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【关键词】脑血管疾病；精神障碍；特点分析；治疗
【中图分类号】R651.1+2【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）01-0148-01
脑血管疾病患者由于病灶的特殊性往往容易继发多种类型的精神障碍。早期的研究就证实了脑血管受到损害后的患者往往会伴有一定程度的行为及心理上的障碍。近几年的临床研究发现，抑郁等心理障碍都是脑血管疾病的伴随症状，其发生率也较高［1］。但据笔者近期的研究发现，目前医学上有关脑血管病患者精神障碍与患者所患病症的关系及针对治疗措施的参考资料较少，因此，本次研究笔者就对我院相关患者的临床资料进行分析，为临床诊治提供更多的参考资料。现将部分研究资料整理报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料： 本次研究的患者共有46例，均为我院2009年2月—2011年2月确诊收治的142例脑血管疾病患者中伴有不同程度的精神障碍的（有意识障碍以及认知功能障碍的患者除外）。其中男24例，女22例，患者年龄34～80岁，平均年龄（56.5±3.2）岁，脑出血11例，急性脑梗死35例。所有患者在年龄、性别、入院时间以及病理状况等方面不具可比性，无统计学意义（p>0.05）。
1.2方法： 整理患者在入院检查以及住院期间的临床资料，并结合患者的临床精神状况等资料进行回顾分析。
1.3统计学处理： 选用合适的统计软件对研究数据进行数据分析，对分析结果采用均数以及标准差的形式进行检验，对p
2结果
2.1精神障碍的发病率： 在我院所有142例脑血管疾病患者中，共有46例患者伴发不同症状的精神障碍，其发病率占整个脑血管疾病的32.4%，伴发精神障碍的患者的临床表现较为复杂，临床表现多为抑郁、兴奋暴躁以及痴呆。
2.2精神障碍与病灶部位： 根据研究CT检查结果显示，本组46例患者中，左基底节梗死15例，右基底节梗死13例，左丘脑梗死3例，左丘脑出血4例，多灶梗死8例，脑室出血2例，枕叶出血1例。结果表明精神障碍的发生率与患者的病灶部位有较为显著的差异（p0.05）。
2.3治疗及疗效： 根据患者脑血管疾病的不同病理表现采用减轻脑部水肿、促进脑代谢、抗自由基以及改善脑循环等不同形式的药物治疗。对于抑郁或是极度暴躁的患者配合一定的心理及精神上的疏导。对于伴有幻觉以及妄想症的患者应给予一定量的利培酮辅助治疗［2］。采用上述方法进行一段时间的治疗后，精神障碍较轻的患者在2～3天内症状有所缓解，症状较重的患者多数在经过3周左右时间治疗后逐渐缓解。所有46例患者在治疗结束后共有9例患者痊愈，总的治疗有效率为84.8%。
3讨论
脑血管疾病患者的病例发展过程中往往会继发精神障碍，如脑梗死后的抑郁症以及认识障碍等等，临床表现多为患者先出现脑血管疾病，随后继发精神障碍。脑血管疾病患者继发精神障碍的发病机制一般认为是因为患者的脑血管供血出现异常导致脑组织缺血，进而引起脑细胞的损伤，引发精神障碍，脑血管疾病的发病部位以及患者的病理状况与精神障碍的发生也有一定的关系［3］。
本次研究，笔者通过对46例脑血管疾病伴随精神障碍的患者的临床资料进行回顾分析，发现精神障碍在脑血管疾病中的发生率较高，伴发精神障碍的患者的临床表现较为复杂，临床表现多为抑郁、兴奋暴躁以及痴呆。其发生率与患者的病灶部位有较为显著的差异（p0.05）。
对于伴有精神障碍患者的治疗，应该早治疗患者脑血管疾病的同时，给予患者一定的精神药物的治疗，具体用药时一定要根据患者的具体情况酌情考虑使用何种药物，选择的药物一定要对患者的内脏器官影响较小，并且一旦发现患者的症状有所改善，即可停止用药。综上，脑血管疾病患者的精神障碍十分复杂，诱因也多种多样，临床治疗应该给予足够的重视，选用合适的方法对患者进行治疗。
参考文献
［1］中华医学会精神病分会．中国精神障碍分类与诊断标准［M］．3版．济南：山东科学技术出版社，2001：34．
重型颅脑损伤后出现精神障碍时有发生，表现为当患者神志由昏迷转模糊、清醒时出现烦躁、易激惹、不安、伤人、智力低下等症状，是造成精神残疾的常见原因。作者收集本科自2005年2月至2007年9月重型颅脑损伤致精神障碍患者28 例，现就其住院期间的特点及治疗报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例中男16例，女12例；年龄12～65岁，平均(33.8±12.9)岁。致伤原因：车祸伤10例、打击伤9例、坠落伤6例、其它伤3例。伤后就诊时间：均在10min～10h内，其中＜30min 15例、30min～1h 6例、1～3h 5例、＞3h 2例。
重型颅脑损伤的诊断标准：格拉斯哥昏迷分度表(Glasgow coma scale， GCS) 评分，总分≤8分，伤后昏迷或再次昏迷≥6h［1］；根据中国精神疾病分类方案与诊断标准第2 版修订本有关脑器质性精神障碍的分类进行精神障碍的评估及诊断［2］：颅脑创伤所致精神障碍，包括智力障碍、遗忘综合征、人格改变、精神病性症状、情感性障碍(躁狂症或抑郁症) 及神经病样症状(包括神经衰弱症状、癔症样症状、焦虑样症状等) 等。
1.2 临床表现 所有患者均有不同程度昏迷，有中间清醒期16例，GCS：4～5分19例、6～8分9例。所有患者均在入院后急诊行头颅CT检查，28例中脑挫裂伤19例，其中额叶挫伤9例、颞叶挫伤3例、广泛脑挫伤(以额颞叶为主)7例；颅内血肿14例，蛛网膜下腔出血8例，额骨凹陷性骨折6例，颅底骨折8例；硬膜下积液(以前额为主)2例。
1.3 方法 对28例重症颅脑损伤者按有/ 无智力损伤、伴/ 不伴精神病性障碍、有/ 无人格改变及出现的时间进行统计。(1)常规治疗：行开颅术和行钻孔引流术；早期均予以脱水、止血、吸氧、抗感染、能量合剂、神经营养药物。(2)精神症状治疗：昏迷期间出现躁动以镇静、冬眠为主；清醒后出现精神症状以氟哌啶醇、奋乃静等药物治疗，辅以安坦对抗其锥体外系副作用，剂量可根据病情增减。
2 结果
2.1 精神障碍出现时间，临床类型及发生率 伤后均有意识障碍，在＜1周出现精神症状6例、1～3周16例，＞3周6例。主要精神症状：(1)以智力障碍为主4例，包括语言能力、抽象思维能力、计算、推理、计划能力的改变。(2)以人格改变为主16例，其中表现为烦躁、冲动、脱抑制9例；情感淡漠、迟钝4例；混合型3例。(3)外伤性精神病障碍样表现8例。其中部分患者合并两种和三种精神症状。
2.2 治疗结果 本组28例患者通过治疗后，＜1个月精神症状痊愈15例、＜2个月痊愈8例、治疗＞2个月仍有精神症状5例。
3 讨论
颅脑外伤后所致早期精神障碍多数表现为意识障碍和躁狂状态，主要症状与内源性情感障碍的躁狂非常相似，以易激惹，行为冲动为特征，但缺乏内在的情感因素［3］。据报道颅脑损伤所致精神障碍约为外伤人数的2.8%～14.8%［4］。因此，颅脑损伤性精神障碍在神经外科较常见，但其发生机制仍不十分清楚［5］。一般认为颅脑损伤患者可因脑器质性损伤或受伤本身所导致的精神心理创伤而产生各种精神障碍，资料表明在出现神经综合征中以神经衰弱样症状为主，其发生可能与脑器质性损伤和精神心理创伤的综合作用有关。如中央沟附近损伤导致患者偏瘫时，患者受伤前后肢体活动的差异及其所带来生活上的不便利，会给患者造成一种极大的反差，此时他们心理承受能力的改变就成了精神障碍发生的原因。
通过本组临床分析，28例患者既往无精神障碍病史和精神病家族史，重型颅脑损伤是引起精神障碍的主要因素。从本组患者看，以人格、情感改变为主要表现的最多，占57.1%，表现为冲动、伤人或精神淡漠、懒言、情绪不稳；外伤性精神障碍样表现也较多见，为28.6%，而智能障碍相对较低，表现为记忆力减退，对周围环境、事物不理解，或表现为语言障碍、语无伦次、捻衣摸床、言语不避亲疏。通过相应的手术和精神治疗后，＜1个月精神症状痊愈15例、治疗＜2个月痊愈8例、治疗＞2个月仍有精神症状5例。
此外，重型颅脑损伤患者出现的精神障碍必须排除颅内病变恶化。精神障碍易诱发并发症，并可能发生自伤、伤人及影响护理工作，甚至因意外而导致死亡。故一旦发生精神障碍，应加强治疗，尽快进行手术治疗，同时应用神经营养剂、血管扩张药物等综合治疗方法， 促进受损大脑的功能恢复。
总之，颅脑损伤后精神障碍的出现是一个不容忽视的问题，尤其是重型颅脑损伤。神经外科医生在治疗脑器质性损伤的同时，也应对患者的精神心理状况作全面的评估和认识，并充分考虑精神症状的处理，从而选择合适的治疗方法，以尽量减少精神残疾的发生，提高治疗效果。
【参考文献】
1 裘法祖，孟承伟.外科学.北京:人民卫生出版社，1991.253～263.
2 中华医学会精神科学会，南京医科大学脑科医院. 中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-2-R).南京:东南大学出版社，1995.23～31.
3 赵峰，章建勋，张育放，等.颅脑外伤性精神障碍27例分析.浙江临床医学，2005，7（2）：164.
【关键词】 癫痫； 精神障碍； 精神病学
癫痫所致精神障碍是在癫痫基础上出现的一组以感知觉、情感活动、认知功能、精神运动等异常改变的继发性精神病，由于其发病的基础在于大脑皮层异常发电所引发的癫痫，因此受累及部位及病理生理改变的不同可出现不同临床症状，统计表明，约有1/3的癫痫患者伴有精神障碍症状[1]。本文对本院2011年5月-2012年6月诊治的80例癫痫性精神障碍患者进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2011年5月-2012年6月诊断为癫痫性精神障碍的患者共80例，符合中国精神障碍分类和诊断标准第3版（CCMD-3）对癫痫性精神障碍的诊断标准，既往存在癫痫发作病史，以精神病性症状为特征，病程持续，所有患者入院后均进行过脑电图检及头颅CT扫描检查。其中男51例，女29例，平均年龄（29.3±18.7）岁，原发性癫痫67例（83.75%），继发性癫痫13例（16.25%），其中包括因颅脑损伤7例，脑炎5例，中毒性脑病1例。原发性癫痫病例中有精神病家族史者53例（79.1%），继发性癫痫病例中有精神病家族史者5例（38.5%）。
1.2 方法 采用回顾性研究方法，对所有患者临床治疗进行数据统计分析。
2 结果
2.1 癫痫临床表现分型 所有患者中，单纯部分性发作47例（58.75%），单纯部分性发作继发全面性发作6例（7.5%），复杂部分性发作10例（12.5%），全面强直阵挛发作17例（21.25%）。
2.2 精神症状出现时间 精神症状出现距离癫痫发作最短者为4个月，最长者18年，以5年作为时间段进行统计，5年以内出现精神症状者24例，6～10年内出现精神症状者15例，11～15年之内出现精神症状者21例，16～20年之内出现精神症状者20例。
2.3 脑电图及脑CT扫描结果 所有患者中存在脑电图异常者71例（88.75%），以颞叶局限性痫性放电为特征者24例，局限性慢波26例，弥漫阵发性慢波21例，正常者9例（11.25%）；CT扫描结果异常者55例（68.75%），未见异常者25例（31.25%）。
2.4 癫痫性精神障碍的分型 癫痫性精神病47例（58.75%），癫痫性人格改变17例（21.25%），癫痫性情感障碍10例（12.5%），癫痫性痴呆6例（7.5%）。
2.5 治疗及疗效 所有患者给予抗癫痫药物合并小剂量抗精神病药物治疗，抗癫痫药物按照个体化治疗方案进行选择，根据患者癫痫发作类型及脑电图显示结果有所区别，抗癫痫药物以卡马西平治疗为主者65例（81.25%），丙戊酸钠治疗为主者8例，苯妥英钠治疗为主者7例，抗精神病药物以氟哌啶醇治疗为主者56例，以奋乃静治疗为主者13例，以利培酮治疗为主者11例（13.75%%）。按疗程治疗结束后，出院结果评定痊愈者43例（53.75%），好转者17例（21.25%），进步者16例（20%），无效者4例（5%）。
3 讨论
癫痫是由大脑神经元局灶性或广泛性异常放电所导致的脑部疾病，癫痫发作的患者有约1/3的伴有精神障碍的表现，这类与癫痫发作有相关性的精神疾病被称为癫痫性精神障碍，由于癫痫发作时异常放电形式病理生理改变的不同，因此癫痫性精神障碍的症状表现也多种多样。癫痫的异常放电相关假说较多，目前较为认可的学说包括细胞膜电位离子异常学说，以及脑神经递质紊乱学说两种，其中脑神经递质紊乱学说相对更容易接受，即认为兴奋性氨基酸神经介质如谷氨酸等同抑制性氨基酸神经介质如γ-氨基丁酸等之间平衡紊乱，造成脑神经元活动异常，过度放电而出现相应的临床表现[2]。
有研究认为癫痫发作同精神障碍两者之间存在着明显的因果关系，且癫痫病程长短、发作频率快慢、间歇期长短同精神障碍的发生率及病情严重程度密切相关，这主要是由于造成脑缺氧的几率决定脑器质性损害的严重程度，进而决定精神障碍的发生发展[3]。目前，多数学者认为癫痫性精神障碍的出现属于继发过程，主要病变在于颞叶功能失调，该部位功能出现障碍后在早期及间歇期表现为癫痫发作，而后期则可以出现精神病性表现。尤其是颞叶边缘系统的神经元电活动紊乱，达到顶峰时可表现为痫性抽动，在发作间歇期神经元电活动继续紊乱，后期则对精神活动产生影响，进而发展为精神障碍。有研究发现癫痫患者脑电图以颞叶异常为主，存在颞叶、颞额、颞枕等部位局限性尖波、棘波，部分性癫痫伴发精神障碍率较高，颞叶异常多见[4]。本研究中由脑电图检查显示异常率达88.75%，以颞叶异常为主，同上述研究报道较一致。国内报道指出癫痫性精神障碍的原发癫痫发作类型以部分性发作为主约60%，本研究中以单纯部分性发作患者为58.75%，与上述报道基本符合。但对于癫痫性精神障碍是否都以颞叶癫痫为主导，也存在不同的看法，国内外有研究发现全身性强直痉挛发作为主者亦占有不低的比例[5]，对以颞叶发作为主的观点形成了挑战，今后需要扩大样本深入探讨。有研究认为癫痫患者伴发的精神障碍同大脑优势半球的疾病有关，而非优势半球出现病变则与抑郁状态相关度较高。在癫痫所致精神障碍的患者中，主要的临床症状表现在思维、情感、感知觉、行为、认知、人格等方面的异常改变，同精神分裂症的某些临床症状具有很高的相似性，因此临床误诊率较高[6]，若未进行癫痫家族史调查或脑电图或CT检查，更不容易发现。既往有学者发现所治疗的癫痫性精神障碍患者在首次发病时有65%被误诊为精神分裂症，反映出该种精神障碍的复杂性、多样性及隐秘性[7]。
癫痫性精神障碍的病程及临床症状有明显特征性表现，其症状表现多种多样，精神症状界定较难，且患者异常行为多具有突发突止特点，冲动型明显，动机不明，目的难料，不计后果，造成损伤或损失后往往感到后悔；多数患者情感反应良好，间歇期自知力较好，仅有少数可出现自知力缺失；此类患者病程表现不符合功能新精神障碍的诊断标准，由脑电图及CT扫描表现可发现大多数异常；某些患者在发病后出现人格改变，但占有比例相对较少，按照功能性精神障碍入院后，给予抗精神病类药物并不能使症状有效缓解；以上临床症状特征是癫痫性精神障碍的主要表现形式，在诊断时可进行参考[8]。另外癫痫性精神障碍的妄想、幻觉等思维感知症状可出现明显异常，故有学者认为将此类患者命名为癫痫妄想/幻觉综合征似乎更显准确，有研究发现在该类患者的精神症状中，发生频率最高的包括冲动及攻击行为、关系妄想、易激惹、幻听和被害妄想，表明行为、思维异常在该症中占有相当大的比例。本研究中癫痫性精神病分型以癫痫性精神病占有比例最大，其次为癫痫性人格改变，癫痫性情感障碍和癫痫性痴呆，与伍光辉等[9]的研究稍有不同。
癫痫性精神障碍的治疗应以抗癫痫药物治疗为基础，单纯使用抗精神病药物治疗无明显效果。可根据患者发作形式及病程特点不同进行个性化选择抗癫痫药物，在此基础上根据精神障碍的不同选择不同的抗精神病药物[10]。其中卡马西平应用较为广泛，其能够对颞叶边缘系统进行选择性抑制，进而阻止该部位的异常电活动的发生，对于颞叶癫痫发作的发生发展具有良好效果，并可防止病程发展至后期精神障碍的出现。除抗癫痫药物外，应当根据患者的精神症状表现，给予适量的抗精神病药物治疗，如本研究中给予氟哌啶醇、利培酮等，均可在控制癫痫发作的基础上控制精神症状的出现。有研究表明，为控制癫痫所致精神障碍，单纯使用抗癫痫药物或采取加量方式治疗，并不能取得良好效果，甚至可导致病情加重，联合应用抗精神病药物，效果更确切有效。本研究中采用抗癫痫药物联合抗精神病药物治疗方案进行，取得较好疗效，其中痊愈者43例，占53.75%，好转者17例，占21.25%，进步者16例，占20%，无效者仅4例占5%。不过本研究中选择病例数量较少，且在治疗过程中有2例患者未规则服药，是造成无效者比例较高的主要原因，今后需要继续扩大样本，严格按照治疗过程进行深入探讨。本研究中所有患者均给予的药物治疗，对药物敏感度较高，且未有情绪显著异常及行为改变过于明显者，因此未考虑应用电休克或无抽搐电休克治疗方案，若在今后出现此类对药物治疗无效，精神症状较显著如行为过激者可予以考虑。
总之，癫痫所致精神障碍患者精神症状表现同精神分裂症类似，在临床诊断中极易误诊，需要通过对其病程、家族史进行仔细询问，完善脑电图、脑CT检查方可确诊，治疗上应当注重以给予个体化抗癫痫药物为基础，联合应用抗精神病药治疗，才能提高癫痫所致精神障碍患者的诊疗率，改善患者预后。
参考文献
[1]冯志颖.癫痫所致精神障碍[J].开卷有益（求医问药），2009，（1）：56-57.
[2]高，孙毅，邓晓舫.癫痫所致精神障碍临床分析[J].中国民康医学，2009，21（5）：490，492.
[3]封正敏，刘波.精神分裂症与癫痫所致精神障碍临床观察研究[J].中国民族民间医药杂志，2010，19（20）：124-125.
[4]李玲.35例癫痫所致精神障碍患者的护理[J].中国民康医学，2012，24（17）：2165-2166.
[5]陈强，黄国光，黄信荣.阿立哌唑合并卡马西平治疗癫痫所致精神障碍[J].右江民族医学院学报，2010，32（1）：25-26.
[6]苏亚梅，刘铭涛.癫痫所致精神障碍误诊1例[J].临床心身疾病杂志，2011，17（4）：294-295.
[7]夏钦荣.癫痫所致精神障碍38例临床分析[J].中国民康医学，2009，21（11）：35-36.
[8]王焕林，高柏良.癫痫性精神障碍的诊断分类及治疗现状[J].中华神经科杂志，1995，1（1）：9.
[9]伍光辉，秦霞.癫痫性精神障碍70例临床分析[J].内科，2008，3（4）：558-560.
重型颅脑损伤后出现精神障碍时有发生，表现为当患者神志由昏迷转模糊、清醒时出现烦躁、易激惹、不安、伤人、智力低下等症状，是造成精神残疾的常见原因。作者收集本科自2005年2月至2007年9月重型颅脑损伤致精神障碍患者28例，现就其住院期间的特点及治疗报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组28例中男16例，女12例；年龄12～65岁，平均(33.8±12.9)岁。致伤原因：车祸伤10例、打击伤9例、坠落伤6例、其它伤3例。伤后就诊时间：均在10min～10h内，其中＜30min15例、30min～1h6例、1～3h5例、＞3h2例。
重型颅脑损伤的诊断标准：格拉斯哥昏迷分度表(Glasgowcomascale,GCS)评分，总分≤8分，伤后昏迷或再次昏迷≥6h［1］；根据中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本有关脑器质性精神障碍的分类进行精神障碍的评估及诊断［2］：颅脑创伤所致精神障碍，包括智力障碍、遗忘综合征、人格改变、精神病性症状、情感(躁狂症或抑郁症)及神经病样症状(包括神经衰弱症状、癔症样症状、焦虑样症状等)等。
1.2临床表现所有患者均有不同程度昏迷，有中间清醒期16例，GCS：4～5分19例、6～8分9例。所有患者均在入院后急诊行头颅CT检查，28例中脑挫裂伤19例，其中额叶挫伤9例、颞叶挫伤3例、广泛脑挫伤(以额颞叶为主)7例；颅内血肿14例，蛛网膜下腔出血8例，额骨凹陷性骨折6例，颅底骨折8例；硬膜下积液(以前额为主)2例。
1.3方法对28例重症颅脑损伤者按有/无智力损伤、伴/不伴精神病、有/无人格改变及出现的时间进行统计。(1)常规治疗：行开颅术和行钻孔引流术；早期均予以脱水、止血、吸氧、抗感染、能量合剂、神经营养药物。(2)精神症状治疗：昏迷期间出现躁动以镇静、冬眠为主；清醒后出现精神症状以氟哌啶醇、奋乃静等药物治疗，辅以安坦对抗其锥体外系副作用，剂量可根据病情增减。
2结果
2.1精神障碍出现时间，临床类型及发生率伤后均有意识障碍，在＜1周出现精神症状6例、1～3周16例，＞3周6例。主要精神症状：(1)以智力障碍为主4例，包括语言能力、抽象思维能力、计算、推理、计划能力的改变。(2)以人格改变为主16例，其中表现为烦躁、冲动、脱抑制9例；情感淡漠、迟钝4例；混合型3例。(3)外伤性精神病障碍样表现8例。其中部分患者合并两种和三种精神症状。
2.2治疗结果本组28例患者通过治疗后，＜1个月精神症状痊愈15例、＜2个月痊愈8例、治疗＞2个月仍有精神症状5例。
3讨论
颅脑外伤后所致早期精神障碍多数表现为意识障碍和躁狂状态,主要症状与内源性情感障碍的躁狂非常相似，以易激惹,行为冲动为特征,但缺乏内在的情感因素［3］。据报道颅脑损伤所致精神障碍约为外伤人数的2.8%～14.8%［4］。因此，颅脑损伤性精神障碍在神经外科较常见，但其发生机制仍不十分清楚［5］。一般认为颅脑损伤患者可因脑器质性损伤或受伤本身所导致的精神心理创伤而产生各种精神障碍，资料表明在出现神经综合征中以神经衰弱样症状为主，其发生可能与脑器质性损伤和精神心理创伤的综合作用有关。如中央沟附近损伤导致患者偏瘫时，患者受伤前后肢体活动的差异及其所带来生活上的不便利，会给患者造成一种极大的反差，此时他们心理承受能力的改变就成了精神障碍发生的原因。
通过本组临床分析，28例患者既往无精神障碍病史和精神病家族史，重型颅脑损伤是引起精神障碍的主要因素。从本组患者看，以人格、情感改变为主要表现的最多，占57.1%，表现为冲动、伤人或精神淡漠、懒言、情绪不稳；外伤性精神障碍样表现也较多见，为28.6%，而智能障碍相对较低，表现为记忆力减退，对周围环境、事物不理解，或表现为语言障碍、语无伦次、捻衣摸床、言语不避亲疏。通过相应的手术和精神治疗后，＜1个月精神症状痊愈15例、治疗＜2个月痊愈8例、治疗＞2个月仍有精神症状5例。
此外，重型颅脑损伤患者出现的精神障碍必须排除颅内病变恶化。精神障碍易诱发并发症，并可能发生自伤、伤人及影响护理工作，甚至因意外而导致死亡。故一旦发生精神障碍，应加强治疗，尽快进行手术治疗，同时应用神经营养剂、血管扩张药物等综合治疗方法,促进受损大脑的功能恢复。
总之，颅脑损伤后精神障碍的出现是一个不容忽视的问题，尤其是重型颅脑损伤。神经外科医生在治疗脑器质性损伤的同时，也应对患者的精神心理状况作全面的评估和认识，并充分考虑精神症状的处理，从而选择合适的治疗方法，以尽量减少精神残疾的发生，提高治疗效果。
【参考文献】
1裘法祖,孟承伟.外科学.北京:人民卫生出版社，1991.253～263.
2中华医学会精神科学会,南京医科大学脑科医院.中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-2-R).南京:东南大学出版社,1995.23～31.
3赵峰，章建勋，张育放，等.颅脑外伤性精神障碍27例分析.浙江临床医学，2005,7（2）：164.
关键词：颅脑外伤；精神障碍；临床分析
颅脑外伤是临床上常见的疾病，这种疾病发病率较高，且随着人们生活节奏的加快其发病率出现上升趋势，患者发病后主要以偏瘫、失语等为主，影响患者生活质量[1]。目前，临床上对于颅脑外伤尚缺乏理想的治疗方法，常规方法虽然能够改善患者症状，但是长期疗效欠佳，治疗预后较差。作者收集武警广东省边防总队医院神经外科2010年1月～2015年1月收治的78例颅脑损伤伴发精神障碍患者的临床资料进行分析，旨在探讨其临床特点、总结其诊治经验，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组病例为武警广东省边防总队医院神经外科2010年1月～2015年1月收治的78例颅脑损伤后精神障碍患者。其中男55例，女23例，年龄17～48岁，平均32.5岁，均为我院急诊科从受伤现场直接收治，以颅脑外伤在我科治疗者。受伤原因：车祸54例，坠落摔伤14例，打架斗殴10例。伤后都曾有不同程度的昏迷史，昏迷时间
1.2临床特点 78例患者均在急诊科行头颅CT检查，诊断为脑挫裂伤68例，硬膜外血肿13例，硬膜下血肿27例，脑内血肿8例。病灶主要位于额叶43例，颞叶12例，顶叶8例，枕叶3例。入院结合GCS评分、影像学和临床表现，按照颅脑外伤分型标准分型如下：轻型7例、中型37例和重型34例。
1.3 精神障碍类型 颅脑外伤后至出现精神障碍时间1～16d，平均3.1d，精神障碍病程5d～4个月，平均3～4w。其中6位患者可能同时存在多种类型的精神障碍，其中精神分裂症状35例，情感障碍41例，记忆障碍32例，其他8例。
1.4治疗 有手术指征者14例给以开颅血肿清除、去骨板减压术，其余64例非手术保守治疗，包括药物治疗、辅助治疗、支持性心理治疗及心理疏导治疗。常用药物包括：抗精神病药， 氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等；抗抑郁药：多虑平、阿米替林、盐酸氟西汀、氯丙咪嗪等：抗焦虑及催眠药：苯二氮草类、丁螺环酮等；抗躁狂药：碳酸锂、卡马西平以及丙戊酸钠等。
2 结果
2.1治疗效果 所有患者经上述方法治疗后，临床治愈65例，好转8例，无效5例。
2.2 脑外伤严重程度分型与精神障碍类型的关系 随着脑外伤的加重，精神障碍的分型以精神分裂症状和情感障碍为主，与记忆障碍和其他类型比较差异有统计学意义（χ2=13.43 P
2.3损伤部位与精神障碍类型关系比较 损伤部位在额叶、颞叶和其他部位比较差异有统计学意义（χ2=22.49 P
2.4 颅脑损伤性质与精神障碍类型的关系 见表3。
3讨论
3.1 颅脑损伤并发精神症状的原因 颅脑外伤发病率较高，且部分患者发病后由于缺乏理想的治疗方法，使得患者发病后容易并发精神障碍。目前，临床上对于精神障碍的发生原因等尚没有明确的规定，医学界普遍认为：脑损伤后后容易产生脑组织出血，从而造成周围区域水肿、坏死等，进而引起颅内压增高，从而使患者生理和心理产生一系列变化，最终导致大脑功能发生障碍，形成精神症状。同时，颅脑损伤后患者局部脑血流量减少，引起脑细胞缺损、水肿等，造成患者精神状况紊乱[4]。
颅脑外伤后患者发病早期如果不采取积极有效的方法治疗将会引起意识障碍、狂躁等，这种症状和内源性情感障碍十分类似，临床上主要表现为易怒、行为冲动等。但是，颅脑损伤引起的精神障碍并不会表现出情感因素，同时颅脑外伤患者发病后是否能够诱发潜在的精神疾病等尚需要进一步研究[5]。
3.2颅脑外伤的性质与精神障碍间的关系 颅脑外伤伴发精神障碍类型相对比较多，且不同的类型和患者的疾病严重程度、损伤部位等关系密切。对于中、重型颅脑外伤患者由于病情相对比较严重，患者脑细胞缺血、缺氧严重，脑干网状结构以及不同的突出间的联系等出现严重的破坏，从而导致患者脑部出现功能。同时，根据相关研究结果显示：颅脑外伤性质和患者表现出的精神障碍类型也有着紧密的联系。大脑对缺血、缺盐耐受性比较差，患者发病后将会造成脑挫伤或血块等压迫神经组织，造成神经系统症状，这也是精神障碍的解剖基础。
3.3不同损伤部位与精神障碍关系 根据相关实验结果显示：颅脑外伤患者精神障碍和损伤的部位存在紧密的连续。从人体大脑结构角度来说：左额叶损伤和患者认知功能关系密切；右额叶损伤和患者记忆功能关系密切；同时，额叶损伤还与患者的人格、情感等有关。本次研究中，患者损伤部位均发生在额、颞叶区域，其可能和海马等边缘系统有关[6]。
3.4患者损伤性质和精神障碍类型关系 本次研究中，从患者大脑损伤部位来说，患者主要以脑挫裂伤为主，由此看出：颅脑损伤的性质和精神障碍存在紧密联系。此外，大脑对缺氧、缺血的耐受力较差，患者发病后相应部位脑功能丧失或下降[7]，患者除了出现神经系统症状外，也是引起精神障碍的基础。
3.5治疗 目前，临床上对于颅脑外伤尚缺乏理想的治疗方法，患者发病后临床症状显著，如：颅脑损伤症状、狂躁症等。因此，患者发病后应加强其基础疾病治疗，对于存在手术指证者则应该加强手术治疗，及时清除血肿，并做好患者抗炎、止血等措施。根据患者情况加强脱水、小剂量激素治疗等。同时，患者治疗时还应该加强其心理治疗，帮助患者树立战胜疾病的信心。本次研究中，患者发病后采取综合方法治疗，尤其是心理治疗后消除了患者内心的负面情绪，提高了患者治疗依从性。
3.6 转归与预后 通常而言，颅脑外伤患者发病后主要以意识障碍为主，患者治疗后部分患者将表现出意识障碍，生活恢复正常；而治疗预后较差者则表现为人格发生变化、精神病性症状等。
总之，脑损伤较其它外伤性疾病易出现精神问题，而精神患者为社会及家庭带来巨大的负担，因此早期诊断、早期综合治疗对脑外伤后精神障碍的患者的预后起着至关重要的作用。
参考文献：
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【关键词】脑卒中；精神障碍；临床特点；心理治疗
A clinic study about psychotic disorder on post-stroke
LI Wan-chun,RUAN Shi-wang,TAN Wen-gang,et al.Neurology Department,Zhumadian City Centre Hospital,Henan 463000,China
【Abstract】 Objective Study the clinic characteristic of psychotic disorder on post-stroke.Methods Analyze a number of 110 patients’ clinicl data.Results The number of patients who showed the symptom of psychotic disorder on post-stroke is 110 in 217;sensibilty disorder is the most symptom of the psychotic disorder,its rate is 45．5%,among them the number of patients that had the symptom of depression is 15．Based on cure the foundational illness,use chlorpromazine and mental therapy，the symptom of psychotic disorder disappeared.
Conclusion Post-stroke mental disorders are more common in clinical practice,seen mainly in the 60 years of age groups,which has seriously affected the physical and mental health patients
【Key words】Post-stroke;Psychotic disorder;Clinic characterisic;Mental therapy
脑卒中是一种发病率高、致残率高的多发性神经系统疾病[1]。患者出现脑卒中的症状与体征之后，常伴有包括卒中后抑郁障碍、卒中后认知障碍等精神障碍，这对患者的身心健康形成巨大的威胁。近年来，脑卒中后引起的精神障碍已引起临床医师的普遍关注和高度重视。现将我科收治的110例患者所表现的临床特点、诊断方法总结分析如下，并结合文献等理论基础，对此类患者的诊断标准、发病机制和治疗方法进行探讨和分析。
1 临床资料
1．1 基本资料 本组110例中男89例(80．9%)，女22例(19．1%)，年龄32～88岁，平均61．5岁，80岁者7例(6．4%)。其中脑梗死69例(62．7%)，脑出血41例(37．3%)。110例均排除精神障碍症状。既往病史中，高血压患者48例(43．7%)，动脉硬化23例(20．9%)，冠心病9例(8．1%)，糖尿病7例(6．4%)。
1．2 诊断依据 根据中华医学会精神科分会2001年颁布中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3),对脑血管疾病所致精神障碍制定标准如下[2]。
1．2．1 症状标准 ①符合器质性精神障碍的诊断标准;②认知缺陷分布不均,某些认知功能受损明显，而判断、推理及信息处理只受轻微的损害，自知力可保持较好;③人格相对完整，部分患者人格改变比较明显，出现诸如自我中心、偏执、缺乏控制力、淡漠或易激惹等症状表现;④至少有脑卒中史、单侧肢体痉挛性瘫痪、伸跖反射阳性或假性延髓性麻痹中1项及以上局灶脑损伤的证据;⑤病史、检查或检验有脑血管病证据;⑥尸检或大脑神经病理学检查有助于确诊。
1．2．2 严重标准 患者日常生活和社会功能明显受损。
1．2．3 病程标准 精神障碍发生发展及病程与脑血管疾病相关。
1．2．4 排除标准 排除其他原因所致意识障碍、智能损害、情感性精神障碍、精神发育迟滞、硬脑膜下出血。
综合以上诊断标准，本报告中110例患者均符合以下条件：①大脑半球发生病变，CT或MRI检查结果呈现阳性，包括出血、梗死；②患者意识清晰，无明显言语障碍；③无既往精神病史及精神病家族史；④至少有一项精神症状。
2 结果
2．1 影像学结果显示 脑出血41例(37．3%)，其中基底节区出血24例，额叶出血11例，颞叶出血6例。脑梗死69例(62．7%)，其中基底节区梗死36例(左基底节梗死16例；右基底节梗死12例；两侧基底节梗死10例)，额叶12例，颞叶11例,顶叶10例。
2．2 临床表现
2．2．1 精神症状分类 ①情感障碍50例(45．5%)，其中焦虑状态12例，表现为对自身健康或其他问题感到忧虑不安，紧张恐惧，顾虑重重，常常伴有憋气、心悸、出汗等自主神经功能紊乱症状。情感低落状态14例，表现为患者经常面带愁容，自诉精力不足，失眠。患者变得喜欢安静独处，愉缺失，原有的业余爱好和个人兴趣不复存在。自我感觉比实际状况要差，自我评价过低。情感淡漠9例，表现为患者对周围的事情漠不关心，表情呆板，内心体验缺乏。情感迟钝10例，表现为患者对一般情况下能引起鲜明情感反应的事情反应平淡，缺乏相应的情感反应;②分裂样精神病性症状13例，以幻觉妄想、行为异常、情感不协调为主。其中行为紊乱、冲动8例，表现为打人、摔东西等攻击行为；10例患者有幻听症状；8例患者存在被害妄想，认为有人对其进行监视、谋害;③抑郁状态15例。主要表现情绪低落，思维缓慢，言语动作减少或缄默不语、卧床不动，有时突感心慌、闷气、莫明恐惧，心烦意乱，对前途悲观失望，甚至有自杀念头[3];④血管性痴呆9例。以智能障碍、记忆力减退为主;⑥神经衰弱综合征23例。表现为头痛、头昏、耳鸣、失眠、易激惹等。
2．2．2 发病时间 脑卒中后出现精神障碍的时间为4 d～2．5年，平均7．2个月。50例情感障碍患者6个月以内者21例，6个月以上者29例；23例分裂样精神病性症状发生在脑卒中后10 d～6个月之间；15例抑郁状态患者出现在脑卒中后4 d～2年之间，其中6个月以内者9例；9例血管性痴呆患者发生在脑卒中后10 d～2．5年之间；13例神经衰弱综合征患
者发生在脑卒中后6 d～2．5年之间。
2．3 治疗及其疗效 根据脑卒中不同发病时期、不同症状表现，采用药物治疗和心理治疗相结合的方式进行治疗。对有幻觉、妄想症状的患者多选用小剂量奋乃静、利培酮；兴奋躁动者选用小剂量氟哌定醇、氯硝安定；对抑郁状态患者选用氟西汀进行治疗。通过心理治疗，协助患者树立战胜疾病的信心，帮助患者保持乐观的情绪，调整不良情绪。通过以上治疗方法的治疗，110例患者的症状在8～30 d内消失，其中轻者3～5 d自然缓解，重者经过治疗2～3周左右症状逐渐消失，但仍有3例患者出院时存在残留精神症状。
3 讨论
110例脑卒中后精神障碍患者占本院同期脑卒中住院患者(217例)的50．6%,与文献报告相近。实际治疗过程中，由于精神障碍表现相对较轻，持续时间短，往往不容易被临床医生所重视。但精神障碍的存在严重影响了基础疾病的康复和患者的生活质量，不仅使患者遭受身体上的苦痛，更增加了其精神压力。因此，临床医生除了重视患者基础疾病的症状和体征之外，也要关注患者的精神健康状况。
本组资料显示,精神障碍的发生在60岁以上的患者中更常见。精神障碍以情感障碍为主，尤其是焦虑和抑郁，其次为神经衰弱综合征，这一结果与文献报告一致。报告结果显示病变多发于基底节区、额叶及颞叶。这也是有科学依据的，因为人类的精神活动尤其是情感活动与大脑的边缘系统、额叶及颞叶皮质等的生理功能息息相关，这些区域的病变必然导致情感活动的紊乱[4]。脑卒中后发生精神障碍以抑郁症状多见。Robinsom等1982年曾采用DSM诊断标准研究，发现脑卒中后住院患者精神抑郁发生率占30%[5]；Feribd在1982年报道，脑卒中后6个月出现抑郁症状可达26%[6]。本组资料显示，9例患者处于情感低落状态，有明显抑郁倾向，15例患者处于抑郁状态，该结果与国外想过研究结果一致。有研究人员认为，脑卒中后抑郁症是由于病变破坏了去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)神经元，使这两种神经元递质水平低下所致[7]。但脑卒中后精神障碍是躯体因素和心理应激共同作用的结果，因此治疗过程中应该坚持药物治疗和心理治疗相结合的形式。
参 考 文 献
［1］ 张雪敏.老年脑卒中伴精神障碍的临床特点及治疗.海南医学,2006,17(4):70-71.
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关键词：颅脑外伤；精神障碍；分析；治疗
颅脑外伤所致精神障碍是指头部受外力直接或间接作用所造成的脑组织损伤，在急性期或慢性期可能发生精神活动的失调及缺陷[1]。中重度颅脑损伤的患者中发生精神障碍者可达70%～90.2%[2]。现今颅脑外伤导致的精神障碍因人们对健康的要求而越来越来受到重视。因此，为分析此类疾病的临床特点、总结诊治经验，笔者对本院收治的42例此类患者的临床资料进行分析总结。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2013年1月～2014年6月笔者所在医院收治的42例因颅脑外伤所致的精神障碍患者。男36例，女6例，平均（32.5±8.5）岁；均符合《中国精神障碍分类及诊断标准（第三版）》中器质性精神障碍诊断标准，病前无精神病史，未用过任何抗精神病药物；排除高血糖、原发性高血压、严重肝肾功能不全者。42例患者受伤原因为车祸24例，坠落14例，打架斗殴4例。格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分13例，9～12分16例，12～15分13例。头颅CT影像学检查提示主要病灶分别位于额叶24例、颞叶11例、枕叶3例、顶叶4例。依据GCS评分、颅脑外伤分型标准并结合患者临床表现、影像学将42例患者进行分型：重型22例、中型16例、轻型4例。精神分裂症10例，焦虑抑郁8例，认知功能障碍8例，人格改变10例，谵妄6例。
1.2方法 42例患者中有11例有手术指征予以开颅血肿清除去骨板减压术，其余31例予以保守治疗，包括药物治疗和心理疏导治疗。常用药物包括抗精神病药、抗焦虑抑郁药、抗躁狂药及震惊催眠药等。通常使用地西泮、苯巴比妥、奋乃静、奥氮平、百忧解等予以治疗，同时给予颅脑外伤常规的脱水、止血、营养神经等对症治疗。抗精神障碍药物应用情况：出现精神症状后，复查头颅CT提示颅内无特殊变化，即针对不同精神障碍类型给予不同药物治疗。如烦躁不安及焦虑患者给予奋乃静4～8mg/tid；症状较重者给予奥氮平5～10mg/qd；对于谵妄、行为冲动者给予氟哌啶醇2 mg，苯海拉明25mg/q12h；如果效果不佳，可予以冬眠1号治疗；酌情可使用其他镇静安定药物，如地西泮、氯硝西泮等，根据精神症状严重程度调整剂量和用药时间。
2 结果
42例患者中治愈34例，好转5例，严重、顽固的精神障碍患者待病情稳定后转精神病专科医院继续治疗3例，精神障碍治愈率92.8%。
3 讨论
颅脑外伤所致精神障碍是常见的脑损伤并发症之一，在颅脑外伤急性期、恢复期及后遗症期均可能出现。精神障碍的类型很大程度上取决于颅脑外伤的损伤部位，一般为额叶和颞叶所致，额叶损伤的精神障碍者最多，颞叶损伤者次之，枕叶损伤者最少。此外，颅脑外伤轻度者并发精神障碍者较少，中重度颅脑外伤并发精神障碍者最多，以精神分裂症较多见。
目前没有明确定论明确精神障碍的发生与颅脑外伤有必然关系，但国内大多数学者认为外伤因素是导致脑外伤后精神障碍的直接病因，外伤后早期精神障碍与脑外伤的严重程度密切相关[3]。通常认为颅脑外伤导致脑组织的水肿、坏死引起颅内压升高，差生一系列生化、循环和电生理的变化，从而引起大脑中一些与情感、认知等相关部位如额中回、颞叶、边缘系统损伤，诱发或加重精神障碍。大多表现为意识障碍和躁狂状态，易激惹、行为冲动。
所以，在临床上对于颅脑外伤并发精神障碍的患者，常规予以脱水降低颅内压、止血以及营养神经治疗的同时，应及早使用抗精神病药物治疗。目前临床上常使用奋乃静、奥氮平等发挥抗焦虑抑郁、抗精神病作用。根据患者精神障碍的症状的不同缓慢减量[4]。在使用抗精神病药物时需要注意此类药物的毒副作用，定期监测肝肾功能以及中枢神经系统症状。
颅脑外伤性精神障碍是器质性疾病和心理社会因素共同作用的结果[5]。在对颅脑外伤并发精神障碍患者治疗的过程中，不仅要针对脑损伤本身进行有效的治疗，还需要从人格特征等方面，开展相应的心理和护理干预，才能取得较好的治疗效果。一般认为，颅脑外伤并发精神障碍预后较好，经过积极治疗，1～3个月多数能恢复，且较少复发。
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