时间：2023-09-22 09:43:09
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省人大代表张丹在今年省十二届人大三次会议上提交《关于加强基层医疗卫生工作的建议》，提出了我省基层医疗卫生机构住院医师规范化培训、基层医疗机构岗位设置、基层卫生人才培养方式、医防整合体制优化等4个方面的问题，并提出了重视基层卫生事业发展、转变住院医师规范化培训模式、合理调整岗位设置、加强医防整合体系等5个方面的建议。
该建议被省人大确定为2015年度重点督办建议，交省政府及相关部门重点办理。省政府高度重视代表建议的办理工作，李强省长领办该建议。
该建议涉及相关工作的省卫计委、省财政厅、省教育厅、省人力社保厅，根据各自职责分工办理：今年4月，各部门提出办理方案；5月，与建议代表面商，就重点内容进行讨论，完善办理方案；5月至6月，开展实地调研，研究进一步加强基层医疗卫生工作的可行性意见，形成建议答复初稿；6月上旬，各办理单位与建议代表进行沟通，征求对答复初稿的意见建议；6月下旬，再次修改答复初稿……
9月11日，李强省长主持召开重点建议办理工作座谈会，召集省卫计委等部门主要负责人，听取办理和落实情况汇报，面对面征求张丹等省人大代表的意见建议。
全国政协委员青海省海西州乌兰县蒙医医院副院长
总理在政府工作报告中强调，要坚持把保障改善民生作为工作的根本出发点和落脚点。报告指出，要优化财政支出结构、突出重点，更加注重向民生领域倾斜，加大对教育、文化、医疗卫生、就业、社会保障、保障性安居工程等方面的投入，来自基层的医疗工作者代表菊红花对此深有感触。
“国家推进新医改三年来给百姓带来了实实在在的实惠，为医疗卫生机构带来了发展的春天，为医务人员带来了干事的活力。”菊红花在接受采访时对本刊记者说，“拿青海来讲，青海省委、省政府把推进医改作为全面建设小康社会，提高全省各族人民幸福指数的重大民生工程、德政工程和民心工程来抓，在医改工作上取得了明显成效。”对于基层医疗卫生事业的建设，菊红花委员深思熟虑，她带来了《关于有效解决西部地区基层卫生技术人才紧缺的提案》以及《关于实施乡镇卫生院职工生活周转房建设项目的提案》。她认为，在国家政策的支持下，广大群众普受医改实惠，医疗卫生机构实现了可持续发展，医务人员的积极性也得到了充分调动。同时，随着医改进入“深水区”，在一些旧的困难尚未得到彻底解决的同时又出现了一些新的问题：一是人才缺乏已成为制约基层卫生事业发展的突出问题，二是吸纳急需人才的空间有限。为此，菊红花建议国家实施西部基层卫生人才队伍建设规划项目，加强基层卫生管理和紧缺人才的培养；建议国家研究出台提高西部地区基层卫生人才待遇政策，切实体现待遇留人、事业留人；建议国家实施特岗医师制度，鼓励和引导优秀人才到基层执业；建议加大中医、民族医人才队伍建设力度；建议以医院分级管理标准来核定西部地区各级各类公立医院编制，保障医院各功能科室正常开展业务，真正做到“小病不出村、大病不出县”。
在菊红花委员看来，人才是一切事业的基础。要想壮大西部地区的基层卫生技术人才队伍，就要从细节上切实解决技术人才面临的各种问题，留住人才，用好人才。比如，基层的乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务网的枢纽，主要承担基本公共卫生服务、基本医疗提供和社会卫生管理三大功能任务。但是，长期奋战在农村卫生工作第一线的乡镇卫生院职工，他们既没有享受房改政策，也没有商品房可购买，其工作性质决定了他们必须24小时坚守岗位。“在青海，现有乡镇卫生院生活周转房建于上世纪七八十年代，多年来国家再未安排建设，年久失修，已成危房，威胁着职工生命财产安全。”菊红花委员对记者说，“近年来随着医改的不断深化，乡镇卫生院人员增加，很多职工处于无房可住的境地，甚至挤占业务用房，成为基层卫生技术人员下不去、留不住的主要因素，不利于充分调动基层人员积极性。”为此，菊红花带来的提案建议是国家将乡镇卫生院职工生活周转房和县级医院对口帮扶团队宿舍建设，纳入“十二五”农村卫生服务体系建设之中。同时，明确制定基层医务人员可享受保障性住房政策。
切实保障和改善民生的一项重要工作，就是大力推进医药卫生事业改革发展，加强基层医疗卫生服务体系建设。长年奋战在基层一线的菊红花委员，是这一改革进程的见证者和参与者。她表示，回到青海后，将把政策的春风带回基层，继续以无限的热情推动她所热爱的医药卫生事业的发展。
1关于中国医疗卫生体制改革
(1)关于卫生筹资。上海社会科学研究院常务副院长、经济所所长左学金认为,我国医疗卫生改革尚未解决的两大问题之一是卫生筹资的不公平性,卫生筹资的不公平性包括医疗保险覆盖面和医疗服务的可及性两个方面。与其他国家相比,我国卫生总费用中个人自费的比例过高,财政和社会医疗保险筹资的比例偏低。自付比例过高导致了严重的后果:一是我国收入越低的人群自费比例越高,造成卫生筹资的严重不公平;二是部分城乡家庭对医疗服务的可及性下降,抑制对医疗卫生服务的合理需求,小病拖成大病,大病无钱治疗,因病致贫,在宏观上造成医疗资源利用的低效率。左学金建议:今后卫生总费用占GDP的比重,在未来5年平均每年提高0.1个百分点;在卫生总费用中,个人筹资所占的比例不断下降,从目前的50%以上逐步下降到2010年的33%,2010年后最终下降到20%;城乡人均卫生经费支出的比率从目前的4.2倍下降到2010年的2.5倍。
(2)关于医疗服务提供。美国斯坦福大学国际研究院卫生政策中心研究员俞卫介绍了美国联邦政府医疗服务管理机构及其费用控制方面的经验,提出我国医疗卫生服务的理想体制是建立一个能奖励医疗服务总体绩效的体制,其工作包括:建立测量总体绩效的具体指标;建立总体绩效测量系统;建立总体绩效评估监管反馈系统;建立机制评估系统;通过有效支付方式来奖励总体绩效。左学金认为,我国目前医疗服务提供方面存在低效率性的问题,主要表现为轻预防重治疗、过度用药和过度检查等。对医疗服务提供体制的改革思路主要有:财政与城乡社会保险基金加大对城乡一级医疗机构劳务补偿的预付,免除或减少城乡居民在一级医疗机构接受服务时的自费支出;推行医药分家、医药和检查按成本定价、消除医院通过处方和检查增加收入的不当激励;一级医疗服务机构兼顾预防和基本医疗服务,提高医疗服务资源利用的宏观效率;规范对二、三级医院的信息披露和加强对服务质量的监督;改变医疗服务市场的地方分割,培育全国统一的医疗服务市场;鼓励不同所有制的医疗机构之间的竞争,发展在全国范围运作的医疗保险、医疗服务集团。
(3)关于医药行业规范管理。世界卫生组织驻中国代表处健康与贫困顾问汤胜蓝博士认为,中国医药行业存在的问题有:药品生产企业转向生产高利润药品,并停止生产一些价廉但有效的基本药物;多数药品生产企业热衷于向国家食品药品监督局申请生产新品种药品,以获得国家的较高定价;药品流通环节混乱,批发企业和零售药店过多;药品招标采购并不成功等。政策建议有:提高新药注册标准,并在新药审批中纳入成本-效果评价指标;加强对药品生产及上市后的日常监督检查;定期调整基本药物的定价政策,定价应反映真实成本;建立鼓励生产企业生产基本药物的有效机制;加强对药品流通领域和流通企业的管理和监督;对药品零售药店的资质进行再评估,关闭不合格的零售药店;将医生和医院的收入与药品收入脱钩。国务院发展研究中心社会发展研究部研究员、副部长葛延风认为,应确定基本药物目录,对基本药物实施政府统一采购、统一供应和统一定价;同步实施资源整合和管理体制调整;强化监管,除政府外,发挥行业组织和社会力量的监督功能。上海华山医院吕元院长提出,目前药品价格高,但医务人员人力服务价格低,在降低总医疗费用的前提下,应该提高医务人员服务价格,以体现医务人员的劳动价值,遏制医院通过药品销售来增加收入的激励。
(4)未来医疗卫生体制改革建议。葛延风提出,20世纪80年代以来,我国医疗卫生事业发展方面出现了比较突出的问题:医疗卫生公平性和卫生投入绩效全面下降,百姓不满程度越来越高,带来的经济和社会后果相对突出。出现这些问题的根源是政府责任的全面弱化。推进卫生体制改革的核心是强化政府责任,其基本点是:立足社区卫生服务体系,通过政府投入,构建国家基本卫生保健制度,免费向全体城乡居民提供公共卫生服务,以近乎免费方式提供既定服务能力下的基本医疗服务,确保所有公众的基本健康。在此基础上,进一步发展城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗制度,同时,对二三级医疗服务机构进行分类改革;国家统一规划基本卫生保健制度,城乡之间、地区之间实施基本统一的政策和标准。
关键词：公共服务；医疗卫生；质量改进
中图分类号：C916 文献标识码：A 文章编号：
公共服务质量改进机制包含了公共服务质量评价、质量奖励在内的一系列管理运行环节、程序、方式及方法，它是公共服务的质量持续改进的核心内容之一。目前，我国尚未形成完整的公共服务质量改进机制。英国的医疗卫生服务是世界上最早的真正意义上的全民免费医疗；在运行的60多年里，它随着时代的发展不断地改进和完善，已经形成了一个相对完整并运行良好的医疗卫生服务体系；在全球各国医疗改革屡遭失败的背景下，它的良好运行显得尤为难得。英国在医疗卫生服务质量改进机制建设方面的做法及经验值得我们认真分析、学习和借鉴。本文探讨英国医疗卫生服务质量改进机制建设及其经验，并指出其对加强我国公共服务质量改进机制建设的启示。
一、英国医疗卫生服务质量改进机制建设及其经验
服务质量是医疗卫生服务的生命线。英国《泰晤士报》在世纪之交曾做过一项调查，在回答“你认为政府在20世纪影响英国人生活的最大业绩是什么”时，46％的人认为是NHS(National Health ServiCe System，英国国民医疗保健服务系统)，18％的人认为是福利制度的建立，第三位才是赢得二战的胜利，占15％。可见NHS对英国人的影响之深。NHS建立于1948年，是英国社会福利制度中最重要一部分。NHS模式最大的特点就是全民免费医疗，最大的受益者就是收入不高的普通民众，公立医院占医院的绝大部分，公立医院免费或近乎免费地向全体国民提供包括住院、门诊、保健、预防等一揽子的医疗服务，以解除国民在健康方面的困扰。它有四个主要目标：一是改善全民健康状态，减少医疗卫生服务中不平等和不包容；二是确保医疗服务能够按需提供；三是持续改进和提升医疗卫生服务质量、效用和效率；四是提高公众选择医疗卫生服务的可能性与互动性。
在英国，有许多政府、非政府的机构对医疗卫生服务的质量进行监督和改进。虽然这些机构的职责各有不同，但是其宗旨都是促进英国社会医疗卫生服务水平的提升。20世纪90年代，英国政府意识到NHS缺乏一套全国性的标准，这不利于保持医疗卫生服务的高质量，其服务质量有待于进一步提高，病人的部分权利被剥夺。因此，在2000年，NHS提出了“2000年行动计划”。主要措施包括：建立新的机构理念，加大投入；建立一套完整系统的全国性医疗卫生服务标准，同时明确在改革中必须有一线人员的参与，即医生和患者必须参与医疗卫生服务标准的制定中去，并建立工作责任制，持续改进医疗卫生服务质量。经过几十年的发展，英国的医疗卫生服务质量管理逐渐形成一个有效的持续改进机制(如图1所示)。
图1英国医疗卫生服务质量持续改进机制框架(作者自制)
1、制定质量标准
英国对于医疗卫生服务质量的管理主要是从专业评价与公众评价两方面着手，即客观衡量和患者反馈。客观衡量包括安全和有效两个方面：安全――就是患者在接受医疗保健服务时是否能够免于受到医疗事故的威胁，有效――主要是临床规范和标准的实施与效果；患者反馈则是患者在接受医疗卫生服务后对服务质量的感受，如患者在接受服务时是否得到尊重，是否在干净安全的环境中接受服务等等。目前英国的医疗卫生服务质量主要通过卫生服务质量与结果指标体系(QOF)这个平台来进行评价和反馈。
QOF是一项自愿实施的激励计划。它作为普通医疗合同(GMS)的一部分面向所有基础医疗卫生服务提供者。QOF包括了不同临床领域标准和指标的设定和患者反馈指标。QOF指标体系构建的原则包括：(1)让公众患者和医疗卫生服务提供利益相关者明确的权利参与到QOF指标体系的构建中；(2)确保指标能够代表患者、临床医生和公共健康中重要的部分；(3)帮助临床医生表达在医疗卫生中的问题并最大限度地利用资源；(4)确保所有指标能够基于有效的证据；(4)确保客观、透明、开放、全面的指标设定系统；(5)确保指标能够定期被审查和更新；(6)确保指标在使用之前经过试行以保证指标的可执行性和易实行性。
卫生服务质量与结果指标体系(QOF)由英国国家临床评价研究所(Nation-al Institute for CliniCal ExCellenCe，NICE)在卫生部的委托下与英国国家患者安全局(National Patient Safety AgenCy，NPSA)、皇家医生学院(Royal College of PhysiCians，RCP)、皇家全科医生学院(Royal College of General PraCtitioners，RCGP)等机构的合作下制定。NICE直属于英国卫生部，其主要职能是制定公共医疗卫生、医疗技术和临床运用的指导标准。每年与全英范围内大约3000名专家和民众代表合作制定临床流行病、临床、卫生经济、护理、统计学等方面的各种指南。该机构实行董事会制，董事由卫生部任命。目前NICE有直属员工500名左右，主要办公地点在曼彻斯特和伦敦；2011年的预算经费在6750万英镑。NICE目前已经制定出了700多种操作指南和规范，仍有200多项正在制定中。NICE计划对所有疾病都制定相应的指南和规范，并不定期地进行更新，指标制定程序如下(如图2所示)。
(1)指标信息甄校。首先，对已经在QOF中使用的指标进行重新审查以决定是否仍然适合在指标体系中继续使用。国家初级医疗发展研究中心和约克健康经济协会(NPCRDC／YHEC)制定了一个从2009年6月到2012年6月的日程表，该日程表标明什么指标需要被重审以及何时被重审。委员会每年重审大约20－30个指标。而这些指标的重审根据以下信息：最近的数据使用效果、预期的病人与人口数情况、人口统计和例外报告、停止使用当前某个指标的潜在影响、基础证据资料库的变化等。NICE每年会审查所有指标的基础证据资料库。任何基础数据资料库的变化将被授权先于日程表上的计划审查项目被审查。审查委员会考虑指标的校甄信息建议而废除某些指标。其次，收集潜在新指标的相关信息。所有信息被QOF指标项目团队评估后报送至审查委员会，即先由临床医生顾问和技术分析员对信息进行评估，然后报送至审查委员会。
(2)审查委员会进行审查和优先排序。首先，委员会审查当前使用的指标是否已经不符合需要而可以被废除或是否需要调整阈值。新指标的构建主要由国家初级医疗发展研究中心和约克健康经济协会(NPCRDC／YHEC)来执行，NPCRDC／YHEC根据当前指标使用的效果和预期的阈值使用效果以及变动趋势制定相应的阈值提高或降低标准。其次，委员会根据公众的新的需求重审NICE临床和公共健康指南。委员会每年给出至少25个新的修改建议，而这些
新的建议又反馈给NPCRDC／YHEC，以帮助其今后研究新指标。
(3)指标构建(试行和调整阶段)。首先，所有新指标在全英国指定的初级医疗机构中试行。试行主要考察该指标的可行性、可操作性、接受度、可靠性、有效性和意外情况。其次，指标的调整。在试行阶段后，该指标的试行效果由包括病人和专家在内的利益相关者提出修改意见，这些意见作为委员会批准一项新指标的重要参考意见。
(4)决议与。委员在审查并综合了NPCRDC／YHEC的推荐意见和利益相关者的修改建议后决定什么指标将被推行和将被修改。这些决议通过的指标被在NICE的官方网站、指南上，并且这些指标制定的过程和调整的相关依据也会同时公布。
NICE通过网络向与医疗卫生利益相关者包括公众患者、医疗卫生服务提供者等征求关于临床和公共健康的指标或指南制定的意见。同时，这些患者、医疗卫生服务提供者被邀请每年定期对新指标的制定提供相关意见。NICE网站上包括了关于QOF指标制定的信息：制定过程的描述、临床与公共健康指标制定的提建议途径、常见问题、委员会会议日期、审查委员会成员、决策的时间等相关信息。
2、质量考核
QOF主要从以下三个方面考核医疗卫生服务组织：(1)组织机构方面；(2)患者反馈；(3)临床方面。每个方面都包括不同的细分类别和详细指标。每个指标都有相应的分值，QOF的总分值约为1000分，其中组织机构方面的有162.5分，患者反馈方面有146.5分，临床方面的有655分。
在临床方面，目前有10种疾病已经制定了相应的指标，包括冠心病、中风、高血压、糖尿病、慢性肺炎、癫痫、甲状腺机能减退、癌症、精神病、哮喘。每个病种的子指标都分为记录、诊断和治疗前、治疗中三大类指标。以高血压为例，子指标有5项，记录类一项：在记录系统中是否建立一份高血压病人信息，分值为9分；诊断类有两项：一是记录吸烟高血压病人的记录中包含其吸烟状况至少一次的比率，二是吸烟高血压病人的记录中包含建议其停止吸烟至少一次的比率，两项分别是10分；治疗类有两项，一是高血压病人在过去9个月中有血压记录的比率，分值是20分，二是高血压病人最近一次血压测试(9个月内)是低于150／90的比率，即考察高血压病人的治愈率，分值最高是56分。
在组织机构方面，主要包括患者的病例记录和信息、与患者的交流情况、执业管理、教育和培训和药物管理等指标，每项下面都子指标十余项，分值也从1分到10分不等。
在患者反馈方面，英国保健质量委员会(CQC)是英国医疗卫生服务质量管理的最高机构，其主要职能是全面负责英国的医疗卫生服务质量的改进。作为QOF的一部分，CQC每年都委托皮克研究所(PiCker Institute)通过医疗卫生服务质量调查来建立全民在接受医疗卫生服务后的反馈机制。2002年以来，有1600万英国患者接受了医疗卫生服务质量调查并报告了他们接受医疗卫生服务的相关经历。调查者运用事先精心设计好的问题对患者进行调查，以更好地反映他们在接受医疗服务时的具体情况。调查报告重点突出医疗服务中存在的问题以及需要提高的地方。调查报告被送至相应的医疗卫生管理部门，管理部门据此整改并提升所辖医疗卫生机构的服务质量。这些报告包括了众多服务质量提升指南，目前可从CQC网站获得的最新的服务提升实用指南有《让患者在医院感觉更好》、《善用患者的反馈：一个实用工具包》、《尊重、隐私和尊严》、《聆听患者的心声》和《提升急诊部门内部的信息交流》等。而其他方面的服务还包括儿童健康监测、产科服务等项目。
每年皮克研究所结合该地区医疗卫生机构提供服务的工作量和居民的患病情况，结合适当的系数调整，向初级卫生保健机构拨款。QOF的指标大多是以最佳指标作为标杆来计算得分的，因此大部分的医疗机构尽管做足了“分内事”，但是都不能够得到所有的分数，比如在临床服务方面，大多数医疗机构的得分只能是总分的40％－90％。因为QOF的考核与NHS对医疗机构的经费挂钩，所以尽管是否执行QOF是自愿的，全英绝大部分的医疗卫生服务机构都在使用QOF。
3、考核结果的公布
英国保健质量委员会(CQC)向公众定期公布英国卫生服务机构的质量账户(quality aCCount)。英国保健质量委员会(CQC)是依照2008年的健康与社会保健法成立的。成立CQC的目的是运用专业知识促进和提升社会健康和社会保健，保障公民的权利。2009年4月1日，CQC以英格兰健康和成人社会保健的独立监管机构的身份开始运营，它是英国唯一的包括健康和成人社会保健领域两个领域的监管机构。从2009年4月开始，所有的健康服务和社会保健提供者都必须去到CQC注册并证明所提供的服务符合质量和安全标准。
除了CQC会定期提供质量账户让公众参考，方便患者在就医时的选择外，NHS每年也都会以年报的形式公布每年的医疗卫生公共服务质量报告。质量报告主要分为医疗安全、效果、患者反馈三方面，从最新的年报(如图3所示)中可以看出，在反映医疗卫生服务质量的各个主要指标中，2009－2010年度与2008－2009年度相比，大都有所改善，只有在梭菌感染和平均住院时间上略差于上一年度。这说明，在英国当前的质量管理体系下，英国的医疗卫生质量是呈现一种良性提升的趋势。
除了QOF的考核与NHS对医疗机构的补助挂钩外，还有其他各种医疗卫生方面的质量奖励，如质量与创新委员会(Commission for Quality and Innova-tion)支付奖励、临床优化奖(CliniCal exCellenCe awards)、NHS灯塔计划等。NHS灯塔计划为树立“最佳实践”典范的意愿和一般工作者(GPs)颁奖，支持获奖者利用该计划发展并传播其先进经验，主要是一种标杆管理的思想；灯塔身份一年有效，并对好的做法进行协调和展示提供财政奖励。另外，NHS开发了健康与社会保健年度奖，并采取了一系列改进和传播措施，基于英国保健改进学院的“协作”创意，将专家和工作人员整合在一起，追求其最大程度的组织绩效改进。这些竞争性质量奖励机制能带来许多好处，如促进医疗卫生服务质量的改进、医疗卫生部门的改革、公众信任度增加、机构效用提高、促进创新、优秀经验共享等等。
二、对我国公共服务质量改进机制建设的启示
1、建立一个全面通用的公共服务评价体系
我国应该建立一套类似于英国QOF，在全国范围内通用的公共服务质量评价指标体系。首先，目前我国并没有针对公共服务的全国通用的评价标准，所以各地方政府或研究机构在对公共服务进行评价的时候，仅是根据各自对公共服务质量的理解设定评价指标，这样一方面得出来的结论没有横向的可比性，比如某个地方政府对本地区的公共服务进行了评价，但是因为其他地方在评价时所用的指标体系不同，所以无从对比参照；所谓没有比较就没有好坏优劣，如此在评价的过程中就无法对本地方公共服务质量的好坏作出全面客观的评价，更不
用说改进公共服务质量了。另一方面，混乱的指标体系造成资源的浪费；不同的地方政府或研究机构运用财政资金进行公共服务评价并提出相应的改进建议，但这些评价结果和建议由于评价指标体系的不同而无法在全国范围内被运用或借鉴。
因此，我国目前应该开始着手建立一套具有指导意义的指标体系框架，各地方政府与研究机构在对各自公共服务质量进行评价时就可以参考这套指标体系框架，在此基础上丰富和补充具有各自地方特色的指标设置，并在这套指标体系框架使用中，定期对指标进行审查检验，及时废除不合适的指标或添加必要的新指标。通过一段时间的运行积累，可以形成一套比较完善且实用的指标体系。与此同时，指标体系的定期审查检验机制必须永久沿用，确保指标体系能够不断地更新与发展，以适应不断发展变化的形势和公众对公共服务质量的要求。
2、建立统一的公共服务质量管理机构
我国应该建立一个类似于英国CQC的公共服务质量最高管理机构，全面负责我国的公共服务质量改善。这个公共服务质量管理机构可以采用委员会制，在国务院的直接领导下，由政府官员、公众学者、公民等公共服务利益相关方代表组成，并建立常设机构，实行全职代表制。该机构负责全国性的公共服务质量评价指标体系的制定与完善工作，同时定期向公众权威的公共服务质量评价报告以及公共服务改进建议。另外，该机构应该与民间组织合作，充分调动第三部门与研究机构的力量，共同对公共服务质量进行监督评价以促进公共服务的持续改进。
这个机构建立的意义在于：一方面有了最权威的官方机构对公共服务质量进行监督评价和改进，可以解决当前公共服务质量评价群龙无首，不同机构各自为政的现状，既节约了社会成本，同时也提高了评价的可信度和服务质量改进的执行力；另一方面，对提高公民对公共服务质量的满意度和对政府的信任度大有裨益。
3、公共服务评价过程中应重视公众满意度调查
关键词：医疗卫生机构内部审计内部控制
健康是人民群众最基本的需求，也是最重要的民生。在当前医疗卫生体制改革的大时代背景下，我国大多数医疗卫生机构逐渐向专业化、集团化、社会化的方向发展，并同时兼具商品性市场性和公益性社会性的特征。如何盘活当前我国医疗卫生资源，充分解决好群众看病难、看病贵的问题，这是社会各界普遍关注的焦点。在医疗改革的浪潮中，医疗卫生机构不断发展，与其相适应的运营环境也发生了重大变化。因此，推进审计监督机制就成为目前这一阶段医疗卫生机构的首要目标。
一、医疗卫生机构内部审计的目标
在当前医疗卫生机构调内部审计转型的现状下，医疗卫生机构内部审计目标，就是做到“以风险为导向、以控制为主线、以治理为目标、以增值为目的”，确保和提升医疗卫生机构内部审计工作，完善内部控制。随着业务的发展，我国医疗卫生机构的风险敞口在不断扩大，其对风险的防范意识必须随着业务发展及时跟进，医疗卫生机构的合规管理是风险防范的根基。医疗卫生机构基于内部风险防范的基础而设立的内部审计机构，必须明确内部审计的目标：
（1）合规目标。守法和诚信是医疗卫生机构经营之本。
（2）效率目标。内部审计必须及时跟进和便于后续审计整改。
（3）资产增值保值安全目标。基于风险防控的制度，内部审计有确保资产安全完整并处于有效可靠运作中的监督职责。
（4）报告目标。可靠的内部审计信息报告能为医疗卫生机构的业务发展和管理完善提供准确完整的信息，为决策提供依据。
二、当前我国医疗卫生机构内部审计存在的问题
我国医疗卫生机构内部审计实施至今，在监督财务、防错纠弊等方面都起到了较好效果。但还是刚刚起步，还不适应医疗卫生体制的深化改革需要，目前主要存在下面几个问题：
（一）内部审计独立性不强
独立是审计的灵魂，对内部审计来说更是如此。它即是内部审计的行为原则，也是内部审计的立身之本。当前，很多医疗卫生机构内部审计独立性不强；有的医院没有独立的内部审计机构；有的没有专门的内部审计人员；有的医院不重视内部审计，审计部门地位较低。从很多医院内部审计人员的精神意志方面，也没能很好地体现出审计的独立性，对于发现的问题睁只眼、闭只眼，做老好人；对于领导提出异议的问题，不能坚持自己的专业意见等。
（二）内部审计服务范围偏窄
现阶段医疗卫生机构内部审计的主要领域仍停留在财务数据防错纠弊，内部控制、风险管理等领域医疗卫生机构内部审计还未进行尝试。内部审计大部分时间致力于会计信息的真实性、合法性、合规性方面的审查与佐证，并对其经济效益做了有益的分析与评价，但对其社会效益的还未进行解读，如：对二级科室的审计，往往仅对二级科室的收入和支出情况进行审查，查找其是否存在不真实的情况，同时给出改善收入、节省支出的建议，但对该科室在社区中人们对其评价如何，服务的群众满意情况，单一病种的费用等情况都没有涉及。
（三）缺乏内部审计质量控制标准
目前，我国大部分医疗卫生机构内部审计质量尚缺乏控制。很多医疗卫生机构未建立内部审计制度和质量控制制度，有些虽然建立了制度，但是制度不完善或执行不力。虽然国家审计署颁布了内部审计的质量控制标准，但那只为医疗卫生机构内部审计质量控制指出了总体方向，国家并没有制定相应的行业内部审计质量控制标准，各级医疗卫生机构只能根据自身情况进行摸索。加之内部审计机构和人员出具的审计意见和建议不具备法律的强制性，很多时候很难落到实处，也影响了审计质量。
三、医疗卫生机构内部审计存在问题的原因分析
医疗卫生机构内部审计存在这样或那样的问题，其原因是多方面的，有医院管理者的原因还有审计人员的原因。
（一）医院管理者对内部审计的认识不到位
大部分医疗卫生机构管理者对内部审计工作的认识还不到位，观念还比较落后，只把内审部门当作一个应付等级医院评审的指标，没有意识到内部审计工作在医院治理结构、监督机制、风险评价、内部控制以及绩效管理中的重要作用。由于对内部审计工作的认识落后，使内部审计工作的内部环境缺失，不能发挥其作用，导致了大多数医疗卫生机构内部审计的落后。
（二）内部审计服务主体的双重性
长期以来，医疗卫生机构内部审计是在政府推动下产生和发展的，政府视将其为政府审计的补充，要求单位内部审计在业务上接受政府审计机关的领导。于是，内部审计服务主体出现了双重性，既要满足本医院增加价值的需要；又要满足国家对医疗机构监督的需要。当局部利益与全局利益取向不一致时，这些医疗卫生机构内部审计人员常处于左右为难的境地。
（三）审计人员缺乏培训观念陈旧
从现有情况来看，医疗卫生机构内部审计人员接受后续教育的机会也很少，一部分人员甚至反映从来没有参加过专业培训。财务会计以及计算机信息相关的知识，三到五年就会有很大的变更，长期不更新知识，使得内部审计队伍所掌握的专业知识逐渐落后淘汰。而大部分医院存在的人员编制不足或安排闲置人员到内部审计部门的主要原因还是在于医疗卫生机构管理者对内审工作的认识和态度。
四、加强医疗卫生机构内部审计的建议
文章在前面对医疗卫生机构内部审计存在的问题进行了分析，独立性不够、服务主体双重性以及审计人员培训不足等问题，是当前医疗卫生机构内部审计过程中所存在的主要问题。对此，笔者认为医疗卫生机构的内部审计工作应从几个方面进行改进和发展：
（一）独立监督，整合资源
内部审计工作的独立性非常重要，而现在影响各医疗卫生机构内部审计独立性的一个重要原因是管理决策者对内部审计工作的重视程度。因此，要改变医疗卫生机构独立性缺乏的现状，必须从管理决策者的理念和认知上进行改变。应该充分认识到内部审计对于医院经营管理的积极作用，内部审计通过对医院内部控制效果的监测和评价，对经济活动的监督，对经营风险的评估等，向管理者及时提出意见建议，使管理者能更好地依据这些建议做出经济决策，调整管理方式。医疗卫生机构的管理者应赋予内部审计部门充分的享有独立监督权、独立发表权、独立执行权，不断优化内部环境，为独立审计创造条件。
（二）向服务与监督并重转变
只有监督没有服务的内部审计不能在医疗卫生机构内部立足，同样只有服务没有监督的内部审计无法发挥它应有的作用。因此，医疗卫生机构内部审计需从监督为主向服务与监督并重转变。首先，内部审计需认清为谁服务和监督谁的问题，医疗卫生机构内部审计是在医疗卫生机构最高管理机构的领导下监督和评价经营层的绩效。其次，内部审计需把监督寓于服务当中。转化一种工作方式，将监督寓于服务之中，将监督的程序提前，在具体行动中，适时地检查，查出问题时要将问题反馈给经理层和其他管理部门，共同商讨解决问题的办法，减少管理中的漏洞，充分发挥内部审计的“医生”作用。
（三）充实人员，强化培训
有一支过硬的审计队伍，是做好各项审计工作的保障。各医疗卫生机构应该把审计人员的业务培训放在审计工作的重点位置上来抓，建立内审人员后续教育制度，鼓励和要求内审人员不断加强培训，提升能力。为了满足目前审计工作范围多元化扩大化的现实情况，还应对审计人员进行多种知识层面的培训，鼓励审计人员进行职业技能等级的再教育。除了业务方面加强学习，思想观念方面也要接受再教育，使审计人员的眼光跳出账本，宏观地从管理的角度分析问题，解决问题，树立风险防范意识，建立长效机制和监督机制，为医疗卫生机构实现发展目标保驾护航。
参考文献：
[1]叶利娅.公立医院内部审计存在的问题及对策研究[J].科学咨询:科技•管理，2016(6).
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[4]李晓燕.浅析新医改政策下医院内部审计问题[J].财经界，2015(36).
[5]余燕.浅议强化内部审计对完善医院财务管理的作用[J].行政事业资产与财务，2015(23):78-78.
【关键词】医疗卫生 财政投入 地区差异
一、我国医疗卫生财政投入现状
国家财政对医疗卫生事业的支持是有目共睹的,2009年3月6日,在回答记者关于如何在当前经济比较困难的情况下使得老百姓的生活过得更好的问题时,财政部部长谢旭人指出,中央财政在2009年重点投入医疗卫生等6方面来保障老百姓的生活。新型农村合作医疗制度在农村也开始普及,农村农民的看病难问题得到很大改善,尤其是大病、重病得到了医疗报销近半,使得看病难问题得到很大改善。中央政府和地方政府对医疗卫生事业的投入逐年增加,表1反映的是我国2000―2006年各年政府预算卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出的比例。从表1我们可以看到,政府预算卫生支出比例排除2002年的略有下降,总的来说在2000―2006期间是逐步增加的,并且增长了2.6个百分点。与此同时,社会卫生支出比例与征服预算支出比例增长趋势基本相同,除了2001年的略有下降,其余年份都是逐年环比增长的,与2000年相比,2006年社会卫生支出比例增加了7.1个百分点。个人现金卫生支出在前两个方面支出比例增加的情况下,自然是一路下降,在2000年该比例是59.0%,个人医疗卫生负担非常大,而到2006年,个人现金卫生支出比例已经下降到49.3%,可以看出,个人医疗卫生支出负担大大降低,减轻了个人医疗卫生负担。
(资料来源:有关年份《中国统计年鉴》。)
2003―2007年期间,全国医疗卫生财政投入累计已经达到6311亿元,比1998―2002年期间增长了1.27倍。而2008年,全国财政医疗卫生支出2757.04亿元,比2007年增长38.5%。在加大医疗卫生财政量的投入的同时,财政支持对中西部地区给予更多关注,对中西部地区的新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险的补助标准提高到每人每年40元。
2009年中央财政安排医疗卫生支出达到1180.56亿元,增长38.2%。2010年中央财政预算安排医疗卫生支出1389亿元,用于支持医疗卫生体制改革、提高新型农村合作医疗、加大城乡医疗救助力度以及基层医疗卫生机构实施基本药物制度和促进中医药事业发展。
由上述资料可见,政府财政对医疗卫生事业是越来越重视,投入量也越来越多,但是于此同时,我们还应该看到我国医疗卫生财政投入存在的一些问题。
二、我国医疗卫生财政投入存在的问题
1、医疗卫生财政投入比例不足。文章第一部分关于医疗卫生财政投入的分析表明,医疗卫生财政投入在总量上是逐年增长的,并且增长速度很快,这是令人欣慰的一方面,同时我们也应该看到,中国的GDP和财政支出的总量更是在飞快增长,尤其是GDP的增长,因此,我们可以看到,从医疗卫生财政支出比例方面看,2007年全国人均医疗卫生财政投入仅为134.63元,医疗卫生财政投入占GDP的比值为0.7074%,2007年医疗卫生财政支出占当年总财政支出的比例仅为3.573%。无论从医疗卫生财政投入的GDP比值看,还是占当年财政总支出比值看,医疗卫生财政投入都很小,相比较发达国家的比例而言,中国作为最大的发展中国家并且经济发展最快的国家,对医疗卫生事业的财政支持是有限的。二十世纪九十年代以来,中国经济经过十几年的飞速发展,GDP节节攀升,人均可支配收入也逐年增长,但是政府对医疗卫生的支持力度虽存在却没有显著提高,表1中显示的政府预算卫生支出比例最高的是2006年,达到18.1%,而世界上政府财政对医疗卫生投入最高比例超过40%。比较之下,中国的政府预算卫生支出比例很低。
2、地区医疗卫生财政投入差异显著。中国的经济发展呈现出东、中、西明显的地区差距,这一差距同样显示在医疗卫生财政投入方面,由表2我们可以看到,2007年我国医疗卫生财政支出的区域构成表现为东高中西低的状态。2007年东、中、西地区医疗卫生财政总支出为39114944万元,东部地区的医疗卫生财政投入比例为74.76%,中部和西部分别为13.89%和11.35%,东部地区比例远高于中部和西部地区,区域财政投入存在很大差距。在人均财政医疗卫生支出方面,全国人均值为296元,这一数值本身就说明了中国的人均医疗卫生财政支出数量很低,其次从东部、中部、西部来看,分别为517元、123元和152元,比较来说,东部地区的人均医疗卫生财政支出较高,而中部和西部的人均值都很低,这是因为一方面东部经济发展较快,GDP较高,分摊到医疗卫生方面的财政投入相对多,另一方面,中部人口较多,而西部人口数量不多,GDP值也非常低。最后,东、中、西区域财政医疗支出占各地区GDP的比例分别为1.73%、0.76%和1.23%,这一比例不仅低,而且在三个区域之间还存在很大差距,中部地区的医疗卫生财政支出占该地区生产总值的比例竟然达不到一成,可见,中部的财政医疗支出之低。
(资料来源:根据2008年《中国统计年鉴》相关数据整理而得。)
由表2可见,无论是从医疗卫生财政投入的总量,还是从人均财政医疗卫生支出以及医疗卫生财政支出占地区GDP比例来看,东部、中部、西部之间都存在显著差异。
3、个人医疗负担依然很大。全国新型农村合作医疗的开展,使得农民的医疗负担有所减轻,但是,这并不能完全消除农村看病难的问题,新型农村合作医疗报销的医疗费用仅限于定点医院和诊所,并且报销项目少,农民还是要承担大部分的医疗费用。另一方面,中国的国情是如此,城镇居民占全国人口的比例不到三成,因此,能够享受医疗保险的人群占总人口的比例很低,总的来说个人的医疗负担虽有所减轻,但依然很重,这一点我们可以从表1看出来,2000年,个人现金卫生支出比例为59.0%,2001年这一比例达到60%,而后在接下来的几年,在政府预算卫生支出和社会卫生在支出都有所增加的情况下,个人现金卫生支出比例有所下降,到2006年,这一比例是49.3%,降到50%以下,从比例来看,这一数值在7年间虽有所下降,但所降甚微,没有起到彻底改善的作用。并且从总量方面来讲,医疗费用在近几年增长很快,尽管是一般的费用,从绝对值来看依旧非常高。相比很多国家的医院不设置收费窗口,在中国,进医院首先要收挂号费,然后才开始一系列的检查费用,医院的医药费用也是节节攀升。因此,总的来说中国居民个人的医疗支出负担依然很重。
三、合理医疗卫生财政投入对策与建议
从以上分析看,中国的医疗卫生事业财政投入存在很多方面的问题,要改善医疗卫生事业现状,必须要加大医疗卫生财政投入并且合理利用医疗卫生财政投入,从而提高中国居民整体福利水平和医疗水平,减轻居民个人医疗卫生支出负担最大限度地利用好国家财政支出对医疗卫生事业的贡献度。我们从以下几个角度对医疗卫生财政投入提供建议与对策。
1、加大政府对医疗卫生事业的财政支出。加大财政对医疗卫生事业的支出,不仅表现在财政支出绝对量的增加上,并且对医疗卫生财政支出占当年总的财政支出比例也应该有所提高,这样才能保证医疗卫生财政投入的绝对量和相对量的双重增加,从而在实质上支持国家医疗卫生事业。加大政府医疗卫生财政投入要求东、中、西地区政府要紧跟中央脚步,合力促进中国医疗卫生事业的发展,从表2的分析我们可知道,各地区对医疗卫生的财政投入多有不同,东部地区政府财政投入高出中部和西部很多,因此,必须同时加强中央和地方政府对医疗卫生事业的财政支持。要建立完善的健康保障制度,包括商业医疗保险、医疗救助、社会基本医疗保险以及新型农村合作医疗等。落实城市低收入以及无业人员的医疗救助制度,逐步扩大新型农村合作医疗的覆盖范围。
2、调整医疗卫生财政投入结构。目前我国的医疗卫生财政投入量虽逐年有所增加,但是投入结构缺乏合理性和科学性,对突然出现的重大公共卫生问题会紧急投入大量经费去解决,并且会在全国各地建立各种公共卫生基地或者实验室,造成重复建设,浪费国家和地方政府财政。而另一方面,医疗卫生基础设施建设却依然简陋,得不到改善,财政大量投入于高端医疗卫生领域,不能解决全国大部分人的医疗卫生需要,大量普通病人无法享受国家财政投入带来的利益。因此,中国的财政投入必须根据中国的实际情况有自己的特点,根据中国农村人口占绝大部分比例看,中国对医疗卫生的财政投入首先必须投入于弱势人群,目前的新型农村合作医疗只是初步发展,发展并不完善,农村合作医疗不仅要实现全国农村普及,并且要逐步增加财政在这方面的投入,加大医疗报销比例,切实减轻普通百姓的医疗卫生负担。同时,在我国现阶段的医疗水平和经济状况下,医疗卫生的财政投入要优先投资于最基本的或者常见的疾病,然后在经济逐步发展和财政能力逐步提高的过程中逐步扩大医疗卫生财政投入保障的范围,直到实现全民免费医疗。
【参考文献】
[1] 刘连环、郭桂然:中国财政医疗卫生支出透视[J].经济论坛,2004(3).
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[3] 中华人民共和国国家统计局:中国统计年鉴2008[Z].中国统计出版社,2008.
关键词：卫生专项资金；管理；思考
随着我国医疗卫生事业的发展，公平医疗这一现代医疗卫生服务的核心概念成为新的医疗卫生服务体系中的重要组成内容。卫生专项资金是各级财政部门通过预算安排指定项目或用途的资金，目的是为了在国家宏观调控的背景下，积极做好疾病预防控制、应对突发卫生事件、让人人享受平等的基本公共卫生和医疗服务。专项资金的拨备与合理使用有利于提升对突发事件的应急处置能力，缩短反应时间，加强预警时效等，值得一提的是，在2003年的“非典”事件后我国政府更重视疾病预防的控制和突发公共卫生事件的处置，这也是我国政府实现对相关国际组织的承诺。可以说，卫生专项资金是基本医疗、卫生事业发展的力量来源。但是基于现实的专项资金管理和使用来看，当前的专项资金使用存在着一些普遍性的问题，这不仅仅影响着普惠大众基本医疗的覆盖和完善，更是浪费国家资源。因此，对于卫生专项资金管理强化的探讨应该受到足够的重视，才能促进相关专项资金的科学、合理的使用，切实促进医疗卫生服务事业的发展。
一、当前卫生专项资金管理存在的问题
(一)意识方面
管理工作的顺利执行，需要的是良好的意识为基础。当前我国卫生专项资金的使用方面的意识确实存在一定的缺陷和不足。例如：可有可无型。该类型的意识缺位主要是缺乏对于发展基本卫生事业的意识，仅仅将自身职权当作摆设或者经费的来源，并没有切实考虑事业的发展和壮大，因此，这类意识缺位就会无视专项资金的重要性，有和没有不存在任何的区别。又如：盲目使用型。该类型的意识缺位主要是对于卫生事业的发展缺乏有力的分析和研究，对于资金的使用漠不关心或者苦于没有使用的途径和对象。盲目使用，是发展方向和发展思路的意识的缺失和不足。再次，如违法侵占型等。此类种种的意识缺位，均会导致卫生专项资金管理的不到位或者缺失，不利于资金使用的透明、公开和高效。
(二)制度方面
在实际的卫生专项资金使用中，主要存在预算编制和使用范围两个方面的制度不足。对于预算编制制度来说，主要是缺乏科学性和规范性。当前我国的部分行政事业单位对预算的编制表现的不够重视，对于医疗卫生单位来说，笔者在实际工作发现，将其定位于“走过场”或者“应付了事”还在一定程度上有所体现，在态度上就忽略编制专项资金使用预算。同时，即使有编制预算的流程，也会由于没有进行认真的分析和规划，导致所编制的预算缺乏科学性和规范性，没能很好的指导实际的预算执行，往往出现了较多的缺口或者结余，没能在结合自身实际情况的基础上发挥资金使用效益的最大化。对于卫生专项资金使用范围来说，主要是基层的医疗卫生机构对于卫生专项资金的使用范围较为模糊，相关办法或者条例并没有十分清晰的界定相关范围，这就导致部分医疗卫生单位的收支核算处理出现不规范、专项资金使用超标、擅自扩大专项资金的使用范围等现象。
(三)技能方面
技能方面主要是指在专项资金项目的具体执行过程中，管理技能的不足导致的卫生专项资金管理工作执行不到位。一是财务技能不足。财务技能不足主要是指财务人员业务水平参差不齐，在具体的卫生专项资金管理过程中表现出技能方面的不足。不仅仅包括前期预算编制不够科学和规范，也包括在预算执行过程中对于资金使用的范围界定、收支核算等方面的不足，以及对执行效果的监督和检验的能力不足。二是财务和业务信息不对称。财务和业务信息的不对称，主要是考虑到当下卫生专项资金使用是资金和项目的结合，因此财务人员和业务人员在资金的管理和使用中都充当着相当重要的角色，整个管理工作通常需要二者的相互配合。但是在实际过程中，财务人员和业务人员往往不懂对方的业务技能和工作，又缺乏工作上的沟通，致使卫生专项资金的管理使用出现浪费、低效的情况。
二、强化卫生专项资金管理的措施建议
(一)意识方面
对于卫生专项资金管理的意识，建议要将从上至下和从下至上的培养和强化相结合。对于从上至下，主要是提升相关部门的管理者的管理水平，树立现代卫生公共医疗能力的建设思想和意识，积极组织相关的学习培训，加强管理者各方面技能和思维的培养和学习。更重要的是，在责任落实和监督方面要在制度上进行创新和落实，切实监督和管理相关领导干部的工作，特别是在卫生专项资金等方面。对于从下至上，一方面主要是要提升基层干部的相关意识，既包括对卫生专项资金的概念、用途、执行、管理等方面的意识，也包括对上层传达意识和政策的学习和思考，推动基层干部发挥主观能动性，积极投身基本医疗卫生事业的建设和服务工作中去，并且在卫生专项资金的使用过程中积极思考和监督使用的方向和效果；另一方面，还要积极打通由下至上的信息通道，保证卫生专项资金的相关信息能够及时、准确的在上下层级、各个层级之间传递，降低信息传递成本，做到高效和有序。
(二)制度方面
在制度方面，主要针对上文提到的预算编制制度问题和资金使用范围的问题来进行有针对性的完善和优化。对于预算编制制度，总体思路是在现有的制度基础上，结合现代医疗卫生管理核心理念，在上层制度的框架范围内，因地制宜，全面、科学的考虑本地特殊情况，制定有地域特色的相关制度。落实到卫生专项资金管理，要在考虑本地医疗卫生能力建设的现状的基础之上，优化预算编制的方法和思路，保证预算编制的科学性和合理性。对于资金使用范围的界定，主要是要在目前已有的使用范围解释文件框架下，依靠本地的实际操作经验，做好进一步的细化界定工作，坚持互斥性、完整性和准确性的原则，使其能够在实际操作过程中很好的运用。
(三)技能方面
对于财务人员的技能问题，我们建议一方面要在加强培训和学习方面下功夫，逐步建立和完善较为系统的学习和培训体系，在提升财务人员专业技能的同时营造善于学习、持续学习的氛围。对于财务和业务的相对分离问题，由于卫生专项资金的具体的执行使用上离不开财务和业务两个方面，良好的卫生专项资金运作离不开财务部门、人员和业务部门、人员的通力合作，也离不开二者对对方工作内容和业务能力的基础性了解，只有这样，才能尽可能的降低二者的磨合和沟通成本，提升办事效率。在实际工作的应用中，我国部分地区卫计管理部门也采取了相应的对策，如对基层医疗卫生机构执行财务集中核算，以推进其卫生专项资金管理的优化和创新。从意识方面，切实推进相关政策文件精神的学习，培养和树立相关人员的管理意识。从制度方面，细化管理目标，创新管理绩效的考核，严格界定资金使用的范围和用途。从技能方面，积极推动各部门密切联动、积极配合，共同组织开展专项资金管理工作。
三、总结
在当前医疗卫生体制深化改革的情况下，卫生专项资金作为卫生事业发展的重要基础，加强其管理是必然的选择。医疗卫生的专项资金的管理主要涉及到意识、制度和技能三个方面，单位应该做到强化资金管理的意识，在实际工作中持续总结，不断的优化和完善相关的制度和条例，并且着重打通财务和业务的沟通通道，降低二者的协调成本，最后需要逐步提升财务人员的相关技能，为整个卫生专项资金管理工作的优化和完善奠定重要的基础。
作者:宋薇 单位:凉山彝族自治州卫生和计划生育委员会财务审计科
参考文献：
[1]潘健.公共卫生专项资金管理的几点思考[J].财经界，2015(08).
