点医院为：宿迁市中医院、珠江医院、工人医院。区外定点医院为：市人民医院、省人民医院。住院医疗费用由个人垫付，出院后次日起10个工作日内持“住院费发票、出院记录、医疗费清单、医嘱复印件”等手续到医疗保险经办机构结算报销。未经医保经办机构办理登记批准手续住院的，住院医疗费不予报销。
3．住院医疗费结算报销办法：住院医疗费结算报销按照“城镇职工基本医疗保险药品目录”和“城镇职工基本医疗保险管理办法”规定执行，超出“目录”和“办法”规定范围的药品、检查和治疗项目费用不予报销。使用医疗保险药品目录中“乙类”药品的费用，报销比例在上述标准基础上降低10个百分点。
4．肝肾移植后抗排斥治疗和血透两种大病门诊，参照住院医疗待遇标准和管理办法执行。
六、城镇居民参加基本医疗保险时间和参保手续。
1．参保时间：2007年7月1日—2007年12月31日为城镇居民统一办理参加基本医疗保险手续过渡时间，在过渡时间内办理参保手续，并按规定标准缴纳医疗保险费，从缴费之日起一个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。超过过渡时间参保的，即2007年12月31日以后（新生儿除外）办理参保手续的，按规定标准缴纳医疗保险费，自缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，6个月内所发生的医疗费用，不予报销；已参加基本医疗保险的城镇居民，中途中断缴费后，再次接续缴费参保的，以前参保的费用不累计、不结转，自接续缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
2．参保手续：以家庭为参保单位，持户口薄、身份证、以及其它有效证件到医疗保险经办机构办理登记、领证、缴费等参保手续。
七、城镇居民基本医疗保险基金的征收和使用管理
1．城镇居民基本医疗保险基金，由劳动保障部门负责收缴，财政部门统一管理和监督使用，实行收支两条线管理，财政专户储存，专款专用。医疗保险经办机构按月向财政部门申请拨付医疗保险费，并按月向财政部门上报城镇居民基本医疗保险经费使用报表。当年基金结余转下年使用，当年基金缺口由财政垫支。劳动保障、财政、审计等部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督。
2．劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织管理工作，区医疗保险经办机构承担城镇居民基本医疗保险具体业务工作，所需办公业务经费列入区由财政预算。
3．卫生部门负责城镇居民基本医疗保险就医管理工作，加强定点医院管理，提高服务质量，规范医疗服务价格，降低医疗费用，保障城镇居民安全、方便就医。
4．社区设立城镇居民基本医疗保险办事机构，主要负责做好城镇居民参加基本医疗保险政策宣传、参保动员、审核登记以及其他相关的管理工作。
5．城镇居民基本医疗保险其他管理事项，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
第二条 本办法所称的医疗费用结算是指医疗保险经办机构将基本医疗保险统筹基金和个人帐户支付范围内的医疗费用支付给定点医疗机构和定点零售药店的行为。
第三条 加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理，是为了有效的控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，保障参保人的基本医疗，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。
第四条 基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用实行“总量控制、定额结算与质量考核相结合”的结算办法。
第五条 门诊医疗费用的结算。参保人门诊医疗费用，先由个人帐户支付，定点医疗机构和定点零售药店按个人帐户实有金额记帐，个人帐户不足支付时，再由参保人用现金支付。
第六条 特殊病门诊和家庭病床的医疗费用实行年度内单病种费用限额结算。
第七条 住院医疗费用的结算。住院医疗费用以各定点医疗机构前三年实际平均住院人次费用为考核指标。在扣除不合理费用后，由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定具体定额标准，并在双方协议文本中加以明确。
第八条 住院医疗费用定额结算的计算方式。住院医疗费用＝平均住院人次费用×平均出院人次。当实际发生的平均医疗费用低于定额标准的，按实际发生的医疗费用结算；
第九条 医疗保险经办机构支付给各定点医疗机构的平均住院人次费用时，应扣除参保人个人自负的医疗费用和参保人持外配处方购药等费用。
第十条 当年实际平均住院人次费用高于年初确定的平均住院人次费用定额标准，造成基本医疗保险统筹基金入不敷出时，医疗保险经办机构应及时与定点医疗机构共同协商，采取降低平均住院人次费用支付数额等办法解决。
第十一条 定点医疗机构必须按照《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《江西省城镇职工基本医疗保险药品目录》和《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务和医疗服务设施项目收费标准》的规定收取相关的医疗费用。
第十二条 实行定额结算预留金制度。对划拨给各定点医疗机构和定点零售药店的费用。由医疗保险经办机构每月预留6％作为预留金，在三个月至半年由劳动、卫生、财政、医药、物价部门组成考评小组对各定点医疗机构、定点零售药店的服务质量进行考核。考核合格的，6％的预留金全额兑现。
第十三条 定点医疗机构应于每月5日前将上月的门诊和出院病人医疗费用明细表报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应于当月15日前将核准的应由基本医疗保险基金支付的医疗费用按规定预留6％后，拨付给各定点医疗机构。
第十四条 定点零售药店应于每月5日前将上月参保人购药费用的明细表报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应于当月15日前将核准的购药费用按规定预留6％后，拨付给各定点零售药店。
第十五条 市内住院转诊坚持首诊负责制，凡在首诊医疗住院不超过一周（因抢救等情况除外）而转院的，由医疗保险经办机构与首诊医院按一次住院人次费用标准结算，患者在转入院的医疗费用由转出院与转入院结算。
第十六条 常驻外地的工作人员、异地安置的退休人员住院医疗费用结算按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》执行。
第十七条 探亲、出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用，按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》执行。
第十八条 定点医疗机构必须实行医疗收费清单制度。参保人住院期间，医院必须为其如实填写住院医疗收费详细清单，清单内容包括具体项目或药品名称、数量、规格、单价、金额等，并经患者本人或其亲属签字认可。今后将逐步过渡到一日清单制。
第十九条 各定点医疗机构应当加强对医疗服务质量的管理。严格执行卫生行政部门制定的入、出院标准，不得将不符合住院条件的参保人收治住院，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。严禁将非法基本医疗保险基金支付范围的医疗费用串换变通，列入基本医疗保险基金支付范围。
第一条为切实保障城镇居民基本医疗需求，进一步完善我市医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(川府函[2007]187号)精神，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条城镇居民基本医疗保险遵循以下原则
（一）坚持低水平起步,筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应；
（二）坚持以住院医疗统筹为主、门诊医疗统筹为辅，重点保障城镇居民参保当期住院和门诊大病基本医疗需求；
（三）坚持权利与义务相对应，以居民家庭缴费为主，政府给予适当补助；
（四）坚持参保自愿，实行属地管理；
（五）坚持以收定支、收支平衡，略有结余；
（六）坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间的衔接。
第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，基本医疗保险基金全市统一管理。
第四条市劳动保障行政主管部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作。县（区）劳动保障行政主管部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险业务工作的指导和管理。县（区）医疗保险经办机构负责经办辖区内的城镇居民基本医疗保险业务。
第二章参保范围和对象
第五条本市行政区域内城镇常住户籍，未参加城镇职工基本医疗保险，且符合下列条件之一的城镇居民，均可参加城镇居民基本医疗保险。
（一）城镇学龄前儿童、全日制学校学生（包括大、中专院校、职业高中、技校学生）和18周岁以下非在校少年儿童（简称学生和儿童，下同）；
（二）年满18周岁以上非从业城镇居民。
第三章基金筹集及标准
第六条城镇居民基本医疗保险基金的构成
（一）参保城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;
（二）政府补助资金；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
第七条城镇居民基本医疗保险筹资标准
（一）学生和儿童实行定额筹资，每人每年筹资110元。
（二）18周岁以上非从业城镇居民每人每年按上年度全市城镇居民人均可支配收入2%左右筹资。2009年度每人筹资270元。
（三）学生和儿童筹集的基本医疗保险费全部用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金；18周岁以上非从业城镇居民筹集的基本医疗保险费按每人每年30元标准建立普通门诊医疗费用统筹基金，其余部分用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金。
（四）城镇居民上年度人均可支配收入以市统计局公布的数据为准。
第八条政府补助标准
（一）学生和儿童每人每年补助90元。属于低保对象或重度残疾的学生和儿童，每人每年再补助20元。
（二）18周岁以上非从业城镇居民每人每年补助90元。属于18周岁以上低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人等困难居民每人每年再补助100元。
（三）无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人(扶养人、抚养人)的“三无人员”给予全额补助，个人不再缴纳医疗保险费。
（四）政府补助资金由中央、省、市、县（区）财政补助构成。除中央、省财政补助外，应由市本级和县（区）财政补助的部分，按属地原则，由各级财政自行负担。
第九条有条件的用人单位，可对职工供养直系亲属参加城镇居民基本医疗保险给予适当补助，在单位福利费中列支，并享受国家规定的税收鼓励政策。
第十条城镇居民基本医疗保险费的筹集，除政府补助外，其余部分由个人或家庭缴纳。初次参保缴费后，应在每年第四季度一次性缴纳下年度医疗保险费。未在规定时间内缴费的，可在次年1至6月补缴医疗保险费，但补缴时间不超过6月底，补缴后享受医疗保险待遇。超过6个月未补缴医疗保险费的，中断医疗保险关系。
第十一条非从业城镇居民和18周岁以下非在校少年儿童以家庭为单位，在校学生以学校为单位，由所在街道(社区)、乡镇基层就业和社会保障服务站（中心）组织参保。
第四章医疗保险待遇
第十二条城镇居民基本医疗保险基金支付范围参照城镇职工基本医疗保险基金支付范围的规定执行。国家和省另有规定的，从其规定。
第十三条城镇居民基本医疗保险待遇包括住院医疗费用(含门诊大病，下同)和门诊医疗费用两部分。
参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次结算。城镇居民在一个自然年度内累计住院医疗费用最高支付限额为30000元。
18周岁以上非从业城镇居民发生的普通门诊医疗费用,实行当次门诊诊断治疗结算,普通门诊治疗起付标准每次为200元，符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围内的普通门诊医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为30%，一个自然年度内累计最高支付限额为200元。
第十四条城镇居民基本医疗保险住院起付标准：三级医疗机构700元；二甲医疗机构500元；二乙医疗机构400元；一级及未达到等级的医疗机构300元；社区卫生服务机构200元；转市外医疗机构1000元。
第十五条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为：住院医疗费用发生额在2200元以下的支付比例为65%；住院医疗费用发生额在2200元至4000元以下的支付比例为60%；住院医疗费用发生额在4000元至6000元以下的支付比例为55%；住院医疗费用发生额在6000元及以上的支付比例为50%。
第十六条参保人员因患恶性肿瘤放疗、化疗，慢性白血病、慢性肾功能衰竭透析治疗和器官移植术后抗免疫排斥药物治疗的四种门诊大病，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用参照二乙医疗机构的住院起付标准并按55%的支付比例纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。一个参保缴费年度内发生的门诊大病医疗费用只计算一次起付标准。
第十七条鼓励城镇居民连续缴费，实行缴费年限与基金支付比例或最高支付限额挂钩。
第十八条城镇居民基本医疗保险待遇的起始时间
（一）本办法实施一年内参保缴费的，从参保缴费之日起，享受本办法规定的医疗保险待遇。
（二）本办法实施满一年以后参保缴费的，自参保缴费之日起满6个月后，享受本办法规定的医疗保险待遇。
（三）参保后中断缴费6个月以上续保的，自续保缴费之日起满6个月后，享受本办法规定的医疗保险待遇。连续缴费年限从续保时重新开始计算。
（四）学生和儿童的基本医疗保险缴费年限不计算城镇居民基本医疗保险的连续缴费年限。
第十九条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，按规定的支付比例报销后的个人负担部分，可以通过城镇居民补充医疗保险、商业补充医疗保险及城市医疗救助解决。具体办法另行制定。
第五章医疗服务管理
第二十条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构、零售药店为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店，并按照管理的有关规定签订医疗保险服务协议。
第二十一条参保居民因病在定点医疗机构住院，治疗效果不明显的，可申请转院治疗，由所住定点医疗机构签署意见并报医疗保险经办机构备案（危重、抢救病人除外）。参保人员外出期间因病急救住院的和异地居住人员的就医管理，参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第二十二条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店要认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格履行医疗保险服务协议。
第二十三条城镇居民基本医疗保险基金不予支付的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第二十四条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店以弄虚作假等手段骗取医疗保险费的，医疗保险经办机构有权拒绝支付；已经支付的，有权予以追回并按医疗保险服务协议处理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险服务协议的，由劳动保障行政主管部门责令其限期改正，限期内未改正的，取消定点资格，构成犯罪的，移送司法机关处理。
第二十五条建立城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店监督管理考核制度。劳动保障行政主管部门和医疗保险经办机构要对定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议的情况进行考核，根据考核情况给予奖惩。
第六章基金管理和监督
第二十六条城镇居民基本医疗保险基金实行“专户储存、专账核算、收支两条线”管理，严禁任何部门、单位和个人坐支、挤占、截留和挪用。各级劳动保障行政主管部门负责城镇居民基本医疗保险基金的管理，各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金监督管理，各级审计部门负责城镇居民基本医疗保险基金审计监督。
城镇居民基本医疗保险经办机构应建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十七条城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员因、、，致使基本医疗保险基金流失的，由劳动保障行政主管部门追回流失的基金；构成犯罪的移送司法机关处理。
第七章组织管理
第二十八条市政府建立城镇居民基本医疗保险联席会议制度，负责组织协调城镇居民基本医疗保险工作，重大问题向市政府报告并提出意见和建议。各县（区）也要建立相应制度，负责辖区内城镇居民基本医疗保险统筹协调工作。
第二十九条劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织协调工作；卫生部门负责制定并落实城镇居民就医的优惠政策；民政部门负责城市低保人员资格的确认工作；教育部门负责组织和督促学校做好在校学生的参保、登记和费用归集工作；残联负责残疾人资格的确认工作；宣传、发改、财政、监察、审计、税务、物价、药品监督等部门，按照各自的工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。
第二条 参加本市基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）、定点医疗机构、定点零售药店、社会保险事务经办机构之间的基本医疗保险费用结算适用本办法。
第三条 市劳动和社会保障局主管全市基本医疗保险费用结算管理工作；区、县劳动和社会保障局负责本辖区内基本医疗保险费用结算管理工作。
市医疗保险事务经办机构负责本市基本医疗保险审核结算工作的业务指导和监督检查；区、县医疗保险事务经办机构负责本辖区内参保人员基本医疗保险费用的审核、结算。市和区、县社会保险基金管理机构负责参保人员基本医疗保险费用的支付。
第四条 参保人员符合本市基本医疗保险定点医疗管理规定，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，按本办法以及其他有关规定进行结算。
第五条 基本医疗保险费用结算包括以下范围：
（一）由基本医疗保险个人账户支付的门诊、急诊医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按比例应由个人支付的医疗费用。
（二）由基本医疗保险统筹基金支付的住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
（三）职工因公外出、探亲期间在外埠县级以上（含县级）、易地安置的退休人员在当地乡级以上（含乡级）的基本医疗保险定点机构就医，符合基本医疗保险规定的医疗费用。
第六条 基本医疗保险费用按以下方式结算：
（一）参保人员门诊、急诊和住院医疗费用以服务项目结算为主要方式结算；
（二）部分病种的医疗费用按医疗机构的不同等级实行按病种结算；
（三）门诊肾透析、肾移植后服抗排异药的医疗费用实行定额结算。
第七条 参保人员到本人的定点医疗机构门诊、急诊或者到定点零售药店购药，按规定应由基本医疗保险个人账户支付的医疗费用，参保人员凭《北京市民卡》与定点医疗机构或者定点零售药店直接结算，由市和区、县社会保险基金管理机构拨付给定点医疗机构或者定点零售药店。
不属于基本医疗保险个人账户支付范围的医疗费用或者个人账户资金不足支付时，由参保人员现金结算。
第八条 参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用中由个人支付的部分，与定点医疗机构直接结算。
参保人员在办理住院手续时，按照基本医疗保险规定应由个人支付的比例，先交纳一定数额的预交金，由定点医疗机构开具预交收据，出院时进行结算。
第九条 参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析和肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险事务经办机构与定点医疗机构结算。
第十条 由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，在基本医疗保险制度实施初期，市和区、县医疗保险事务经办机构根据基本医疗保险基金收缴情况及不同类别、等级医院的工作量，可以给予定点医疗机构一定数额的预付金。
第十一条 参保人员住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期，按实际住院天数结算医疗费用；超过90天的，以90天为一个结算期，90天以后为另一个结算期。
参保人员患精神病住院治疗不超过180天，每次住院为一个结算期，按实际住院天数结算医疗费用；超过180天的，以180天为一个结算期，180天以后为另一个结算期。
第十二条 参保人员患恶性肿瘤门诊放射治疗和化学治疗的医疗费用每90天为一个结算期，90天以后为另一个结算期。
参保人员门诊肾透析、肾移植后服抗排异药的医疗费用，每180天为一个结算期，180天以后为另一个结算期。
第十三条 参保人员跨年度连续住院的医疗费用，医疗保险事务经办机构与定点医疗机构对其当年12月31日以前（含31日）发生的住院医疗费用和自下一年1月1日起发生的住院医疗费用分别进行清结。
参保人员跨年度连续住院的医疗费用，每90天为一个结算期。
第十四条 参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的，由定点医疗机构填写《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》每月1日至20日内向参保人员参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。
第十五条 参保人员经市和区、县医疗保险事务经办机构批准进行恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的，由指定的定点医疗机构填写《北京市医疗保险门、急诊（药店）费用审核结算凭证》，并持《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》每月1日至20日内向参保人员参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。
第十六条 参保人员急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内，参保人员已现金支付的医疗费用应由基本医疗保险统筹基金支付的，由参保人员单位汇总，持缴费证明、参保人员定点医疗机构收入院证明，急诊处方底方及医疗费收据等有关资料，于参保人员出院后的次月1日至20日内到参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。
第十七条 参保人员在外埠的定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付，按规定应由本市基本医疗保险个人账户和统筹基金支付的医疗费用，由用人单位按月汇总，持外埠定点医疗机构的诊断证明、处方底方、费用清单和医疗费收据，填写《北京市医疗保险外埠就医费用申报明细表》，每月1日至20日内向参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。
第十八条 市和区、县医疗保险事务经办机构收到定点医疗机构或者用人单位医疗费用结算申请及有关材料后，在15个工作日内进行审核。对符合规定的医疗费用通知市和区、县社会保险基金管理机构予以支付。遇特殊情况需进一步调查的，可暂缓支付，但最长不得超过30个工作日。
用人单位收到社会保险基金管理机构支付的医疗费用后，应按支付数额及时发给参保人员。
第十九条 市和区、县医疗保险事务经办机构应加强对长期住院参保人员的管理，参保人员连续住院时间满6个月的，由定点医疗机构填写《北京市医疗保险住院超6个月登记审批表》，报市和区、县医疗保险事务经办机构备案。
第二十条 市和区、县医疗保险事务经办机构应加强对定点医疗机构门诊处方、急诊抢救留观、入出院标准、特殊检查治疗、住院病历的审核和管理。
第二十一条 区、县医疗保险事务经办机构应按月填报《北京市医疗保险门诊费用汇总表》、《北京市医疗保险特殊病种门诊费用汇总表》、《北京市医疗保险住院费用汇总表》，报市医疗保险事务经办机构，由市医疗保险经办机构进行汇总。
第二十二条 基本医疗保险费用结算应严格执行本市基本医疗保险管理的有关规定，对骗取基本医疗保险金，造成基本医疗保险基金损失的、有违法所得的，根据《北京市基本医疗保险规定》，由市和区、县医疗保险事务经办机构责令其退还、赔偿；市和区、县劳动和社会保障局进行处罚。
参保人员就诊须持市社会保险经办机构制发的城镇职工《基本医疗保险证》、《基本医疗保险病历处方手册》和基本医疗保险Ic卡(以下简称基本医疗保险证卡)。医疗费用按《市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》执行。
门诊住院
一、参保人员在选定的定点医疗机构和定点零售药店就诊、购药时须持基本医疗保险证卡。定点医疗机构接诊、定点零售药店售药时，必须验证施治和售药，并在《基本医疗保险
病历处方手册》中记载病情，填写一式三联(存根、取药、结算)专用处方并签章。定点医疗机构、定点零售药店依据结算联同市社会保险经办机构按《市城镇职工基本医疗费用结算管理暂行办法》结算。
在非定点医疗机构就医和非定点药店购药所发生的医疗费用，除符合特殊规定外，市社会保险经办机构不予支付。
二、就诊、购药发生的医疗费必须符合国家和省、市基本医疗保险《药品目录》、《诊疗服务项目》的范围和给付标准。
三、参保人员住院，三日内持基本医疗保险证卡、入院通知单、市基本医疗保险住院登记审批表，到市社会保险经办机构办理审批手续。
(一)住院时个人应按医院规定，预交一定的押金，并同时交押基本医疗保险证卡。出院时，由定点医疗机构同职工结清住院医疗费中个人自负部分。
(二)年度内一次住院时间超过三个月的，除《特殊病种目录》范围的病种外，视为二次住院，个人再次负担按医院等级依次降低100元起付标准的金额。医疗费用采用年度累加计
算支付的办法核算。住院时间跨年度的医疗费用下年度首次住院结算，由于医疗机构不合理因素造成同一病种15日内再次住院，其第二次住院费用全部由第一次住院就诊的医院
(三)一次住院医疗费用在2000元以内的，个人负担(含起付标准)最多不超过总医疗费的40％，医疗费用低于起付标准的全部由个人负担。
(四)连续参保时间不满一年所发生的住院医疗费用，统筹金最高支付10000元。
四、年度内住院医疗费用达到封顶线，还需继续治疗的，须办理大病救助医疗保险审批手续。出院30日内，持基本医疗保险结算资料、医疗费用明细表、发票，到市社会保险经办机构按大病救助医疗保险的规定报销。
五、囡急诊在非定点医疗机构救治的．三日内持基本医疗保险证卡、急诊证明、病历，到市社会保险经办机构办理审批手续，未经批准的，医疗费用由4"A负担。待病隋稳定后需继续治疗的，必须转入定点医疗机构。
特检特治
六、患《特殊病种目录》范围内疾病，需在门诊、社区卫生服务机构医治时，应持主治大夫出具的疾病诊断证明、病历，到市社会保险经办机构办理审批手结，发生的医疗费用按规定标准报销。
七、因患瘫痪、肿瘤晚期等疾病到定点医疗机构就医有困难需住家庭病床的，应持《基本医疗保险证卡》、《家庭病床审批表》，到市社会保险经办机构办理审批手续。
八、门诊医治《特殊病种目录》范围内的疾病，需采用高新技术检查、特殊治疗时，由主诊医师填写《特检、特治审批表》．科主任签字后，报市社会保险经办机构审批，费用个人先负担20％再按规定报销。住院需特检特治的，由主任医师和患者本人或家属签字后，可检查治疗，费用个人先负担20％再按规定报销。
九、安装人工器官、器官组织移植，必须由主任医师建议，主管院长签字后，填写《特检、特治审批表》，报市社会保险经办机构市批。购买器官的费用由个人负担。医疗费用按规定标准报销。
异地治疗
十、出病情或医疗设备限制需转外地治疗的，必须由三级医院建议，医保科开具转院介绍信，填写《异地治疗审批表》，经省卫生厅确认，报市社会保险经办机构审批，医疗费个人自付20％后再按规定比例报销。未经批准发生的医疗费用全部自负。
十一、异地安置的退休人员相因公驻外地工作一年以r的职工，个人医疗帐户资金拨给个人管理，结余旧己。应由统筹基金支付的医疗费由用人单位持基本医疗保险证号、发票、
病历(复印件)、处方等资料，按季报送市社会保险经办机构核报。核报标准以上年度本市同类人员人均医疗费为准，首次返还80％，待复核后在三个月内付清剩余20％。
十二、在国内因公出差、探亲假期间，住院须在县级眦t医院治疗，医疗费原则上按一地一处核报，由用人单位按季汇总并同时将基本医疗保险证卡、发票、病历处方等相关资料报送市社会保险经办机构。
