时间：2023-09-24 10:50:48
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临床医学研究生教育是不同于其它文理科的，必须理论与实践相结合，更多需要在临床实习和学习过程中深刻理解认识疾病。在理论教学与临床教学的时间安排上，基础型研究生的理论教学时间确实偏长，但并没有达到实际所要求的精度和深度，反而导致部分学生形成了松散浮夸的恶习，以至于在后期的临床教学中，对忙碌的病房生活不习惯，甚至恐惧，产生混完一年随便做个课题赶紧毕业的想法。精简压缩理论教学的时间势在必行，新学期即将开始的半年制理论教学应该是积极的，严格学分控制是保证质量的组成部分，缺一不可[2]。必要时将理论教学时间，安排在临床教学期间，将理论与临床实践相结合可能更有价值。
2按主治医师的标准加强临床实践技能
在临床教学中，应给临床研究生更多临床实践、动手操作、抢救危急病人的机会。导师在这一环节中起关键作用，制定严格的培养计划，有计划地实施培养计划，不能安排轮转专业小组后就不管不问，应该协调全科，针对性带教，除了导师外还应该有专职资深上级医师带教，安排他们值班，全面完成各种疾病的处理、各种操作和技能的完成[3]。因此，在每个阶段导师都应进行跟踪式考核，研究生阶段的临床能力培养成果可直接关系到学生以后的临床工作能力。除了完成本专业方向临床实践培养时间外，有针对性地扩大轮转的范围，使其对其他相关和常见的临床知识增加认识，全面掌握，对将来提高临床疾病的诊断和鉴别诊断能力，开阔思路、视野是相当有帮助的。
3培养学生研究分析问题和科研教学能力
加强对导师研究方向的了解和专业学术科研课题的选择：学术课题的选择过程，实验思路、实验方法的设计，是研究生培养必须经历的步骤，可以锻炼学生的独立思考分析问题的能力，是培养学生创新能力的基础。不管是学术型研究生还是临床型研究生都应该培养这样的能力。为了完成任务必须做到：提前与导师沟通，了解导师的研究方向；提前查阅文献关注学术前沿，多接触专业研究问题；了解国内外新的研究动向，必须阅读至少50篇国内文献和50篇国外文献是必要的，力争要看的更多，综述要尽早完成。自选课题进行研究也是可行的，但应避免不切实际的高难度，应具有可操作性、减少主观盲目性、加强针对性，使之确实能解决临床诊疗工作中的疑难问题，这对学生的要求更高，需要付出更多的努力，需要更高的悟性，需要更扎实的功底[4]。如果有导师的指导完成会相对容易些，应该鼓励自选课题，因为这更有利于创新能力的培养。
关键词：重症医学 医学教育 研究生教育
中图分类号：G4 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）08（a）-0129-02
重症医学是一门发展极快的新兴学科，是现代医学的重要组成部分。重症医学的实践基地是重症监护病房（ICU），其特点是疾病急、危、重以及多学科交叉；正因为如此，重症医学的教学有别于一般的医学课程，更具有难度和挑战性。重症医学的专科研究生是学科发展的中坚力量，应重视对其临床思维能力、科研理念、医德医风、伦理学和沟通技巧等综合能力的培养。本文就重症医学的研究生教学进行了初步的探讨。
1 重视整体观念、临床思维能力的培养
1.1 理论授课形象化
理论授课主要是让研究生对重症医学专业有个大体上的认识，为以后进入临床实践做好必要的理论和心理准备，理论授课重点讲授重症医学的主要收治范围、病种、特点以及救治规范。教师还应该根据自己在实践中累计的经验，尽可能的列举一些特殊的病例，可以通过图片和影像资料的形式，在系统讲解理论知识的同时，将各种危重症病例形象地展示在学生面前，这样不但可以激发研究生对重症医学这一相对崭新和陌生专业的学习兴趣，使学生有初步的了解，还能有助于缓解和减轻学生从理论学习进入临床的紧张和不适应，为培养研究生整体观念和临床思维能力打下良好的基础。
1.2 临床授课案例化
临床带教实践中，各级医师都应加强带教意识，在日常教学过程中，注意引导和培养学生对危重病面对的各种具体和实际问题进行深入思考，采取启发和诱导提问等方式教学。例如，对于一例肺炎合并脓毒症，进而演变为严重脓毒症、脓毒性休克的危重患者，在一开始教师先不要对患者的病情做全面具体的分析，要给学生锻炼的机会，让学生去分析和思考患者病情的发展特点，有条理地分析患者从肺炎起病进而发展为脓毒性休克的病情演变过程，给予学生启发式的提问，让学生自己学会应用病理生理学基础知识来分析和思考患者为什么会从肺部局部的病变，发展为多脏器病变，具体哪些脏器系统发生了功能不全、其程度如何，发病机制是什么等问题，学生充分思考和回答后才给予分析总结，并介绍脓毒症的临床防治要点和具体治疗方案，再结合脓毒症的治疗指南，介绍脓毒症救治的临床路径和前沿观点，着重培养学生对危重患者多脏器功能不全的诊治思路，这样才能加强学生的临床思维能力。
1.3 临床考核技能化
在目前，学生在临床实习完毕后，学校或教师往往对理论知识的考试比较重视，而却忽视了操作技能的考核。重症医学恰恰是一门实践、操作性很强的临床学科，心肺复苏、气管插管、除颤仪和呼吸机的使用、动静脉穿刺术等操作技术是重症医学专科医生必须掌握的基本技能，是抢救危重症患者生命的主要手段。然而，来自日本对36所医学院六年级3303名学生的调查发现，80%的学生不能进行标准的心肺复苏[1]。我国现阶段的医学生教育现状亦不容乐观，由于部分学生缺乏积极性和主观能动性，再加上执业医师规范化诊治，以及患者和家属的自我保护和法律维权意识越来越强烈，医学生在临床实习过程中，很难进行充分的操作实践，随着重症医学的不断发展，CRRT肾脏替代治疗仪、PICCO连续心输出量监测、ECMO体外膜肺氧合、MARS人工肝支持系统等已应用到ICU的临床救治，这些治疗和监测手段要求专科医生掌握更多技术含量更高的操作技能。为此，我们在研究生的临床带教过程中，应该注意加强操作技能的示范、训练等，还要强调基本技能的培训和考核，这样可以提高学生学习重症医学各种抢救技能的能动性，同时也大大提高学生的信心，只有掌握了重症医学基本技能，学生才能进入重症医学科“医生”这个角色，而不再是没有抢救技能的“旁观者”，这在很大程度上提高了学生的成就感，改变了学生为了考试而学习的被动局面，因而更有利于学生的全面发展。
2 加强科研素质培养
在提高临床诊疗和教学水平的同时，教师应当重视科学研究，坚持医、教、研并重。高水平的大学教育必须是在知识创新基础上的教育，而知识创新则有赖于科研工作的开展[2]。通过科学研究工作，教师的思维更加敏捷、开阔，授课中可以介绍更多的学科进展，有利于提高学生的学习兴趣、开拓学生的视野。强大的科研力量也为研究生教育提供了很好的基础。要注重培养研究生追踪学科新进展和科研动态的意识，加强其科研素质的培养；要鼓励研究生根据临床发现的问题，有针对性地思考解决方法，并进行有针对性的科学研究探索，这样会使重症医学研究生的科研工作更加服务临床，有的放矢[3]；应当让研究生参与各种科研活动，如研究课题的设计、论文综述的书写、研究项目的申报、实验操作技能的培训、论文的撰写等，并为他们进行科研工作创造良好的条件。
［关键词］教育，医学，研究生;基于问题的学习;急诊医学
2015年初，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中从国家战略层面提出“精准医学计划”，精准医学迅速成为全球医学界热议和关注的焦点［1］。急诊医学是研究急性病、慢性病急性发作、急性伤害和急性中毒诊治的学科，作为一门新兴的、多界面的临床医学专业二级学科，也必然进入了精准医学时代［2］。精准医学的发展离不开卓越医学人才的培养，急诊医学研究生作为未来急诊医学的中坚力量，不仅要有扎实的急诊医学专业理论知识的储备，同时也要具备缜密的急诊临床思维及科研创新能力，更需具备发现问题、思考问题和解决问题的能力。因此，如何在精准医学时代提高急诊医学研究生教学水平，成为了急诊医学专业教育工作者亟待探究和解决的问题。基于问题的学习(problem-basedlearning，PBL)是源于建构主义理论、整合专业课程学习与科研训练的有效学习机制，是以学生为主体、教师为导向的启发式教育模式;与“以授课为基础的学习”(lecturebasedlearning，LBL)的传统教学模式相比，PBL教学模式能够充分发挥学生的积极性，培养学生建构知识、解决问题、团队合作、自主学习等能力，非常适于培养高素质的医学人才［3－4］。因此，为培养创新研究型和临床应用型高素质急诊医学人才，运用现代教育教学理念，遵循医学教育规律，将PBL教学模式引入急诊医学研究生教育中势在必行。自2015年，我们尝试应用将PBL教学模式引入急诊医学研究生教学中，取得了较好的效果。现作报道。
1对象与方法
1．1研究对象
以蚌埠医学院急诊医学专业2014级与2015级研究生23名为研究对象。将研究对象分为2组，对照组(2014级10名)采用传统的“LBL”教学方法进行授课;观察组(2015级13名)采用PBL教学模式授课。男13名，女10名，年龄22～26岁。2组学生性别比、年龄、学习基础等一般资料均具有可比性。
1．2方法
对照组采用LBL传统培养模式，即“以教师为主体，以主题为导向”。观察组采用PBL教学培养模式。以4～5名研究生为一个学习小组，每组民主推选1名组长，负责组织讨论与记录。在导师的指导下，以临床真实病例为出发点，根据教学大纲要求提出问题，围绕问题通过查阅国内外文献，对一个病例的临床诊断、鉴别诊断、临床治疗、相关基础知识、临床研究进展做系统梳理并整理汇报。具体实施过程如下:(1)设计问题。教师根据教学计划与教学内容，精心准备典型的临床真实病例，问题设置包括临床表现、临床检查、临床诊断、治疗方案、发病机制等内容，汇集成书面形式，课前1周纸质版提供给学生。(2)自主学习。每组围绕教师提供的病例及相关问题开展自学，通过教材、参考书、网络数据库等手段查阅资料，获取疾病的相关知识，分析、讨论、解决这些问题，再进行归纳总结，以讲稿和PPT形式在课堂上展示。(3)集中讨论。先由教师利用较短时间概述相关疾病的临床特点、基本概念、最新研究进展、急救基本原则等内容，然后进行集中讨论。讨论结束后，各组学生推选1名代表，以PPT的形式阐述该组对所提问题的看法和提出一些急救方案，其他小组同学对该小组的发言内容提出问题并进行讨论，通过辩论进一步加深对知识的理解与内化;若出现争议较大的问题，可由教师引导分析并解决。在此过程中，教师起启发和引导的作用，控制讨论的范围及时间，协调各组之间的关系。(4)归纳总结。学生讨论完毕后，由对各组提出的问题及讨论意见进行归纳总结，阐明思路，总结归纳本课程的重点难点，并对各组的学习情况予以评价，指出不足之处，提出今后改进的要求。
1．3教学效果评价
通过综合考核和问卷调查，评估PBL教学培养模式的教学效果。(1)综合考核。临床思维能力、临床技能能力及解决问题能力3项考核指标(分值分别为30分、30分、40分，总分为100分)，统计分析2组学生的成绩，评价2种教学模式的教学效果。(2)问卷调查。课程结束后分别对2组学生进行问卷调查，以便进一步优化与改进PBL教学方法。内容主要包括:激发学习兴趣与自主性;提高分析、解决问题能力;提高临床思维能力;培养科研创新能力;提高沟通表达能力;提高团队协作能力。问卷集中发放，当场收回。共发放调查问卷23份，收回有效问卷23份，有效问卷回收率100．0%。
1．4统计学方法
采用t(或t')检验和χ2检验。
2结果
2．12组学生综合考核成绩比较
观察组临床思维能力考核成绩、临床技能能力考核成绩、解决问题能力考核成绩及总成绩均明显优于对照组(P＜0．01)
2．22组学生教学效果问卷调查结果比较
观察组学生在激发学习兴趣与自主性、提高分析与解决问题能力、提高临床思维能力、培养科研创新能力、提高沟通表达能力以及提高团队协作能力方面的满意率均明显高于对照组(P＜0．05～P＜0．01)3讨论医学研究生教育是医学高等教育的最高阶段，其核心是培养研究生的创新意识和创新能力［5］，目标是培养临床应用型医学人才。医学人才的培养已经从“批量生产”进入了“个性化精英培养”时代。卓越急诊医学研究生应当具备坚实的基础理论与基本知识储备、独到的科学思维方法与创新能力、较强的科学研究能力与临床实践技能、良好的沟通交流能力、科学的信息管理能力，是能够适应未来医学科学的发展和人类健康事业发展的高素质临床医学专门人才［6－7］。LBL传统教学模式，以教师为主，学生为辅，过度注重知识的单向传递，不利于学生的学习兴趣和创新精神的培养。传统教育模式培养出的医学研究生普遍存在学习兴趣不浓厚，自主性探索学习的能力不足，发现问题解决问题的能力不强，科研创新能力较低、临床思维能力薄弱等现象。因此，随着急诊医学的迅速发展，遵循医学教育规律，转变教育理念，革新医学教学模式势在必行。PBL教学法，是基于实际情境的以学生为中心的教育模式。PBL医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题，引导学生积极参与教学过程，从而获得知识的学习过程［8－9］。1969年美国神经病学教授BARROWS在加拿大的麦克马斯特大学首先把PBL引入了医学教育领域［10］。1983年Schmidt教授详细论证了PBL教学方法的优点，倡议在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充。据WHO报告，全球目前有1700余所医学院采用PBL模式，而这个数字还在不断增加［11］。PBL教学模式通过真实情境中临床病人的实际问题，引导学生运用科学手段收集相关资料，通过小组合作解决问题的方式来学习问题背后所隐含的科学知识，梳理分析，得出最佳的解决方案，并在此过程中逐步养成自主学习的习惯、缜密的临床思维方式及提高解决问题的能力，为今后的终身性学习打下夯实的基础，同时也为成长为优秀的临床医生而奠定基础。PBL教学模式的关键要素包括:作为导向的临床实际问题、教师引导、自主学习与团队合作、自我评价与小组评价、知识总结梳理;PBL教学模式的精髓在于发挥临床实际问题对学习过程的导向作用，高效调动学生的主动性和积极性［8－9，12］。本研究中观察组临床思维能力考核成绩、临床技能能力考核成绩、解决问题能力考核成绩及总成绩均明显优于对照组(P＜0．01)，由此可见引入PBL教学模式，有利于培养急诊医学研究生的临床思维，拓宽科研思路，激发科研创新性思维，提高解决问题的能力，并可使多学科知识交叉与融合，以适应和促进急诊医学的迅速发展。另外，本研究问卷调查结果显示，观察组学生在激发学习兴趣与自主性、提高分析与解决问题能力、提高临床思维能力、培养科研创新能力、提高沟通表达能力、提高团队协作能力方面的满意率均明显高于对照组(P＜0．05～P＜0．01)。作为现代医学的重要组成部分，急诊医学是基础医学、临床医学与许多边缘学科相结合的一门独立的综合性学科。在急诊医学研究生教学过程中，采用PBL教学模式可以有效利用学生储备的医学知识，在特定的医疗场景中，通过实际临床问题开展讨论，重新构建急诊医学相关知识体系与临床技能，符合多专业交叉综合的学科特点;有利于调动学生的学习积极性与自主性，激发学生批判性思维，培养学生语言表达能力，增强学生的团队精神与沟通能力，是促进学生思考与学习，培养高素质卓越急诊医学人才的有效教学手段［13－14］。综上，在急诊医学研究生培养中引入PBL教学模式，可有效发挥教师的主导作用和学生的主体作用;充分调动研究生的求知欲望，培养他们的科研创新意识、团队协作精神以及解决临床实际问题的能力;可在培养精准医学时代高素质卓越急诊医学人才中发挥重要作用，值得推广。
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【关键词】研究生教育；医学教育；纯在线教学；低视力学；以人为本；自主学习能力研究
生教育是人才培养体系中的最高等次，研究生教学承担着培养高级专门人才的重大任务，在整个国家教育体系和人才战略中具有重要地位。国家中长期教育改革和发展规划纲要中明确提出，要加强管理，不断提高研究生培养质量[1-2]。研究生群体的特点是已经接受过大学的通识教育，具备一定专业基础和独立学习研究能力，所以研究生教育强调专业性、开放性、研究和探讨性，激发学生思维和独立学习、研究能力。教学过程中老师起指导和启发作用，学生是学习的主体。临床医学是一门以人为研究对象的科学，医学以人为本的属性决定了高等医学教育课程量大、学制长以及精英教育的特点[3-7]。医学也是一门不断发展的科学，即便是在医学高度发展的今天，仍然有很多疾病的诊断和治疗不明确，诊疗技术和手段日新月异，这一属性决定了医学工作者需要终身学习，所以临床医学教育的目的不仅仅是教会学生医学知识，更重要的是培养学生自我提高的能力，以便他们在学校外学习过程中仍能不断进行自我督促和自我提高。医学专业的研究生的培养，应更加注重“人”的培养，注重他们学习能力的培养[7-12]。认知心理学主张将学习者本身的主观认知加入学习的要素，社会学习理论更将学习的焦点从个体本身扩大到包含他人的整个社会情境，强调学习是在环境、学习者、认知行为三个要素的互动下进行[13-15]，所以教学成果不仅取决于教学方法和教师的备课、授课行为[16-17]，学生因素也起到至关重要的作用，要积极采用可以促发学生自律性、主动性的教学方式促进教学质量的提高。传统的医学教育往往以传授知识为主，大量的临床医学知识直接由教师传授给学生，学生以被动接受为主，这样的教学方式显然已经明显阻碍医学教学质量的提高，以及学生个人素质的发展。医学教育的另一矛盾，医学课程即便已经非常繁重，仍然不足以支撑学生的终生成长。随着医学的发展，医学教育也随之面临更大挑战，现阶段医学教育所投入的时间已经达不到实际所需要投入的时间。在医学院校教育中,基本医学理论教育已经占用了几乎全部的时间和课程，很难再安排额外的时间来学习专业领域的最新进展、新的诊疗技术、最新研究等[9,18]。医学研究生教育的特点和要求、高等医学教学存在的问题，让线上医学教育的发展成为可能。
1线上教学特点在
互联网高度发展、以学生为中心的教学要求逐渐明朗的今天，普及在线教学的必要性日趋显现。线上教学不受时间和地点限制，学生可以极大发挥自主性，其自主学习、探索式学习、讨论式学习的特性可以提高教学效率，避免线下教学方式中所有学生的教学进度、教学地点“一刀切”的弊端，可以极大避免学生被动学习的现象，教师有更多时间和学生进行个性化的沟通，也有更多时间进行教学内容更新和教学方法创新[11，18-20]。线上教学方式有混合线上教学和纯线上教学两种常见方式。混合线上教学在线上教学方兴未艾、师生角色仍在适应的当下具有一定优势；然而在教师没有明确划分线上、线下教学内容的情况下，线上教学容易沦为线下教学的副本，增加学习任务，降低混合教学的体验和成效，纯线上教学则可以避免这一问题。学校可以依据教师水平、学生特点和课程特点，有选择性的规划不同的线上教学方式，在理解力强、自主性高的学生群体中可以优先选择纯线上教学方式。
2医学在线教学发展的必要性
医学研究生教育面临的两大通性问题，一是需要兼顾课程学习、课题研究以及临床实习[21]，二是需要兼顾医学基础知识储备和实时更新前沿知识。线上教学的开展，可以很好地解决这些现实问题。线上资源的利用让学生随时学习成为可能，提高了学习便利程度。在线教学还使得远程教学成为现实，门诊和病房的实战、学术会议均可以通过线上平台让在不同地方的学生抓住转瞬即逝的教学资源。另外，医学是一门经验性特别强的科学，名医名师资源尤为珍贵[3]，线上教学资源借助它的扩容性和传播性特点，可使全国乃至全球学生受益，名医名师资源就在身边，打破空间限制[11，20]。目前国内医学在线教育已得到极大推广，越来越多的教师接受线上教学方式[22]。温州医科大学眼视光学院的学生教育，涉及眼科和视光学基础知识、学科前沿进展和眼科技能操作教学，以及医学人文教育、创新能力的提升和终生学习能力的培养。学院研究生教育的课程设计以培养未来眼科医生为目标[8]，学院医院高度重视线上教学资源的建立和开发，拥有众多线上教学平台。浙江省高等学校在线开放课程共享平台（以下简称浙江省在线课程平台）的《低视力学》课程，就是众多线上资源之一。
3《低视力学》的教学特点和线上资源平台的建立
3.1《低视力学》的教学特点《低视力学》是研究低视力流行病学、检查、康复、研究有关的理论以及临床技能的学科，是眼视光专业一门重要的临床专业课程。《低视力学》的授课对象为眼科专业学生、已经走向工作岗位并有意向开展视觉康复工作的视光师、眼科医师以及相关眼科从业者，在校授课对象为研究生、四年制本科生以及三年制专科生。教学目标因授课对象不同而异，研究生需要全面掌握低视力康复的科学规范，三年制以及四年制学生是未来眼科技师或其他眼科从业者，需要重点掌握技术性操作。由于《低视力学》临床实践属性强，开课时机通常设在毕业前夕，此时学生已具备一定的知识和实践储备。教师团队在多年的教学过程中发现，研究生对于低视力学知识的接受度、思辨能力和动手能力均明显优于其他学生，有增加额外新进展内容的需求，而低年级学生的绝大部分课时则用于基本知识的传授。基于此，低视力学教师团队积极开展线上教学，充分发挥不同年级学生的优势，达到因材施教的目的。3.2《低视力学》线上资源平台的建立温州医科大学眼视光学院低视力教师团队利用浙江省在线课程平台，搭建了《低视力学》线上教学资源，课程设计包括线上课程资料、线上反馈和线上讨论三个板块。课程视频时间均约10～15分钟，符合注意力集中规律，视频形式多样，包含讲解、实景、访谈式等多种方式；对于有些生涩难懂的助视器光学原理和检查步骤，采用可视化、生动形象的视频帮助学生理解和记忆。目前浙江省在线课程平台上的《低视力学》课程在我院已经以混合线上教学的方式试用两个学年，学生反馈良好。3.3《低视力学》纯线上教学方式的试用和探索2020年是检验“视觉2020全球视觉行动”成果之年，这一写在《低视力学》教科书里的目标转眼已来到眼前，教学团队也积极开展教学改革，试行纯线上教学方式。《低视力学》开展纯线上教学面临的问题是学生年级跨度大、接受能力参差不齐，教师团队根据平台特点、学生特点以及学科特点，以“教会、学懂、弄通”为目标，利用浙江省高等学校在线开放课程共享平台、钉钉、微信等平台，开展“多元化、多形式”的低视力学纯线上教学方式。浙江省在线课程平台的优点是师生可以充分发挥各自主动性，缺点是师生只能通过讨论区进行互动，低年级学生的教学成效难以保证，故而在教学过程中，除外使用开放课程共享平台，还开放微信以及钉钉在线答疑，解决自学困难。在纯线上教学方式尚不完善之时，“多元化、多形式”纯线上教学是一个应急选择，多种不同平台共同使用可达到优势互补，另外在流量大和平台不稳定的情况下，可以错峰使用不同教学平台，提高教学效率。课程期间师生反映良好，参与度高涨（表1），期末成绩均良好，但研究生班级成绩明显优于本科班级成绩（表2）。
4在研究生中率先开展《低视力学》纯线上教学的必要性和可行性
医学研究生群体已具备一定基础知识，自主学习能力强，《低视力学》属于临床课程，开课的时学生面临临床实习，理论学习时间严重压缩。纯线上教学方式可以充分发挥学生主动性，允许学生根据各自情况自主安排上课时间，对于低难度知识点可以加快学习进程，当遇到难点、重点内容也可多次学习。没有了课堂时间和地点的限制，临床和教学更容易平衡。此外，线上教学资源有视频和动画，可视化资源极大提高理论课和实验课教学质量。培养学生终生学习能力和培养学生独立人格，是高等医学教育比传授医学知识更为重要的教学目标。线上教学可以促进学生提高自主学习能力、独立思考能力、计划安排能力、与人沟通与协作能力。在“立德树人”教育理念下，在“以人为本”的医学人文教育要求下，线上教学的全面开展显得尤为重要，对于以精英教育为要求的研究生教育，更应该注重开展纯线上教学方式。温医大眼视光学院《低视力学》经过2年的混合线上教学方式以及纯线上教学方式试用探索，低视力教师团队对于线上教学已具备一定的经验。纯线上教学反馈环节发现，经过自主学习，低年级学生的问题数量明显多于研究生，在没有直播平台补充教学的情况下，教师需要花更多时间向低年级学生解释知识要点。基于以上思考，可以率先在研究生中教学中开展《低视力学》纯线上教学方式。基于纯线上教学方式的试用和探索，理想的线上教学平台应该兼具慕课优势和钉钉/超星等直播平台的实时对话优势，实现自主学习和可视化的讨论目的。在没有理想线上平台的条件下，利用多元化线上平台，将更有利于提高纯线上教学质量。
5《低视力学》纯线上教学应用前景
纯线上教学存在教和学分离的情况，教学质量的监控更加重要，纯线上教学方式的开展需要谨慎考虑和选择。即便如此，纯线上教学仍然存在广阔的应用前景。面向在校学生的纯线上教学方式成熟之后，可以面向所有具有专业学习意向的医务工作者开展线上继续教育、面向普通群众开展线上科普。我国“十三五眼健康规划”大力倡导发展低视力康复，近年来越来越多的眼科医师、视光医师有提高视觉康复知识的需求。线上教学模式的不断发展使得线上继续教育培训班的开展成为可能，线上培训更容易邀请到全球范围内顶尖低视力专家，使得更多眼科从业者不出家门、不耽搁临床工作就可以享受高水平的低视力培训；同时线上低视力培训的开展有望加速我国视觉康复工作的普及。“上医治未病”，疾病预防比治疗具有更加重要的战略地位，近年来线上科普也已逐渐常态化，然而纷繁复杂的科普贴和短视频，让普通群众无法区分真实性和可靠性，如果专业的线上教学平台能够开辟线上科普板块，将能够惠及广大人民群众。简而言之，在医学研究生中开展《低视力学》纯在线教学方式是必要的、可行的，值得进一步探索。
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关键词：研究生；实验教学；医学科研型研究生
中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）12-0253-02
现阶段，与注重实践和应用的临床专业型硕士研究生相比，在临床科研型硕士研究生的学习过程中，往往更注重其科研能力和严谨科研思维的培养。另一方面，在医学研究生实验教学过程中，不仅涉及学生对理论知识的理解以及熟悉具体的实验操作，同时还包括对常见实际实验问题的解决和实验操作研究的具体应用等方面。但在现有传统的医学科研型研究生实验教学过程中存在一定的问题，不利于学生独立思考、创新能力和科研能力的培养，具体表现在以下几方面。
1.传统的实验教学方式不利于学生创新能力的培养。目前，多数高等学校中的研究生实验教学多采用比较传统的教学方式，即通常是由指导教师根据教学大纲安排的实验内容，一般在实验操作之前，于比较局限的时间内将实验目的、原理、方法、主要仪器和试剂、实验步骤等进行简单的介绍，而本科毕业刚入学的尚未对科研工作有完整的概念，对教师讲授的比较抽象的理论问题可能无法完全理解，甚至完全不理解。所以，传统的实验教学并不是严格意义上的做实验，而是单纯的动手操作，在这个传统的实验教学过程中，很难培养出学生科研方面的创造性和主观能动性。
2.医学研究生实验教学内容比较局限和抽象。现阶段，医学研究生的实验教学多仅开展部分具有代表性、容易操作、比较常用的实验内容，例如免疫组化、核酸提取和PCR、RT-PCR、ELISA、蛋白提取和免疫印迹等，比较少开展需要昂贵仪器、试剂或操作比较耗时的实验内容。然而，在各种实验理论、方法和技术迅猛发展的今天，这些简单的实验操作已远远不能满足医学科研型研究生的科研工作的需求，这样会打击部分学生的学习积极性，让其在教学过程中对教师产生依赖心理。另一方面，由于所开展的实验内容比较基础，部分讲解比较抽象，学生对实验内容的理解较为表浅，甚至不理解，多数仅仅从实验结果的表象进行结果分析，简单的完成教学课程的功课或任务。同时，对于实验内容的意义及相应实验在不同领域科研工作中的应用范围的理解比较有限，导致部分学生即使掌握了课堂上所讲授的实验技术，也不会在日常工作中进行应用和分析。
3.实验课时有限、教学资源紧张。随着课程改革的进行，现多提倡减少研究生实验课中理论课的上课时间，多增加学生动手操作的时间，以期提高学生在实验课上主动动手的能力。但现实多少会与理想有些差距。随着研究生实验课总课时的减少，不仅学生理论课的时间减少，学生进行实验操作的时间也会相应减少，结果导致学生不仅对实验内容的理解不足，更加重了动手操作时间有限的问题，同时限制了学生对实验内容思考的能力。另一方面，部分实验教学经费有限也很大程度上限制了实验课教学的发展。如前所述，在实验操作过程中，教师经常将学生进行分组实验，导致每个学生的动手机会有限，甚至有的学生全程只是观察别的学生操作，完全不进行动手操作；与此同时，由于时间和课时的限制，研究生选择学习科目有限，在完全没有背景知识的情况下，在众多的选修课程中选择培训课程，导致有些学生选择的内容并不适用其后期的发展和研究的应用，而有些对教学内容感兴趣的学生只能选择旁听理论课，失去了良好的学习机会。
针对以上存在问题，如何进行有效的改变，提高医学科研型研究生的实验课的教学效果，为其在后期的科研及临床工作的顺利开展提供良好的平台，能够提供有效的方案解决其所遇到的实际问题，笔者结合学校现状和自身教学经历，浅谈以下几点体会，仅供同行参考。
一、“翻转课堂”教学模式引入实验教学工作中
在实验课开展讲授和操作之前，教师需要对学生在该相关领域的理论知识进行强化，并为学生普及所进行实验的理论原理和应用范围。我校本科教学《解剖学》课程的教学内容已将教学课件和视频等内容网络化，学生可以根据自己的学习进度和时间安排，课前学习相应的内容，在课堂中可以实现有的放矢，每个人根据自己不同的学习情况和问题与教师进行有效交流，在充分理解学习内容的基础上，学生根据自己的时间安排课后复习巩固，教学取得了良好效果。同时期望将该学习模式应用于其他科目的学习中，医学研究生的实验课也可以学习参考这种“翻转课堂”教学模式的经验，将实验课的理论讲解内容课件或视频提前发给学生，这样大大减少了课堂中理论讲授的时间。
二、研究生参与实验课前期准备工作
部分学校会要求研究生在攻读学位期间要求必须完成一定学时的实验课，或者实验课中的实验技能多为本科室常用技术，因此研究生实验课的前期准备工作多会有本科室的研究生参与其中，帮助教师准备试剂、耗材，配置缓冲液，仪器维护等工作，而其他科室的研究生则较少能够参与该过程。如果可以安排不同的学生参与实验课的前期实验试剂和仪器的准备，预实验的操作，则可以为后期的研究生自己操作实验提供良好的实验条件，也让参与实验课准备工作的学生有了更多的动手机会和思考空间，多提出为什么，而在后面的授课过程中前期参与的学生更可以起到小组指导的作用，提高授课效率。
三、结合科研立题的教学方法
“国家大学生创新性试验计划项目”主要是针对本科学生的个体或团队，在导师的指导下，自主选题设计、独立组织实施并进行信息分析处理和撰写总结报告等。该项目多是利用课余时间，更侧重整个实验的“研究过程”，能充分调动学生的主动性和创造性。进入研究生学习阶段的学生，虽然没有1～3年的研究周期提供给研究生个体或团队完成一个类似的项目，但在实验授课过程中，教师可以引入相应的科研立题或在研项目，或者提供相应的研究科研论文或壁报，给研究生提供丰富的研究背景，学生将更容易理解为什么得出不同的实验结果，以及相应实验操作的实验意义和应用范围，为日后研究生从事研究工作提供了丰富的背景知识。
四、组建虚拟实验室操作平台
我校“临床技能中心”开展模拟医学教育取得了很大的成功，为临床学生提供了很多的操作机会和平台，为学生以后在开展临床工作提供了丰富的经验。借鉴该部分的教学经验，在实验教学方面，组建虚拟实验室是基于Web技术、VR虚拟现实技术构建的开放式网络化的虚拟实验教学系统，以计算机仿真技术为核心，按照实验教学的基本要求，在计算机系统中虚拟各种实验环境，以提供给实验者进行仿真操作，完成各种预定的实验项目。由于虚拟实验可以快速、简洁地模拟整个实验过程，学生可以不受时间和空间的限制，为科研型研究生提供了比较真实的实验学习环境。针对一些比较大型、操作时间较长的实验，虚拟实验室可以与科研型研究生的实际操作互相补充，将理论和实验很好的结合起来，为实验教学开辟新的天地。在虚拟实验室中，学生在虚拟计算机的平台上更容易获得相关的知识、科学的指导和迅速的反馈，能极大的提高研究生的科研能力和素质。虽然该平台日趋成熟，但仍需相应的人力、财力和物力的支持，可以考虑在同一地区不同高校和科研机构中的平台共享，提高仪器的使用率和教学效率。
五、完善实验教学的考核方式
实验教学不同形式的考核可以督促学生的学习自觉性，并提高其对实验课的重视度，但传统意义上考试并不是检测学生学习效果的唯一手段。在实验过程中和实验后的总结、规范的实验报告的撰写可以反映在课堂学习过程中学生对实验目的、步骤、操作过程和应用等内容的理解，同时也能体现学生对实验结果的分析和独立思考的能力，因此授课教师应认真阅读学生的实验报告，并给学生及时的反馈，发现学生容易犯错的步骤或操作，在后期教学工作中加以注意。另外，PBL（Problem-Based Learning，问题导向性学习）或TBL（Team-Based Learning，基于团队的学习）是现阶段教学改革和学习方法革新的研究热点，国内外多个知名院校均将这种新的学习方法引入不同领域的教学工作中。在不同的实验课完成后，教师也可以针对相应的实验教学内容，将PBL或TBL等学习方法引入教学工作中，采用具体实验或研究实例，设定不同的学习目的和主要问题，让学生在前期实验课程学习的基础上，分成不同的讨论组，通过查找文献和教材或其他参考资料，设计相应的研究方案，并分析和讨论可能的实验结果，对阳性结果和阴性结果的处理，以及可能遇到的问题和相应的troubleshooting，能更加加深学生的印象，提高学习效果，同时使学生掌握并扩展不同实验技能的应用范围和意义，使其不断获得独立思考和分析问题的能力，并形成良好的团队协作基础。
实验教学对医学科研型研究生来说，多数是初入研究生阶段对科研工作的首次接触，对日后良好的科研习惯和严谨的科研思维的形成具有重要的作用。因此，提高对研究生实验教学的重视度，改善相应的教学资源和条件，对提高教学质量，培养具有创造力和主观能动性的医学科研型人才具有重要的意义。
参考文献：
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摘要：临床流行病学是临床研究生的一门必修课程，其目的是以培养学生和临床科研人员的科研思维和方法，为临床研究提供探索、挖掘的工具和技能，培养学生进一步获取知识、提出问题、分析问题、解决问题的能力。本文将对目前我校医学研究生临床流行病学教学的现状及存在的问题进行阐述。
关键词：临床流行病学；医学研究生；教学模式
中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）50-0169-02
临床流行病学是1938年美国耶鲁大学John Paul首先提出来的概念，直到20世纪70年代后期和80年代初期，在众多学者共同努力下，才发展成为现代流行病学[1]。临床流行病学一词来源于组成它的两门学科，即临床医学和流行病学，是运用流行病学的系统方法来解决各种临床问题[2-3]，即把患者个体的诊断和治疗放在相同疾病的患病群体背景的层面，采用量化的科学方法对临床疾病研究的现代临床研究方法学，是创造临床最佳研究成果的有力工具。临床医师在实践中，一方面需要借鉴他人的经验，应用证据解决临床问题，另一方面也要总结自己的临床实践经验，应用科研方法开展临床研究。所以该学科的目的是以培养学生和临床科研人员的科研思维和方法，为临床研究提供探索、挖掘的工具和技能，培养学生进一步获取知识、提出问题、分析问题、解决问题的能力。
近些年，我校在医学研究生的科研方法教学过程中，教学内容有所变动，并逐渐形成自己的模式，先介绍如下。
一、教学现状
1.课程内容设置。我校自90年代初开始医学研究生临床流行病学的教学，当时是以选修课形式展开，现在该课程名称改为科研方法，为研究生必选医学课程之一。该课程共计30学时，通过医学研究案例分析，介绍研究设计、测量、结果报告分析研究的优缺点，使学生重点掌握临床研究基本设计类型包括病例报告、横断面调查、病例对照研究、队列研究、随机对照试验等。具体内容包括临床流行病学常见设计方案（横断面研究、病例对照研究、队列研究、试验性研究），诊断实验的评价、临床科研的选题及设计、论文撰写、疾病防治和疾病预后等内容，近些年来，除了介绍常见方法外，削减了疾病防治和疾病预后等章节内容，增加了应用比较广泛的循证医学和系统综述内容，力求为临床研究提供系统的评价方法。此外，在上述内容介绍中，穿临床人员感兴趣的内容或社会的热点内容，如禽流感、PM2.5、寨卡病毒等，使学生及时了解目前研究热点和前沿动态，以扩大学生的知识面。一方面增加学生的学习兴趣，调动他们学习的主动性，另一方面也有利于培养学生的创造性思维能力。
2.教学方法。在传统教学模式基础上，穿插入双语教学，增加案例教学、基于问题的教学和实践教学的比重。（1）双语教学。双语教学有3个层面：第一层面，汉语为主，英语渗透；第二层面，汉英整合，不分主次；第三层面，全英语教学[4]。针对研究生教育的双语教学目前仅停留在第一个层面，由于中英文对照教材和全英文教材较少，所以在教材选用上多是国家统编教材，授课时采用汉语授课为主，专业词汇用英语，多媒体课件多采用中英文对照，对于概念、原理重点内容在英文讲授后给出明确的中文解释，以加深学生的印象，此外，考试试卷也采取了部分英语做答的形式。（2）基于案例的教学，以案例讨论为主的教学模式。教师事先准备好相应的案例，在课堂上引导学生探索问题，发现问题并解决问题[5]。如进行临床科研设计时，从目标、研究因素、研究结局、研究对象、样本量、具体实施及后期数据分析方法等进行系统而全面的讨论，以帮助医学生实现由理论向实践的转换，进行临床思维能力的锻炼，从而提高解决实际临床问题的能力。（3）问题为导向、基于实践的教学，对研究设计的各项内容（如研究问题、研究类型、研究对象、变量定义测量、数据库建立、统计分析等）授课时，每完成一次授课，要求学生完成自己课题设计中的相应部分，授课教师再进行批阅；或者是查阅一个文献，让学生对文献的设计进行评价。例如，研究生循证医学与系统综述部分的教学主要是以理论讲授为主，之后课下学生自行寻找跟自己临床专业相关的问题、分析问题并解决问题，并以报告形式上交，报告能反映出学生对循证医学相关理论知识的整体理解能力和对统计分析软件的操作熟练程度，报告成绩最后以一定比例计入课程总成绩。
二、教学模式前景展望
1.双语模式教育层面有待加深。首先加强教师自身的专业英语水平，目前专业水平高而且外语好的教师缺乏，医学院校专业教师大部分外语水平停留在英文的阅读层面，口语较差，所以双语教学过程中英语授课内容仅占极少部分；其次，可以增加现代教育技术手段的应用，应用动画、音频、视频等多媒体教学手段[6]，图文并茂，直观、形象地再现客观事物，在教学中充分调动学生的视听、感知，激发学生的学习动机以及学生的积极性和主动性，这对促进着教学质量、效率的提高有很大帮助。
2.继续增加案例教学。案例教学是理论联系实际的重要方式，因为在这个过程中，每位学生都被给予表达自己观点的机会。不仅有利于培养学生的科研思维能力，增加学生的兴趣，而且实践过程中以小组合作形式有助于问题的解决，增加学生团队精神，形成和谐的课堂气氛。在R床科研设计时尽可能用案例介绍如何如针对一个具体的临床问题去进行科学的设计、测量和评价。在循证医学与系统综述内容教学时，可以选择与临床专业相关而且是临床前沿的领域内的问题，指导学生通过查阅文献，掌握对文献质量正确评价的方法。
3.增加软件、硬件设备投入。为了更好地搞好教学，培养新型医学人才，学校应结合实际情况，在原有设备的基础上，加大对研究生教学设备经费的投入，或是与其他部门合作，提供微机室、网络资源及相应的统计分析软件以做到理论内容与实践教学紧密结合，如授课时对于循证医学meta分析用到的基本软件安排理论和软件操作双线并行开展。
4.网络平台建设。逐步建设网络课程教学体系，如有些院校有一套完整的该课程的网络教学体系，实现学习、教学、实践和研究相结合的立体化网络平台[3]。教学信息的、作业及报告的收集都可以通过该系统完成。此外，开发网上虚拟实验室，提供多案例模块，培养科研思维能力及科研实践能力的结合。
5.时刻提醒教师角色定位。传统教学中，教师一直是设计者、策划者、管理者、组织者和指导者，然而这一观念要进行更新，教师应该是教学过程的平等参与者和学生活动的主动协助者，而不是知识灌输的搬运工。课堂的中心在于学生而不在于教师，教师在课堂教学中应该是引导者、促进者和帮助者，教学中应强调学生的主体能动性，要求学生积极主动地参与教学，利用情境、协作、交流等充分发挥学生的主动性、积极性和创新性精神，最终达到学生有效地实现对当前所学知识的意义建构的目的。为了让学生较好地发挥主观能动性，首先教师应该有较高专业素养、教学经历丰富和科研水平高，这样可以选出比较好的能够引起学生的兴趣的案例，并理清案例的分析思路，能够帮助学生进行分析。
综上所述，经过近几年的教学过程中不断的摸索，临床流行病学的教学模式逐渐多元化，在培养学生科研意识、提高学生自主学习能力及师资队伍等方面取得了一定的效果。当然，针对医学研究生的教学，还有待进一步摸索、研究与探讨，以便能培养高水平人才。
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【关键词】医学统计学；研究生；教学改革
培养医学研究生不仅要提高其专业能力，更要培养其科研思维能力和解决科研实际问题的能力。《医学统计学》的学习不仅能够培养医学研究生良好的科研思维能力，而且能够从科研设计、资料收集、数据统计分析、结果正确解释等方面大大提高学生解决实际科研问题能力。因此，《医学统计学》教学在研究生课程教学中有着举足轻重的作用。
1《医学统计学》教学中存在的问题
尽管在本科教学、硕士研究生教学、博士研究生教学均开设了《医学统计学》课程，但是，在目前教学模式下，经过《医学统计学》课程学习的大部分医学研究生在医学统计学的理论学习和实际应用方面仍存在严重的脱节现象，如统计设计不合理、资料分析统计学方法应用错误、研究结果解释不正确等。有调查显示，只有不到30%的研究生能够熟练掌握和正确运用常见的统计学方法，如统计描述、t检验、相关分析、单因素方差分析等。由于缺乏良好的运用统计学方法的能力，有许多学生在开展科研实践中遇到了较多的麻烦，造成了不必要的损失。有的因为课题设计存在严重问题，只好在课题已经开始实施后推到重来；有的因为在资料分析时采用了错误的统计学方法，得出了错误的结果和结论，不仅导致了本研究的失败和科研资源的浪费，而且由于错误的研究结论未能得到及时发现和纠正而导致了后续研究资源的投入，产生了更多研究资源的浪费。此外，目前《医学统计学》教学对医学研究中常用的一些高级统计学方法如生存分析、Meta分析等涉及较少或者着力不够。
2 《医学统计学》教改措施
2.1教学方式的调整
目前医学研究生《医学统计学》教学模式中采取的教学方式仍然是本科学习阶段的教学方式，即老师理论授课，辅助课后练习题的完成。研究生在本科阶段已经较为系统地学习了《医学统计学》的基础理论知识，在硕士或博士阶段则应更加注重《医学统计学》方法实际应用能力的培养。因此，医学研究生《医学统计学》教学应采用理论教学为辅，实践操作为主的方式。减少理论课课时数，增加实践操作课时数。理论授课应结合医学研究的需要，采用问题为基础，学生为主，老师为导向的启发教学方法；实践操作教学可采用如下方式：
（1）典型案例分析法 老师可以选用一些典型的课题标书、研究论文，先让学生进行课前阅读，找出标书或论文在统计设计或统计方法运用方面的缺点和巧妙之处，然后在课堂上进行讨论，老师最后剖析和点评。
（2）小组课题设计 可通过学生自主设计课题的方式提高学生对统计方法、统计设计等的应用能力。具体方式为：首先对学生进行分组，每组自行选题，进行科研设计，然后在老师的引导下，对每一组课题标书进行课堂讨论和点评。
（3）导师课题演练法 学校安排一定的课时，让学生在《医学统计学》课程开始前、开始中积极参与导师课题研究活动。一方面可以通过提高学生对医学统计学方法应用的需求，激发学生学习《医学统计学》的热情和积极主动性；另一方面，学生在参加课题实践过程中往往会遇到许多有关课题设计、资料统计分析等方面的问题，带着这些问题去学习《医学统计学》，将有更加深刻的体会。
2.2课程内容的调整
目前，研究生《医学统计学》教学课程内容主要包括：①基本统计学方法。主要有：统计描述、t检验、单因素方差分析、单相关分析、一元线性回归、二维表、秩和检验等。②高级统计学方法。主要有：多元线性回归、logistic回归、多维表x2检验、生存分析等。③科研设计。主要有：简单析因设计、简单拉丁方设计以及研究样本量的估算等。④统计软件及应用。主要有SPSS软件的应用。研究生《医学统计学》教学课程内容应根据培养学生的类型及医学研究的需要进行实时调整。一方面强调专业型硕士研究生基础统计学方法的学习；另一方面要增加或加强学术型硕士研究生和所有博士研究生对logistic回归、多维表x2检验、生存分析如COX回归和Kaplan Meier等常用高级统计学方法的学习。虽然有些学校现有教学课程内容包含了这些内容，但要求学习的内容不够全面和深入，只有极少数学生能够熟练应用此方法开展科研实践。此外，还应增加高级统计学方法在医学统计软件中的使用方面的教学内容。
2.3考核方式的调整
目前，研究生《医学统计学》课程考核方式主要是以闭卷笔试为主的理论考试，而对学生统计学方法的实际运用能力考核重视程度不够。对于硕士研究生，我们可以采用闭卷考试为主，辅之以实际操作能力考核。具体为：一方面采用闭卷考试考核，分值约60-70分；另一方面要求学生结合医学研究工作的需要，设计一项科研课题，撰写一份课题标书。此项考核分值约30-40份。博士研究生则采用实际操作能力考核，平时作业综合考评得分为辅的考核方式。具体为：要求博士研究生结合医学研究工作的需要，设计一项科研课题，撰写一份高质量的科研标书，此项考核分值约60-70分；同时，任课老师对每位学生平时作业情况进行综合考评，此项考核分值约30-40分。
3 思考
研究生《医学统计学》教学改革的重点内容包括：一方面要改变理论教学为主、实际运用能力为辅的教学方式，从而提高学生科研实践能力；另一方面，还要根据医学研究的需要，丰富《医学统计学》教学内容，以此满足医学研究的需要。教学改革需要教育部门、学校的高度重视；同时也对老师和学生提出了更高的要求和挑战。不仅需要教师不断更新、完善自己的知识结构，在教学实践中反复摸索、不断尝试，而且也要求学生具有更广的知识面和更强的自学能力及动手能力。
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