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序论：在您撰写医学内科和外科区别时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
[关键词] PBL教学法； 传统教学法； 实习带教
[中图分类号] R420 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）04（c）-0162-03
Application of PBL teaching method in practice teaching
XU Li-hua1 LIU Rui-lei2
1.Department of Hematology，the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangzhou 510230，China；2.Department of Thyroid and Breast Surgery，the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510630，China
[Abstract] Objective To explore the application effect of PBL teaching method in internal and surgical clinical practice. Methods 90 interns in the department of internal medicine of the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the internal medicine PBL group and the internal medicine LBL group，45 interns in each group.90 interns in the department of surgery of the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the surgery PBL group and the surgery LBL group，45 interns in each group.The PBL group was given PBL teaching method，the LBL group was given traditional teaching method.The teaching result and teaching satisfaction degree in the two groups was compared. Results The teaching result and teaching satisfaction degree in the internal medicine and surgery PBL group was better than that in the LBL group，with significant difference （P
[Key words] PBL teaching method；Traditional teaching method；Practice teaching
临床实习是理论与实践相结合的重要过程，是将医学生培养成合格临床医生的关键环节[1]。临床实习教学的目的是将基础医学知识与专业临床能力相结合，培养规范化的临床诊疗思维，培养学生发现问题并解决问题的能力，从而实现从基础到临床的过渡。
传统的教学方法是以单一授课为基础的传统教学法（lecture-based learning，LBL），是以教师为中心，以课堂讲授为主要教学方式，以传授知识为宗旨的教学模式，是一种被动的知识灌输模式的教育方式。这种教学模式注重了知识点的记忆，却忽略了医学生能力的培养，也违背了以学生为中心的教育思想，造成学生学习积极性不高，缺乏主动发现问题和解决问题的能力，思维僵化，很难完成从医学生到医师的角色转变。
PBL教学法（problem-based learning，PBL）即“以问题为基础”的教学模式，是20世纪60年代加拿大McMaster大学首创的教学模式[2]，是以问题为基础，以学生为主体，自学与教师引导相结合，以小组讨论的形式围绕某一主题或某个具体病例的诊疗方案进行讨论研究的教学方法，其在培养医学生独立解决问题的能力和开发创造性思维等方面具有极大的优势[3-6]。
近年来，本院对内（以血液科为例）外（以甲乳外科为例）科临床实习医师尝试了PBL教学法，现就该教学法在临床实习中广泛应用的可行性、学生反馈评价和教学质量评估进行初步探讨总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月～2015年6月在广州医科大学附属第一医院内科实习的90名2011级广州医科大学临床医学本科实习医师作为研究对象，随机分为内科PBL组和内科LBL组，各45例。两组的学历、年龄、理论课成绩、在校表现等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。选取2014年6月～2015年6月在中山医科大学附属第三医院外科实习的90名2011级中山医科大学临床医学本科实习医师作为研究对象，随机分为外科PBL组和外科LBL组，各45例。两组的学历、年龄、理论课成绩、在校表现等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组的实习时间为14 d，每组均由2名经验丰富的主治医师担任带教老师。
PBL组根据教学计划选取典型病例，带教老师针对每次授课主题设置讨论主题，学生分组，应用各种资源查找资料，记录自己的见解、依据及疑惑。各小组展开讨论，提出疾病的诊疗思路，并针对设置问题进行回答，在此过程中带教老师观察学生的逻辑思路，了解学生对知识掌握的薄弱点和难点，最后由带教老师点评，并对一些有争议的问题进行分析讲解，总结发言。
LBL组采用传统的课堂教学模式，课前学生自行预习课程内容，以带教老师讲授为主，或观看教学录像，其余时间跟随带教老师查房、处理医嘱、书写病历等。课后学生按照课本内容反复记忆、背诵。
1.3 评价方法
①实习效果评价：实习结束后对两组学生进行考核，考核内容包括理论考核和实践技能考核，满分100分（理论60分，实践技能40分）。理论考试部分命题由教研室进行，内容为客观性试题，满分60分。实践技能考核包括采集病史、体格检查、诊断与鉴别诊断和治疗计划，由带教老师主持完成，满分40分。②带教满意度调查：采用问卷调查方式进行带教满意度调查，以无记名方式征求实习医师的意见，不记入成绩。根据知识掌握应用情况和能力培养等方面设计调查问卷表，共10个问题，答案以10分制计分，按照满意程度分为1～10分可供选择。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组内科实习医师实习考核成绩的比较
内科PBL组的理论成绩、实践技能考核成绩、综合成绩显著高于内科LBL教学组，差异有统计学意义（P
表1 两组内科实习医师实习考核成绩的比较（分，x±s）
与LBL组比较，*P
2.2 两组内科实习医师培训方式效果满意程度的比较
本研究共发放问卷90份，回收90份，回收率100.0%。除理论知识理解的广度和深度以及提高协作能力指标外，内科PBL组的培训方式满意程度显著优于LBL组，差异有统计学意义（P
表2 两组内科实习医师培训方式效果满意程度的比较（分，x±s）
与LBL组比较，*P
2.3 两组外科实习医师考核成绩的比较
外科PBL组的理论成绩、实践技能考核成绩、综合成绩显著高于外科LBL教学组，差异有统计学意义（P
表3 两组外科实习医师考核成绩的比较（分，x±s）
与LBL组比较，*P
2.4 两组外科实习医师培训方式效果满意程度的比较
本研究共发放问卷90份，回收90份，回收率100.0%。除提高表达与分析能力、协作能力及与老师的沟通能力指标外，外科PBL组的培训方式满意程度显著优于外科LBL组，差异有统计学意义（P
表4 两组内科实习医师培训方式效果满意程度的比较（分，x±s）
与LBL组比较，*P
3 讨论
临床实习是医学理论联系临床实际的桥梁，其目标是培养具有扎实医学基础知识、较强临床操作能力的临床医学专业高素质人才。在临床实习的关键阶段有效提高医学生的主观能动性，对达到这一培养目标至关重要。长期以来，我国医学教育实行的是填鸭式、灌输式教育，突出课堂、教师、书本三个中心，偏重知识及技术的传授，虽然也培养了许多医学人才，但随着医学模式的转变，传统的教学模式明显滞后于医学和社会发展的需求。
PBL教学法是“以问题为基础的学习”[7-8]，是指在临床前期课或临床课中，在教师的指导下，以学生为主体，以患者问题为中心进行研究性学习的教学模式[9-11]。其强调学习蕴含于问题中的知识，通过自主学习、自行分析来解决问题，从而加深对知识的理解和应用[12]。PBL教学模式不同于以往以老师为中心的LBL模式，其将各学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各个学科相互渗透、融会贯通，强调了学生的主体地位，培养了学生以病例诊疗为中心的发散性思维，提高了学生灵活应用知识的能力以及独立思考和自学的能力，同时把学生被动接受老师授课转变为学生主动获取知识。当然，老师的作用也由单一的“教”转变为既“教”又“导”，这不仅仅是单一的形式转变，更是在深层次上既让学生充分掌握了书本上的基础知识，又培养了学生分析问题、解决问题的能力。通过课堂讨论，学生们对知识的理解也更为深刻，同时学习的过程也不再枯燥。
与LBL教育模式相比，PBL教学法在教学理念、实施方法、效果评估等方面均有本质的区别[13-17]。其教学目标有以下几点：①增强学生的学习兴趣和自主学习的积极性；②提高课堂教学效果；③提高学生分析和解决临床实际问题的能力。这种教学方法在西方国家已被普遍应用于各领域、各层次的教育，近10年来世界众多医学院校开始采用这一教学模式并取得了一定成效[18-24]。本研究在内、外两大科临床实习带教中均引入了PBL教学法，并且都取得了令人满意的教学效果。虽然在某些方面学生们认为PBL教学法相对于LBL教学法并无明显优势，但绝大多数学生都比较认同PBL教学法，而且内外两科PBL组的实习成绩均优于LBL组，提示PBL组的教学成绩明显好于LBL组，学生对这一教学模式也比较认可和喜欢。
目前国内大部分医学院校仍是以LBL教学为主，PBL教学法尚处于探索、试验阶段，仍缺乏一个适合中国国情的规范化的PBL教学模式，并且教学过程中仍有许多细节问题也亟待发现、解决，这需要不断的探索和实践。
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关键词 急性腹痛 诊断
资料与方法
1994～2004年以急性腹痛原因待查收入急诊留观者512例，男228例，女284例；年龄 14～85岁，其中14～30岁120例，31～40岁118例，41～50岁92例，51～60岁30例，61岁以上152例。
结果
本组 512例除腹痛外，还分别伴有发热、头晕、恶心、呕吐、腹泻、胸痛、咳嗽、皮疹及血尿等症状。24小时内明确诊断者482例，占94.1%。诊断主要依据详细询问病史、全面查体、实验室检查、X线检查，以及临床资料及C等辅助检查。其中属于内科系统疾病者343例，占71.2%；普外科92例，占19.1%；妇产科38例，占7.9%；泌尿外科5例，占1%；胸外科4例，占0.8%。另有30例（5.9%）诊断较难，28例在24小时后经进一步检查或剖腹探查明确诊断，2例经反复留观、住院检查始终未能明确诊断，病因见表1。
讨论
28例急性腹痛延迟确诊的原因：本组 512例中28 例24小时后确诊，延迟确诊的原因为缺乏详细询问病史和全面体检（3例）；腹部刀扎伤，开始未能查出伤及肠道，2天后检查伤口有肠内容物渗出，方诊断为外伤致小肠穿孔；腹型紫癜患者未询问出腹痛前皮肤紫癜病史；宫外孕误诊为感染，未查盆腔情况，未查腹部移动性浊音。①对实验室检查结果缺乏全面认识，盲目依赖实验室检查（13例）。②缺乏跨学科知识，思维范围局限（6例）。③几种疾病并存，掩盖病情（3例）：多见于老年人，因上腹痛诊断为急性胃炎，经检查同时存在胆石症1例；同时存在肺炎及胆囊炎1例；同时存在泌尿系结石、胆石症1例。④少见疾病（3例）：肠系膜上动脉栓塞1例，有报道该病占住院病例的0.07%～0.13%［1］；腹痛伴大便次数增多，诊断为急性肠炎，最后确诊为膀胱破裂1例；另1例腹痛最后经MRI确诊为腰脊髓腔出血。
28例急性腹痛延迟确诊的体会：我们认为对腹痛患者应详细询问病史，切忌以自己的意愿引导患者，而造成病史的不客观。应全面系统查体，尤其腹部查体甚为重要。①要注意区别是外科系统还是内科系统腹痛。诊查急性腹痛时，特别是在手术前，首先应除外非外科原因引起的急性腹痛。要注意区别是功能性还是器质性腹痛。功能性紊乱腹痛是间断性、游走性、一过性或不规则性，缺乏明确定位，一般不超过3～6小时，即使超过6小时，也渐趋好转。②要正确认识局部和整体的关系。由于神经的反射作用，一些疾病所致疼痛往往不是在疾病发生部位，常被误诊。而有些腹腔外疾病的症状又明显地表现在腹部，腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者占12.01%［2］。急性心肌梗死因心肌缺血缺氧时刺激心脏迷走神经，可引起腹痛［3］。
我们认为，充分利用现代化检查手段，如 B超、血管造影、C等，可为我们快速而准确地诊断急性腹痛提供有利条件。须认真地动态观察病情变化，经常不断地进行腹痛部位的检查，适时剖腹探查是十分必要的。剖腹检查不仅可明确诊断，更重要的是使患者得到及时治疗。
参考文献
1 段春泉,张强.实用血管外科学.沈阳:辽宁科技出版社,1999:472-476.
[关键词]内科急腹症；鉴别诊断；治疗
内科急腹症是腹部急性疾患出现内科病患的总称，在临床上常常会与其他类的疾病出现同样的腹痛症状，也正因为如此就容易出现误诊的情况。本文分析了内科急腹症的鉴别诊断要点，并进行了相关的治疗研究分析。
1.内科急腹症概述
内科急腹症是腹部急性疾患出现内科病患的总称，但是一些外科急腹症和某些全身性或其他系统的疾病，如：血卟啉病、低血钾征、败血病、脊柱外伤或脊髓疾病等也会出现类似急腹症的临床表现，所以会出现误诊的情况。内科急腹症的生理学基础要点包括：内控急腹症属于腹腔内脏器对各种刺激的急性反应，腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强，在受到一定刺激的情况下就会发生急性的腹痛反应。内科急腹症由于发病情况复杂，加之发病时其性质、
强度和部位不能准确的区别，因而在临床上很难判断，是临床医学研究的重点内容。［1］
2.内科急腹症的鉴别诊断
2.1内科急腹症的鉴别
急腹症按学科分类，可以分为四类：内科急腹症、外科急症、妇产科急腹症儿科急腹症。明确诊断急腹症，对于患者转危为安，减少医患纠纷，搞好医疗安全防范，都有十分积极和重要的意义。随着现代医学技术进步，尤其是影像学技术和腹腔镜技术的发展，急腹症的诊治水平得到极大的提高。各种有腹痛疾患患者均能通过患者临床症状及结合实验室检查、超声，CT等辅助检查确诊。［2］另外，通过分析病史、症状、体征和必要辅助检查使病因得到确诊。重视相关症状及体征，兼顾病史的询问，结合必要的相关检查，深入细致地分析，才是正确诊断急腹症的关键所在。内科急腹症是一种以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况，由腹外脏器病变或全身疾病引起的内科急腹症临床上极易误诊，例如：过敏性紫癜的发生机制是由于机体对某些物质发生变态反应，引起腹膜、肠系膜及肠浆膜毛细血管通透性增加，从而发生炎性渗出、水肿及出血。临床常以腹痛为首发症状，腹痛特点为疼痛剧烈、无固定压痛点、范围广泛且反复发作。由于腹痛常发生在紫癜之前，临床常误诊为消化系统疾病。如何更好地进行内控急腹症诊断是临床诊断研究的重点工作，通常有以下特点来进行内控急腹症鉴别：（1）有引起腹痛的内科疾病本身的固有症状和体症存在，根据患者特点如病情、症状、体征、年龄、性别、体征及月经史有重点地仔细询问.；（2）先发热，后腹痛；（3）腹痛程度一般交情，部位多不固定；（4）在进行按压检查时，患者没有腹部僵硬的情况出现，腹部的刺激反应明显较少；（5）特殊检查有内科疾病病变的阳性发现。这些表明现象都是检测患者是否为内控急腹症的关键，为临床的快速诊断和下一步的检查步骤的确定提供了重要依据。［3］
2.2具体的诊断方式
内科急腹症的诊断方式要按照步骤进行，首先应该进行症状询问，然后进行体外检查，按压腹部，进行相应的刺激检验，然后根据检验结果进行下一步的影像学检验、化学检验的测定。最后，根据影像学检验和化学检验的结果确诊。为了避免出现误诊，在进行诊断的过程中应该注意以下几点：（1）初步搜集资料，逐步将诊断范围缩小；［4］（2）考虑初步设想是否再需要搜集资料；（3）提出假设、即做出诊断；（4）验证假说，观察手术时的发现的病理和治疗效果是否与假设一致。在这样的过程安排之下，患者的情况会得到较快地确诊，例如：有一例病例是女性患者，24岁，自然分娩分娩过程顺利。产后3天无明显诱因开始发热，体温38～39℃；发热4天后出现右下腹痛，且逐渐加重。初期没有进行内控急腹症的相关过程验证，而是初步确诊为阑尾炎，在进行摘除的过程中发现有脓肿，进行了腹腔引流之后，患者的情况还是没有好转，体温为每日38～39℃。最后进行了影像学心功能检查，发现严重心功能不全表现和贫血。可见，患者已有多器官受累表现，初步假设为系统性红斑狼疮（SLE），随后查抗核抗体阳性（180）。根据1997年美国风湿病协会制定的标准，可以诊断为SLE。由此可以看出，患者的诊断过程必须细致，更加不同的表现形式做出准确的诊断假设，然后利用现代影像学和化学检验来确诊，保证对内控急腹症的诊断和鉴别更为准确及时。［5］
3.内科急腹症的相关治疗对策
内科急腹症的治疗应该以恢复患者的身体机能为最终目的，患者的症状改善可以依靠西药进行控制，但是临床症状的控制并不能阻断患者内科疾病的病源，所以最好要进行中西医合并治疗，采用中西医结合治疗的方式效果是十分明显的，例如：过敏性紫癜治疗过程中要对抗出现的腹痛现象，可以进行皮下注射阿托品及654-2等解痉剂，也可用0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射。中医巩固治疗可以以“银花、连翘、竹叶、牛蒡子、荆芥、防风、生地、蝉蜕、通草、甘草、仙鹤草、侧柏叶、紫草、柴胡、黄芩。”为主要材料进行“银翘散合消风散”的辅助治疗。采用中医中药治疗疗效肯定，但一般起效较慢，若能配合西药治疗，则既可发挥中药治本抗病毒、调节免疫失衡之特长，又可减轻西药激素或免疫抑制剂之毒副作用。
总之，内控急腹症的诊断要以临床观察和影像学辅助诊断为主，在具体的治疗对策上要重视中西医结合的临床疗效，保证治愈率。
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急性腹痛是指发生于1 周内， 由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛。急性腹痛是临床常见的急症之一， 其特点是起病急骤， 病因多样， 临床表现错综复杂， 病情严重程度不一， 常涉及多个专业， 可使诊断发生困难， 如果诊断不及时或处理不当将产生严重后果。约有15% ～ 40% 的人患过急性腹痛， 25% 的急性腹痛需要紧急处理[1] 。急性腹痛重在诊断， 只有明确了诊断才能及时采取有效的治疗措施， 这就要求临床内科医生在较短时间内及时做出初步诊断和予以相应的治疗。笔者总结多年内科实践经验，现就提高急性腹痛确诊水平能力谈几点做法。
1 重视病史系统性、全面性的收集。
在临床上， 对急性腹痛患者系统、全面而又重点地快速查看、询问病史是准确作出诊断的前提。病史不同可提示不同的疾病， 医师既要掌握传统规律性的观点又要注意新情况。笔者曾先后诊治过2 例非婚女性急性腹痛患者， 因受传统观念束缚， 加之患者因种种原因不能提供性生活史， 险些死于宫外孕破裂出血。因此， 仅凭常规地了解病史， 不耐心询问， 不仔细分析， 是难以获得准确真实的病史资料的。且询问病史时不能带主观暗示， 因腹痛是一种
主观感觉， 其严重程度、性质及部位等可能因暗示而受影响。此外， 还要了解患者对疼痛的耐受性和敏感性， 如此才能对腹痛作出准确、客观的判断。
2 以腹部查体为最重要的细致体格检查。
体格检查不仔细， 不全面是造成无法确诊的主要原因。对急性腹痛病人体检时， 应先观察病人的步态、、表情、精神状态等一般情况， 检查病人的生命体征， 初步判断病情的轻重缓急， 对危重病人应立即采取急救措施。体检时应充分显露， 应包括心肺、盆腔、腰部的体征检查。腹部检查时， 一般应按望、听、叩、触诊的顺序[2]，以免先做触诊引起腹肌紧张而影响后续的检查结果。在触诊前， 尤其在冬天， 医生的手应先温暖， 以免手凉突然刺激腹壁引起病人腹肌收缩， 误以为肌紧张而影响检查结果。触诊时， 应轻柔地先从远离疼痛处开始， 逐渐移向腹痛的部位。在触诊时还要注意病人的面部表情变化。腹部压痛最明显部位， 往往是病变所在部位。固定性的压痛点， 对病变的定位很重要， 如病人虽感腹痛在上腹或脐周， 但压痛点以右下腹为著， 则应考虑急性阑尾炎可能性大。要注意区别是外科系统还是内科系统腹痛。在诊查急性腹痛时， 特别是在手术前， 首先应除外非外科原因引起的急性腹痛。外科性急腹症一般先有腹痛， 后有发热、呕吐。而内科性急性腹痛则先有发热， 后有腹痛。对持续性腹痛超过6 h 的任何患者应考虑外科疾病， 查体时注意外科急腹症常有局限性腹痛及压痛。要注意区别是功能性还是器质性腹痛。功能性紊乱腹痛是间断性、游走性、一过性或不规则性， 缺乏明确定位， 一般不超过3～ 6 h， 虽然超过6 h， 也渐趋好转。病状重而体征轻， 腹软， 无固定压痛及反跳痛， 无明确休征， 如包块、肠型、肠蠕动波、肠鸣音改变等， 病程虽长而全身改变不明显。
3 要正确认识局部和整体的关系。腹部局部变化在一般情况下往往以整体变化为前提。局部变化即是整体变化的原因， 又是整体变化的结果， 故整体变化不等于全身性疾病。由于神经的反射作用， 一些疾病所致疼痛往往不是在疾病发生部位， 常被误诊。而有些腹腔外疾病的症状又明显地表现在腹部， 腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者占12.01% [3]。急性心肌梗死因心肌缺血缺氧时刺激心脏迷走神经可引起腹痛[4] 。糖尿病酮症酸中毒中因细胞内失钾及失镁， 造成胃肠迟缓性麻痹而引起腹痛[ 5]。故对急性腹痛患者必须注意整体与局部的联系， 才能提高确诊水平。
4 采用必要的辅助检查
相关的实验室和影像学检查对许多急性腹痛可提供诊断和鉴别诊断依据。常用的辅助检查有： 血、尿、便常规， X 线平片， 超声等。血常规可以了解是否有贫血、感染等。尿常规是诊断泌尿系结石或感染的证据。大便常规检测可鉴别肠炎、痢疾等。对急性腹痛病人， 应常规查胸、腹部X 线透视， 必要时应摄胸片或腹平片， 对肺炎、肠梗阻、上消化道穿孔等有诊断价值。超声检查具有快速、无创、可反复检测等优点， 对胆道系统疾病、泌尿系结石， 腹腔积液及妇科疾病有诊断价值。
5 小结
总之， 急性腹痛患者病情急重， 病因复杂， 几乎涉及到临床各科。内科接诊过程中， 对病史、症状、体征、辅助检查进行全面分析， 先考虑常见病， 不忽视少见病和特殊病， 快速制定诊治方案。对有明显的内脏出血、休克、梗阻、脱水等急腹症应紧急处理。对一时诊断不明确的患者， 可在初步诊断的基础上对症处理， 勤问， 勤查， 严观察， 从而有效提高确诊水平能力。
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近日，记者就这一话题，采访了已在浙江大学附属第一医院从事重症医学医疗工作23年的外科重症加强治疗病房科室副主任、浙江大学重症医学学位点研究生导师卢安卫主任医师。
采访伊始，卢安卫主任就开门见山地指出：重症医学的发展，与其所在医院其他学科的发展是息息相关的。它不能独立于其他学科寻找自己的路线。医院的发展带动了重症医学学科的发展，这是必然的规律。所以，重症医学学科的发展模式，应根据医院的等级与规模的不同而不同，而人才的培养则是重症医学发展的关键因素。合理的模式+优秀的人才是重症医学学科发展的两个最根本要素。
重症医学学科发展
应视医院等级与规模而定
据记者了解，重症医学科的主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征等。
2009年1月19日，原卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目的通知中，对于开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务的医院、医师等问题，都作出具体的规定。例如：“开展‘重症医学科’诊疗科目诊疗服务的医院应当有具备内科、外科、麻醉科等专业知识之一和临床重症医学诊疗工作经历及技能的执业医师。”并说明，目前只限于二级以上综合医院开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务。具有符合规定的医院可以申请增加“重症医学科”诊疗科目。“未经批准‘重症医学科’诊疗科目登记的医疗机构，不得设置重症医学科；相关科室可以设置监护室、抢救室等开展对本科重症患者的救治。”
对此，卢安卫主任从另一个角度介绍说：“重症医学学科目前的基本组成单位是重症加强治疗病房（Intensive Care Unit， ICU），其基本功能是救治危重病人。在有些医院——如我们医院，还有呼吸治疗科；呼吸治疗师属于医技编制，是在重症医学专科医师的指导下对病人进行呼吸治疗，负责呼吸机的管理与呼吸治疗操作。当然，我非常希望在不远的将来，我们的重症医学学科，能有自己的、具有一定规模的实验室。” 卢安卫主任介绍说，在我国中小型医院，ICU的主要功能是提高医院危重病人的救治成活率和延长寿命，由于病人来源、其他学科发展的限制和人力物力的限制，发展综合性的ICU是一条切实可行而又合理的道路；但在大型的、实力雄厚的综合性医院中，ICU更为突出的功能是为外科开展大手术保驾护航，如肝肺心肾等器官移植，肝胆胰、心肺外科的大手术，手术对象老龄化，术前合并脏器功能不全而又必须手术治疗的病例；老百姓对寿命与生活质量要求的增高，以前不敢做的、认为不能做的手术，有了ICU的支持，为这些患者的手术成功提供了保障。
卢安卫主任认为，强大的外科发展需要ICU的支持，外科重症加强治疗病房（Surgical Intensive Care Unit， SICU）在大型综合医院中发挥着越来越重要的地位与作用，并以自己所在的浙江大学附属第一医院为例：医院各学科的亚专科发展均很强大，很多专科仅一个亚专科的重症病人就已经需要一个常规规模（15-20张床）的ICU来接纳，如肝胆外科每年有3000例左右的手术，按5%计算，每年也有几百例术后患者要进ICU；肝移植每年150例左右，还有心肺移植、心脏手术每年达1000多例，这几类患者术后全部要进ICU。除此之外，还有多发伤、脑外科、肺外科、血管外科、胃肠外科、肛肠外科、泌尿外科及其他外科的重症，或术前有重要脏器病变的、术后有严重并发症的患者，都需要ICU的支持。“总之，仅接纳外科重症患者就需要有几个ICU。这么多的学科亚专科，有这么多的重症患者如果仅采用综合ICU方式，那就需要建立很多个综合ICU，这样势必会引起管理的混乱，比如病人收治，院感的防控、人力与物力资源方面分配方面都成问题，这显然不合理。所以，重症病人的分类管理即建立专科ICU成为必要。重症医学是二级学科，学科的细分是学科发展的标志与方法。” 卢安卫主任总结说。
亚专科的建设使重症医学
在各领域得以深化
事实上，重症医学为一门新型跨学科专业，也是医学领域中一门最具活力的学科。它与临床各科既有密切的关系，又有自身的理论体系和特殊的临床医疗范畴。它以机体在遭受严重的伤、病打击下引发的全身病理改变、特别是威胁生命的情况为主要研究对象。
重症医学科（ICU）的任务，则是运用重症医学理论，采纳一切当今最先进的手段，中断疾病的发展，维护全身器官的正常功能和内环境的稳定，赢得治疗基础伤、病的时机，从而争取尽可能高的存活率和生存质量。因此，从事重症医学专业的医师不仅需要相关医学专业知作为基础，而且要能运用现代先进医疗技术和设备挽救病人生命。
但在采访中，卢安卫主任则强调，重症医学医师的基本技能，是对全身脏器功能的综合支持。这是必备的技能，故重症医学的亚专科不能以单一的脏器去分类，单一的脏器功能衰竭应该由该专科医师处理。
对此，卢安卫主任举例说，一个心脏内科的医师若不能处理单纯的心力衰竭，那么这个心脏内科的水平就谈不上高深。只有当心脏功能衰竭合并有其他脏器功能衰竭时，才由ICU医师处理。如果把呼吸衰竭的患者集中归类于一个ICU，慢性呼吸衰竭主要来源于呼吸内科的慢性阻塞性肺病，急性呼吸衰竭主要来自外科术后大出血、创伤、严重感染、胰腺炎等外科疾病的患者，把这几类患者都集中在一起治疗，从医院的角度而言，很不合理。这几种疾病的发病机制、演变过程差距也很大，医师很难去把握这些机制与疾病的规律，更何况几乎所有学科的重症都需要呼吸机支持，这样一来，呼吸重症加强治疗病房与综合重症加强治疗病房就没有什么差别了。
而卢安卫主任理想中的重症医学学科的发展愿景，是与其他各学科的发展相互协调、相辅相成的。“内科、外科及其所有的亚专科的重症，都涉及到全身多脏器功能的衰竭，所以，专科ICU的建立并不影响重症医学专科医师的工作性质与基本技能的全面发挥。” 卢安卫主任说，“我认为，重症医学的亚专科分类根据现有其他学科的分类比较合理，如我们医院分内科ICU、外科ICU、器官移植ICU、急诊ICU、传染病ICU等。之所以这样说，是因为同一类患者疾病的发展规律有一定的必然性，放在一起管理能使重症医学医师把握住规律，使在这一领域的诊治及科研水平得到深化，多个亚专科就可以使多个领域得到深化，从而使重症医学的整体临床、科研水平得到提高。”
卢安卫主任说：“也许有人会问，要怎样来管理这么多专科ICU？”对此问题，卢安卫主任也给出了相应的建议：“我认为，大型综合性医院应该成立重症疾病中心，由中心主任全面领导临床、教学、科研活动；各专科ICU的病区主任在中心主任领导下，协助中心主任负责所在病区的临床医疗工作。如果各专科ICU各自为政，将会影响学科发展、综合水平的提高、人才的培养和资源的合理利用。”
人才培养是重症医学学科发展的
关键因素
一般而言，重症医学医师的培养目标为：通过三年的基础培养，使被培养者掌握本学科的基础理论、基本知识和基本技能，达到能够应对常见危重症病人的处理能力。掌握危重病常见症状的临床判断和危重病人的病情分级；掌握各种常用的急救技术和方法；对常见危重症进行基本正确和独立的抢救和诊治。能阅读有关危重病医学的外文书刊；了解临床科研方法，能紧密结合临床实践，写出具有一定水平的病案报道和综述；了解与危重病医学相关的医疗法规；学会与病人及家属沟通，具备良好的从医所需的人文综合素质等等。
而卢安卫主任则认为，“与其他学科相比，重症医学如同一个刚起步的幼儿，它势必需要一个成长过程。在这个过程中，人才是决定性因素。” 卢安卫主任认为，重症医学人才如何培养，关系到学科发展的速度与前景，必须引起高度重视。
另据卢安卫主任介绍，浙江大学附属第一医院非常重视人才培养，每个学科均选择德才兼备、技术精湛、行医规范、为人师表的优秀的科主任或科副主任作为教学主任，专门分管教学工作。教学主任肩负着培养新人为学科发展提高新鲜血液的重任，而卢安卫主任自己就是重症医学的教学主任之一。
卢安卫主任说，重症医学学科的人才培养，涉及到以下几种类型：科学学位研究生的培养、专业学位研究生培养、专科住院医师规范化培训、重症医学专科医师的继续教育与培养。记者了解到，浙江大学重症医学学位点刚成立了几年，卢安卫主任是浙江大学重症医学学位点的三位研究生导师之一。“因为重症医学是新的学科，全国重症医学研究生学位点还很少，目前对重症医学研究生培养关注还不够。” 卢安卫主任说，事实上，研究生培养很重要，它将是未来重症医学发展的基础与根本动力。
卢安卫主任继续介绍说，浙江大学重症医学学位点主要是借鉴外科学的经验，科学学位的研究生重点培养其科研能力，重点放在实验室培养，在毕业前要求写出较高水平的科研论著，如SCI。这些研究生毕业后大多数走上临床工作岗位，他们将是重症医学学科发展最强大的生力军。
卢安卫主任认为，一个学科，不会搞学术就不会有提高，没有科研的发展，临床水平就不可能产生飞跃。专业学位研究生培养的目的是培养临床医生，其临床能力与技能的培养目标与专科住院医师规范化培训相同，但作为老师，要特别注重研究生的临床观察与思维培养，培养其对病情的分析与总结，从而也能得到一些科研能力的训练。
在现实中，重症医学专科住院医师的培训工作实际上是目前最受关注与重视的，但重症医学专科医师的培养，当前在全球还没有一个标准化的模式，欧美国家都是按其他学科如内科、外科、麻醉专科医生的培养模式培养，等成为上述专科医师后再从事重症医学工作。
谈及国内的重症医学专科住院医师的培训工作，卢安卫主任介绍说，我国这方面的状况与国外类似，重症医学科医师都是由内科、外科、麻醉科医师组成。重症医学有了自己的学科后的四年多以来，重症医学专科医师基本按内科专科医师培养模式培养。随着大型综合性医院强大外科学的发展，外科重症病人已成为重症医学科病人的主要来源，这些病人来势汹，起病急，风险高，但救治效果好，这就对重症医学专科医师有了更高要求，不仅需要有扎实的内科学基础，还要求有丰富的外科学知识。因为手术医师没有在ICU值班，每天只能来看一次术后的病人，所以外科大手术后患者病情的观察与治疗，是由重症医学专科医师承担的。
据此卢安卫主任认为，按内科专科医师培训模式培养重症医学专科医师有很大的缺陷。总体来说，现有的ICU医师大多缺乏外科思维，对外科大手术后患者的术后并发症预测与观察比较欠缺，对于二次手术的手术指征掌握不好，对什么时候该叫外科医生、什么时候不该叫把握不好，经常会到患者情况严重时，才联系外科医师，有时会耽误手术及救治时机。
我国亟需建立规范化培训新模式
“我自1991年在浙江大学附属第一医院开始从事重症医学，至今已有23年，曾有8年时间在肝移植中心专门做肝移植术后监护。我在硕士研究生期间读呼吸内科，博士研究生期间读普外科，专攻肝移植术后监护。我的学习及工作经历让我深知ICU内管理内科患者与外科患者的区别。” 卢安卫主任认为，重症医学的专科医师知识面要求很广，并需要有很强的应急能力，所以其住院医师规范化培训应该有自己的模式，应该在内科、外科均培训，并且也要在麻醉学科、医技科室（如超声、影像、心电图等）轮转学习。
卢安卫主任强调，更重要的是，一个专科医师的培养不是读几本书，上几天课，考几门试那么简单，还必须在临床学习，并有优秀的老师指导。在科室轮转学习期间，要求掌握与重症医学密切相关的疾病与常见技术；要求熟悉与重症医学相关性不大，但是各相关学科的常见疾病与技术；要求了解对少见疾病和技术，技术含量和风险大的治疗方法与技术。
卢安卫主任进一步强调，重症医学国家重点专科应该承担起培养重症医学专科医师的责任，应作为重症医学专科医师的培训基地。“至于培训期，目前国内所有的专科医师培训均为三年，这三年都是在各个科室轮转，并没有多少时间在重症医学科工作。三年结束时，很难成为一个合格的重症医学专科医师。”
在采访中，卢安卫主任非常愿意与同行分享她的留学经历：“我前年曾在香港大学玛丽医院ICU留学一年。他们的重症医学专科医师培养需要六年，前三年叫‘base training’，相当于基础培训，第一年叫实习医师，第二年到培训结束前叫‘training doctor’。他们认为实习医师还需要从一年改为二年。前三年跟我们一样在全院各科轮转，经考核合格后，进入后三年‘high training’，相当于高级培训。这三年是在ICU中培训，到第七年通过临床技能及理论考核合格，后才成为重症医学专科住院医师。他们所有的学科都是经过类似于上述的六年培训期。基础培训三年后若考试不合格，就从第一年开始重新培训，第七年考核没通过，就从第四年开始重新培训。同一个级别的培训若两次没通过，一般这样的医师以后就不从事医疗工作了。他们住院医师时间很长，今后能不能再上升，就看有没有岗位，没有岗位永远就做专科住院医师。”
“我认为他们的专科医师培训模式更加科学合理。” 卢安卫主任继续阐述说，在国内，三年规范化培训按要求都是轮转在别的科室，而在ICU的轮转时间却很短。规范化培训结束后就转为重症医学专科的主治医师，这不论是基础扎实程度，还是专科临床技能，都达不到主治医师的要求。
采访将要结束时，卢安卫主任总结说，重症医学学科的基础水平影响着年轻一辈的水平与提高，当完成住院医师规范化培训、成为正式的重症医学专科医师后，年轻医师的才能施展与自我提升才真正开始。此时，重症医学学科要做的一项重要工作，就是要为这些年轻的生力军搭建一个施展才能的舞台，建设好重症医学的学科及其亚专科，为有特长、有经验，在某一领域有兴趣爱好的优秀医师，提供充分发挥作用的场所。而作为年轻的重症医学专科医师，则必须在各个专科ICU中轮流工作，高年制的专科医师也可采用同级别医师之间在各专科ICU病房轮换工作。如果高年制的重症医学专科医师在某一领域有特别成就，可以固定在某一专科ICU工作，这样有助于其才能的发挥，使其成为在这一领域的栋梁，在学科主任的领导下，协助学科主任为培养新人及科研发挥更大的作用。
卢安卫主任最后说：“我相信多个亚专科的建立，会使重症医学在各个领域的临床、科研水平都得以深化；同时，也会给更多的优秀医生提供发挥才能的平台与空间！”
在我国高等护理教育的课程设置中依然将内科护理学、外科护理学分开，而目前一些国家如美国、加拿大、澳大利亚、南朝鲜等已将两科合并为内外科护理学(或称成人护理学)，作为一门主千课开设。结合目前国内护理教育状况和国外经验，我们想就内科护理学与外科护理学合并的必要性和可能性问题进行一下探讨。
护理学作为一门独立的学科是随医学的发展而逐渐形成的，所以在护理教育的早期是仿照医学教育的模式，培养的护士也是以医生“助手”的角色出现的。本世纪六十年代以来，相继出现了一些护理理论，推动了护理专业的发展，使之开始摆脱对医疗的依赖，走向独立。然而我国在当时失去了与外界交流的机会，护理发展处于停滞状态，以致时至今日我们才来面对国外同仁们曾经面对的问题。那就是护理要成为专业，护士要成为医生的“共事者”，护理教育必须要走自己的路，突出护理的特色。我系教师在护理教学过程中渐渐感到只有建立以整体的人的健康为中心的课程设置模式才能表现护理特色，使学生建立起护理的知识结构t‘’，这与新的生物心理社会医学模式也是相符的。另外我们都了解“护理是诊断和治疗人类对现存的和潜在的健康问题的反应”，它与医疗的主要区别就是更注重人对健康问题的“反应”，而不是健康问题或疾病“本身”t’]。传统的内科护理学、外科护理学都是围绕疾病和疾病的治疗进行讨论的，很少或几乎没有针对病人的反应深入探讨，这样看来护理课程中涉及护理的内容却不够。尽管作为护士我们对疾病的很多方面有所了解，但在疾病的诊断和治疗中没有独立作用〔2’。我们的侧重点不在疾病本身。护士面对的无论是风心病、先心病还是心梗病人，无论是要接受内科还是外科治疗的病人，首先要考虑和处理的是病人对健康问题的反应，如情绪变化、角色变化、生理变化带来的问题，那么虽然病不同，治疗手段不同，可病人的反应往往是一致的;也可能病是相同的，不同的病人特别是在心理方面的反应却可能不同，这就要求我们要按护理的特点改革传统的以“疾病为中心”的课程设置。我们认为将内科护理学与外科护理学合并可成为我们向前迈进的第一步，打破以往的“疾病为中心”的模式。
现在我们将内科护理学、外科护理学分开设置，占护理系课程比重最大，而在教学中不论是教师还是学生都感到两科间重复的地方很多，象各种常见病的病因、病理生理、临床表现、诊断原则在两科中都详细讲解，重复的比例太大，浪费了不少课时。同时也感到某些问题两科都涉及到了，但都不深入，教师都认为对方课会弥补，结果却都没触及这些问题，给学生造成了漏洞。例如先天性心脏病的内容就是这样，承担内科护理学讲授的教师认为这是外科的内容，不细讲，而外科的教师认为内科肯定已经讲过了，也不细讲，学生就感到这方面知识有欠缺。早在50年代末，60年代初，美国护理教育界将内科护理学与外科护理学合并为一很重要的原因就是为了减少重复，节约时间。随着护理学的不断发展，护理模式的转变，目前教师和学生都感到需要充实的护理内容很多，而苦于找不到课时，那么一旦两科合并既可节约出时间充实必要的护理教育内容，同时又不致于在教学中造成缺陷。基于以上两点，我们认为统一设置成人护理学是一个良好的尝试，同时是有可能的。首先国内护理教育界的广大同仁都在努力探索一条有护理特色的道路，有改革目前课程设置的强烈愿望，有很高的积极性和创造性，大家会在许多方面达成共识。其次又有其他国家的经验教训可以拿来借鉴，使我们少走许多弯路。再加上目前年轻的护理教师队伍正在形成这些有利条件，相信这是有希望的一条路。这样做的结果会使我们跳出旧的模式，更加注重整体的人的健康模式，当然要达到这种效果，合并就绝不仅仅是课程名称和内容的合并，要求我们在教学目标、教学内容及教学方法上相应地做较大的变革。可以利用节约出来的时间或更好地充实护理的内容，或更多地投人人文科学和护理实践中。目前，各高校都把培养学生的能力提到了很高的地位，那么对于护理这一应用学科，能力的培养离不开实践。这里指的实践并不是狭义的到临床到病房去工作，而是指将所学的知识技能应用于各种情景中，比如把教育学中学到的知识技能运用于病人教育中，组织实地的健康宣教工作。
我系在内、外科护理学合并上正在做初步的摸索，已成立了内外科护理教研组，课程安排上在同一阶段，内外科护理学同时讲授一个系统，力图内、外科护理学相互呼应。系内教师在授课过程中，突出以人为中心的整体护理的思想，在护理内容上投人更大的精力。内外科护理教研组的教师定期活动，共同讨论教学计划，及时沟通，以取得相互的配合。教学实习的组织中也是着重培养学生识别和处理人对健康问题的反应的能力，一个学生负责3~4个病人，在教师的指导下实施全面护理。由于目前国内病房的设置现状，实习中尚无法打破内、外科疾病的界限，当然改革后的效果还有待评价。当然，立即将两科合并，在客观条件上还不太成熟，比如在教师力量上、教材上、实习基地的配合上还差些，但我们认为长远看是有可能的，同时也应该是一条探索和努力的方向，因为这是符合护理学科本身发展的。这中间有许多工作要做，最根本的是思想观念的真正转变、教师和教材的准备，这需要大家倾注劳动和心血，但如果能成为走护理特色道路的开端也是十分值得的。
相似关键词，学科特色亦相似
有一些拥有相同或相似关键词的高校，在学科构成方面也较为相似。这些关键词，多指向明确的行业，比如“财经”“外国语”“医药”“海洋”“农林”等。这类校名有相似关键词的大学，大多前身属于同一部委管理。接下来，我们就以校名中含有“医药”关键词的本科院校为例，来说明这一情况。
与“医药”这一关键词相近的的院校可分为三类，第一类是以“医科”命名的院校，第二类是以“中医药”命名的院校，第三类是“医”“药”命名的院校。这几类院校的分布情况如下表：
由于这些院校大多针对某一领域，因此一般都“专而精”，学科覆盖面并不宽，专业设置数量也较少，如重庆医科大学开设有24个本科专业，天津医科大学15个本科专业，成都中医药大学有31个本科专业。从学科设置来看，主体学科也较为相似，大部分学院、专业都围绕“医、药”展开，招生专业也多相似，比如临床医学、医学检验、麻醉学等。从许多专业的主干学科和课程来看也趋于一致，比如不同院校的临床医学都开设有人体解剖学、组织学与胚胎学、医学微生物学、医学免疫学、生物化学、生理学、病理学、药理学、诊断学、内科学、外科学等课程。从毕业生的就业走向看，就业领域集中在医院、制药、医疗器械、卫生服务等行业。
虽然相似性较大，但各高校之间还是存在优势、特色学科方面的差异。比如重庆医科大学的儿科学、神经病学、临床检验诊断学、内科学（传染病）为国家重点学科，而天津医科大学的重点学科则集中在肿瘤学、外科学（泌尿外科学）、外科学（神经外科学）、内科学（内分泌与代谢病）。为了找出这细微的差别，考生可从学校的重点学科、特色专业、科研特色等方面入手。
相似关键词，学科特色大不同
看了第一类院校的总结和分析后，可能有一些考生和家长肯定会表示：看，相似或相同关键词的院校，学科构成和特色也相似嘛！但看了下面这一类相似关键词的分析后，您还会如此认为吗？
前文所列举院校拥有的相似关键词指向的是某一类行业。针对性比较明显，但也有一些拥有相同关键词的院校，只是选择了一个普遍意义的名词，如“科技”“理工”等，这些可就不具有明确的指向性了。接下来，我们以“科技”这一关键词为例，看看以其入名的院校（以下表格仅统计本科院校，校名中包含除“科技”外还有另一关键词的院校，如电子科技、建筑科技等未统计），到底有着什么不同。
根据上表的统计，我们能发现，虽然关键词都是“科技”，但不同院校的学科领域和优势专业有着较大的区别，涉及到与科技相关的各个方面。
如果要找出其中的差异之处，其一是从历史沿革中去发现大学的优势学科，比如北京科技大学前身为北京钢铁学院，隶属于当时的冶金部，这就不难理解学校的“科技”指的是钢铁、冶金领域。同样，由于学校鲜明的学科特色，使许多相关专业都与其相关，如北京科技大学的车辆工程专业，更侧重于矿山用车。太原科技大学在2004年更名为太原科技大学前，曾用校名山西省机械制造工业学校、太原重型机械学院都有浓浓的机械特色，而在发展中大连工学院、沈阳机电学院起重输送机械专业师生并入更是增加机械学科的实力，所以也就不难理解其特色为装备制造学科。
其二是看学科构成，为了方便考生和家长快速定位大学的特色、优势，在学校简介中一般会将最有特色的部分先介绍出来。比如陕西科技大学在简介中标明“陕西科技大学是我国西部地区唯一一所以轻工为特色的多科性大学”；青岛科技大学简介中，六个特色学科中一半都与化工有关。
此外，也可从重点学科的建设、特色专业建设和学科排名等去发现各高校的不同之处。
