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序论：在您撰写儿童护理评估时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
儿童牙科畏惧症（DF）是指儿童在牙科治疗过程中因紧张、害怕、疼痛等因素引起的心理情绪以及由此导致的烦躁、出汗、心率加快、血压升高等生理症状。在此治疗过程中儿童往往会出现拖延、哭闹、挣扎、拒绝治疗甚至采取攻击行为的现象[1]。一直以来，各个医院针对儿童牙科的医疗护理只能是根据以往的经验来采取相应的预防手段以及应对措施，此方法无疑未与国内外先进的研究成果相结合，此种凭经验预判畏惧程度的方法不可避免的造成了医护人员凭借个人主观意识来进行医疗护理的现象[2]。
以往，有诸多学者针对儿童牙科畏惧症的心理因素、环境因素、医疗因素、服务因素等方面内容进行了定性的分析，但对此并未进行系统性的定性评估，其儿童牙科畏惧症预防手段及应对措施的定量评估价值也难以计算，从而导致各个医院不能有针对性的进行护理的改进[3]。随着信息的交互以及共享，诸多其他学科的研究成果也逐渐在医学领域内开始应用，其中就包括各种评估方法的引入。因儿童牙科畏惧症的特殊性，单一的评估方法难以对其客观的护理质量进行评估[4]，本文针对儿童牙科畏惧症客观护理因素的特殊性，采用层次分析法以及模糊数学法相结合的手段，建立模糊层次评价体系，对护理因素以及最终的护理质量进行定量的研究，现报道如下。
1 建立牙科畏惧症医疗护理的指标体系
在建立牙科畏惧症医疗护理的指标体系之前，先查看国内外有关儿童牙科畏惧症医疗护理的评价因素，可将医疗护理因素分为以下几类：（1）医疗因素：技术水平、专业知识以及科研创新能力；（2）态度因素：服务态度、责任心、上进心；（3）环境因素：卫生环境、配套设施、人员配置、药品管理；（4）其他因素：规范作业、宣传教育能力、防范与应对能力。根据以上的4类因素可以建立儿童牙科畏惧症的医疗质量评估指标体系，第1层为儿童牙科畏惧症的总医疗质量，用A表示；第2层为影响医疗的4大类因素，其中包括医疗、态度、环境以及其他，用Ai来表示；第3层为4大类指标因素包含的13个子因素，即每个指标因素下所包含的N个质量子因素[5]。其后建立儿童牙科畏惧症的医疗质量评分体系，通常将最终医疗效果分为5个等级，用V表示，则有：V=[很差、较差、一般、较好、很高]=[1、2、3、4、5]，其具体评价分级见表1。
2 计算医疗护理质量各因素权重值
在完成儿童牙科畏惧症医疗护理质量指标体系的建立之后，邀请10位专家对各个护理质量子因素之间的权重关系进行判断，采用十分制来对权重值进行衡量，1、3、5、7、9分别表示重要性相同、其中一个稍微重要、其中一个比较重要、其中一个特别重要、其中一个极端重要，处于各个重要性等级之间的用2、4、6、8来表示，其后可以建立总风险评价A的权重值矩阵U（图1）[6]。其后以同样的标准建立各指标因素的权重矩阵Un，具体数值见图2。
将U与Un矩阵中的每一列元素相乘，再将相乘后得到的行矩阵中各个数值开n次方，n为该矩阵的阶数，再将最终的结果归一化，可得出风险权重值W与Wn[7]。经过计算，可以得出儿童牙科畏惧症医疗护理质量的总权重值W为（0.354，0.354，0.222，0.070）；医疗因素权重值W1为（0.625，0.239，0.136）；态度因素的权重值W2为（0.261，0.630，0.109）；环境因素权重值W3为（0.152，0.283，0.455，0.110）；其他因素权重值W4为（0.122，0.230，0.648）。且经过计算其均通过一致性检验。
由计算结果可以看出在儿童牙科畏惧症医疗护理质量的各项指标因素中，医疗因素与态度因素的权重影响最大，皆为0.354，环境因素为0.222，其他因素所占权重影响为0.070，相比较可以忽略不计；在医疗因素中，技术水平子因素所占权重影响最大，专业知识次之，科研创新能力最低，三者分别为0.625、0.239以及0.136；在态度因素中，三种子因素权重影响由大到小依次为责任心0.630、服务态度0.261以及上进心0.109；环境因素中人员配置最为重要，其后依次为配套设施、环境卫生以及药品管理，其四者权重影响由大到小依次为0.455、0.283、0.152、0.110；其他因素中医护人员规范作业子因素所占权重最小，为0.122，医护人员对儿童患者的宣传教育能力权重影响居中，为0.230，对儿童畏惧症的防范和应对能力最为重要，为0.648。
3 计算风险的模糊评价结果
在完成各医疗因素权重值的计算后，继续邀请10位专家，按照表1中给出的质量等级评价标准，来对各个质量因素进行风险评分，其后经过归纳整理，可构建模糊评价矩阵，其中R为儿童畏惧症医疗护理评价指标矩阵（图3），Rn为4大类因素评价矩阵（图4）[8]。
如矩阵R中，10位专家针对整体的医疗指标体系中的医疗因素，有40%专家认为此指标因素质量很好、30%专家认为较好、20%专家认为一般、10%专家认为较差，则可以构建整体医疗指标体系中医疗因素的评分架构[0.4 0.3 0.2 0.1 0]，同样的建立态度因素、环境因素以及其他因素的评分架构，最终可形成矩阵R[9]。
可根据模糊评价矩阵，利用公式B=WR计算出模糊评价向量[10]。其数值如下所示：B=（0.341，0.299，0.245，0.079，0.056）；B1=（0.397，0.349，0.203，0.038，0.014）；B2=（0.604，0.289，0.096，0.011，0.000）；B3=（0.284，0.189，0.316，0.174，0.031）；B4=（0.242，0.189，0.450，0.100，0.077）。
根据打分的标准V=[很好、较好、一般、较差、很差]=[5、4、3、2、1]，最终的评价Z=BVT[11]。儿童牙科畏惧症医疗护理总质量评分Z=BVT=（0.192，0.299，0.277，0.158，0.056）（1，2，3，4，5）T=3.85。其指
标体系中医疗因素、态度因素、环境因素与其他因素的评分分别为：Z1=4.080，Z2=4.486，Z3=3.503，Z4=3.593。
从上述计算结果可以看出，儿童牙科畏惧症医疗护理总质量评分为3.85分，处于医疗质量等级标准中的较高质量，并未进入很高的医疗质量范畴，说明本院在儿童牙科畏惧症医疗护理方面还有提高的空间。其中医疗因素与态度因素的质量评分分别为4.080与4.486，处于很高的质量标准，从实践角度出发，可提高的空间不大。环境因素与其他因素两项指标质量评分分别为3.503与3.593，低于整体护理质量的3.85分，处于较高质量水准，可从这两方面指标入手提高医护质量[12]。其中环境因素的权重值影响值较大，其他因素的权重影响值较小，因此在进行儿童牙科畏惧症医疗护理质量的改进时应主要从环境因素方面入手，其后在人力、财力、物力充足的情况下可对其他因素以及医疗因素进行改进。
4 讨论
儿童牙科畏惧症是口腔科儿童常见的症状，不仅不利于儿童口腔疾病的治疗，而且在治疗过程中很容易引起事故的发生，同时会增加家长的不安和焦虑，不利于医患关系[13]。由于儿童牙齿患病率非常高，而前来医院就诊的儿童多有畏惧心理，儿童心理的发育还不够成熟，其心理及认知都处于成长阶段，使其对于治疗牙齿疾病更加恐惧。因此对于儿童牙科畏惧症的医疗护理来说，其护理水平存在相当大的未知性与不确定性，其影响因素也是来源于各个方面，这使得儿童牙科的医护人员承受相当大的压力[14]。
本文所采用的层次模糊评价法很好的克服了儿童牙科畏惧症医疗护理的未知性与不确定性带来的问题，也尽量的将主观性因素降至最低。虽然本院针对儿童牙科的医疗护理工作的总质量处于较好质量等级，但总体还未达到很高的医护质量标准，只要根据本文所计算的权重值与各个指标体系的最终评分高低，重点去解决权重影响大的，质量等级低的指标因素，适当的根据医院实际情况取舍权重影响小的、质量等级高的指标因素，相信可以合理的针对儿童牙科畏惧症进行预防，提高儿童牙科畏惧症的医疗护理质量，使更多的患者得到康复。
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疼痛原定义为“一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，属于主观性感觉。”现又增加了“无交流能力却不能否定一个个体有疼痛体验和需要适当缓解疼痛的可能性。”而腹痛是儿科疾病中最常见的症状之一，诱发腹痛的病因比较复杂，由于小儿器官发育尚未成熟，各种调节功能也不稳定，尤其是中枢神经系统调节差，应激能力低，对疾病易感性强，对其痛苦或疾病的程度常不能用语言表达，啼哭和躁动常掩盖病情，护理儿科疾病的微小变化或治疗反应都应高度警觉，仔细观察和正确判定，以便能正确处理，防止病情恶化或逆转，给治疗造成措手不及。因此，护理人员要熟悉到小儿腹痛的复杂性，重视小儿腹痛的评估和处理。
1腹痛的病因评估
1.1肠痉挛摘要：疼痛多位于脐四周，常伴有恶心、呕吐、腹痛的持续时间以数分钟到十分钟。症状有轻有重，孩子一般状况都比较好，多数可自行缓解，勿需非凡治疗。若哭闹得厉害，适当给点镇静剂或用热毛巾敷腹部可缓解。
1.2便秘摘要：小儿便秘不仅能够引起腹痛，而且常可伴有发热、呕吐、不愿进食等。幼儿发生便秘的原因除消化系统的组织、器官疾病所致外，还可因大肠运动失常而致，这种便秘医学上称为“慢性便秘”。其腹痛是由于气体及结肠扩张所致。此种腹痛的程度随年龄而异。哺乳期的幼儿喂奶时气体不易通过痉挛的肠管，使小肠扩张而发生腹痛，孩子经常是哭闹不止，而母亲又常认为是饥饿，再次喂乳，其结果是气体更加增多，幼儿也就更加哭闹。这不是什么大病，而是由于喂奶姿势不当造成的，在此种情况下，大便的性状也多有改变，可出现水样大便、硬便或两者交替出现。哺乳期的幼儿若出现这种情况，不要滥用药物，只要注重一下喂奶的，保持竖立，喂奶的时间也别太长，喂后用手轻轻拍拍孩子的背部，促使气体排出或减少吞气，慢慢也就可以缓解了。倘若孩子哭闹不止，烦躁、睡觉不宁，要暂停喂奶，可行温水浴，天凉时注重保温，严重时可用甘油栓或肥皂条轻放入，促使大便，气体排出。较大的孩子若出现此种情况，大便性状有改变，硬便、稀便交替出现，稀便中偶有少量粘液但无脓血，这种情况多属于功能性，用药治疗常效果不佳，限制进食也无必要。若不了解这个道理，盲目限制进食，致使孩子体质瘦弱，反抗力低下，还可感染其它疾病。碰到这种情况给予适量的镇静剂，解痉药，大便缓下药，再加用腹部热敷，常可收到满足的效果。
1.3肠道寄生虫性腹痛摘要：少儿比较多见由于蛔虫体对小肠的刺激或虫体分泌的毒素激惹肠管而使肠管发生剧烈的蠕动而引起的小儿腹痛。若蛔虫寄生在肠道过多时，在腹部可触及绳索状物。防治的方法主要是注重饮食卫生，教育孩子养成饭前便后洗手的卫生习惯，瓜果、蔬菜不经洗净不得进食。在少儿时期最好定期服用驱虫剂。
1.4精神性腹痛摘要：也叫神经官能性腹痛，这种腹痛由于表现程度不同，性质变化不定，常见少儿，临床上和器官性腹痛不易鉴别，有时被误诊为“急腹症。”这种腹痛常因患儿情绪波动而引起，除腹痛外，常伴有精神紧张、头痛、头晕等。见于有神经质的少儿，不需用药物治疗，适当的给予暗示疗法，可收到较好的效果。
1.5变态反应性腹痛摘要：多由于食物引起，腹痛发作时间常和进食有关。经常和哮喘、荨麻疹、皮疹、嗜伊红血球增多症等变态反应同时存在。另外，有的孩子对牛奶过敏或耐受力差而发生腹痛。常伴有腹泻，腹胀。腹痛的发作时间常见于喂奶后数小时或一个月以后，发生这种现象，可能由于小肠粘膜缺乏乳糖酶，使乳糖不能分解、吸收。或由于牛奶蛋白引起肠粘膜损伤所致。有关小肠粘膜损伤的原因，近年来有人认为可能和机体免疫的暂时缺陷有关。只要停服牛奶及致过敏的食物即可好转。
1.6器质性病变引起的小儿腹痛就更为复杂了。如小儿阑尾炎、小儿肠套叠、胃肠道溃疡、胆道、胰腺等疾病，各种原因引起的腹膜疾患、肝、脾疾病，小儿血液病，心肌病引起的肠系膜栓塞等均可引起腹痛，在临床护理观察中要一丝不苟，认真仔细地观察患儿的一举一动，加强医护患三者的联系，把握有利时机为患儿解除痛苦。
2症状体征评估
2.1疼痛部位摘要：器质性疾病常见特定的固定部位，一般在脐周以外，但亦并非固定不变，例如急性阑尾炎早期是上腹痛，以后固定于右下腹。非器质性疾病的腹痛往往在脐周或含糊不清。
2.2严重程度摘要：腹痛可轻可重，轻者诉说疼痛，较重者有痛苦表情，辗转不安或哭闹，严重者翻滚，面色苍白，冷汗淋漓，痛苦不堪。肠道蛔虫、过敏性紫癜、尿路结石、急性阑尾炎、胰腺炎等，常引起剧烈腹痛。儿科疼痛程度评估，采用脸谱法评估，从0级到5级，不同面部表情的娃娃脸，适合小儿阶段不能清楚用语言表达的特征判定疼痛程度。
2.3疼痛性质，分为持续性钝痛、阵发性绞痛和持续性疼痛伴有阵发性加重。
2.4伴随症状，这是进行诊断的重要依据。
2.4.1呕吐摘要：注重呕吐的量、频度、发生时间。肠梗阻时常频繁呕吐，呕吐量较多，发生时间和梗阻部位高低有关。内科疾病引起的呕吐常发生在疾病早期。
2.4.2大便次数、性状和排气情况摘要：腹泻引起腹痛，大便是诊断的重要依据，肠套叠时呈果酱样大便，出血性坏死性肠炎常见带有脱落组织的血便，溃疡病出血为柏油样便。腹痛后无排便、排气，伴频繁呕吐则很可能是肠梗阻。
2.4.3黄疸摘要：腹痛过程中出现黄疸则以肝胆系统疾病的可能性大。
2.4.4其他摘要：注重是否伴有咳嗽、发热、尿路刺激症状，关节痛和皮疹等。
3减轻患儿腹痛的方法对非器质性疾病的腹痛患儿可采用非药物方法来减轻患儿痛苦。
3.1认知—行为方法摘要：用简明易懂的语言和患儿交流有关疾病的信息，对年长儿童可采取想象转移注重力、放松、呼吸技巧、积极性强化等方法。
3.2物理方法摘要：温度调节（包括冷敷和热敷）、按摩、改变等。
3.3情感支持摘要：陪伴、安慰、抚摩。
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0037-02
随着新生儿学的发展以及医疗技术的不断提高,早产儿的存活率及其生活质量逐渐成为关注的焦点,而疼痛是影响其生活质量的重要因素,已有人建议将其作为第五生命体征[1]。国际疼痛协会在2001年将疼痛定义为“一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验,属于主观性感觉,无交流能力却不能否定一个个体有疼痛体验和需要适当缓解疼痛的可能性”。所以,即使新生儿及早产儿没有交流能力,可他们的疼痛仍然需要足够的重视及处理,尤其是早产儿,对疼痛更敏感,所以更应得到照顾[2]。
1早产儿疼痛的来源
早产儿住院时间长,接受侵入性操作多,如采血,静脉穿刺,气管插管,留置胃管等,这些操作都可以导致比较严重的疼痛。另外,环境也可影响,如不当的光线,噪音等都与疼痛密切相关。对于早产儿,即使是更换,查体,换尿布等,都能引发疼痛。
2疼痛对早产儿的影响
2.1近期不良影响。早产儿在住院时间内会受到反复的疼痛刺激,反复的刺激可使疼痛外周感受器敏感化,导致痛觉过敏反应,因此即使是更换尿布,查体等都会被认为是疼痛刺激,引起一系列的生理反应。如心率增快,血压增高,颅内压增高,血氧饱和度下降,还可引起脑血流的变化,导致灌注再损伤,甚至诱发早产儿脑室内出血和脑室周围白质软化[3]。另外,疼痛刺激还可以促进儿茶酚胺、生长激素等的释放,造成高血糖状态,使血糖波动,免疫力下降,代谢性酸中毒,还可影响睡眠和食欲。
2.2远期不良影响:早产儿经历的反复疼痛刺激可引起痛觉的改变,慢性疼痛综合症和躯体不适,并有可能导致儿童期注意力不集中,学习困难,认知行为障碍和适应能力差等问题。对于早产儿,在新生儿重症监护室(NICU)中治疗天数与成长后日常生活中疼痛程度呈正相关。因此说明,早产儿能够潜意识记忆早期的疼痛经历,反复的疼痛刺激会改变其中枢神经系统的结构,降低疼痛阈值,并影响他们将来对疼痛的行为反应,与成年发生神经症状或心理障碍疾病有直接关系[4]。
3早产儿疼痛的评估
新生儿疼痛可以表现为哭闹、面部表情的改变,肢体活动等,但早产儿很少哭,尤其是极低及超低体重儿,即使受到强烈的疼痛刺激,哭闹的时间也持续很短暂。因此,哭声并不是反应早产儿疼痛的有效评估指标,需要结合生理表现,通过专用的早产儿疼痛评估工具。
3.1早产儿疼痛评分(PrematureInfantPain,PIPP),这是一项多维的评估工具,由加拿大Toronto和McGill大学制定,用于评估早产儿和足月儿急性疼痛的评估。由3个行为指标:皱眉,挤眼,鼻唇沟;2个生理指标:心率,血氧饱和度;2个相关指标:行为状态,孕周,共7个指标组成。见表1。PIPP的总分为7项之和,最低为0分,最高为21分,分值大于12分即表示有疼痛的存在。
3.2新生儿面部编码系统(NeonatalFacialCodingSystem,NFCS):NFCS由加拿大BritishColumbia儿童医院和大学制定,用于评估早产儿和新生儿的疼痛,为最可靠有效的新生儿疼痛评估方法。NFCS有10项指标,包括皱眉,挤眼,鼻唇沟加深,张口,嘴垂直伸展,嘴水平伸展,舌呈杯状,下颌颤动,嘴呈“O”形,伸舌(伸舌只用于评估早产儿)。每项1分,总分为10分(足月儿为9分),最高分为10分,最低分为0分,分值越高表明疼痛越严重。
国外研究者在不同的评估工具之间进行过对照研究,发现NFCS和NIPS用于早产儿疼痛评估时都很敏感,且NFCS优于NIPS[5]。
4护理干预措施
4.1提高护理人员对新生儿疼痛的认识:加强培训教育,提高护理人员对早产儿疼痛的认识,因为护理人员对患儿疼痛知识的掌握程度直接影响着对患儿疼痛的护理质量。因此,帮助护理人员树立积极处理新生儿疼痛的态度,积极进行疼痛控制,从而更好地帮助早产儿应对疼痛,使患儿的机体和心理创伤减少到最小,改善患儿预后。
4.2营造舒适的环境:护理人员应尽量为早产儿提供一个安静舒适的环境[6]。降低环境的噪音水平,说话轻柔,各种仪器设备的音量应控制在较低水平,并且及时回应各种仪器的报警。各种操作轻柔,并尽量集中进行。光线不能过强,早产儿暖箱可以适当遮档,营造一个类似子宫内的幽暗环境。在晚上时应尽量调暗,以保证早产儿的睡眠。这些措施虽然不能直接减轻疼痛,但可以减轻压力水平,减少能量消耗,使早产儿能更好的应付疼痛,避免与疼痛协同而加重疼痛。
4.3舒适的
4.3.1使早产儿处于放松的:“便利蜷曲”是指当婴儿侧卧、仰卧或俯卧时,四肢中线屈曲位且呈放松状态的一种舒适,屈曲可同时对本体感觉、温度和触觉感觉系统予柔和的刺激,是一种有效的疼痛干预方法。阎光霞等的研究证实俯卧位进行足跟采血比仰卧位能减轻疼痛[7-8]。
4.3.2鸟巢护理:即使用襁褓或棉布做成的被子包裹早产儿,使其提高安全感,提高自我调节的能力,从而使疼痛减轻[9-10]。
4.3.3袋鼠式护理:是指早产儿的母(父)亲,以类似袋鼠、无尾熊等有袋动物照顾幼儿的方式,将早产儿直立式地贴在母(父)亲的胸口,提供他们所需的温暖及安全感。多种研究已证实袋鼠式护理能够减轻新生儿疼痛[11]。
4.4抚触和音乐疗法。通过抚触,可刺激新生儿前庭、运动感觉系统,调节行为状态,减少应激行为,使新生儿产生愉悦的情绪,从而使疼痛缓解[12]。同时,对有疼痛反应的患儿给予听轻柔的音乐,患儿的疼痛反应可明显的降低。
4.5非营养性吸吮(NNS)+口服蔗糖或葡萄糖。非营养性吸吮能通过刺激口腔触觉受体,提高疼痛阈值,并能促进5-羟色胺的释放,从而产生镇痛效果。[13-16]由于NNS操作简单,适用于NICU中各种操作性疼痛的预防和治疗。口服蔗糖或葡萄糖也是NICU比较常用的非药物镇痛方法,但在使用时应评估早产儿的病情,若病情危重,考虑有坏死性小肠结肠炎,应禁用[17-18]。
4.6其他:在致痛性的操作前,可遵医嘱使用镇静剂,如安定或鲁米钠静脉推注,必要时可以用阿片类或非固醇类镇痛剂,但要注意密切观察药物副作用[19]。另外,护理人员应加强巡视,及时发现疼痛,如液体渗漏等,及时予以处理。对于需静脉营养较长时间的早产儿,可考虑经外周中心静脉置管,以减少反复的穿刺[20]。
【关键词】 小儿； 先心病； 术后疼痛评估； 护理
小儿先天性心脏病外科手术承受不同程度的疼痛，充分的止痛是必要的，而且能使患儿舒适和防止有害的机体反应。尽管迄今人们提高了对小儿疼痛的认识，但控制疼痛还没有达到最佳的效果，这些都使小儿患者受到疼痛折磨。事实上有效止痛可以降低后遗症的发生率，缩短住院时间，促进康复[1]。小儿开胸术后疼痛最初表现为哭闹、躁动和兴奋，进而引起血压急剧升高、心动过速、呼吸浅促，还可出现恶心、呕吐、出汗、缺氧、手术切口渗血和水肿。疼痛可导致患儿免疫球蛋白下降，影响术后恢复[2]。
1 临床资料
选择本科2011年6月-2012年5月体外循环心脏手术后患儿320例，其中男155例，女165例，年龄2个月～15岁，体重5～42 kg，室间隔缺损99例，房间隔缺损112例，法洛氏四联症55例，其他畸形54例，术后机械通气时间6～48 h，在ICU时间为40～156 h。
2 疼痛评估的方法
2.3 疼痛评估的时间 术后早期即开展评估，从手术当日麻醉清醒后即可开始进行疼痛评估，评分≥3分，Q12h评估，评分≥6分，报告医生，给予药物治疗后30～60 min后复评，有疼痛变化时随时评估，至少1次/h，直到舒适目标达到。
3 护理措施
3.1 非药物治疗方法 适用于轻度疼痛和药物治疗时的辅助治疗。
3.1.1 注重舒适的护理理论 护士应提高对于心脏手术后的患儿疼痛的认识，更加敏感地观察到疼痛的存在，在实施各种操作过程和生活护理中避免引起或加重患儿的疼痛，为患儿创造舒适、安全、温馨、安静的环境。
3.1.2 认识疼痛 对于3岁以上的患儿在手术前通过护士和家长的讲解使患儿对于手术后疼痛有一定的认识，并知道应对疼痛的方法，鼓励患儿主动向护士倾诉自己的不适感觉。
3.1.3 护士采取的措施 （1）安慰和抚摸：在手术麻醉清醒后，护士应用温和、适当的语言表达对患儿的理解、关心以及鼓励，配合手抚摸患儿的额头使患儿有安全感，减少因吞咽嘴里的气管插管带来的疼痛和恐惧感，配合治疗，减少镇静药物的应用而减少带管时间，缩短住院时间[3]。（2）转移注意力：播放优美动听轻柔的音乐。根据患儿病情，婴儿可使用安抚奶嘴，幼儿可以给予喜欢的玩具，学龄儿童可以给予书籍阅读，转移其注意力，而不把注意力都放在身体的疼痛上。（3）促进睡眠：创造安静的环境，舒适的，各种操作集中动作轻柔，减少不必要的刺激，根据患儿的睡眠习惯促进患儿入睡，如轻轻地拍背抚摸，睡前喝奶等。
3.2 药物治疗 适用于中度和重度疼痛，根据疼痛评分和患儿病情及时报告医生，按医嘱及时准确给予药物治疗，减轻患儿的疼痛，给药后密切观察效果，30～60 min后再次评估，直至舒适目标达到。
3.2.1 根据患儿情况选择给药途径 口服给药适用于拔除气管插管中度疼痛者，直肠给药用于带管中度疼痛者，肌肉注射、静脉给药用于重度疼痛者。
3.2.2 给药原则 首选无创途径给药，根据疼痛程度用药，按时给药。
3.2.3 对于重度疼痛和一般镇痛药物不能缓解的疼痛，为了减少多次反复用药的毒副作用，本科选用微量泵持续静脉给药和经皮PCA（患者自控镇痛），减少了副作用，提高了镇痛效果[4]。
4 结果
通过对患儿实施有效的疼痛评估和护理治疗，使小儿心脏手术后疼痛评分≥6分的患儿减轻了疼痛，再次评估时疼痛评分≤3分，从而减少了患儿因疼痛导致的躁动带来的各种管道的脱落和伤口的渗血，心率血压增快导致的血流动力学的改变，哭闹导致的缺氧等一系列影响手术后恢复的因素，避免了患儿因疼痛带来的不良心理体验使患儿健康成长，减少了住院时间，促进了患儿的康复。
5 讨论
消除和减轻患儿的疼痛，减少不良刺激和交感神经系统的兴奋，降低疼痛所引起的应激反应，减少患儿的氧耗与氧需，协调机械通气，保持人机同步以及维持血流动力学的稳定，确保患儿舒适渡过术后恢复期，使每一个患儿能够健康快乐的成长[5-6]。
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【关键词】早产儿 新生儿 疼痛 评估
过去几十年因科技和药物的发展，使得高危险性新生儿的存活率增加，因此一些使组织受损的疼痛处置也相对增加，但还是缺乏安全且有效的策略。
早产儿和新生儿尚未具有语言能力，若要评估他们对疼痛的感受就必须依其行为来推论，因此临床上护理人员对于早产儿和新生儿疼痛，应该具备有敏锐的评估能力，并能给予有效减缓疼痛的处置，才能使早产儿和新生儿达到健康舒适的状态。本文将针对早产儿和新生儿疼痛反应、各种减缓疼痛的措施和护理人员对疼痛的评估及处理逐一讨论，以期能给护理人员在临床上能提供早产儿和新生儿有效的疼痛处置。
1 早产儿与新生儿的疼痛反应
研究发现表明神经系统在胎儿早期即已开始发展（Wolf，1999），且分布到骨骼及皮肤，怀孕周数28－30周时神经密度已相当于成人。早产儿与新生儿的体表面积比例比成人大，且相较于成人有多且浓密的痛神经纤维传递冲动，加上早产儿与新生儿传导痛的神经纤维所分泌的endorphine较少，因此比成人更能感受到治疗过程所产生的微小疼痛。
疼痛会引起他们身体一连串的反应，例如：心跳加快、血压的波动、脑缺血机会增加等，会造成脑血流的变动、压力荷尔蒙的产生及行为的改变而影响复原情形（Gibbinsetal.2002）。
2 减缓早产儿与新生儿疼痛的措施
目前减缓早产儿与新生儿疼痛的处置，主要分成三类，分别为非药物性减缓疼痛的措施，如：非营养性吸吮和口服蔗糖）或葡萄糖；局部减缓疼痛的药物，如Eutectic Mixture of Local Anesthetics（EMLA），以及鸦片类止痛剂常用的Morphine及Demoral。
2.1 非药物性减缓疼痛的措施
非营养性吸吮是近年来减轻疼痛的措施之一，而减轻疼痛的吸吮速率必须平均达32次／分钟，才有达到减轻疼痛的效果。Pickler及Reyna（2004）研究指出非营养性吸吮可以增加经皮的血氧浓度、减低不安和减低清醒时间的抵抗行为以减轻疼痛。
研究表明，蔗糖有效止痛的浓度剂量由12，c－25 c，葡萄糖有效止痛的浓度剂量为24% 0.3cc－30% 2cc皆可达到止痛的效果。Johnston等人（2002）建议以蔗糖止痛应该常规性地用在32周以上的早产儿，建议在扎足跟、静脉注射或当有侵入性治疗、组织损害或预估此医疗处置将会引起疼痛时，给予蔗糖或葡萄糖止痛将会是便捷且无副作用的措施。
表一 以蔗糖或葡萄糖减缓疼痛的相关研究之比较
2.2 局部减缓疼痛的药物
EMLA 是一种含有 lidocanine 2.5% 和 prilocaine2.5% 成分各含一比一，稳定性高的混合软膏，它可以在执行各种有关皮肤表浅的医疗处置时提供局部麻醉的效果（Kaur， Gupta，& Kumar，2003）。目前有关早产儿和新生儿使用 EMLA的研究不多，表二是相关研究报告，其研究皆采双盲随机控制实验的设计，所使用的剂量，覆盖时间和范围之比较。
Gradin 等人（2002）指出瑞典已研究使用EMLA于新生儿是安全的，建议可使用在早产儿和新生儿减缓疼痛的 治疗；但是却不适用于对酰胺类局部麻醉剂过敏者和变性血红素血症者 。但是研究人员建议若一天需多次使用EMLA 或整周甚至几个月连续使用 时，必须常规性的监测血中甲基红血球的数值。
2.3 鸦片类止痛剂
鸦片类止痛剂可以减低使用人工呼吸器的压力，并用在手术后、插胸管甚至放置心肺体外循环机 时的止痛。用于新生儿的剂量一般由静脉或肌肉注射给予的剂量为每公斤0.05－0.2mg，而口服的剂量为静脉或肌肉注射的3－5倍（Young & Mangum，2001）。
Tibboe等人（2005）的研究指出，临床实际给予的鸦片类止痛剂剂量并不会产生副作用，所以若依照给药的准则并严密监测其生命征象，应不至于因担心产生鸦片类止痛剂的副作用而使其成为疼痛治疗的限制。
表二 以EMLA 减缓疼痛的相关研究之比较
3 护理人员的疼痛评估与处置
Warnock和Lander（2004）曾指出评估及测量疼痛是治疗疼痛的基石，特别是确认新生儿疼痛的反应。针对成人疼痛的研究指出除了与自己对疼痛的相关经验外，护理人员解释成人疼痛和决定介入之过程也与工作年资和教育程度有关，而导致不同的评估结果。
Mackrodt和White（2001）指出美国儿科学会所提出预防及处理新生儿疼痛和压力的政策，并使用一致性且有效的评值方法。Reyes也认为统一疼痛评估量表是必须的。表三为多个针对早产儿和新生儿发展的疼痛评估量表，评估项目包含生理反应和行为反应。
表三 针对早产儿和新生儿已发展的疼痛评估量表
4 结论与建议
回顾所有相关葡萄糖或蔗糖及EMLA减缓疼痛之研究，研究对象若有以下之情况，则排除在收案的条件外，例如：神经肌肉病变、脊椎受损、感染等，但也正因如此，对痛觉的刺激无法产生反应的早产儿和新生儿，未列为研究对象，所以在评估疼痛和使用文中介绍减缓疼痛的处置，其效果则有待进一步的探讨和研究。
由文献中可以了解新生儿科护理在美国是一个专业的领域且已约莫达三十年的历史，但是对新生儿和早产儿相关医疗处置的疼痛评估，至目前为止还在不断研究发展中。回顾国内文献，极少有以疼痛评估量表评值新生儿和早产儿疼痛程度并依此给予减缓疼痛的措施。
护理人员是照护新生儿及早产儿最亲近也是最重要的人，所以护理人员应多加强疼痛评估及处理的能力，通过专业的评估从而建议医师何时该给予药物性止痛剂。相信在专业知识和能力的护理下，可以提供新生儿及早产儿免于疼痛的情境，减少合并症，满足他们的生理需求，进而提高照护品质。
参 考 文 献
[1]莫丽萍，李梦妮.新生儿疼痛干预措施研究进展[J].中国优生与遗传杂志， 2010(02).
关键词：住院患者；跌倒；护理预案
住院患者跌倒是医院常见意外事件之一，不仅导致住院患者身体损伤、延长康复时间、增加患者的经济负担，还容易引起医疗纠纷，影响医院的信誉。我国住院患者跌倒大多发生在老年人和儿童群体，老年住院患者跌倒已经成为研究的热点，但是对于儿童群体却没有的得到足够的重视。为了防范儿童患者在住院期间发生跌倒，保证儿童住院患者的安全，本院制定了防范儿童住院患者跌倒的护理预案并取得一定的效果。现报告如下。
1 临床材料
2004年1月～2006年12月，所收治患儿中发生了10例儿童跌倒事故，其中3～5岁，发生5例；7～9岁，发生3例；10～12岁，发生2例。自2007年1月起，实施预防跌倒的护理预案，对所收治患儿观察。
2 护理预案
2.1 评估方法
2.1.1 入院评估：儿童患者在入院时，在家长陪同下对儿童进行住院患者跌倒危险因素评估，评估分为4个方面12项指标，在评估过程中，每次出现评估症状得1分，如果该项没有出现或不具备该项的症状，得分为0，将得分相加超过1分的儿童患者属于住院跌倒的高危人群。见表1。
表1 住院患者跌倒危险因素评估表
2.1.2 及时动态评估：患者住院治疗过程中，患者的身体状况，使用药物等都会发生变化，为了更好的对患者进行及时有效的护理，应每周对患者进行动态评估。
2.2 护理对策
对住院儿童患者跌倒危险因素评估分数越高者需要帮助的程度就越高，根据分数制定防范住院儿童患者跌倒的护理安全管理措施，针对入院评估和住院期间动态评估中发现的问题作好如下护理。
2.2.1 为患者提供良好的住院环境：患者在入院时，责任护士要详细讲解各种设备的使用，尤其是床边呼叫铃的使用，引导患者和家长熟悉住院环境。要求住院患者和家长保持病房的整洁和有序，走廊内不要放置杂物，保持地面的干燥和清洁，必要时在地面上放置防滑垫。对于好动的儿童患者可适用床边护栏对其进行约束。对于那些视力障碍的患者，要在家长的配合下进行护理。
2.2.2 了解患者的既往病史：入院初通过询问的方式了解患者既往病史，针对不同疾病可能发生的跌倒进行不同宣教。如有视力障碍，嘱其下地行动时，一定要在家长的陪护和搀扶下行走；如有眩晕感、头痛、头胀及要时告知医生，尽量避免独自行动。
2.2.3 告知患者家长跌倒风险，加强患者家长的健康教育：患者入院评估或住院期间动态评估存在危险因素得分≥1者，应明确告知患者的家长患者有跌倒的潜在危险，提高防范意识 通过入院须知、宣传栏、举办讲座、发放资料等形式教育患者及家属掌握预防跌倒相关知识，分析可能跌倒的诱发因素，讲明跌倒的所致的伤害及所带来的经济负担，提高患者家长对跌倒危险性的认识[1]。对于各项预防患者跌倒的措施要落实到个人，实行护士责任负责制。同时针对儿童自立能力差的特点，要对患者家长进行安全防护知识宣教和护理培训，并取得患者家长的积极配合。
2.2.4 预防药物影响：患者入院后，要进行必要的药物治疗，某些药物的使用可能会增加住院患者跌倒的危险，要谨慎使用这些药物,尽量限制同时使用多种药物。在使用这些药物前做好用药指导，让家长和患者了解正在服用的药物，如镇静剂、精神类药品、降血压等影响患者的平衡功能有增加跌倒危险，预防患者跌倒的发生。
2.2.5 合理排班，加强护理：针对儿童患者自理能力差的特点，应根据患者的需要合理排班，增加护士人员和力度。责任护士在值班时间应加强巡视，及时发现和解决不安全隐患，对低龄、有跌倒史、服用影响精神和行为药物等高度跌倒危险性的患者给予一级护理。主动关心患者的起居饮食，落实安全防护用具，做好生活护理，减少因护士人力不足对患者照顾不周而带来的隐患，满足患者的身心安全需要[2]。
3 结果
通过综合评估患者住院前、住院期间的儿童患者跌倒危险因素，加强与患者家人的沟通，及时进行健康宣教，合理排班，加强护理人员的护理等措施，做到预见性地发现潜在的风险，及时解决，有效的控制了儿童患者住院期间跌倒事件的发生，保证了住院患者在院期间的安全，减少了不必要的经济负担和纠纷。2004年1月～2006年12月，本院发生了10例儿童跌倒事故，自2007年实施预防跌倒的护理预案以来，无1例儿童跌倒。
4 讨论
住院患者跌倒是由于身体、疾病、环境、药物不良反应等多种因素交互作用的结果，既包括生理因素、病理因素，也包括内在因素和环境因素的综合作用[3]。因此，制定一套切实有效的预防住院患者尤其是儿童患者跌倒的护理预案应从多方面抓起。本院制定的护理预案，通过加强评估、宣教、沟通、预防、护理等过程和细节，做到对有跌倒风险的儿童患者的有效、灵敏的监测预警，对增强护士安全防范意识及保证住院儿童患者的安全具有积极意义。
参考文献：
[1] 崔妙玲,应燕萍.住院患者跌倒危险因素分析与预防对策[J].广西医学,2007,9(29):1346.
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）01（a）-0150-02
支气管哮喘简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸系统疾病之一，由多种细胞（嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）参与的慢性气道炎症性疾病。主要症状为：反复发作性喘息、气促、胸闷等，常常在夜间或者清晨发作或加剧；若诊治不及时，可危及患儿生命。目前，儿童哮喘的发病率越来越高，且城市患病率高于农村，已成为了严重的公共卫生问题，因此做好儿童哮喘的防治具有重要意义[1]。但是儿童哮喘的防治不仅仅只依靠医务人员的治疗和护理，还应该通过健康教育提高患儿居家自我护理水平，改善健康状况，从而达到治疗哮喘的根本目的。为研究居家自我护理干预在儿童哮喘防治中的效果，该院选择2013年1月―2013年6月诊治的100例5～14岁哮喘患儿为研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择于该院就诊进行哮喘治疗的100例5～14岁患儿为研究对象，所有患儿均属于轻、中度持续哮喘，符合2008年儿童支气管哮喘的诊断标准[2]。排除毛细支气管炎、肺结核、气道异物、先天性心血管病等疾病；随机平均分为干预组和对照组。干预组50例：男29例，女21例，平均年龄（7.24±1.32）岁，轻度28例，中度22例，平均病程为3.68年；对照组50例：男26例，女24例，平均年龄（7.58±1.46）岁，轻度23例，中度27例，平均病程为3.56年。
1.2 方法
所有患者均给予糖皮质激素，急性发作时予短效β2受体激动剂（沙丁胺醇片或特布他林片）及对症支持治疗。对照组：进行常规健康教育护理，健康教育包括：哮喘危险因素和诱因，饮食原则，用药指导及家庭保健内容等。干预组：在对照组的基础上，增加居家自我护理干预，由儿科医生、护师进行居家自我护理干预和随访，均受过专业统一的培训，干预时间为3个月。居家自我护理包括：①寻找哮喘患儿诱发因素，且减少诱发和复发次数；②指导患儿正确规律用药，包含用药时间、次数、剂量；③教导患儿有效的自救措施；④教导患儿使用儿童哮喘控制测试（C-ACT），进行自我检测；⑤掌握峰流速仪的使用和记录，学会自我评估病情；⑥制定运动方案：根据患儿病情及自身情况，制定哮喘患儿运动方案，做每周不少于3 d，每天不少于20 min的有氧运动（慢跑、健身操等）；⑦做患儿心理咨询，及时疏导；⑧督促患儿定期复诊，且每月电话随访1次，了解患儿病情变化。
1.3 效果评估
1.3.1 居家自我护理评估 参照中华医学会变态反应分会“全国哮喘儿童知信行调查问卷”，自行设计“哮喘儿童居家自我护理行为问卷”表，包括日常行为、处理行为、控制行为和检测行为4个维度20个项目，每个维度包括5个项目。每个项目按照“从不”“很少”“有时”“经常”“总是”，分别计分为1、2、3、4、5分，满分100分，得分越高，表示患儿居家自我护理水平越高，经过该院儿科医师和护师对问卷项目进行评估，内容有效度为95%。治疗后1个月，对患儿进行居家自我护理水平评估。
1.3.2 哮喘控制水平评估 通过观察哮喘患儿进过治疗后1个月内哮喘发作次数、急诊次数和住院次数等方面进行哮喘控制水平评估。
1.4 统计方法
采用Excel录入数据，选择SPSS13.0进行数据统计，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验。
2 结果
2.1 两组患儿居家自我护理情况比较
两组患儿治疗后1个月，干预组在日常行为、处理行为、控制行为、检测行为及总分方面显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P
2.2 两组患儿哮喘控制水平情况比较
两组患儿治疗后1个月，干预组在发作次数、急诊次数、住院次数方面显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P
表2 两组患儿哮喘控制水平情况比较（x±s）
3 讨论
