时间：2023-09-20 18:16:04
序论：在您撰写血管外科手术时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
关键词：血管外科；护理质量；安全管理；一站式杂交
血管外科是针对除心脑血管疾病外的外周血管疾病开展预防、诊断、治疗的一个新型外科学分支学科，主收治静脉曲张、动脉狭窄与闭塞、静脉血栓等血管病，手术与介入治疗是主要治疗手段，但因血管外科发展时间尚短、部分技术仍不成熟，围手术期护理难度较大。本文通过回顾性分析30例复杂血管外科手术患者的护理过程与结局，总结护理经验。
1资料与方法
1.1一般资料 收集某院2013年1月～12月收治并行外科手术治疗的血管病患者30例，其中男21例，女9例；年龄32～72岁，平均（55.2±15.7）岁。疾病类型：主动脉夹层12例、骼股静脉栓塞致破裂8例、动脉窃血综合征4例、腹主动脉瘤4例、复发性脉管炎1例、重度下肢静脉血栓1例。
1.2方法 护理路径：①强化术前心理护理与访视：？详细告知手术目的、方法，着重强调可能出现的疼痛，让患者有心理装备，有助于提高患者疼痛耐受；血管疾病治疗不易，此次研究中多数患者久治不愈，承受巨大的心理负担，护士的理解与支持、倾听患者哭诉有助于增强患者治疗信心；？术前1d：巡回访视，据会诊意见，核对信息，核对患者适应证、禁忌症情况；②术中配合：？术中巡回护士配合：建立2条颈外静脉通路，麻醉后协助取合适手术，密切观察患者各项生命体征，及时发现异常并立即通报，据医嘱及时处理；？器械护士配合：准备器械车，分门别类放置于指定位置，并在术中紧密配合医师操作，避免杂乱，回收暂不使用器械；③安全管理：？严格的术中查对，护士应对器械、耗材仔细查对，确认开封、使用、遗留情况；？严格的医嘱查对制度，口头医嘱需二次核对，并签名、记录执行时间；？一对一向病房护士交接使用药物；④应急护理预案：？建立预防出血应急预案、感染应急预案、坠床与坠床应急预案等；？完善应急预案的操作流程；⑤明确护士权责：？巡回护士应通晓手术护理流程、高危环节，具有较强的风险意识与安全管理能力，发现、处理不安全隐患；？据年资、经验、业务能力划分护士能力等级，不同等级护士具有不同的权责；⑥术后护理：循证护理，以预防、处理并发症为主：？叮嘱患者术后卧床休息，为预防出血，术中常应用肝素、提高缝合标准、测压；若出现出血，视出血情况对症处理；禁止按摩、挤压、搬动、热敷等操作，饮食应以清淡、半流质食物为主，以促进大小便通畅；？针对有跌倒、坠床风险者，注重巡视，督促家属监督；？对术中出现异常情况者，应据临床表现评估术后并发出血、感染等并发症的风险，提高监护标准，如部分患者术中及术后出现皮肤苍白、体温下降、脉搏减弱、局限性肿胀等症状，可能为血栓形成，应采取积极的抗血栓措施，如应用低分子右旋糖酐静脉滴注[1-3]。
2结果
30例复杂血管外科手术均获成功，术中及术后均未见相关并发症，治疗效果满意。患者满意度调查，满意率100%，护理工作获得手术医师的广泛好评。
3讨论
复杂型血管外科手术难度相对较高，病情特殊，医护人员经验难免不足，手术风险较大，因此护士应具有较强的心理素质与应急能力，术中出现严重并发如大出血时，仍能遵照医嘱高效操作[3]。本次研究中通过术前会诊制定详尽的护理路径、应急预案，可有效保障手术安全、提高应急能力。如在利用介入手术治疗主动脉夹层时，血管破裂的风险较高，故制定血管破裂应急预案非常必要，有助于保障患者生命安全。
目前，血管外科开展较为广泛的杂交手术吸收了外科手术与介入手术的优点，疗效较显著，相较于单纯外科手术创伤更小，有效的降低了手术及术后护理风险。但杂交护理技术操作繁复，对医护人员相互之间配合能力、手术室管理水平要求较高[4]。本次研究中通过强化术中安全管理、明确护士权责，有效的保障了手术安全。30例手术均获成功，术中未出现1例严重并发。
复杂型血管外科术后护理非常关键，术后并发主要包括血栓、切口感染、肺栓塞等，据不同疾病类型还可并发动脉血管破裂、血管炎甚至大出血，复杂型血管外科手术基本护理内容包括：①绝对卧床休息；②预防性抗栓塞、抗感染措施；③体征监护，如血压、心率监护；④综合护理如饮食调节、家属陪伴、心理护理等[5]。复杂血管病手术护理的技术性、针对性较强，要求护士有较强的综合护理能力、医嘱执行能力、严谨认真的工作态度。
综上所述：复杂血管外科手术风险较高，临床护理技术性强，医院应注重手术室安全管理与术后预防护理，以保障手术安全、抑制并发，最终改善预后。
参考文献：
[1]王深明，王斯文.血管外科现代临床的难点和热点问题探讨[J].中国实用外科杂志，2014，34（1）：19-23.
[2]吴庆华.重视血管外科手术并发症的预防和处理[J].中华普通外科杂志，2010，25（9）：547-549.
[3]施敏.血管外科护理质量和安全管理[J].中国伤残医学，2013，21（8）：412-413.
【关键词】体外循环手术 专科护理 护士在职培训
心血管外科疾病涉及心肺等重要脏器。体外循环心内直视手术往往具有病情多变、病员所具备的条件差、手术难度大而要求多、医护配合要术高等特点。目前，手术室护士均毕业于普通护理院校，心外科手术学知识非常肤浅，而心脏手术的配合技术更是处于空白状态，专业技术的提高主要靠手术配合过程中的传、帮、带，护士的专业知识和技能缺乏系统性和规范性。我科于2005年至2009年通过对七名护士进行分阶段培训，取得了满意的效果，现报告如下：
一、方法
1.1人员挑选针对体外循环手术复杂，参加人员多，抢救多、用药多，配合要求快的特点，应在手术室选用身体素质良好、性格内向、情绪稳定有耐心，工作细心扎实，业务技术过硬，思维敏捷，应急能力强的护士配合体外循环手术，器械护士应具备良好的心理品质、行为习惯、文化涵养和知识技能。
1.2人员安排及手术器械包分配在科内选择在手术室工作5年以上对普胸手术非常熟悉的护士（乙护士）进入体外循环手术配合组。由外出进修学习体外循环手术配合半年及以上的护士（甲护士）带教。洗手护士和巡回护士共四名完成一台体外循环手术的配合。将一台手术所用器械分成普胸包和特殊器柜包。
1.3初期培训前半年，甲洗手护士带乙洗手护士上台，乙护士在甲护士的指导下，主要是整理普胸包，参加开胸、止血、关胸的手术配合。甲护士整理特殊器械包，配合心内操作。先完成一些简单的心内直视手术。两名巡回护士：甲护士负责手术中的主要工作，乙护士在甲护士指导下工作，负责供应台上物品，与器械护士清点器械、纱布、缝针等，取血、制冰屑。其它工作均由两人互相配合。在上手术前，先给她们介绍手术间的布置和物品准备，认识体外循环手术的基本器械和特殊器械，手术中使用的缝合针、涤沦补片及常用药物。介绍体外循环手术配合的基本程序，体外循环插管方法。
1.4中期培训半年至1年。乙护士在甲护士的指导下完成普胸器械及特殊器械台的整理，并完成开胸、心内操作及关胸等整个手术的配合过程。主要培训讲解心脏的应用解剖，如特殊的心表部位、升主动脉—上腔静脉隐窝、房间沟等及心脏四腔各部位结构。在甲护士的指导下配合复杂的心脏手术，讲解不同的心脏手术的手术方法及配合技巧，每配合一台手术后写读书笔记。
1.5后期培训一年后将两个手术器械包整理成一个包，由一名洗手和一名巡回护士完成一台手术的配合，巡回护士必须是业务过硬、应急能力强，能及时指导台上配合的护士。此阶段应熟悉体外循环监测、体外循环并发症等，诊断不明的复杂心脏病的配合技巧，如何做好术中的心肌保护等方面的培训。由于心脏手术复杂，参加手术配合的护士必须参加医生的术前讨论及心脏外科的相关学术讲座。复杂心脏病在洗手配合过程中，仔细聆听主刀医生对术式的选择，以便及时应对，应有严谨的工作作风和高度的责任心。术前一天准备并仔细地检查术中用物是否齐全合用，避免因用物不齐影响速度。洗手护士要熟悉洗手程序，术中注意力高度集中，动作敏捷，做到及时准确地配合。
二、讨论
2.1专才教育通过分科培训，培养的人才短期内具有不可替代性。在手术困难时，准确迅速的配合能给予医生极大的心理支持，这些看似简单，实际并不容易，需要护士不断地学习掌握每个手术特别是一些高难手术的过程及每个医生的喜好。了解其手术的难点是什么，需要什么特殊器械及材料，改变医生要什么给什么的被动局面。做到准确迅速，缩短手术时间。通过培训，医生对护士配合手术的满意度由原来的90%增至98%。
2.2体外循环手术经常使用一些精密仪器及外科新材料，掌握它们的性能、特点及规格，从而能在手术过程中，真实地向不了解其性质用途的医生介绍和准备这些材料，使手术变得快速、安全、质量高、并发症少。
2.3通过对护士的分阶段培训，配合体外循环手术由原来的四名减少至两名，节约了人力资源。
关键词：心血管外科；手术患者；意外抗体；分布规律
Abstract ： objective： to study the cardiovascular surgery in patients with blood group antibody release accident situation. Methods： randomly selected from January 2014 to December 2014 to our hospital for surgery for the blood of 6284 patients， the micro column gel method for screening patients with serum antibodies， antibody and antibody screening positive specimens identification. Results： in 6284 serum samples were separated and detected unexpected antibody positive， positive rate was 0.54%. Among them， the male 22 cases （64.71%）， Women in 12 cases， accounting for 35.29%， the positive rate between different gender， was statistically significant （P < 0.05）； Accident has history of immune antibody positive （19 cases）， accounting for 55.88%； Accident no immune antibody positive history， 15 cases （44.12%）； In 34 antibody positive samples， in the majority with 51 to 60 years old， 32.35%； Total inspection specific antibody 27 cases （79.41%）， And did not check out the specific antibody in 7 cases， accounting for 20.59%. Conclusion： the study and understanding of cardiovascular surgical patients accident antibody distribution， to establish accident antibodies in patients with database， thus for clinical guide difficult blood typing， blood， etc） to provide scientific theory basis.
Keywords：cardiovascular surgery； Surgery patients； Accident antibody； Distribution
在心血管外科临床中，患者在术中、术后往往需要输入大量的血液[1]。尽管体外循环（cardiopulmonary bypass CPB）技术中自体输血（autologous blood transfusion）已经熟练的应用与大血管、心内直视手术，既可以节约库存血，又可以减少输血反应和疾病的传播，且不用检测血型及交叉配血实验，但手术时特别是小儿心脏手术转机时的预充量、停机前的超滤等都需要血液的充盈，需要使用去白红细胞，停机后输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀凝血因子、机采血小板减少术中创面渗血等措施仍需要大量输血。近年来临床输血意外事故的频发，使人们提高了对临床安全输血的重视。合理分析与了解心血管外科手术患者中意外抗体的分布规律，对临床安全、有效输液具有积极的意义。为此，我院对6284例患者的血清标本进行意外抗体筛查，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
随机选取于2013年9月～2014年12月来我院行择期手术备血的6284例患者，其中男3260例，女3024例，年龄1个月～80岁，平均为（34.6±3.2）岁。
1.2试剂与仪器
仪器为全自动血型配血仪（西班牙Diana公司生产）、Diamed Techno全自动血型配血仪（美国强生公司生产）。Diana微柱凝胶抗人球蛋白卡与抗体筛查细胞；DIAMed 微柱凝胶抗人球蛋白检测卡与抗体筛查细胞。
1.3方法
采用微柱凝胶抗人球蛋白卡与室温盐水法进行血清意外抗体的筛查，根据试剂说明书进行操作。对抗体筛查阳性标本行2种抗筛细胞筛查，然后送至本市红十字血液中心进行抗体鉴定。
1.4统计学分析
用SPSS22.0软件统计，计数资料用卡方检验，用百分值表示，以p
2 结果
2.1抗体筛查
2.1.1性别的差异
在6284份血清样本中，共检测出意外抗体阳性34份，阳性率为0.54%。其中，男性22例，占64.71%；女性12例，占35.29%，不同性别之间的阳性率对比，有统计学意义（P
2.1.2免疫史的差异
在34份意外抗体阳性样本中，意外抗体阳性有免疫史者19例，占55.88%；意外抗体阳性无免疫史者15例，占44.12%；免疫史之间的差异无统计学意义（P>0.05）。
2.1.3年龄段分布
在34份意外抗体阳性样本中，以51～60岁居多，占32.35%，显著高于11～20岁、21～30岁、31～40岁、71～80岁年龄段患者，差异有统计学意义（P
2.2抗体鉴定
在34份意外抗体阳性样本中，共检查特异性抗体27例，其中2例为多系统混合抗体，分别为抗-c，E和抗-Jkb、同种抗-C，e 和自身抗体，占79.41%；而未检出特异性抗体7例，占20.59%，其中2例无特异性自身抗体。
27例特异性抗体中，除了2例（7.41%）为多系统混合抗体外，其余25例特异性抗体主要包括MNS系统（多为抗-M）13例，占48.15%；Rh系统（多为抗-E）7例，占25.93%；Lewis系统2例（多为抗-Lea），占7.41%，Duffy系统（抗-Fyb）1例，占3.70%；Kidd系统（抗-Jka）1 例，占3.70%；Ii系统（抗-I）1例，占3.70%。
3 讨论
在心血管外科临床手术中患者由于出血比较多，故在术中、术后往往需要输入大量的血液。随着现代临床输血技术的不断进步，因ABO血型不合引起的输血反应不断减少，因此对ABO血型系统以外的血型系统抗体的鉴定显得更为重要[2]。本研究中，在6284份血清样本中，共检测出意外抗体阳性34份，阳性率为0.54%，与正常人群意外抗体0.2%～2.5%相符[4]。其中，有免疫史者的检出率55.88%，略高于无免疫史者的44.12%。而且本研究中男性阳性检出率为64.71%，明显高于女性检出率的35.29%，可能和我国男性心血管疾病发病率较高有关，因本研究例数较少，还需要进一步研究。
本研究中，特异性抗体主要出现在以下几种血型系统中：MNS系统、Rh系统、Lewis系统、Duffy系统、Kidd系统、Ii系统。其中MNS系统抗体分布的频率最高，明显高于其他血型系统；且多为抗-M 抗体，该抗体主要以IgM抗体为主，其活性在4℃下最强，而在37℃下基本无活性，故在人体中不易引起溶血性输血反应[5]。需要指出的是，在心血管外科手术中，由于大部分患者需行体外循环或超低温麻醉，若此时输血容易因患者体温过低，使IgM抗体激活补体而引起溶血反应。所以，掌握特异性抗体的分布频率对保证手术中输血的安全性具有积极的意义，主要体现以下几个方面：（1）便于快速找到与患者血型相同的血液；（2）有利于预防在体外循环或低温麻醉时引起的溶血反应等安全隐患；（3）能更好保证择期手术的如期进行。另外，本研究中Rh系统意外抗体占25.93%，仅次于MNS系统，明显高于其他血型系统。在该系统意外抗体中以抗-E抗体居多。若在术中向E 抗原阴性者输注E抗原阳性者血液，则会产生抗-E抗体[6]。由于Rh（E）系统检测并没有列入到临床输血前常规检查项目中，导致临床中因输注Rh（E）血型不合的血液而产生免疫性抗体的病例比较多。因此，在临床手术治疗前，应将患者的Rh（E）抗原检测作为一项常规项目进行检查，以提高输血的安全性。另外，虽然Lewis、Duffy、Kidd、Ii等系统的检出率比较小，但在输血时也应提高对这些系统的重视，以降低溶血性输血反应的发生率。因此，在输血前应做好对意外抗体的快速检测及鉴定。
在临床中使用一种抗体筛查细胞，虽能发现阳性标本，但难以准确鉴定抗体特异性。而联合使用另一种筛查细胞，通过比较两种筛查细胞，并排除可疑的阳性抗体，且在进行抗体鉴定的同时，还能进行筛选式交叉配血，从而确保手术的如期进行。而且，在明确意外抗体为IgM的抗体时，不仅要行微柱凝胶法进行交叉配血相合外，还要行盐水法相合后才能输注。综上所述，研究与掌握心血管手术患者的意外抗体分布规律，并建立意外抗体分布资料库，并根据其分布频率及结合抗体筛查结果，从而提高输血的安全性与有效性。
参考文献：
[1]阳丽梅，黄旭慧，眭玉霞，等. 心血管外科手术患者预防用抗菌药物的临床评价[J]. 中国药房，2013，16（6）：486-489.
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[4]夏永刚，高烽华，于艳文，等. 输血前患者意外抗体检出率及分布情况调查[J]. 实用医院临床杂志，2014，17（4）：250-252.
1心血管手术的标准（常规）
切口以胸部正中、胸部后外侧或腹部联合切口是常规标准切口。优点：视野宽广，操作方便，可以处理任何复杂心血管病手术（包括术中发现的意外畸形的处理）、手术安全系数高。缺点：切口大，创伤大，渗血多。（1）小儿胸部正中切口破坏了胸廓的稳固性，术后均发生不同程度的胸廓变形（医源性鸡胸、漏斗胸），部分病人胸骨切面的骨蜡不断向外排出，致皮肤切口经久不愈，愈合的皮肤高高隆起并且痛痒，患者为了掩饰胸部正中切口瘢痕，在炎热的夏季穿高领衣服，苦不堪言。（2）胸部后外侧切口长，对病人的创伤也大，肋间神经被切断，神经支配区麻木，刺痛在所难免，尽管矫正了心血管病，同时又给病人造成了新的痛苦-由此给我们提出了更高的要求—微创小切口。
2微创胸部小切口
心血管手术自从20世纪90年代中期国际心血管外科领域有人在临床上探索性地设计并率先在临床上用微创胸部小切口完成心内直视手术以来，在我国各医院如雨后春笋纷纷采用了各种小切口入径。但是，微创的标准至今未有明确的界定。近几年来，采用这种切口也遇到了麻烦，有沉痛的教训，也积累了丰富的经验。下面是目前胸部常采用的小切口。（1）胸骨上段小切口-主动脉瓣、肺动脉瓣手术。（2）胸骨下部小切口-可完成大部分心内直视手术（胸骨角以下切口或在此平面）斜向右侧横段部分胸骨。（3）右胸前外侧小切口-经右心可直视的心内手术。（4）右胸骨旁小切口-经右心可直视的心内手术。（5）左胸第二肋间小切口-PDA结扎术。（6）右腋下横/纵小切口-可完成右心直视手术。
3微创胸部小切口要求
3.1胸骨上段小切口仅适用小儿主动脉瓣、肺动脉瓣手术，保持了胸廓的部分稳定性，在显露心脏时、悬吊心包很关键。虽然此种切口较小，但不隐蔽。
3.2胸骨下部小切口（1）切口小，长度仅为常规切口的1/2～2/3，美观；（2）仅劈开胸骨体，创面小，渗血少，避免了胸骨上窝出血、止血困难和术后感染。（3）可以较好地显露升主动脉、右心房、右心室和左心房。（4）遇到意外情况随时可扩大切口。（5）胸廓的稳固性未被完全破坏，减少了术后胸廓变形的可能，亦有利于呼吸功能的恢复。操作要点：切口上端在胸骨角之下，插主动脉管时稍显不便利，所以，心包要向下牵拉悬吊，结扎心耳牵向下方，钳夹主动脉外膜下拉，可以较好地显露升主动脉，为了心内直视手术便利，上下腔静脉以直角插管为宜。
3.3右胸前外侧弧形切口（1）不切断肋骨和胸骨，保持了完整的胸廓。（2）出血少，不输异体血，恢复快。（3）切口在女性比较隐蔽，皮切口略显长。（4）适当悬吊心包，可以比较好地显露右心。（5）适用于ASD、VSD、MVR、AVSD等。（6）以下情况慎用此切口：合并PDA或其他畸形，心脏畸形诊断未完全明确；心胸比值>0.6；年龄>40岁，胸膜粘连重的，右前胸壁有病变者。技术要点：通过X线胸片定切口及进胸肋间（3～4肋间），心包悬吊和助手配合是关键。
3.4右胸骨旁小切口显露情况与右胸前外侧弧形切口相同，但是需切断1～2根肋骨，术后呼吸时伤口较痛，影响呼吸，所以现采用此切口比较少。
3.5左胸第二肋间小切口与左腋下小切口胸膜外结扎PDA，对术者的技术要求高。
3.6右腋下横/纵小切口在腋下背阔肌与胸大肌之间切口，长约6cm，仅切断肋间肌，一般经3～4肋间入胸，切口隐蔽最佳的一种，是目前ASD、VSD、MVR常用的一种切口。慎用与右胸前外侧弧形切口近似，如巨大心脏，廓，胸膜广泛紧密粘连等。技术要点：要胸器。
【关键词】 优质护理服务； 心血管外科； 围术期
“优质护理示范工程”的倡导旨在护理工作中，加强基础护理，改善护理服务，密切护患关系，提高服务质量，提升患者满意度[1]。优质护理服务拓宽了手术室护理范围和深度，包括手术相关的术前、术中、术后护理等过程。对于手术治疗患者，其手术室护理质量的好坏对于患者的手术治疗效果以及预后情况有一定的影响[2]。因此手术室需要改进护理模式，建立全程化连续性无缝隙优质护理服模式。
由于心脏手术风险大，操作程序复杂，需要手术团队（医生组、麻醉组、机器组、护理组）密切配合、团结协作才能顺利完成[3]。为了保证全程化连续性无缝隙优质护理服务模式的开展。笔者采取一系列的有效措施：组织手术团队共同外出学习，相互交流，共同提高；手术室的护士参加病房及监护室的各种培训，了解病房监护室的工作内容，流程及性质；病房及监护室护士到手术室参观学习，了解手术步骤，手术配合及术中观察要点；选择经验丰富的人员组成培训团队（医生组、麻醉组、机器组、护理组），对各个专业进行培训。现将本院手术部在心血管外科开展优质护理服务模式介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年5月-2013年2月在本院行心血管外科手术患者712例，其中男439例，女273例，年龄0～78岁，平均（38.34±6.21）岁。
1.2 术前准备
1.2.1 手术室护士准备 术前1 d根据患者的受教育程度、对疾病的掌握情况，和对知识的接受能力等特点制定针对性的宣教计划。采取向患者发放心脏外科知识宣传手册，利用图片、视频等工具，讲解心脏疾病的高危因素，发生原因，形成机制，常见症状以及危害，提高患者对心脏疾病的认识，了解预防心脏疾病发生的重要性，并提高术后对心脏疾病的警惕。同时对患者的心理状况进行了解，并且进行相应的心理指导，对患者进行手术治疗过程中的注意事项以及相关不良反应进行教育，从而使患者以较为良好的状态进行手术治疗[4]。手术当日巡回护士在术前应备好术中所需一切物品，将患者安置于合适的，注意保暖，开放静脉通路，协助麻醉医生诱导插管及做好颈内静脉穿刺、桡动脉穿刺等操作。给患者做留置导尿，放置直肠和鼻咽温度探头，安置患者于手术，充分暴露术野，同时要注意手术患者易受压部位皮肤的保护，均应加衬垫。
1.2.2 病房护士准备 术前备皮，准备患者用物（手术衣、病历、影像学资料、术中用药）。
1.2.3 麻醉医生准备 做好术前谈话，签好麻醉协议书，按照手术物品准备清单，认真备齐术中所需物品。
1.2.4 手术医生准备 完善各种检查项目，手术所需特殊物品，标注于手术通知单，做好术前标示，如有特殊情况，提前于手术部护士长联系。
1.2.5 体外循环医生准备 根据手术医生习惯、特殊要求及患者情况备齐手术所需物品。
1.2.6 确保患者安全从病房至手术间 心外科巡回护士不参加晨会，确保手术患者接到手术室后可以直接进入手术间，确保患者安全。危重患者，有主管医生提前通知麻醉师及手术室，以便提前做好准备，由病房护士或者监护室护士及主管医生将患者安全送至手术室。
1.2.7 细心的护理配合，提高团队的服务意识 手术室护士应提前对其所准备配合的术式及主刀医师的手术习惯作一个详细明确的了解，在术前做到心中有数，在手术过程中积极主动配合。强化业务培训，提高技术水平[5]。只有团队配合默契，医生心理放松、愉快，手术才能顺利完成[6]。提供无缝护理，要为患者提供安全、科学、优质的全程化手术室护理服务。仅仅靠护士把工作做好还不够，需要多部门的团结协作，让优质护理贯穿整个手术过程[7]。
1.3 全程化连续性无缝隙优质护理服务模式术中护理要点
1.3.1 褥疮的护理 心脏直视手术是一项艰巨而细腻的工作，手术创伤大，手术时间较长。手术过程中需进行体温的升降控制，使患者全身抵抗力受到明显影响，因此极易产生褥疮[8-9]。制定压疮风险评估表，对于高危手术患者采取防护措施。（1）防护措施：平卧位时，骶尾部、足跟是人体承受压力较大的部位，用弹性较好的垫衬垫。在摆放及其他护理操作时动作应轻柔，移动时，避免因拖拉等动作引起皮肤表皮擦伤。如果皮肤组织耐受性下降，使用褥疮贴或贴上透明水凝胶敷材保护受压部位的皮肤。（2）持续护理：做好与监护室护士的认真交接，继续采取防褥疮措施，对于臀部有压红的密切观察其变化，并采取有效措施。
1.3.2 体温护理：近年来，心脏直视手术围术期体温的监测和调控越来越受到重视。低温可引起寒战、心肌缺血、低氧血症、使效能延长、切口感染、延迟恢复等。体温监测有助于尽早发现低温，尽快对症处理，避免引起不良后果。（1）防护措施：在体外循环下心脏手术期，应采取综合性体温保护技术（现代化层流净化百级手术室环境温控可调设备、变温毯、热气加温仪、输液输血加温仪、输入的液体和使用的冲洗液均经过设定温度为37度的恒温箱恒温），努力维持患者体温[10-11]。特别在CPB停止至手术结束这段时期，避免因各种因素引起患者低温而造成不良影响，以保证手术结束时，患者的体温在正常范围内。（2）持续护理：继续采取保温措施，及时观察患者体温变化，并采取有效措施，做好与监护室护士的认真交接。
1.3.3 出血的护理 体外循环可造成血小板聚集、黏附、变性并激活血小板及凝血因子消耗，同时激活纤溶系统，引起凝血机制紊乱，以及手术后早起鱼精蛋白中和肝素不足，都易引起出血[12]。（1）防护措施：查ACT及时中和肝素，防止出血；术中使用血液回收机，减少血液的浪费；准备婴幼儿及成人开胸止血箱在紧急情况下可在监护室进行抢救，事先备齐用物赢得抢救时机。（2）持续护理：观察生命体征判断有无低血容量；观察引流管的颜色及性质及时挤压引流管，防止引流管堵塞心包填塞。
1.3.4 血钾的护理 CPB过程中由于血液的稀释，低温等往往会导致钾浓度降低；术后血糖应激性升高时，尿量急剧增加，血钾浓度也相应降低。应用胰岛素后，细胞外钾离子转入细胞内，血钾浓度降得更低，易诱发心律失常。术中及术后均应密切观察血钾变化。
1.3.5 血糖的护理 CPB周期间，由于血液的稀释、麻醉、降温和复温过程以及大剂量肝素和皮质激素的应用，共同导致组织细胞对葡萄糖的利用减少，内源性葡萄糖生成增多导致高血糖。
1.3.6 管道的护理 正确标明，妥善固定各种管道。
1.3.7 患者隐私的护理 在进行各项护理操作必须暴露隐私部位的操作时，应主动给予遮挡或保护，应从时间和程度上尽量减少患者的暴露；特别是部分患者在异性面前过多的暴露肌肤会自觉有损自尊和形象。患者进入手术室和送回病室转运过程中注意保护患者隐私。
1.3.8 患者安全转运的护理 确保患者从手术室转至ICU，事先准备并检查好呼吸机、微量泵、监护仪，并确保其正常使用。提前通知ICU做好一切准备，转运途中密切观察患者病情变化。
1.4 术后交接 完善交接制度，确保患者安全建立手术室与病房。ICU患者交接制度和流程，确保手术患者交接安全。
1.4.1 术后交接内容 交清麻醉情况及注意事项；交清患者手术情况、部位、病情等；交清各种引流管的名称、放置部位；液体的名称、浓度、液量、开始输入的时间，必须有输液条。
1.4.2 术后监护内容 心电监护、呼吸机、颈内静脉、气管插管、桡动脉、引流管、尿管。
1.4.3 术后随访 术后第2天前往病区进行回访，让患者更感重视和温暖。先查看患者术后的病历资料，了解病情，询问术后恢复情况，例如切口情况、大小便、饮食、术后是否有发热症状等。观察固定处皮肤有无压伤、是否有引起神经循环障碍，就患者不适的现状给予解释、安慰及恰当处理。向患者及家属说明术后注意事项，询问患者对围术期护理的满意度及意见，做好患者满意度调查。
2 结果
使患者在每个环节都能感受到热情、周到、细致的服务，患者满意度由原来的95%增长为98%。同时也增强了护士的主动意识和责任意识，提高了护士的自身能力，减少了差错事故的发生。
3 讨论
手术室通过开展全程化连续性无缝隙优质护理服模式，增强了手术室护士的主动服务意识，形成了主动为患者和手术医生服务的理念，使患者在顺利接受手术时心灵亦获得安全感和满足感，提高了患者及家属的满意度。优质护理服务不仅化解了医护、护患之间的矛盾，还增强了医务人员之间的团结协作精神，进一步提高了护理质量。建立全程化连续性无缝隙优质护理服模式，是手术室改进护理模式，拓宽服务范围的需求，也是手术室优质护理的内容，应该得到广泛的应用和开展。
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关键词：脑氧饱和度；心血管外科手术；神经系统病并发症
Abstract：Neurological complications after cardiovascular surgery is the primary cause of death causes damage. Neurological complications included postoperative cognitive dysfunction， delirium， depression and other neural psychological change and cerebral apoplexy. Near-infrared spectroscopy in intraoperative monitoring cerebral oxygen saturation， guiding intraoperative interventions and active brain protection， effectively reduce postoperative neurological complications. In this paper， application of Near-infrared spectroscopy in cardiovascular surgery.
Key words：Cerebral oxygen saturation；Cardiovascular surgical procedures；Complications of nervous system disease
心血管外科手术后神经系统并发症是最主要的致死致残原因。术后认知障碍（Postoperative cognitive dysfunction POCD）是常见的神经系统并发症，而且可持续到术后数月，严重影响患者的康复，延长住院时间，给患者带来心理及经济压力。有文献报道心血管手术术后POCD的发生率约33%～83%[1]。而心血管外科手术后谵妄（Postoperative delirium POD）的发生率也高达11.5%～33.6%[2]。心脏手术后神经系统并发症高发可能与体外循环造成的微血栓和低脑灌注相关。这一改变提醒我们以实时监测为指导，调整术者的操作方式来减少术中脑损伤和实施术中的脑保护措施。
1 脑氧饱和度监测的原理
近红外光谱监测组织血氧基本原理如下：在700～900nm这一近红外"光谱窗"内，生物组织对光线的吸收率大大降低，因此光线可进入更深层次的组织。而血红蛋白和细胞色素含氧量不同导致的吸收光谱的差异仍然可以分辨。通过测定入射光和反射光强度上的差异，计算红外光在此过程中的衰减情况，即可计算出脑氧饱和度。
脑组织中存在丰富的微细血管，其中动、静脉比约为1：4。因此，脑氧饱和度是脑组织中动、静脉氧饱和度的加权平均值。脑氧饱和度更接近静脉氧饱和度，可反映脑氧供给与消耗的动态平衡，而不仅反映脑氧供，所以能更客观的评价脑代谢状态。与脉搏氧饱和度不同的是，脑氧饱和度在低血压、深低温、脉搏微弱、甚至心脏停搏的情况下均可正常测量。但脑氧饱和度监测的缺陷在于，它只能反应局部脑组织的脑氧和，而不能反应全脑氧合。脑氧饱和度监测作为一种无创监测技术，广泛应用于临床[3，4]。
2 无创脑氧饱和度监测在体外循环心脏手术中的应用
体外循环期间的灌注流量和体温根据手术进展而调整，而灌注流量影响脑灌注。有国外学者研究表明，大脑中动脉血流改变与脑氧饱和度的改变呈显著相关性[5]。有学者通过研究发现，脑氧饱和度与体外循环期间流量之间呈正相关，研究结果也表明近红外光谱仪在体外循环中可用于监测脑氧饱和度来实施脑保护策略[6]。Tournay-Jette等通过对61例行冠状动脉搭桥术的老年患者进行研究，发现术中脑氧饱和度的下降与术后早期及晚期认知功能障碍相关，脑氧饱和度的监测对术后认知障碍有预测价值[7]。Julika Schoen 等对231例行心脏手术的患者进行研究，术前及手术全程监测脑氧饱和度，术后3d采用ICU患者意识错乱评估法评估患者脑功能，同时记录术前和术中各项生理指标。结果发现出现谵妄症状的患者在术前及术中都有较低的脑氧饱和度，且年龄较大，同时MMSE评分较低 ，心脏手术风险评分较高，以及较低的血红蛋白。由此推测高龄、低MMSE评分、神经精神疾病和脑氧饱和度降低均是术后谵妄的独立病因。此研究也表明了围术期脑氧饱和度下降和心脏体外循环手术后谵妄的相关性[8]。然而，目前术中低脑氧饱和度没有绝对判断标准，多数研究都以脑氧饱和度下降至基础值的75%以下作为标准。有国外学者研究了维持脑氧饱和度于术前基础值的75%以上的策略的有效性，发现心脏手术患者术后脑卒中的发生率并未明显降低。但发现与干预组对比，对照组患者的病死率和严重器官并发症的发生率更高，且其高发生率与较低的基础值和术中平均脑氧饱和度、更多术中低氧饱和度的发生次数相关[9]。Harilall 等通过研究发现冠状动脉旁路移植术中，老年和术前合并症是术后神经系统并发症高发的独立因素，而实时监测脑氧饱和度并及时给予干预措施提高脑氧饱和度，能降低神经系统并发症的发生率[10]。
因此，在体外循环期间监测脑氧饱和度能实时反应脑灌注等生理指标并对患者预后做出评估。更重要的是可在术中及时做出干预措施，调整体外循环灌注流量，改善患者的脑氧和状态，对降低术后神经系统并发症的发生率具有积极的意义。
3 无创脑氧饱和度监测在深低温停循环（Deep hypothermic circulatory arrest DHCA）期间的应用
深低温停循环多应用于复杂先天性心脏、主动脉弓及胸主动脉手术中。为手术提供无血手术视野，为主动脉远端吻合提供了便利。但同时造成的脑组织缺血缺氧和恢复循环后继发脑组织再灌注损伤，增加了术后神经功能障碍及术后卒中等神经系统并发症的发生率，对神经系统造成不可逆的损害。有资料显示深低温停循环术后脑卒中发生率高达6%～13%[11]。因此，停循环期间的脑保护成为手术预后的关键。单纯DHCA期间的脑保护主要依赖于低温条件下脑组织处于低代谢状态。有国外学者研究得出深低温（10℃～15℃）下的安全时限为20～25min[12]。国内学者研究中发现单纯DHCA病例最长时限达40min，脑氧饱和度下降30%，术后无持续神经功能障碍。并发现患者个体差异的存在，DHCA期间脑保护的安全时限也应个体化，实时监测脑氧饱和度可作为安全时限的预警[13]。
近年来深低温停循环联合选择性顺行性脑灌注（selective antegrade cerebral perfusion ，SACP）在临床得到广泛运用，能有效降低神经系统并发症[14]。选择性顺行性脑灌注能够提供持续的、近似生理的脑灌注，起到良好的脑保护作用[15]。最优化的SACP流量是脑保护的关键因素，术中实时监测脑血流量和脑氧饱和度可作为调节脑灌注流量的重要参考指标[6]。因为术中平均动脉压的目标值通常是根据术前病史、年龄、术前血压做出经验性的选择，所以将平均动脉压作为调节脑灌注流量的参考指标不够客观。而有研究证实，在体外循环期间自主调节功能在低限时（Lower limit of auto regulation ，LLA）NIRS可对平均动脉压值给出更准确的判断。另外，NIRS能及时发现在深低温停循环期间低脑氧和的关键阶段，可及时提醒术者注意手术操作，并提示灌注师采取适当的处理措施，根据脑氧饱和度监测调整脑灌注流量[16]。另有研究发现NIRS可监测脑血流自主调节功能，对预防体外循环期间低血压起到重要作用。同时也证实了脑氧饱和度、大脑中动脉平均流速和泵流量的波动变化同步[17]。关于选择性顺行性脑灌注流量的选择，国外多名学者研究认为，灌注流量在10ml・kg-1・min-1，并保证脑灌注压在50～70mmHg之间，能够提供理想的脑灌注流量，且患者预后较好[18，19]。国内学者研究应用顺行性脑灌注量10ml・kg-1・min-1能够维持大脑中动脉流速还能保持脑氧和度大于45%[20]。因个体存在差异，以脑氧饱和度为指导目标，选择个体化的脑灌注流量是最优化的策略。
总之，脑氧饱和度监测在心血管手术中能及时、准确反应脑灌注及脑氧供需情况。脑氧饱和度监测作为一种无创、连续、的监测方法，基本不受外界环境及动脉压等干扰，在心血管手术中有其独特的优势，有效减少术中脑损伤，降低术后并发症的发生率。今后应将继续研究脑氧饱和度监测在心血管手术中个体化的管理策略以及在手术不同阶段的管理策略，研究精确化的脑保护策略。
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由于心脏手术风险大，操作程序复杂，需要手术团队（医生组、麻醉组、机器组、护理组）密切配合、团结协作才能顺利完成[3]。为了保证全程化连续性无缝隙优质护理服务模式的开展。笔者采取一系列的有效措施：组织手术团队共同外出学习，相互交流，共同提高；手术室的护士参加病房及监护室的各种培训，了解病房监护室的工作内容，流程及性质；病房及监护室护士到手术室参观学习，了解手术步骤，手术配合及术中观察要点；选择经验丰富的人员组成培训团队（医生组、麻醉组、机器组、护理组），对各个专业进行培训。现将本院手术部在心血管外科开展优质护理服务模式介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年5月-2013年2月在本院行心血管外科手术患者712例，其中男439例，女273例，年龄0～78岁，平均（38.34±6.21）岁。
1.2 术前准备
1.2.1 手术室护士准备 术前1 d根据患者的受教育程度、对疾病的掌握情况，和对知识的接受能力等特点制定针对性的宣教计划。采取向患者发放心脏外科知识宣传手册，利用图片、视频等工具，讲解心脏疾病的高危因素，发生原因，形成机制，常见症状以及危害，提高患者对心脏疾病的认识，了解预防心脏疾病发生的重要性，并提高术后对心脏疾病的警惕。同时对患者的心理状况进行了解，并且进行相应的心理指导，对患者进行手术治疗过程中的注意事项以及相关不良反应进行教育，从而使患者以较为良好的状态进行手术治疗[4]。手术当日巡回护士在术前应备好术中所需一切物品，将患者安置于合适的，注意保暖，开放静脉通路，协助麻醉医生诱导插管及做好颈内静脉穿刺、桡动脉穿刺等操作。给患者做留置导尿，放置直肠和鼻咽温度探头，安置患者于手术，充分暴露术野，同时要注意手术患者易受压部位皮肤的保护，均应加衬垫。
1.2.2 病房护士准备 术前备皮，准备患者用物（手术衣、病历、影像学资料、术中用药）。
1.2.3 麻醉医生准备 做好术前谈话，签好麻醉协议书，按照手术物品准备清单，认真备齐术中所需物品。
1.2.4 手术医生准备 完善各种检查项目，手术所需特殊物品，标注于手术通知单，做好术前标示，如有特殊情况，提前于手术部护士长联系。
1.2.5 体外循环医生准备 根据手术医生习惯、特殊要求及患者情况备齐手术所需物品。
1.2.6 确保患者安全从病房至手术间 心外科巡回护士不参加晨会，确保手术患者接到手术室后可以直接进入手术间，确保患者安全。危重患者，有主管医生提前通知麻醉师及手术室，以便提前做好准备，由病房护士或者监护室护士及主管医生将患者安全送至手术室。
1.2.7 细心的护理配合，提高团队的服务意识 手术室护士应提前对其所准备配合的术式及主刀医师的手术习惯作一个详细明确的了解，在术前做到心中有数，在手术过程中积极主动配合。强化业务培训，提高技术水平[5]。只有团队配合默契，医生心理放松、愉快，手术才能顺利完成[6]。提供无缝护理，要为患者提供安全、科学、优质的全程化手术室护理服务。仅仅靠护士把工作做好还不够，需要多部门的团结协作，让优质护理贯穿整个手术过程[7]。
1.3 全程化连续性无缝隙优质护理服务模式术中护理要点
1.3.1 褥疮的护理 心脏直视手术是一项艰巨而细腻的工作，手术创伤大，手术时间较长。手术过程中需进行体温的升降控制，使患者全身抵抗力受到明显影响，因此极易产生褥疮[8-9]。制定压疮风险评估表，对于高危手术患者采取防护措施。（1）防护措施：平卧位时，骶尾部、足跟是人体承受压力较大的部位，用弹性较好的垫衬垫。在摆放及其他护理操作时动作应轻柔，移动时，避免因拖拉等动作引起皮肤表皮擦伤。如果皮肤组织耐受性下降，使用褥疮贴或贴上透明水凝胶敷材保护受压部位的皮肤。（2）持续护理：做好与监护室护士的认真交接，继续采取防褥疮措施，对于臀部有压红的密切观察其变化，并采取有效措施。
1.3.2 体温护理：近年来，心脏直视手术围术期体温的监测和调控越来越受到重视。低温可引起寒战、心肌缺血、低氧血症、使麻醉药效能延长、切口感染、延迟恢复等。体温监测有助于尽早发现低温，尽快对症处理，避免引起不良后果。（1）防护措施：在体外循环下心脏手术期，应采取综合性体温保护技术（现代化层流净化百级手术室环境温控可调设备、变温毯、热气加温仪、输液输血加温仪、输入的液体和使用的冲洗液均经过设定温度为37度的恒温箱恒温），努力维持患者体温[10-11]。特别在CPB停止至手术结束这段时期，避免因各种因素引起患者低温而造成不良影响，以保证手术结束时，患者的体温在正常范围内。（2）持续护理：继续采取保温措施，及时观察患者体温变化，并采取有效措施，做好与监护室护士的认真交接。
1.3.3 出血的护理 体外循环可造成血小板聚集、黏附、变性并激活血小板及凝血因子消耗，同时激活纤溶系统，引起凝血机制紊乱，以及手术后早起鱼精蛋白中和肝素不足，都易引起出血[12]。（1）防护措施：查ACT及时中和肝素，防止出血；术中使用血液回收机，减少血液的浪费；准备婴幼儿及成人开胸止血箱在紧急情况下可在监护室进行抢救，事先备齐用物赢得抢救时机。（2）持续护理：观察生命体征判断有无低血容量；观察引流管的颜色及性质及时挤压引流管，防止引流管堵塞心包填塞。
1.3.4 血钾的护理 CPB过程中由于血液的稀释，低温等往往会导致钾浓度降低；术后血糖应激性升高时，尿量急剧增加，血钾浓度也相应降低。应用胰岛素后，细胞外钾离子转入细胞内，血钾浓度降得更低，易诱发心律失常。术中及术后均应密切观察血钾变化。
1.3.5 血糖的护理 CPB周期间，由于血液的稀释、麻醉、降温和复温 过程以及大剂量肝素和皮质激素的应用，共同导致组织细胞对葡萄糖的利用减少，内源性葡萄糖生成增多导致高血糖。
1.3.6 管道的护理 正确标明，妥善固定各种管道。
1.3.7 患者隐私的护理 在进行各项护理操作必须暴露隐私部位的操作时，应主动给予遮挡或保护，应从时间和程度上尽量减少患者的暴露；特别是部分患者在异性面前过多的暴露肌肤会自觉有损自尊和形象。患者进入手术室和送回病室转运过程中注意保护患者隐私。
1.3.8 患者安全转运的护理 确保患者从手术室转至ICU，事先准备并检查好呼吸机、微量泵、监护仪，并确保其正常使用。提前通知ICU做好一切准备，转运途中密切观察患者病情变化。
1.4 术后交接 完善交接制度，确保患者安全建立手术室与病房。ICU患者交接制度和流程，确保手术患者交接安全。
1.4.1 术后交接内容 交清麻醉情况及注意事项；交清患者手术情况、部位、病情等；交清各种引流管的名称、放置部位；液体的名称、浓度、液量、开始输入的时间，必须有输液条。
1.4.2 术后监护内容 心电监护、呼吸机、颈内静脉、气管插管、桡动脉、引流管、尿管。
1.4.3 术后随访 术后第2天前往病区进行回访，让患者更感重视和温暖。先查看患者术后的病历资料，了解病情，询问术后恢复情况，例如切口情况、大小便、饮食、术后是否有发热症状等。观察固定处皮肤有无压伤、是否有引起神经循环障碍，就患者不适的现状给予解释、安慰及恰当处理。向患者及家属说明术后注意事项，询问患者对围术期护理的满意度及意见，做好患者满意度调查。
2 结果
使患者在每个环节都能感受到热情、周到、细致的服务，患者满意度由原来的95%增长为98%。同时也增强了护士的主动意识和责任意识，提高了护士的自身能力，减少了差错事故的发生。
3 讨论
手术室通过开展全程化连续性无缝隙优质护理服模式，增强了手术室护士的主动服务意识，形成了主动为患者和手术医生服务的理念，使患者在顺利接受手术时心灵亦获得安全感和满足感，提高了患者及家属的满意度。优质护理服务不仅化解了医护、护患之间的矛盾，还增强了医务人员之间的团结协作精神，进一步提高了护理质量。建立全程化连续性无缝隙优质护理服模式，是手术室改进护理模式，拓宽服务范围的需求，也是手术室优质护理的内容，应该得到广泛的应用和开展。
参考文献
[1]梁丽珠.优质护理服务在基层医院手术室中的开展应用[J].中国老年保健医学，2012，10（1）：76-77.
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