时间：2023-09-12 17:03:34
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教师是培养合格人才的关键，在教学中始终处于中心位置和主导地位，提高教师自身素质，不断更新自身的医学知识显得尤为重要，要求教师不仅有全面扎实的理论基础，还要有一定的临床实践经验。要学习和更新其他影像学方面的知识，开拓教师的视野，不断更新和充实自己的知识库。在教学中用较为通俗的语言加上多媒体教学，使学生感到核医学在临床中有较大作用，易学、易懂、易记，对核医学产生浓厚兴趣。
2核医学的教学安排
对于临床医学专业学生必须减少理论课课时，改变纯理论大课较多的传统方法。上理论课时，利用较少的学时结合幻灯，把核医学和一些其它便捷影像(如B超和CT)交叉能诊断疾病的核医学显像原理、检查方法、正常影像学表现、基本病变影像学表现简单讲解，使学生有大致了解，对SPECT及PET/CT显像原理、常见病及多发病的正常影像表现、异常影像表现及临床应用精讲和细讲，如SPECT及PET/CT在肿瘤中的应用等。课后要求学生对所讲内容加以理解强化，为课间实习教学做理论铺垫。增加课间实习的教学时数，利用读片、观看幻灯、录像及挂图等各种形式，提高学生的学习兴趣，加深学生对核医学的理解。
注意阐明解剖、生理、生化、病理之间的关系，增强学生的理解记忆。不但让学生知道“核医学是什么”，而且还要知道“核医学可以解决哪些临床问题”。让学生尽早接触临床，尽早到核医学科了解仪器设备的原理，实地观察、感受如何应用先进仪器设备进行检查。同时在日常教学工作中多结合临床表现进行一些病案分析和讨论，使学生能理论联系实际．增强解决实际问题的能力，这对学生今后走向临床工作大有好处。
3增加教学仪器设备及教学片
核医学理论教学一般在大三讲授，因此学生课余时间较充沛，学生可以到核医学科阅片室自己调阅典型病例，让学生自己读片，教师辅导答疑，增强学生的独立认识问题、处理问题的能力，弥补课时的不足而致的教学深度不够的问题。
4与其它检查方法进行比较研究
突出核医学在部分疾病诊断及治疗中的特有优势在教学过程中，可以发现许多学生没有弄清核医学的基本概念，甚至将核医学某些概念与放射学的内容相互混淆，例如在描述显像结果时常常用到“密度”、“信号”等词汇，针对这种情况，我们在授课时始终贯彻将放射学与核医学进行对比的方法，例如在进行心肌灌注显像教学时，我们将目前放射学研究的热点多排螺旋CT冠状动脉血管成像(简称冠脉CTA)与核医学的优势项目心肌灌注显像进行了对比。冠脉CTA图像清晰，可以反映冠咏有无狭窄、斑块及肌桥，对于病变可以精确定位，是冠脉术前评估的重要手段。而心肌灌注显像是看心肌放射性的分布，心肌每个部位聚集放射性的多少与该部位冠状动脉灌注血流量成正相关。冠状动脉狭窄的病人心肌灌注湿像可以出现图像正常、不可逆性缺损、可逆性缺损、部分可逆性放射性缺损等表现。同时由于冠脉疾病引发的心肌缺性病变的程度及范围都是冠脉CTA所无法显示的，而这些恰好是心肌灌注显像的特长。我们把两者形象地比喻为水渠与麦田的关系，水渠就好比冠状动脉，麦田就好比为心肌，水渠有问题不一定麦田灌溉的水就少，而我们最为关注的是心肌是否缺血。由此可见放射学所提供的解剖学信息，核医学所提供的是功能学信息，是从不同的角度诊断疾病，各有所长，不可相互替代或混淆。
5课间实习安排
首先进行入科教育，宣读入科须知，强调要遵守核医学操作规程，实地查SPECT及PET/CT机、核药物的制备，再次向学生讲述核医学显像原理，在带教老师的指导下让部分学生实际操作机器，主要了解常用显像方法、和适应证。在后处理计算机上给学生讲解正常图像及异常图像。认识一些疾病的表现。阅读大量图像是实习的重点，培养学生养成从上到下，从外向内仔细读片的良好习惯，密切结合临床表现及其他检查结果得出诊断。制定常见部位的正常影像诊断报告集，供学生参阅学习。
6考试与考核
理论课根据难易程度编成多套试题库，任抽一份进行理论考试。课间实习抽取不同系统和教学片1份进行读片及书写报告，并结合实习表现进行综合考评评分。理论占40%，实践占60%，以此作为出科实习成绩，成绩如果能够达到优良，说明实习效果较好。
教学内容的改革既要保持中医学特色，又要兼顾临床医学专业学生在有限的课时内把握这一理论体系的的现实，需要找到两种医学体系相互关联的通道，便于医学生理解中医理论。中医学的整体观念与现代医学模式的趋同性是两种医学体系可以进行有效交流的基础。整体观念和辨证论治是中医学理论的基本特点，其中整体观念又是辨证论治的基础。整体观念是中医的一种思想方法，它贯穿中医理、法、方、药等所有的领域。它认为人体是有机的整体，由许多组织器官所组成的，脏腑、经络、肢体、孔窍和气血津液等，虽各有不同的生理功能，但不是孤立的，而是相互联系的，是一个以五脏为中心，配合六腑，联系五体、五官九窍等的有机整体。在生理方面相互密切配合协调，病理相互影响。同时认为人与自然环境存在着密切的关系，自然界的变化，时刻给予人体以影响。人体对于自然环境具有主动适应能力，但气候变化剧烈，超过人体调节能力，即会导致疾病。
现代医学模式随着医学的发展也在不断发生着转变。现代医学模式是指在现代医学、科学和哲学基础上形成的医学观和医疗卫生结构体制，也称“生物心理社会医学模式”，本模式认为人体是一个复杂且多层次的系统整体，它不是单纯的自然生物体，而是与其周围的社会、自然和生态环境密切相关，有着复杂的心理活动和社会联系的社会生物，它不断与环境进行信息、物质和能量的交换，所以人的健康与疾病不单纯和自然及生物因素有关，社会及心理因素也与之密不可分。因而在对疾病的诊断和防治的研究中，不单考虑到自然与生物因素，也要考虑到心理和社会因素。
医学模式的转变从根本上是系统论、整体观在人们头脑中的作用的结果。整体性客观地存在于自然、社会和人的认识。而现代整体论，是上世纪以来科学技术、文化和社会发展的必然的思维趋势。当前不断发展的“以病人为中心”的整体护理、整体医疗模式，也是系统思想、整体分析的一种应用。可以说现代整体观是医学模式转变的哲学基础，医学模式的转变必须围绕整体观这一方法论才能进一步得以实现。不难发现，现代医学模式的转变与中医整体观念不谋而合，从现代医学模式角度去理解和学习中医理论，可以让临床专业医学生更容易理解掌握以整体观为基本特点的中医理论体系。
2中医学教学内容的整合
整体观念认为人是有机统一的整体，机体各部分之间保持着密切的相互协调的关系，与外界环境（自然环境、社会环境）也有着紧密的联系。整体观念相关理论体现在中医学体系的各个方面，因课时有限，需要围绕整体观念相关理论知识进行整合并作为重点教学内容。在基本理论上，哲学基础方面主要包括阴阳五行学说和元气论，这是整体观念的源头。气是构成世界万物最原始、最基础的物质，其运动变化而构成自然界万物。元气论既对生命过程的物质性和运动性加以阐明，又阐述了人体结构功能及病理等方面的整体性和联系性。阴阳五行学说认为，运动变化的事物之间存在着相互关系，彼此形成一个密切的有机整体；生理病理方面主要有脏腑经络、病机学说和气、血、津液学说，阐述人体脏腑组织生理功能、病理变化及其相互关系；在心理医学方面，说明了人的心理活动与生理功能也是密切联系的。人的正常生理与心理功能的有机融合即“形神合一”，而心理的失调往往可产生多种躯体疾病等等。
在诊察方法和辨证理论上，主要是包括四诊八纲。四诊是诊查过程中使用的望、闻、问、切四种方法手段，通过观察病人的神、色、形、态及气味声音的变化，问病人起病和转变的情形，寒热、汗、头身感觉、大小便、饮食、胸腹、耳、口等各种状况，以及脉诊和触诊等方法来全面收集病人的相关信息；在四诊的基础上进行综合分析，辨别证候的八纲（阴阳、表里、寒热、虚实）属性，诊察和辨证过程是整体观的具体运用。在治疗原则和方法上，扶正与祛邪是中医治病的两项重要原则。扶正是使人体战胜疾病的抵抗力得到增强，使用益气、养血、滋阴、补阳补益中药，提高生理功能，祛邪则是用祛风、散寒、清热、解毒、利水等方法消除致病因素，促进疾病的转归。根据药物性能的四气（寒热温凉）、五味（辛酸甘苦咸）、升降浮沉及归经的差别，结合病人的体质、发病时节、所处环境的不同而选方用药，运用整体观指导辨证施治。
3结语
神经系统的跨学科“联席授课”，除了将组织学、解剖学、生理学的基础知识进行有机地整合讲授外，联席授课过程中还注重病例的讨论。以与课程密切相关的病例为主线，贯穿3门学科的内容，既可以巩固所学的基础知识，还能够在讨论的过程中通过学生思维的碰撞发现新的问题、提出新的观点，让学生们善于发现问题、敢于提出假设，培养学生的创新能力。
例如在学习神经肌接头时讨论了重症肌无力的案例。从形态上讲，神经肌接头是运动终板，有突触前膜、后膜、突触小泡；从功能上讲，它以乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）为递质实现了电信号-化学信号-电信号定向转换。如果机体出现自身免疫疾病，产生烟碱型乙酰胆碱受体（nicotinicacetylcholinereceptor，AchR）的自身抗体，便会出现重症肌无力症状，眼睑下垂，朝轻暮重。在病例讨论的过程中，学生们会提出很多未曾研究过的问题，也会根据已有知识提出一些治疗方案的假设。现阶段针对重症肌无力的治疗主要是应用胆碱酯酶抑制剂增加突触间隙乙酰胆碱的含量，设想是否可以通过抑制自身抗体活性减少对AchR的攻击，或是调控AchR表达的关键步骤使AchR表达上调。使无论这些问题在实验中能否实现，无论这些方案是否可行，这种善于发现问题、敢于提出假设的精神是最可贵的，这无疑对学生们的创新能力是一个很大的提高。更为重要的是，将所学理论知识随即应用于临床病例的分析，让学生学会转化式的思维方式。当代医学非常重视转化医学的发展，只有将基础研究的结果应用于临床实践，才能真正实现研究结果的价值。
在课上的互动和课下的小组讨论中，学生们尝试表达自己的观点，让其他人理解自己的想法。这是知识外化的过程，与学习记忆这一知识内化程序相延续，是转化的起点。病例讨论则充分体现了知识的应用。学生们运用知识合理解释各种症状发生的机制、解释各种疗法发挥作用的途径和靶点；随后，学生进行发散思维，提出更多的治疗设想，进行更高层次的方法创新。通过病例讨论，学生们的思维向转化式学习转变，将有助于他们在学习工作中闪现与众不同的思路，成为未来转化医学的主力军。
2激发学生对神经科学的兴趣，关注科研新动向
通过课堂上自由活跃的病例讨论和老师们提纲挈领的讲解，神经科学的神秘面纱被一层层揭开，展现给学生一个个有趣的现象，极大提高了学生的学习兴趣，激发了学生的学术思想，为学生们营造了一个轻松、主动的学习氛围。在兴趣的推动下，学生也更加愿意主动对所学知识进行拓展。学生们在准备讨论时，经常会查阅一些相关的最新科研动向；课堂上也经常与大家分享一些国内外神经科学研究的最新进展。经过主动的知识拓展学习，学生不仅对所学的知识的理解更加透彻，眼光也紧随国内外最新研究动态，开阔了学生的视野，保持了学生的先进思维。
3合理设定课堂讨论频率，及时引导讨论中发现的新问题
病例的讨论需要在课前做大量功课，除仔细学习教材的相关内容外，还要查阅大量拓展资料，以便对病例情景进行透彻的理解。如果病例讨论安排过密，课前准备工作不足，可能会导致理解不深入、讨论不清晰，导致讨论效果不理想。因此，合理设定课堂讨论频率，以每星期1~2次讨论为宜，可以让学生充分理解每一个案例，提高讨论的效率。在课堂讨论的过程中，学生们还会经常提出一些比较新奇的问题，可能与课内知识点相关性不大，也可能涉及到现在机理尚不明确的内容。针对这些问题，教员可以进行适当的拓展和引导，鼓励有兴趣的学生课下自己查阅资料进行探索，进一步培养学生们的发散思维，提高学生们发现问题、解决问题的能力。
4实现更广阔的联席
在神经系统跨学科联席授课的同时，其他系统仍然以传统模式开展教学：先学体形态和组织学结构，一个学期以后再学习生理功能；而临床应用则会陆续渗透在此后长达几个学期的课程中。由于传统教学模式的学习周期较长，相关知识前学后忘，很难搭建出一个完整的知识体系框架，更无法实现形态与功能的学科间联系；基础知识与临床应用的学习完全割裂开来，知识转化也变得更加困难，学习效果大大降低。期待着能够开展更多系统的跨学科联席授课，能够在更广阔的领域实现全方位的学习。在病例讨论的过程中，经常会出现一些超出生理学、解剖学、组织学研究范围的问题，需要用到生物化学、遗传学、免疫学等更多课程的相关知识，因此，有一些案例相关问题在授课过程中无法完全解决。而其他课程的老师又因对案例涉及的非本学科知识以及案例本身不熟悉，在请教他们时也不能得到完整的答案。希望能够开展更多学科间的“联席授课”，将一个知识点从不同学科的角度进行阐述，一次性讲清讲透。如此一来，既解决了学科间交叉部分覆盖不全的问题，也避免了同一内容在不同课程中反复讲述，大大提高了学习的效率。当然，更多学科交叉设计的联席教学对授课老师来说是一个更大的挑战。联席授课将基础知识、临床实践、科研前沿融合在一起，成为一个有机的整体。这样的授课模式要求教员不仅对知识了如指掌，更要熟悉它的应用实践，能将基础与临床生动的结合；不仅局限于本学科的钻研，更要了解其他学科的相关内容，能无死角的覆盖整个知识体系；知识储备要广，能满足学员对超出当堂课教学内容的要求。为了培养学员的创新能力和转化学习能力，教员还要在某个知识点上发挥科研方面的特长，为学员介绍科研前沿动向，引导学员对某些重要知识的深入探索。教学团队的每一名教师虽然以某一方面为侧重，但均要具备涉及形态、功能、病理、药理、基础和临床等各个方面的综合知识和分析问题、解决问题的能力。
5进一步践行转化式学习，将设想落实
在活跃的案例讨论中，学生们经常会进行更高层次的方法创新，提出许多相关的治疗设想、机理假设等。然而在现有条件下，这些设想也仅仅停留在口头阶段。真正实现转化式学习，还需要将创新落实到实践当中。如果能够将课堂上思维的火花整理成清晰的实验思路，设计实验验证其可行性、探明其具体机制，为基础研究和临床治疗提供切实可行的机理、方法，将基础研究和药物开发及医学实践三者有机整合，才算是真正完成了转化的过程。也希望学校和老师在今后的教学过程中多进行这方面的引导，创造良好的条件，搭建广阔的研究平台，并给予适当的鼓励和支持；及时指出学员在科研实践过程中出现的各种偏差，传授有效的科研方法，让学生少走错路、走弯路。进一步提高学生的创新能力、实践能力，帮助学生完成转化式学习的全过程，努力将学生培养成具有转化医学研究意识、多学科基础医学知识、临床研究操作技能的临床研究型医生。
6小结
在课堂教学过程中,采用以多媒体教学为主,辅以分子模型的展示,板书等方式,以取得良好的课堂教学效果。如在反应机理、立体化学等的讲授时,因学生缺乏空间结构意识和空间想象力,传统的板书教学方式难以引起学生的共鸣,采用多媒体教学就可以收到良好的效果。如在讲解葡萄糖的直链Fische式向Haworth式转化时,以D-葡萄糖为例说明Haworth式的写法,可以采用多媒体动画对转化规则进行分步骤的讲解,包括C4-C5间的单键旋转120°,以及C5羟基分别从羰基平面两侧进攻羰基碳。通过多媒体三维动画功能的直观演示,学生清楚理解了转化期间经历的不同立体化学变化,对该知识点掌握较好。当然有时学生遇到难以理解的问题,或学生感觉多媒体教学手段速度过快,来不及深入思考和做笔记,教师应根据课堂上学生的反应随时调整讲授方式和教学内容。
2强化课后教学环节,提高基础课程的教学质量
课后的复习和辅导是消化和掌握所学知识的重要过程。高校招生规模的扩大及以科研、教学工作量为衡量指标的分配制度改革,对高校教学产生的影响主要体现在课后教学环节的弱化上。面对教学与科研的巨大压力,教师往往课前匆匆来,课后又匆匆去,同时因精力的限制,教师往往无法顾及批改作业和辅导学生的习题课。教师要结合新情况,探索新方法,强化课后教学环节。如开设博客或建立QQ群,提供一些典型的习题供学生选练,以利于学生深入理解、掌握和运用课程内容;充分利用网上教评这样一个为学生和教师搭建的沟通和交流的平台,及时看到学生的留言,同时也将自己的意见和建议及时反馈给学生,保证教学和学习过程随时进行修正,达到教学效果的最大化。提高基础课程的教学质量,强化课后教学环节是关键,学校、教师和学生应共同承担起责任。
由于临床医学教学各因素发展不平衡，因而产生了各种教学过程中的矛盾。
1.1临床医学教学中有限教学课时和无限需授知识之间的矛盾
由于受三年制学制的限制，教学中可用学时数相对固定，临床医学教学已无法再为新的课程和新的内容增加课时。但是医学科学的飞速发展使新的知识不断出现，学科分支和边缘学科也随之增多，这样就使有限的课时数与不断增加的需授内容产生了矛盾，这一矛盾如不能妥善解决，将直接影响临床医学教学的发展。这一矛盾还表现在教学过程的其他方面，如基础教学和临床教学之间课时分配问题、医学专业教学和人文学科教学间课时分配问题、授课与见习课时分配问题等。所以，有效利用有限课时是教学模式改革的重要任务。
1.2临床医学教学中追求全面传授的指导思想和满足自我能
力培养的实际需要之间的矛盾有观念认为，从对病人负责的角度出发，应对临床医学生进行尽可能全面的理论知识传授，尽可能细致的技能训练，使临床医学生毕业后成为合格的工作者。但是，实际的工作需要除了必要的基本理论、基本知识和基本技能外，更重要的是独立分析、解决问题的能力和不断自我提高的能力。在校期间，无论怎样全面和细致的教程安排，都不可能传授全部的医学内容，更不可能提前传授不断出现的新理论、新知识和新技能。另外，临床医学教学仍以灌输式教学方式为主，教师讲解大量的临床医学知识和理论，众多的书本内容以被动的方式进入学生的记忆系统，学生主动思考式的学习机会较少。所以，在临床医学教学过程中，有意识地对学生进行自我学习和自我提高的教育启发，培养学生的自学能力、临床思维和综合应用能力，是临床医学教学模式改革的重要内容之一。
1.3实践教学需求和现实医疗环境的矛盾
临床医学专业目前基本采用“三段式”教学程序，学生入学后先上基础课，再上临床课，最后一年进行毕业实习。按此程序，学生在基础课阶段几乎完全不接触临床实践，不了解临床课阶段要学什么、基础课阶段的学习与专业课是什么关系、毕业后做什么，对未来的发展方向模糊不清。同时，随着扩招规模的不断加大，急剧扩增的医学生与不足的临床实习基地之间产生了矛盾。这种矛盾的后果是实习生没有足够的实习基地，而附属医院、教学医院、实习医院是完成高等医学教育中临床实习任务的主要场所，其数量的多少和质量的高低直接影响学生的实习效果。在临床带教过程中，由于学生多、教师少，大大减少了实习生实践技能操作的机会，从一定程度上影响了带教质量；另一方面，病人维护自身权利的意识增强，使得临床实践教学难度增大。
2临床医学教学改革的探讨
教学改革的最终目的是在更新知识、更新观念的基础上形成崭新的教学体系。为此我们要认真研究21世纪全球医学教育的发展趋势，思考实现三年制临床医学专业人才培养模式的新途径、新方法。
2.1激发教师教学、学生学习的积极性
教师是教学改革的参与者、执行者，要充分挖掘教师的聪明才智，使每位教职员工都干事、都创造。不管教学如何进行改革，激发学生对临床医学专业的学习兴趣是学好临床医学知识的关键所在，也是教学改革的重点之一。为此，教师要树立“以生为本”的教学思想，体现学校“以生为本”的办学理念。
2.2转变教育观念
2.2.1明确指导思想坚持高职高专教育“以服务为宗旨，以就业为导向”，走“教、医、研”相结合的发展道路。建立学生知识、能力、素质全面发展的教学观，形成面向学生、以学生为中心的课程设计思想和教学思想。以专业学科发展带动师资队伍建设，以师资队伍建设带动课程、教材改革等建设。
2.2.2确定培养目标临床医学专业三年制专科教育主要培养面向基层、面向社区就业的，具有预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导能力“六位一体”的复合型医疗卫生人才。其人才培养标准是：（1）具有临床实际工作所需要的基础医学理论知识；（2）掌握农村常见病、多发病的诊治和急、难、重症的初步处理方法；（3）具有一定的预防保健知识和卫生管理工作能力。
2.2.3体现高职教育特色学校与医院密切合作，形成“一专、二强化、三突出”的人才培养模式。“一专”为主修临床医学专业；“二强化”为强化临床专业实践应用能力、社会适应能力；“三突出”为基础理论突出够用性、专业理论突出实用性、人文社会科学知识突出综合性。
2.3制订符合实用性原则的人才培养方案
人才培养方案是培养目标规格的具体体现，是组织教学活动的依据，应将实用性原则贯彻到课程设置、教学目的、考核评价、实践技能培训、实习要求等各项具体内容中。在制订、调整人才培养方案时，既要重视专家、教研室的意见，又要充分了解各专业病区的反馈意见，同时深入调查研究毕业生质量及存在的问题，这样才能做到有的放矢，克服人才培养的被动性与盲目性。应根据专科层次的办学实际来设置课程，理论上以“必需、够用”为度，并强化实践环节，坚持“按需所教，学以致用”。制订人才培养方案要实现教学模式的转变，必须首先进行观念上的转变。其一，要转变临床医学教学中以稳妥为主的保守观念，要及时将新鲜事物和内容融入教学之中，使培养方法和目标跟上医学科学的发展。要相信学生的能力，给他们自学的机会；其二，要改变临床医学教学中求全求细的观念。基本理论和基本知识的传授不应求全而应求精、求必备性，基本技能的训练不应求全而应求精、求强，同时，还要把注意力放到对学生实际能力的培养上来。
2.4注重临床技能的培养
医学是一门实践性很强的学科，临床技能培养在高等医学教育中占有举足轻重的地位。如何解决学生在临床技能训练方面的问题，成为当前保证和提高医学院校教学质量的关键。在日趋激烈的教育竞争中，这也成为关系临床专业生存和发展的重要问题。
2.4.1建设临床模拟训练实训室建设功能齐全的临床基本技能和各专科实验室，构建一体化实验教学体系；规范实训教学流程及教学过程；制作标准化模拟体，进行各科临床常用有创操作技能的示教和训练，如穿刺术、切开引流术等。临床技能实验室建立后，可在以下几方面发挥作用：内科、外科、妇产科、儿科等相关学科临床操作技能的培训；实习生入科前的准入培训和考核；学生毕业前的规范化培训；住院医师的临床技能培训；基层医院医师培训；一般民众的急救培训；执业医师考核。
2.4.2模拟临床诊疗全过程教学使用标准化病人，训练学生接诊病人、询问病史、全身体格检查、分析判断辅助检查结果、得出临床诊断和处理原则等。
2.4.3建立标准化病案库（临床各科常见病）以临床各科的教材为蓝本，用文本、图像、动画、活动视频等方式表现临床各科常见的病症，建立标准化病案库。
2.5以执业助理医师资格考试为导向的教学内容改革
近年来，随着《中华人民共和国执业医师法》的颁布实施，我国的执业助理医师资格考试已日趋规范化，以“执业助理医师资格考试”为导向的教学内容改革就显得十分重要。临床各专业课的教学内容应以《临床助理执业医师考试大纲》为基准，理论考试也应参考执业助理医师考试题型。临床实践教学内容应最大限度地涵盖医师资格实践技能考试大纲要求的内容，采用客观结构化的多站式考试（OSCE）方法，真正发挥“以考促学，以考促教”的作用，引导学生自觉加强学习和训练。
2.6早临床、多临床、反复临床
临床教学是临床医学专业教学的关键，充分认识临床教学的特点和面临的困难，并通过鼓励学生参与医疗实践活动，提高学生的临床能力。让学生早期、长期接触临床，以问题（临床病例）为基础进行学习。可在入学教育时即安排学生到医院实践，从一年级到二年级每学年均安排一定的时间让学生接触病人（包括课后临床见习、床边教学、课间实习、社区实习），了解临床工作的特点。引导学生利用双休日或假期到附属医院门诊、急诊、病房进行调查，了解医患关系，了解病人对医疗护理服务的要求，并写出调查报告。学生也可利用寒、暑假分批到医院、基层医疗卫生机构、农村医疗机构实习，在医生的指导下参加医疗工作，并做一些社会调查。
目前，临床医学生要在课堂花费大量的时间进行理论学习，见习时间明显不足，鉴于此，应大量压缩理论课程的学时数，增大见习所占总学时的比例。对于内科学、外科学、妇产科学、儿科学等的授课任务应只讲解内科、外科、妇产科、儿科学的理论框架、核心概念、重点疾病的分析。见习中要做的就是让学生通过接触各种实际病例进行自主学习，以此来深化、丰富学生对各个具体知识点的理解，让他们带着问题看书、查找资料、查缺补漏。见习期间，可要求学生在首次见习轮转的科室选择一位住院病人，进行为期一周的陪护。陪护内容包括对病人一般的生活照料、基础护理、诊断和治疗过程中的陪伴，医学科普知识的宣传，病人的心理抚慰等。这样可以全面体验病人及其家属对疾病、医疗状况的感受，让学生掌握沟通技巧，对病人及其家属有深入的了解。临床实习是临床医学教育中至关重要的环节，是培养临床实用型医学人才的绝好机会，是充分体现医学实践性的阶段。
1.1临床资料
我科收治病患中以高龄老年人为主，多需长期输液治疗。2009年4月～2010年11月有输液港植入手术适应症的15例患者，男11例，女4例；年龄：79至91岁，平均年龄：85岁；包括：膀胱癌2例，脑梗死5例，COPD3例，帕金森氏综合征合并反复肺部感染5例。
1.2方法
我院使用的是美国巴德公司(BCR)提供的植入式静脉输液港。经患者和家属签字同意后，植入手术由专业心血管医师在数字减影血管造影（DSA）下进行。病人术前有三项常规检查：胸部透视、出凝血时间以及血常规。经X线透视引导经皮右侧锁骨下静脉穿刺,通过导丝或者导管鞘引入导管（BARD公司所制造的BARD2PORT导管,4.0F）。具体操作:①患者采取为仰卧位、肩垫枕并头低位约15～30°、头偏向对侧;②穿刺点定位于锁骨中外1/3交界、锁骨下缘1～1.5cm处;③常规手术局部麻醉、铺巾、消毒;④以微创穿刺针对刺右锁骨下静脉进行试穿，操作顺利完成之后由导丝导引静脉留置导管;⑤行穿刺点下长约2.5～3.0cm切口,将皮下组织分离，呈囊状;⑥通过隧道针的使用，将导管尾端经过穿刺点置入囊袋里;⑦借助于X线引导，将导管头端放置在上腔静脉和右心房交界处上方1～2cm左右，尾端与药盒相连;⑧试注肝素生理盐水，在未发生渗漏的前提下，把药盒放到囊袋里，将皮肤切口仔细缝合、留置引流条。
1.3术后常规处理
术后按常规接受抗感染治疗约3～5d。术后换药在1-2d之内，10-14d后可拆线。
2结果
本组15例手术植入均十分成功，并行术后放射检查发现，导管位置及走行良好。在对患者及其家属的细心的健康教育以及人性化的管理、维护下，2例转科，13例仍在本病区使用中，15例病例中1例发生皮下出血，1例败血症，3例回抽困难，1例夹闭综合症，2例病例行静脉港更换术及取出术，余病例经对症处置后均恢复正常。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理方面的护理
植入式静脉输液港目前是一项比较前沿的静脉治疗技术。患者及其家属均对其没有充分的认识，因为需要把机械装置长时间埋植入体内，所接受治疗患者均会有一定的恐惧心理，主要是害怕操作造成的疼痛，护士要做好健康教育及解释说明工作，通过对埋植使用输液港的目的、放置部位及手术操作流程的耐心讲解，并且提前告知使用过程中可能出现的不良反应及相应预防措施，达到消除病人紧张心理目的，让其以良好、积极的心态来配合安装。
3.1.2术前准备
本组患者具有高龄、体弱、多疾病等特点。因此，在植入术前应当对患者心肺功能进行评估，完善检查，行ECG、X胸片检查，检测肝肾功能、血常规、出凝血时间，评估患者手术配合程度及右侧锁骨下窝的皮下组织厚度等，对右侧上肢偏瘫的患者行血管彩超检查右侧锁骨下静脉了解血管情况。遵医嘱行皮试和备皮，对患者生命体征变化进行监测。
3.2术中护理
在植入过程中，护士要全程陪同患者并做好安抚工作。指导患者配合手术医生穿刺，避免患者突然说话、剧烈咳嗽或者上肢活动，防止对穿刺定位的手术安全造成负面影响。同时密切观察患者基础生命体征变化，询问患者有无心慌、胸闷、疼痛等不适症状。植入术完成后，再次行DSA检查以确认导管确切位置。
3.3植入后对并发症的观察与护理
3.3.1出血
注意观察患者植入部位是否有渗液、渗血、感染、肿胀以及疼痛等。每1-2日予以换药，遵医嘱给予合理的抗感染药物以预防感染。指导患者保持手术周围皮肤的干燥与清洁，擦洗时不可用力，避免摩擦，防止局部皮肤的损伤,切不可用力撞击植入部位,所行手术之上肢避免做剧烈外展活动。术后24h后方可使用输液港。本组患者1例出现皮下血肿，与病人躁动、皮下脂肪过少、药盒埋置位置欠妥有关，后经取出药盒，重新埋置后好转。
3.3.2感染
某些免疫机能较差和或合并基础疾病、长时间以激素治疗的那些患者，应待病情好转后在适当的时期手术,术后要对各项感染指标实施定期监测[2]。本组1例发生败血症而拔管。血培养及导管培养均示：肺炎克雷伯菌。
3.3.3导管夹闭综合征（“Pinch-off”现象）
这种现象是因为导管通过第1肋骨与锁骨间较窄的间隙进入到锁骨下静脉的过程中，同时受到第1肋骨与锁骨的挤压而导致的狭窄或夹闭，从而在一定程度上对输液产生了负面影响，甚至可能致导管损伤或断裂。[3]临床表现：病人胸肩关节内收时出现输液不畅的现象,但外展时却输液畅通。本组发生1例。
3.3.4回抽血困难
穿刺过程中，由于导管末端位置不够恰当，血管内膜受到很大损伤等，都能使导管末端产生纤维活瓣样结构，引发向内打开受到一定阻碍，这样一来，静脉可推注或滴注液体，而无法抽出回血。本组发生3例。
3.4应用与临床护理
3.4.1静脉输液港专用无损伤穿刺针的操作步骤
1消毒:以输液港为中心，从内朝外以5%PVP碘消毒皮肤直径10cm以上，2戴无菌手套,左手触诊找到输液港之注射座，对注射座的边缘清晰明了，以左手拇指、食指、中指对注射座予以固定,将注射座供起;3从三指中心处，以无损伤穿刺针垂直进针刺入穿刺隔,通过皮肤以及硅胶隔膜，至储液槽基座底部;4抽出回血（注射给药前）以找准位置,先注入5ml生理盐水，再回抽，让导管可浮在血管中,从而有效减少三向瓣膜紧贴在血管壁的几率;5穿刺成功后，应将穿刺针固定在恰当的地方,不可随意摆动,防止穿刺针脱出来。
2.3采集静脉输液港血样应注意事项
1取血量:成功穿刺之后,最少回抽5ml血液弃置（儿童则减半）；2用大于10ml规格的注射器抽足量血液标本;3采血完成之后的维护:迅速冲洗导管（以20ml肝素生理盐水按照脉冲方式，即推注-停-推注-停方式进行）；4冲管后要迅速关闭导管锁,同时连接肝素帽,以透明敷贴膜对穿刺部位妥善固定,并标注冲管日期。
2.4静脉输液港输液与用药注意事项
1回抽:见回血进而找准位置后,注入10ml生理盐水（脉冲手法），将导管中的血迹冲洗干净，将药物渗出血管外损伤临近组织及皮肤的可能性将至最低;2注射:连接静脉输液管(事先排好气),打开输液夹，开始静脉输液;3冲管:完成静脉输液之后,以肝素生理盐水（采取脉冲方式）对导管进行彻底冲洗，再保留穿刺针或撤针;4封管:以100ml生理盐水+肝素12500U的混合溶液20ml正压封管,夹好延伸管，穿刺处以透明敷贴膜来固定，标出冲管日期。
2.5静脉输液港无损伤穿刺针之撤针技巧
顺利完成治疗，正压封管后，撤针之时，当以左手拇指和食指将输液港注射座予以妥善固定。为将导管头部血液回流或导管堵塞发生几率将至最低,在注入0.5ml肝素生理盐水的同时，应当将无损伤穿刺针慢慢撤出。
2.6使用静脉输液港注意事项
1将无菌操作落到实处，严格消毒、戴无菌手套;2由专人负责，定期更换无损伤穿刺针头（每周一次），并且在固定穿刺部位时所用到的透明敷贴膜上标出日期。3敷贴一周换2次,疑有液体污染时，要第一时间更换;4以无损伤穿刺针穿刺时，动作应尽量轻柔，操作中若有阻力，切不可强行进针,否则针尖和注射座推磨而导致倒钩;5注射给药前，每次都要抽回血，注射针在输液港内被确认无误后，方可给药,否则药液可能被注入到皮下或局部组织，感染、局部性积液或组织坏死等现象则会出现；6注射压力应当小于25pst,以免让导管瓣膜受到损伤,绝对禁止以10ml以下注射器来注药;7在对穿刺针进行固定之时，若穿刺针过短，会使针尖从储液槽脱出或压伤皮肤，而针尖过长，则难以固定。在使用中，若出现输液港堵管的现象，则以5000U/ml尿激酶溶栓;8在治疗间隙期,每隔4周就当以肝素生理盐水正压1次封管。
关键词： 输血 注意事项
输血是临床上一项重要的抢救和治疗措施。正常人的血量相对恒定，约占体重的7～8%，如果一次失血起过全血量的15%时，机体的代偿机能将不足以维持血压的正常水平，可引起机体活动障碍，此时就需要输血。输血是一种治疗措施，可算是一种支持性与代偿性的疗法。出现场合包括了外科手术备血以防术中失血过多、严重贫血等等。输血可以针对不同血液成分（或称“血品”）进行输入，包括了全血（whole blood）、红血球浓厚液（packed RBC）、洗涤红血球（washed RBC）、白血球浓缩液（WBC concentrate）与血小板浓缩液（platelet concentrate）等，输血时必须针对患者的具体情况，要选择正确的输血方式。
1 悬浮红细胞
用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。
（1）血红蛋白＞100g/L，可以不输血。
（2）血红蛋白＜70g/L，应考虑输血。
（3）血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定。2．血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。
（1）血小板计数＞100×10/L，可以不输。
（2）血小板计数＜50×10/L，应考虑输注。
（3）血小板计数在（50～100）×10/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。
（4）如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
2 新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者
（1）PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。
（2）患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。
（3）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。
3 全血
用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。
