时间：2023-09-22 09:43:11
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关键词：医疗市场；博弈模型；信息不对称
Abstract: In current medical market， because medical trouble both sides are at the information highly asymmetrical condition， cuts the medical market efficiency enormously. The article in analyzes the hospital to the patient “the instruction” in the function foundation， through the establishment gambling model， the medical trouble both sides' gambling process and the balanced result has carried on the analysis to the information not symmetry under.
key word: Medical market; Gambling model; The information is asymmetrical
前言
一般而言，患者都缺乏医疗服务知识，在医疗过程中往往是被动接受服务，医院对患者的决策有很强“指导”作用。在医疗市场中医疗服务质量之间存在差别。如果医院将医疗服务低质量的真实信息掩盖起来，或者夸大服务质量水平，来“指导”患者决策，由于信息不对称，患者无法进行正确判断，于是只能根据自己主观判断进行决策，按照平均质量支付价格。当不同质量医疗服务被患者以同样态度对待时，低质量的医疗服务由于成本优势，可能会占据上风。当患者发现实际医疗服务并没有预期好时，就会逐渐降低对整个市场中医疗质量的估计水平，降低愿意支付的价格水平，如此循环反复，就有可能出现医疗服务中的“劣币驱逐良币”现象。
一、医院对患者的“指导”作用分析
我们假定在医疗市场存在着医院、患者与监管机构。医院可以通过对患者的“指导”来对患者的决策产生影响。“指导”可以分为正确指导与“误导”。监管机构对医院的宣传“指导”进行监督、根据患者的投诉进行查处。假设医院的服务成本为可以反映服务质量，医院也知道自己服务的质量即。患者不知道，但凭经验可以知道的分布密度。医院提供的服务价格为，患者可以选择就医或替代。这里的替代并不意味着患者不治疗，而是选择其它方式替代到医院就医。比如对于感冒患者选择不去门诊而是自己买药等等。假定与分别为患者与医院对医院提供服务的评价，且有＞0，＞0。则如果患者选择去医院就医则效用为，而医院的效用为。显然如果患者不上医院就医，则双方的效用均为0。在完全信息的情况下，我们可以认为==。但是在医患信息不对称情况下，由于医院的“指导”作用，患者可能产生虚幻效用，对服务的看法是的倍，其中≥1为医院的“指导”系数。此时如果患者如果就医，那么患者的效用即可表示为=-，此时医院的效用为=-。
我们可以用需求曲线来表示患者在医院的“指导”下愿意支付的最高价格与市场上平均服务质量的关系：
①
我们也可用供给曲线表示市场服务平均质量与价格的关系，如下式②所示：
，∈[，]
②
其中与分别是医院提供服务的最低和最高价。我们在前文中已经假设患者凭经验能知道的分布密度，为了便于讨论并不失一般性，假设在区间[，]上服从均匀分布。从②我们可以得到：
③
由①和③得均衡时的价格为：
④
可知 ⑤。此时1≤≤，否则。
如果=1，则有==。这和完全信息条件下情形是一致的。
对于所有＞1，由④和⑤我们可以看出均衡价格和均衡服务质量都是“指导”系数的增函数，且此时的价格和服务质量比完全信息条件下高。但同时我们可以从③中看出，平均服务质量虽然随着价格的上升而上升，但其上升的幅度不及价格。为了得到具体的数字，我们可以令医院的服务价格最低=10，最高价=50。当“指导”系数为1时，可得===10；当=1.2时，=15，=12.5；当=1.5时，=30，=20。
由以上分析可知，由于存在信息不对称，即使医院不“误导”患者，但由于“指导”系数不同，患者付出的边际价格实际上是大于医院提高的边际服务质量的。如果医院的“指导”是带有“误导”性质的话，那么消费者的损失会更大。
二、医疗市场的博弈模型与分析
该模型中的参与人为医院与患者。医院在向患者提供服务时可以选择正确指导，即提供服务时真实地告知患者实情；也可以“误导”患者，即夸大低质量服务，使患者获得的服务与付出的价格有不相符。在正确“指导”患者时，高质量的服务价格为，由于存在信息不对称，医院在“误导”患者时低质量的服务价格也为。假定医院“指导”患者的成本为0，高质量服务的成本为，低质量服务的成本为，显然＞。患者选择就医购买服务时，医院正确“指导”患者时获得的利润为，“误导”患者时获得的利润为，显然＞。患者如果不就医而选择替代，则医院利润为0。
患者知道医院有正确“指导”和“误导”两种战略。患者估计如果“指导”是正确的，则购买高质量服务的效用为=-；如果是“误导”，患者花高价买到低质量服务，则其还将因为延误了就医而损失购买其它高质量服务的机会成本，此时患者的效用为=--，显然＞。如果患者选择替代，则无论是否医院“误导”，其效用均为0。
转贴于
医院由监管机构监督，医院根据经验估计监管机构的查处状况。如果“误导”患者投诉被查实，那么医院将受到监管机构的处罚设为，即医院此时的支付为。假设医院与患者都是理性的经济人，都追求各自的效用最大化。
由前面第一部分的分析我们知道，在“指导”系数＞1的条件下，医院的平均服务质量的提升幅度是小于价格提升幅度的，这就为医院“误导”患者提供了空间。于是该不完全信息条件下的博弈可以做如下分析：
⑴当＞时，模型有唯一的纳什均衡解，即（就医，正确指导）。这种情况是由于监管机构的处罚威胁使得医院认识到，“误导”患者的收益不及正确指导患者高，所以医院会采用高质量的服务，来促使患者就医。
⑵当＞0且＞时，模型也存在唯一的纳什均衡解，既（就医，“误导”）。分析=--我们就可以知道，只要足够大，那么患者的效用仍会大于0。由于患者的期望效用本身是一个心理问题，难以衡量。例如重病患者会不惜重金四处求医，反正“死马当作活马医”，即使花高价患者仍会“病急乱投医”。而只要处罚金额＜-，医院也会有积极性“误导”患者。
⑶当＜0且＞时，模型没有纯战略纳什均衡解。我们考虑这是一个混合战略博弈。假设患者以概率选择就医，以概率选择替代；而医院以概率选择正确指导，以概率选择“误导”，显然1≥，≥0。我们可以得到患者的期望效用函数为：=。应用一阶化条件，则有。可解得，分别将，带入，则得到。 ⑥
由于⑥的成立前提是＜0，我们可以从⑥可以看出，医院选择正确指导的概率是患者对服务的评价与服务价格之差的的减函数，是患者效用损失的增函数。结合第一部分的分析，我们可以这样理解，如果患者对服务的评价与价格的差越大，这时价格提升的空间也越大，医院正确指导患者的积极性就越小，也就越不会去提高服务质量而只是“误导”患者决策而达到获取利润的目的；当一定时，患者的效用损失越大，医院选择正确指导的概率越大，这是因为此时患者的效用已经为负值，损失越大，患者越有可能找医院“讨说法”。而如果患者的效用损失较小时，往往不愿意“多事”去找医院“讨说法”，于是也就放弃了维护自己的权益。这种情况最常见的就是在患者治疗的单据上莫名多出很少量的费用上，如没有使用过的药品收费或者输液针具费等小额费用计算。此时患者多半不会太在意，即使注意到了也因为金额不是很大，所以很少有人会向监管机构反映。这反映了现实医疗市场的真实情况。
我们再考虑医院的期望利润函数：
，由利润函数一阶化条件得，则可解得⑥。
显然患者选择就医的概率与监管机构对“误导”患者的医院所做的处罚成正比，与医院提供高质量和低质量服务的成本之差成反比。也就是说，对“误导”患者的医院处罚越重，那么患者也越愿意进入医院就医；如果提供医院不同服务的成本差越小，提供低质量服务与高质量服务成本相差不大，提供低质量服务被查实后还会被处罚，医院显然会选择高质量服务，而患者也会更多地上医院看病。这个推断也与现实生活是一致的。
三、对模型的进一步分析
由于监管机构的监督和处罚力度直接关系到医院是否“误导”患者的积极性，所以加大监督和处罚的力度是根除医院“误导”患者的首要措施。考虑在第二部分中的第⑴种均衡，即在（就医，正确指导）下，由＞可得到＞。对于该不等式我们可以认为，当处罚的金额大于医院因为“误导”患者而获得的超额利润时，理性的医院将减少“误导”患者，而是“自觉”地正确指导患者就诊。而从我国当前的医疗市场看，处罚力度是远远不够的。可以假设当医院将处罚也看作“成本”的时候，那么既然可以获得高额利润，为什么不去“误导”患者呢？所以说提高处罚，让这部分成本大大的高于医院可能获得的高额利润，让试图 “误导”患者的医院感到无利可图，转而诚信经营创造品牌，才能获得长期收益。
事实上，患者选择就医的效用也会对医院是否正确指导患者产生影响。考虑在第二部分中的第⑵种均衡，当＞0且＞时，模型仍存在唯一的纳什均衡解（就医，“误导”）。如前所述，重病患者会不惜重金四处求医，即使花高价购买到低质量服务，患者也会四处投医。由于地位特殊，医院的指导往往让患者奉为圣旨，所以人们的心理效用往往都很大，即使真是“误导”，患者也会自愿掏腰包接受治疗。而且效用问题由于个人偏好不同很难控制和衡量。于是我们只能考虑从另一个方面来控制，即将＞变为＜，减少医院“误导”患者获得的利润。实际上这就回到了上面（一）的分析情况，这里就不再赘述。
四、结语
[关键词] 肠易激综合征；中医药治疗；实验研究；综述
[中图分类号] R574.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）06（a）-0010-03
肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是临床上常见的一种功能性肠病，以腹痛或腹部不适为主要症状，排便后可改善，常伴有排便习惯及大便性状的改变，持续或间断发作，缺乏可解释症状的形态学和生化异常。根据罗马Ⅲ诊断标准[1]可分为以下四型：便秘型IBS（IBS-C）、腹泻型IBS（IBS-D）、混合型IBS（IBS-M）和未定型IBS（IBS-U）。IBS的发病机制尚未完全阐明，目前认为是由多种因素相互作用的结果，涉及肠道动力异常、内脏高敏感性、感染炎症、神经-内分泌-免疫、遗传、饮食、精神等[2]。临床上西医多以对症治疗为主，针对IBS的西药主要是解痉剂、止泻剂、缓泻剂、抗菌药物及微生态制剂，适当配合抗抑郁药物等，由于药物自身限制，均存在不同程度的副作用，且缺乏特异性，不能完善地缓解病情、控制发作。故以中药为主治疗IBS在缓解病情、减少毒副作用、降低复发、提高生活质量等方面存在独特的优势，被越来越多的人群所接受。中医无“肠易激”之说，本病多属中医之“腹痛”、“泄泻”、“郁证”等范畴，目前中医药对本病的研究有较快进展，本文就近年来中医药治疗腹泻型肠易激综合征的实验研究方面作一概述。
1 肠道动力研究
周福生等[3]对肝郁脾虚型受试患者采用顺激合剂（主要成分为白芍、白术、夜交藤、防风、木香等）干预，同时应用“微电脑胃肠电检测分析系统”（广州中医药大学脾胃研究所与中山大学电子系共同研制）行多通道结肠电同步检测与分析，观察治疗前后结肠动力学的变化，并分别与正常组结肠动力学比较，发现顺激合剂改善了IBS肝郁脾虚证患者治疗前结肠活动亢进现象。王智君等[4]取穴双侧足三里和上巨虚，电针用100/2 Hz疏密波，刺激强度为1、2、3 mA（每隔10 min增加1次），单次治疗30 min，予模型大鼠在稳定的麻醉状态下植入注水球囊感受压力变化测得结肠蠕动波。观察发现IBS大鼠较正常组相比，结肠蠕动频率明显增加，电针治疗后30 min内其结肠蠕动频率明显下降，之后的跟踪观察显示，电针虽起效迅速，但持续时间相对短暂。然而结肠并非存在功能异常的唯一部位，近年来研究发现，食管、胃、小肠、回盲肠以及胆囊等也在一定程度上存在“易激性”，尤其小肠，目前被认为是与IBS症状密切相关的部位[5]。中医药对于小肠动力的研究也在进展中，陈文莉等[6]研究加味痛泻药方对小鼠小肠推进及药物性腹泻的影响，结果显示加味痛泻要方（以白术、白芍、制首乌、淮小麦等为主加减）对小鼠小肠推进亢进有明显的拮抗作用，并呈剂量依赖性，高剂量组致泻率明显下降。刘春等[7]以调肝运脾汤（主要成分为炒白术、炒白芍、陈皮、防风、炮姜、茯苓、黄连、木香、肉豆蔻）为基础方，另以碳沫推进长度计算小肠推进百分比，实验结果显示，与模型组相比，中药组可明显改善小鼠腹泻症状，减缓小肠推进率。
2 内脏高敏感性
刘珊珊等[8]以疏肝健脾复方干预IBS模型大鼠，测定用药前后大鼠腹部收缩反射阈值（AWR）及血清、结肠中五羟色胺（5-HT）含量变化，结果显示该复方可以显著提高IBS大鼠的AWR，降低5-HT的含量。石君杰等[9]通过实验研究发现，逍遥散可降低IBS大鼠内脏高敏感性，提高模型大鼠的AWR，其作用可能是通过降低血清内皮素的分泌与释放实现的。石君杰[10]在另外一项关于逍遥散干预内脏高敏感模型大鼠的实验研究中，以球囊结肠卡扩张引起的腹部收缩反射的最小容量阈值评估其内脏敏感性，以直肠内玻璃小球排出时间评估逍遥散对IBS大鼠的结肠转运功能，以放射免疫法检测血清皮质酮水平，实验结果显示逍遥散能增高AWR，抑制结肠转运功能，降低皮质酮含量。赵玉斌等[11]通过实验证实痛泻要方可以通过降低IBS模型大鼠的血清5-HT和血浆P物质（SP）含量，减弱背角神经元兴奋性，达到提高内脏痛阈的效果，其中大剂量的痛泻要方尚可通过提高血浆降钙素基因相关肽（CGRP）水平而达到治疗效果。关于内脏敏感性方面单味药的实验研究亦有报道，钟云海等[12]观察益母草对IBS内脏感觉过敏大鼠影响，结果提示益母草可降低模型大鼠的肠道敏感性，其作用机制可能是通过调节P物质、肥大细胞分泌实现的。针灸手段对内脏敏感方面的实验研究亦不乏报导。高志雄等[13]探讨电针上巨虚穴缓解内脏痛敏的作用机制，运用免疫组化染色（按SABC法）进行图像分析观察大鼠结肠SP及血管活性肽（VIP）分布，发现电针上巨虚穴可通过降低模型大鼠SP及VIP的含量，从而缓解内脏痛敏症状。王威等[14]通过实验研究证实，针刺可调节IBS大鼠胃肠运动，改善慢性内脏痛敏症状，其作用机制可能是通过降低模型大鼠血清生长抑素（SS）、胃动素（MOT）含量来实现的。不难看出，中医药改善IBS患者内脏敏感异常的作用机制可能与其调控胃肠激素相关。
3 胃肠激素
胃肠激素是调节胃肠运动的重要激素，目前认为与IBS密切相关的胃肠激素主要有5-HT、VIP、SS、SP、胆囊收缩素（CCK）、MOT等。下面就中医药通过调控胃肠激素治疗IBS的实验研究进行概述。
胡雪原等[15]对脾胃虚弱、肝旺脾虚证IBS-D患者分别给予黄芪建中汤加减与痛泻药方加减治疗，采用高效液相色谱荧光免疫法测定血浆5-HT含量，用放免仪检测血浆MOT，分别测定治疗前后的数据，并与健康人的数据对比，结果黄芪建中汤治疗脾胃虚弱证IBS-D患者与痛泻药方治疗肝旺脾虚证IBS-D患者血浆中5-HT和MOT水平均明显降低。谢建群等[16]在排除肠黏膜炎性病变的基础上，观察健脾温中法（肠祺方）对脾胃虚寒型IBS模型大鼠VIP的影响，采用放免法检测血浆及局部肠组织中VIP的含量，结果提示大剂量肠祺方可降低血浆及肠组织中的VIP含量，为中药通过调整胃肠激素分泌及释放达到治疗IBS目的方面提供了科学依据。费晓燕等[17]研究疏肝饮对肝郁脾虚型IBS-D模型大鼠的干预机制，结论提示疏肝饮煎剂可明显降低血清及结肠黏膜中CCK的含量，MOT则无显著变化，为中药治疗IBS提供了实验依据。李冬华等[18]以疏肝健脾法干预IBS模型大鼠的治疗，以放射免疫法检测大鼠血浆及局部肠组织中SP、SS水平变化，结论提示疏肝健脾法能降低模型大鼠SP、SS的分泌释放，从科学实验角度证实了疏肝健脾法对IBS模型大鼠胃肠激素的调控作用。肖亚等[19]通过实验证实痛泻药方能抑制IBS-D模型大鼠SP、SS的分泌，缓解腹泻症状。王岩等[20]研究痛泻要方治疗肝郁脾虚型IBS-D患者的作用机制，在电子肠镜下夹取直-乙状结肠交界处黏膜，运用免疫组化染色法测定患者服药前后VIP和SP含量的变化，结果表明治疗后患者VIP、SP含量较服药前显著下降，且相关症状亦有显著改善，为痛泻要方治疗IBS-D提供了实验及临床证据。曾宏翔等[21]以人参调脾散干预IBS-D患者治疗，运用ELLSA方法检测治疗前后IBS-D患者血清5-HT浓度，研究发现人参调脾散可明显降低IBS-D患者血清5-HT浓度。刘慧荣等[22]研究发现隔姜灸治疗能改善IBS-D患者结肠黏膜5-HT的异常增高表达，从而改善临床症状。王金贵等[23]运用摩腹法治疗IBS模型白兔，采用免疫组化发检测白兔结肠组织中的SP、VIP、CCK含量，结果提示摩腹法可调节肠道SP、VIP的分泌，而对CCK并无明显调节作用。
[摘要] 肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是临床上常见的一种功能性肠病，其发病机制尚未完全明确。目前认为IBS是诸多因素共同作用的结果。中医药对本病的研究有较快进展，本文就中医药治疗腹泻型IBS的实验研究进展方面作一综述。
[关键词] 肠易激综合征；中医药治疗；实验研究；综述
[中图分类号] R574.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）06（a）-0010-03
肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是临床上常见的一种功能性肠病，以腹痛或腹部不适为主要症状，排便后可改善，常伴有排便习惯及大便性状的改变，持续或间断发作，缺乏可解释症状的形态学和生化异常。根据罗马Ⅲ诊断标准[1]可分为以下四型：便秘型IBS（IBS-C）、腹泻型IBS（IBS-D）、混合型IBS（IBS-M）和未定型IBS（IBS-U）。IBS的发病机制尚未完全阐明，目前认为是由多种因素相互作用的结果，涉及肠道动力异常、内脏高敏感性、感染炎症、神经-内分泌-免疫、遗传、饮食、精神等[2]。临床上西医多以对症治疗为主，针对IBS的西药主要是解痉剂、止泻剂、缓泻剂、抗菌药物及微生态制剂，适当配合抗抑郁药物等，由于药物自身限制，均存在不同程度的副作用，且缺乏特异性，不能完善地缓解病情、控制发作。故以中药为主治疗IBS在缓解病情、减少毒副作用、降低复发、提高生活质量等方面存在独特的优势，被越来越多的人群所接受。中医无“肠易激”之说，本病多属中医之“腹痛”、“泄泻”、“郁证”等范畴，目前中医药对本病的研究有较快进展，本文就近年来中医药治疗腹泻型肠易激综合征的实验研究方面作一概述。
1 肠道动力研究
周福生等[3]对肝郁脾虚型受试患者采用顺激合剂（主要成分为白芍、白术、夜交藤、防风、木香等）干预，同时应用“微电脑胃肠电检测分析系统”（广州中医药大学脾胃研究所与中山大学电子系共同研制）行多通道结肠电同步检测与分析，观察治疗前后结肠动力学的变化，并分别与正常组结肠动力学比较，发现顺激合剂改善了IBS肝郁脾虚证患者治疗前结肠活动亢进现象。王智君等[4]取穴双侧足三里和上巨虚，电针用100/2 Hz疏密波，刺激强度为1、2、3 mA（每隔10 min增加1次），单次治疗30 min，予模型大鼠在稳定的麻醉状态下植入注水球囊感受压力变化测得结肠蠕动波。观察发现IBS大鼠较正常组相比，结肠蠕动频率明显增加，电针治疗后30 min内其结肠蠕动频率明显下降，之后的跟踪观察显示，电针虽起效迅速，但持续时间相对短暂。然而结肠并非存在功能异常的唯一部位，近年来研究发现，食管、胃、小肠、回盲肠以及胆囊等也在一定程度上存在“易激性”，尤其小肠，目前被认为是与IBS症状密切相关的部位[5]。中医药对于小肠动力的研究也在进展中，陈文莉等[6]研究加味痛泻药方对小鼠小肠推进及药物性腹泻的影响，结果显示加味痛泻要方（以白术、白芍、制首乌、淮小麦等为主加减）对小鼠小肠推进亢进有明显的拮抗作用，并呈剂量依赖性，高剂量组致泻率明显下降。刘春等[7]以调肝运脾汤（主要成分为炒白术、炒白芍、陈皮、防风、炮姜、茯苓、黄连、木香、肉豆蔻）为基础方，另以碳沫推进长度计算小肠推进百分比，实验结果显示，与模型组相比，中药组可明显改善小鼠腹泻症状，减缓小肠推进率。
2 内脏高敏感性
刘珊珊等[8]以疏肝健脾复方干预IBS模型大鼠，测定用药前后大鼠腹部收缩反射阈值（AWR）及血清、结肠中五羟色胺（5-HT）含量变化，结果显示该复方可以显著提高IBS大鼠的AWR，降低5-HT的含量。石君杰等[9]通过实验研究发现，逍遥散可降低IBS大鼠内脏高敏感性，提高模型大鼠的AWR，其作用可能是通过降低血清内皮素的分泌与释放实现的。石君杰[10]在另外一项关于逍遥散干预内脏高敏感模型大鼠的实验研究中，以球囊结肠卡扩张引起的腹部收缩反射的最小容量阈值评估其内脏敏感性，以直肠内玻璃小球排出时间评估逍遥散对IBS大鼠的结肠转运功能，以放射免疫法检测血清皮质酮水平，实验结果显示逍遥散能增高AWR，抑制结肠转运功能，降低皮质酮含量。赵玉斌等[11]通过实验证实痛泻要方可以通过降低IBS模型大鼠的血清5-HT和血浆P物质（SP）含量，减弱背角神经元兴奋性，达到提高内脏痛阈的效果，其中大剂量的痛泻要方尚可通过提高血浆降钙素基因相关肽（CGRP）水平而达到治疗效果。关于内脏敏感性方面单味药的实验研究亦有报道，钟云海等[12]观察益母草对IBS内脏感觉过敏大鼠影响，结果提示益母草可降低模型大鼠的肠道敏感性，其作用机制可能是通过调节P物质、肥大细胞分泌实现的。针灸手段对内脏敏感方面的实验研究亦不乏报导。高志雄等[13]探讨电针上巨虚穴缓解内脏痛敏的作用机制，运用免疫组化染色（按SABC法）进行图像分析观察大鼠结肠SP及血管活性肽（VIP）分布，发现电针上巨虚穴可通过降低模型大鼠SP及VIP的含量，从而缓解内脏痛敏症状。王威等[14]通过实验研究证实，针刺可调节IBS大鼠胃肠运动，改善慢性内脏痛敏症状，其作用机制可能是通过降低模型大鼠血清生长抑素（SS）、胃动素（MOT）含量来实现的。不难看出，中医药改善IBS患者内脏敏感异常的作用机制可能与其调控胃肠激素相关。
3 胃肠激素
胃肠激素是调节胃肠运动的重要激素，目前认为与IBS密切相关的胃肠激素主要有5-HT、VIP、SS、SP、胆囊收缩素（CCK）、MOT等。下面就中医药通过调控胃肠激素治疗IBS的实验研究进行概述。
胡雪原等[15]对脾胃虚弱、肝旺脾虚证IBS-D患者分别给予黄芪建中汤加减与痛泻药方加减治疗，采用高效液相色谱荧光免疫法测定血浆5-HT含量，用放免仪检测血浆MOT，分别测定治疗前后的数据，并与健康人的数据对比，结果黄芪建中汤治疗脾胃虚弱证IBS-D患者与痛泻药方治疗肝旺脾虚证IBS-D患者血浆中5-HT和MOT水平均明显降低。谢建群等[16]在排除肠黏膜炎性病变的基础上，观察健脾温中法（肠祺方）对脾胃虚寒型IBS模型大鼠VIP的影响，采用放免法检测血浆及局部肠组织中VIP的含量，结果提示大剂量肠祺方可降低血浆及肠组织中的VIP含量，为中药通过调整胃肠激素分泌及释放达到治疗IBS目的方面提供了科学依据。费晓燕等[17]研究疏肝饮对肝郁脾虚型IBS-D模型大鼠的干预机制，结论提示疏肝饮煎剂可明显降低血清及结肠黏膜中CCK的含量，MOT则无显著变化，为中药治疗IBS提供了实验依据。李冬华等[18]以疏肝健脾法干预IBS模型大鼠的治疗，以放射免疫法检测大鼠血浆及局部肠组织中SP、SS水平变化，结论提示疏肝健脾法能降低模型大鼠SP、SS的分泌释放，从科学实验角度证实了疏肝健脾法对IBS模型大鼠胃肠激素的调控作用。肖亚等[19]通过实验证实痛泻药方能抑制IBS-D模型大鼠SP、SS的分泌，缓解腹泻症状。王岩等[20]研究痛泻要方治疗肝郁脾虚型IBS-D患者的作用机制，在电子肠镜下夹取直-乙状结肠交界处黏膜，运用免疫组化染色法测定患者服药前后VIP和SP含量的变化，结果表明治疗后患者VIP、SP含量较服药前显著下降，且相关症状亦有显著改善，为痛泻要方治疗IBS-D提供了实验及临床证据。曾宏翔等[21]以人参调脾散干预IBS-D患者治疗，运用ELLSA方法检测治疗前后IBS-D患者血清5-HT浓度，研究发现人参调脾散可明显降低IBS-D患者血清5-HT浓度。刘慧荣等[22]研究发现隔姜灸治疗能改善IBS-D患者结肠黏膜5-HT的异常增高表达，从而改善临床症状。王金贵等[23]运用摩腹法治疗IBS模型白兔，采用免疫组化发检测白兔结肠组织中的SP、VIP、CCK含量，结果提示摩腹法可调节肠道SP、VIP的分泌，而对CCK并无明显调节作用。
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4 免疫-神经-炎症和脑-肠轴
神经-免疫及脑-肠轴与IBS发病的关系及其复杂，这方面的研究相对较少。徐海珍等[24]通过实验证实温中健脾方可减少IBS-D模型大鼠结肠黏膜的肥大细胞（MC）数目，抑制MC活化脱颗粒，这为中医药治疗IBS神经免疫方面提供了科学依据。霍清萍等[25]以调肝运脾方干预IBS-D患者，运用功能磁共振成像（fMRI）技术观察不同容量直肠气囊加压时患者脑内扣带回前皮层（ACC）、脑岛皮层（IC）、前额叶皮层（PFC）、丘脑（THAL）兴奋区域面积的变化，结果提示在相同容积直肠刺激下治疗后患者脑内区域活动的兴奋程度较治疗前明显降低，提示调肝运脾方对脑-肠轴的作用体现在抑制IBS患者脑内IC、PFC、THAL兴奋区域的激活。西医认为IBS的发病尚有感染后炎症的因素存在，并有这方面的相关实验研究证实，中医药关于炎症因子方面亦有相关研究。朱永苹等[26]研究发现，水疗一号方可通过调节一氧化氮和内皮素水平改善湿热证IBS-D患者肠道炎症反应，从而明显改善临床症状。
本文概述了中医药对IBS治疗机理的实验研究，它们是以西医发病机制为基础进行的。研究提示，中医药治疗IBS的临床疗效具有科学依据。中医药在IBS的实验研究方面虽取得了一定的进展，但大多局限于实验模型的研究，临床疗效与实验研究相结合是中医药研究的发展趋势。另外中药复方对IBS的治疗存在量效关系，应进一步研究中药复方、拆方等的作用疗效，寻找确切量效关系的最大配伍组合，充分发挥中医药的治疗优势。
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[10] 石君杰.内脏高敏感大鼠血清皮质酮变化及逍遥散干预作用的实验研究[J].光明中医，2010，25（10）：1795-1797.
[11] 赵玉斌，李佃贵.痛泻药方对肠道高敏感性肠易激综合征大鼠模型疗效和作用机理的研究[J].中成药，2006，28（6）：852-855.
[12] 钟云海，贺迎春，邱家荣，等.益母草对肠易激综合征内脏感觉过敏大鼠肥大细胞和P物质表达的影响[J].中国医药指南，2009，7（12）：48.
[13] 高志雄，王威，吕恩基，等.针刺上巨虚穴缓解慢性内脏痛敏的作用及机理[J].山西大同大学学报：自然科学版，2010，26（3）：42-44.
[14] 王威，张燕，吕恩基，等.针刺上巨虚穴对慢性内脏痛敏肠易激综合征模型大鼠血清胃肠激素的影响[J].甘肃中医学院学报，2011，28（2）：5-7.
[15] 胡雪原，黄立中.辨证论治对腹泻型肠易激综合征不同症候血浆5-HT、MOT的影响[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（8）：25-27.
[16] 谢建群，陆雄，龚丽萍，等.健脾温中法对脾胃虚寒型肠易激综合征模型大鼠血管活性肠肽影响的实验研究[J].上海中医药大学学报，2003，17（4）：49-51.
[17] 费晓燕，谢建群，郑昱，等.疏肝饮对腹泻型肠易激综合征模型大鼠胃动素和胆囊收缩素的影响[J].上海中医药杂志，2008，42（4）：63-65.
[18] 李冬华，朱飞鹏，李珊珊，等.疏肝健脾法调控肠易激综合征动物模型胃肠激素水平的研究[J].中国实验方剂学杂志，2008，14（7）：20-23.
[19] 肖亚，熊文君，何文智，等.痛泻要方对腹泻型肠易激综合征大鼠胃肠激素的影响[J].中国当代医药，2010，17（3）：20-22.
[20] 王岩，陈朝元，吴晖，等.痛泻药方对肝郁脾虚型D-IBS患者结肠粘膜VIP和SP的影响[J].福建中医药，2010，41（6）：1-4.
[21] 曾宏翔，周文博，高建平，等.人参调脾散对腹泻型肠易激综合征患者血清5-HT的影响[J].福建中医药，2008，39（1）：15-16.
[22] 刘慧荣，杨允，吴涣金.Clinical study on acupuncture in treating diarrhea-predominant irritable bowel syndrome [J]. Acupunct Tuina Sci，2008，6：360-362.
[23] 王金贵，王艳国，孙庆，等.摩腹法对肠易激综合征模型结肠组织脑肠肽表达的影响[J].天津中医药大学学报，2007，26（1）：19-21.
[24] 徐海珍，谢建群，施斌，等.温中健脾方对腹泻型肠易激综合征大鼠结肠粘膜肥大细胞的影响[J].江西中医学院学报，2007，19（4）：58-60.
[25] 霍清萍，张仲伟，王兵，等.调肝运脾方对腹泻型肠易激综合征患者脑内兴奋区域活动的影响[J].上海中医药杂志，2007，41（11）：40-43.
[26] 朱永苹，林寿宁，黄适，等.水疗一号方对腹泻型肠易激综合征（湿热证）患者的疗效及血浆NO和ET水平影响[J].广西中医学院学报，2007，10（3）：10-12.
（收稿日期：2011-12-09 本文编辑：张瑜杰）
4 免疫-神经-炎症和脑-肠轴
神经-免疫及脑-肠轴与IBS发病的关系及其复杂，这方面的研究相对较少。徐海珍等[24]通过实验证实温中健脾方可减少IBS-D模型大鼠结肠黏膜的肥大细胞（MC）数目，抑制MC活化脱颗粒，这为中医药治疗IBS神经免疫方面提供了科学依据。霍清萍等[25]以调肝运脾方干预IBS-D患者，运用功能磁共振成像（fMRI）技术观察不同容量直肠气囊加压时患者脑内扣带回前皮层（ACC）、脑岛皮层（IC）、前额叶皮层（PFC）、丘脑（THAL）兴奋区域面积的变化，结果提示在相同容积直肠刺激下治疗后患者脑内区域活动的兴奋程度较治疗前明显降低，提示调肝运脾方对脑-肠轴的作用体现在抑制IBS患者脑内IC、PFC、THAL兴奋区域的激活。西医认为IBS的发病尚有感染后炎症的因素存在，并有这方面的相关实验研究证实，中医药关于炎症因子方面亦有相关研究。朱永苹等[26]研究发现，水疗一号方可通过调节一氧化氮和内皮素水平改善湿热证IBS-D患者肠道炎症反应，从而明显改善临床症状。
本文概述了中医药对IBS治疗机理的实验研究，它们是以西医发病机制为基础进行的。研究提示，中医药治疗IBS的临床疗效具有科学依据。中医药在IBS的实验研究方面虽取得了一定的进展，但大多局限于实验模型的研究，临床疗效与实验研究相结合是中医药研究的发展趋势。另外中药复方对IBS的治疗存在量效关系，应进一步研究中药复方、拆方等的作用疗效，寻找确切量效关系的最大配伍组合，充分发挥中医药的治疗优势。
[参考文献]
[1] 中华医学会消化病学分会胃肠动力组.肠易激综合征诊断和治疗的共识意见[J].中华消化杂志，2008，28（1）：38-40.
[2] 张鸣鸣，姜敏.肠易激综合征发病机制研究进展[J].世界华人消化杂志，2009，17（24）：2484-2490.
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[4] 王智君，李为民.电针对肠易激综合征大鼠肠道运动异常的调节作用[J].中西医结合学报，2010，8（9）：883-887.
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[7] 刘春，叶柏.调肝运脾汤治疗治疗腹泻型肠易激综合征的实验研究[J].南京中医药大学学报，2011，27（2）：151-154.
[8] 刘珊珊，陶双友，王汝俊，等.疏肝健脾复方对内脏敏感模型大鼠的治疗作用[J].中药新药与临床药理，2008，19（3）：169-171.
[9] 石君杰，戴玉英，莹.逍遥散对肠易激综合征大鼠作用的实验研究[J].福建中医药，2007，38（6）：54-56.
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[17] 费晓燕，谢建群，郑昱，等.疏肝饮对腹泻型肠易激综合征模型大鼠胃动素和胆囊收缩素的影响[J].上海中医药杂志，2008，42（4）：63-65.
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[20] 王岩，陈朝元，吴晖，等.痛泻药方对肝郁脾虚型D-IBS患者结肠粘膜VIP和SP的影响[J].福建中医药，2010，41（6）：1-4.
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[26] 朱永苹，林寿宁，黄适，等.水疗一号方对腹泻型肠易激综合征（湿热证）患者的疗效及血浆NO和ET水平影响[J].广西中医学院学报，2007，10（3）：10-12.
（收稿日期：2011-12-09 本文编辑：张瑜杰）
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4 免疫-神经-炎症和脑-肠轴
神经-免疫及脑-肠轴与IBS发病的关系及其复杂，这方面的研究相对较少。徐海珍等[24]通过实验证实温中健脾方可减少IBS-D模型大鼠结肠黏膜的肥大细胞（MC）数目，抑制MC活化脱颗粒，这为中医药治疗IBS神经免疫方面提供了科学依据。霍清萍等[25]以调肝运脾方干预IBS-D患者，运用功能磁共振成像（fMRI）技术观察不同容量直肠气囊加压时患者脑内扣带回前皮层（ACC）、脑岛皮层（IC）、前额叶皮层（PFC）、丘脑（THAL）兴奋区域面积的变化，结果提示在相同容积直肠刺激下治疗后患者脑内区域活动的兴奋程度较治疗前明显降低，提示调肝运脾方对脑-肠轴的作用体现在抑制IBS患者脑内IC、PFC、THAL兴奋区域的激活。西医认为IBS的发病尚有感染后炎症的因素存在，并有这方面的相关实验研究证实，中医药关于炎症因子方面亦有相关研究。朱永苹等[26]研究发现，水疗一号方可通过调节一氧化氮和内皮素水平改善湿热证IBS-D患者肠道炎症反应，从而明显改善临床症状。
本文概述了中医药对IBS治疗机理的实验研究，它们是以西医发病机制为基础进行的。研究提示，中医药治疗IBS的临床疗效具有科学依据。中医药在IBS的实验研究方面虽取得了一定的进展，但大多局限于实验模型的研究，临床疗效与实验研究相结合是中医药研究的发展趋势。另外中药复方对IBS的治疗存在量效关系，应进一步研究中药复方、拆方等的作用疗效，寻找确切量效关系的最大配伍组合，充分发挥中医药的治疗优势。
[参考文献]
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[8] 刘珊珊，陶双友，王汝俊，等.疏肝健脾复方对内脏敏感模型大鼠的治疗作用[J].中药新药与临床药理，2008，19（3）：169-171.
[9] 石君杰，戴玉英，莹.逍遥散对肠易激综合征大鼠作用的实验研究[J].福建中医药，2007，38（6）：54-56.
[10] 石君杰.内脏高敏感大鼠血清皮质酮变化及逍遥散干预作用的实验研究[J].光明中医，2010，25（10）：1795-1797.
[11] 赵玉斌，李佃贵.痛泻药方对肠道高敏感性肠易激综合征大鼠模型疗效和作用机理的研究[J].中成药，2006，28（6）：852-855.
[12] 钟云海，贺迎春，邱家荣，等.益母草对肠易激综合征内脏感觉过敏大鼠肥大细胞和P物质表达的影响[J].中国医药指南，2009，7（12）：48.
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[24] 徐海珍，谢建群，施斌，等.温中健脾方对腹泻型肠易激综合征大鼠结肠粘膜肥大细胞的影响[J].江西中医学院学报，2007，19（4）：58-60.
[25] 霍清萍，张仲伟，王兵，等.调肝运脾方对腹泻型肠易激综合征患者脑内兴奋区域活动的影响[J].上海中医药杂志，2007，41（11）：40-43.
[26] 朱永苹，林寿宁，黄适，等.水疗一号方对腹泻型肠易激综合征（湿热证）患者的疗效及血浆NO和ET水平影响[J].广西中医学院学报，2007，10（3）：10-12.
（收稿日期：2011-12-09 本文编辑：张瑜杰）
4 免疫-神经-炎症和脑-肠轴
神经-免疫及脑-肠轴与IBS发病的关系及其复杂，这方面的研究相对较少。徐海珍等[24]通过实验证实温中健脾方可减少IBS-D模型大鼠结肠黏膜的肥大细胞（MC）数目，抑制MC活化脱颗粒，这为中医药治疗IBS神经免疫方面提供了科学依据。霍清萍等[25]以调肝运脾方干预IBS-D患者，运用功能磁共振成像（fMRI）技术观察不同容量直肠气囊加压时患者脑内扣带回前皮层（ACC）、脑岛皮层（IC）、前额叶皮层（PFC）、丘脑（THAL）兴奋区域面积的变化，结果提示在相同容积直肠刺激下治疗后患者脑内区域活动的兴奋程度较治疗前明显降低，提示调肝运脾方对脑-肠轴的作用体现在抑制IBS患者脑内IC、PFC、THAL兴奋区域的激活。西医认为IBS的发病尚有感染后炎症的因素存在，并有这方面的相关实验研究证实，中医药关于炎症因子方面亦有相关研究。朱永苹等[26]研究发现，水疗一号方可通过调节一氧化氮和内皮素水平改善湿热证IBS-D患者肠道炎症反应，从而明显改善临床症状。
本文概述了中医药对IBS治疗机理的实验研究，它们是以西医发病机制为基础进行的。研究提示，中医药治疗IBS的临床疗效具有科学依据。中医药在IBS的实验研究方面虽取得了一定的进展，但大多局限于实验模型的研究，临床疗效与实验研究相结合是中医药研究的发展趋势。另外中药复方对IBS的治疗存在量效关系，应进一步研究中药复方、拆方等的作用疗效，寻找确切量效关系的最大配伍组合，充分发挥中医药的治疗优势。
[参考文献]
[1] 中华医学会消化病学分会胃肠动力组.肠易激综合征诊断和治疗的共识意见[J].中华消化杂志，2008，28（1）：38-40.
[2] 张鸣鸣，姜敏.肠易激综合征发病机制研究进展[J].世界华人消化杂志，2009，17（24）：2484-2490.
[3] 周福生，吴文江，黄志新.顺激合剂对肠易激综合征患者结肠动力学影响的研究[J].中医杂志，2004，45（11）：856-859.
[4] 王智君，李为民.电针对肠易激综合征大鼠肠道运动异常的调节作用[J].中西医结合学报，2010，8（9）：883-887.
[5] Drossman DA，Camilleri M，Mayer EA. AGA technical review on irritable syndrome [J]. Gastroenterology，2002，123（6）：2108-2131.
[6] 陈文莉，郭良集.加味痛泻药方小鼠小肠推进及药物性腹泻的影响[J].山西中医学院学报，2006，7（4）：13-14.
[7] 刘春，叶柏.调肝运脾汤治疗治疗腹泻型肠易激综合征的实验研究[J].南京中医药大学学报，2011，27（2）：151-154.
[8] 刘珊珊，陶双友，王汝俊，等.疏肝健脾复方对内脏敏感模型大鼠的治疗作用[J].中药新药与临床药理，2008，19（3）：169-171.
[9] 石君杰，戴玉英，莹.逍遥散对肠易激综合征大鼠作用的实验研究[J].福建中医药，2007，38（6）：54-56.
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[13] 高志雄，王威，吕恩基，等.针刺上巨虚穴缓解慢性内脏痛敏的作用及机理[J].山西大同大学学报：自然科学版，2010，26（3）：42-44.
[14] 王威，张燕，吕恩基，等.针刺上巨虚穴对慢性内脏痛敏肠易激综合征模型大鼠血清胃肠激素的影响[J].甘肃中医学院学报，2011，28（2）：5-7.
[15] 胡雪原，黄立中.辨证论治对腹泻型肠易激综合征不同症候血浆5-HT、MOT的影响[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（8）：25-27.
[16] 谢建群，陆雄，龚丽萍，等.健脾温中法对脾胃虚寒型肠易激综合征模型大鼠血管活性肠肽影响的实验研究[J].上海中医药大学学报，2003，17（4）：49-51.
[17] 费晓燕，谢建群，郑昱，等.疏肝饮对腹泻型肠易激综合征模型大鼠胃动素和胆囊收缩素的影响[J].上海中医药杂志，2008，42（4）：63-65.
[18] 李冬华，朱飞鹏，李珊珊，等.疏肝健脾法调控肠易激综合征动物模型胃肠激素水平的研究[J].中国实验方剂学杂志，2008，14（7）：20-23.
[19] 肖亚，熊文君，何文智，等.痛泻要方对腹泻型肠易激综合征大鼠胃肠激素的影响[J].中国当代医药，2010，17（3）：20-22.
[20] 王岩，陈朝元，吴晖，等.痛泻药方对肝郁脾虚型D-IBS患者结肠粘膜VIP和SP的影响[J].福建中医药，2010，41（6）：1-4.
[21] 曾宏翔，周文博，高建平，等.人参调脾散对腹泻型肠易激综合征患者血清5-HT的影响[J].福建中医药，2008，39（1）：15-16.
[22] 刘慧荣，杨允，吴涣金.Clinical study on acupuncture in treating diarrhea-predominant irritable bowel syndrome [J]. Acupunct Tuina Sci，2008，6：360-362.
[23] 王金贵，王艳国，孙庆，等.摩腹法对肠易激综合征模型结肠组织脑肠肽表达的影响[J].天津中医药大学学报，2007，26（1）：19-21.
[24] 徐海珍，谢建群，施斌，等.温中健脾方对腹泻型肠易激综合征大鼠结肠粘膜肥大细胞的影响[J].江西中医学院学报，2007，19（4）：58-60.
[25] 霍清萍，张仲伟，王兵，等.调肝运脾方对腹泻型肠易激综合征患者脑内兴奋区域活动的影响[J].上海中医药杂志，2007，41（11）：40-43.
[26] 朱永苹，林寿宁，黄适，等.水疗一号方对腹泻型肠易激综合征（湿热证）患者的疗效及血浆NO和ET水平影响[J].广西中医学院学报，2007，10（3）：10-12.
针对老人、孩子、孕妇等不同人群，我们分别编排了几种常见的意外伤害事例，就正确和错误的急救方法进行演示。如：学生在课外运动时，常常会由于各种意外和环境因素造成脊柱骨折、中暑等，老人常见的突发事件则是心脑血管意外等自身慢性疾病引发的伤害。下面是我们编排的脊柱骨折和脑血管意外的急救演习。
脊柱骨折
故事情节体育课上，小王和小张正在操场上打羽毛球，天空突然下起瓢泼大雨，同学们都急着往教室跑。小王刚跑出几步，脚下一不留神，重重地跌坐在地上。顿时，腰背部强烈的疼痛向小王袭来，她坐在地上怎么也爬不起来了。两位同学见状，赶紧将小王扶起来坐在操场边的长凳上休息。可疼痛有增无减，小王忍不住侧躺在长凳上。有同学立即拿出手机拨打120急救电话，10分钟后救护人员赶到现场。还没等救护人员下车，两位好心的同学就迫不及待地将小王一头一脚地往救护车方向抬。
话外音 小王摔了一跤，腰背疼痛，爬不起来，很可能发生了脊柱骨折。发生这种情况，千万不能随便搬动伤者。
正确急救演示(略)
脑血管意外
故事情节 适逢球赛转播，老先生一早就坐在电视机前看比赛了。中午吃饭时，老婆婆吃完后，催促着老先生：“快点吃，早上降压药忘了吃，吃完饭快点把药吃掉。”老先生正一面喝酒、一面兴致勃勃地看球赛，在老伴的一再催促下，老先生一口气将剩余的半杯酒都喝完了。没过多长时间，一个精彩的进球让老先生异常兴奋。突然，他感到一侧肢体无力而倒地，并出现喷射状呕吐。老婆婆闻声赶到，被眼前的情形吓坏了，她扶起老先生到床上躺下，将老先生的头摆正，立即打电话通知女儿。在女儿的提醒下才拨打了120急救电话。
话外音老先生患有高血压，当天早上又忘了吃药，加上过于兴奋，很可能发生了脑血管意外。出现心脑血管意外，该如何处理呢?
正确急救演示(略)
以前，我们都是通过讲课的方式向群众普及急救常识，但这种形式不够形象，很难让人接受，而且印象不深，易遗忘。我院团总支采用真人现场表演的形式，生动再现了突发意外后的急救场景，还以竞猜的方式鼓励群众发现小品中的错误，再讲解和演示正确的急救措施，使人们在轻松愉快的氛围中熟悉和掌握意外伤害的处理措施及正确的急救逃生技能。
因为患有冠心病，长寿街道65岁的居民张阿姨是医疗演习的热心观众。她说，生动形象的医疗演习让她一下子就记住了那些看了好几遍宣传资料都记不住的急救步骤。不仅自己和老伴掌握了心脑血管意外的急救措施，她还回去表演给儿子看，让儿子也学了一招。
关键词：医药企业 原料药 出口市场
原料药作为我国唯一具有国际市场竞争力的医药制品，在我国的医药产业结构中占据了很大的比重。我国从2008年开始已经成为世界第一的原料药生产大国，但是仍然处于不断完善的发展过程中。特别是面对全球经济危机以及越来越激烈的市场竞争，我国原料药有没有形成成熟的市场理论体系和管理机制，在这样的情况下，我国原料药企业和市场有面临着新的一轮挑战和调整，原料药企业将面临新一轮的优胜劣汰和市场梳理。
一、原料药市场现状
（一）原料药国际市场现状
原料药国际市场的形成和发展也是经历了一个从无到有全面发展和进一步分工细化的过程，国际医药市场为了满足不断增大的市场需求量，规模不断扩大和完善，逐步成长并逐渐形成为国际医药市场的重要组成部分。目前，原料药产地主要为西欧、日本、中国、印度和北美五大主要生产基地，修为最大生产基地，且为净出口，日本基本自给自足，小部分进口，北美为主要进口国，中国和印度为主要出口国。因此，在与西欧市场竞争和抢占份额的过程中，中国和印度主要以生产低端通用名的原料药为主要市场，西欧则以生产高端原料药为主要形态。预计未来原料药的市场空间广大，其中仿制原料药的市场份额将可能持续扩张，而创新原料药的市场份额则会下降。
（二）我国原料药出口市场现状
我国原料药出口占据世界原料药市场四分之一的份额，成为全球最大的原料药产地，原料药出口所占我国总体医药市场份额的比重也是十分重要的。经过改革开放多年来的努力和发展，我国原料药企业经过优胜劣汰逐渐形成较为成熟的市场，出口额也呈现长期稳定增长状态，在医药监管部门的规范管理下，我国原料药生产和出口能力进一步加强，面对经融危机和国际市场竞争的挑战，我国医药产品的出口力度仍然呈现增长的良好发展趋势。我国的原料药生产企业主要分布在东部地区，并向偏远地区倾斜发展，有明显的区域产业集群化现象存在。我国原料的出口主要集中于亚洲、欧洲和北美三大市场，并且新的市场正在逐渐成长起来，我国原料药出口在国际原料要比重持续增长，在国际医药市场中的重要性得到越来越多的体现。
二、我国原料药出口的市场优势和面临挑战
（一）我国原料药出口的市场优势
由于原料药的生产产业链发生国际市场的转移，其中大宗原料药的生产转向我们制造业发达，劳动力及成本更低的发展中国家，中国的成本和规模优势是中国原料药的主要出口优势。
我国政府对于原料药的生产和进出口给予了非常多的优惠和支持政策，积极支持和鼓励我国原料药进出口的发展，为医药行业发展提供了良好的市场环境，加快了医药行业的优胜劣汰和结构调整。再加上出口商品退税率增加等政治扶持政策的办法，更是推动力医药行业的兴盛。
国际原料药市场还处于持续升温和增长的状态，这也给中国原料药生产带来了源源不断的动力，并且我国也在不断促进市场产品升级，高效原料药良正慢慢兴起。好的市场前景、产品转型以及先进的市场竞争力都是我国原料药出口的重要优势。
（二）我国原料药出口市场面临的挑战
目前，我国原料药的各项成本均产生增长，导致原料药的综合成本增加，国际市场中的价格竞争优势下降。其次，我国原料药的生产主要都是技术含量较低的仿制型原料药，并且我国原料药的研发能力和研发规模也都有限，导致原料药产品的附加值较低。同时，由于我国原料药仍然存在明显的数量取胜的境地，对于原料药的质量，中国的药典标准、行业标准、企业标准都低于发达国家的标准和要求，原料药长期因为杂质和残留溶剂等超标物质导致出口受阻，影响了我国原料药的出口。还有，我国原料药生产企业还面临着严重的环境污染问题，原料药的各生产工序都会造成不同程度的环境污染，环保治理成本高，节能减排，寻求新的发展模式迫在眉睫。
除了产品自身升级压力之外，我国原料药的出口还面临着重要的管理和体系完善问题。原料药生产过程的监管和质量保证都没有标准完善的管理体系，导致我国原料药生产在生产管理、人员配备、质量保证和流程监控上都存在不足，会影响到我国原料药生产的整体质量和水平，阻碍原料药行业出口市场的发展。同时，我国原料行业相关专业人才缺失，缺少了解各目标出口国药物政策、技术标准和市场营销体系的专业人才，给我国原料药出口也造成一定的影响。
我国原料药出口的另一重要问题就是出口频频受阻，给我过原料药出口带来了较大冲击和挑战，面对我国持续增长的原料药出口数额，过过采取不同程度的反倾销、反垄断和贸易壁垒政策等，打压我国的原料药出口市场，导致我国在国际市场中的地位受到打压和下降。
三、 我国原料药出口市场的战略对策
（一）行业方面
要在激烈的国际市场竞争中占据一席之地，整体医药行业实力的加强是必须的。首先，我国医药行业要采取规模化的经营模式，告别旧的劳动密集型小企业，大规模的企业生产才能够有强大的市场竞争力和抗风险能力，有利于企业的长期和深入发展。并且企业生产要形成行业的集群，要强大我国原料药市场的竞争力，市场集群形成强大活跃的市场结构，是提升我国原料药行业整体机场竞争力和国际市场地位的重要保证。并且我国的原料药生产行业应当进行发展模式的转型，生产方向更多的向特色原料药、高端原料药迈进，调整产业结构的升级，脱离“金字塔”地层的位置，实现行业新的转型。
（二）企业方面
我国原料药企业要想在激烈的市场竞争中脱颖而出，就必须不断发展壮大自己。首先，要提高自身的核心竞争力，企业要发展，要进步，光靠低端资源型的生产模式是不行的，企业要加大自身研发和创新的能力，提高核心竞争力。其次，企业要加强自身人才素质的培养，培养专业型精通国家市场的营销管理人才。并加强企业生产的质量管理能力，达到质量管理和标准是顺利出口的重要保证。同时，还要积极面对和处理国际应诉，针对国际上的反倾销和贸易壁垒等，应当采取积极的太对不断完善自身存在问题，并加强自身国际会计和法律能力，增强自身产品质量的同时也增强国际应诉能力。还有就是原料药企业可以开拓新的市场，除了传统的欧美市场之外，可以更多的培养东欧、非洲、以及俄罗斯等低的市场。并加强外包事业，寻找重要合作伙伴，慢慢剥离出其中的低利润产品，将市场转移到更有优势的国家和地区，节能减排的同时提高企业效益。
（三）政府方面
要稳固我国医药行业在国际市场中的地位，面对严重的反倾销现象，政府方面的扶持和保护政策也是必不可少的，政府的扶持和保护可以为我国医药行业建立一个相对稳定的国内外市场环境，帮助我国医药行业稳定持续的发展。面对国外的歧视反倾销，我国政府应对加强国际交涉力度，建立良好多变合作关系，树立中国市场经济形象。政府还应当出台更多的有利于出口的政策和措施，帮助企业更好的在国际市场中竞争和发展。同时建立机敏的检测和预警机制，加强原材料国际市场信息的搜集，帮助企业合理规避反倾销，更好的拓展国际市场。
四、结束语
我国作为世界第一的原料药生产基地，在原料药出口方面取得了较好的成绩，受到日益激烈的国际市场竞争和金融危机的威胁，我国原料药出口市场面临着新一轮的挑战，对此，我国原料药出口市场应当扩大行业规模，进行行业转型，不断增强原料药企业的综合竞争实力，并加大政府的扶持和优惠政策和力度，帮助我国原料药生产企业和市场成功应对挑战，实现我国原料药行业新的转型和综合实力的增强，稳固我国在国际市场中的经济地位。
参考文献：
[1]谢满义.瑞阳头孢曲松钠原料药欧洲市场分析及进入策略研究[D].山东大学，2010
[2]裘真.从第三方服务角度分析中国原料药出口的主要问题和对策研究[D].山东大学，2008
1 历代中医文献论述
祖国医学并无心律失常病名， 根据其临床表现为心悸、气短、乏力、胸闷、头晕、失眠等症状，归属于中医“ 心悸”“ 惊悸” “怔忡”等范畴。《内经》中虽未正式提出“ 惊悸”病名，但《素问·至真要大论》中心澹澹大动的描述和现代心律失常的临床表现相吻合。至汉代张仲景在《金匮要略》及《伤寒论》中正式提出“心悸”之名。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。炙甘草汤成为后世治疗心悸的经典名方。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》曰：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸”对惊和悸进行了明确的区别。巢元方在《诸病源候论》风惊悸候中曰：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所称；或恐惧忧迫，令心气虚，亦受于风邪。风邪搏于心，则惊不安。惊不已，则悸动不定。其状，目精不转，而不能呼。”阐述了惊悸的病因由风邪引起。宋代严用和《济生方》中首次提出怔忡的病名，“夫怔忡者，此心血不足也”。提出怔忡是由心血不足引起。《济生方》对惊悸也有描述，如“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也”。认为心虚胆怯是导致惊悸的主要因素。张介宾在《景岳全书·怔忡惊恐》曰“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者是也”，“凡治怔忡惊恐者，虽有心脾肝肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者未有不由乎下，心气虚者未有不因乎精”等，立专篇描述本病并提出了治法。
2 病因病机
程文宜[1]认为缓慢性心律失常的病因病机为“阳虚血瘀、阴阳两虚，并有心血不足、心阳不振”，张雅丽等[2]认为“元阳衰惫，心阳不振，气虚血瘀，鼓动无力”为缓慢心律失常的主要病因病机。李春[3]则认为现代人生活方式的改变，导致缓慢心律失常的病因，在既往的“心脾肾阳气亏虚，寒湿、痰饮之邪阻滞心脉，心失所养”基础上，出现了痰浊、瘀血等兼证，并认为“痰浊瘀血阻滞心脉，络脉不通，气血不荣，心失所养”。周婷[4]认为气血亏虚是心律失常发病的根本原因。痰浊、瘀血是心律失常的主要致病因素，而且是顽固性心律失常的重要病理产物。因虚致瘀生痰是心悸发病的根本，痰瘀互结是心律失常发病的重要原因。陈美华认为“气阴两虚、心脉瘀阻”是冠心病心律失常发生的病机关键[5]。张曦光[6]认为“心悸之病为气机失畅，心又为水饮之邪所扰而致”。张静生认为，本病属于虚实夹杂之证，虚以脏腑阴阳虚损为主，实证包括气滞、痰浊、血瘀、火邪上扰心神等[7]。李淼[8]认为该病病机根本为心脏气血不足，痰、湿、瘀三邪互结为害。张文高认为心律失常多属本虚标实之证，其本虚多以气虚为主，或兼有血虚与阴虚、阳衰，而致心失所养，心神不宁；标实证则多以血瘀为主，或兼有气滞、火邪、痰浊、水湿为患，诸邪阻于心脉，则心失所养，邪阻脉道，则血行不利，邪扰心脏，则心搏不齐[9]。孙兰军认为心律失常属于中医学心悸的范畴。发病原因多见于风热或湿热毒邪外侵、饮食劳倦、情志内伤、年老久病等，均可使心气阴血耗伤，无力帅血运行，致血脉瘀阻、心失所养而致心中悸动[10]。
3 辨证分型治疗
陈鼎祺将心律失常分为6型辨治：心肾不交、神志不宁型，治以交通心肾、安神定志法，方选镇心丹合安神定志丸加减[11]。气阴两虚、心血不足型，治以益气滋阴、养血复脉法，方选炙甘草汤合八珍汤加减。肝肾阴虚、肝阳上亢型，治以滋阴潜阳、养血安神法，方选朱砂安神丸合天王补心丹加减。脾虚湿重、痰阻心络型，治以健脾化痰、宁心通络法，方选十味温胆汤加减。气滞血瘀、心脉受阻型，方选桃红四物汤加减。阳气虚衰、血不荣脑型，治以益气回阳、复脉熄风法，方选参附汤、生脉散合钩藤饮加减。缓慢性心律失常则以益心气、温肾阳、化瘀滞、通血脉、定心志为法，方选麻黄附子细辛汤、生脉散及当归补血汤为主化裁。翁维良强调于气阴不足者治以益气滋阴。气阴两虚，胸阳不足兼血瘀、寒凝、气滞及痰浊者，治以阴阳双补，豁痰活血复脉。心肾阳虚者投以益气温阳、养血复脉之剂[12]。许岩[13]针对其病因病机将心律失常分为七个症型：心阳（气）不足，治以温通心阳。心之气阴亏虚，治以益气养阴。阴液不足，虚火亢盛，治以滋阴降火。瘀血阻滞，治以活血理气。痰浊阻滞，治以化痰宣痹。心火亢盛，治以清热泻火。善惊多恐者治以安神定悸。尤可[14]根据中医辨证将心律失常分为10型，并提出了温经散寒、活血化瘀、通腑泻热、舒肝理气、清热解毒、健脾养血、涤痰通络、益气养阴、温阳复脉及育阴潜阳十种临床常用治疗方法。张静生[7]将心律失常分为5型：气阴两虚治以酸甘养阴，益气安神，方用生脉饮和炙甘草汤加减。心肾阳虚治以益气温阳，方用参附汤加减。痰火扰心治以清热化痰，养心安神，方用黄连温胆汤加减。心血瘀阻治以益气活血，养心安神，方用血府逐瘀汤合生脉饮加减。
4 专方专药
王蕊等[15]以宁心汤（人参10 g，麦门冬10 g，五味子6 g，酸枣仁15 g，桑寄生10 g，丹参20 g，川芎10 g，地龙10 g，甘松6 g，黄连6 g，生龙骨20 g）治疗女性更年期心律失常45例，并设对照组（40例）予心律平片，每次100 mg，每日3 次，治疗8周。 治疗组总有效率91.1%，对照组67.5%，两组比较有统计学意义。严彦彪等[16]应用自拟养血宁汤（党参、何首乌各20 g，当归、丹参、天麻、蝉蜕各10 g，炒枣仁、苦参、炙甘草各15 g，生地30 g，甘松6 g，葛根25 g。水煎服，每日1 剂，分3 次口服）治疗心脾两虚型快速心律失常患者185例，治疗以4 周为1 个疗程，疗程最长为8 个疗程，最短为2 个疗程，总有效率为91. 9%。陈勇[17]以加味一贯煎（沙参20 g，麦冬15 g，当归15 g，生地20 g，枸杞子15 g，川楝子10 g，龟板30 g，甘松15 g，枣仁15 g，柏子仁15 g）治疗妇女围绝经期心律失常42例，并设对照组（42例），两组均给予普罗帕酮及谷维素治疗，4周为一疗程。治疗组、对照组早搏总有效率分别为80.95 %、83.33 %（P>0.05）；治疗组症状疗效为85.71%，明显优于对照组（P
【中图分类号】d922．16； r05
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)02—0076—03
五、医疗事故责任保险
为维护受害人的利益和分担、转移危险损失，保
险制度已为各国所广泛采纳。目前国外医疗事故的赔
偿都是依靠医疗责任保险来实现，为了保护医生、律
师等专业人员对社会提供服务，保险公司为其提供职
业责任险。①我国台湾地区已经出现了医疗责任保险
(仅限于过失责任)，主要由医师自行购买，当其出现
医疗过失时由保险公司代为支付所需费用．同时保险
公司还向投保人提供律师顾问等服务。②‘‘在我国现有
的法律框架内，为了实现及保护广大人民群众合法民
事权益，又能够为我国医疗事业的发展和医疗技术的
进步创造有利环境的双重目的，医疗机构可以通过投
医疗损害责任险或者设立损害赔偿基金的方式．以分
散因医院过错行为造成的风险．减轻医疗机构承担的
损害赔偿责任”，③实现患者与医疗机构“双赢”。20__
年中国人民保险公司经保监委核准备案．就出台了
《医疗责任保险条款》，这是我国出台的第一个医疗责
任保险条款。
(一)医疗责任保险概述
保险是分散危险和消化损失的制度。责任保险具
有分散责任的功效，可以做到损害赔偿社会化，实际
增强了加害人损害赔偿的能力，可以有效地避免受害
人不能获得实际赔偿的情况。医疗事故责任保险是医
疗责任保险的一种，医疗责任保险又是专家责任保险
的一种(为论述方便，下文均以医疗责任保险论述)。
所谓专家责任是指提供专门技能或知识服务的人员
(如律师、医生、注册会计师、评估师等)，因其服务的
疏忽或过失致人损害而应当承担的民事责任。④专家
责任保险(professional liability insurance，professional
indemnity insurance)又可称之为职业责任保险．是指
以提供专门职业服务的被保险人，因专家行为(pro．
fessional s activity)致第三人损害而应当承担的赔偿
责任为标的的责任保险。⑤可见，专家责任保险以专家
对其当事人或第三人应当承担的民事赔偿责任为保
险标的。专家责任保险为一个相对较为具有时代性的
保险(modem type of insurance)o⑥
所谓医疗责任保险又称为医疗职业责任保险或
医疗职业保险．是按照权利义务对等的原则．由保险
公司向被保险人收取一定的保险费．同时由保险公司
承担医疗机构及其医务人员在从事与其资格相符的
诊疗护理活动中．因过失造成患者人身损害而依法应
承担的民事赔偿责任。该险种既可由医生个人投保，
也可由医疗机构投保 ⑦
1．医疗责任保险与医疗保险的区别
尽管医疗责任保险与医疗保险都与医务人员的
医疗活动有密切关系，但两者却有着本质的区别。
(1)医疗责任保险承保的是被保险人的损害赔偿
责任，属于职业责任保险范畴。医疗保险承保的是被
保险人的身体和健康，属于人身保险范畴。
(2)医疗责任保险的风险责任是被保险人的医务
人员工作中的失职或过失行为。医疗保险的风险责任
则主要取决于被保险人的年龄及投保前的身>，！
状况。
(3)医疗责任保险必须由医院等各种医疗机构集
体投保(个体诊所只能投保个人医疗责任保险)，以在
投保单位任职的工作人员为保障对象。医疗保险允许
任何自然人投保，保障的也是被保险人自己。
(4)医疗责任保险的赔偿须经受害方向被保险方
索赔并通过医疗机构才能获得赔偿金，保险人的赔款
实质上是对被保险人利益损失的相应补偿；医疗保险
的赔偿却由被保险人直接索赔并归其所有。①
【作者简介】武毅(1970-)，山西省运城市盐湖区人民法院庭长．山西大学法学院20__届法律硕士。
tel：+86-359-2025125： e-mail：ycfywu@yahoo．com ．ca， wy516688@sina．com
① 罗志坚《医疗事故损害赔偿的法律适用及建议》载于《法律适用)20__年第l期(总第214期)
② 穆书芹《试论举证责任倒置在医疗事故案件中的适用》载于《当代法学)20__年第7期
③ 最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问载于《人民法院报)20o4年4月10日
④ 邹海林《责任保险论》法律出版社1999年版第106页
( w．i．b enright．professional indemnity insurance law。sweet＆ maxwel1．1996。p．80
( w．i．b endght，professional indemnity insurance law．sweet& maxwel1．1996，p．81
⑦ 参见宋敏《医疗责任保险功能分析》载于http：／ ／www．allbrighflaw．tom．crdyiliao／
法律与医学杂志20__年第12卷(第2期)
2．医疗责任保险的作用和意义
医疗行业属于高风险范畴．误诊误治是客观存
在。有风险，就有保险。医疗责任保险通过保险杠杆的
作用及其风险转嫁机制，实现医疗保险承担的社会
化。一方面可以及时转嫁医疗机构及其医护人员的从
业风险。医疗机构出险后．由保险公司出面处理相关
的问题，并在尽量短的时间内，使患者获得保险赔偿，
从而使医疗机构免受经济损失，保持经营的稳定和营
业秩序的正常。另一方面．可以解除医疗机构后顾之
忧，促进医疗卫生事业的持续健康发展。医务人员可
以从繁多的医疗纠纷案件中解脱出来．专心致志地提
高自身的医疗水平．从而提高医疗机构的信誉和市场
竞争力。医疗责任保险的推出．受益的不仅是医疗机
构．还有患者与医务人员。②其意义主要在于：
(1)保护医务人员的利益。目前大众越来越多地
关注医疗质量、医疗纠纷等问题．由于医疗服务的特
殊性．社会舆论倾向于相对“弱小”的患者是可以理解
的。也正因为如此．当纠纷发生时．医务人员的权利往
往也会受到忽视和侵犯，患者家属殴打医务人员、打
砸医疗机构的事情时有发生。如果建立一整套完善的
医疗责任保险制度，就能相对客观、公正、公开地处理
医疗纠纷问题。避免了医务人员被误解和利益被侵
犯。
(2)保护患者的利益。一方面，如果有健全的保险
制度，当医疗事故发生后，则能最大限度地使患者得
到赔偿，保障了患方的利益。另一方面，由于医疗诊治
过程中，有许多不确定因素。如果医务人员为了自我
保护而选择对自己最安全的保守治疗方案，甚至是不
治疗．反而对患方不利。
(3)符合社会保险的原则。医疗行业是个高风险
的行业，建立医疗责任保险制度可降低社会总风险，
符合社会保险的目的。
(4)符合社会利益。目前大多数医疗机构属国有
非赢利性质。随着医改的深入，wro的冲击，在可预见
的未来中外合资、股份制以及私立医院将陆续出现，
且比例会越来越高。如果医疗机构因医疗事故赔偿而
破产．对其所服务的社区居民的健康服务则有巨大的
影响．不利整体社会利益。
在西方国家．医疗责任保险是职业责任保险中最
重要的业务来源．它几乎已与医生的职业责任融为一
体，即没有医疗责任保险，医院或医生就不敢开业。如
在西方发达国家的责任保险市场上就有医疗事故责
①
②
③
④
⑤
http：／／www．jininfo．eom／eont
http：／／www．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
http：／／v~rw．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
李宪德《医疗职业责任保险保险责任范围》载于http：／／www．allbrighflaw
《医疗责任保险>载于http：／／liwenshen0513．51．net／1ws56．htm
· 159 ·
任保险、医师业务责任保险、药剂师责任保险、内科医
生责任保险、外科医生及牙科医生责任保险、护士及
护理员责任保险、理疗师责任保险、美容院业务过失
责任保险等众多与医务人员职业有关的险种．由于服
务广泛，险种众多，医疗责任保险已独成体系，在法律
制度健全和索赔意识高昂的国家有着广阔的市场．其
中又以实行绝对责任原则的美国更为普及化．赔偿额
也极高。医疗责任保险的发展成了各国保险业尤其是
责任保险业发展及其社会保障制度、民事法律制度完
善程度的重要标志。③
(二)医疗责任保险的保险范围
医疗责任保险的保险范围通常有以下几个方面：
(1)因医疗机构及其工作人员的医疗过失造成患
者人身伤亡而对患者应承担的损害赔偿责任。包括医
疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补
助费、残疾用具费、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、
住宿费、精神损害抚慰金和参加医疗事故处理的患者
近亲属所需交通费、误工费、住宿费。值得注意的是．
只有那些在保险单上提到了的医疗手段才属于医疗
责任保险的责任范围。
(2)因被保险人供应的药物、医疗器械或仪器有
问题并造成患者的伤害而应承担的损害赔偿责任，但
只限于与医疗服务有直接关系的，并且只是使患者受
到伤害。
(3)因赔偿引起纠纷的仲裁或诉讼费用(案件受
理费、勘验费、鉴定费、律师费等)及其他事先经保险
人同意支付的费用。④
(4)被保险人为缩小或减少对患者人身伤亡的赔
偿责任所支付的必要的、合理的费用，保险人也负责
赔偿。⑤
医疗责任保险承保的危险，以被保险人因其工作
疏忽或者医师业务过失行为而应承担的损害赔偿责
任为限。故医师所为不属于其医师业务范围内的行为
所造成的损害， 以及为犯罪行为而造成他人的损害，
不属于医疗责任保险的范围。所以，被保险人的赔偿
责任如果系其医务人员的犯罪行为或者其他不诚实
的行为(如不构成犯罪的故意)所导致的，则“医疗责
任保险不能服务于这样的目的”。“当事人向作为被保
险人的专家索赔，被保险人应当承担的责任是专家责
任还是属于专家责任保险(笔者注：医疗责任保险)的
范围．依赖于索赔案件所查明的事实。索赔案件的事
实为被保险人承担责任的基础，若被保险人对当事人
· 160 ·
承担的赔偿责任的基础．足以认定被保险人的责任非
专家责任．则保险人不承担专家责任保险(笔者注：医
疗责任保险)约定赔偿责任”。①
医疗责任保险的保险人对被保险人的赔偿责任
的确定具有索赔参与权．并依照诚实信用原则承担抗
辩与和解的义务．所以在患者对医疗机构的索赔的问
题上．医疗机构对于患者的抗辩与和解的立场，可能
会与保险人的立场发生冲突，这是医疗责任保险的一
大特点。
(三)医疗责任保险的除外责任
医疗责任保险的除外责任，除不予承保的法定情
形之外．主要取决于保险单的明确约定。法定情形主
要有：
(1)被保险人任何犯罪行为(包括未构成犯罪的
故意行为)。
(2)战争、地震、雷击、暴雨、洪水、火灾等不可抗
力。
(3)未经国家有关部门认定合格的医务人员进行
的诊疗护理 工作。
(4)被保险人所从事的未经国家有关部门许可的
诊疗护理工作。
(5)被保险人被吊销执业许可证或被取消执业资
格以及受停业、停职处分后仍继续进行的诊疗护理工
作。
(6)被保险人在醉酒或麻醉情况下施行的医疗行
为。
(7)被保险人使用伪劣药品、医疗器械或被感染
的血液制品．使用未经国家有关部门批准使用的药
品、消毒药剂和医疗器械。
(8)被保险人在正当的诊断、治疗范围外使用麻
醉药品、医疗使用毒性药品、和放射性药品。
(9)被保险人采用的不是治疗所必须的医疗措施
与手段。
(10)在发生意外时为紧急救护所支付的费用，因
为紧急救护是医疗机构理所当然的义务，保险人不负
责偿付该项费用。
(11)被保险人及工作人员所受到的人身伤亡和
财产损失。②
医疗行业是高风险行业，用购买保险的方式转
嫁、化解医疗风险是国际上通行的做法。③《规定》与
《条例》的出台，无形中提高了对医务人员的要求。使
医疗机构及其医务人员进一步感到执业风险加大，缺
①
②
③
④
⑤
邹海林《责任保险论》法律出版社1999年版第l11页
法律与医学杂志20__年第12卷(第2期)
乏安全保障。此种情势下，为降低风险，一些医疗机构
及其医务人员无奈地选择了自我消极保护：能保守治
疗的就不做手术；必须手术的，尽量选用安全度高的
传统手术方法．避免用风险大的新技术⋯ ⋯尽管后者
的疗效可能优于前者；这既不利于对患者的治疗，也
制约了新疗法、新技术的应用，不利于医学科学的发
展。在我国．医疗风险社会承担机制的建立和医疗责
任保险市场的开发刚刚起步，为了更好地改变这一状
况．维护医患双方的正当权益，及时妥善处理医疗纠
纷．确保医疗机构正常的医疗秩序，减少医疗纠纷对
医院工作的干扰．各保险公司相继推出了医疗责任保
险险种．在北京、上海、武汉、深圳、江苏、云南等许多
地方已经启动了医疗责任保险。④笔者从规范我国医
疗责任保险的角度出发．纵观我国目前的有关法律、
法规，除《中华人民共和国保险法》第49条、第50条
规定了责任保险外．再未有相关的法律、法规。但该法
条文表述过于简单，可操作性不强，这不能不说是一
大憾事。在欧美地区，医疗机构投保医疗责任保险几
乎高达100％ ．医疗责任保险几乎已与医生的职业生
涯融为一体。⑤最近实施的《中华人民共和国道路交通
安全法》第98条就对违反强制投保机动车第三者责
任保险的行为后果做出明文规定，这为医事法律的修
改完善提供了一个借鉴。所以笔者认为，医事法律应
对医疗责任保险做出强制投保的规定，在民事立法中
也应明确民事赔偿制度和强制保险制度相结合的原
则．建议在民法典修订过程中或者在《医疗损害赔偿
法》的制定中应对医疗机构的医疗责任保险做出相关
规定．并在保险法中明确保险责任范围和除外责任，
从而完善我国的医疗损害赔偿的法律体系。
结语
笔者因工作关系选择了这一论题，但在写作过程感
觉此论题甚大．且论文资料太少．虽然有些资料对医
疗事故损害赔偿问题有所提及，但因涉及医学知识，
都比较简略。所以笔者有些问题未敢涉及，如举证责
任、因果关系、法律适用、医事纠纷仲裁制度、能否适
用公平原则分担责任等问题。最终选择了几个审判实
践中的突出问题与难点加以分析研究，文章吸收了学
者一些有益的观点，也提出了一些自己的拙见，旨在
强化对患者的司法救济．分散医疗机构的风险，消化
医疗机构的损失．平衡医患双方的利益冲突，构筑完
整的医疗事故损害赔偿体系，但文中有些观点还不很
成熟．有待于进一步的研究完善。
李宪德《医疗职业责任保险保险责任范围》载于http：／／www．allbrig}ldaw．corn．en／yiliao／04／030303j．htm
范又《医疗责任保险：谁为医院分担风险》载于http：／／fpon．cri．corn．en／773／20__—1-20／118@141507．htm
同①
关键词：医疗市场；现状；对策
医疗市场是我国社会主义市场体系的一个组成部分，世界各国贸易联系的加强为中国整体市场带来了机遇，外资的进入必然带来先进技术和经营管理方法，对我国医疗市场产生巨大的影响。这种影响有正效应的，也有副效应的。正效应的影响必然促进国内医疗机构加强经营管理，提高服务质量；而副效应的影响则会阻碍我国医疗市场的发展。因此，市场经济的发展给我国医疗市场带来发展机遇的同时，也给我国政府对医疗市场的监管构成了压力，医疗机构面临严峻的挑战。在这样的背景下，如何改变我国医疗服务业不良的、低水平竞争的局面，如何使国外的先进技术和先进的经营管理方法给我国医疗市场以正确引导是本文要解决的主要论题。
一、我国医疗市场的现状及存在的问题
随着社会主义市场经济发展，人民物质文化生活水平改善，生物一心理一社会医学模式转换，健康观念变化，人口老龄化的加快与独生子女增加，以及医疗服务消费支付能力提高，医疗服务需求的多样性与多层次性日渐突出。与之相适应，医疗市场的进一步开放，医疗服务结构的全方位调整，将有利于满足社会多层次医疗服务的需求，并将在一定程度上带动健康相关产品与相关产业的发展。特别是加入WTO为中国整体市场带来了机遇，为医疗服务业的发展创造日益良好的市场环境。贸易自由化和全球化的结果之一，就是各国经济体制的趋同。有利于引进先进技术、管理经验和资本，提高素质和竞争力，丰富医疗服务的层次性，进而降低医疗成本和消费价格，减少医疗费用，提高竞争力。
与之同时，随着国内外环境条件的不断改善，将促进医疗服务市场的发育和规范，尽快与国际接轨，逐步形成以市场需求为导向的医疗服务体系。进口医疗器械和药品的关税税率将比原来降低一半，进口许可证将逐步取消。这意味着：一批价格比原来低的先进医疗器械和药品涌入我国的医疗市场，使我们的医疗成本不断降低。在物质购置方面，将与国际惯例接轨，进一步规范操作，减少流通环节，使医疗用品的价格逐步降低。随着各种限制的取消，国外的财团、慈善机构、医疗集团及医疗保险机构将以不同形式进入我国的医疗服务市场，与我方合资合作举办医疗机构，使外资在我国医疗服务业中的比重有较大增加。这些都给我国政府对医疗市场的监管构成了巨大压力。另外，我国现行的医疗管理体制是在计划经济时期形成的，经过多年的改革，至今仍然留有旧体制的烙印。我国的医疗市场，目前还属于“原始市场”。公立医院基本上还是政府的附属物，在人、财、物等方面还没有充分独立的决策权，尚未成为自主经营、自负盈亏的法人实体一市场主体。
二、对我国医疗市场发展趋势与改革的思路
1.我国医疗市场发展趋势分析
专家预见，随着我国加入WTO和医疗改革的深化，我国医疗市场将出现前所未有的变化，改变之强烈将让人耳目一新。下面是专家预见的我国医疗市场将出现的变革趋势：
（1）随着医院步步推向市场，财政统包的局面，将逐步退出，而医院企业化运作的趋势将成为现实。由此，引发经营管理模式的调整，原来医院院长专业当医生、业余当院长的现象将越来越少，将出现医院院长职业化的趋势，职业经理人（MBA）进入医院高层管理队伍将成为可能。多年以来，我国医院推行国有化管理模式，财政统包的经营机制在一定程度上限制医院业务的经营和拓展，而且医院院长的职业模式，无法激发管理者的开拓进取的积极性，普遍怀着一种“等、靠、要”的陈旧思想意识。随着医院经营管理机制的社会化和民营机制的进一步渗透，医院院长职业化成为未来医院经营管理的新趋势。
（2）医疗竞争将比想象的来得还要快。数量居于少数的民营医院和老百姓所谓的"洋医院"将率先从服务理念入手，抢占医疗卫生市场；同时，我国人口众多，医疗市场潜力巨大，我国现在逐步成熟的医疗市场已成为国外资本觊觎之源，符合要求而进入中国市场的合资合作医疗机构在其竞争力上不可忽视，现有的公有制医疗机构将苦恼地面临着内外夹击、不得不变的竞争局面。
（3）医院院长由职业经理人出任，董事会管理下的总经理负责制会出现在公有制医院中。原来医院院长专业当医生，业余当院长的现象将越来越少；连锁医疗管理集团将不限于目前的几个，新的医院管理集团将出现，旧的管理集团则将尽全力扩大自己的影响和领域；医院作为企业运作、MBA出现在医院管理队伍中将不足为奇。医院管理者将注意到医院流程的科学和简便，医院将设立品质管理、企业策划、危机公关等部门，以应付可能出现的意外情况。
（4）卫生机构将出现倒闭现象。由于激烈的竞争，一些技术力量、医疗水平、服务质量跟不上要求的医院会不以卫生行政管理部门的意志为转移，被患者无情地淘汰。卫生行政管理部门的区域卫生规划，将从原来的政府导向和学术导向，更多地向市场和民众需求导向倾斜。
（5）争夺出色卫生技术人员的竞争趋向白热化，高水平者被人抢、低能力者无饭吃的局面将出现。中外合资合作医疗机构、民办医院等将以高薪、住房、国外进修机会等吸引骨干人才，中外合资合作医疗机构本土化趋向明显，国外医生、护士谋求中国国内就业机会。中国传统医药将吸引大批留学生来华学习，传统医药机构将试图走出国门，在境外开设更多的医疗机构。卫生行业准入门槛将提高，现在在岗的不合格专业卫生技术人员也将面临下岗局面。
（6）医院服务将向五星级饭店及航空公司服务靠拢。医院将改变潜意识中服务低人一等观念，大胆地承认自己就是服务部门，病人就是消费者，是医院的衣食父母。以人为本的医疗服务将成为主导，人的感情、隐私将被尊重。面对医疗市场激烈的竞争，医院将会抛弃“老子”的传统架子，从自己做起，跳出医患沟通渠道的传统框框，纷纷转向“以患者为轴心”的人性化医患沟通模式，将服务水准提升为星级标准，以人为本、以患者为轴心的医疗服务理念将成为主导，人性化管理意识将更为突出。
（7）医疗行业的职业培训将盛行，医院的职业化管理将成为管理者的必修之课，另一方面的培训将针对于医院的硬件、软件不相配现象，世界最先进的医疗设备与气味难闻的厕所比邻而居的局面将被视为管理者的失职。
（8）医疗保险和健康保险的介入将缩短病人平均住院日，很可能出现上午腹腔镜手术下午出院的情况。医院将把眼睛从单纯的疑难杂症治疗放大至对老百姓延年益寿需求的重视上，由此，医院将盯住住院前和出院后潜在医疗人群，延伸视点，进行多元化医疗服务。
2.我国医疗市场改革的思路
改革医疗机构内部运行机制，提高服务效率和质量。面对国际竞争日益加强的机遇和挑战，我们既要在宏观层面清除各种障碍，构建新的卫生管理体制；还要重视微观搞活，改革医疗机构特别是公立医疗机构的内部运行机制，提高效率和质量，使我国医疗服务业走上宏观调控有力、微观运行富有生机的发展轨道。首先要建立健全责任制。要逐步扩大公立医疗机构的营运自，积极推行院长任期目标责任制，把医院的经营目标、发展战略、技术进步、精神文明建设等，用责任制的形式确定下来，并在任期结束时，由有关部门审计、检验。在医院内部必须建立以岗位责任制为中心的各项内部规章制度，严格执行医院技术服务标准，规范医疗行为，保证医疗服务质量。其次要改革医疗机构分配制度。结合医疗工作知识密集，脑力与体力结合，高风险等特点，进一步搞活内部分配，根据按劳定酬、按任务定酬、按业绩定酬的精神，建立起重实绩、重贡献、向优秀人才和关键岗位倾斜，自主灵活的分配激励机制，体现按劳分配和按生产要素分配相结合的原则。最后要建立自我约束机制，积极推进医疗机构后勤社会化，增强自我发展和抗御风险的能力。
改革医疗机构人事管理制度，优化医院队伍素质。第一，我们应结合当前主流，实行聘用制。单位与职工通过签订聘用合同，明确单位与被聘人员的责、权、利，保证双方的合法权益。根据各类不同人员的特点实行相应的聘用办法，打破行政职务、专业技术职务终身制。第二，进行科学合理的岗位设置。岗位设置要坚持按需设岗、精简高效的原则，充分考虑社会的需求、单位的发展、人才结构和人才培养等多种因素。第三，工勤人员实行合同制。工勤人员要在加强职业技能培训，规范工人技术等级考核、提高素质的基础上，根据其职业工种、技能等级、实际能力等条件，采用择优聘用、定期考核等办法，规范工勤人员进、管、出环节。第四，加强聘后管理，建立和完善岗位考核制度，对新进人员实行公开招聘制度。
加强宏观调控，构建与国际接轨的卫生管理体制。卫生行政部门是卫生工作的主管部门，要尽快转变职能，通过实施区域卫生规划，加强对医疗资源配置的宏观管理，在对存量资源进行结构调整的同时，加强对增量资源(主要包括机构人员、床位及大型设备)运行有效的控制，促使卫生资源在区域内实现优化、合理的配置。同时通过建立医疗机构、从业人员、医疗技术运用和大型仪器设备的准入制度，制定医疗工作规范、工作考核标准，严格执法等手段来实现全行业管理。同时建立健全与国际惯例接轨的卫生法律、法规，尽快把对医疗服务贸易的投资、税收及优惠条件等以法律的形式固定下来。比如，对中外合资合作办医的合作条件，审批与登记，变更、延期和终止，执业和监督等方面。
作者单位：宜春职业技术学院医学基础部
参考文献：
