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乳腺癌是一种以多中心发生为特点的全身性疾病，也是最常见和最严重的乳房疾病。多发生于40—60岁绝经期前后的妇女，其发病率占全身恶性肿瘤的7%--10%。近年来，乳腺癌发病呈逐年上升趋势，严重威胁着妇女的身心健康，早期行手术治疗并配合化疗效果较好。我院自2006年12月---2008年12月共收治此类患者70例。按患者的需求实施个体化护理，能提高患者的生存质量，疗效良好，现将体会报告如下：
临床资料
一、一般资料
本组患者70例，年龄36---70岁，行单纯乳房切除术20例，占28.6%；行乳腺癌根治切除术30例，占42.8%；行乳腺癌改良根治切除术20例，占28.6%。患一侧乳腺癌的62例，占88.6%；患两侧乳腺癌的8例，占11.4%
二、方法
术前针对患者不同的心理状态进行心理护理，提供相关信息，介绍手术方式及术前常规准备，术后加强病情观察及护理，预防并发症，加强功能锻炼，做好出院指导。
三、结果
70例患者均痊愈出院，无护理并发症发生。
护理
一、术前护理
1、心理护理
乳腺癌患者及家属均有不同程度的顾虑，担心手术治疗的效果及预后，担心手术后外表改变影响生活质量。因此护理论文，护士应多关心、体贴患者，耐心倾听患者的诉说，了解患者心理，从语言、态度、行为上关心、疏导患者，告知患者手术前后注意事项，并征得患者家属尤其是其丈夫的支持和理解，帮助患者树立战胜疾病的信心，让患者有充分的思想准备，以良好的心态接受手术。对心理素质好，了解自己病情的患者，向其介绍乳腺癌相关知识包括治愈率、手术成功率和正常的生活方面信息，这对治疗乳腺癌患者有十分重要的作用。
2、术前准备
（1）术前做心、肝、肺、肾重要脏器功能检查，各种血象、血型、血常规、尿常规、生化全套和术前四项等相关检查，及时了解患者身体情况，为手术提供相关信息。
（2）手术野皮肤准备。备皮的范围：上至锁骨上部，下至脐水平，两侧至腋后线，同侧上臂上部1/3和腋窝部，若手术中需要植皮的，应同时做好供皮区的准备。由于、乳晕部皮肤不甚平滑，更要注意清洁，并避免割伤皮肤，同时要防止切口感染，术前12小时常规禁食，术前留置尿管，防止全麻术后出现尿失禁或尿滞留。
二、术后护理
1、
患者术后返回病房，护士应根据麻醉方式取合适的卧位，若为硬膜外麻醉，应去枕平卧4—6小时；若为全麻，患者应去枕平卧，头偏向一侧，防止唾液和呕吐物误吸入呼吸道，保护呼吸道通畅。根治术后患者血压平稳后改为半卧位，改良根治扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造术患者平卧6小时后改半卧位，以利呼吸和切口引流。
2、饮食指导
由于手术创面大，对机体的创伤和消耗也大，故应进食高蛋白、高热量、高维生素的饮食，
3、病情观察
严密观察患者的生命体征，特别是患者是否有呼吸困难、胸闷、切口疼痛、发热等。术后24小时应持续给氧，在应用止血药物的同时，注意观察血压及脉搏变化，密切观察伤口和引流液的量、色，以便早期发现出血倾向。根据患者全身情况和出入量及时调整液体输入量，以保持体液平衡，内环境稳定，发现异常及时报告医生并协同处理。
4、伤口止痛与引流护理
为使胸部体疗进行和患者有良好的休息，术后通过肌肉注射或硬膜外使用止痛泵。为防止根治术后创腔积液，皮瓣坏死感染，常在腋窝下和胸骨缘放置引流管，其目的是吸出创面积液护理论文，避免皮瓣或所植皮坏死。因此，引流管应妥善固定，避免过度牵拉，防止变压、扭曲、堵塞和滑脱，更不能随意拔出。应挤压引流管1次/小时，确保引流通畅，特别是注意引流液的量、色站。一般术后1—2天引流量较多，以后逐渐减少，至创腔基本无渗液，创面皮肤紧贴时即可拔管。
5、患肢观察与护理
根治术后腋窝外用纱布绷带或胸带等绷带加压，包扎，松紧适度，以消灭死腔，使皮瓣或所植皮于胸腔紧贴，利于伤口愈合。一般术后第4天打开伤口，肘腋窝基本上与胸腔紧贴。应密切观察伤口及患肢血运情况，若皮肤呈紫绀色，伴皮温低，脉搏不清，患者局部肿胀麻木，提示腋部血管受压，包扎过紧，应及时报告医生，调整绷带松紧度。或者发现皮肤颜色异常，渗液，组织下有波动感等情况，及时报告医生处理。
三、并发症护理
1、预防气胸、胸部感染
注意做扩大根治术患者的呼吸情况，如有无胸闷、呼吸困难，如出现上述症状，应立即检查胸部，包括肺部听诊和胸部X线检查，以判断有无因手术损伤胸膜而引起的气胸。若并发气胸，及时通知医生处理，在充分止痛的情况下，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽、排痰、更换，以及时给予雾化吸入，协助患者排痰，预防肺炎、肺不张。
2、患肢上肢水肿
是根治术后较常见并发症，主要原因是切除腋窝淋巴结后，来自上肢的淋巴结回流受阻或大静脉被结扎，其水液静脉栓塞、感染、放疗、积液、局部复发等因素，均可使回流障碍加重。术后协助患者抬高上肢15—30CM。出现上肢水肿，应用弹力绷带包扎，继续抬高患肢。局部感染，应及时使用抗生素，患肢不宜行静脉穿刺、肌肉注射、抽血、测量血压，避免牵拉、受压，保护患肢免受伤害。
四、康复护理
功能锻炼。对根治术后患者患侧上肢功能恢复起着重要作用。术后1—3天，进行患肢、肘、腕、手指及颈部运动；术后3—5天护理论文，进行肩部运动，先进行耸肩，然后行肩部环形运动，一般每次2小时，一天两次。功能锻炼应循序渐进，避免患肢搬动、提拉重物。
改善体形。增加信心，注意休息，坚持锻炼，如散步、打太极拳，避免疲劳，坚持循序渐进的运动，告知患者及家属眼定期复查。第1—5年，每半年来院复查，5年后，每年随诊复查，直至终身。如遇下列情况及时复查：（1）患侧胸壁出现肿块，腋窝锁骨上窝淋巴结肿大；（2）对策乳房肿块，腋窝锁骨上窝淋巴结肿大；（3）出现咳嗽、胸痛、肝脏肿大、消瘦、乏力、食欲下降等，复查时做全面体格检查。对于有生育要求的妇女，术后5年内应避免妊娠。教会患者自我检查乳房的方法，以便及时发现是否有乳腺癌复发或转移的表现。多吃蔬菜，忌食高脂食物，如肥肉、动物内脏等。
小结
通过对70例乳腺癌患者围手术期的整体护理，使患者增加对疾病的认识，保持乐观向上的精神，树立战胜疾病的信心，保证手术治疗的成功，提高患者的生存质量。
参考文献：李佩文，邹丽琰，乳腺癌综合治疗学，北京：中国中医药出版社，1999，5：160-283
顾培，徐建鸣，高颖，外科护理学，上海：上海科学技术出版社，2002.2：90-99
1.1一般资料我院为三级乙等综合性教学医院。年手术量10000多台，普外3000多台、妇产3000多台、骨科2000多台、神经外科近500台、泌尿、肿瘤800台、五官科、眼科800台，在编护士26人。其中副主任护师2个，主管护师4个，护师8个，护士11个。
1.2方法
1.2.1专科组的设置根据临床分科及年手术量分成四个专科组。如心胸外科与妇产科为一组；普外与肿瘤科为一组。每组成员分为三级结构。一级：专科组长；二级：专科护士；三级：护士。专科组长和专科护士固定。三级护士每年或半年轮转一次，保持专科组的稳定性，充分发挥专科护士专业组的技术优势，适应专科化发展。
1.2.2专科组长的设置（1）专科组长具有护师及以上职科，本科学历。（2）有10年以上工作经验，进行过专科手术配合的进修、培训，对专科疾病有充分的了解。（3）工作能力较强，能全面掌握手术配合、设备、器械的使用，消毒、保养工作。（4）有较强的管理能力，善于沟通、协调，责任心强。（5）带教意识浓，带教能力强。
1.2.3专科组长的职务在护士长的领导下管理专科组员，制订专科培养目标和计划。胜任专科高、难、新手术的配合，能熟练操作大型精密仪器的安装和使用，及日常养护，贵重物资的补充，管理专科组的科学和科研工作。组织组内人员讨论，解决存在的各种问题，加强与手术医生、麻醉师及组员的沟通，提高专科组主动服务意识。
1.2.4专科护士的设立与职责具有5年以上工作经验，工作责任心强，熟练专科手术配合对专科仪器，设备、器械的使用，消毒、保养工作熟悉，能胜任带教工作，在护士长与专科组长的领导下能独立、出色地完成专科组重大手术的配合。发现问题及时向组长、护士长反映，指导组内轮转护士的工作。
1.2.5专科的学习、培养（1）不定期聘请专科组内业务学习，包括专科理论、手术步骤、手术、特殊器械的正确使用。（2）不定期聘请专科医生授课，讲述引进的新技术、新术式及各种复杂手术前后的配合要点与注意事项。（3）聘请工程师器械供应商讲授各种新仪器的操作与管理。（4）不定期选派组员到上级医院进修学习，加强交流，共同提高。
1.2.6专科组的考核考核分两个部分：一是专科技术的量化考核，每月一次，对组内成员的理论知识、实践技能配合关键点、新技术、新仪器掌握情况；二是满意度考核，每季一次专科医生对专科组的满意度调查。
2结果
2.1专科组设立前后医生对手术配合的满意情况比较见表1。
2.2专科组设立前后专科技术考核情况见表2。表1专科组设立前后医生对手术配合工作的满意表2专科技术考核成绩。
3讨论
外科手术专科组的设立是专科化发展的需要，是对手术室护理提出的更新要求，是必然选择，同时也是促进护士自身的发展与提高，取得了满意的效果，首先使手术物品准备充分，配合默契，提高手术成功率与医生满意度。其次促进护士整体素质的提高。（1）赋予专科组长重任权利，激发智能，明确的目标和适当的压力更能调动人的积极性；（2）专科组员在组内得到了有计划、有组织的培训，使专科理论和技能全面得到提高；（3）服务意识增强，让患者满意，让医生满意，成为工作的目标，了解医生的习惯和特殊要求，使配合默契，效率提高；（4）专科护士在论文书写科研方面有了长足的发展，由于专科化护理有利于同一专科疾病、手术和护理知识、经验的积累，充足的临床资料，使论文撰写和科研有了坚实的基础。综上所述，专科护理组的设置和实践提高护士手术配合的主动性、准确性和默契性，发挥了团队精神，是培养现代化、专业化、手术室护士的有效途径［1］。
1．1护理方法
两组均在积极治疗的基础上给予常规护理，具体措施包括:按照医嘱在术前对接受手术患者进行全面的常规检查，并对患者的皮肤进行清洁使其达到手术的要求。患者入手术室前要认真核对患者的诊断资料、病历、手术名称和个人信息，并提前准备手术所需的物品。进入手术室后护理人员应热情接待，主动向患者介绍洗手护士和麻醉医师，给患者营造一个安静舒适的环境;调节好室温，并注意术中保暖。根据患者的手术需求以及麻醉方式对患者的进行调整，术中协助做好治疗性操作和密切观察患者生命体征变化，并对手术过程中的各项细节以及生命体征变化进行详细记录。手术结束后及时清洁好患者皮肤，注意手术切口和保持引流管畅通，平安将患者送回病房。观察组在常规护理的基础上给予舒适护理，主要内容是树立科学、正确的围术期舒适护理的理念以及开展手术前的随访及探问，提高患者在围术期身心的舒适度。侧重于以下三方面:一是术前舒适护理:重点做好术前访视，加强护患沟通，了解患者术前心理状态，对患者提出的疑问应予以认真及仔细回答，尽最大努力用心理护理的方法对患者术前存在焦虑、恐惧的心理进行安抚，使患者达到心理上舒适。二是术中舒适护理:重点是调整好手术室的室温，一般保持在25℃，湿度保持在50%～60%，尽量减少器械的碰撞声以免增大患者的恐惧和紧张心理，避免出现心率加快、血压升高、烦燥等情况发生，提高手术环境的舒适度，同时，密切观察患者反应及生命体征，动作轻柔娴熟，指导患者作减轻不适与疼痛的深呼吸等，做好术中意外问题的应急措施，沉着稳定处理，避免慌张引起患者的心理负担，此外，对清醒患者，护士要以亲切的眼神、体贴的语音与其交流，术中杜绝谈论与手术无关的话题，使患者感到医护人员工作的认真与对自已的重视，体现“与其同在，身同真受”的存在，为患者创造一个即舒适又严肃的手术氛围。三是术后舒适护理:重点做好术后生命体征观察及回访，手术结束后应将手术结果告诉家属，指导患者家属如何照料，严密监测患者的生命体征，做好术后疼痛护理。术后第2天随访患者，了解术中的感受、术后基本情况等，征求手术过程中对护理服务的意见和建议，以便改进工作，提高护理质量。
1．2观察指标
主要观察指标包括心理状况、护理满意度及术后舒适度，心理状况采用症状自评量表(SCL－90)评分评价，对两组患者术后恐惧、焦虑、抑郁、偏执、强迫症等5种不良情绪的严重程度进行单独评估。以2分为分界分值，分值高于2分说明患者存在此情绪，分值低于2分则说明不存在此项情绪。护理满意度从环境、宣教、态度、操作及治疗结果进行评价，于手术结束后第2天对两组患者进行手术全程护理满意度问卷调查，分为十分满意、满意及不满意三个选项，满意度=(十分满意+满意)/每组总人数×100%。舒适度采用问卷调查，调查结果由专业护士对患者的主观感受进行评价，内容包括疼痛、恐惧、睡眠障碍等，分为舒适、基本舒适和不舒适三个选项，舒适度=(舒适+基本舒适)/每组总人数×100%。
1．3统计学处理
采用spss14．0统计软件进行分析，计量资料数据以均数标准差表示，采用t检验，计数资料采用x2检验。
2结果
2．1两组患者术后SCL－90评分比较
显示观察组SCL－90评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P＞0.05)。
2．2两组患者术后护理满意度及舒适度比较
显示观察组护理满意度及舒适度均明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
1.1检查手术所需的药品、物品、器械是否准备到位，同时检查仪器性能是否完好。对所缺的药品、物品、器械及时补齐，仪器性能有问题的，及时维修或更换。
1.2患者送到手术室后，严格执行三查七对，认真核对患者的姓名、性别、年龄，明确患者的术前诊断及将要进行的手术，并根据手术需要摆好。一般患者取平卧位，头部稍抬高20°左右，头下垫头圈固定，双上肢平放在身体的两侧并稍加固定。同时建立静脉通道，对于老年患者或伴有心血管疾病的患者，应予吸氧和心电监护。协助手术医师穿手术衣，消毒、铺巾。
1.3配制，用2%利多卡因10~15mL加肾上腺素2~5滴。对有高血压、冠心病等心血管疾病的患者，根据手术需要和基础疾病的情况肾上腺素减量或者不用。
1.4协助手术医生连接好仪器，依次打开仪器开关，最后打开冷光源灯泡，将吸引装置连接好。同时备适量0.9%生理盐水用于术中间断冲洗吸引管。
1.5在鼻内镜下寻找病灶，观察病变范围。病灶范围仅局限于上颌窦者，可行中鼻道上颌窦造口术。鼻中隔偏曲影响到患者鼻腔鼻窦正常引流，可先行鼻中隔矫正术。术中根据手术进程和医生需要，及时递送手术物品及器械。注意观察患者生命体征的变化，对于出血比较多的患者，应观察是否有出冷汗、头晕、面色苍白、口唇紫绀、血压下降的情况，如出现以上情况，根据病情可予补液、止血、升压或者输血等治疗。并观察有无并发症，有异常情况及时向医师反映，并及时处理。在处理过程中要准确无误地执行医嘱。
1.6用膨胀海绵填塞鼻腔压迫止血，手术完成后，做好患者的面部清洁，填写好手术护理记录单，并送患者回病房，与病房护士做好交班。
2术后护理
2.1术后心理护理术后频繁出血或者出血量比较多，再加上术后疼痛，或者其他一些并发症，患者会感到不适甚至恐惧，对手术效果产生怀疑。所以术后也要加强患者心理护理，在积极处理各种并发症的同时，应多开导患者，耐心向患者讲解并发症的处理过程，给患者以康复的信心，积极配合治疗。
2.2术后观察病情及健康指导术后应注意观察患者鼻腔有无渗血，渗血量多少，判断有无活动性出血。如出血比较多，且眼睑淤血肿胀，应及时告之医师给予积极有效的处理。嘱患者术后采取半坐卧位，向患者及家属解释鼻腔填塞的目的及重要性，不能自行取出纱条，告诉患者不要大声说话、用力咳嗽。
3小结
1993年至1997年间，来本院治疗的肛瘘患者年龄最小20岁，最大50岁。全部行手术治疗，术后无复发，全部治愈。平均住院时间（14±2）天，无护理并发症。
2围术期治疗与护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理护理人员应详细向患者介绍肛瘘的有关知识和手术治疗的必要性和重要性，根据患者在围手术期不同的心理反应，寻找时机，适时进行心理护理，简要讲解手术的基本方法和过程，并请已做过此类手术的患者介绍亲身经历和感受，使患者从心理上对手术有充分正确的认识和准备，从而消除焦虑心理。这对确保病人顺利度过围手术期，促进术后早日康复具有重要意义。
2.1.2术前准备手术除按肛肠外科一般护理、常规护理外，护士要督促患者术前晚、术晨进食半流质饮食，术晨排便后给予清洁灌肠，遵医嘱应用术前用药。
2.2术中治疗与护理
（1）患者入手术室后，协助患者摆好手术，一般取截石位，并告知患者，术中保持正确的重要性，以保证充分暴露术野。（2）手术步骤：骶麻或鞍麻下，正确探得内口，切开皮肤，沿瘘管外侧切割，将瘘管自外口至内口完整切除，多瘘管者逐个切除，注意复杂肛瘘的主管和支瘘管，不要残留，清除感染肛腺，内口周围硬化及炎症波及组织，暴露肛管直肠环，探明剩余肛管及内口采用挂线方法处理，将创缘修剪整齐，使切口呈底小口大的“v”形，创面用甲硝唑和庆大霉素盐水冲洗干净，充分止血，用4号或7号丝线从近肛缘处垂直间断缝合伤口至外口处。近肛缘第一针缝合要紧且切口边边缘要适当外翻以引流创面，防止“人工隐窝”，缝线要穿过基底部，防止死腔存在，伤口较深可用褥式缝合；伤口过深者可用铬制可吸收肠线缝合皮下层，皮肤对合要平整，缝合后用75%酒精纱布加压包扎。（3）手术中，护士要随时帮助患者保持正确的手术，嘱患者不得翘臀、抬腿和移动身体。（4）当患者局部有痛觉时要告诉患者这属于正常现象，消除患者紧张情绪。（5）当患者主诉部有坠胀感时应及时解释是术时牵拉反应所致，尤其是挂线时，坠胀感明显，此时要鼓励患者说出不适并做深呼吸，减轻不适，以便更好地配合手术操作。
2.3术后护理
2.3.1做好术后护理，使患者舒适术后要注重舒适护理，减轻疼痛。注意用药后的反应。主动安慰患者，多与患者交流；分散患者注意力；嘱患者卧床休息，避免频繁过强的活动，指导患者适当的活动。协助患者取舒适卧位；尽可能减少不必要的止痛剂应用，告诉病人手术成功，使其心情愉快。
2.3.2正确处理排尿困难，以防尿潴留肛瘘术后常并发排尿困难，护士应努力使病人精神轻松，出手术室后先解小便再鼓励患者尽量多喝水，用此法可预防尿潴留的发生。一旦出现尿潴留，护士首先应解除病人心理压力，使病人精神轻松，舒适，通过让病人喝热饮料，听流水声，对下腹部膀胱膨隆处热敷并轻轻按摩等方法诱导、促进、协助排尿。在上述处理无效的情况下，可遵医嘱肌注新斯的明0.5～1.0mg。患者经上述处理，绝大多数都能自解小便，若仍未解除尿潴留，则遵医嘱给予导尿处理。
2.3.3正确饮食指导，注意患者营养护士要根据伤口及大便情况与患者共同制定食谱，并督促患者按规定食谱进食。同时嘱患者注意饮食卫生，少食生冷或不洁食物，防止腹泻，忌食辛辣食物。另一方面护士应理解病人的心情，说明进食的重要性，以免患者由于害怕大便时伤口疼痛而数日不进食物，以致出现低血糖反应。
2.3.4积极预防便秘，防止创面出血为预防便秘，应嘱患者在术后48h内尽可能排便，并与患者讲解术后按时排便的重要性，督促患者按时排便，每日1次。鼓励患者保持良好的生活习惯，避免正常的排便反射消失。
2.3.5规范肛周护理，促进伤口愈合术后要注意伤口感染的防治，口服抗生素，规范地进行便后坐浴及清洁创面换药的护理，7～8d拆线。具体操作程序为：嘱患者排便坐浴清洁创面换药。
3出院指导
（1）嘱患者按时复诊换药：出院1周内换药1次/d，出院1周后隔天换药1次，直至创面愈合。（2）嘱患者多食纤维素较多的食物，以保持大便通畅，养成定时排便的习惯，便时不要过度用力、久蹲。（3）讲解保持卫生以及进行功能锻炼的方法，以促进局部血液循环，增加局部抗病能力。
参考文献
[1]张东铭，王玉成.盆底与病学.贵阳：贵州科学技术出版社，2001：454.
1.临床资料
54例患者，男性36例、女性18例，年龄在40~82岁，其中80岁以上8例。临床表现：上腹痛和上腹部饱满不适、进行性黄疸（无痛性）、消瘦乏力、发热、腹部可触及肿块。
实验室检查，血尿淀粉酶增高50%（27/54）、总胆红素、直接胆红素增高4(4%（3/54），CEA、POA、PCAA、CA19-9均增高100%（54/54）。定位诊断：B超：可见胰胆管扩张100%（54/54）、CT和核磁共振100%（54/54）。
54例患者根据肿瘤生长位置和肿瘤浸润情况，施行了胰十二指肠根治性切除术，32例无并发症发生、22例有并发症发生，在围手术期进行妥善处理和仔细的护理下痊愈出院。
2.观察和护理
2.1术前准备
2.1.1心理护理
胰十二指肠肿瘤患者术前的心理状态比其他肿瘤术前心态还要差。除了手术给患者带来不同程度的恐惧忧虑之外，由于频繁呕吐、腹胀、腹痛、皮肤瘙痒，使患者的情绪处于高度紧张状态，护理人员向病人家属清楚交代施行手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症以及术后恢复过程的注意事项，以取得病人和家属的信任，同时也使他们有一定的思想准备。
2.2.2营养支持
补充能量是手术成功的关键之一，90%以上病人都有不同程度的黄疸、凝血功能差、手术危险大为了提高手术耐受力和减少并发症，1.术前要进行1周充分准备，包括补充血容量?慢性脱水、低钾的纠正，输入人体白蛋白、新鲜血浆、胃肠外补充维生素K1以改善凝血机制、纠正低蛋白血症，口服胆盐减轻内毒素血症，如有贫血，则予以输血。2.对于高消耗分解代谢的病人使用氨基酸、20%脂肪乳剂。3.胰十二指肠肿瘤病人糖尿病的发生率比普通人群得多，一旦检查证实，应使用胰岛素控制血糖在7.2~8.9mmol/L、尿糖（+）~（-）范围内，要避免胰岛素过量因为低血糖比高血糖危险更大。
2.1.3呼吸道的准备
胰十二指肠肿瘤术后肺部并发症机会多，术前应采取预防措施。严格忌烟最好2周以上，教会病人进行胸式呼吸锻炼，有助于防止术后膈萎陷、肺部感染和低氮血症。我科54例患者有吸烟史32位，术前、术后进行深呼吸锻炼者，术后肺部并发症发生率为0。
2.2术后护理
患者回病房后取平卧位，神志清晰取半卧位。24小时心电监护、监控血压、脉搏，保持各种引流管有效吸引，保证静脉通畅，记录24小时出入量，注意口腔和皮肤护理，此外，还需做好以下护理：
2.2.1腹腔内出血的观察及处理
胰十二指肠根治术，因手术范围大、吻合口多，最易出现腹腔内出血。早期应密切观察腹腔引流液的性质和量，应注意腹腔内出血往往不能通过腹腔引流表现出来，也就是说不能完全依赖腹腔引流。我科22例有并发症发生，出血占12例，其中6例腹腔出血已经有很多，而腹腔引流量不多，甚至没有。所以必须结合病人全身情况进行分析，一旦患者在术后出现烦躁、口渴、脉快、低血、失血休克表现时，首先应考虑腹腔出血的可能。一旦明确诊断，予以止血药物，如：立止血2~4u静脉点滴、补充血容量、输血等抗休克治疗并密切观察生命体征，必要时立即手术探察、止血。
2.2.2应急性溃疡观察及处理
胰十二指肠根治术后5~7天，最易出现并发症是应急性溃疡。应急性溃疡的出现与手术创伤较大、病人应急程度较低、体内激素分泌增加有关，因此，为减少应急性溃疡的发生，在手术前应使病人做好充分准备，以减少精神应激，术中尽量缩短时间，术后予以营养支持和必要的代谢调理，以降低应激程度和增加组织修复能力。予以雷尼替丁0.15+NS20mlBid静脉注射或信法丁40-60mg＋NS20mlBid静脉注射等酸药物，并给予抑制胃肠道、胰胆等激素分泌和对胃肠道粘膜有保护作用的生长抑素。我科发生应激性溃疡7例，经过以上方法控制都得到满意效果。
2.2.3胰瘘的观察及护理
胰瘘是胰十二指肠根治术的一种严重并发症，是根治术后早期死亡的主要原因。随着胰吻合技术的提高，胰瘘的发生率大大降低。我科54例胰十二指肠根治术，仅发生1例胰瘘。胰瘘不仅与患者全身情况、医生的操作机能有关，而且与感染有关。感染可以增加胰瘘的发生，胰瘘也与增加感染的程度有关。一旦发生胰瘘，早期应保持胰液引流通畅，可使用善得定0.2mgq8h皮下注射，或用施他宁3000u+5%GS500ml维持24小时，并予以肠外高能量静脉营养等支持疗法，合理使用有效抗菌素。
2.2.4腹腔内感染的观察及护理
【关键词】肝移植手术；压疮；预防护理
【Abstract】ObjectiveThepurposeofthisstudyistodeterminetheriskfactorsofpressuresoreduringlivertransplantationandworkouttheeffectiveprecaution.MethodsPressuresoremayhappenduringtheoperationofLivertransplantation.Therefore，wepreformedaretrospectiveinvestigationtostudy65patients，whohadundergonelivertransplantationfromJanuaryof2001toMarchof2003.Weanalyzedthemajorcausesandotherrelatedinformation.Anewpremanagementwasthencarriedoutin57patientsfromAprilof2003toJuneof2004.Inthisnewpremanagement，thenursescushionedboththepatients′kneejointsandlegstohangthefeetintheair.ResultsFromthehistoricalstudy，adramaticallyhigherincidenceofblisterhappenedinthosepatientswithlongeroperationtime.Localpressurewasoneofthemajorreasonsforpressuresore.Thiskindofcomplicationwassignificantlydecreasedwhileeliminatingthelocalpressure.ConclusionTheincidenceofoperativepressuresoreishardtobeavoided.However，wecanminimizethisincidenceratethroughtakingactiveandeffectiveprecaution.
【Keywords】livertransplant;pressuresore;preventivenursing
我院从2001年1月开始开展肝移植手术，在临床实践中发现肝移植术患者在术后1天足跟压疮发生率较高。目前国内缺乏相关的研究报道。笔者回顾性分析了肝移植患者足跟压疮发生的原因，并针对原因对2003年4月～2004年6月的57例肝移植患者采用预防性护理措施，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2001年1月～2004年6月于我院行肝移植手术患者122例，男98例，女24例；年龄13～68岁，平均44.5岁。肝豆状核病变4例，肝硬化73例，肝癌42例，多囊肝多囊肾3例。肝移植118例，肝、肾联合移植4例。其中2001年1月～2003年3月的肝移植患者65例，为历史对照组；2003年4月～2004年6月的肝移植患者57例，对其在移植手术过程中进行预防护理，为预防护理组。
1.2方法
1.2.1研究方法回顾性分析2001年1月～2003年3月65例肝移植患者足跟压疮的发生情况，将发生足跟压疮与未发生足跟压疮的患者进行比较，探讨压疮发生的原因。针对原因，对2003年4月～2004年6月的57例肝移植患者进行预防性处理，观察其压疮的发生率。
1.2.2压疮的护理2001年1月～2003年3月65例患者采用一般常规的保护措施，用棉垫、消毒巾包裹双脚以保暖，未给予针对性的压疮预防护理。2003年4月～2004年6月57例患者在双侧膝关节处垫一小软枕，在小腿腓肠肌处以软枕垫高10cm左右，使双足跟完全悬空，同样以棉垫、消毒巾包裹双脚保暖。两组患者在术前双足跟局部血供良好，皮肤均无异常。术中都采用平卧位。术中输液量由麻醉科医生根据病种以及患者的情况选择决定，液体在22℃～24℃室温中放置后输入。
1.3统计学方法运用SPSS11.01软件进行统计学处理。计数资料采用均数±标准差（x±s）表示。统计方法采用One-WayANOVA。
2结果
2.1历史对照组压疮发生的情况和原因分析在历史对照组中，足跟发生水疱14例，发生率21.5%。以是否发生水疱分成两组进行One-WayANOVA统计学分析，发现无肝期、白蛋白水平、年龄及性别两组之间比较，无统计学意义（P＞0.05），但手术时间差异有显著性（P＜0.05），发生水疱的患者手术时间明显长于未发生水疱的患者，结合临床，认为手术时间长是患者发生压疮的原因，见表1。.2预防护理组与历史对照组压疮发生率比较两组之间的各项指标：手术时间、无肝期、白蛋白水平、年龄及性别，采用One-WayANOVA统计学分析，无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。水疱的发生率两组相比差异有非常显著性（P＜0.01），进行预防护理后压疮的发生率显著降低，见表2。
表1历史对照组中发生水疱患者与未发生水疱患者情况比较（x±s）
表2两组各项指标及压疮发生情况比较（x±s）
3讨论
3.1肝移植术中压疮发生的原因目前公认引起压疮发生主要有4种因素，即压力、剪切力、摩擦力及潮湿，并与持续的时间有关［1］。根据表1显示，历史对照组中引起患者肝移植手术后1天足跟发生水疱的主要原因为肝移植手术时足跟长时间受压。据报道：全身营养障碍、负氮平衡、皮肤干燥、弹性差者易发生压疮；输入大量液体导致体温下降，增加了受压部位形成压疮的机会［2］。这些情况在肝移植手术中或多或少都存在，但在本组数据中并未显示出来，也许与样本量有关，有待进一步研究。
3.2使用预防措施可明显降低肝移植手术中压疮的发生率预防压疮的工作应为评估—预防—治疗，积极评估患者情况是预防压疮关键的一步，预防是避免压疮发生的主要手段。因此，在肝移植手术时要特别注意患者的放置，加强对患者身体受压部位的保护，特别是对容易被忽视的足跟部位的保护。根据表2显示，预防护理组采用完全悬空足跟的方法是行之有效的预防措施。也可尝试用进口的充垫材料来保护足跟。采用带集液袋的手术薄膜巾，以保持床单的干燥。在手术过程中我们还要特别注意患者的保暖，输入体内的液体最好能加温，患者全身可以用电热毯或暖风机保暖。
3.3护理观察接受肝移植者大部分是肝硬化患者，往往病情较重，全身情况较差，甚至有大量腹水。因此，术前对患者的全身情况，特别是皮肤情况进行全面评估，发现有高危因素或有压疮先兆要实行重点预防。手术结束后要检查患者全身皮肤，尤其是身体受压部位的皮肤。如有问题，要和监护室护士交班，以便及时采取措施。患者回到监护室，监护室的护士同样要检查患者的全身皮肤情况。一旦受压部位有红肿，术后马上解除受压，一般30～40min褪色，不会形成压疮［3］。
4结论
近年来肝移植手术在我国迅速而普遍地开展，肝移植手术患者由于病情重、全身情况差，手术时间长，手术中发生压疮是较难避免的，但是压疮仍是可以预防的。本研究与文献报道都证明［4］，只要及早发现压疮的危险因素，积极采取有效的预防措施，就可以将压疮的发生率降到最低，甚至降为零。
【参考文献】
1张水兰.压疮的护理进展.实用护理杂志，2002，18（11）：60-61.
2陈玫.褥疮护理的综述.护理学杂志，1999，14（6）：375-376.
