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【关键词】 湿疹 中医辨证论治
湿疹是一种变态反应性皮肤病，中医古籍有很多类似的记载，如《医宗金沃·外科心法》浸疮记载：“此症初生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸成片。”此外常因发生情况不一，而其名各异，如发生在外耳部者名旋耳疮；发生在阴囊者名肾囊风；发生在四肢屈侧肘窝膝窝者名四弯风；发生在小腿部者为裙边风；发生在小儿者名奶癣，或曰胎疫等。
中医认为其发病原因乃先天禀赋不耐，后天失调养；饮食不节，过食醒发动风之食物，炙熄厚味，浓茶烟酒，辛辣刺激之品，伤及脾胃；生湿停饮，使脾为湿困，水湿停滞，或因外感淋雨涉水，久卧湿地。使内外湿邪相搏久而化热，湿热蕴结，充于肌肤腠理，浸肌肤而发病，湿热化火可发为急性湿疹，常表现热重于湿，湿热蕴结肌肤则多为慢性湿疹，常表现为湿重于热。湿邪郁久亦可化燥伤阴致脾虚血燥。
(一)内治法
1.湿热内蕴、热盛于湿(热盛型)
主证：发病急、病程短，相当于急性湿疹或慢性湿疹急性发作。表现为皮肤潮红肿胀灼热，状如涂丹，继而粟疹成片或水疙密集，渗液流津，瘙痒无休，抓后痒痛相兼，渗出不止。常伴身热心烦，口渴思饮，大便秘结，小溲黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。
辨证：湿热内蕴，热盛于湿。乃因内热炽盛，蕴湿不化，或兼感毒热或风热之邪，继发感染或外感风邪，风湿热毒搏结，薰蒸肌肤而发。血热毒盛则斑疹鲜红灼热，湿蕴不化则见肿胀水疱，脂水淋漓；蕴热化火，心火内生则心烦不眠、瘙痒难忍。
治法：清热凉血，除湿解毒，祛风止痒。
处方：历经龙胆泻肝汤、清热除湿汤、清肤合剂、石兰草煎剂几个发展阶段，笔者总结组创了石兰草方：生石膏30g、板蓝根30g、龙胆草l0g、车前草30g、黄芩log、干生地30g、丹皮15g、赤芍15g、马齿苋30g、六一散30g。
方中胆草性味苦寒，功在燥湿清热，入肝胆膀胱经苦寒沉降，长于清泻肝胆实火下焦湿热；黄等清热燥湿泻火解毒，长于清肺，泻上焦之热；生石膏辛甘大寒入肺胃经，主清气分实热除烦止渴。二药共辅胆草清利三焦实热而燥湿。车前草长于利湿消肿兼可清热，六一散中滑石性寒而滑，寒能清热，滑可利窍，除膀胱之热结而通利水道，甘草清热解毒，故六一散能利水消肿兼可清热除烦止渴，釜底抽薪，标本兼治；生石膏、六一散共用使水湿通利而热邪易除。生地、丹皮、赤芍凉血消斑，其中生地甘寒，既可凉血泄热、又善养阴生津，佐苦寒之剂免伤阴分；赤芍酸寒，能泻能散，既可凉血活血，又能泻肝火；丹皮苦寒可清热凉血消斑；三药配合既可清热利湿凉血消斑，又免过用寒凉而伤阴。板蓝根、马齿苋功在清热解毒，防治毒热湿邪并能凉血消肿。全方诸药配合，共奏清热除湿，凉血解毒之功，热清湿利而皮疹得消。本方取龙胆泻肝汤之主药胆草、黄岑、生地以清利肝胆湿热，凉血护阴；取白虎汤之生石膏以清气分热邪，除烦止渴；加板蓝根、马齿苋等已经现代医学证实有抗病毒作用的药物，清热解毒，取得了目前国内纯中药制剂治疗急性皮炎、湿疹的最高疗效。此方对急性、热性、热盛于湿的皮肤病如急性湿疹、皮炎、急性银屑病、急性丹毒等均有良效。
我们经过440例临床治疗研究，结果表明，石蓝草煎剂治疗组对急性皮炎、湿疹的治愈率达到90.1%，总有效率99.4%。明显优于龙胆泻肝汤治疗对照组，有极显著的统计学差异。石蓝草组平均治愈时间7.03天，比对照组缩短43.9%。
临床观察未发现毒副作用。药理药效学动物实验结果表明，石蓝草煎剂有明显的抗炎、抗变态反应作用。动物毒性试验显示其安全系数高，无毒副作用。临床与实验研究结果证实，石蓝草煎剂是安全、速效、高效的纯中药制剂。
加减：心火炽盛、口干心烦、口舌生疮、失眠易惊者加三心(连翘心、生桅仁、莲子心)三黄(黄连、黄芩、黄柏)；胃火炽盛、口苦口臭、苔厚燥、唇干裂、便干结加大黄、黄连、桅子；夏季暑湿重加茵陈、蕾香、薏仁；渗液多加车前、泽泻、猪等、冬瓜皮等。
2.湿热内蕴，湿重于热(湿盛型)
主证：多见于亚急性湿疹及体弱脾虚患急性湿疹者。表现为皮肤轻度潮红，有淡红色或暗红色粟粒状丘疹、水疱、轻度糜烂、渗出、结痂、脱屑反复发作者，痒重抓后糜烂渗出不止。
可有胃脘满闷，饮食不香，口中黏腻，口渴而不思饮，身倦乏力，女性白带清稀，淡而不臭，便不干或先干后塘，小便清长。舌质淡，苔白腻，脉沉缓。
辨证：湿热内蕴，湿盛于热。治法：清脾除湿，佐以清热。
处方：清脾除湿汤加减：生白术l0g、生积壳l0g、生慧米30g、生芡实l0g、生扁豆l0g、生黄柏l0g、干生地30g、黄苓l0g、茵陈30g、车前子15g、泽泻15g、白鲜皮30g、苦参15g。此方为笔者组创。方中白术、慧米、扁豆、芡实、积壳等生用既可健脾燥湿，又不至于增热。此型患者多系湿热困脾，尚有热象，故生用以利湿清热。黄芩、黄柏苦寒泄热燥湿止痒；车前子、泽泻、茵陈、白鲜皮、苦参清利湿热，利水消肿；积壳理气宽胸，生地清热凉血滋阴。如渗出糜烂明显可用五皮饮加减利水渗湿止痒。
与此型相近也多见于亚急性湿疹的为脾虚湿困，湿邪蕴肤型。患者多见于营养不良少儿及老年人，素体虚弱者，常迁延发病而无明显急性症状。病程日久，皮肤反复起水疱，结痂，瘙痒，搔抓后则糜烂渗出，抓后脱屑；久之皮肤肥厚，色素沉着。自觉身倦乏力，胃脘胀满，纳差，口中黏腻，大便常不成形，舌淡舌体胖嫩有齿痕，苔白厚腻，脉沉缓。证属脾虚湿盛，蕴于肌肤。治宜健脾除湿，养血润肤。处方：白术l0g、枳壳l0g、薏米30g、扁豆l0g、厚朴l0g、干生地10g、车前子15g、泽泻15g、冬瓜皮15g、赤芩皮15g、马齿苋30g、白鲜皮30g、苦参15g、当归l0g、丹参15g、地肤子15g。方白术、萻米、扁豆、厚朴健脾燥湿；赤芩皮、冬瓜皮渗湿利水；车前子、泽泻、白鲜皮、苦参利湿清热；干生地凉血滋阴，当归、丹参养血活血润肤。此亚型与湿热困脾型不同之处在于患者素体虚弱，多迁延发病呈亚急性或慢性变化，无明显热象，故以健脾益气除湿利水为主，佐以清热凉血、养血活血润肤。此型临床十分多见，且多为局限性皮损，故应重视引经药的使用，如上肢皮损加片姜黄，下肢皮损加木瓜、牛膝；头面皮损加黄芩、野菊；口周皮损加黄连、桅子；耳周，阴肛部皮损加胆草、黄柏；腰背部皮损加杜仲等。还应根据湿疹的不同病因病位辨证加减：如脂溢性湿疹加桑白皮、地骨皮、野菊、生槐花；痕积性湿疹加丹参、红花、木瓜、牛膝；传染性湿疹样皮炎加公英、败酱、鱼腥草、双花等；遗传过敏性湿疹加焦四仙，炒莱菔子等。 3.脾虚血燥型
主证：多见于慢性湿疹。病程日久，皮损以“厚”为突出特点。皮肤粗糙肥厚，相对局限，有明显瘙痒，易倾向渗出，表面有抓痕、血痂，可伴色素沉着。可有身倦乏力，食纳不香，失眠多梦等。舌质淡、体胖、苔白、脉沉缓。
辨证：脾虚血燥，肌肤失养。治法：健脾燥湿，养血润肤。
处方：健脾润肤汤加减：党参10g、茯苓l0g、白术l0g、当归l0g、赤白芍各l0g、熟地l0g、丹参15g、鸡血藤15g、白鲜皮30g、苦参15g、首乌藤30g、刺蒺藜30g、地肤子15g、陈皮10g、积壳l0g。
方中党参、茯苓、白术健脾益气燥湿；当归、熟地、二芍、丹参、鸡血藤养血活血；“治风先治血，血行风自灭”，血虚风燥则痒，故养血润肤疏风止痒。地肤子、白鲜皮、苦参为治痒要药，可清热解毒，祛风除湿；首乌藤、刺蒺藜养血安神、疏风止痒，陈皮、枳壳理气健脾。
与此型相近也常见于慢性湿疹的是阴虚血燥型，表现为皮肤粗糙甚至肌肤甲错，瘙痒，如用药不当，皮疹易发红肿胀，起水疱，甚至形成红皮症。常自觉五心烦热或午后低热，口干不思饮，大便干，脉细数或沉细，舌红或淡，少苔。辨证属阴虚内热，血虚风燥，肌肤失养。
治法：育阴润燥，养血润肤。
处方：生地10g、元参15g、麦冬l0g、赤芍l0g、丹皮l0g、女贞子15g、旱莲草15g、当归l0g、首乌藤30g、丹参15g、鸡血藤15g、茯苓15g、泽泻15g、白鲜皮30g、苦参15g、地肤子15g。
方中生地、元参、麦冬、丹皮、赤芍滋阴凉血；女贞子、旱莲草滋补肝肾，当归、首乌藤养血安神、润肤止痒；丹参、鸡血藤活血化瘀；茯苓、泽泻、苦参、白鲜皮、地肤子健脾除湿，祛风止痒。此期病程日久，证型变化，但“本源于湿，再源于热”是不能忘记的。即使外观皮损像神经性皮炎，如果忘了“本源于湿”，滥用表散之药或刺激性外用药，就会诱发“急性发作”，所以以上各型都少不了健脾除湿、清热凉血之品。此型如兼气血两虚，可加黄芪、党参或太子参。
在长期的临床实践中，我们还摸索总结了一批用之有效的中成药，如龙胆泻肝丸、二妙丸、除湿丸、润肤丸、秦芙艽等。除湿丸既有黄芩、黄连、桅子、连翘清热解毒；又有猪苓、泽泻、赤菩皮、白鲜皮除湿利水；还有生地、丹皮、紫草、茜草凉血活血；归尾、威灵仙养血疏风止痒，故适应证较广，可用于慢性湿疹经常反复发作，慢性肥厚皮损与急性红斑脱屑混杂之症。秦艽丸中既有苦寒药苦参、黄连清热燥湿、泻火解毒；大黄、漏芦通里攻下、荡涤实热；又有温补药黄芪补中益气，调和阴阳；攻补兼施、清疏双导；更兼秦艽、乌蛇、防风祛风通络、和血散阏；适用于病久缠绵、风湿蕴毒入于血分，浸日久，正气见衰，皮损粗糙肥厚而剧痒，尤适用于坠积性皮炎、癣菌性湿疹等下肢皮损。全虫方由全虫、皂刺、牙皂、刺蒺藜、槐花、威灵仙、苦参、白鲜皮、黄柏组成，功能熄风止痒、除湿解毒，我院制成成药称为“养血”，适用于老年人血虚风燥、顽湿不化。患者失眠焦虑，瘙痒剧烈，夜间尤甚，皮损干燥脱屑明显或肥厚但无糜烂渗出倾向，舌淡脉濡缓。用养血疗效较好。
参 考 文 献
[1]胡宝春.湿疹的中药治疗及护理. 浙江省缙云县中医医院.
【关键词】双黄连；清开灵注射剂；辩证论治；临床应用
【中图分类号】R289 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0442-01
纵观诸多文献报道；双黄连、清开灵使用之处，大多是发热一症，中医论发热，大概分为外感发热和内伤发热。内伤发热又有阴阳而异，外感发热的内在病机是：邪正交争，此邪气可以是寒邪，也可以是温邪，而临床使用双黄连、清开灵却存在误区，以此作为退热消炎药用。
双黄连、清开灵配伍皆是寒凉之品。双黄连：金银花、连翘、黄芩。清开灵组成：胆酸、珍珠母、猪胆酸、栀子、水牛角、板蓝根、黄芩、金银花。双黄连适用于：外感风热，的发热、咳嗽、咽痛，功能是清热解毒、清宣风热，属于清热平剂。清开灵：用于热病的神昏、中风偏瘫、神志不清。功能：清热解毒、化痰通络、醒神开窍、属于清热的重剂。
温热大师叶天士系统阐述了温病的病因、病机、感染途径、侵犯部位、传变规律和治疗大法等，他指出温邪从口鼻而人，犯于人体肺卫，病程传遍中有顺传与逆传的不同，创立了卫气营血辨证施治的理论：提出“在卫汗之可也、到气才可清气、入营犹可透热转气、入血就恐耗血动血、直须凉血散血”。所以清开灵也只能用于温热病发展过程中的营血阶段。
温病学家吴鞠通《温病条辨》：太阴之为病，脉不缓而动数或两寸独大、尺肤热、头痛、微恶风寒，身热自汗口渴或不渴而咳，午后热甚者名曰温病”。温病是温邪引起以发热为主症，具有热像偏重，易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病，具有温热性质特点，在概念上与伤寒有所区别，在卫气营血辨证基础上进一步完善了三焦辨证体系。
外感温热邪引起的温病与外感寒邪引起的伤寒在临床表现上有明显的区别，所采用的治法方法也截然不同。因此必须严加区分。如温病中的风温与伤寒，虽然都容易发生在冬春季节，但二者在因症脉治方面则各不相同：风温是感受风热病邪而引起，初起属表热证，临床见证有发热较甚，恶风寒较轻，口微渴，咳嗽痰粘，喉咙疼痛，苔薄白或黄腻，舌边尖红，脉浮数等，治宜辛凉解表，以疏泄风热；伤寒是寒风病邪而引起，初起属表寒证，临床见证有发热较轻，恶寒较甚，口不渴，无汗，咳嗽痰稀，身体骨节疼痛，苔薄白，舌质正常，脉象浮紧等，治宜辛温解表，以发散风寒。
清开灵、双黄连针之阴寒药性运用伤寒表证有遏制阳气之弊，使气机不能升降邪无出路，有引邪入里，变证百生之害。固有表证都不可妄图寒凉之品退热消炎，因此不是什么情况下都可输液不懂辩证论治最好不要用，不然适得其反。
【关键词】辨证论治；吉非替尼；皮疹；中药汤剂
Syndrome differentiation of traditional Chinese medicine with Gefitinib associated skin rash
LIANG Cui-wei, YANG Bing, DU Jun-xiang, et al.Zhuhai People’s Hospital, Zhuhai,519000,China
【Abstract】 Objective To study the effect of Syndrome differentiation of traditional Chinese medicine with Gefitinib associated skin rash.Methods 22 patients were classed into the TCM-treatment group and 9 patients into control group. Different Chinese medicine for 22 patients with Gefitinib skin rash toxicities through Syndrome differentiation.Results 31 patients with Gefitinib associated skin rash were divided Wind-Heat type,Damp-Heat type,Blood-Heat type and Blood-XU type.The rate of effect was 72.7% in the TCM-treatment group, and was significant difference with the control group. Conclusion Gefitinib associated skin rash are divided Wind-Heat type,Damp-Heat type,Blood-Heat type and Blood-XU type, and has the good effect through Syndrome dif ferentiation.
【Key words】Syndrome differentiation; Gefitinib;Skin rash; Chinese medicine
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,居我国城市恶性肿瘤发病率和死亡率首位,其中非小细胞肺癌占80 %以上,大多数患者确诊时已属于中晚期,化疗是治疗中晚期非小细胞肺癌的主要手段之一,但难以达到根治的目的［1］。吉非替尼(Gefitinib,易瑞沙)是一种小分子物质,为表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂 (EGFR-TKI),对以铂类联合方案治疗失败的晚期非小细胞肺癌使用可取得10 %~37.5 %的有效率［2］。研究结果显示东方人群、不吸烟、女性、腺癌患者对吉非替尼更为敏感,疗效更好［3］。皮肤不良反应是表皮生长因子受体抑制剂最常见的不良反应, 其中皮疹的发生率高达75%, 不仅给患者带来身心上的不适, 生活质量下降, 且干扰最佳给药方法, 目前尚无有效的治疗方法。中医药在皮肤病治疗中有其独特的优势,我们将吉非替尼相关皮疹的进行中医辨证治疗并观察其疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年6月至2010年12月在珠海市人民医院应用吉非替尼出现药疹的患者31例，分为治疗组及对照组。其中治疗组：吉非替尼治疗后皮疹予中医辨证论治，共22例，男13例，女9例，年龄46~77岁；对照组：予激素及抗过敏治疗，共9例，男性6例，女性3例，年龄43~75岁。入选标准：①组织学或细胞学证实的局部晚期或转移性肺腺癌； ②应用吉非替尼2周并出现皮疹, 无严重感染、生命危险者；③预计继续用药>1个月, 预计生存期>3个月；④愿意接受本方案治疗、能按医嘱坚持用药、依从性好者。
1.2 毒性分级及疗效评价标准 皮疹反应 根据美国国立癌症研究所制定的通用药物毒性反应标准(National CancerInstitute-Common Toxicity Criteria, NCI-CTC)对皮疹进行评价。具体分度如下，0度：治疗过程中未出现过皮疹；1度：出现斑丘疹或红斑，但未见相关症状；2度：出现斑丘疹或红斑，伴有瘙痒，局部脱屑或皮疹面积小于体表面积50%；3度：全身性严重的红皮病或水泡状斑丘疹，局部脱屑或皮疹面积大于或等于体表面积50%；4度：全身性表皮剥脱，溃疡或大泡性皮炎。
1.3 疗效标准 根据2006年美国EGFRIs相关皮肤毒性研讨会共识, 制定疗效评价标准如下［4］：痊愈：皮疹消失, 无主观症状、无感染征象, 正常生活、工作。好转：皮肤毒性分级下降一级及以上者(包括皮疹明显减少或由广泛变为局部分布、主观症状减轻或消失、生活质量明显改善)。无效：皮疹无变化或毒性分级上升一级及以上者(包括皮疹明显增多或由局部变为全身广泛分布、出现主观症状或加重、生活质量明显恶化)。
1.4 中医辨证分型 根据皮疹及舌苔、脉象分型如下：
1.4.1 风热型 针头至粟米大小淡红色丘疹为主, 或见脓瘢, 分布于颜面、鼻唇、颈项、 限于上半身, 此起彼伏, 瘩痒, 微触痛, 自觉干燥, 皮色红或不变, 口干, 舌红苔薄黄, 脉浮数。治法：消风清热，凉血解毒。处方：四物汤+消风散加减化裁。
1.4.2 湿热型 脓疱性痤疮样皮疹为主, 或见于全身,皮疹色红, 触痛瘙痒明显, 或抓之易破糜烂渗液, 皮红, 舌红苔黄腻, 脉滑数。治法：清热凉血，解毒利湿。处方：四物汤+六一散、黄芩、泽泻等加减化裁。
1.4.3 血热型 全身广泛性脓疱座疮样皮疹, 疹色鲜红或深红, 灼热痒痛, 发疹密集, 周围皮肤灼热,皮色紫红, 口唇焦躁, 口干不欲饮, 大便燥结, 小便短赤, 舌红绛苔少, 脉洪数或细数。治法：清热凉营，解毒化斑。处方：四物汤+化斑汤加减化裁。
1.4.4 阴虚型 周身皮肤潮红，层层脱屑，如糠似秕，隐隐作痒，肌肤干燥，伴口渴欲饮，便干溲赤。舌绛少苔，甚则龟裂，脉象细数。治法：养阴解毒，益气凉血。处方：四物汤+益胃汤加减化裁。
2 结果
2.1 中医辨证分型情况 31例皮疹患者根据皮疹、舌苔及脉象辨证分型为：风热型10例占32.3%、湿热型11例占35.5%、血热型7例占22.6%、阴虚型3例占9.7%。
2.2 皮肤毒性分级情况 31例皮疹患者中：1度皮疹12例占38.7%，2度皮疹17例占53.1%，3度皮疹2例占6.5%，4度皮疹0例。
表1
22例治疗组患者不同证型的疗效（例，%）
中医辨证分型例数痊愈好转无效有效率(%)
风热型705271.4
湿热型907277.8
血热型403175
阴虚型201150
合计22016672.7
表2
治疗组及对照组之间有效率比较（例，%）
组别例数有效例数有效率(%)
治疗组221672.7*
对照组9222.2
*：治疗组与对照组比较P
3 讨论
非小细胞肺癌是一种常见的恶性肿瘤,死亡率约占恶性肿瘤的25%~30%,大多数患者确诊时已属晚期,Ⅲ~Ⅳ期患者约占全部非小细胞肺癌的70%~80%,作为该病的主要治疗方法之一的化学治疗尚不能有效地治愈这些患者,目前最好的化疗方案治疗的总有效率为40%~50%［1］。吉非替尼(Iressa,ZD1839)是一种口服的EGFR酪氨酸激酶抑制剂,是一种新的靶向治疗药物,它能竞争性结合表皮生长因子受体酪氨酸激酶催化区的Mg-ATP结合位点,抑制酪氨酸激酶活性,阻断酪氨酸激酶的自身磷酸化,从而切断异常的酪氨酸激酶的信号传导,抑制肿瘤生长、转移和血管生成,使瘤细胞凋亡,达到抗肿瘤目的［5］。吉非替尼单药治疗的有效率为10%~30%。目前已被我国SFDA批准用于二线治疗晚期肺腺癌。皮疹是表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂主要不良反应之一，吉非替尼相关皮疹的发生机制尚未完全明确，通常认为对滤泡以及滤泡间细胞表皮生长信号传导通路的干扰是关键的原因。EGFR刺激表皮细胞生长、抑制其分化、保护细胞抵抗紫外线相关损伤、抑制炎症并加速创面愈合，药物抑制EGFR后可影响角质化细胞的增生、分化、迁移以及黏附，导致皮疹形成［4］。
《素问•评热病论》曰“邪之所凑,其气必虚”。药疹，现代医学称其为药物性皮炎，属祖国医学“中药毒”、“药毒疹”等范畴。祖国医学认为，本病的发生是由于患者素体禀性不耐，血热内蕴，复因感受药物特殊之毒，导致风、湿、热毒之邪外达肌腠为患，甚者可热毒化火，燔营灼血，内攻脏腑，久则导致耗伤阴液，阳无所附，浮越于外，病重而危殆。肺癌患者经癌毒及各种治疗手段的攻伐,脏腑亏虚、气血津液暗耗而邪毒残留,表现为本虚体质,在此基础上易受邪毒引触而加重脏腑功能紊乱,内不稳则外不固,外邪乘虚人侵, 与外泛之药毒相合,客于皮毛肌表,使皮毛失养、气血失和,发为药疹,其本质是本虚在内而毒邪结聚在外。因此，治疗时辨别病情变化，根据临床症状辨证施治，尤为重要。《医宗必读》曰“治风先治血,血行风自灭”。本研究在四物汤养血的基础上，辅以祛风、胜湿、清热、解毒、凉血、养阴诸药合用,虚实兼顾,标本同治。
在本研究中发现31例皮疹患者中：1度皮疹12例占38.7%，2度皮疹17例占53.1%，3度皮疹2例占6.5%，4度皮疹0例；吉非替尼的皮肤毒性多为轻、中度。31例皮疹患者根据皮疹、舌苔及脉象辨证分型为：风热型10例占32.3%、湿热型11例占35.5%、血热型7例占22.6%、阴虚型3例占9.7%。根据辨证分析，治疗在养血的基础上，辅以祛风、胜湿、清热、解毒、凉血、养阴等，取得了较好的疗效，总有效率达72.7%，明显改善了患者的生存质量。我们的研究提示：在肺癌患者靶向治疗过程中出现皮肤毒性时，可配合中医中药辨证论治以达到减轻症状，改善生存质量的目的。
参考文献
［1］ Lynch TJ, Bell DW, Sordella R, et al. Activating mutations in t he epidermal growth actor receptor underlying responsiveness of non-small-cell lung cancer to Gefitinib. N Eng J Med, 2004,350 (21):2129-2139.
［2］ Han SW, Hwang PG, Chung DH, et al. Epidermal growth factor receptor (EGFR) downstream molecules as response predictive markers for gefitinib in chemotherapy-resistant non small cell lung cancer. Int J Cancer, 2005,113 (1):109-115.
［3］ Parra HS, Cavina R, Latteri F, et al. Analysis of epidermal growth factor receptor expression as a predictive factor for response to gefitinib (Iressa, ZD1839) in non-small-cell lung cancer. Br J Cancer, 2004,91 (2):208-212.
［4］ Thomas J, Lynch Jr, Ed S Kim, et al. Epidermal growth factor receptor inhibitor-associated cutaneous toxicities:An evolving paradigm in clinical management. The Oncologist, 2007,12:610-621.
关键词：崩漏；鉴别；论治
【中图分类号】R271.12 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0405-02
崩漏的病因病机主要是血瘀、脾虚、肾虚、血热等造成冲任损伤，导致月经非时妄行，不能制约经血。
1.血瘀：经期、产后余血未净，又感于寒热，血为寒凝、热熬成瘀，以致瘀阻冲任子宫，血不归经，发为崩漏；或肝气失于疏泄，情志不畅，气滞血瘀；或新血难安，瘀血不去，久漏致瘀，发为崩漏。
2.脾虚：不能约制经血，冲任失固，统摄无权，气不摄血，损伤脾气，饮食劳倦，忧思过度，故成崩漏。不能摄血致令妄行，思虚伤脾。或气虚冲任子宫藏纳失司，崩漏耗损气血，更加剧崩漏。3.血热：迫经妄行，酿成实火；或过服辛辣助阳之品，热扰冲任，感受热邪，或郁久化火，肝火易动；素热阳盛，或致成崩漏，素性抑郁，正冲脉之太热也，血崩之为病，冲脉太热而血即沸。
4、肾阴虚：相火动血，则阴虚失守，肾阴亏损，天癸渐竭，七七之年，致成崩漏；或因素体阴分不足，或因久病及肾，暗耗肾阴，是肾水阴虚不能镇守胞络相火。
5.肾阳虚：肾失固藏，天癸将竭之际，绝经前后肾气渐衰；或因肾阳不足，冲任未盛，天癸初至，肾气稚弱，禀赋不足；或因房劳不节，难以约制经血，冲任不固，封藏失司，以致肾阳虚弱，损伤肾阳之气，乃成崩漏。
总之，崩漏虽有血瘀、脾虚、虚热、血热、肾阴虚、肾阳虚等不同的病机，但由于损血耗气，日久均可转化为气阴两虚，或阴阳俱虚，或气血俱虚。无论病起何脏，“五脏之伤，穷必及肾”，“四脏相移，必归脾肾”，最终导致肾脏受病。也有崩漏反复难愈，虚实夹杂，久漏致瘀，或久不愈而复感邪气。可见崩漏常是多脏受累，气血同病，因果相干，发病机理复杂，故属妇科重证、疑难证。崩中者，势缓症重，漏下者，热急症危，其实皆属危重之候。
一、诊断要点
1.症状：月经的经量、经期以及周期发生严重紊乱。
2.妇科检查：子宫比正常变软，可略增大，正值出血时检查，多无明显改变。
3.辅助检查：阴道细胞涂片表现为中、低度影响，或高、中度影响；出血前数日内宫颈粘液结晶仍呈羊齿植物叶状改变；基础体温呈单相型；激素水平测定孕激素（P）降低、雌二醇（E2）升高；子宫囊腺增生或内膜呈增生过长等病理变化。
二、鉴别诊断
1.经期延长、月经过多、月经先期：三者与崩漏均是以月经经量、经期或周期的改变为主要症状的月经病，但月经过多、经期延长和月经先期症状的发生仍有一定的规律可循，即经期延长、经量增多，但经血能自行停止。崩漏出血往往不能自行停止，出血则没有规律性。
2.月经先后无定期：月经崩漏与先后无定期都表现为周期的先后不定。但崩漏的出血则完全无规律可循，后者的经期正常，并且周期均在一定的范围内提前或错后。
3.经间期出血：本病与漏下的表现相似，为非经期出血。但本病持续2～5天左右，出血量少，常发生在两次月经中间，多能自动停止。月经出血与经间期出血往往形成一次多、一次少有规律的交替发生。
4.胎漏：漏下与胎漏临床容易混淆，出血都是在停经一段时间以后发生的，尤其需要注意发生胎漏的妇女原有月经先后不定期。胎漏者盆腔B超检查可见宫腔内有胎心、胚芽或孕囊，血β-HCG含量升高。
5.堕胎不全：堕胎不全常有少淋漓不断，或量血量时多时少，阴道出血不能停止，与崩漏相似。宫腔刮出物病理检查、盆腔B超、妇科检查可以鉴别。
6.异位妊娠：异任妊娠与漏下相似，都伴有阴道出血持续不止。但漏下的出血多无腹痛，异位妊娠常有程度不等的少腹疼痛。盆腔B超检查、血β-HCG测定可以鉴别。
7.葡萄胎：葡萄胎易误诊为崩漏，伴有无腹痛的阴道出血时。β-HCG测定，结合盆腔B超及血，妇科检查可以鉴别。
8、阴道、外阴外伤出血：有粗暴史，或阴道、外阴创伤史，检查可见外阴或阴道口破裂出血，阴道出血色鲜红，呈活动性，可与崩漏相鉴别。
9.赤带：本病与漏下相似多由宫颈息肉、宫颈炎、阴道炎等引起，在后或劳累后出现夹杂有粘液的血液，妇科检查多能鉴别。
10.出血：分泌性激素的卵巢瘤、子宫颈癌、子宫内膜癌、子宫内膜息肉和粘膜下子宫肌瘤发生的非时阴道下血酷似崩漏，剖腹探查、盆腔B超、CT、MRI、子宫内膜病理检查、宫腔镜、宫颈细胞涂片或宫颈组织病理检查、阴道放大镜妇科检查或对鉴别诊断有意义。
三、辩证论治
崩漏的主证为血证，故辩证当根据出血的质、色、量变化，参合发病的久暂以及舌脉、全身症状，辨其热、寒、实、虚。若经血色淡质稀，量多势急，非时暴下，多为气虚；淋漓不净或暴下不止，血色紫红或深红，质稠多属血热，若色鲜红质稠，淋漓不止多属虚热，若色黯有块，时闭时崩，时来时止，多属血瘀。崩漏实证少而虚证多，寒者少而热者多，但即使是火，亦是虚火，非实火可比。崩漏有以漏为主的，有以崩为主的，或漏与崩交替出现的，或停经日久而忽然血大下的。久漏多瘀，久崩多虚。漏为崩之渐，崩为漏之甚，即漏可成崩，崩可转漏，须根据其转化情况，临证时审其轻重虚实。
发病年龄阶段的不同，也是崩漏辩证的重要参考。一般地说，青春期患者多属先天肾气不足，冲任未充；育龄期患者多属血热，冲任受损；绝经期患者多因肝肾亏损或脾气虚弱，冲任不固。
【摘要】 目的 观察和探讨小青龙汤对阵发性咳嗽的疗效。方法 对一例患者运用小青龙汤治疗阵发性咳嗽的临床资料进行回顾性分析，观察其治疗效果。结果 患者治疗后，药后无不适，痊愈停药。结论 治疗外感病的小青龙汤只要辨证得当，在临床上可以被移用于治疗内伤病。
【关键词】 阵发性咳嗽；嗽辨证论治；体会
现代医学认为，咳嗽不是病1，而是许多疾病都可能出现的一种症状。咳嗽属于一种防御性反射运动，当呼吸道有分泌物或异物时，通过咳嗽可以将它们清除掉，这通常是一种保护性生理功能，但是剧烈而频繁的咳嗽，不但影响休息，还会引起呕吐及其他不适。因此对于咳嗽，一定要鉴别是何种原因引起的，再对症处理。临床诊治过程中，我们接触的多为慢性咳嗽患者，往往占就诊患者的2/3。所谓的慢性咳嗽通常指：以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X线检查无明显异常者称为慢性咳嗽。该类疾病病因不明，症状不典型，需排除因素较多，检查手段复杂，费时和花费大而影响诊治。引发慢性咳嗽最常见的疾病很多，西医治疗有时很难取得明显的治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 ，女，28岁。2011年12月25日初诊。阵发性咳嗽3月余，多处求医，阵发性咳嗽无好转。病起于空腹饮冷。咳嗽呈阵发性、连续性，干咳无痰，咳则胸憋，晚上较白天咳嗽多发，影响睡眠。口干不喜多饮，纳食尚可，大、小便调。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细弦。证属寒饮内停，肺失宣降。
1.2 治疗方法
1.2.1 辨证论治
脏腑辨证：咳嗽日久，干咳无痰，舌质偏暗，舌苔不腻，脉象显细，可辨为肺阴虚证；咳嗽呈阵发性，考虑风邪内滞；纳可、便调，说明脾胃无损，病在上焦。治疗可以考虑以养肺阴为主，兼祛风邪，可选用养阴清肺汤加减。选用养阴清肺汤和苓甘五味姜辛半夏杏仁汤两方治疗，都是可以短期见效的，但都不可能治愈。前者留邪、闭邪，会使病程继续延长；后者见效稍慢（较小青龙汤方），且很快会出现口干、咽燥等反应。
1.2.2 功能主治
1.2.3 药物组成及用法
治以温化寒饮为法，方用小青龙汤加减。处方：生麻黄3克，桂枝3克，干姜3克，细辛3克，姜半夏9克，生白芍9克，五味子9克，生甘草3克。7剂，水煎服。
1月2日二诊：上方服1剂，咳嗽即明显减轻。现症见咽干、偶咳，舌苔薄白，脉细弦。治以温化寒饮佐以利咽。处方：生麻黄3克，炒杏仁12克，干姜3克，细辛3克，五味子9克，射干12克，桔梗12克，生甘草6克。5剂，水煎服。
2 治疗结果
患者药后无不适，自感满意而停药。
3 讨论
本案用脏腑辨证法，选用小青龙汤方，应当是最恰当的选方。小青龙汤，方出自《伤寒论》，云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。” 论中明言小青龙汤适用于治疗“伤寒表不解，心下有水气。”
事实上，小青龙汤本由麻黄汤加减而来，治疗“伤寒表不解”，其中以麻黄为君药。金代医家成无己在《伤寒明理论》中即指出：“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解，应发散之，则以麻黄为君。”
本案中所用首方，从方药组成看，属小青龙汤方，但所用剂量并不是小青龙汤方的。经方通常包括药物的组成，同时也包括剂量。既然方中以麻黄为君药2，那么麻黄的用量理应不少于他药。原方剂量为麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草各三两，五味子、半夏各半升。麻黄在方中剂量最大，方能显出“青龙为神物”之效。
本案为内伤病，而非外感病，是在空腹阳气相对不足的情况下冷饮内伤所致。笔者考虑到，要是依上述用法，麻黄在方中剂量最大，可能的结果是咳嗽顿减而喘、汗并作。因为案中没有“伤寒表不解”，没有“伤寒”。
清代医家陈修园曾在《伤寒论浅注》中所说：“《伤寒论》及《金匮》方出自上古及伊尹汤液，明造化之机，探阴阳之本，所有分两、煮法、服法等，差之一黍，即大相径庭。”因此，笔者在运用小青龙汤移用到本案中治疗内伤病所致的阵发性咳嗽时，考虑厂到既然病在里而不在表，就没有必要使用大剂量麻黄、桂枝、细辛去发表，而只取小剂以温通阳气，佐以相对剂量较大而走里的白芍、半夏、五味子，以保证药物全方作用部位在里而不在表，故收到了患者满意的疗效。
因为本案属内伤病，咳嗽既非急性发作，也非见效即止，而是连服7剂，并未见任何副作用。而所用小青龙汤也已非原方，剂量上进行了加减，加减的目的3就是可以让患者可以较长时间服用的方剂。
值得指出的是，小青龙汤用得其宜，效如杆影；误用过用，祸亦旋踵。其主治寒饮咳喘，为辛温峻剂，服用以后容易产生变证，此为历代医家所共识。因此，刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出：“……在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改为苓桂剂温化寒饮，以善其后。”故上述小青龙汤使用注意和禁忌只适用于治疗外感病时。从现代医学的观点来看，嗜酸性粒细胞在哮喘的发病中起着关键作用，小青龙汤能明显抑制嗜酸性粒细胞的生存率及其脱颗粒4。
参考文献
[1] 段富津.方剂学.上海上海科学技术出版社，2002，25.
[2] 国家药典委员会.中国药典Ⅰ部.北京化学工业出版社，2005：59.
关键词：湿疹；中医体质；皮肤病辨证
中图分类号：R758.23
文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2013）05-0013-03
湿疹类皮肤病是由多种内外复杂因素引起的一种常见的，过敏性、炎症性皮肤病，具有皮疹多样性、对称发作、渗出倾向、剧烈瘙痒等特点，常容易复发，病程迁延。湿疹在皮肤病中占有一定的比例，约占全部变态反应性疾病的58.53%[1]。近年来湿疹发病率正逐步呈上升趋势。由于湿疹皮疹瘙痒剧烈，急性期有较明显的渗出倾向，慢性反复发作使皮肤干燥、粗糙、苔藓样变，不但影响美观，而且严重影响到患者的工作和生活。
本类疾病的发病原因，现代医学认为是由复杂的内外激发因子引起的一种迟发型变态反应，但病理机制仍不十分清楚。虽然，近年来湿疹发病机制及相关因素的研究涉及面很广，在遗传学、免疫学、超抗原、细胞因子等方面已取得一些进展，但是仍然缺乏特异性和针对性，不能真正、全面、完整地揭示其本质。目前湿疹的西医治疗无特效药物，大多为对症治疗，西药虽然能较快缓解症状，但副作用较大且停药后易复发，不良反应较多，也不能改变患者变态反应体质。而中药具有西药无法替代的优势，且中药能调理体质，达到提高巩固疗效的目的[2]。
1 中医辨证论治湿疹的研究现状
根据临床特征及发病部位的不同，湿疹相当于中医古籍中记载的“湿疮”、“浸疮”、“旋耳疮”、“绣球风”、“四弯风”等病。本病的基本病因病机，《诸病源候论》中提到：“浸疮，心家有风热，发于肌肤……”。清《医宗金鉴·外科心法要诀》中概括为“由心火脾湿受风而成”，“湿热内搏，滞于肤腠，外为风乘，不得宣通”。现代中医医家继承前人的理论，并应用中医辨证论治，对湿疹的证治规律不断探索、研究、总结，以期达到更好的临床疗效。
1.1 中医治疗方法 辨证论治湿疹是采用最广泛的方法，也是符合中医临床诊疗特色的。国家中医药管理局颁布的《中医常见病证诊疗常规》中，将湿疹辨证分为湿热浸、脾虚湿蕴、血虚风燥三型。临床报道湿疹证型分类较多，名称各异。旷燕飞[3]对1992～2008年，中医、中西医结合治疗湿疹的相关1864篇临床研究文献进行分析，按中医辨证论治原则及证候规范方法整理分类，得出临床湿疹诊疗主要辨为：湿热证、血燥证、风热证、脾虚湿蕴证四大证型。
医生根据西医病情、病程分期的方法，采用分期辨治。针对急性湿疹，亚急性湿疹，慢性湿疹不同时期，进行中医辨证。运用辨证与病期相结合的方法，均取得较好疗效[4～7]。
根据湿疹的病因大多围绕“风、湿、热”以及日久湿恋伤阴，血虚失润的机制，也有研究者结合自身的临床实践经验，采用成方或验方加减治疗。亦或采用清热利湿，祛风止痒，滋阴，活血等中药外洗外擦。以及内服外治结合，穴位注射等等。总之，湿疹中医药诊疗方法多样，内容丰富。
1.2 中医辨治湿疹存在的不足 虽然多种中医药治疗方法的应用，临床治疗湿疹疗效显著，但也存在许多不足和争议，例如辨证类型繁多，湿疹分型和中医临床辨证的不统一，疗效评价标准不统一等问题。
湿疹由于临床表现多型，病程阶段不同表现各异，而且其复杂性还表现在，局部皮损辨证与整体辨证会存在不一致的情况，因此证型组合较为复杂。例如旷燕飞[3]等的统计中，虽然主要证候类型只有四个，但是其中的亚型有26个证型之多。对分期辨治的方法有些学者[8]持不同意见，认为不能简单地以西医的急性、亚急性、慢性湿疹与中医辨证分型套用。许多报道疗效显著的单方验方及治疗手法，则难以有后续的研究和推广使用。
由于缺乏规范、统一的标准来确切评价和比较药物及疗法间的疗效，导致了中医药辨证治疗湿疹虽然具有良好效果，但许多临床经验较难被统一、认可并上升到理论水平去指导临床辨证用药。因此，加强湿疹中医病因病机和辨证规律的研究十分必要。如何更加科学地归纳湿疹的证候规律，优化、规范其辨证方法，寻找湿疹诊疗的新思路和方法，值得积极探讨、研究。
2 中医体质学说与湿疹辨治的关系
2.1 中医体质与病证的关系 辨证论治是中医的特色毋庸置疑，其核心就是“个体化诊疗”。而“个体化”本身就包括了体质差异。体质与证候之间有内在、密切联系。体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上，表现出的形态结构、生理机能以及心理状态等方面综合的、相对稳定的特质。体质的偏颇是导致疾病发生的重要因素。体质类型决定对病邪的易感性和病变过程中的倾向性；体质因素参予并影响不同证候与病机的形成；体质特性影响着病程与转归[9]。可以说，证候是致病因素作用于人体体质，在体质基础上演变和发展以后形成的临床类型。
近年来，随着中医体质学发展的逐步完善、规范，围绕中医体质与疾病关系的研究日渐增多。通过体质调查研究，中风病、冠心病、糖尿病、痛风、甲状腺疾病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、脂肪肝、不孕症、老年抑郁症、亚健康、儿童哮喘、骨质疏松等多种疾病中，各自都有着明显的临床体质类型特征。
2.2 中医体质与皮肤病辨治密切相关 在皮肤病方面，体质学说对许多皮肤疾病的防治也有着重要的指导意义。早在《灵枢·经脉》中就有“虚则生疣”的说法；《诸病源侯论·漆疮侯》则记载：“漆有毒，人有禀性畏漆，但见漆便中其毒。”禀性即指人的体质；《医宗金鉴》中也认为“漆疮”的病因是“此证由人之腠理不密，感漆辛热之毒而生”。明·申斗垣《外科启玄》中也提到：“病分寒热者，是人素禀之偏。……虽万病莫越于此，岂止痈疽疔肿乎。”“肥人多湿多痰，多气虚，……故气虚之人生疮疡故多痈。……宜内托之，使邪不内陷则易溃而易完。夫瘦人多火多血虚，……筋骨瘦而不胜于寒，……如生疮疡则多疽，……属阴，……故疽多附于骨，肉色不变，故难溃，溃而难完。”
可见体质是疾病，包括皮肤病，发生的重要物质基础，中医体质学说对皮肤病诊治的重要性，主要体现在发病、疾病的从化、治未病等方面，且有其独特性[10]。比如杨文信认为，禀赋不耐，气血不足之体质，是慢性荨麻疹的发病基础，将中医学体质理论灵活运用于慢性荨麻疹的治疗，临床疗效良好[11]。
还有谢知音等人，关于银屑病的中医体质研究报道，虽然频数比例及体质类型有差别，但都发现患者容易表现出气虚型和气郁型体质[12～13]。其体质不同，证候类型，病情轻重等有着明显差异。
许多皮肤病，尤其湿疹，常常存在局部皮损辨证与整体辨证不一致的情况，因此更应当注重内在体质与外部皮损兼顾，整体状态的辨证，综合分析。辨质是辨证的前提，在辨质基础上再辨证，能够提高辨证的精确度；因质论治与辨证论治结合，将显著提高治疗效果[14]。
2.3 湿疹辨“质”论治的研究及思考 有学者认为，湿疹患者具有一定的过敏素质，湿疹是在遗传背景支配下，受环境因素和身体健康状态等因素的激发，导致机体处于一种致敏状态[15～16]，有许多学者认为脾虚湿盛是导致湿疹类疾病发病的重要病理基础，脾虚是此类患者的体质倾向[17]。宋坪[18]在治疗慢性湿疹时，除分型施治外也提出，应根据患者的个体差异随证加减，对获得较好的疗效至关重要。
通过文献研究发现，探讨中医体质特点与湿疹的发生、变化与预后转归等方面关系的内容较少，仅有袁安香等根据著名体质学专家王琦教授的体质九分法，通过小儿体质调查问卷判定小儿湿疹的体质类型，结论是小儿湿疹证型与中医体质类型关系密切：特禀质、痰湿质与小儿湿疹的关系密切；特禀质、痰湿质易迁延为慢性；痰湿质的小儿易患湿热并重证；易并发过敏性鼻炎[19]。
陈立翠[20]，庄严[21]以六分法的分类标准，将湿疹患儿临床症状与各型体质相关的特点进行了对应分析，结果大致相同，各体质类型所占研究总数的比例分布由高到低均排列为肺热阳盛质、痰湿腻滞质、阴虚燥红质、气虚倦怠质、阳虚迟冷质与平和正常质。
由上可见，湿疹与中医体质关系的研究还有待进一步深入、拓展。目前只有关于小儿的少量研究，采用分类标准与国家认可的标准有一定差异，这可能与小儿的生理发育特点有关。没有相关成人湿疹的中医体质类型研究资料。而且也缺乏结合体质类型，开展治疗、预防干预的报道内容。
湿疹病的发病以及复发、加重都与遗传、性别、年龄、地域、诱发因素等体质因素密切相关，这些易感因素提示湿疹患者具有易感体质。因此有必要加强对湿疹辨证与体质类型之间相关性的研究，探讨湿疹患者的中医体质特征。通过对湿疹患者体质类型和证候特点之间的关联性进行深入研究，分析、归纳体质在湿疹发病、病理演变中发挥的作用，从而让临床诊疗更具有目的性、科学性和针对性，更好地提高治疗效果，更好地发挥中医药在诊疗中的特色和优势。为湿疹的防治及改善患者生活质量，提供新的思路和方法。
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[关键词]带状疱疹；中医辨证分型；内服中药；高能红光；综合疗法
[中图分类号]R275.9 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2016）06（b）-0142-03
Effect observation of syndrome differentiation and treatment in Chinese medicine combined with comprehensive therapy in treating herpes zoster
YE Zhi-qiang
Department of Traditional Chinese Medicine，Mingxi County Hospital in Fujian Province，Mingxi 365200，China
[Abstract]Objective To observe the effect of syndrome differentiation and treatment in Chinese medicine combined with comprehensive therapy in treating herpes zoster.Methods 156 herpes zoster patients of Chinese medicine dermatology from June 2012 to June 2015 were random divided into two groups.78 cases in control group were treated with comprehensive therapy included oral administration aciclovir tablet，stab bleb and released liquid，high-energy red glow and external application of Jidesheng Sheyao tablet.78 cases in treatment group were further given syndrome differentiation and treatment in Chinese medicine of Chinese medicinal decotion on the basis of control group.The course was limited in 10 days.The index of rash healing time，pain disappeared time and clinical effects at the end of treatment were observed.Results After treatment for 10 days，the total effective rate in treatment group was 94.87%，which was obvious higher than that was 82.05% in control group （P
[Key words]Herpes zoster；Syndrome differentiation and treatment in Chinese medicine；Chinese medicinal decotion；High-energy red glow；Comprehensive therapy
带状疱疹是临床常见的病毒感染性皮肤病，是由潜伏在体内的水痘-带状疱疹病毒再次激活感染神经和皮肤所致，皮损以沿单侧周围神经分布，痛如火燎的簇集性小水疱，累累如串珠，排列成带状为特征的急性疱疹性皮肤病。病情严重者疼痛剧烈难忍，少数可遗留有后遗神经痛，中医学称此病为“蛇串疮”，因其多发于胁肋、腰部，呈带状分布，故又名“缠腰火丹”，亦称“火带疮”“蛇丹”“蜘蛛疮”等。祖国医学认为此病多由于情志内伤、肝郁化火、肝经火毒蕴积；或脾虚失运、湿热毒蕴下注于及下肢所致。笔者采用中医辨证论治联合综合疗法治疗带状疱疹，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2012年6月～2015年6月在我院中医皮肤科诊治的带状疱疹患者156例，随机将其分为两组。治疗组78例，男38例，女40例；年龄18～76岁，平均（53.68±7.26）岁；病程为（6.65±2.79）d；对照组78例，男39例，女39例；年龄19～75岁，平均（51.83±6.62）岁；病程为（6.05±2.89）d；两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准
全部病例均符合《临床诊疗指南皮肤病与性病分册》[1]中带状疱疹的诊断标准：①发疹前常有不同程度的乏力、低热、纳呆等全身症状；②患处皮肤自觉灼热、疼痛，触之有明显的痛觉敏感；③好发部位为肋间神经、臂丛神经、三叉神经、坐骨神经等神经支配区域的皮肤；④皮疹为片状红斑上簇集性粟粒至绿豆大的水疱，疱液常澄清；⑤皮疹常单侧分布，一般不超过正中线。
1.3排除标准
①伴有严重高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病者或皮疹广泛、病情严重需要住院治疗者；②发生在颜面部不能用高能红光照射治疗者；③妊娠期及哺乳期妇女；④带状疱疹后期属气滞血瘀证者；⑤带状疱疹后遗症慢性神经痛者。
1.4治疗方法
1.4.1对照组
口服阿昔洛韦片（四川科伦药业股份有限公司生产，批号：B150901180）0.8 g，4次/d，甲氰咪胍片（天方药业有限公司，批号：150609091）0.2 g，3次/d，甲钴胺片（上海新亚药业闵行有限公司，批号：150902），0.5 mg，3次/d，疗程10 d。皮疹有感染者加服抗生素。皮损处只要有水疱、丘疱疹者第1天均以一次性针灸用的毫针或者2 ml注射器刺破放液，用消毒棉签或棉球挤压吸干，并局部碘伏消毒后，高能红光（重庆德马光电有限公司生产的Derma光照治疗仪，产品类型：Derma-415，输出波长：633 nm，输出强度：≥300 mW/cm2）局部照射治疗，照射距离：8～10 cm，每个部位照射20 min，1次/d，回家后嘱患者以季德胜蛇药片研粉后和阿昔洛韦软膏调成糊状外敷患处。
1.4.2治疗组
在对照组治疗的基础上加用中医辨证论治内服中药治疗。中医辨证分肝经郁热证型和脾虚湿蕴证型，而瘀血阻滞型病例较少，未在本观察范围内。
1.4.2.1肝经郁热证 红斑、水疱多发于腰腹部及以上部位，症见：皮损鲜红，灼热疼痛，疱壁紧张，口苦咽干，心烦易怒，舌质红，苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。以龙胆泻肝汤加瓜蒌红花青紫汤化裁，基本方：龙胆草9 g、生地黄12 g、S芩10 g、当归10 g、山栀子10 g、泽泻15 g、车前子10 g、柴胡9 g、全瓜蒌20、红花3 g、板蓝根15 g、大青叶15 g、紫草10 g、甘草6 g。
1.4.2.2脾虚湿蕴证 水疱多发于腰部以下部位，症见：皮损色淡，疱壁松弛，疼痛不显，食少腹胀，大便时溏，舌淡苔白或白腻，脉沉缓或滑。以除湿胃芩汤加瓜蒌红花青紫汤化裁，基本方：苍术8 g、陈皮6 g、厚朴8 g、茯苓15 g、猪苓10 g、泽泻15 g、黄芩10 g、薏苡仁30 g、白术10 g、全瓜蒌20、红花3 g、板蓝根15 g、大青叶15 g、紫草10 g、甘草6 g。
1.4.2.3加减 发于头面者加牛蒡子、野，发于下肢者加牛膝、黄柏，有恶寒、发热、一身酸痛不舒等表证者加荆芥、防风、羌活，有血疱者加丹皮，热盛者加石膏，便秘者加大黄，疼痛明显者加元胡索、制乳香、制没药，脘腹胀满者加木香、砂仁，瘙痒明显者加白藓皮、地肤子，水疱大而多者加土茯苓、萆Z，气滞血瘀明显者加桃仁、元胡索、红花加倍使用。1剂/d，水煎服，早晚分服，疗程10 d。
1.5观察指标
观察两组皮疹愈合消退时间、疼痛消失时间及治疗结束时临床疗效，记录其不良反应发生情况。
1.6疗效标准
参照《中医病证诊断疗效标准》[2]，治愈：皮疹消退，临床体征消失，无疼痛后遗症；好转：皮疹消退30%，疼痛明显减轻；未愈：皮疹消退不足30%，仍有疼痛。总有效率（%）=（治愈+好转）例数/总例数×100%。
1.7统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组皮疹消退时间和疼痛消失时间的比较
治疗组皮疹消退时间和疼痛消失时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P
2.2两组临床疗效的比较
治疗10 d后，治疗组的总有效率为94.87%，明显高于对照组的82.05%（χ2=4.02，P
2.3两组不良反应发生率的比较
治疗组有3例口服龙胆泻肝汤化裁的出现胃脘不适及腹泻稀便，加健运脾胃药后缓解；有2例出现腰酸下坠感，加服杜仲、淮山后可坚持服完中药；对照组中有2例口中有异味感，3例上腹部胀闷不舒，加保胃药后缓解，两组患者用药后无其他明显不良反应。高能红光照射治疗后均无明显副作用发生。
3讨论
带状疱疹属祖国医学中的“蛇串疱”“缠腰火丹”[3]，多由于情志内伤，肝气郁结化火，再感湿、毒之邪，肝经火毒蕴积；或脾失健运，蕴湿化热；或感染毒邪，湿热火毒蕴结于肌肤，则见皮肤红斑、水疱、灼热疼痛，故肝经郁热证者治以龙胆泻肝汤清泻肝火、解毒止痛，方中龙胆草既泻肝胆实火，又能利肝经湿热，泻火除湿[4-6]，切中病机，为君药，S芩、山栀子泻火解毒、燥湿清热，加强君药泻火除湿解毒止痛之力，泽泻、车前子利水渗湿，导湿热从水道而去，生地黄、当归养血滋阴使邪去而阴血不伤，且有活血、凉血、止痛之功，方中多苦寒降泻之品，易抑肝气，故用柴胡疏畅肝胆之气，并引诸药归于肝胆之经。脾虚湿蕴证则以除湿胃苓汤以健脾祛湿、解毒止痛，方中以平胃散之苍术、陈皮、厚朴及白术燥湿健脾，茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁甘淡渗湿、健脾利水，黄芩泻火解毒。瓜蒌红花甘草汤是明朝孙一奎所著《医旨绪余》中一首治疗带状疱疹的专方，临床上多有报道治疗带状疱疹效果明显，原方为全瓜蒌24 g，生甘草3 g，红花1.5 g，笔者再加大青叶、紫草、板蓝根，以加强清热解毒、凉血消斑之功而成瓜蒌红花青紫汤，方中以瓜蒌为主，《本草纲目》云，瓜蒌能降火、涤痰结、消痈肿疮毒，故能够清火毒、祛湿热[7-8]；配少量红花以活血润燥、祛瘀止痛；生甘草缓急止痛泻火，而带状疱疹病因病机以湿热火毒为主，治疗以清热、利湿、解毒、祛瘀、止痛为主，瓜蒌红花青紫汤切中病机，全方共奏清热解毒、化湿祛瘀止痛、凉血消斑之功[9]，故笔者在辨证论治治疗的基础上再加瓜蒌红花青紫汤治疗，疗效满意。
皮肤病的治疗离不开外治法，笔者在皮损处刺疱放液，以微微渗出血丝为度，可达刺络放血的功效[10-12]，再以高能红光局部照射治疗，效果明显，其中高能红光能有效促进细胞酶促反应和新陈代谢，加速肉芽组织生长，改善微循环，加速炎症吸收及溃疡皮损的愈合，具有消炎、镇痛、止痒的作用[13-16]，临床上已被广泛应用于带状疱疹、皮肤溃疡等的治疗，在止痛和促进皮损干涸、愈合上取得了明显的疗效。季德胜蛇药片具有清热、解毒、消肿、止痛的作用，可内服、外用[17]，因取材便捷，使用方便，故笔者用之研粉后和阿昔洛韦软膏调成糊状外敷治疗带状疱疹，效果明显。
综上所述笔者以中医辩证论治内服联合高能红光局部照射等综合疗法治疗带状疱疹，患者止痛、止疱快，较少发生后遗神经痛，效果明显，接受度高，可达满意效果，故值得临床推广应用。
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