时间：2023-09-24 15:13:47
序论：在您撰写慢性病健康档案时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
关键词：电子健康档案 慢性疾病 管理 影响
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0607-01
电子健康档案和慢性疾病的管理，是每一个社区卫生服务区域所要管理的两个重点。随着社会的不断发展，人们的生活变得丰富多彩，生活的不规律现象越来越多，慢性病的增长率也越来越多[1]。目前，政府对于慢性疾病的防范主要以预防和治疗两方面为主。其中最重要的主要包括，建立相应的居民健康档案，此外还致力于开展社区健康管理慢性疾病的防治工作。由于电子健康档案是目前我国社区卫生服务中心工作的热点之一，利用电子健康档案，患者的健康信息能够得到完整记录，能让医院医生方便快捷地进行查询，从而发挥着非常重要的作用[2]。然而，目前我国健康档案在实际工作中存在较大的问题，电子健康档案的发展受到一定的阻碍，下文进行详细分析：
1 慢性疾病在管理的过程中存在的问题和面临的困难
1.1 慢性疾病的管理缺乏相应的机制。慢性疾病在管理的过程中面临着重要的问题，如何对慢性疾病进行规范、有序的跟踪管理，实现管理的良性循环，是每一个档案管理人员需要考虑的重要问题。要实现对慢性疾病的良好管理，档案管理者就必须要建立相应的责任目标，并将自身的利益目标与慢性疾病患者的管理目标相结合，从而更好地促进慢性疾病的管理。对于目前的社区卫生中心来讲，治疗非常重要，一些社区卫生服务中心对医生和护士进行了及时的监督，然而对医生和护士的监督是远远不够的，还必须要建立起档案管理机制，对慢性疾病患者的情况进行记录和管理。目前，我国大部分社区内均未能运用信息化手段，对患者的情况进行及时记录和评价，因此也无法确定慢性疾病治疗护理的工作重点，也无法对医生以及其他工作人员进行工作质量的评估，从而形成恶性循环。
1.2 慢性疾病管理存在的困难。从上世纪九十年代开始，我国高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率逐年上升，逐渐成为影响我国公共健康的主要元凶。根据相关研究显示：我国目前15岁以上的高血压病患者为23%左右，55岁以上的人群发病率为57%以上。此外，根据国际糖尿病联盟的数据显示，估计在2025年，糖尿病的发病人数将增加至4600万左右。根据我国的相关研究显示，糖尿病以及高血压等慢性心脏病均具有长期、渐进等特点，且对慢性疾病的控制非常有限。因此，建立电子健康档案对慢性疾病进行管理非常重要，然而目前我国还没有具体的控制机制和管理手段，导致对慢性疾病管理不完善。
2 电子健康档案的建设
2.1 加大健康体检的覆盖率。
第一，加强宣传教育工作，建立电子档案，并对慢性疾病患者进行健康体检工作，并记录健康资料，档案管理人员要妥善保管好档案，了解慢性疾病患者的健康状况，若发现不良状况时，要及时进行治疗，调整患者的生活方式。
第二，尽力要求所有患者进行定期体检，对于一些因为工作问题无法及时进行体检的人士来讲，应该积极进行事后约定，并积极为患者提供补查服务，提高体检的覆盖面。
2.2 不断完善体检项目。
第一，档案管理人员在体检前要建立好电子档案，并进行打印，让受检人员核对检查项目和个人信息。在检查完之后，档案管理人员要查看检查项目是否完整，如无遗漏，则需要进行信息的录入。
第二，体检项目应该在年轻人当中开展，疾病的预防主要是从年轻人方面入手。由于生活的压力逐渐增大，社会上越来越多年轻人患上慢性疾病。因此，对年轻人进行健康检查非常重要，在进行检查的过程中，应该要仔细检查档案的项目是否齐全，从而有助于对慢性患者的疾病进行分析。
2.3 改变档案的运行方式。目前对健康档案的管理有助于促进卫生资源效率，电子档案的建立实现了档案的信息化收集以及利用，通过利用信息化手段，改变以往档案的运作模式，优化档案管理人员的工作流程，让工作目标变得更加科学、合理。此外，通过建立电子档案，实现档案的数字化，从而提高电子档案的利用程度。
2.4 改变以往档案的采集方式。早在上世纪九十年代开始，健康档案开始建设，距今已有十多年的历史，随着时代的发展，档案由传统的纸质档案演变成为现在的电子档案，因此也有效改变了当初纸质档案中容易出现的问题，如：文档不能及时进行更新，一旦更新，旧有的档案就必须作废，给档案管理工作带来极大的不便。在此基础上，电子健康档案的建立，能够及时更新慢性患者的病情，从而更加利于医生的治疗和对患者疾病的控制。
3 电子健康档案对慢性病管理的影响分析
3.1 电子健康档案的及时更新，更利于对慢性病进行干预。目前，电子健康档案能够与社区医生工作站相联系，医生通过档案的检索对患者的病情进行进一步认识[3]。档案管理人员也可以通过对电子档案的管理确定相关责任人，当患者进行复诊的时候，要督促医生对该慢性病患者的情况进行观察，并及时更新健康档案的资料，实现档案的动态更新。通过不断更新患者疾病的数据和病情，分析患者慢性病的治疗效果。此外，就诊医生可以对患者的疾病情况进行统计，从而不断改进治疗方式，更利于对慢性病进行干预。
举个例子，某市社区卫生服务中心通过建立电子健康档案实现对社区慢性病患者的管理。该社区通过建立动态的记录资料，对患者个体进行全程的心理和生理等健康信息记录，让健康档案变得更加完整和详细。由于电子信息化的特点，对患者的情况进行更新之后，可以及时地进行更新和记录，采取新的治疗方案。正是通过这样的管理，该市的社区卫生服务中心成功实现了对慢性病的管理，并制定了一系列预防措施，方便对慢性病的管理和监测，大大地提高了慢性病管理工作的成效。
3.2 电子健康档案的信息整合有利于提高资源的利用率。通过对电子健康档案的管理，可以对慢性患者进行分类，根据分类的情况推算出医生在不同疾病的治疗过程中，总体所使用的平均成本。此外，档案管理人员还可以利用电子健康档案的相关信息确定不同慢性病患者药物维持所需要的成本，并与医生治疗的成本制成坐标进行对比，从而有效分析医生治疗成本是否合理，并合理控制医生治疗的行为，让医生的工作更加注重对患者的治疗与健康教育，从而提高卫生资源方面的利用率。
除了能够控制好医生的行为以外，电子健康档案还能够指导患者就诊的方向，从而为人们提供更好的服务，根据患者的实际情况，对患者进行及时的护理干预，不断完善居民慢性病健康体系。
3.3 利用信息实现责任管理。利用信息实现责任管理，主要体现在对医生进行工作考核，考核的主要内容包括对慢性病患者数量和达标情况。社区管理人员可以根据医生治疗慢性病者的数量以及治疗的达标率对医生收益进行评估，从而实现对医生的责任管理，为社区公共卫生管理服务制定相关的规划，从而为提高管理工作质量提供客观依据。
4 结束语
慢性病能给人们带来非常沉重的经济负担，建立电子健康档案能有效利用资源，对慢性病进行管理，及时了解和评估患者的问题，并有利于对患者的情况采取必要的干预措施，提高治疗的有效率。
参考文献
[1] 蔡敏，梁斌.健康档案管理中的问题与对策[J].中国全科医学.250-251
>> 基于居民电子健康档案的区域卫生信息平台的研究 电子健康档案对慢性病管理的影响分析 居民电子健康档案基础下的区域卫生信息平台应用分析 居民电子健康档案区域计划生育信息平台的设计与实现 居民电子健康档案的信息化建设与管理 城乡居民电子健康档案信息平台建设现状、问题及对策研究 社区慢性病的健康管理 慢性病的健康管理 浅谈慢性病的健康管理 浅谈基于居民健康档案的区域卫生信息平台建设 居民电子健康档案的应用情况分析 居民电子健康档案数据的采集工作分析 规范居民电子健康档案 居民电子健康档案建立的作用与应用管理探讨 关于建立全国人口电子健康信息管理系统的分析 基于云计算的区域电子健康档案服务系统研究 基于云计算的电子健康档案平台的构建 运动与慢性病的健康管理 浅谈社区慢性病的健康管理 慢性病康复患者的健康管理方案 常见问题解答 当前所在位置：.
[23]胡哈力， 方俊岚， 关世延等.社区卫生服务计算机三级网络化建设的体会[J].中国初级卫生保健，2003，17（6）：42
[24]陶再平， 陈奇， 俞瑞钊. 三层结构模型应用的研究[J]. 电脑与信息技术， 1999， 7（6）：5-6
一级指标
二级指标
三级指标
评价对象
评价方式和流程
指标任务
备注
项目执行
健康档案（5分）
电子健康档案建档率（2分）
区级和机构
采用直接核分和现场评价方式：
1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。
2.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案进行现场评价，核查是否为有效档案，用“有效档案比”来校正区级提供的电子健康档案建档数量。
3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。
区级电子健康档案建档率≥75%
1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。
2.无效档案认定：无效档案指居民健康档案个人基本信息表中空项超过三项及以上的档案。
健康档案合格率（3分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案进行现场评价，核查档案真实性及是否合格。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
区级健康档案合格率≥90%
1.分值比重：现场健康档案合格率核查2分，复核误差核查1分。
2.不真实档案数直接判定为不合格档案。
高血压患者健康管理（6分）
高血压患者健康管理任务完成情况（2分）
区级和机构
采用直接核分和现场评价方式：
1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。
2.至社区卫生服务机构对现场抽查的高血压患者健康档案进行现场评价，核查是否为有效管理档案，用有效管理档案比校正机构和区级提供的高血压患者健康管理数量是否分别完成区级和市级年度分配管理任务。
3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。
参照市级和区级下发高血压患者管理任务的红头文件为准进行现场评价。
1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。
2.有效管理档案认定：有效管理档案指年内有一次及以上面对面随访记录的高血压患者健康管理档案。
高血压患者规范管理率（4分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构对现场抽查的高血压患者健康管理档案进行现场评价，核查提供健康管理服务的真实性及规范性。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
高血压患者规范管理率≥60%
1.分值比重：现场高血压患者规范管理率核查3分，复核误差核查1分。
2.不真实管理档案直接判定为不规范档案。
糖尿病患者健康管理（6分）
2型糖尿病患者健康管理任务完成情况（2分）
区级和机构
采用直接核分和现场评价方式：
1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。
2.至社区卫生服务机构对现场抽查的2型糖尿病患者健康档案进行现场评价，核查是否为有效管理档案，用“有效管理档案比”来校正机构和区级提供的2型糖尿病患者健康管理数量是否分别完成区级和市级年度分配管理任务。
3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。
参照市级和区级下发2型糖尿病患者管理任务的红头文件为准进行现场评价。
1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。
2.有效管理档案认定：有效管理档案指年内有一次及以上面对面随访记录的2型糖尿病患者健康管理档案。
2型糖尿病患者规范管理率（4分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构对现场抽查的2型糖尿病患者健康管理档案进行现场评价，核查提供健康管理服务的真实性及规范性。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
2型糖尿病患者规范管理率≥60%
1.分值比重：现场2型糖尿病患者规范管理率核查3分，复核误差核查1分。
2.不真实管理档案直接判定为不规范档案。
项目效果
健康档案应用（4分）
健康档案动态使用率（4分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案（重点核查高血压、糖尿病、老年人等重点人群的健康档案）动态使用情况进行现场评价。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
健康档案动态档案使用率≥55%
1.分值比重：现场健康档案动态使用率核查3分，复核误差核查1分。
2.不真实档案直接判定为无动态使用。
慢性病患者管理效果（4分）
高血压患者血压控制率（2分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构从其管理的高血压患者中随机抽查一定数量，现场核实其血压控制情况。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
血压控制率≥50%
1.分值比重：现场血压控制率核查1.5分，复核误差核查0.5分。
2.不真实管理档案直接判定为血压不达标。
2型糖尿病患者血糖控制率（2分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构从其管理的2型糖尿病患者中随机抽查一定数量，现场核实其血糖控制情况。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
血糖控制率≥45%
【关键词】慢性肾脏；档案管理；数据
0 概述
不管是在企事业单位还是在政府工作部门，档案是各个单位都必不可少的信息资源。档案中包含了与企业发展息息相关的重要信息，企业各项工作的资料管理都是通过档案的形式来实现的，并以档案文件的形式进行存储。传统的档案管理工作大多数是依靠工作人员手工地完成档案的记录与管理，通常通过纸质媒介进行保存。在对慢性肾脏病人档案的方式上，本单位工作人员只是机械地将档案资料的内容整理、录入到计算机中，从某种程度上说，这一方式并未对档案管理工作达到明显的提升效果，整体的管理水平还有待提高。为了便于档案信息得到安全可靠的管理，提高工作效率，同时避免因人为因素所造成的错误，因此，开发一套符合单位实际现状的慢性肾脏病人档案管理系统有着重要的实际意义和应用价值。
1 系统分析
本单在对慢性肾脏病人的管理过程中，为了确保能够清楚的掌握每个病人的情况，为每个慢性肾脏病人进行建立档案，并且不断的更新档案，以掌握病人的最新情况。
在β性肾脏病人健康档案管理工作中，首先需要确定建档的对象，一般要求对所有的慢性肾脏病人建立档案，无论他的性别和年龄。本单位会定期对这些慢性肾脏病人进行走访，到他们的家中了解他们的病情。同时，还会开展定期的免费身体检查工作，这样能够掌握慢性肾脏病人的身体的整体情况。对所开展的这些工作都需要通过系统来进行处理，例如进行体检之后，需要将体检的信息录入到系统中并保存，再由专门的医生对其身体的健康情况作出一定的判断。
在确定要建档的慢性肾脏病人之后，需要对他们进行建立档案，档案中需要包括两大类信息，一类是居民的基本信息，另一类是居民的健康状况信息包括所患慢性肾脏病的情况。
用户最主要的业务是对慢性肾脏病人健康档案进行管理，除此本单位还组织一些针对慢性肾脏病人的健康教育活动，通过这些活动让他们更加了解自己的病情并更好的配合医生的治疗。
2 系统结构设计
本系统在软件架构自上而下分为表现层、业务层以及持久层。表现层主要是由HTML、页面等组成。而业务层主要是由通过接口来完成用户发送的访问请求，系统中所有的控制类和实体类都被存储在该层中。持久层由各种框架以及数据库等组成，其基本功能是完成对数据库中的数据进行各种操作。系统的软件架构如图1所示。
3 功能设计
本文根据对系统的需求分析，将系统功能划分为档案基本信息管理模块、慢性肾脏病管理，健康教育活动管理模块、查询统计分析模块和系统管理模块，如图2所示。
1）档案基本信息管理，设计对慢性肾脏病人的基本信息和健康基本情况进行管理，掌握每个慢性肾脏病人的具体情况。
2）慢性肾脏病管理，对患慢性肾脏病人的病情建立详细的档案信息。包括慢性肾脏病人每次看病的诊断信息、检查信息和诊断信息。对本单位为病人所开展的病人随访情况进行维护管理。
3）体检管理，登记并维护对慢性肾脏病人开展的定期体检的基本信息以及每个参加健康体检的病人的检查结果。
4）健康教育活动管理，对本单位针对患有慢性肾脏病的并所组织的健康教育活动情况的维护和管理，同时记录慢性肾脏病人对每次所开展的健康教育活动的满意程度和建议。
5）查询统计分析，对慢性肾脏病人的信息及健康信息进行统计查询和统计分析
6）系统管理，对使用系统的用户及其角色信息进行管理，对系统数据库中的数据进行管理。
4 数据库设计
数据库设计是整个系统设计中的核心环节，其设计质量将直接对软件的质量起着重要的影响。在数据库进行设计的过程中需要将要处理的现实世界与数据库原理知识相结合完成设计，本系统在数据库设计的过程中遵循的原则为：
1）处理的原始单据与实体之间的关系。
在为数据库建立实体联系模型是，要将现实中处理的实际单据与实体之间进行对应，为系统建立实体并分析实体之间的联系，实体之间的联系就是现实中分析出来的联系。这种联系可以一对一或一对多或多对多。
2）主键与外键
对每个实体都必须要有一个实体标识符，该实体标识符又来唯一识别每个实体，不同的实体之间要通过外键来发生联系。不仅如此，主键与外键还能够分别保证数据库中数据的实体完整性和参照完整性。
3）基本表需满足原子性、原始性、演绎性和稳定性的性质。
4）范式标准
基本表中字段的相互依赖关系，应至少满足第三范式，最好能达到BCNF。更高一级别的范式可以更好的避免数据库中数据的冗余、插入异常、删除异常。
5）正确处理实体之间的多对多的关系
在将实体转换为表时，要注意必须为其联系也建立一张独立的表。该表中的主键是由两个实体的实体标识符共同组成，再加上联系本身的属性构成表的所有字段。
6）完整性约束的三个方面
数据库设计时需要充分考虑数据的完整性约束，分析并设计表之间如何联系，表中字段需要满足的条件。
根据对慢性肾病病人健康档案管理各项功能的需要，系统中设计的主要的表有慢性肾脏病人信息表、体检表和健康档案表。
关键词：社区 慢性病档案 建立 管理
中图分类号：G27 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2012）09（a）-0249-01
社区慢性病档案是社区一些特定的人群的病历资料组成的系统化文件，包括糖尿病、高血压等疾病的档案，它是全科医疗实践、质量评价、教学科研、防治疾病的需要，是社区卫生服务的科研和教学的理想资料来源。社区慢性病防治的最大困难是人力资源匮乏，发挥社区卫生服务体系的作用，建立慢性病档案，有利于促使慢性病朝着有序化、规范化的方向发展。
1 建立和管理慢性病档案的意义
1.1 慢性病档案管理可提高医疗质量
慢性病档案可以提高全科医生的医疗决策水平和服务质量，也可以作为处理医疗纠纷的法律依据，是有效评价医疗质量的需要。
1.2 慢性病档案建立和管理有利于社区医生实施防治
通过对慢性病患者进行长期的照顾、管理和指导，能增加发现现存的危害健康的因素的机会，从而更有效的为社区人民服务。通过建立和管理慢性病档案，对慢性病的防治措施和健康行为进行宣传，提高慢性病的控制率。
1.3 建立和管理慢性病档案是医疗实践的需要
全科医生的治疗方法和临床策略依据的就是医疗问题的性质、服务方式、自身职责、服务范围以及拥有的资源状况，慢性病档案是医疗特殊环境下的特殊产物，要求全科医生通过了解建档对象的背景，正确鉴定患者提出的问题和表现的临床症状，在了解过程中作出详细资料记载，这些资料都是医生作出正确临床决策的依据。
1.4 建立和管理慢性病档案有利于完善社区“六位一体”的功能，“六位一体”是指社区集保健、预防、健康教育、医疗、计划生育技术指导、康复六位为一体的社区医疗卫生服务网络体系
在档案的建立和管理中，对慢性病实行一体化的防治措施，充分体现了“六位一体”对社区、家庭、个人服务的内涵，服务于疾病的防治，体现了“六位一体”的功能。
1.5 建立和管理慢性病档案是全科医生教学科研的需要
慢性病档案可以作为防治疾病、促进社区健康的重要依据，也可以通过对患者背景资料和心理、生理等问题的记录发挥档案的逻辑性、连续性和完整性，有利于提高全科医生处理患者和临床思维的能力，是全科医生教学科研的需要。
2 社区慢性病档案的建立
2.1 通过日常的门诊服务建档
因为社区卫生服务站“六位一体”的医疗服务，慢性病患者在服务对象中较多，在为这些人服务的时候，通过了解患者本身和家庭成员的健康状况，对符合慢性病建档的人员进行建档，可减少财力、物力、人力的投入，也可减轻社区服务人员的工作压力，通过不断发现新的对象，建立新的慢性病档案。
2.2 通过基线调查建档
社区卫生服务站一般要对居民进行基线调查，了解区域、社区、家庭、个人的基本情况，这时投入的人力、财力、物力较大，因此，可通过此项工作对慢性病建档，完善以后的工作。通过对社区家庭的基线调查，一经发现有慢性病的家庭成员，要立即建立慢性病档案，这时建立的慢性病档案一般较为全面，真实性也较高。
2.3 通过宣传健康教育活动建档
社区卫生服务站要经常性的开展健康教育，定期或不定期的举办健康讲座，向居民传授健康的理念和行为。通过社区中的健康专题讲座提高人民对健康的关注程度，提高慢性病患者建档的自觉性，当一个社区的慢性病患者主动要求建档时，该社区慢性病的建档率就会大大提高。
2.4 通过上门服务、巡诊建档
社区卫生服务站通过定期或不定期的开展出诊、巡诊、义诊、上门服务，发现新的慢性病患者，进行建档。这种建档途径拓展了慢性病管理空间，夸大了慢性病建档的范围，能有效提高慢性病的管理率。
3 社区慢性病档案的管理
在建立了社区慢性病档案以后，要对慢性病档案进行管理，掌握资料的整体性和系统性，明确管理的档案在社区卫生服务体系中的作用。
3.1 社区慢性病档案的管理内容
慢性病档案管理内容要在有表格式内容的基础上，对患者慢性病的发生、发展情况进行管理，分析、评估其疾病，找出危险因素，提出预防措施，指导患者用药。具体内容包括以下几个方面：（1）表格式内容。（2）慢性病的现状。（3）慢性病的评估。（4）对疾病指导用药。（5）防治和干预措施的制定。
3.2 社区慢性病档案的管理要求
要根据地点、工作环境、人员、管理对象等情况制定相应的管理措施，但总的来说，要实行动态化管理，形成对档案建用归建的循环；实行分类建册管理，根据疾病的种类分类登记；实行规范化管理，各项内容要规范，提高卫生服务的质量，为社区筛查、社区诊断、健康教育提供决策依据。
3.3 完善慢性病档案管理体系
社区可成立慢性病管理小组，负责本社区的慢性病的管理工作，使慢性病有人策划，有人落实，有人监管，小组通过分工合作协调发展，完善慢性病档案管理服务体系。
在社区开展慢性病档案的建立和管理工作，可有效的利用社区卫生服务部的人力资源，满足慢性病患者的需求，推动进一步开展慢性病档案管理工作，改变慢性病档案管理困难的限制，扩大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，应加强对社区慢性病档案的建立和管理。
参考文献
[1] 韩方群，马迎华，丁素琴，等.北京大学医学部社区生活方式抽样调[J].北京大学学报（医学版），2009（5）.
关键词：督导评估 慢性病 档案 规范化 作用
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0424-01
慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等），糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等），精神异常和精神病等为代表的一组疾病，因具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急，社区是进行慢性病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢性病档案管理对慢性病防治具有十分重要意义。
社区慢性病档案具有“动态活档”特性，要求责任人在档案产生之日起，每月进行记载。慢性病档案的真实与否，质量的好坏，直接关系到档案利用效果，也就是慢性病病人的“受益”或“受损”。
1 慢性病档案的不规范表现
在社区的慢性病管理实际工作中，社区在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基线调查、居民入户建档、随访管理等工作。但由于社区卫生服务相关政策、人、财、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作还存在较多的问题，比如：高血压等重点慢性病的规范管理不到位、规范管理率低、随访质量不能保证；血压、血糖的控制效果不理想、有效控制率低；高血压、糖尿病高危人群的筛查、管理、个性化的健康指导，病人的管理依从性及自我管理等慢性病社区综合防治工作还有较大的差距。健康档案中的“采集难、动态难、共享难”的问题出现在所难免，从我们对档案质量的随机抽查和电话访问患者所得的结果，最为突出的表现是较大部分慢性病档案的不真实性，具体表现为：①患者联系电话有误码或家庭住址不祥无法根据号码和地址联系随访沟通，患者不能接受治疗与指导，档案从建立起即为死档。②社区医生每三个月一次的随访记录数据大同小异，显现为“闭门造车”“一挥而就”假随访假管理一目了然。③通过电话访问核查，发现没有随访病人，但有详细随访记录（血糖、血压、电话访问、面访）。④通过电话访问核查血糖、血压异常，但记录正常。⑤接受电话访问的患者，并没有接受服务或者患者并不清楚该对其进行什么样的服务，仅在基线调查时登记，此类建档就失访。反应出医患关系不良或随访时对病患的健康教育力度不够。
2 造成原因
2.1 社区医护人员严重缺乏且队伍不稳定，慢性病防治工作需要社区医生脚踏实地入户建档，定期随访，以鱼岳社区卫生服务中心为例：目前建档管理高血压患者3128人，全年要进行12512人次随访管理和随访记录。按目前该社区4-5名医生的配备远远不够，很多人身兼数职，加上慢性病管理岗位待遇低，造成队伍不稳定，经常更换人员。
2.2 组织管理。社区对全年慢性病防治没有完整的工作方案、工作计划和详细安排。很多工作处于应付，流于形式。没有建立良好的质量控制体系。
2.3 考核评估问题。慢性病的考核评估工作没有完全落到实处，使社区医护人员感觉不到慢性病防治工作的重要性，社区慢病建档工作、随访工作没有真正意义的开展。
2.4 经费问题。社区没有强有力的经费支持，而慢病工作需要大量的人力、物力。慢病工作支出大，造成工作被动。能不开展就不开展。
为了促进慢性病社区综合防治工作，并逐步实现社区重点非传染性慢性病的规范化管理，我中心启动了慢性病综合防治每月督导评估工作。
3 慢性病社区综合防治督导评估
3.1 采用系统抽样的方法，对建立了计算机管理档案的机构在管理列表中随机抽取高血压、糖尿病患者的档案各20份，从纸质档案中随机抽取高血压、糖尿病患者档案各20份，检查档案管理质量，包括生活方式指导栏的核实，重点抽查档案内容记载的真实可靠性。
3.2 随机抽取档案记录中有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压、糖尿病患者各20名，电话询问病人是否接受了社区医生的一年四次随访、现身体状况、生活方式改进情况、用药情况、高血压、糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等，通过患者的回答来判断慢性病档案的真实可靠程度。
为了不让督导评估工作流于形式，把慢性病考核工作落到实处，我中心加大了督导评估力度。通过督导评估所得分值与社区公共卫生服务绩效挂钩，与财政经费收入挂钩，从而促进社区慢性病管理积极性，对档案质量的考核更使社区医生的档案意识大大增强，提高慢性病患者规范管理率。
实践证明，档案督导评估在促进慢性病档案真实性中起着至关重要的作用。今后要不定期对社区慢性病档案进行督导，同时社区内部也应建立内部考核机构，收入分配与社区医生的社区公共卫生服务绩效考核挂钩，建立激励机制，脚踏实地入户建档，定期随访，促进慢性病档案的规范管理，让慢性病患者的慢病档案真正的“动”起来，“活”起来。
参考文献
【关键词】基层社区卫生服务 慢性病管理 效果
近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。
1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析
1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；③缺乏对慢性病患者的持续随访；④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。
1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案 详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。
2 针对管理问题制定相应管理措施
2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划；⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。
2.2 组织管理流程分析 依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。
2.3 操作技术流程分析 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。
2.4 督导监管流程分析 对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。
2.5 信息收集流程分析 在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。
3 结论
社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[4]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。
参 考 文 献
[1]叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75．
[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.
