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方法：回顾性分析41例经皮肾镜碎石取石术病人的临床资料。
结果：出血5例，术后感染性休克6例，肾功能不全2例，腹腔积液3例。
结论：了解MPCNL并发症发生的原因，有助于护理人员对术后并发症的发生能够及时有效的处理，保证病人的安全。
关键词：经皮肾镜护理对策
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0302-02
微创经皮肾镜碎石取石术（Mininmally invasive percultaneous nephrolithotomy，MPCNL）经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放入肾镜；与直视下取石或碎石，手术完毕后放置肾造瘘管引流。是以肾脏“微创”手术，具有不开刀、创伤少、痛苦少、恢复快的特点，近年来得到了广泛的普及。尽管此项手术方式优点很多，但是仍然存在一定的风险。我科于2007年以来，行经皮肾镜碎石取石术手术共计41例，获得了较好的效果。现将我科针对术后出现的主要护理问题进行分析，并做出相应的对策现汇报如下：
1临床资料
一般资料。本组病历41例，其中男25例，女16例，最小年龄25岁，最大年龄63岁，平均年龄44岁；住院天数最少9天，最长25天，住院天数平均17天。术后出血5例，肾功能不全2例，合并感染性休克6例，腹腔积液3例。术后33例1次取石成功，8例1次取石后5—7天行2期取石术。术后均留置肾造瘘管、导尿管、双J管。
2护理问题
2.1术后出血。出血是经皮肾镜术最常见、最严重的并发症之一。术后患者均由不同程度的肉眼血尿，一般情况血尿于术后3—6天消失。
出血的原因。MPCNL手术中出血因素与结石的负荷、结石的形态、通道的数目、扩张的方式等有关。术后出血原因：①导管刺激（躯体的移动）；②情绪激动导致血液循环加快，甚至血压升高，肾脏血流量增加，加重肾脏出血；③结石残留；④继发感染所引起；⑤术后肾脏段、叶间血管及其较大分支的损伤，形成假性动脉瘤或动静脉漏引起。
对策：①患者手术结束返回病房后，护士应密切观察患者术后生命体征，血压、心率及肾造瘘管及导尿管引流尿液的颜色和量。要求病人绝对卧床休息，避免翻动，向病人及家属做好解释工作，保持情绪稳定。如果病人血压、心率波动于正常范围内，肾造瘘管引流液的颜色逐渐转淡，最后成为尿液的颜色，则证明患者无继发出血。②如果肾造瘘管引流液的颜色逐渐加深，由淡红色转为鲜红色，量有增无减或引流量大于100ml/h，则表明患者肾脏有活动性出血，并立即通知医生迅速应用止血药（血凝酶静脉推注），必要时多次给予；加快补液速度；静脉推注呋塞米，24小时液体维持，并匀速滴注以保持轻度利尿状态，达到尿液自身持续冲洗的目的，保持引流管的通畅。如果肾脏出血量较大，可以适当予以肾造瘘管夹管，促进血凝。③介入栓塞治疗：反复发作的肾脏出血以及一次性出血量>600ml[2]若患者出项血压下降、心率增快、面色苍白、大汗淋漓等则表示患者出现低血容量休克，估计有肾动脉瘘或假性肾动脉瘤出血，必须及时快速的进行补充血容量，扩容，必要时配合输血。介入栓塞治疗后应密切观察生命体征的变化，病人血尿症状有无减轻，穿刺部位沙袋加压6-8小时，观察伤口有无渗血及局部有无血肿形成；足背动脉是否搏动良好，防止下肢动脉血栓的形成，12小时内穿刺肢体完全制动。病人绝对卧床休息2周，减少肾脏的出血。
2.2肾造瘘管脱管。一般情况下，肾造瘘管在术后2-4小时夹闭，以利用肾盂内的压力止血。开放肾造瘘管对于需做二期取石的患者尤为重要，因为它是二期手术的主要工作通道。因此，必须加强肾造瘘管的有效固定，严防脱落。指导患者变更时注意保护肾造瘘管，吾使管道扭曲及过渡牵拉，导致松脱或出血。
对策：造瘘管脱落时应及时报告医生，必要时重新置管，重新置管后皮肤的固定点需顺应肾造瘘管出口的方向，并用胶布双向固定。瘘口敷料渗湿时及时更换，以保持伤口干燥清洁。如无腰痛、发热等症状，肾造瘘管留置5—8天，待尿液转清，复查腹部平片。如无明显残余结石则可拔管。拔管后应注意伤口敷料是否有渗湿，溢出较多是应予以凡士林纱布堵塞。如残余结石需要二期手术则保留肾造瘘管。此41例术后均未发生脱管现象。
2.3感染。[1]感染（鹿角型结石）是可能导致最为严重后果的并发症之一，高热的发生率为0.8%—4.7%，感染性休克的发生率为0.25%。术前尿培养阳性、肾功能不全、手术时间过长或灌注液用量过多以及集合系统内压力过高均是发生高热和感染的高危因素。对于鹿角形结石及存在尿路感染的患者，术前应该根据药敏试验应用抗生素。
对策：严密观察病情，及早预防和发现休克，（经皮肾镜气压弹道碎石后感染性休克的护理）：术后患者出现体温骤升或骤降，突然出现寒战或高热，38.5-40℃，神志迟钝、淡漠、烦躁不安、嗜睡，皮肤出现湿冷发绀，或血压第一80/50mmhg或原有高血压下降20%或下降20mmhg，心率增快，伴少尿等要警惕感染性休克的发生。我们制定严密的护理计划并采用[4]张小平一看二摸的方法快速判断是否出现早期休克。一看：看神志，看面颊、唇和皮肤色泽，看表浅静脉有无塌陷，看毛细血管充盈时间。二摸：摸脉搏，摸肢端温度。积极纠正休克状态，平卧、吸氧、保暖、降温、使用抗生素前采血培养，立即建立双静脉通道，一条采用颈外静脉置管，另一条选择比较粗直对外周静脉穿刺，分别用于保证扩容、抗生素等药物的使用和血管活性药物的维持。
2.4损伤周围脏器。在术中肾实质撕裂或穿破、出血、感染、损伤周围脏器时有发生[3]，术后严密观察病人的主诉及腹部体征。
对策：患者是否诉腹痛，体查：腹部是否有压痛，腹部是否有包块或腹部膨隆。如果出现腹部有压痛、腹胀等情况，立即报告医生，可行床边B超，检查是否存在脏器的出血等损伤。并及时予以对症处理。
2.5腹腔积液。原因：因MPCNL需要使用一定压力的大量灌洗液，以保持手术输液的清晰并带出结石碎屑，所以灌洗液外渗是经皮肾镜术常见并发症。
对策：手术结束即发现，给予B超定位下穿刺抽出积液，术后给予加强抗炎治疗并适当给予利尿剂。[5]术后护理过程中应注意倾听患者的主诉，观察有无腹胀、腹痛等表现及有无压痛、反跳痛等腹部体征变化，若出现异常，应及时报告医生处理。少量积液可自行吸收，嘱半卧位休息，患者腹胀短期内可消失；腹腔积液较多时，应在B超定位下穿刺抽吸，并留置腹腔引流管引流，同时给予加强抗感染和其他对症处理措施。
3小结
尽管经皮肾镜碎石取石术是一种不开腹、创伤少、痛苦小、恢复快的手术，但是术后并发症的及时处理及预防，对患者的预后非常重要。
参考文献
[1]那彦群，孙光主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，2009年9月第1版，北京：人民卫生出版社，2009年9月
[2]程念珍，王桂兰主编.实用专科护士丛书——泌尿外科分册.第1版.湖南长沙：湖南科学技术出版社
[3]Dd丁炎明，孙燕主编.实用泌尿外科护理及技术.第1版.北京：科学出版社
[4]张静，宋红莉，任凌云.经皮肾镜气压弹道碎石术后感染性休克的护理.护理实践与研究，2010年第7卷第9期（上半月版）
关键词：痔瘻 术前护理 术后护理 护理措施
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0141-01
我科2008～2009年来共收治痔瘻患者250例，其中男性患者120例，女性患者130例，年龄10—60岁，病程约6个月—5年，手术时间0.5h～1.5h，术后换药天数15～55天，住院时间7～50天，经治疗完全痊愈出院239例，发发8例，出现不完全失禁3例。
1 术前护理
1.1 热情接待患者，向他们介绍病室环境，医院的各种规章制度，使他们尽快熟悉住院环境，进入病人角色。
1.2 做好病人的思想工作，对手术有正确的认识，消除病人的思想顾虑和恐惧紧张情绪，使病人配合治疗。组织同类病人互相交流，使患者在心里上有准备，介绍疾病的发病原因，治疗方法，术前及术后注意事项，术后效果，让患者对手术过程、时间以及麻醉方法大致了解，从而消除焦虑紧张心理，增加病人的安全感，增强其战胜疾病的信心。使他们放心的接受手术治疗。
1.3 术前一日应食少渣食品，术日晨应食流质饮食或禁食，因痔瘻手术要求24小时后再排便，这样可避免术日排便，忌辛辣食物及饮酒。
1.4 术前应排便，必要时可用百分之0.1软皂或温盐水清洁灌肠。
1.5 术前备皮，范围前起会阴，后至尾骨，两侧达坐骨结，并用温水清洁及其周围皮肤。
1.6 患者感到焦虑恐惧，其主要原因是由于惧怕疼痛，或者担心手术是否顺利，能否一次成功，另外一些患者是因为以前曾手术治疗失败。因此，做为我们护理人员要待病人为亲人，关心体贴，多于患者交流，热情耐心的解答病人提出的各种各样的问题，千方百计的消除病人的顾虑，使患者情绪稳定。
1.7 详细了解病人的病情，了解有无药物过敏史，心脑血管疾病，肝炎，结核等传染病史及有无出血倾向性疾病史，术前测T、P、R、BP记录大小便情况，如有异常，及时汇报医生，以配合医生做进一步检查确定治疗方案。
2 术后护理
2.1 病人自手术室接回病房后，密切观察病情，加强巡视、测量、记录生命体征，如为硬膜外麻醉，嘱其去枕平卧8小时。及时准确执行术后医嘱，注意用药后反应，并告知病人手术成功，使其保持心情愉快，积极配合恢复期的治疗。
2.2 手术当日应嘱病人卧床休息，但也不要俯卧或侧卧不动，这样会引起肢腿发麻，我们对病人要耐心解释，说明适当的活动不会影响伤口，使患者消除心理负担，调整正确的以感到舒适为宜。第二日可下床适当活动，切不要剧烈活动以防出血。
2.3 如出现排尿困难，是由于手术刺激引起尿道括约肌痉挛，或是由于精神紧张和环境变化及床上排尿不习惯引起，护士应使病人尽量精神放松，舒适。对女性病人应告诉正确排尿姿势，以免尿液污染伤口。可给予镇静止痛药物。也可诱导排尿，热敷按摩膀胱区和针刺关元、中极、三阴交等穴位促使排尿，必要时导尿。
2.4 术后麻醉作用消退后，病人一般都会感到伤口疼痛，紧张不安，我们护理人员应关心体贴理解病人，多做解释工作，如病人疼痛难以忍受，可给止疼药物，针刺长强，承山等穴位止疼。
2.5 术后应密切观察伤口有无出血，渗血渗液是否较多，如病人感到下腹胀痛，便意感重及部热辣感觉，并且逐渐出现头晕，乏力，出冷汗，脉搏增快，及血压下降等情况，应考虑有出血可能，此时病人感到惊慌，护士应安慰病人，给予适当的解释，疏导，使病人平静，并且及时报告医师进行处理。
2.6 术日不大便，术后1-2天嘱病人不要恐惧怕疼痛而久忍大便，尽量心情放松，养成定时排便的习惯。以防粪便在肠道边积久，水分吸收而干燥，使疼痛增加，便时勿久蹲，勿用力过大，以免引起出血及创缘水肿，便后即熏洗，换药。
2.7 部分病人因惧怕排便疼痛而不敢进食，护士应理解病人的心情，说明进食的重要性，鼓励患者进食，以利于伤口的恢复。术日起如为硬外麻醉8小时后，应软食或半流饮食2—3天，以后可进普食，应多食蔬菜、水果、使大便通畅，忌食辛辣食品。
2.8 术后第一天换药由医师执行，以观察伤面情况，以后每次换药前嘱病人排净大便药物熏洗后，再换药，注意观察有无胶布过敏等情况，及时处理。
3 出院健康指导
3.1 保持心情愉快，加强营养。
3.2 忌食辛辣刺激之品，多食纤维素较多的食物，保持大便通畅，使大便软而成形。
3.3 出院后继续便后中药坐浴一周，注意部清洁卫生，养成良好的排便习惯，避免久蹲，便时看书、吸烟等。
3.4 锻炼功，每日早晚做提肛运动20次，具体方法：吸气时收缩5s，呼气时舒张5s，以促进局部血液循环，增强局部的抗病能力。
4 体会
通过对250例痔瘻患者的术前术后护理，做为护理人员我深有体会。我们不但要有牢固的专业知识及熟练的操作能力外，还应具有敏锐的观察力和判断力，密切观察创面情况，及时更换伤口敷料，对肛瘘患者预防创面粘连与桥形愈合等并发症的发生是术后切口愈合良好的关键。因为痔瘻疾病易反复发作，患者易产生恐惧、忧虑的情绪。对治疗信心不足。因此我们在护理工作中更要加强患者的心理护理及饮食护理。嘱其多食蔬菜、水果、粗纤维食物，使大便通畅。配合医生的治疗，促进患者早日康复。
参考文献
【关键词】负压封闭引流技术；感染创面；护理要点
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0092-01
负压封闭引流技术即将带有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料通过覆盖、填充皮肤及软组织缺损创面的方式，再用生物半透膜封闭，然后将引流管接通负压源，进而由可控负压引流促进创面愈合的一种外科引流创新治疗技术。其不但可以彻底去除腔隙和创面的分泌物和坏死组织，而且操作简单，有效的促进了伤口愈合，临床表现良好，现将护理要点报告如下。
1 一般资料
选取某院20例感染创面患者，男13例，女7例，年龄18―78岁，平均年龄52岁。其中，足部外伤术后伤口感染伴皮肤坏死7例，小腿开放性骨折伤口感染伴骨外露9例，下肢皮肤脱套伤伴感染2例，坐骨结节重度压疮伴感染2例，病人平均住院时间为40天。
2 护理方法
2.1 术前护理要点
对患者的心理护理是行VSD术前的重要环节，尤其是感染创面病人由于病情特殊需要反复治疗，如此病人难免出现烦躁、易怒、焦虑等负面情绪，对手术的信任度也会下降，所以，此时医生、护士应积极地与患者沟通，针对病人当前的心理状态进行针对性的疏导，比如对病症的相关问题向病人说明，让病人治疗病情，或者对其类病症的多个成功案例向病人介绍，提高病人的信心，抑或是对病人感兴趣的或是美好的回忆引领病人达到最佳的手术状态，进而实现医患间的良好配合。其次，在术前护理中，对于手术要用的各种物品应予以检查是否齐备，比如电动负压吸引器和电源插座等，尤其是对备皮的清洗，应注意对相邻关节皮肤皱褶部位进行彻底清洁，同时为术后病人特点准备多个垫枕。
2.2 术后护理要点
2.2.1 护理：护理是病人术后的首要护理环节，除了所有病人必须都采用拱形支被架避免被服直接压迫，以保证引流畅通外，还应根据创面的不同采取不同的护理，①对四肢上的创面应在引流管出口处于低位的基础上，将患肢抬高20―30°，如此不但能大幅度减轻病人肿胀感，促进血液循环和淋巴回流，而且可以减轻病人肿胀感，便于引流；②对肢体背侧面的创面，为避免创面受压，应在抬高患肢的同时用垫枕垫起，保持创面悬空；③压疮病人应在术后对其交替进行俯卧位和侧卧位护理措施，同时为便于引流应将床头抬高15―30°[2]。
2.2.2 负压引流护理 病人术后护理完成后，①立即将引流器的负压调节到0.04―0.06MPa给予病人2d的持续负压吸引，2d后改为吸引5mins，间隔2mins的间断吸引。在此过程中，要保持引流瓶始终低于创面，以及引流管连接良好；②观察引流液情况，鉴于其与创面大小、深浅、感染程度因素相关，因此应注意在引流的过程中观察引流液的多少、颜色和性状，同时做好引流护理记录，一般正常情况引流液为暗红色，48h引流量在40―400ml之间，并呈逐日减少的特点。若引流液为新鲜血液，则应及时联系医生处理，因为此种情况可能是伤口的活动性出血导致，此外在观察阶段，还应着重注意负压是否有效，正常指示即可清楚看到引流管管形且薄膜下无液体集聚，若负压不足或消失，则首先应进行负压源进行检查，比如开关、阀门是否出现故障、半透膜密封情况是否良好等；③术后引流护理还应注意应每日更换负压引流瓶，若时间不足一天但引流液达到引流瓶的2/3时亦应及时更换。更换时严格遵守无菌操作规定，在保持引流管始终低于创面的基础上，先用止血钳夹闭引流管，再关闭负压源，然后更换引流瓶底液，引流瓶重新安好后，撤掉止血钳，打开负压源。此外，若引流物堵塞管腔，堵塞物可截断负压通过，使 敷料鼓起，不见引流管管型 护士应先关闭负压，可打开距堵塞处较近的三通管逆行缓慢注入适量生理盐水，使堵塞物被生理盐水完全浸泡约10―15mins 变软稀释后重新接通负压吸引器引流[1]。
2.2.3 其他护理要点，①因病人须长时间卧床，难免食欲不振，加之创面导致大量的蛋白质流失，极易发生负氮平衡，因此护理中应鼓励病人多喝水，且采取多餐少食的进食方式，同时忌辛辣食物，以促进创面愈合速度和感染性毒素的排泄；②注意病人的体温变化，若病人出现体温持续升高，或者突然疼痛加重，抑或是持续疼痛没有减轻的情况，则应及时联系医生，因为这很可能是创面引流无效、负压值过大、或者感染加重导致的。此外，应密切关注病人患肢的血液循环，尤其是病人活动可能导致的患肢处肿胀，应及时予以干预，并指导病人进行循序渐进的康复训练，在不影响负压吸引效果以及避免肢体废用性萎缩的前提下进行患肢活动。
3 结果
20例病人术后均获得随访，通过系统的护理措施，再使用敷料后，病人均无毒性过敏反应，敷料拆除后各病人创面肉芽组织新鲜，毛细血管丰富，无水肿渗出，所有病人创面经后期植皮后均得到良好愈合。
4 讨论
负压封闭引流术具有促进局部血流量和蛋白合成，加速肉芽生长的作用，此外其面状引流的方式可将创面各处坏死组织和渗出液及时排出体外，加之生物半透膜的透氧透湿及防水隔菌作用，有效地避免了交叉感染[3]。故此，运用负压封闭引流术治疗感染创面可有效促进创面愈合，为创面后期植皮提供最佳的条件，所以对于应用负压封闭引流治疗病人的护理要点即应维持有效、恒定且适度的负压吸引，如此才能达到充分引流效果，避免皮下积血、积液，以及防止因负压过大导致的组织液淋巴液吸出过多带来的局部供血不足等问题，从而有效控制感染，促进肉芽组织生长，为病人早日康复出院奠定了基础。
参考文献
[1] 李小红.樊海英.陈代丽.16例负压封闭引流（VSD）治疗感染创面的护理要点[J].四川医学，2012，33（1）：190-191.
【关键词】颅脑损伤；并发症；防治；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0241-01
颅脑损伤，是因碰撞或暴力所致脑挫裂伤、脑干损伤、颅底骨折、颅内血肿，起病急、进展快、病情危重多变，应给予及时有效的处理以挽救生命。颅脑损伤手术复杂，创伤大，风险高，故并发症也多，而这些并发症不但会增加患者痛苦，延长住院时间，还可以危及患者的生命，因此，在颅脑损伤术后治疗过程中，护理工作十分重要，而且具有较强的专科护理特点，早期监测，有效的防治及护理是降低病人病死率和致残率的关键，现将我院2009年1月至2013年1月364例颅脑损伤术后并发症的防治与护理要点总结如下：
1 临床资料
本组364例颅脑损伤患者中，男261例，女102例，其中年龄最大的84岁，最小的24岁，硬膜外血肿106例；硬膜下血肿168例；蛛网膜下出血90例；364例均一期手术，手术死亡3例，术后63例出现并发症，其中术后颅内出血85例，占20%；感染7例，占16%；中枢性高热13例，占14%；癫痫发作9例，占11%；褥疮5例，占14%；应激性溃疡4例，占8.6%；其他下肢深静脉血栓2例，占3%。
2 并发症的防治与护理
2.1 颅内出血是颅脑损伤术后最严重的并发症，病死率高。如果未及早发现或处理不及时，可导致脑疝发生。因此，消除再出血的危险因素是降低颅脑损伤病死率的关键。
颅内出血的防治护理要点是：护士必须熟悉再出血的危险因素，并做到早期发现，早期治疗。⑴严密监测意识、瞳孔、生命体征，每15―30min观察一次，如果出现异常，及时通知医生，积极采取抢救措施。⑵避免颅内压升高。⑶一旦发现颅内出血征象，立即通知医生，并遵医嘱给予相应的处理措施。
2.2 感染 颅脑手术后的感染有切口感染、脑膜炎、肺部感染。
感染的防治护理要点：⑴进行无菌操作时，严格遵守操作规程。⑵密切观察感染征象，遵医嘱合理使用抗生素。⑶进食营养丰富的饮食，增强抵抗力。⑷正确护理气管切开及各种引流管道。⑸如皮肤有破损，及时清创换药，防止受压，定时协助翻身扣背，按摩受压部位，放自如穿发生。
2.3 中枢性高热多于术后48h内出现，可加重脑细胞缺氧、损害，常伴有年自主神经系统紊乱。应积极采取防护措施。（1）每1―4h测量一次体温。（2）体温38℃以上者，立即给与病人适当的处理措施。（3）保证病人安全的需要，及时补充电解质及水分。（4）设法增加病人的舒适，及时更换衣被及床单。（5）鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食。（6）加强口腔及皮肤护理，协助患者及时翻身。
2.4癫痫发作是颅脑外伤及手术后并发症之一，防治护理要点是：（1）保持呼吸道通畅（2）控制抽搐（3）改善脑缺氧（4）治疗脑水肿（5）注意观察病情变化，密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的情况（6）做好安全防护，防止坠床（7）根据医嘱给于镇静药物
2.5 褥疮绝大多数是可以预防的：（1）保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱、无渣屑，使病人舒适。（2）将骨窿突受压部位衬垫气垫圈、棉圈棉垫等，或者用气垫床，以减轻局部组织受压。（3）防止摩擦力和剪切力，避免拖拉拽。（4）勤按摩受压部位皮肤，并保持皮肤干燥，做好皮肤护理。
2.6 应激性溃疡主要发生于下丘脑、三脑室前份、四脑室和脑干手术后，颅脑损伤术后引起的应激性溃疡出血死亡率高，应早预防，早发现，早治疗，精心护理，是降低死亡率的关键。
应激性溃疡的防治护理要点是：（1）密切观察病情变化，如胃液的量、颜色、性质及血压，如有异常及时处理。（2）做好病人的心理护理，减轻病人的紧张状态。（3）早期可预防性的给予抗酸药物，如：甲氰咪胍、洛赛克等。（4）鼓励早期进食，以中和胃酸增加营养。
2.7 顽固性呃逆 颅脑损伤术后病人出现呃逆，通常在三脑室或四脑室手术后发生，亦因累及脑干所致，颅脑损伤的严重程度是致呃逆的重要原因，脑损伤越重，发病率越高。
顽固性呃逆的防治护理要点是：（1）对轻症患者，应及时进行心理疏导及健康宣教（包括对家属），使患者能主动配合，安静休息，减少烦躁不安的情绪。（2）重型颅脑损伤伴神志昏迷的病人，常规在48小时内早期留置胃管，既可通过充分引流胃内容物而减少对胃黏膜的刺激，又可通过鼻饲而补充营养，保护胃黏膜。（3）对神志清醒而心理因素出现呃逆的病人，可以用暗示疗法。（4）对于应用地塞米松治疗的颅脑损伤病人，要高度警惕急性胃粘膜病变发生的可能。（5）密切观察病情变化，包括神志、瞳孔及生命体征。做好基础护理和生活护理，防止坠积性肺炎，保持大便通畅。
2.8 尿崩症 术后尿崩症主要表现为口渴、多饮、多尿，一般在4000ml以上，甚至达1000ml，比重1.005以下。相关因素：（1）鞍区附近病变（2）手术创伤。
尿崩症的防治护理要点：（1）每1-2h测量1次生命体征。（2）对于蝶鞍附近手术的病人监测能量，尿糖、能相对密度，详细记录24h出入水库、水量。（3）病人出现多饮、多尿、尿量每小时〉200ml，尿相对密度〈1.005，尿糖阳性时，应及时通知医生采取措施。
参考文献：
[1] 薛庆澄. 神经外科学[M]. 天津：天津科学技术出版社，1990，327―344
[2] 王忠诚. 外科学[M].湖北：湖北科学技术出版社，1997，301.
中图分类号：R 657.404.450.47 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.071
内镜下逆行胰胆管造影(ERCP )术是在十二指肠镜直视下,将导管从十二指肠插入,通过造影剂的填充,X线下显示胰胆管系统，在ERCP的基础上,可以进行十二指肠括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)等介入治疗，具有创伤小、恢复快、可重复、疗效肯定等优点［1］。2009年1月至2011年10月我科对23例胆石症患者内镜下逆行胰胆管造影取石及鼻胆汁引流治疗，术后经过缜密的病情观察和精心护理，取得满意效果，23位病人均治愈出院，现将护理报告如下。
临床资料
本组男16例，女7例，年龄45～81岁, 平均58岁, 其中胆总管结石12例，肝胆管结石11例，经ERCP确诊后行EST +取石术+ENBD，术后应用抗生素、质子泵抑制剂、生长抑素治疗，2例意外发生鼻胆管脱出，1例并发胰腺炎，经再次行ENBD、积极治疗并发症，所有病人痊愈出院。
护理措施
1.术前护理 ①心理护理：责任护士对患者及其家属详细介绍ERCP的目的、方法、手术过程、效果、术后的注意事项，了解患者思想顾虑，给予精神安慰及心理疏导，使其了解 ERCP 是在全麻的情况下进行的微创手术，全程无痛苦，安全性高。特别介绍术后可能发生的并发症及护理要点，指导家属学会控制负面情绪，多用积极的语言消除患者的不良情绪，以利于疾病早日康复。②一般护理：术前评估患者的生命体征、心、肺及肝功能、测定血、尿淀粉酶、白蛋白、胆红素、血小板计数、出凝血时间等；按医嘱用药，尤其是患有高血压、糖尿病的患者，控制血压、血糖在正常范围，询问有无过敏史,术前作碘过敏试验；病人术前禁食、禁水6 h, 于患者右上肢建立静脉通道，除去义齿及金属饰品，嘱病人小便，术前15分钟予杜冷丁50 mg、安定10 mg肌内注射。
2.术后常规护理
(1)一般护理：病人返回病房后按全麻术后常规护理，未清醒病人予去枕平卧、头偏一侧，保持呼吸道通畅，清醒病人可垫枕头或取半卧位，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识、血氧饱和度等。禁食期间注意患者血压的变化，血压高者酌情予硝苯地平缓释片（Ⅰ）10 mg舌下含服，q12 h；禁食期间及糖尿病患者床边监测随机血糖q4 h，控制患者血糖在正常范围。所有患者术后均禁食至拔除鼻胆管，禁食期间每日口腔护理2次，拔除鼻胆管后指导患者由流质、半流质转为软质餐。护士要了解患者对治疗护理、饮食、生活等方面的需求，尽可能给予解决，尊重、鼓励、安慰患者，减轻患者心理负担。
(2)鼻胆管的护理：术后妥善固定鼻胆引流管，是保证胆汁有效引流的关键。鼻胆管固定在鼻翼侧、颊部，并对鼻胆管刻度做好标记，每日更换引流袋并妥善固定于床旁，观察鼻胆管有无脱落、扭曲、受压、折叠、堵塞，保证鼻胆管通畅，进行胆道冲洗时严格无菌操作，严格控制冲洗速度和压力［2］，注意观察引流液的颜色、量、性质，观察患者面色、皮肤、巩膜黄疸消退情况。告诉患者手术后咽部异物感是暂时的，凉开水含簌、少讲话可以减轻症状。本组病人中有2例老年患者发生自行拔管，患者A 72岁，在睡眠过程中无意识拔出鼻胆管；患者B 70岁，脾气比较暴躁，术后第二天因感饥饿，护士和家属未满足其进食要求，大怒之下拔出鼻胆管。2位病人均立即送介入室行ENBD，术后责任护士加强对病人的知识宣教，经与患者家属沟通，患者A睡眠时予双上肢约束带约束，每2小时予病人翻身1次，并妥善固定鼻胆管；患者B予双上肢约束带约束，安定10 mg肌内注射，q8 h。经上述处理，2例病人未再发生拔管，病人术后3天病情好转后顺利拔除鼻胆管。
3.并发症的观察与护理
(1)胰腺炎的观察与护理：Cotton等的研究认为，ERCP 术后出现持续性的胰腺炎相关性痛并持续24 h以上，且血淀粉酶超过正常上限的 3倍，可诊断为 ERCP 术后胰腺炎(PER)［3］，PER是ERCP后一种常见而严重的并发症，发生率为1%～40%［4］。护理和观察要点有：①应严密观察腹痛情况，有无腹膜刺激征,有无恶心、呕吐、发热及血、尿淀粉酶升高,分别于术后 3、12、48 h查血、尿淀粉酶，如有异常及时通知医生。②术后早期禁食、禁饮，待血、尿淀粉酶及血常规恢复正常，且拔除鼻胆管后方可进食，从流质开始，逐步过渡至半流质，再慢慢加量至低脂，易消化软食。③遵医嘱给予补液、抑酸药物、生长抑素及抑制胰酶分泌药物, 保证药物匀速滴入、时间准确，准确记录24 h尿量，观察电解质的变化，防止电解质紊乱、脱水等并发症的发生。本组1例81岁的病人术后2 d出现持续高热、腹痛，血淀粉酶高达1200 u/L, 确诊为胰腺炎，经禁食、胃肠减压、补液、应用生长抑素、抑酸药物及抑制胰酶分泌药物治疗，每天查血、尿淀粉酶及血常规，5 d后患者体温平稳，无腹痛，血、尿淀粉酶及血常规正常，痊愈出院。
(2)急性胆管炎的观察与护理：急性胆管炎是ERCP后常见并发症之一, 临床表现为患者突然出现寒战、高热、黄疸及腹膜刺激征。护理和观察要点有：①按时监测生命体征及腹部体征, 重点观察有无发热、腹痛情况。②观察神志、面色、皮肤、巩膜黄疸消退情况, 监测白细胞计数。③及时准确应用抗菌药物, 给予补液、解痉治疗。术后经过严密观察，本组无一例发生急性胆管炎。
(3)其他并发症的观察与护理：出血、穿孔也是EST后常见并发症，发生率分别为2%～5%和1%［5］，高血压、糖尿病、重度黄疸、凝血机制障碍等是高危人群，出血病人表现为黑便、头昏、心悸,严重者血压下降甚至休克，穿孔病人表现为突然出现剧烈腹痛, 腹膜刺激征明显。护理和观察要点有：①按时监测生命体征,观察面色及腹部体征,如有异常及时通知医生。②观察大便量、性状、颜色。③禁食水、胃肠减压、抗感染治疗，必要时做好术前准备, 转外科手术治疗。术后经过严密观察，本组无一例发生穿孔、出血等并发症。
护理体会
ERCP及在此基础上进行的各种治疗技术, 是诊断肝胆胰疾病的重要手段之一，其效果可靠, 痛苦小, 费用低，减轻了患者的痛苦，众多的单一疾病患者可经微创方式而治愈。本组ERCP后2例意外发生鼻胆管脱出，1例并发胰腺炎，经再次行ENBD、加强预防措施和观察、积极治疗并发症，所有病人痊愈出院，说明护士术前全面的护理评估、知识宣教、术后严密的病情观察和精心护理是顺利完成ERCP的必要保障。
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硬膜外镇痛泵（PCA）目前在妇产科术后应用较多，极大地减少了患者的术后疼痛不适，提高了术后治疗护理的依从性，笔者总结相关护理要点和体会，现总结如下：
1 资料与方法
2010年1月～2011年9月妇产科术后使用硬膜外镇痛泵（PCA）进行止痛的患者298例，子宫次全切除术及全切术107例，剖宫产156例，黄体破裂4例，宫外孕35例。年龄22～70岁，所有病人术后立即使用PCA，镇痛时间24～48小时，采用视觉模糊评分法（VAS）对镇痛效果进行评定，评定＜3分者（镇痛优良）295例，并发症出现腹胀13例，恶心、呕吐21例，皮肤瘙痒13例。2010年1～12月术前未常规使用留置导尿术26例，术后出现尿潴留9例；2010年12月后术前使用留置导尿术272例，拔管后出现尿潴留2例，均未发生呼吸抑制情况。
镇痛方法：连续恒量硬膜外注射镇痛术（PCEA）；PCA泵自动给药速度2ml/小时，导管保留24～48小时后拔除，停止用药。
配药方法：①吗啡3mg+氟哌啶2mg+生理盐水，共配制100ml；②吗啡3mg+0.5%布比卡因10ml+地塞米松5mg+生理盐水,共配制100ml；③吗啡4mg+0.5%布比卡因25ml+氟哌利多5g+生理盐水，共配制100ml；④芬太尼0.8mg+0.5%布比卡因25ml+氟哌啶5mg+生理盐水，共配制100ml。
2 结果
全部病人镇痛效果均达临床要求，病人对镇痛效果满意，使用吗啡镇痛的患者中有少数病人有较强烈的恶心呕吐、腹胀和尿潴留现象。
3 护理体会
硬膜外镇痛泵（PCA）是应用于临床疼痛治疗的新方法，与传统的肌肉注射麻醉性镇痛药相比，PCA具有使用方法简便、镇痛效果令人满意，用药量少、血药浓度维持稳定等优点[1]。
术前做好使用PCA的宣教指导：病人展示PCA泵样品，详细介绍使用PCA泵的好处，同时可介绍患者与使用过PCA泵的其他患者交谈，使之得到更多的信息[2]。
术后护理要点体会：①密切观察患者的呼吸情况，定时测量SpO2：术后6小时的观察是极其重要的。我院目前术后病人的SpO2、BP、P的观察常规使用心电监护仪，对呼吸频率的观察则每30分钟测量1次，既可靠又简便。如发现患者嗜睡、表情淡漠，SpO2＜95%，R＜15次/分，则应立即报告临床医生及时给予相应的处理。②观察患者血压变化，及时调整输液速度：当血压较基础血压下降10%左右，可适当加快输液速度；当血压下降20%左右时，应报告临床医生，暂停使用镇痛泵，待输液1000ml以上血压回升正常后再视情况处理。③PCA泵管道的护理：患者在返回病房后护士要认真检查导管固定是否妥当，导管与泵之间的衔接是否正确牢固，在巡视时应注意观察穿刺部位有无渗出，穿刺部位每日换药消毒，更换敷贴。教会病人活动时不要牵拉PCA泵的导管，防止将导管从体内拔出。④腹胀的护理：术后病人去枕平卧6小时后，每半小时翻身1次，术后第1天早上即可下床进行床边活动，促进肠蠕动，尽快恢复排气。术后3天未排气，病人腹胀难忍可遵医嘱肌注呋喃硫胺或进行肛管排气。⑤恶心、呕吐的护理：应让患者头偏向一侧，防止误吸引起窒息。如患者呕吐严重应及时报告医生必要时给予肌注胃复安止吐。⑥尿潴留的护理：采用术前留置导尿管，同时做好留置导尿管的护理，减少患者身体不适，尿管拔除时间延迟至镇痛泵拔除后，尿管拔除前做好夹管护理。⑦皮肤瘙痒：为阿片类药物的副作用。有瘙痒感无皮疹者可不处理，重者可用抗过敏药或夹闭镇痛泵。⑧下肢麻木的护理：偶见于硬膜外镇痛的病人。可以不处理，待镇痛药物用完后，症状可自行消失。
在巡视观察中，重点放在对呼吸和循环系统的监测上，同时做好病人的心理护理。应多采取适当的预防措施，使病人在良好心态下使用PCA泵，以达到最佳镇痛效果。
参考文献
1 消化道出血的抢救与护理
在原有基础治疗及护理的基础上，近10年来纤维内镜技术已成为诊断治疗上消化道出血的常用手段。护理上术前应给予病人安慰，插管前10 min肌注安定10 mg，皮下注射阿托品1 mg，对大出血者可先行气囊压迫6～8 h等。术后应密切观察有无活动性出血，注意生命体征、粪便颜色，了解有无胸痛、呼吸困难等。溃疡病合并出血者，术后按溃疡病饮食要求进食；食管静脉注射硬化剂治疗后6 h无出血者可进冷流质食，2天后逐渐增加流质浓度，在8～10天过渡到软食。
放射介入止血治疗是在影像学方法引导下经插管向局部病变血管注入止血药物(灌注法)或栓塞物质(栓塞法)，而达到止血的治疗方法。护士应做好病人的术前护理，如备皮、碘试敏、心理护理等，备好急救药品器材。术后患者应绝对卧床24 h，穿刺点以砂袋压迫，穿刺的肢体伸平，24 h内病人咳嗽、大小便、呕吐时需用手按压穿刺点，若出现出血，应立即用大拇指在穿刺点上方1 cm处用力压迫；严密观察生命体征、腹部情况及穿刺侧肢体远端的血液循环情况；对短期留管给药病人，要严格遵守无菌操作规程，保持导管通畅。［1，2］
2 肝硬化的护理
经颈静脉途径肝内门体分流术(TIPSS)是近年治疗肝硬化的新技术。1989年德国学者Richter［3］首先报道了3例临床应用结果。我国于1993年初将此技术应用于临床。［4］TIPSS术前护理除进行备皮、试敏、心理护理等准备外，还要给病人准备单人病房，对室内物品及空气进行彻底消毒。TIPSS术后近期主要的并发症是肝功能暂时性减退、腹腔及体内出血、感染及内支架移位或阻塞等。因此，术后病人宜绝对卧床休息24 h，48 h内限制活动；密切观察生命体征、腹部症状和体征、肝功能、水电解质平衡，记录24 h出入量；保持大便通畅。［5，6］
3 原发性肝癌的护理
原发性肝癌除手术、化疗外，放射介入治疗显示了传统治疗方法不能获得的疗效。目前主要方法是：肝、脾动脉栓塞(OHAE)加门静脉灌注化疗。护理除“放射介入治疗上消化道出血”中提及的外，还要注意术后持续低流量吸氧48～72h，以缓解OHAE阻断血液供应而造成的肝细胞缺氧，［7］，同时要严密观察和处理不良反应。据报道［1］：肝、脾动脉栓塞病人，术后腹痛、发热、恶心及呕吐的发生率分别为100%、82%、73%，多发生在手术当日至术后3日。为减少病人痛苦，可预防性用药，对发热病人不宜用酒精擦浴，以防皮下出血。长期置泵化疗病人，药泵内注药时要严格掌握穿刺深度，防止药物外溢到周围组织，引起局部坏死。［7，8］
4 胆胰疾病的内镜介入治疗及护理
1968年Cure首次经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)获得成功以后，在ERCP基础上相继开展了内镜下括约肌切开术(EST)，内镜鼻胆引流术(ENDB)等，使胆胰疾病的诊治发生了重大变化。［9］ERCP的护理要点：术日晨禁食、禁水。术后2～3天进低脂或无脂半流食(术后2h方可进食)，并密切观察体温、腹痛、黄疸情况。术后2h和第2天各查血、尿淀粉酶一次。EST的护理要点：术前注意病人有无出血倾向及感染。手术当日禁食、禁水，予以补液，次日无腹部异常可进流质。结石病人术后3～10天收集粪便清洗寻找结石。余同ERCP的护理要点。ENBD的护理要点：术后注意口鼻腔的护理，注意引流性质，记录引流量，更换引流袋时应注意无菌操作，其他同ERCP的护理要点。
5 肝、肠移植及多器官移植的护理
1963年Starzl研究组首次在临床成功地作了正位肝移植术。［10］1994年1月我国成功的施行了亚州地区首例异位部分肝移植术。［11］肝移植及多器官移植手术时间长、创伤大，对人体其它系统包括循环、呼吸、泌尿、血液等干扰大，术后应安置在重症加强医疗病房，全面监护，严格 执行保护性隔离措施，为避免肝脏移位，术后1周内半卧位时，上身抬高不宜超过45度，术后2周左右才允许下床活动。［12］小肠移植是短肠综合征的理想疗法。由于排斥及感染等使之成为大器官移植中最困难的一种。目前仅有少数国家
开展此项手术。［13］1994年3月我国成功地施行首例异体全小肠移植术。［14］周密的术前准备以及术后排斥反应的观察和处理、感染的防治、合理的营养管理是小肠移植手术护理成功的经验。［15］
6 消化系统疾病的全胃肠外营养及护理
全胃肠外营养(TPN)是指通过中心静脉置管给予病人所需的全部营养。TPN最主要且与护理密切相关的并发症就是感染。TPN的护理要点有［16，17］：①营养液配制应严格遵守无菌操作规程，最好在有层流装置的超净工作台上进行。②营养液应在24h内均匀滴入，输液管道每日更换一次。③插管周围皮肤及外露的插管每日用碘酒、酒精消毒一次，并更换无菌敷料。④监护项目应包括：体重、出入量、生命体征、代谢状态(包括各项实验检查)。
7 肝穿刺术患者的护理
指应用超声、CT或X线定位和引导，对病灶(脓肿或肿瘤)进行穿刺或置入导管，以便引流或注射药物，达到治疗目的。术前要训练病人掌握屏气法，以免在穿刺时由于呼吸不当划破肝脏引起内出血。术后要注意休息、限制活动，观察生命体征和局部情况。肝内注射药物者应在局部置砂袋加压后上腹带24h；肝脓肿引流应保持管道固定、通畅，并注意引流物的量及性质。［18，19］
8 内镜下激光治疗胃肠道疾病的护理
配合内镜应用于胃肠道疾病治疗的激光主要是掺钆钕石榴石(Nd:YAG)激光及氩激光。内镜下激光治疗术前按内镜检查要求进行准备，术后应卧床休息、禁食4h以上，尔后进流质饮食；注意观察有无腹痛、出血征兆及腹膜刺激征等。［19，20］
小结：随着医疗设备的不断更新变化，医疗水平的逐步提高，纤维内镜、放射介入、器官移植等新技术、新业务在消化科疾病的诊治中将起更大的作用。护理人员在学好专科知识及新技术、新业务的理论与操作的同时，还应掌握一些相关学科的知识，有预见性地观察和护理，预防或及早处理并发症，确保病人安全。
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