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序论：在您撰写古中医治疗学的基础时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
关键词： 检验医学；举证倒置；医疗事故
什么是举证倒置？根据我国《民事诉讼法》法律规定，由被告承担主要举证责任，对原告诉讼请求所指明的事实，用证据证明自己的“清白”，这就叫“举证倒置”。一般实行“谁主张、谁举证”的原则，而举证倒置通俗的讲，是指患者将医院推上被告席后，首先要由医院证明自己的“清白”，如果医院拿不出证据，法院将判医院败诉。
一、确保检验质量是面对《医疗事故处理条例》对策中的关键
临床检验医学是对临床的标本，在仪器、试剂、质控品、检测方法的共同作用下，为临床医生提供最大价值的实验检测信息，得出一份尽量准确的检验报告，供临床医生得出患者疾病的正确诊断。医院的主要职能在诊断、治疗上，故正确的诊断显得愈来愈重要，也是避免医疗事故非常重要的一环。如何在分析前、分析中、分析后搞好临床检验质量控制讨论如下。
1.标本是确保分析质量的前提 标本采集前应注意患者生理状态对结果的影响，如年龄、性别、妊娠、运动、 餐前、采血时间、月经期和生活方式等因素对检验结果的影响，以免造成检验结果的错误解释。在给患者采血时，应注意采血方式对结果的影响，正在输液的患者千万不可同侧采血，更不能用原有的输液针采血。 注意在标本贮存、运转、离心、温度对标本结果的影响，更应注意人为因素造成的张冠李戴，还要注意标本质量（溶血、脂血、黄疸），在此过程控制不当也会造成错误的结果。标本完成后，在4 ℃冰箱放置1周，并声明检验结果只对此标本负责。
2.提高临床检验分析质量 临床检验分析质量的四要素是：试剂、仪器、方法学、人，其中人是作好检验分析的前提。
2.1 试剂质量是做好检验分析的一个基本因素 检验科各种自动化分析仪在临床的进一步广泛应用带动试剂的商品化。新试剂使用前，一定要做以下几个实验：试剂的稳定性试验、线性回归试验、批内批间变异系数、试剂的选择同时还涉及到方法学的问题，不同试剂代表不同的方法，其参考值也就有所变化。同时使用试剂时，温度、波长的选择、测定时间以及样品体积分数等，厂家都做了精确的测试，一般不需要改动。除非检验人员亲自做了相关实验，否则将引起检验工作的紊乱。
2.2 仪器稳定性及维护也是做好临床检验的一个重要因素 仪器的精密度和准确度决定着检验结果的质量，特别是一些已用多年的检验分析仪，应注意样品/试剂加样注射器、温控系统、光电比色系统、光源系统、定时器等工作质量，并应注意平时的保养、定期的校对、精密度和准确度的检测。
2.3 人员的因素是做好临床检验的前提 从患者的检测前准备到检测报告的发出，仪器的正确设置与保养，试剂的选择，人的因素贯穿质量控制全过程的始终。
2.4 各种自动分析仪参数设置和质量保证 自动分析仪参数正确设置是保证临床检验分析质量的主要要素之一，包括方法学的选择、样品体积分数、温度、波长、反应时间等的设置，还有试剂或样品、反应线形范围、最大或最小吸光度值等限额参数的设置。参数的正确设置是仪器分析质量保证的前提，一台性能良好的自动分析仪，实验室技术人员正确输入参数，熟练操作仪器，合理使用试剂盒才能保证实验质量。
3 临床检验分析后质量控制
3.1 对检验结果应进行实时监测 在检验结果发出前应从仪器记录中观察实时反应曲线在反应过程中是否发生底物耗尽，样品或试剂吸光度限是否超过设置范围及线形范围等，如能及时发现可避免假性报告发出。
3.2 应认真核对避免添错报告 由于人为原因造成的添错报告同样可以造成错误的结果，给患者造成不必要的损失，建议应在报告发出前建立核对制度。
3.3 加强与临床的联系与沟通 对异常结果应多方面查找原因，特别是与患者症状不相符、超出生命极限值应加强与临床的联系与沟通，检验科为临床服务应变被动为主动，学习临床医学知识，参加疑难、危重患者的查房、死亡病例讨论等，及时发现差错并予以改进是提高诊断质量的重要方面，也能对减少和避免医疗事故的发生起到较好的作用。
二、贯彻《医疗事故处理条例》
2.1 掌握医疗事故条例已于2002年9月1日施行的，将医疗事故和医疗纠纷纳入了法律的轨道各医疗机构纷纷学习《条例》，制定对策，保护自身的合法权益，医院检验科的医务人员必须了解和熟悉法律、法规的规定，明知什么是能做的。根据《医疗事故处理条例》第33条第二款“在医疗活动中由于患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外的，不属于医疗事故。”而要得出上述结论，加强诊断是必要的手段[3]。
2.2 对检验人员实行准入制度和岗前培训。临床（医学）实验室质量管理ISO15189号文件对检验人员要求至少应具有中等专业学历并接受岗前培训人员取得考试合格证书后方可上岗。
三、建立全面质量管理体系是确保检验质量，防范医疗事故的关键
3.1 做好检验科档案（检验单、检验报告等）的管理 检验单（检验报告）是病历的重要组成部分，是鉴定医疗事故的重要证据，重视检验科在医疗事故举证倒置中的作用，是不能忽视的。要有明确、清楚的管理制度，检验人员在平时的工作中要养成有收集和保管证据的意识，任何时候有据（证据）才有理，这是举证倒置要求我们必须这样做的。
3.2 不断提高实验室的检验装备水平 购买和添置必要的检测设备，选用合法的、高质量的检测试剂和校准品、质控品，正确收集和处理标本。
3.3 提高检验工作人员的技术水平 临床实验室应具备良好的专业外语知识、检验医学专业知识、仪器设计原理、统计学知识、试剂方法学评价、质量控制知识并能有机的结合，因此，不断提高检验人员的业务素质是建立全面质量管理的重要课题。检验科面对临床提供的标本，要作出尽可能准确的分析数据、分析报告，如果由于检验分析数据有误，导致医生得出错误的判断，而引起医疗事故，将难辞其咎。此外对证据（检验单、检验报告）的不正确记载、不正确保管，或者有违诊疗的操作常规都将因此承担民事责任。
参考文献：
关键词：中医；治疗学说；用药；须使邪有出路
中图分类号：R242 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2008)04-0714-03
“用药须使邪有出路”，语出清•周学海《读医随笔•卷四•证治类•用药须使邪有出路》［1］。这一名言传承百余年矣。于今已成为中医治疗学说之一。读书临证有感，不揣浅陋，刍言管见。
1读医心得 嘉来学奖后进
夫该书卷一“升降出入论”［1］先论及：大抵治病，必先求邪气之来路，而能开邪气之出路。病在升降，举之、抑之；病在出入，疏之、固之。于卷四•证治类，以“用药须使邪有出路”篇名出现曰：凡治病，总宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也。宜外出者，不散之不得外也。斯一治疗学说也，就笔者案头所及：王新华《中医历代医论选》，施杞、顾丁《历代中医学术论语通解》，黄自立《中医百家医论》，邢玉瑞、张喜德《中国医术名家精华之二•中医治法精华》等医著均有辑录，名之治疗学说、治病准则、用药心得、治法精华，无不对这一学说以高度评价。《中医药高级丛书•中医基础理论》一书则在“扶正与祛邪的运用”节引用之，并指出“选择具体的祛邪方法时，要注意使邪有出路。”［2］笔者浏览中医院校教材经典科目及有关名著，窥及“用药须使邪有出路”这一治疗学说，确有其理论依据。如《内经讲义•治则治法》［3］；《伤寒论》：“当以汗解，宜桂枝汤”，“可发汗，宜麻黄汤”，“当和胃气，宜调胃承气汤”，“急下之，宜大承气汤”，“当从小便去之，苓桂术甘汤主之，”“当温之，宜四逆辈”［4］；《金匮要略•绪言》：对于某些邪实之证，原书特别注重“因势利导”的治则这一段落［5］；《温病学•温病的治疗》［6］；叶天士《温热论》、《三时伏气外感篇》；《温病条辨•中焦篇》“凡逐邪者，随其所在，就近而逐之”，“逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之”［7］；张子和“汗、吐、下”三法；吴又可治疗疫症理论等等论述，咸可征之乎。据《中医大辞典》记载，是书撰于1891年，为作者研读古医书的心得，有一定参考价值［8］。仅中医治疗学而言，其嘉来学奖后进之心可谓切至。
2名医经验 发前人所未发
无庸违言，中医治病，大凡当分有邪无邪，有邪者宜祛邪。欲去邪，必使其有逐出之路，邪之出路不外三途：一是从肌表透散，二是从二便而去，三是从口中排除［9］。对此，近代当代名医经验（包括医案医话）谈及的正不少。例如《近代名医学术经验选编•叶熙春专辑》推荐：一肺痨挟感者，病体骨瘦如柴，肌肤甲错，加以形寒怯冷，高热鸱张，旧恙新感，正虚邪实，辨证并不费事，用药动则掣肘，叶老略加衬思，则处以大剂透表，发汗解肌之品，嘱多加水煎，略滚数沸，趁热倒入面盆，头盖面巾，任凭药气熏蒸，令药性从口鼻毛窍而入。两剂后患者邪却热退［10］。《朱良春医集•通下疗法在温热病中的应用》记录：朱老为外地会诊一陈姓患乙脑的8岁男孩，原已服大剂白虎汤及注射抗惊厥，解热等药，症情日剧，辨之为病在气，阳明热盛，径投通下为主之剂。一剂而腑通神清，三日渐复。曰此通下排毒，使邪有出路之捷效也［11］，由江苏省中医院中西医结合肾病专家余承惠主任医师指导，丁德经氏执笔的“中医药治疗慢性肾功能衰竭的思路与方法”一文，介绍了以基本方清热利湿，解毒泄浊以祛邪，在此基础上宏观调整机体阴阳平衡，又多途径给药，如配合药浴、灌肠等方法，促进毒素的排泄［12］。《名老中医医话•魏长春医话》曰：治病需从生理自然，用药当视病势所趋。祛邪应乘势利导切忌截病出路云云［13］。凡有这一些，发前人所未发者也。至于从口中排除一法，是指邪在胸脘上部，如痰涎壅塞、宿食停滞或食物中毒等采用的涌吐法。窃以为现代科技方法拿来为我所用已成中医界共识，若乃掌握象《现代中医急诊内科学》所示之气管插管术、洗胃术及其中的涌吐胃毒法［14］，则既保持了中医特色，又能应手取效也夫。
3日新其用 赋予时代气息
读《中华中医药学刊》［15-18］近年报道的有关文章，知不乏此类佳作。李巧颖“通因通用”与肾炎蛋白尿的治疗一文认为：肾炎蛋白尿产生的根本原因在于免疫复合物及其介导的炎症，故蛋白尿的清除用“堵”的方法是不行的，应强调从根本入手，通因通用，在治疗上要重视免疫复合物的及时排出（在辨证论治基础上贯穿清热利湿，化瘀通络），以免闭门留寇。童舜华，陈祖皋“治疗肠伤寒经验”言及：古训“湿温以便干为邪尽”在临床上有一定指导价值，然而湿温便干也常可因湿热蕴结胃肠，湿郁气滞，腑气不通，宿垢不得下达而致，此非邪尽之征，（仍宜）行气导滞，通利肠腑，给邪气以出路。李战炜“伏邪临床治思路探讨”例举运用伏邪理论指导临床，自拟“麻杏二三汤”即麻杏石甘汤、二陈汤、三子养亲汤三方基础上加减变化，于每年三伏天坚持治疗慢性支气管炎，其中“麻杏”走上焦，向外，向上透邪，“三子”出下焦，其势向内向下，“二陈汤”走中焦，化中焦脾之痰湿，三方合用，使上中下三焦气机调畅，鼓动了整体的功能，以驱除体内的伏痰。张会永“解读李玉奇教授脾胃病临床经验”，谈到李玉奇论脾虚泄泻时说：泄泻严重时，可酌情加入芡实、石榴皮等，不可过早收涩，以免关门留寇，反生呕吐等。赵育芳、魏佳平总结葛琳仪主任医师经验：“清”法治疗邪热内盛的慢性胃炎患者，在清的基础上，强调保持大便通畅非常重要，大便通畅则气机通畅，邪有去路，并寓急下存阴之意。以上各家之言，真是见仁见智，各有千秋，且日新其用，赋予时代气息。
4方论方解 拓宽用药视野
温习教材《方剂学》之方解及文献摘要中的方论，知其不少古方含“用药须使邪有出路”之义［5］，散寒祛湿，益气解表的败毒散，方解云：方中人参亦属佐药，用量虽小，却具深义：一是扶助正气以驱邪外出；二是散中有补，不致耗伤真元。主治寒积腹痛的温脾汤，附《成方便读》方论：参、甘以培其气，当归以养其血，“病因寒起，故以姜、附之辛热，使其走者走，守者守，祛寒散结，纤悉无遗，而后硝、黄导之，由胃入肠，何患乎病不去哉？”蒿芩清胆汤，则采撷《重订通俗伤寒论》之点睛句：使以赤苓，俾湿热下出，均从膀胱而去”。“青蒿脑清芬透络，从少阳胆经领邪外出。”《宣明论方》防风通圣散，附文献摘要《医方考》云：“风热在皮肤者，得之由汗而泄，风热之在巅顶者，得之由鼻而泄，风热之在肠胃者，得之由后而泄。风热之在决渎者,得之由溺而泄。”主治热入营分证的《温病条辨》清营汤，点明：佐以金银花、连翘清热解毒，轻宣透邪，使营分之邪透出气分而解。此即叶天士所说“入营犹可透热转气”之理。谓治肺痈成脓之苇茎汤：“桃仁活血逐瘀，且润燥滑肠，与瓜瓣配伍，可泄痰瘀从大便而解”。破血下瘀的桃核承气汤，引《医门棒喝•伤寒论本旨》之说：“此即调胃承气汤加桂枝、桃仁，引入血脉而破瘀结也。硝、黄、桃仁，咸苦下降，佐桂枝、甘草辛温甘缓载之，使徐行入于血脉，导瘀血邪热由肠腑而去……大黄得桂枝辛甘而不直下，庶使随入血脉以攻邪也。”燥湿行气，软坚化痰的指迷茯苓丸，释之：本方较二陈汤少橘红、甘草、多枳壳、风化朴硝。……加入风化硝则不仅软坚消痰，而且能荡涤中脘之伏痰，使痰浊从大便而下。以上摘录之方论方解，诚究心于平昔，斟酌于临时，则对拓宽给邪以出路的用药视野必有得益焉。
笔者曾于1983―1984年跟上海奚九一教授进修，蒙奚老亲炙口授，“因邪至瘀，祛邪为先”诊疗脉管病方法，迄今记忆犹新。近年来外科每有下肢深静脉血栓形成的病人应邀会诊，急性期选用其所创经验方清营解瘀汤口服加大黄糊剂外敷，亚急性期合用下瘀血汤，加野葡萄根Ampetopsis brevipedum cuiata(maxim)捣烂外敷。结果：急性期15例临床治愈，亚急性期20例中，12例治愈，显效7例，改善1例［19］。会诊妇产科“包块性异位妊娠”的患者以《中医妇科学》宫外孕Ⅱ方加减，同时用消散加水杨梅根［20］外敷，红藤汤保留灌肠，10天为1疗程，临床观察到用药2个疗程后包块大多数能吸收。由于气候多变，冷暖不齐，加之饮食失调，门诊遇热痧，寒痧之痧症者不少，谨按《实用中医内科学》的处理方法［21］，外治：刮痧、刺痧，内治：清热解毒、化浊除秽；散寒除湿、芳香祛秽。门诊随访50例，全部有效，发作次数减少乃至症状消失。因上呼吸道感染，迭用抗生素后菌群失调致咳嗽，又腹泻的患儿，投理中化痰丸合麻杏甘石汤加车前草6～10g，马鞭草3～6g，黄毛耳草10～15g，（palib） chum 嘱胡萝卜汁佐餐，宣肺理中，果获咳止泻停之效。由此可见用药须使邪有出路，这一治疗学说，宜其指导临床各科治疗也哉。
中医治疗学是治疗原则与治疗方法的综合，内容甚为丰富，以第7版教材中医内科学为例：治疗原则可概括为辨证论治，治病求本，动中施治，医护结合和八法运用。治疗方法包括内治法和外治法两大类，其中各含有具体的方法［22］。矧《读医随笔》中关于中医治疗学的论述，上面言及的《中医历代医论选》［22］第六章治疗学说篇即有综述节：用药须使邪有出路，新病兼补，久病专攻说；治疗原则节：补泻参用，发明欲补先泻夹泻于补之义；治疗方法节：和解法说，敛散升降四治说略，敛散并用，敛降并用诸篇。盖用药者，治法也，须，须要也，使邪有出路，治则也。“用药须使邪有出路”，此乃对中医治疗学的重要贡献。医者苟能揣摩该书上列诸篇，参合各家治疗学说，庶几悟其真谛，识其临床实践意义云耳。
参考文献
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一、至圣孔子
孔子名孔丘，字仲尼，春秋时鲁国陬邑（今山东曲阜南）人。我国古代著名思想家、政治家、教育家，儒家学说的创始人。汉以后，孔子的学说逐渐成为中国封建文化的正统，影响极大，后世一直把他尊为“圣人”，号称“至圣先师”。
二、亚圣孟子
孟子名轲，字子舆，战国时邹国（今山东邹县东南）人，我国古代著名的思想家、政治家、教育家。著有《孟子》一书，是儒家的经典之一。他被认为是孔子学说的正宗继承者，与孔子并称为“孔孟”，尊为“亚圣”。
三、诗圣杜甫
杜甫字子美，号少陵，河南巩县人。我国唐代伟大诗人。他一生写了许多反映社会矛盾和现实生活的诗歌。因为他的诗比较真实地反映出一个复杂、动荡的历史时代，所以尊为“诗史”、“诗圣”。
四、词圣苏轼
苏轼字子瞻，号东坡居士，四川眉山人。我国宋代著名的词人，文学家、书画家，“唐宋家”之一。他对词的发展有突出的贡献，以往的词内容狭隘，他扩展了词的内容。他写的词笔力纵横、豪迈奔放，对后世影响很大，故被尊为“词圣”。
五、酒圣杜康
杜康又名少康，字仲宇，夏朝人。相传杜康正是取些水造酒，有文字为证：“他邑酒，足滋酒；白之酒独医病。故饮之终日，而无沉湎之患；服之终身而得气血之和。邻里百里许，多沽酒于白。先泽之遗，本地独得其身，至今遗址槽沿存，此其明验也。”杜康作为酒的始造者，开辟了源远流长的华夏酒文化的源头。三国时，曹操吟咏出了“慨当以慷，忧思难忘，何以解忧，唯有杜康”的千古绝唱。故而后人称之为“酒圣”
六、书圣王羲之
王羲之字逸少，人称“王右丞”，东晋山东临沂人，我国历史上著名的书法家。他的字吸取了魏晋诸家书法的精华，创立了独特的风格。他写的楷书，进一步摆脱了隶法的形迹，达到了独立完美的境地，人们称赞他的字“飘若浮云”、“矫若惊龙”，公认他为“书圣”。
七、画圣吴道子
吴道子名道玄，唐代阳翟（今河南禹州）人。他的画立体感很强，擅长画人物，用朱粉的厚薄来表现骨肉的高低起伏，如同塑像一样真实。又善于画佛像，形象逼真，人物的衣带飘飘若飞，有“吴带当风”之誉，后世尊他为“画圣”。
八、医圣张仲景
张仲景名机，汉末南阳人，我国古代杰出的医学家，著有《伤寒杂病论》一书。书中阐述的“辩证论治”的中医理论和治疗方法，奠定了中医治疗学的基础，所以后人尊他为“医圣”。
九、药圣孙思邈
孙思邈自号孙真人，京兆华原（今陕西省耀县孙家塬）人，是隋、唐两代大医学家。所著《千金要方》是我国最早的医学百科全书，从基础理论到临床各科，理、法、方、药齐备，是价值千金的中医瑰宝。故后人称之为“药王”“真人”“药圣”。
急危重病是严重威胁人类健康的病证，离开急诊医学将标志着医学的萎缩。中医学在数千年的发展过程中逐渐形成了自己独具特色的急诊处理特点。但是由于科学技术的发展缓慢，严重阻碍了中医急诊的发展，建国后尤其是近十几年来，国家中医药管理局对中医急诊学的建设非常重视，形成专门的急症协作组。强调中医院的急诊科(室)建设。并对急诊科(室)所备中药有了规定，这大大推动了中医急诊学的发展，同时，随着现代急诊医学的迅猛发展，我们也应看到，由于中医学自身体系的特点，中医急诊学的发展还很不完善，有待于进一步从各个方面进行提高。下面就几个中医急诊学有关的基本问题进行探讨，供学者参考。
一、“中医急诊学”的概念
严格来讲，中医学无“急诊医学”的学科名称，但中医学有“急救”的概念，“急诊”和“急救”具有相同的部分，也具有不同的含义，急救强调的是“救”，急诊强调的是“诊断和救治”其中心是诊断和鉴别诊断，也就是说急诊的关键问题是在最短的时间内诊断明确，只有这样才能进行正确的救治，否则，只能是临时的对症处理，这只是急诊的一部分内容，不能代表急诊的全部内容。从这个意义上来讲，我们采用“急诊”这一概念是比较合理的，中医急诊学是在现代急诊医学的基础上提出的一个新的学科，是运用中医学的理论研究各科急危重病的诊断、救治、救护的古老而新兴学科。
“急诊”、“急救”、“急症”三者之间在概念上即有关系又有区别，“急诊”是用最短的时间明确诊断，进行抢救治疗患者;“急救”是指运用各种方法抢救急危重病患者;“急症”是指各种急危重病出现危及生命的各种临床表现。“急诊”的概念比较广泛，涵盖了“急救”和“急症”的内容，“急诊”的对象是“急症”，“急诊”的方法是“急救”。“急诊”是纲，“急救”、“急症”是目。“急诊医学“、“急救灾害医学”、“急症医学”、“中医急诊学”是几个不同的概念，在学科形成和内涵方面各有偏重，急诊医学研究的内容重点首先是急危重病的诊断与鉴别诊断学的内容，其次是急危重病的抢救治疗学。急救灾害医学研究的范围关键是急救方法，急救途径等;急症医学研究的内容是以症状为中心的急危重症的急救方法。中医急诊学的中心在“中医学”的概念上，是在中医学理论指导下研究急诊的一门学科。
二、加强“中医急诊病机学及辨证体系”的研究
中医急诊学的形成的标志是急危重病具有自身的疾病演变特点和规律，具有独特的病机演变特点，与中医学其他学科一样也具有自身独立的病机演变特点和辨证规律。我们认为中医急诊的发病的关键病机是“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”。强调了“虚实发病观点”在急诊医学中的重要地位，从病机演变来看，急危重病辨证的关键在于“虚实”的变化，实际上是一种不同的疾病状态在某中诱因作用下的突然失衡;因此，在急诊辨证体系方面我们认为应该重视八纲辨证的研究，在八纲辨证的基础上我们提出“三纲”辨证体系，即“虚、实、虚实夹杂”形成三纲鼎立。这样即有利于教学，更有利于临床掌握，简便使用。在此基础上根据临床经验深入探讨研究，逐步形成中医急诊学的病机学特点和辨证体系。
三、，视古代急救的继承及吸取现代中医急诊的科学成果
从《黄帝内经》到现在，中医学一直都在探讨中医急诊的诊治，可以说中医学每一次的飞跃，都是以中医急诊为突破口的，如汉张仲景的《伤寒杂病论》研究的就是急危重病，不仅提出了著名的六经辨证，而且对疑难危重症也有静僻的认识。但是后世许多经验多散在各医书中，缺少系统的整理。一些以急症命名的古籍，就是强调“急救”处理，如《备急千金方》等。同时也出现了一大批针对某一种病的专书，其详述该急症处理更加详尽，如《急救喉诊要法》、《急救霍乱方》等，不仅有针对某一种病的医书，而有针对某一种病的医书，如《急救小儿推拿秘传手法》、《喉症救危秘宝》等。有些医书所述经验虽然珍贵，但是由于流传不广，所以读到此书的人并不多，因此使得较为成熟的经验得不到继承。由此可见，整理和发掘中医古代急症医学宝贵的经验是我们继承和发展中医急诊学的基础和前提。
中医急诊学在解放后，尤其是近二十年来有了长足的发展。从基础研究到临床研究都取得了可喜的成果。这与现代科学技术引人中医学不无密切关系。中医制剂学的发展为中医急症医学的发展起了助推作用。中药注射剂、喷雾剂、口服液及滴丸剂的出现，使得中医在处理急症时有更多的方法选择。而且现代中医制剂的疗效也大大提高，为争取时间提供了物质基础。在治疗学方面，中西医结合的长足发展，如著名的急救医学专家王今达教授在感染性MODS的治疗方面提出了“菌毒并治”学说，运用“活血化疲”的方法治疗“DIC”等，著名的中医急诊学专家任继学教授、孙塑伦教授在急性脑出血的抢救上提出了“破血化痕、醒神开窍”的治疗方法，经过国家“八五”攻关的研究，证明了该治疗方法不仅能够加快血中的吸收，更重要的是能够保护神经细胞，充分体现了中医学“祛邪扶正”的治疗思想。这些理论不仅发展了中医学的治疗概念，对中医急诊学的发展起到了不可估量的作用。在诊断学方面现代科技的应用也使得对疾病的认识更加深人一步。对过去不能用望、闻、问、切诊断手段探及的领域也有了更多的了解。从而为疾病的早期诊断、早期治疗和预后奠定了基础。如当心绞痛以上腹部疼痛为主要表现发作时，心电图检查就将其与“胃院痛”中胃及十二指肠疾病中分离出来，从而使治疗更有针对性，避免了误诊误治。合理的吸收和引进现代医学的诊断手段是今后中医急诊学发展的必要途径之一。
四、关于保持中医特色与适应新时代的发展
【关键词】 盆腔炎;胞脉痈疡;中医治疗
盆腔炎泛指女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜等处发生的炎症，主要包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎[1]。其炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，可以呈急性发作，也可呈慢性发病。
随着不良的性行为、不科学的生殖卫生、甚至某些医源性因素等引发盆腔炎的几率增加。 盆腔炎已占不孕原因的43.3%[2]。曾有研究显示：经腹腔镜和(或)子宫活检证实的213例盆腔炎患者中，有40%以上的妇女不育(只计算不用避孕方法者)[3]。而炎症所导致的输卵管阻塞性不孕已占不孕因素的30%～40%[4]， 同时因炎症所导致的输卵管功能障碍又是发生宫外孕的一大危险因素，所以盆腔炎已成为女性生殖健康的一大杀手。
1 盆腔炎可命名为 “胞脉痈疡”
中医古籍中无“盆腔炎”病名之称，但根据其临床表现，可归属中医女科中的“腹痛”、“带下病”、“产后发热”、“热入血室”、“癥瘕”、“不孕”等。对于盆腔炎症发生的病因病机在诸多古医籍中均有所论述。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》有“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”记载，此与盆腔炎急性发作相似。在《景岳全书·妇人规》中有记载曰：“瘀血留滞作徴，惟妇人有之，其证或由经期、或由产后……或喜怒伤肝，气逆血留……一有所逆，留滞日积，渐以成徵矣”。这又与慢性盆腔炎迁延日久，留瘀成积相似。对于盆腔炎所导致的不孕的机理，如《诸病源候论·妇人杂病诸候》中就已有阐述，其正气所伤，外邪内侵胞宫，导致闭经、带下、不孕症等。“然妇人挟疾无子，皆由劳伤血气，冷热不调，而受风寒，客于子宫，致使胞内生病，或月经涩闭，或崩血带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也”。“带下之病，曰沃与血相兼带而下。病在子脏，胞内受邪，故令无子也”。其所述病候与现在内外生殖器炎症导致不孕极为类似。
笔者经多年临床实践感悟到，盆腔附件的炎症实质与中医外科的疮疡痈肿可视为同属之类。在中医外科中，将体表较浅显的局部性的炎症病灶称为疮疡;将溃破的创面称为溃疡;将化脓性炎症病灶称为痈[5]。而这些体表肌肤之间的疮疡、溃疡、痈疡，同样是可以发生在机体内在的脏腑组织之间，如肺痈、肠痈，肝痈乃至胃溃疡等。疮疡、痈肿不分表里内外任何部位均可发生。正如《外科启玄·卷之一》所言：“夫疮疡者，乃气血凝滞而生，岂有定位。内经云，营气不从，逆于肉理，乃生痈肿，因营气凝滞于五脏六腑之内，则为五脏六腑内痈疽，如凝之于皮肤之外，脑背肢腹之间，随处而名之。然又有不因凝滞而生者，所谓坠仆打跌金刀箭伤，汤火炙烙，及虫兽爪牙伤害而成疮者，亦无定位”。笔者认为女性盆腔附件的炎症，是发生在体内胞脉组织间的疮疡，也可归属内痈、内疡之列。盆腔炎的发病成因，与外科的疮疡痈肿形成有着类同的病因病机。《疡科大全》“凡痈疽，皆饮食、七情、房劳损伤脾肾肝所致，间有外邪相搏及小疮传染，亦皆因有毒以召之也”。而盆腔附件的炎症，也源于内伤饮食劳倦，脾肾失调，湿浊内生，蕴积于内，邪热炽盛，冲任气血壅滞，损伤胞系脉络;或内伤七情，心肝脾气郁结，阻滞气机，壅滞血行，则气血壅于冲任胞系，蕴热化火，均可为痈为肿。或因于外感，由经行、产后或不节，湿浊邪毒内侵，损伤血络，壅滞冲任，内扰气血，“荣气不从，逆于肉理，乃生痈肿”(《素问·生气通天论》);也可因风寒之邪，侵入胞络与冲任之脉，血泣留滞而为痈疡。如《灵枢·痈疽》所言“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化热，热胜则腐肉，肉腐则为脓”。
从其形态学及组织病理学观察，也提示盆腔炎与体表痈疡有类同表现。冯光荣等[6]报道，用大肠杆菌对大鼠子宫进行炎性造模，结果观察到：大鼠子宫粘连闭塞或扩张，子宫壁完全破坏、坏死，黏膜上皮细胞变形坏死脱落，炎性细胞浸润。盆腔炎在急性期其病理表现可见受累的局部组织充血水肿，有浆液性或脓性渗出物，从而使附件发生粘连或形成炎性包块;慢性盆腔炎可导致盆腔炎结缔组织的增厚变硬，附件的炎性肿块、积液等[2]。
以上所述可证，盆腔炎与外科疮疡痈肿病性相同，仅发生的部位内外不同而已，正如《疡科荟萃·序》中所言：“夫外为六气所乘，内为七情所累，邪在荣卫之中，则气不行而血涩，五脏菀热，六府不合，於是发为痈疽。而其所感者，有内外之分，其见端也，有内外证之异”，盆腔炎是发生在女性体内生殖系统的疮疡，部位是在胞脉之系，与外科疮疡痈肿属同类之病，故笔者建议将现代医学的“盆腔炎”定为中医“胞脉痈疡”之病名。这样对分属在中医女科中的“腹痛”、“带下病”、“产后发热”、“热入血室”、“癥瘕”、“不孕”等病症中的“盆腔炎”归属在“胞脉痈疡”这个统一的中医病名之下，有利于建立中医治疗盆腔炎的规范化治则和疗效的评估标准。
2 “胞脉痈疡” 的治疗原则
生殖系统的炎症除了直接损害生殖器官使其形态改变，如输卵管粘连、阻塞、僵硬、子宫内膜粘连等，从而影响到其生理功能及造成阻塞性不孕外，还会引发免疫性不孕，如产生抗精免疫反应，干扰或杀伤的活力。所以，对盆腔炎的治疗，除了控制和消除其炎症外，更重要的是要控制和消除因炎症引发的病理过程和病理产物，如减少炎症渗出，促进炎性物质的吸收，松解粘连，控制机体非特异性免疫反应增强以及促使机体能主动修复炎症导致的局部病灶。才能有效地提高受孕几率。这是一个多元化的、较为复杂的治疗过程，而且，在整个疗程中，病情是在动态性变化的，所以治则治法也不能一统到底。
从近些年对盆腔附件炎症及其不孕的中医治疗的报道中[7]，大多以辨证论治，内外合治，专方验用及中药离子导入法等具体治法的分别施用为主，还尚未见有系统的、标准化的治疗法则作为纲领来规范整个疗程的治疗。笔者在多年临床实践中，基于对盆腔炎认定为“胞脉痈疡”，故将中医外科“消、托、补”三大内治之法援用于盆腔炎进行施治，以外科之法施于女科之用。以“消、托、补”三大法则为纲，具体治法为目，分期论治，进退有序，辨治有效。
“消法”应用于炎症性不孕的炎症急性期或慢性炎症的活动期，以及慢性盆腔炎癥瘕积聚形成而正气未虚者。此时属正盛邪实或邪气鸱张的邪实期;“托法”用于炎症性不孕症的邪气未清，正气已伤，而湿热邪毒，稽留于胞脉之系，缠绵难却，正气无力抗邪外出;或素体本虚，又感邪毒，病症反复而迁延者，属正虚邪恋，虚实错杂期;“补法”用于“消、托”两法的治疗基础上，湿热瘀滞等均已清除，炎症及其炎性物均已吸收，病情向好，已具备受孕条件，但气血已耗伤，不足以摄精孕育或素体冲任匮乏，真元亏虚的正虚不足期。“补法”应用之期，是进一步促进人体生殖机能，提高受孕几率之时。三大法则，视证情所处阶段而辨证应用，有是证就统以是法，或一法为度，或三法统领，具体治法分而施之。
笔者于临床治疗盆腔炎，每从痈从疡论治，多收到良效。《金匮要略·疮痈肠痈浸病脉证并治》中对肠痈的治疗，仲景有两张著名方，一是薏苡附子败酱散，治疗肠痈身无热，肌肤甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，但腹中无阻滞者;另一方是大黄牡丹汤，有大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝五味药组成，治疗肠痈初起，少腹肿痞，按之即痛如淋。小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒者。比较仲景治肠痈两方之用，前方所治以湿蕴瘀滞为主，薏苡、败酱草利湿散结消痈排脓，更有附子温阳辛散，振奋阳气而助正排脓。后方所治以湿热内蕴，热结瘀滞者，故治以泻热破瘀为主。盆腔炎的病变虽不是明确在肠位，但却与肠痈同属体腔内的炎症反应，同属湿蕴瘀滞之病理变化，盆腔炎从中医辨证多属湿热瘀结下焦。气血阻滞为主，可表现为热重于湿的湿热型，也可有气血阻滞为重的气滞血瘀型。而临床所见来中医就诊者，往往是急性期已过，病情迁延不愈，表现为湿重于热，湿阻气血的湿蕴瘀阻型，或日久正气渐耗及抗菌素的反复使用致使脾胃虚弱，阳气受损，表现为寒湿凝滞型。笔者受仲景治肠痈之启发，将薏苡附子败酱散经过适当加减，用于慢性盆腔炎的消、托两法适用期的治疗，终以补虚培元善后收功，收到良好的疗效。
3 典型病例
患者，女，28岁，职业律师，在上海市居住和工作。2005年2月22日初诊。
主诉：继发不孕4年;原发痛经10余年。
现病史：2001年3月结婚，婚后不避孕至今不孕(婚前曾人流)。月经史：13岁初潮，周期28～30天。量中有块，素有痛经。生育史： 0-0-1-0 。
2004年8月外院B超检查发现盆腔积液，LOV囊性占位。于2005年2月2日B超复查：子宫50cm×39cm×42mm ，内膜6mm;Lov30mm×20mm，Rov28mm×19mm与子宫粘连; 盆腔少量积液18mm。提示：附件炎，左卵巢囊性偏大。西医诊断为不孕症;慢性盆腔炎;卵巢囊性变。曾在西医专科医院抗炎、促孕治疗无果。
时诊：末次月经2月16日，3天净，月经量一般，有血块，经行腹痛。现带下量多色黄，右少腹常刺痛。白带常规检查示：霉菌阳性。大便正常，时有坠胀感。察其舌质尖红，苔薄白腻，面色不华。诊其脉来弦细。病属中医不孕、经行腹痛、积聚之列。
症有盆腔积液，带下黄稠，苔薄白腻，舌质红，苔腻此为下焦湿热蕴遏之象;而患者有左侧卵巢囊性占位，小腹刺痛，且有痛经、坠胀等子宫内异症之征，是为瘀阻胞络之证;面色不华，脉细，为正虚不足之色脉。当此之时以邪实为主，湿热瘀邪内阻胞络所致。证属湿热内蕴，瘀阻胞络。欲促孕育胎，首当清理门户，逐寇驱邪，还胞宫之清宁。故治以清化湿热，化瘀通络为先。此为“消法”，驱邪为主。处方：当归10g，川芎6g，红藤15g，败酱草15g，生薏仁15g，香附12g，土茯苓15g，猪苓15g，徐长卿15g，川楝子10g，生黄芪15g，忍冬藤30g，淡芩12g。首诊7帖，日1帖，水煎2次，上下午分服。嘱其现阶段避孕，以防胞络瘀阻，精卵难归正舍，而酿成宫外孕。
复诊：少腹痛改善，坠胀感已消。两髋部酸困，带下仍多，质稠色黄，纳可，大便调。舌尖红，苔薄白，脉细。证法相应，效不更方。上方加：台乌药10g，金樱子15g，黄柏15g，川断15g，虎杖15g。红藤增至30g，土茯苓增至30g。10帖。
间诊：守法续方至3月中旬月经来潮，痛经未起。3月25日复查B超：子宫49mm×38mm×41mm，En4mm，肌层后壁见散在光点。Lov28mm×21mm，Rov24mm×18mm，提示：子宫腺肌症;两侧卵巢正常(原提示Lov囊性变、Rov与子宫粘连，盆腔有积液，现均无提示)。白带常规复查提示：霉菌已转阴。盆腔积液未见，少腹痛减，带下改善，10余年的痛经得以霍然而消。湿毒热邪渐清，然邪稽已久正气必伤，此时施以扶正补虚祛邪为大法。继而引中医外科“托法”为继治法则，托举正气，清肃余邪。益气健脾祛湿，活血理气通络，育肾培元，调理冲任等诸法并施，标本同图。处方：党参15g，生黄芪15g，苍白术各10g，狗脊12g，醋柴胡6g，延胡索10g， 香附15g，菟丝子15g，苁蓉15g，虎杖15g，土茯苓15g，川牛膝10g，半边莲15g， 桂枝6g，车前子10g，乌药10g，红藤15g，莪术15g， 三棱15g，铁刺苓12g。7帖。
嘱其继续避孕;并在每天早晨醒来未动之前即测基础体温。
在后续诊中，视正邪强弱而于上方出入加减，腹痛平去醋柴胡、延胡索;经前去半边莲、桂枝、车前子、苍术。经期以疏通冲任为法，以其旧血当祛新血方生。如此治疗数月。期间4月26日子宫输卵管造影提示：左侧输卵管通而不畅，右侧输卵管通而欠畅;盆腔轻度粘连，无积液;输卵管形状屈曲。5月23日输卵管通液提示：通而欠畅。
至6月诸症显减，在前消、托两法的治疗基础上，湿热瘀滞等均已清除，炎症及其炎性物已基本吸收，患者已无明显腹痛、腰骻酸困及坠胀感等自觉症状，痛经数月未作。带下正常，基础体温双向。精神爽慧，面色华润，病情整体向好。此时实邪已去，胞宫已净，此阶段已具备受孕条件。故运用“补”法，为能进一步促进人体生殖机能，提高受孕率。拟益气养血，补肾培元为主，佐以疏通冲任。处方：党参12g，黄芪15g，白术12g，当归10g， 川芎6g， 熟地15g， 菟丝子15g， 女贞子10g，肉苁蓉15g，苍术10g，枸杞子10g， 杜仲12g，铁刺苓15g， 红藤20g， 香附12g， 红花10g，河车粉6g(吞) 。7帖。
上方每于月经后服，山甲片、制附子、仙茅、莪术、黄精等择其一二加之。铁刺苓、苍术、红藤酌情减之。同时指导患者择期交合。
每至月经前则以疏通冲任为主，方用：当归10g，川芎6g，益母草30g，徐长卿15g，生苡仁30g，台乌药10g，红藤20g，三棱15g，莪术30g，香附15g，羌独活各10g，延胡索10g，川牛膝10g，红花10g。5帖。
末诊：至8月25日，患者来述，末次月经7月15日，基础体温36.9℃，至今居高未降，本月经期已逾，经水未潮，8月20日早孕测试阳性，因今早晨起阴道见血，恐流产先兆，故复来诊。时无腹痛，舌尖红，苔薄白，脉滑。防胎漏可能，拟益气养血升提，补脾培元以固胎。处方：黄芪15g，白术10g，菟丝子15g，苎麻根20g，南瓜蒂3只，川断15g，桑寄生15g，熟地15g，当归6g，升麻6g，柴胡6g，仙鹤草30g，淡芩6g。7帖。
嘱：药后若血止无特殊不适可不必再诊，将息养胎即可。
2006年5月家属报喜：孕妇于4月19日下午剖宫产一女婴，6.2斤，母女平安。4 体会
患者继发不孕4年余，且伴有盆腔炎，一则附件囊变，伴输卵管不通畅。多种生殖器官病证使受孕成为艰难之事。症有盆腔积液，带下黄稠，小腹作痛，舌红，辨其为湿热内蕴之证，而患者有左侧卵巢囊性占位。且有痛经、坠胀等子宫内异症之征，是为瘀阻胞络之证。湿热、瘀阻均属邪实之象，欲促孕育胎，首当清理门户，逐寇驱邪，还胞宫之清宁。
此案余首用“消法”驱邪为主。具体以清化湿热，化瘀通络为法。治疗月余盆腔积液已消除，少腹痛平，带下改善，白带常规转为正常，白带化验霉菌转阴，十余年的痛经得以霍然而消。继而引“托法”为后继治疗法则，托举正气，清肃余邪。此时施以益气健脾祛湿，育肾培元，调理冲任，佐以活血理气通络等，诸法并施，标本同图。
再经过后续3个月左右治疗，痛经已瘥，复查输卵管较前通畅，整体向好，诸症显减或改善，则以“补法”益气养血，补肾培元促孕为主。至8月中旬月经未至，测尿液早孕呈阳性。后又以益肝肾，补气血，固冲任防胎漏。终于次年4月剖宫产一健康女婴。此案是余将盆腔炎从痈疡论治，援用消、托、补之法的又一验案。
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关键词：内经；体质；三因制宜；理论研究
中图分类号：R221 文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2011）06-0094-02
疾病的发生发展与内外环境的多种因素有关。故防治疾病既强调把握病本，又主张灵活制宜，兼顾内外各种相关因素。即必须因时、因地、因人制宜，简称三因制宜。三因制宜是中医治疗学的重要原则，是中医学整体观念和辨证论治精神在治疗学上的具体体现。《内经》的体质理论阐释了三因制宜的实质在于随体质制宜。
1 因人制宜，辨识体质的个体特征
因人制宜，是根据个体不同的体质特性，制定适宜的预防保健和治疗措施的原则。体质是人独特的个性特征，这种特征受性别、年龄、生活习惯、职业、居处环境等因素的制约，因此在防治疾病、养生保健中必须重视这些因素，采用适合个体特点的措施，考虑由诸多因素共同决定的体质特异性，从而使防治更加贴切而有效。不同体质对不同的治疗手段反应不一。覃保霖［1］根据《灵枢•通天》篇关于阴阳五态人的认识，把受测者划分为五种体质类型，并作了经络感传现象分析，结果发现体质类型与针刺感传之间具有一定的相关性，如太阴之人，相当于经络失感型；少阴之人，相当于经络迟钝型；少阳之人，相当于经络高敏型；太阳之人，相当于经络超敏型。因此，《灵枢•通天》认为“太阴之人，多阴而无阳，其阴血浊，其卫气涩，筋缓而厚皮，不之疾泻，不能移之。”选择疾泻之法，以荡其浊滞，推陈致新，是太阴之人最有效的治疗方法。
不同体质的人，在选取同一治疗手段时，其最佳治疗量也有差异。《灵枢•论痛》有：“胃厚色黑大骨及肥者，皆胜毒；故其瘦而薄胃者，皆不胜毒。”这里“毒”泛指各种祛邪却病的药物，指出体壮胃强者能耐受各种药物，凡对证之法用之无妨，而体弱胃虚者不胜峻猛之剂。临床上确定针刺、药物治疗的剂量，是在参考体质因素的前提下制定的。体质状态是临床辨证的基础。许多先天性疾病是由体质直接决定的；同时，体质的特殊性又决定着对某些致病因素的易感性及发病类型的倾向性。因此，体质决定证候特点，辨证就是要求把握特定体质背景对病邪所产生的特定反应。同一疾病在不同体质条件下可以形成不同的证候，即使在同一人体，疾病的发展变化的不同阶段也是体质因素决定的。对于同一疾病，由于体质不同，症状表现不同，治疗方法也不同，这是同病异治。不同的疾病，由于机体反应状态相近，症状表现相似，治疗方法也相同，这是异病同治。
总之，《内经》注重体质的个性特征，强调患者的特殊性，并认为这是决定治疗手段和治疗剂量的内在依据。辨证论治是立足于患者体质认识病情，从而确定施治的方法，因此辨别体质是因人制宜的本质，也是辨证论治的核心。
2 因时制宜，把握体质的动态变化
因时制宜，即根据不同的时间，灵活地制定适宜的预防保健和治疗用药措施的原则。《内经》认为，随着时间的变化，人的体质始终处于动态的变化过程之中，时代的变迁、四季的交替、日月的更迭均会使人的体质发生相应的变化或出现周期性的改变。在养生保健、防治疾病中考虑时气的变化特点，做到毋逆天时，勿失气宜，实际上是强调重视时气对体质施加的影响，其本质上仍是辨质制宜。时代的更迭必然带来自然环境、社会环境、生活条件、饮食习惯、伦理道德、文化取向、行为方式等诸多方面的巨大改变，这种改变会使体质产生潜在的变化，疾病的特征也会随之变异，须随异而制。《素问•移精变气》通过分析往古与今世人类生活诸多因素的变化以及随之而来的体质与疾病变异，提示医者在治疗时应因时代变迁而采取不同措施。现代研究也充分证实了时代――体质――疾病具有内在的统一性。刘宏伟［2］研究了50年代至80年代慢性肾小球疾病的证候变迁和全国主要地区分布情况，结果提示，脾肾阳虚型明显减少，50年代大约为69%，至80年代则降至14%；而阴虚证却明显增多，至80年代达40%左右。从而修正了慢性肾小球疾病以阳虚为主的观念。究其阴虚证增多的原因，主要是由于体质等因素改变所致，结果以滋肾利水方为主治疗该类疾病可以明显提高疗效。
研究分析时代变化对体质的影响，寻求由之产生的疾病、证候类型等方面的变异，对更好地把握疾病的时代特征，提高疗效，无疑具有深远的意义和重大的科研价值。运气的更迁、四时的交替、朔望的变化、日时的移易，使自然界阴阳消长呈现出周期性变化，人体气血的盛衰与之相应，体质必然受到这种周期变化的影响。故《素问•六节藏象论》云：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”每年的运气情况是防病治病的重要依据。《素问•四气调神大论》专篇讨论了四时之气对体质的制约作用，并提出了与之适应的养生方法。《素问•八正神明论》强调治疗与四时的关系，“四时者，所以分春夏秋冬之气所在，以时调之也。”《素问•六元正纪大论》制定了“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”的防治原则，为后世所宗。何裕民［3］对256例高血压患者进行观察，分组按不同季节投药比较，发现同样方剂，春夏组疗效高于秋冬组，但阴虚阳亢体质者，却在秋冬疗效更好，须因时辨体施治。总之，体质受时间变化的影响，因时制宜的本质也是因人制宜。
3 因地制宜，重视体质的地域差异
因地制宜，即根据不同地域的人群体质特征，制定相应的预防保健和治疗措施的原则。《内经》重视人体体质的地域性差异。由于人们生活在不同的地理环境之中，受地形地貌、水土性质、气候类型、饮食习惯，生活条件等复杂因素的影响，形成了人群不同的体质，因此必须采用不同的防治疾病措施。我国地质、地貌复杂，丘陵山地多于平原，各地温度、湿度、气压均不相同，给予一定区域生活的人体所产生的生理病理影响迥异，治疗方法也当有别。《素问•异法方宜论》详细论述了东西南北中五方之人的生存条件、生活习惯、体质类型，以及惯用的治疗方法。高明的医生，当辨其体质，灵活选用。近来有学者运用流行病学方法就体质与地理环境的关系进行调研，通过对陕西延安、浙江义乌、上海和黑龙江五常县的2269例对象调查，发现人群的体质构成的确与地理环境有明显关系［3］。可以推测，同一历史时期不同医家学术思想的形成与其所处的地理环境、人群共有的体质特征有直接关系，例如寒凉派的刘完素，生于北方，北方人多食膏脂、体质刚劲壮实，且多嗜酒、久而蕴热，故从火热立论，用药多寒凉之品。攻邪派的张子和，也系北方人，他依据北方人体质壮实、饮食厚浊、地气干燥等特点，认为治病重在驱邪，邪去则正安，于是主张用汗、吐、下攻邪。养阴派的朱震亨为南方人，南方人体质多柔弱，且酗酒，最易损伤肾阴，因此创立“阳常有余，阴常不足”理论，治病多用滋阴降火之法。可以说，《内经》中因地制宜的治疗原则是从体质的环境制约论定观点提出的。随着时代的进步、交通的发达、人员的流动，使地域与体质的关系更加复杂，但因地制宜仍具有实践意义。
4 结语
三因制宜的核心是别其体质而治，即将人置于特定的时空坐标之中，分析制约影响体质的各种因素，在重视体质特异性的前提下，亦不放弃群类体质的趋同性。在强调辨证论治的同时，也不忘群防群治。这一理论在现代医学和未来医学中均具有重要的指导作用。
参考文献：
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［2］刘宏伟.慢性原发性肾小球疾病研究新论［N］.中国中医药报，1991-11-04(03).
【关键词】 风湿病；辨证论治；辨病论治；相互关系
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.01.018
辨病论治和辨证论治历来是中医争论的焦点。纵观风湿病的发展历史会给我们哪些启示？本文从风湿病的历史与现状阐述如下。
1 风湿病历史发展不同时期的辨证和辨病的特点
1.1 内经时期明确疾病概念、奠定辨病论治基础、产生辨证论治的萌芽 中医对疾病的认识，最早是通过临床观察，总结临床特征，确定病种并赋予病名。这是产生辨病的过程，而后在确定疾病的基础上，根据同一疾病不同个体、不同时期表现的不同状态，在辨病基础上的进行辨证。这是中医认识疾病的一般规律。《内经》记载了中医风湿病的发展基本上是遵循这样的规律。如《黄帝内经・素问》痹论篇曰：“痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。”《内经》将肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利的一类病证统称为痹证，这是辨病产生的基础。在痹证这一疾病的框架下，由于感邪的种类不同、个体的体质不同，疾病的表现又各具特点。如《黄帝内经・素问》痹论篇曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”这体现了辨证论治的萌芽。《内经》除了将痹证在证候特点上做了区分，在发病部位、转归预后也做了详尽地描述。如《黄帝内经・素问》痹论篇曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”这段文字不仅描述了风湿病病位、发病过程，而且确定了病因、脏腑归属，对后世脏腑辨证治疗风湿病奠定了基础。可见《内经》对痹证的概念、分类、病因病机、预后与转归诸方面皆有翔实的记载，创立了一套较为完整的痹证理论体系，是中医治疗风湿病的基础和理论渊源。其中既有辨病论治的思想，也有辨证论治的萌芽。
1.2 东汉张仲景开创辨病论治体系下辨证论治、专病专方的先河 张仲景继承与发展了《内经》确立的痹证理论基础并进一步在临床创立了独特、实用的辨病辨证治疗体系。如《金医要略・中风历节病篇》：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”明确将具有遍历关节疼痛，甚则不可屈伸，关节肿大或变形等特点的疾病谓之历节病，较《内经》时期统称为痹证更为明确。并在疾病诊断明确后提出辨证施治方剂，风湿历节病治以桂枝芍药知母汤，寒湿历节病治以乌头汤。这是典型的先辨病、再辨证的论治模式。再如《金匮要略・百合狐惑阴阳毒病脉证第三》：“狐惑之为病状如伤寒，……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，……蚀于上部则声，甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之。……目赤如鸠眼，……赤小豆当归散主之。阳毒之为病面赤斑斑如锦纹，……升麻鳖甲汤主之。面目青身痛如被杖，……升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。”此段文字对狐惑病（即白塞病）的描述十分精准，寥寥数语抓住了白塞病口腔（蚀于喉）、外阴溃疡（蚀于阴）、皮肤血管炎（面赤斑斑如锦纹）、白塞眼病（目赤如鸠眼）等区别于其他疾病的特征性表现，并根据不同受累脏腑提出了专方治疗。这是典型先辨病、再专方的论治模式。《金匮要略》是风湿病临床辨病思维体系创立及药物临床治疗学的开山之祖，不仅开辟了辨病治疗风湿病的先河，并且首次在辨病基础上进行辨证论治、专方治疗，此治疗模式对后世医家影响深远。
1.3 晋唐时期继承与发展辨病辨证论治 这一时期在发展辨病论治的基础上，病证结合论治也有所发展。其中多部著作如《诸病源候论》《千金要方》《外台秘要》等均按病名划分疾病，既有辨病论治，按病列方，也有在辨病基础上辨证论治，按证列方。同时对疾病的特点作了深入的探索。如《诸病源候论・风病诸候上》：“风寒湿三气，合而为痹，其三气时来，亦有偏多偏少，而风湿之气偏多者，名风湿痹也。”强调湿邪在风湿病中的地位。再如孙思邈《备急千金要方卷八治诸风方贼风第三》：“夫历节风着人久不治者，令人骨节蹉跌，变成癫病，不可不知。古今以来，无问贵贱，往往苦之，此是风之毒害者也。”指出历节病有病程长，后期患者有关节改变形状的特点，而且开创了风湿病毒邪致病理论的先河。王焘在《外台秘要》中首次提出“白虎历节”的病名，“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，发则彻髓，痰疼乍歇，其痛如虎之啮，故名曰白虎之病也。”“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则欣热赤肿疼痛也……”。可见当时对各种风湿病的认识较前更为精准，并且在风湿病病机、治疗上均有拓展、进步。创立了许多具有代表性的方剂，如独活寄生汤、防风汤等，并在药物外敷、药酒等领域有所突破。
1.4 宋金元明清时期确立辨证论治核心地位 宋代以后，官方控制医药，机械地规定疾病方药，偏离辨证论治，产生了较大时弊。同时理学渐成声势，在理学格物致知思想方法的影响下，普遍认为辨证论治是中医学的最好选择。因此在此社会背景下，在各抒己见，学术争鸣的氛围中，医家以各自的实践经验，从不同方面丰富了辨证论治的内容，中医风湿病辨证论治理论产生了突破性的进展。如金元四大家李东垣提出脾胃虚弱内生痹病学说，运用安胃汤建中治疗风痿痹：“安胃汤，治因饮食汗出，日久心中虚，风虚邪，令人半身不遂，见偏风痿痹之证。”朱震亨首创痛风论，认为血热、痰浊为发病关键。《格致余论・痛风论》：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，……寒凉外传。热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛。”《丹溪心法・痛风》：“四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证，大率有痰、风热、风湿、血虚。”这一新的学说对后世除痰化浊、活血化瘀法治疗痹证产生深远影响。明代温补学派强调了从脏腑气血治疗痹证的重要性，如李中梓理血行痹，提出“治风先治血，血行风自灭”的理念。张景岳峻补真阴，认为“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证。”“治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流利，则寒邪随去，若过用风湿痰滞等药而再伤阴气，必反增其病矣。”薛己平调气血，《古今医案按》在痹篇中记载了他运用补中益气汤、加味归脾汤，加味逍遥丸、六味丸等治疗的四则效案。温病学派的崛起，完善了热痹理论，清・吴鞠通《温病条辨》：“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少……。”叶天士《临证指南医案》：“风湿客邪，留于经络”“风湿发热，萃于经络”。尤其是湿热致痹、暑邪致痹，从络病论治等观点令人耳目一新。清・王清任、唐容川突出论述了瘀血致痹的理论。王清任《医林改错》：“如古方治之不效，用身痛逐瘀汤。”唐容川《血证论》：“身体不仁，四肢疼痛，今名痛风，古曰痹证。虚人感受外风，客于脉分则为血痹。”由此可见历经金、元、明、清的不断发展，风湿病由最初的外邪论渐渐发展为内外合邪论，由单纯感受风寒湿邪渐渐发展为内伤气血、痰瘀互结、寒热错杂等复杂理论框架，由辨病基础上简单辨证渐渐发展为脏腑经络辨证、八纲辨证、卫气营血等完整的辨证治疗体系，辨证论治终于彻底超越了辨病施治的模式而跃居于整个医疗活动的主导地位。辨证治疗风湿病达到了前所未有的深度、广度，然而对疾病具体特性的研究衰减了。
2 传统辨病辨证在现阶段的局限性
明末清初，随着西方医学知识得以在中国传播，并渐渐成为医疗的主体。辨证论治渐凸显其局限性。首先，辨证论治有一定的模糊性、随意性，难以形成统一的标准。其次，辨证对于认识疾病的本质无实用价值，有悖于中医“辨证求因” “治病必求于本”的思想。如关节疼痛、畏寒、得温痛减，辨证属寒痹，然而此情况可见于骨痹、燥痹、痹等多种疾病，辨别寒热可针对性用药，但对把握整体疾病特点并无帮助。再次，有些情况无证可辨，如体检时发现白塞病引起动脉瘤，患者并无不适，舌脉无异常，医生常无从下手。传统辨证论治在医学高度发展的今天显得力不从心。
原有的辨病方式也有诸多局限性。由于历史条件的限制，医家只能根据四诊采集的症状、舌脉，以主症、病因为诊断标准来辨病。中医病名往往是模糊的、笼统的，不能反映某种疾病全过程的总体属性、特征和规律，因而难以反映出某疾病特有的病因、病机和发生、发展、转归的一般规律，对临床指导作用不强。如膝关节肿痛，下肢肌肉萎缩，中医叫鹤膝风。可见于西医的类风湿关节炎、骨关节炎、感染性关节炎等多种疾病，各种疾病的特点、转归均不同，鹤膝风的诊断对临床帮助不大。
3 现代中医辨病辨证的新模式
由于中医病的概念是模糊的、笼统的，证的内涵和外延也不确定；而西医病的概念是清晰的、确定的，并具有固定发展变化规律。现代中医既可利用现代医学手段去认识疾病的病理演变过程和发展规律，也可运用中医传统理论认识疾病过程中的变化，病证结合的辨病辨证新模式应运而生。
中医辨病辨证的形式一般有两种：一种是先辨病、再辨证。首先明确西医疾病，在此前提下，确定邪气的性质、特点以及正气虚损的类别和程度，然后将该病分型或分期分别拟定相应的方药进行治疗，这是目前普遍采用的形式。如冯兴华治疗类风湿关节炎分为湿热痹阻型、寒湿痹阻、瘀血痹阻、肝肾亏虚型[1]。颜文明治疗类风湿关节炎早期治脾，祛风除湿；急性期清热解毒；中晚期补肾壮骨[2]。病证结合模式近期取得了较大的发展，不仅有类风湿关节炎、骨关节炎等病证结合优化方案的研究[3]，还有基于病证结合的中药网络药理学研究等[4]。发展模式从单纯专家经验向循证医学方向发展。另一种是先辨病、再专方、后辨证。首先确定西医病名，再以中医基本理论分析疾病本质的病机特点，据此立法组方，作为主治疾病的基本方，即专病专方。在专方基础上兼顾具体病例的个体差异、病程长短及邪正消长态势进行辨证加减。如房定亚认为类风湿关节炎本质是内毒、湿热为患，创制验方“四妙消痹汤”，成为类风湿关节炎活动期治疗之专病专方[5]。汪履秋认为风邪、痰湿之邪在致痹的过程中占有很重要的作用，以丹溪的上中下通用痛风方为治疗类风湿关节炎的基础方[6]。在专病专方基础上研制出大量有效、方便的中成药，使传统中药更贴近现代人的生活。
此外现代中医积极推进中医病名改革，参照西医疾病诊断标准，建立新的中医疾病分类标准，如痹、大偻、筋痹、骨痹、燥痹、皮痹等，使现代中医风湿病的内涵更为科学、丰富[7]。
纵观风湿病的历史发展，辨病与辨证一直交织在一起。大部分是以辨病为主、辨证为辅。实践证明，此模式符合人类认识疾病的思维发展模式，受不同的历史时期的条件限制而各具特色，而总的趋势是不断丰富和发展的。随着医学探索的不断前进，现代中医仍会面临新的问题、新的挑战。辨病与辨证会以不断变化的姿态与时俱进、不断创新。
4 参考文献
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