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【中图分类号】i3915．13；r05
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)02—0075—02
<最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中第4
条第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构
就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗
过错承担举证责任”。规定了医疗机构在医疗行为侵权诉
讼中的举证责任。这是中国司法中的巨大改革，有利于医
疗侵权的受害者主张自己的权利，要求医疗机构及其工作
人员依法、依规范行医，并依法举证维护自己的权利，体现
了司法公正，充分保护弱者，是司法的一大进步。但在司法
实践中，医疗纠纷案件，是否都是医疗侵权案件，是否都由
医疗机构承担举证责任，这也是司法实践中不可回避的问
题。有些法院，将医疗纠纷案件都作为医疗侵权诉讼立案
审理，都要求医疗机构承担举证责任，医疗机构及其工作人
员虽说具有医学知识优势，也不能完全做到举证。
案例
【案例1】肖某，女，29岁。于1997年8月21日8时以
停经40周腹痛2小时入院待产，产前诊断：孕2产l孕40
周，右枕前位。当日9时40分破水，10时5分顺产一男活
婴，评9～10分，产程时间为第一期4 h，第二期5 min，第三
期5 rain。要儿身长55 cln，体重4．8 kg，吸痰吸氧后评10
分。并进行了双前臂的卡介苗、乙肝疫苗注射。住院观察6
h，产妇、新生儿良好，于下午4时出院。新生儿外祖母述：
当晚9时给新生儿洗澡发现新生儿右前臂运动障碍。于出
院后第二天上午就诊，诊断为右臂丛神经损伤。二年后新
生儿外祖母就此向医院提起医疗纠纷，未果，向法院提
讼。在诉讼过程中，医院提出已超诉讼时效；法院要求医院
举证，医院在场接生、称体重、量身长、注射卡介苗、包裹要
儿及值班医护人员均证明，并有病历记载新生儿良好，观察
6 h新生儿良好出院。因其母亲智力不健全，医院认为新生
儿离院后而造成的右臂丛神经损伤，与医院无关。但法院
则要求医院继续举证，医院的医务人员，对新生儿离院后的
情况是举不出证据的。一审法院以医院举证不能，判决赔
偿患儿家属6万余元。目前此案仍在上诉之中。
【案例2】王某，男，28天。于20__年12月20日因右
斜疝嵌顿24 h入某医院，行急诊手术，术中切开疝囊见有
淡红色渗出液体，内容物为末端回肠，局部高度水肿，变紫
黑色，长15em，用普鲁卡因闭封，用盐水纱布热敷30 rain，
见嵌顿的肠管蠕动，颜色变淡，表面出现光泽，动脉搏动良
好，还纳其入腹，行疝囊结扎，修补内环，行费格森氏法修补
前壁，手术顺利，住院l1天出院。术后两个月，家属发现右
缺如，5个月后，以患儿被切为由向医院提出医疗
纠纷。经市医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为：王某右睾
丸缺如原因可能为：(1)由于斜疝嵌顿时间较长(24 h)，精
索血管受压缺血致萎缩；(2)术中将右随肠管还纳
带入腹股沟或腹腔而萎缩；(3)切除远端疝囊将右误切
等；并建议手术探查右情况。据医院手术医生回忆，术
中见到患儿右并将其放于右阴囊入口处，确实没有切
除任何东西。法院认为鉴定结论不是惟一的，要求医院方
继续举证。而患者家属不同意手术探查，医疗机构举证困
· 76 ·
难。法院认为医疗机构不能举证，则要承担败诉的后果。
无奈医院又提出了省级医疗事故鉴定，本案仍在审理之中。
【案例3】冯某于20__年因高血压在本院住院，医生根
据病人叙述的病史记录病历，既往高血压病史2年。出院
后，保险公司根据病史拒绝给付保险费。病人家属要求医
生改病历中的病史，医生不能满足其要求。病人家属以医
生将病史2天误写为2年而侵权，将医院和医生告上法庭。
法院根据医院提供的病历，曾有3位医生及护士记录中先
后均有高血压病史2年的记载，一审法院认定高血压病史2
年，判决原告败诉。原告不服，正在上诉之中。
讨论
笔者认为医疗侵权诉讼举证责任倒置，应首先确定医
疗纠纷案件为医疗侵权。医疗侵权是在医疗过程中，医疗
行为违反了医疗管理法律法规，医疗规章、常规，侵犯了患
者的权利，造成医疗后果。这里首先应认定有医疗后果，即
医疗行为所致的后果；其次应认定医疗行为有违反了医疗
管理法律，法规，医疗规章、常规，侵犯了患者的权利的情
形。而由于疾病和医疗以外的因素造成的后果产生的纠
纷，如：案例1，新生儿出生住院观察6小时良好出院，这有
法律与医学杂志20__年第10卷(第2期)
病历和医护人员证明。病人出院后发生的情况医务人员是
无法举证的，此类案件不应作为医疗侵权案件受理。在现
实司法过程中，多数法院把与医疗有关的案件都以医疗侵
权案件立案受理显然不妥，应当进行具体分析。对在医疗
过程中发生的情况，医疗机构应当举证证明在医疗过程中
的医疗行为符合医疗管理法律法规、医疗规章、常规，或者
违反了有关法规的行为与损害结果无因果关系，不能要求
医疗机构承担证明损害结果原因的责任。因为疾病本身具
有很大个体差异及医学发展对疾病的认识也有很大的局限
性，医疗过程本身是一个复杂的过程，医务人员不可能都能
说得清楚，这是由医疗本身的特殊性所决定的。因此，在案
例2中让医疗机构继续举证，病人不配合实属困难。案例3
中，病史记录 是医生的行为，是根据病人的叙述而记录的医
疗行为，病人家属认为医生记录有误而提出侵权诉讼，医院
也很难举证。医疗纠纷诉讼案件，举证责任应以医疗机构
为主，但也应当考虑到医疗服务及对象的特殊性，注意其举
证的能力限度，这样才能真正实现举证责任合理的分配，实
【中图分类号】d913
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20o5)o4一o244—04
案例
2oo0年4月l1日上午。已怀孕8个月的原告文
某以其丈夫吸毒可能会对胎儿的正常发育和今后对
孩子的健康成长有影响．到被告某县人民医院要求引
产，以终止妊娠。当时由经治医师袁某接诊，医师向其
说明了怀孕的月份大，作引产产出的胎儿有存活的可
能性。经文某同意后，收入该县人民医院的产科，当日
1o时为文某抽羊水4 rnl注入雷佛偌尔100mg。4月
12日2时许，宫缩开始，4时4o分分娩出一活女婴。
接产医生即告知陪护的文某母亲张某，问是否抢救，
张说：“不抢救”，随即将婴儿用草纸包上抱出产房，接
着将婴儿从医院三楼的垃圾通道中扔掉至一楼。早上
6点多钟，该县人民医院的清洁工李某在一楼清理垃
(收稿：20__—07—14；修回：20__—10—10)
圾桶中垃圾时。发现垃圾中有一活着的婴儿，将其抱
回自己家中交给了妻子照看，下午抱到病房。不久婴
儿由文某的母亲抱走。文某住院7天，于18日健康出
院。其女取名文丹。后文某发现文丹发育不良，经检
查，患脑瘫(属多因一果)：(1)孕8月引产的新生儿为
早产儿，早产儿可发生一系列的并发症。缺血缺氧性
脑病是最常见的并发症，可致脑瘫；(2)引产儿出生后
亲属从楼上扔下去弃之，可致新生儿脑部外伤，颅内
出血可导致脑瘫；(3)引产儿为早产儿，未能得到很
好、及时的治疗和康复，加上喂养是否得当，是否有条
件进行早期教育及智力开发，生活环境、生活质量是
否得到保障，等等均影响新生儿的智力发展，可导致
脑瘫；(4)引产儿之父为吸毒人员，可致胎儿窘
迫、生长迟缓、出生时呼吸抑制、新生儿窒息、智力低
下；(5)利凡诺引产存活下来的新生儿为正常的已有
不少报道。原告文某以被告某县人民医院存在违约为
由向法院提讼，要求被告人民医院承担违约责任
【作者简介】李设球(1961一)，男，汉族，湖南省安乡县人，获湖南省师范大学法学硕士学位，现任湖南省石门县人民法院院长，高级法官。
【通信作者】杨伟(1970一)，男，汉族，毕业于湘潭大学法学院，现任湖南省石门县人民法院副庭长。tel：+86—736—5462340
① 技术陪审员系与法官同坐在法官席，与法官一同审案，协助法院处理技术问题的专家，是完全忠实于法庭。忠实于科学的专家。1999年《英国民
事诉讼法)第35．15条及有关诉讼指引规定，法庭可以委任一名技术陪审员协助法庭。法庭可以指令技术陪审员就诉讼程序中待裁决之事项为
法院准备报告，以及指令技术陪审员出席全部或部分开庭审理。就有关问题向法庭提出建议。他不出庭以言词方式作证或接受交叉询问．并与
当事人不发生直接联系。参见张卫平著：《外国民事证据制度研究》，清华大学出版社，20__年4月第1版，第112～123页
法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)
40余万元。
讨论
对于案件的审判，有3种意见：
第一种意见认为，本案是一起医疗服务合同违约
纠纷。原告文某与被告某县人民医院之间是一种医疗
服务合同关系，其医疗服务合同合法有效。在合同订
立过程中．原告不要小孩的堕胎目的和意见表示明
确，被告尽管没有书面承诺帮其实现该目的．但因无
医疗风险告知记录和不同意表示．应推定为已经承
诺。在合同履行过程中，被告没有采取阻止活体胎儿
娩出的医疗措施．导致了残疾患儿文丹的出生．给原
告经济上造成了巨大负担。因此，被告应承担履行合
同不符合约定的违约责任，赔偿原告损失36万余元。
第二种意见认为，原告文某与被告某县人民医院
之间是一种医疗服务合同关系。在履行合同的过程
中。文某明确表示不要胎儿，某县人民医院没有及时
采取措施阻止活胎的出生．对此医院应承担违约责
任，所造成的违约侵权的后果以及由此所造成的损
失。承担主要赔偿责任。文丹脑瘫形成的原因属于多
因一果．医院的过错并不是形成文丹脑瘫的直接和惟
一的原因，文丹的损失不应当由医院全部承担，某县
人民医院赔偿文某部分损失25万余元。
第三种意见认为。本案违约责任的事实不能成
立。某县人民医院对文某大月份引产，采用羊膜腔内
注射利凡诺引产术，严格地履行了引产手术的程序，
正常地使用药物，成功地实施了引产，终止了妊娠。活
婴的娩出是常规引产手术中的意外，这种意外事件的
发生，医院在用药、手术上没有任何过失和过错，因此
医院不应承担意外事件发生的责任。判决驳回原告文
某的诉讼请求。
本案是医疗 服务合同纠纷还是医疗侵权纠纷?非
医疗事故医疗纠纷案件的归责原则是什么?审理此类
纠纷案件应当注意什么问题?这是本案的重点，也是
本文所要探讨的主要问题。
一
、非医疗事故医疗纠纷案件的特性
近年来，医疗纠纷的大量涌现，已引起了社会各
界的高度关注，如何处理好纷繁复杂的医疗纠纷，更
是法学界与医学界共同探讨的话题。医疗纠纷案件是
人民法院受理的解决医患双方对医疗后果及其原因
在认识上发生争议的案件，属民事纠纷案件的范畴，
此类案件涵盖面广，既包括医疗事故纠纷，也包括非
医疗事故纠纷。①医疗事故类案件有相对较为严格的
· 245 ·
法律规范进行调整，因而在司法实践中处理起来较易
把握，引发的争议相对较少。而非医疗事故类案件，因
表现形式多样．行为特征复杂，加之目前尚无直接而
明确的法律规范调整，增加了司法实践处理的难度，
产生的争议相对较多。本文拟针对实践当中引发争议
较多的非医疗事故类纠纷案件进行理论探析。
准确把握非医疗事故类医疗纠纷案件的前提是
要界定非医疗事故类医疗纠纷的内涵与外延。由于非
医疗事故类医疗纠纷的复杂性导致理论界没有形成
一个统一、完整、科学的定义。当前，对此类纠纷通常
地、笼统地定义为：因医疗事故以外的原因引起的医
患双方的纠纷。这种非此即彼的定义法，难以揭示该
类纠纷的特征。根据非事故性医疗纠纷在实践中的表
现，笔者认为不妨采用列举式进行定义：患者在接受
医疗服务过程中．因医疗方的下列行为造成患者人身
权、财产权受到损害而产生的纠纷，均是非医疗事故
类医疗纠纷：(1)未达到“明显人身损害”的医疗过失
行为；(2)非法行医行为；(3)对患者人身权以外合法
权益造成损害的医疗行为；(4)医疗过程中的故意行
为；(5)产品质量造成的医疗侵权行为；(6)医疗过失
行为是患者人身权受到损害的原因之一的；(7)因没
有提供安全的医疗活动环境的过失行为。这种列举式
的定义法虽然文字繁琐。但能够生动形象地揭示非事
故性医疗纠纷的特征，很容易同医疗事故类纠纷区别
开来．也易于在实践中准确把握。那么非事故性医疗
纠纷有什么样的特点呢?
其一，责任主体广泛。医疗事故类案件的责任承
担者只有医疗机构。而非事故性医疗纠纷案件的责任
承担者。可以是医疗机构。也可以是自然人，还可以是
其他法人或组织，比如，个体诊所非法接诊的，产品质
量事故的生产医药的厂家。
其二，行为的违法性既可以是故意，也可以是过
失。医疗事故类纠纷只能是过失，而非医疗性纠纷一
般表现为过失，但故意行为引发的纠纷也不鲜见，比
如故意透露患者的隐私，医疗人员殴打患者等。
其三．归责原则复杂。医疗事故性案件一般是按
一般侵权原则进行处理。但非事故性医疗纠纷除了按
一般侵权原则进行处理外，还存在按特殊原则进行处
理的情形，比如，发生的医疗产品质量事故；医院的悬
挂钩、搁置物坠落致人损害的事故。
其四，法律调整不同。医疗事故类纠纷往往适用
《医疗事故处理条例》，而非医疗事故类案件，不能适
① 参加：最高人民法院20__年1月6日的《关于参照(医疗事故处理条例>处理医疗纠纷民事案件的通知》中的有关规定。
· 246 ·
用《医疗事故处理条例》，只能适用《民法通则》以及其
他相关法律法规。
二、归责原则
我国民事责任的归责原则是多元的。违约责任以
严格责任为归责原则，过错推定责任为例外；侵权责
任则以过错责任为原则，无过错责任为例外。公平责
任原则既不属于违约责任，也不属于侵权责任，而是
与侵权违约责任并列的一种酌定责任、衡平责任。发
生医疗纠纷后．医疗机构承担民事责任应具备下列条
件：(1)行为的违法性；(2)有损害事实存在；(3)违法
行为与损害事实之间存在因果关系；(4)行为人主观
上存在过错。在医疗事故侵权纠纷案件中，过错仅指
过失。非医疗事故医疗纠纷损害赔偿责任的归责原则
是过错责任原则或过错推定责任原则，在认定医疗损
害赔偿责任时，应严格按照侵权民事责任的构成要
件．逐一比较对照。医疗损害是民事损害中的一种专
业性较强的情况，关键在于认定造成损害事实的医疗
行为是否有过错。但是医疗损害与一般侵权行为造成
的损害有不同之处。在医疗活动中，有很多医疗行为
都具有创伤性或致损性，也就是说正常的医疗行为本
身对患者就可以造成一定程度的身体健康损害，如手
术切口、各种药物的副作用、x射线对人体的照射等都
是对人体健康的侵害。而在通常情况下，患者并不认
为这些医疗行为是对其身体健康权益的损害。有部分
医疗损害是合法的。或者说是不违法。所以不会被追
究法律责任，而另一部分医疗损害不能为患者接受，
并且有时会被追究责任。前者称为合理的医疗损害，
后者称为不良医疗后果。对合理的医疗损害和经过无
过错的医疗行为诊治后出现的不良医疗后果(损害)，
以及不可抗力、意外事件、受害人过错等都可以成为
医疗机构及其医务人员的免责事由。①考察一起医患
纠纷所争议的事件。医疗机构是否应予免责。有两个
至关重要的因素不应回避或忽略。一是该医疗机构及
其医务人员是否具备相应的医疗能力．包括该医疗机
构是否拥有与其等级和专业范围相当的专业人员、医
疗设备和医疗水平，该医疗机构的医务人员是否具备
与其医疗相当的医学知识和医疗技能：二是行为是否
符合通行的医学规范。即其对患者采取处置措施的方
法或程序，是否符合医疗法规、行业规范、专业技术要
求或通行的医学理论。有人认为。非医疗事故医疗纠
纷案件可以适用公平责任原则。在有的情况下。医疗
机构和患者均无过错，但确实造成了患者的损害事
法律与医学杂志20__年第12卷(第4期)
实，应由医疗机构和患者分担责任。《民法通则》第132
条规定。当事人对造成损害都没有过错的，可以根据
实际情况．由当事人分担民事责任。公平责任原则的
行使完全依靠法官根据个案情况自由裁量，其功能在
于分配“不幸”而非惩罚过错。所以必须准确把握公平
责任原则的适用范围。该原则的适用条件如下：(1)加
害人的行为与受害人之损害存在因果关系；(2)加害
人和受害人均无过错；(3)对此种损害行为法律未规
定无过错责任原则；(4)若加害人不承担民事责任则
显示公平；(5)公平责任原则无免责事由且不适用精
神损害赔偿。 面已经提到过医疗领域是一个特殊
的领域。医疗损害与一般侵权行为造成的损害有不同
之处，有部分医疗损害是合法的，是允许的。人是世界
上最复杂的“机器”，人类对自身的研究和对疾病的认
识是有限的。因新技术、新设备和新疗法导致的医疗
纠纷也逐渐出现，人们享受现代文明的同时，也增加
了受损害的风险。可见，医疗工作是一项高风险的职
业。最高明的医生也不能包治百病，病人进医院不等
于进了“ 保险箱”。在医疗活动中伴生的危险具有正当
性，是以人类健康利益的谋求为目的．只有在医疗机
构存在过错的情况下才担责。笔者认为．公平责任原
则不能适用于非医疗事故医疗纠纷案件。
三、审理此类纠纷案件应当注意的问题
(一)医疗纠纷不等同于医疗事故
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活
动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和
诊疗规范、常规。过失造成患者人身伤害的事故。有人
认为，只要是医疗纠纷，必须要进行医疗事故鉴定。鉴
定为医疗事故的。医疗机构才负责赔偿．否则不予赔
偿。《医疗事故处理条例》第49条第2款规定：“不属
于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”还有人对
医患之间发生的一切纠纷都往医疗事故上靠．只要是
在医院发生的事。就认为是医疗事故纠纷。但是医疗
纠纷通常是指医患双方对诊疗护理结果及其原因的
认定有分歧。当事人提出追究责任或经济赔偿。必须
经过行政或司法的调解、裁决才可了结的事件。其情
况相当复杂，少数已构成医疗事故。两者有本质的不
同。《医疗事故处理条例》是处理医疗事故的特别规
定。其适用的范围仅限于医疗事故引起的人身损害赔
偿纠纷。对因医疗事故以外的其他医疗行为引起的医
疗纠纷．已经超出了作为处理医疗事故特别规定的
《条例》的调整范围，因此，以这类纠纷的处理，不能适
① 参见：王晓路、李卫著，《医疗损害的司法认定》，载于《人民司法》20__年第9期，第57～59页。
② 参见：刘言浩著，《人身损害赔偿与公平责任原则的适用》，载于《人民法院报》20__年3月12日b4版。
法律与医学杂志20__年第12卷(第4期)
用《条例》的规定处理，而应当适用《民法通则》的相关
规定处理。《民法通则》第106条第2款关于“公民、法
人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、
人身的。应当承担民事责任”的规定．是我国民法确定
的对侵权行为造成损害予以救济的基本原则．也是法
治社会对人权提供的最基本的法律保障。
(二)违约责任与侵权责任的竞合
医患关系是医疗机构与患者及其亲属之间因诊
疗护理行为而产生的权利义务关系，属于一种民事法
律关系。医患关系是一种合同关系，在确认医患关系
是否成立并适用《合同法》有关合同订立的一般理论
上，我国《合同法》第122条明确规定：“因当事人一方
的违约行为。侵害对方人身、财产权益的，受损害方有
权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他
法律要求其承担侵权责任。”至于当事人如何行使其
双重请求权，一般认为应限制竞合，也就是受害人享
有双重请求权，但一旦行使其中之一，另一请求权也
就当然消失。如果其中一个请求权因时效而消灭，则
时效较长的另一请求权仍然存在。最终，当事人只能
行使一个请求权的内容。当医患之间存在医疗契约
时．医疗损害行为既因为没有适当地履行债务而构成
债务不履行，也因为侵害了患者的生命权、健康权而
构成了侵权行为。因此，在民法上，当以医疗损害为理
由提起损害赔偿请求时，既能以侵权作为原因，也能
以债务不履行作为原因，即在医疗损害赔偿问题上，
存在违约责任和侵权责任的竞合。鉴于违约责任不承
认精神损害赔偿及医疗损害主要是人身损害，难以享
受到违约责任中对财产损失认可可得利益的优点，因
此．对于医疗损害赔偿的处理适用侵权责任较为有利
于受害人。违约责任的承担方式主要是实际履行、违
约金责任、损害赔偿责任、定金责任等。由于医患双方
订立医疗契约时．一般不约定违约金和给付定金，在
医方违反其应尽的义务而对患者造成了财产损害和
精神损害的情况下，由于违约金责任和定金责任不存
在．而实际履行已不可能．所以一般适用损害赔偿责
任。②
四、评析意见
根据上述的法律规定和合同法理论、侵权法理论
分析本案，可以看出：本案属人工引产所引起的医疗
· 247 ·
纠纷，不属于《合同法》调整范围。在《合同法》分则中
没有将医疗服务合同列入法条。根据《合同法》第124
条的规定，本法分则或者其他法律没有明文规定的合
同，适用本法总则的规定，并可以参照本法分则或者
其他法律最相类似的规定。本案是否适用《合同法》总
则的规定呢?《合同法》第12条规定的合同的内容由
当事人规定。而合同的内容明确规定了要有合同的标
的。那本案的合同标的的是什么呢?是引产术中的胎
儿?我国法律明确规定禁止将人身作为合同的标的。
对此．分析认为，本案的合同标的与合同法调整民事
主体以合同进行经济活动相互交易而产生的法律关
系的规定的内涵不符，不属合同法所调整。合同法的
内容中还明确规定当事人的违约责任的约定。纵观本
案，当事人之间根本就没有违约责任的约定，故认定
医院方违约没有事实基础，也不符合法定的条件。本
案不属医疗事故，也不应适用《医疗事故处理条例》来
处理本案的纠纷。所谓医疗事故必须是以医疗事故的
发生为基础．本案并未发生医疗事故。事实证明，某县
人民医院对文某大月份引产，采用羊膜腔内注射利凡
诺引产术，严格地履行了引产手术的各项程序，正常
地施用药物．成功地实施了引产，终止了妊娠。医院在
依规操作实施正常手术的情况下，文某娩出活婴属意
外，医院没有过错。娩出的活婴是否存在有健康与智
商的隐忧与医院的医疗行为没有直接因果关系。同样
的道理，病人到医院治病，目的是为了把病治好，而医
院未能将病人的病治愈．有的甚至在医疗中病死，医
疗方是不是应该承担违约责任呢?显然不能。医院在
娩出活婴后．征求了活婴亲属的意见“抢不抢救”，而
其亲属表示“不抢救”。此一事实证明了医院方尊重了
活婴亲属的意见，并且医院是否抢救的行为与文丹的
脑瘫没有直接的因果关系，医院并无过错。本案属正
常引产．且成功地终止了妊娠，不属于医疗事故。医院
在用药、手术等方面没有过失．没有民事侵权的过错
行为。因此，某县人民医院不应承担违约责任。文丹出
生后．形成脑瘫为多因一果，且没有证据证实为医院
的引产行为所致。综上所述，不能认定为违约责任与
医疗纠纷案件的特点
案件数量增长较快
随着医疗科技水平和人民生活水平的提高、医疗组织规模的扩展、就医人数的增加，人民法院审理的医疗纠纷案件逐年上升，但原有的案件统计模式不能全面地反映这类案件的真实数量，因为有关统计案由是医疗事故损害赔偿纠纷，而事实上患者多以人身损害赔偿纠纷。有鉴于此，于今年4月1日起施行的《民事案件案由规定》增加了医疗损害赔偿纠纷案由，且没有再区分医疗事故赔偿纠纷和医疗过错责任赔偿纠纷。
纠纷类型涉及医疗行为的各个环节
从审判实践看，医疗纠纷涵盖了医疗行为引发的纠纷和非医疗行为引发的纠纷。因医疗行为引发的纠纷包括：患者认为医疗机构误诊误治的；患者认为医疗机构采取的医疗措施不当的；患者认为医疗机构治疗不及时的；患者认为手术不当或手术错误的；因药物损害发生的等。非医疗行为引发的纠纷包括：患者认为医疗机构没有履行告知义务的；诊治过程中输血或使用血液制品感染病毒引发的；患者认为护理不当的；医学美容、整形等发生的；因医疗用具存在产品缺陷引发的；患者认为医疗机构管理不善、未按规定标准收费、涂改病历资料而引发的；医疗机构要求患者按照医疗服务合同支付医疗费用的等。其中，有些纠纷包含多种原因，呈复合状态。
事实认定方面的疑难复杂问题多
鉴于医学具有强烈的人文色彩和很强的实践性，以及医疗行为具有的高风险性和一定的未知性，这类案件中的法律真实与客观真实更难统一，医疗过失与医疗风险不易区分。囿于种种原因，医学会所作医疗事故技术鉴定的公正性、客观性仍受质疑。一些鉴定结论虽然认定不构成医疗事故，但同时又承认医疗行为“存在不足”，造成当事人不信不服，由此引发医疗过错鉴定。
法律适用不统一的现象较为突出
几年来，医疗纠纷案件法律适用“二元化”的现象一直未能得以统一，特别是对“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷”确定赔偿项目和赔偿标准时，是适用人身损害赔偿司法解释，还是参照《医疗事故处理条例》，存在认识上的分歧。此外，还有医疗赔偿案件是否适用公平责任原则等法律适用问题。在这些法律适用问题的背后，隐藏着民事法律普遍性和医疗服务特殊性，保护患者合法权益与促进医学科学进步等诸多矛盾。
案件审理周期长
由于医疗纠纷案件经常涉及专业性知识，需要通过鉴定甚至重新鉴定、再次鉴定才能解决。受鉴定因素的制约，人民法院审理这类案件不得不办理审限中止等手续，以致医疗纠纷案件特别是医疗赔偿案件的审理周期明显超过其他民事案件。
双方当事人矛盾尖锐，化解矛盾难度较大
医疗纠纷往往在患者出现伤亡的情况下产生，由于患者或其亲属情绪波动较大，加之与医疗机构的沟通不畅，容易引发矛盾或导致矛盾激化，纠纷升级，甚至引发围攻医院、伤害医生的恶性事件。另一方面，进入诉讼程序后，医患双方当事人之间的对立情绪突出，人民法院在审理这类案件时，化解矛盾、平息纠纷、维护稳定的工作难度要大于其他民事案件。
处理医疗纠纷的对策和建议
作为社会问题之一的医疗纠纷，是在多种因素的共同作用下形成的。为了妥善处理医疗纠纷，构建和谐的医患关系，需要建立积极的纠纷预防机制，从源头上控制纠纷的发生；加大对纠纷的处置力度，认真采取补救措施；完善医疗纠纷鉴定制度，保证医疗事故技术鉴定工作的中立性；拓宽纠纷解决渠道，探索建立多元化的纠纷解决机制等。就法院民事审判工作而言，可以从以下几个方面着眼和入手。
正确认识“医”和“法”的关系
对此，美国著名法官卡多佐在纽约医学会的演讲中指出，“医生依然是奇迹的创造者，是占卜家，我们饱受病痛折磨时，会求助于他们对人体五脏六腑的认识。健康时，我们可能嘲笑他；痛苦时，却会召唤他。法官仍然是希腊的西弥斯，如果你落入她的权杖，她就会宣告你的神秘劫数。你可能听不懂她的话，她却能让你体会到它们的效果。因此，对其他人而言，我们都是神秘人物。”我国学者陈也精辟地指出，医与法都在追求结果的确定性，但是两者的方式不同。在各自宗旨的实现机制中，法是用一般约束具体，医是用一般认识具体。在处理个案时，法律规范是一个适用过程，医学规范是一个适应过程。因此，在法的领域，法理上可以假定对任何具体纠纷都可以作出法律上是正确的判决；而在医的领域，无论医术多么高明、医生多么努力，医学理论也不能假定对具体患者的诊断都会正确，对具体疾病的治疗都有效果。所以，当用法律评价和规范医疗活动时，只能要求行医者在医疗过程中尽责，而不能要求其医疗结果正确。这些论述对正确妥善处理医疗纠纷案件具有一定的借鉴意义。
实行专业化审判，合理参与鉴定工作
实行专业化审判，是把“医”和“法”有机结合起来，不断提高审理医疗纠纷案件质量和效率的有效途径。从现状看，多数中级法院和大部分基层法院在民事审判庭内设立了专门审判医疗纠纷案件的专业合议庭或主审法官，一些法院注重发挥人民陪审员中的医学专家的作用，有的法院还尝试由具有法官资格的法医参与合议庭，取得了较好的效果。针对医疗纠纷案件的特点，有必要在推行和深化专业化审判上下功夫，还有必要在主审法官参与鉴定程序、监督鉴定工作上下功夫，通过旁听鉴定过程和与医学专家探讨，有利于更多地掌握医学知识，更加准确地掌握案情，更加做到“两个效果”的统一。
强化诉讼调解，推进诉调对接
相对于其他民事案件，医疗纠纷案件更难处理，也就更应强调调解。在民事法官的不懈努力下，医疗纠纷案件的调解撤诉率呈现出良好的势头。近来，一些基层法院创新医疗纠纷案件调解机制，推出了诉前先调解、立案先鉴定等新举措，反响较好。同时，近几年来，江苏省法院大力开展“诉调对接”工作，积极参与大调解机制的构建，取得了突出的成效。将医疗纠纷案件纳入“诉调对接”的范围，是今后工作的重点之一。在这方面有很多工作要做。
[关键词]医疗纠纷；特点；案件；分布
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（b）-0141-03
[Abstract]Objective To understand the characteristics of medical dispute prosecution cases in Shanxi province，and to provide reference for the prevention of medical disputes，protection of the rights and interests of patients and medical personnel.Methods 28 cases （from January 2012 to April 2016） related to this study of Chinese referee instruments net were collected and arranged by comprehensive using literature analysis and statistical methods.Reasons for the prosecution of medical institutions，fault participation degree and amount of compensation were focus analyzed.Results Cases of medical disputes in Shanxi province mainly occurred in Taiyuan and the southern part of Shanxi province；the higher level of medical institutions，the lower fault degree of participation in the case，the higher amount of compensation and the longer time the decision to prosecute；the mainly reason that Two grade hospitals were being sued was the misdiagnosis，while mainly reason that Three grade hospitals were being sued was inadequate treatment；compensation for patients with death as the outcome were more than those with disability.Conclusion Two grade hospitals should improve the professional skills of medical personnel through training and Three grade hospitals through summary experience， developing plan to deal with the protection to protect the patients′ health right and prevent medical disputes.
[Key words]Medical dispute；Characteristics；Prosecution case；Distribution
目前我国医患关系紧张，暴力伤医事件频发。其最主要的原因是医疗资源分布不均，医务人员超负荷劳动，患者对医疗行业、医学科学认识不足等[1]。因此国家通过调整医保支付比例、建立医师培训制度、完善相关法律法规等手段来遏制医疗暴力事件的发生[2]。但医务人员诊疗水平的改变、患者对医学科学的认识、医疗法律法规的健全都不是短期内可以完成的，是一个长期的过程。在这个过程中了解医疗纠纷发生的特征对于预防医疗纠纷进一步演变为医疗暴力至关重要。
本文对山西省医疗纠纷判决书进行分析，旨在发现医疗纠纷发生的特征，为医疗机构和医务人员预防医疗纠纷及医疗暴力提供借鉴。
1资料与方法
1.1研究资料
以山西省、医疗损害纠纷赔偿为关键词，从中国裁判文书网共80个案例中筛选出28个（2012年1月～2016年4月）。
纳入标准：①参与医疗机构为山西省；②为医疗损害纠纷赔偿判决书；③有赔偿金额和法院判定的过错参与度。
排除标准：①不是发生在山西省医疗机构中的医疗纠纷事件；②没有关于案件的情况介绍；③没有赔偿金额、过错参与度、患者最终结局等指标的案件。
1.2研究方法
主要采用文献分析法、统计及逻辑分析方法，将筛选出28个案例的发生机构、赔偿金额、过错参与度、诉讼时间等进行全面分析，发现其中存在的共同特点。
2结果
2.1山西省医疗纠纷事件的地域特征
在调查的28个案例中，太原发生的医疗纠纷事件最多（6例），赔偿金额也最多（352 706.43元），详细数据见表1。
2.2不同等级医疗机构医疗纠纷事件的特征
调查的28个案例中有23个医疗机构可以明确医院等级，其中二甲医院10所，三乙医院2所，三甲医院10所，民营医院1所。其中二甲医院平均过错参与度为64.5%，三乙医院为50.0%，三甲医院为37.45%，民营医院为20.0%。平均赔偿金额中，三甲医院最多，后依次为民营医院、二甲医院、三乙医院。患者从到判决经历的时间中三甲医院最长（30.88个月），后依次为民营医院、二甲医院、三乙医院（表2）。
2.3不同等级医院被的原因
二甲医院被的主要原因集中在诊断不足与诊断错误方面；三甲医院被的主要原因是治疗不当和效果不佳（表3）。
2.4不同治疗结局纠纷事件的特征
在被筛选的28个案例中有27个案例提及参与患者的治疗结局情况，其中6个有明确的伤残等级鉴定，10个未有伤残等级鉴定但健康状况受损恢复为原状态较难，有11例参与患者死亡。以死亡为结局的患者从到判决的平均时间最长（28.44个月），获得的平均赔偿金额也最多（184 029.90元）。
2.5不同疾病纠纷事件的特征
在被调查的28个案例中有9例是因为意外事故导致的骨折等疾病，4例是心脏类疾病，3例是与分娩有关的纠纷，还有其他多脏器、多系统病变，脑梗死，失血等12种单独疾病。
3讨论与思考
3.1医疗事件呈现地域聚集特点
从28个案例分析结果可知，71.4%的医疗纠纷案件发生在太原及其以南的长治、临汾和运城。2014年山西省统计年鉴数据显示，太原市、长治市、临汾和运城的地区总产值较其他地区高[3]。经济越发达，医疗纠纷发生的数量也会越多[4]。
优质医疗资源的配置极度向发达地区倾斜，必然导致欠发达地区居民涌向发达地区就医[5]，这缩短了患者个别就诊时间并加重了医务人员的工作负荷。因此经济发达地区医疗机构在发展医疗卫生事业时，既要为医疗卫生事业投入硬件设施，也要注重软件设施的建设[6]。软件的建设应该包括两个方面：①医疗质量的提高，如落实核心制度，制定医务人员培训方案等；②加强医德医风建设，医生的职责是救死扶伤，使患者尽可能的恢复健康，在当前以经济利益为导向的社会价值观的影响下，部分医护人员丧失了原有的道德价值观，出现过度医疗、索要患者红包、拿不当回扣等现象，使得医患之间互信度显著降低，医患矛盾日益紧张[7]。良好医德医风是构建和谐医患关系的关键，因此医疗机构应该重视医护人员医德医风的培养，树立以患者为中心的服务理念，达到医务人员与患者和谐相处的目的。
3.2医疗事件呈等级分布特点
调查结果显示，从二甲到三甲，随着医院等级的升高，医院在医疗事件中的过错参与度随之降低，赔偿金额和到判决的时间随之升高和延长。三甲医院是中国优质医疗资源的聚集场所，聚集了较多的高素质医务人员[8]，这些医务人员均经过了良好的医学教育，医疗技术水平相对较高，因此在处理疾病时较为规范，过错参与度较低。而二甲医院的医疗资源相对较少、医务人员的素质相对较低[9]，可能导致其过错参与度较高。
在被调查的案例中，二甲医院主要被的原因是由于诊断不足与诊断错误；三级医院主要被的原因是对患者病情考虑不全面。二甲医院之所以被是因为医务人员诊疗水平较低，处理的病例种类较少，到最后在遇到症状不典型的患者时发生了误诊；三级医院之所以被是因为，被送到三甲医院的患者大多是疑难重症病例，所患的疾病并不是一种疾病，而是多脏器、多部位病变，医务人员在诊疗时由于未能全面考虑导致部分病情未得到治疗。
为避免医疗纠纷的发生，二甲及以下医院应该加强对医务人员诊疗技术的培训，鼓励医务人员到三甲医院进修学习[10]；三甲医院首先应培养每个医务人员的会诊意识，医学分科一方面加强了专业深度，另一方面削弱了全科意识[11]，目前三级医院的患者大部分是疑难重症患者，患者的疾病不是单一病种，大多是多病共存，这要求医生在治疗其主要症状的同时及时请会诊；其次应该制定更加人文关怀的诊疗方案，以保护患者生命健康，避免医疗纠纷发生[12]。
3.3医疗事件呈结局分布特点
在有明确描述患者治疗后结局的27个案例中，有11个死亡病例，10个健康受损病例和6个有明确伤残鉴定的病例。结果显示，死亡病例的赔偿金额最多，从到判决的时间也最长。
目前，国内的医疗机构把精力放在了满足患者的期望值上，导致患者期望值较高，认为到医院就医，患者的疾病就可以被治愈[13]。导致患者这种不合理期望值的主要原因是，①不恰当的医患沟通：患者在进行手术、诊疗前医务人员过分强调成功率，直观上给患者及家属一种错觉，即医师是有把握可以治好患者的疾病，如果术后患者一旦死亡，患者家属就对诊疗行为存在疑惑，医患关系就可能产生矛盾。②不当使用传统文化：孔子提出“仁者，爱人”的思想，道家提出“以和为贵”的思想对当代构建和谐医患关系都具有积极的影响[14]，但是许多医院在科室门口都悬挂如“妙手回春”“再世华佗”等锦旗，无形中提高了患者的期望值，为医患矛盾埋下了隐患。
过高的期望值，在患者死亡后成为医患矛盾激化的导火索，因此各级医院应该制定针对以死亡为结局的医疗纠纷处置预防措施，使得事件一旦发生在医院就可以做出相应正确行动，以保护医生人身安全和维护患者权益[15]。
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关键词：证明责任 认知能力 无过错责任 过错推定
本文所探讨的医疗侵权纠纷案件（以下简称医疗纠纷案件），是指因医疗机构在从事诊断、治疗和护理等过程中因过失而导致病员死亡、残废、组织器官功能障碍或其他不良后果的一种特殊的侵权责任。一般理解，在医疗纠纷案件的审理过程中，病员（原告）负有证明存在医患关系和损害后果的证明责任；而医方（被告）负有证明医疗行为无过错及与病员损害后果之间不存在因果关系的证明责任。在实践中，为完成举证责任，病员多以病历、医疗费发票、费用清单、检查报告等证据证实存在医患关系和损害后果，而医方均以医疗事故鉴定来完成自身的举证责任。法院在审理该类案件时，对于医疗事故鉴定结论表现出较强的依赖性，基本上根据其鉴定结论作为判决的依据。有的法官即使感到鉴定结论有失偏颇，但很找出其他盖然性更高的证据，于是只得根据鉴定结论下判，造成鉴定结论决定判决结果的局面，形成审判权变相的转到医学会的尴尬局面。
法[2003]20号通知明确法院在审理医疗赔偿纠纷案件时可以参照民法通则的规定执行，因此，在审理医疗纠纷案件过程中，法官完全可以根据现有的证据，通过举证责任的正确分配，根据民法的原则解决该类纠纷。
举证责任又称证明责任，它是指当事人对自己提出的主张有提供证据进行证明的责任。① 对于医疗纠纷案件，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定：“因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”也就是说，在医疗行为引起的侵权诉讼中，实行的是举证倒置原则。但是，医疗纠纷案件千差万别、绝少雷同，其中的证明责任，绝非仅有以上几个方面，也绝非一律机械的适用上述举证责任。此外，同一案件中双方主张的过错和因果关系也往往并非唯一，举证责任的分配并非十分明确，而是呈多样化，具有灵活性。务实中，我们曾遇到以下问题：
第一，原告对于医方具有过错的也负有证明责任。
医疗事故鉴定报告，一般只对诊疗行为的科学性（是否符合医疗常规）进行鉴定，而原告主张的诸如护理等方面的过错，往往需要原告举证。
如原告张小卫诉被告徐州市第四人民医院一案中，原告主张四院在其被救护车送至该院后，该院医师没有对其及时救助，导致病情急剧变化，最终导致引产。再如原告苏士猛等三人诉被告徐医附院一案中，原告主张死者住院期间发生休克后曾多次寻找值班医生和护士，均未得到及时救助，最终死亡。按照证据规则，应当由被告举证证明不存在以上过错。医方如要完成证明责任，只能令其医务人员当庭做出证言，或者依据病案记录来证实。但是，医务人员与被告有直接利害关系，病历记载又等同被告陈述，其证明效力达不到基本的盖然性要求。
我们认为，上述医方过错的证明责任可以适当的转移给原告。因为，原告举证证明则相对容易和客观，如原告可以举出同病房的患者和陪护人员的证言、有关单位的书证等。如上述张小卫一案，原告提交了市红十字救护站的证明，证明原告于凌晨3：20被送到四院，而该案被告病历上记载的诊疗开始时间为4：30，法院据此可以认定被告贻误治疗的事实成立。再如苏士猛一案，原告对医方怠于履行救护职责仅有当庭陈述而无相应证据证实，但被告人对该事实既未予认可，亦未明确表示否认。因此，法院依照证据规则推定被告存在贻误治疗的过错。
依照证据规则确定医方过错未必与原告损害后果之间存在因果关系，但均属于医疗过错范围。法院可就该过错与损害后果之间是否存在因果关系进行法医鉴定或者医疗事故鉴定。这样，就可以避免医疗事故鉴定报告普遍存在的针对性不强的弊端，能够就原告的主张、案件的焦点进行深入的审理，最终判决也就具有了较强的说服力和公正性。
第二，法官认知能力在医疗纠纷案件中的应用。
司法认知又称审判上的知悉，是世界上许多国家证据法上所普遍适用的就某些特定的待证事实由法官直接加以确认，从而免除当事人证明责任的一种诉讼模式，属于一种特殊的审判上的查明方式②。可以说，法官较常人更具有合理分辨、判断事物的能力，因此，在对于显著事实进行识别、认定的能力上至少不应当低于一般常人。目前，有关国家和地区对于法官司法认知的范畴有不断扩大的趋势，体现了对法官裁量权的扩大，强化了职业技能，有助于节省诉讼成本，提高诉讼效率③。
司法认知原理在医疗纠纷案件中的应用，就是不能单纯的以医患双方对某一事实持截然相反的观点，就必然使之成为证明的对象（即医学鉴定并非必要程序）。尤其对于标的小、争议焦点集中的案件，法院在审理这类案件时，可以适当扩大司法认知范围，不必完全依赖于医疗事故鉴定。也就是说，法官完全可以通过参阅医疗权威方面的论著和资料，对于一些医学常识性的问题进行判断，从而减轻和免除了当事人部分的证明责任，体现出司法公正的价值理念。
众所周知，医学是专业性极强的科学，医疗行为突出的特点在于它的专业性和技术性，一般人难以了解医生诊疗的具体过程和细节，也难以判断其科学性以及是否符合医疗原则等。但是，并不等于法官面对医学科学时完全一无所知、无从判断。随着医学科普知识的推广，一些医学常识可以归纳为证据规则第九条规定的“众所周知的事实”和“自然规律及定律”范畴（如注射青霉素应当进行皮试、输血前应当进行血型实验等）。而对于上述情况，当事人是无须举证证明的。因此，虽然是医疗纠纷案件，未必都需进行医疗事故鉴定方可的出结论。法官完全可以依照自身的阅历和生活经验对一些显而易见医疗过错作出正确的识别和判断。
该类案件的特点是审理周期长、处理难度大，诉讼时双方常会发生冲突、哄闹等现象，调解难度大，且普遍存在着一个主要难点：鉴定问题。由于医疗损害赔偿纠纷案件大多涉及医疗领域的专业知识，其高度专业性和复杂性大大的超出了法官的认知水平，因而，在审理该类案件时，鉴定结论成为影响案件事实的具有杠杆作用的重要证据，医疗损害鉴定的公正性、科学性也成为当事人双方关注、争议的焦点。但目前，我国的医疗鉴定制度并不完善。
一、我国医疗损害鉴定制度的现状
医疗损害鉴定的二元平行机制。在我国司法实践中，涉及医疗损害赔偿纠纷案件的鉴定方式主要有两种：医学会的医疗事故鉴定和社会鉴定机构的医疗过错鉴定。医疗事故鉴定由医学会组织鉴定专家组进行，鉴定专家由双方当事人在医学会医鉴办工作人员的组织下在专家库中随机抽取，鉴定实行合议制，鉴定结论由鉴定组集体负责，鉴定人员不接受法庭质证。医学会的鉴定专家库充分吸纳了医学专业的权威，为鉴定的科学性提供了坚实的保证，但是，由于医学会的性质，其与当地卫生行政主管部门有着紧密的联系，甚至有些专家就是由卫生行政机关的人员兼任，而专家库中的临床医学专家与被鉴定的医疗机构及其医务人员或多或少有着直接或间接的联系，具有一定的行业倾向性，因而其公正性受到患者一方的质疑，难以被患者认同。医疗过错鉴定是指人民法院在审理医疗损害赔偿纠纷案件中，依据职权或应当事人的请求，委托司法鉴定机构对医疗损害结果与医疗机构有无过错、因果关系等专门性问题进行鉴定，是由果及因的鉴定，鉴定目的主要是确认人身损害的方式、方法、程度及后期治疗费用等，鉴定人个人对鉴定结论负责，其鉴定结论相对于医疗事故鉴定具有较强的中立性，但由于司法鉴定机构的鉴定人员不是从事临床的医学专家，其对医疗行为的风险性及医务人员的可预见性认识较少，对临床工作中出现的问题进行鉴定缺乏应有的科学性、权威性，因而难以保证鉴定的科学性。两种鉴定方式对同一医疗行为难免存在着不同的看法，从而导致鉴定结论存在差异，甚至完全不一样。而我国现行的法律法规并没有对这两种鉴定方式的适用先后顺序、证明效力等级等作出规定，也未规定当医患双方就同一纠纷提出不同的鉴定方式时该如何处理，两种鉴定方式处于并存状态。
二、“二元化”的鉴定制度存在的问题
（一）鉴定混乱，不利于纠纷的化解。显而易见，医疗事故鉴定对于医院方面而言更为有利，而患者一方则会更倾向于医疗过错鉴定，出于不同的诉讼请求及趋利避害的心理，当事人双方往往会要求选择不同的鉴定方式，以达到自己所期望的医疗纠纷情形。由于缺乏明确的法律规定，各地法院对此采取不同的做法：一、只做医疗事故鉴定，二、只做医疗过错鉴定，三、两种鉴定同时进行，四、先医疗事故鉴定，如果鉴定为不构成医疗事故，再进行医疗过错鉴定。这种情况不仅造成地域上的不公平，且无论采取何种方式，都可能会让未被法院采取的鉴定申请一方对将来的鉴定结论产生心理上的不信任、不服从，这样不仅不利于案件纠纷的解决，反而可能会激化矛盾。
（二）延长审理周期，增加诉讼成本。由于当事人对鉴定结论的不信任、不认同，往往会提出要求重新鉴定或补充鉴定来进行抗辩，使得这类案件在审理过程中要经历多次鉴定、重复鉴定，增加了当事人的时间成本和经济成本。
（三）增加了法官对鉴定结论的采信难度。对于普通民事案件，审判人员可依据证据规则，结合逻辑推理及日常生活经验对证据进行分析判断，而对于医疗诉讼，具有高度专业化和技术性的医疗职业行为是一般人不了解的，因而难以判断医生诊疗的过程、细节是否科学合理，其大大的超出了审判人员的认知范围，正是基于此点，在医疗损害赔偿纠纷案件中需要进行鉴定，但在面对不同的鉴定结论时，在法律没有规定效力等级的情况下，审判人员难以分析采信，这样似乎使整个案件又陷入了一种矛盾之中，给审判人员审理案件造成了极大的困扰。
三、打破“二元”鉴定体制，建立统一的医疗损害鉴定制度
（一）整合两种鉴定体制。医学会的医疗事故鉴定与司法机构的医疗过错鉴定各有优异，笔者建议可以结合《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等相关法律、法规中有关鉴定制度的规定，将两种鉴定方式进行整合，对医疗损害鉴定在机构设置、人员配置、技术标准、鉴定方法、鉴定程序等方面做出统一明确的规定。建立拥有专职鉴定专家，摆脱卫生行政部门干预的中立的，！医疗损害鉴定组织，同时鉴定内容必须包括医疗行为是否存在过错、过错行为在损害后果中的责任程度等等。
【中图分类号】r919．4
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)04—0258-04
中毒性案件是法医学鉴定的一个重要内容。目前
中毒法医学鉴定的任务主要是解决是否中毒、中毒时
间、毒物种类及毒物量、案件性质等。然而随着人们的
医疗意识的增强．近年来由中毒后产生的医疗纠纷案
件时有报道．尤其集中在患者的死亡是由中毒直接导
致．还是由医疗行为的不当引起。这为中毒的法医学
鉴定提出了新的课题。由于中毒性案件的鉴定有时本
身就存在相当大的难度，病史采集的不确定性及中毒
者不配合治疗又可使这类案件更加复杂，因此，中毒
引起的医疗过失的判断主要还是遵循中毒性疾病的
诊治原则。笔者就我院发生的中毒救治医疗纠纷案
件．结合文献分析，对目前由中毒所致的医疗纠纷的
原因及中毒救治的医疗过失的判断原则概述如下，以
期与法医工作者共同探讨。
一
、中毒引起的医疗纠纷的常见原因
和其他医疗纠纷一样，中毒救治引起的医疗纠纷
在诊疗的各个环节都可能发生，如：诊断过程、治疗过
程、护理过程等。各种可能发生的医疗纠纷的原因在
中毒性案件中也可能会出现，如：药物过敏、输液过快
等，用药不当、治疗性的操作不当等。但相对而言，由
中毒救治引起的医疗纠纷的原因还是具有其独特的
特点。主要表现在以下方面。
(一)中毒物诊断不清
中毒者被急送至医院后．常常要求医务工作者尽
快判断中毒物并进行相应的治疗。因此毒物不明或误
诊误治是中毒性案件中容易发生的环节。在临床实践
中可能会有一些客观的原因．如病情严重不能获得准
确病史，或病人不配合治疗故意隐瞒病史或歪曲病
史，导致诊断困难或误导医务工作者做出错误诊断。
但在实际发生的中毒性医疗纠纷案件中，往往由于医
务工作者采集病史不详细、查体或观察病情变化不够
仔细等原因引起。由于诊断不明，导致延误治疗或者
治疗不当．促进或导致中毒患者死亡的发生。例如葛
焕琦等曾报道一例由于室外煤气管泄露导致一氧化
碳中毒者．临床上有一氧化碳中毒表现，但由于经治
医师没有详细询问病史而误诊为安眠药中毒，导致延
误治疗而死亡『例1]。⋯ 黄天德等曾报道2例他人投
毒致毒鼠强中毒的患者，临床上有频繁抽搐等中毒表
现，且缺乏有机磷中毒症状和体征．在已有医生对诊
断提出疑问的情况下，仍一味按照有机磷中毒治疗，
最后又导致阿托品中毒而相继死亡『例2]。_2]
(二)毒物清除不力或未进行清除毒物治疗
清除毒物常是中毒治疗的关键步骤。部分中毒患
者，虽然中毒物不明，但若能及时有效地清除毒物，将
中毒降到最小程度．仍有相当一部分患者可以通过积
极救治得到有效的救治。但有时临床医师没有采取相
应措施．或违反了治疗原则．对中毒物清除不力甚至
未进行清除毒物的治疗，促进了死亡的发生。如我院
曾解剖一例．家属向医院提供病史患者可能是药物中
毒(药物不明)，并提出洗胃治疗，但经治医师武断地
凭临床经念，未对患者实施洗胃．后经尸检及胃内容
物毒理检测证实为眩晕停中毒死亡『例3]。另一集体
毒鼠强中毒案例中．一人因病情较重转至上级医院，
后下级医院电话通知该患者可能是毒鼠强中毒，但上
级医院却仍按照神经系统疾病处理，未对患者实施洗
胃．延误了洗胃时机，患者于17小时后死亡，而下级
医院陆续收治的中毒者均及时洗胃，全部救治成功
[例4]。某职工医院曾发生一例有机磷中毒者，虽进行
洗胃治疗．但忽略了对污染了毒物的皮肤、毛发等进
行彻底清洗，最终出现再次中毒，导致病情反跳而死
亡[例5]。
(三)洗胃操作不当
对口服毒物中毒而言，洗胃是有效且重要的清除
毒物的手段之一。但如有操作不当，可引起致命性的
并发症，成为中毒性案件发生医疗纠纷的重要原因之
[作者简介]谢英(1971一)，女，[]jii省内江市人，在读硕士研究生，从事法医病理学研究。rrel：+86-028-85446597；e-mail：xieyi“g1o24@126．corn
法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)
一
。这些并发症包括胃破裂或穿孔、水中毒、上消化道
大出血、窒息等。如雷后康曾报道一例酒精中毒的患
者，在洗胃过程中由于注入过多气体导致极度胃扩张
和上消化道出血死亡[例6]。[3]于爱萍曾报道酒后服
乐果中毒者．在洗胃中发生肠穿孑l．后经救治无效死
亡[例7]。[4]某乡镇医院对一例服用农药中毒昏迷者
进行洗胃时．误将导管插入气管中导致肺水肿死亡
[例8]。洗胃液选择不当，也常引发一些医疗纠纷发
生。
二、医疗行为是否存在过错的鉴定
对中毒引起的医疗纠纷进行鉴定时，医方的医疗
行为是否存在过错，主要还是遵循中毒的诊治原则。
凡违反了基本诊治原则或常规操作规程．引起或促进
了患者的死亡，均可认为医疗行为存在过错。笔者就
中毒一般急救原则叙述如下。
中毒患者一经发现，一般被送往医院急诊救治．
因此该类医疗纠纷主要发生在医院急诊室及重症监
护室。因此，急诊室医师必须进行这方面的技能培训．
而icu的医生也应该具备这方面的技能，以防一些病
人未经适当的治疗就转入icu而被遗漏救治。同时，
及时请专家会诊有助于确诊并保证病人接受有效的
救治。对不具备救治条件的医院应该及时转至上级医
院以免延误治疗。
(一)基本的生命支持
中毒病人的急救应首先按照abc原则，在基本的
生命支持基础上，同时进行清除毒物治疗。尽管不同
的中毒或药物过量引起的临床表现各不相同．但其主
要的具有生命威胁的毒性反应包括呼吸抑制、心率失
常、高血压、低血压、代谢性酸中毒、昏迷、癫痫发作、
低氧血症等。及时识别这些临床表现对进一步的急救
极为重要。通过询问病史、监测生命体征、彻底的临床
查体和动脉血气分析等可以及时发现这些并发症。
首先进行快速的呼吸、循环和中枢神经系统的评
估并给予适当的支持治疗。包括建立呼吸通道、循环
通道、辅助通气、吸氧、给予血管加压药及补液，纠正
电解质紊乱等以维持生命体征的稳定。有条件的医院
应尽量作动脉血气分析，因其和持续的支持治疗在中
毒的急救中极为重要。尽快评估呼吸和呕吐反射情
况．必要时尽早气管插管．尤其是伴有意识障碍并需
要洗胃的患者，进行持续呼吸状态监测，同时尽早建
立静脉通道并保持通畅以保证进一步的治疗。 基本的
生命支持是后续治疗的前提。
(二-)进行毒物检测
在以上基本生命支持的同时．应该努力识别中毒
物，估计毒物吸收量以及吸收时间。仔细询问病史，包
· 259 ·
括对病人家属、目击者、初诊医师、病人所处环境中的
具体细节(如药瓶、遗书)等的询问，以及详尽的临床
检查等可以为中毒的诊断和治疗提供相当有用的线
索，对中毒时间、类型、剂量、途径均有重要价值．也是
防止发生医疗纠纷的重要手段。如上述案例1和案例
2中，如医方能做到仔细询问病史、详尽的临床检查及
严密观察病情变化，纠纷应该可以避免。
有条件的医院可以进行综合性药物监测。毒物的
识别对后续治疗有重要的指导作用．尤其是那些具有
特异性治疗或特效解毒药的毒物的识别。一般而言，
检测出某种毒物对中毒类别的诊断有重要的价值．
如：从胃内容物中检测出毒鼠强、血液中检测出可卡
因等均有助于案件的定性。但值得注意的是．对药物
中毒而言．不宜盲目对检测出的药物种类做出药物中
毒的判断．法医工作者在鉴定中毒引起的医疗纠纷案
件时更应对药物检测的临床价值有清楚的认识：(1)
药物类别的检测对急性中毒病人的诊断和治疗帮助
可能不大，有时甚至不及病史和查体有用。虽然病史
提供的药物未必可靠．但完全依靠单独的药物监测也
有一定的缺陷。【5，6]检测出某种药物．并不能绝对说明
该患者就是该药物中毒．尚需结合患者发病快慢、是
否长期服用该药物、药物的血浓度是否达到中毒量综
合判断。如：尿液是药物及其代谢产物的最好监测标
本．但是尿液中发现药物不能断定与中毒物一定有
关。kulig曾统计在服用多种药物的患者中，准确的识
别毒物率低于5o％。[， (2)相反，药物量的检测对指导
进一步的治疗相当有用．尤其是以下药物中毒：扑热
息痛、阿司匹林、茶碱类药、铁、锂、酒精、异丙醇、乙烯
乙二醇、甲醇、地高辛以及抗惊厥药。
然而．有时在临床实践中由于病史采集的混乱和
体征不典型．患者有无中毒难以确定。这可能诱发一
些潜在的医疗纠纷．如案例3就是在没有确定中毒前
提下发生。因此一个无毒物摄人的标准对指导临床医
师的治疗和法医工作者的鉴定有重要意义。以下各条
提供了一个无毒物摄入的标准：l8 (1)接触物中只有
一种物质：(2)能明确鉴定该物质；(3)产品标签中无
任何提示中毒危险的文字；(4)病人不是故意接触毒
物；(5)必须明确接触该物质的途径；(6)必须知道病
人摄入该物质的大概剂量；(7)未观察到接触者有症
状：(8)病人应方便随诊或有负责的家长在场。该标准
要求只有全部满足上述各条标准才可考虑无毒物摄
入．否则均应按照可疑中毒处理。只要临床症状和体
征高度怀疑中毒，即使病史不清或无毒物鉴定手段，
也不能草率否定中毒可能。
(三)清除毒性污染物
· 260 ·
清除毒物常是治疗成功的关键。在进行生命支持
的基础上．无论是可疑中毒或确认中毒者均应考虑并
尽快进行清除毒物的治疗。清除肉眼可见的表面毒物
方法如脱离中毒环境、清洗皮肤、冲洗眼袋内毒物等。
清除消化道摄入的毒物方法包括催吐、洗胃、导泻和
灌肠。选择清除毒物方法应考虑毒物种类，中毒时间，
中毒途径．病人的症状、体征以及医院技术水平等。严
格掌握各种方法的适应证和禁忌证，选择适当的清除
毒物方法也是防止发生医疗纠纷的关键。
催吐适于神志清楚且配合治疗者，但洗胃是清除
el服毒物的首选方法．有条件的医院均应尽早进行。
主要适于：(1)摄人毒物时间短而催吐尚不适宜时；
(2)摄人致命性毒物或生命体征不平稳者。对摄人毒
物不到1小时的中毒尤其适用，对超过4小时者效果
下降．但对可能存在胃肠动力下降的患者仍可使用，
一般认为在服毒后6小时内进行洗胃有效。洗胃方法
的选择据中毒者病况及医院条件而定。对昏迷或缺乏
咽喉反射的病人应在洗胃前，予气管内插管防止吸人。
对于重度中毒患者甚至昏迷的患者．有条件者可采用
咽喉镜直视下插管洗胃。[91对服药量大，经内科洗胃
失败者．可考虑剖腹洗胃。特别适用于无特殊解毒药
者。[1o1洗胃应严格遵守操作规程。切忌粗暴操作，洗胃
过程中要严密监测病情变化，一旦发生并发症应及时
终止。病人采取左侧卧位和头低脚高姿势。一般使用
大el径胃管(36f一40f)插入，吸出胃液后，每次注入
200～300 ml洗胃液直至洗胃液澄清为止．总量至少达
2升。洗胃液的选择应据中毒物而定。使用温水洗胃有
利于延缓胃内容物的排空。洗胃不宜用于强酸或强碱
中毒．以防引起食道穿孔：也不宜用于合并严重出血
体质的患者。
值得注意的是．催吐和洗胃都只能清除不到50％
的上消化道毒物．[111并且对中毒时间较长者．还应考
虑对已经进入肠道的毒物进行清除治疗。可使用活性
炭、导泻、灌肠等方法。活性炭是一种强吸附剂。可以
防止摄人物在整个消化道的进一步吸收。在国外．给
予活性炭作为单独的初步治疗以阻止摄人物的吸收
已逐渐比洗胃和催吐更为普及。[121在拔除胃管前．可
给予活性炭以吸附胃内残留毒物，提高清除率。对不
宜洗胃者，也可用鼻饲管插入后给予活性炭．或将活
性炭与饮料(如果汁等)混合后饮人。首剂量活性炭治
疗时可同时给予导泻药如山梨糖醇等以促进进入肠
道的毒物的排泄。除以下情况外，活性炭(1 g厂i(g)一般
应该使用于所有中毒患者，如：硼酸、无机酸、强碱、硫
酸亚铁、异丙醇、乙醇、甲醇、锂、氯磺丙脲、氰化物、氨
基甲酸甲脂、氢氧化钾、氢氧化钠、硅酸钠、ddt等。[121
对具有胃肠循环、肝肠循环或肠循环的毒性物．如苯
法律与医学杂志20__年第12卷(第4期)
巴比妥、苯妥因、卡马西平、茶碱类、地高辛以及抗抑
郁药等，重复使用活性炭(20—40g)有一定疗效。如有
必要．可以每2～6小时重复给予活性炭治疗(不必同
时给予泻药)，直到毒力下降或血药物浓度下降至非
毒性水平。活性炭的重复使用尚未用于大部分急性药
物中毒。故对那些中毒时间短暂、尚未有吸收的患者，
洗胃仍应是清除胃肠毒素的主要手段。
灌肠适用于清除缓释毒物、有包装的毒物或不能
被活性炭吸附的毒物以及抑制肠蠕动的毒物。一般使
用聚乙二醇进行全肠灌肠或1％温肥皂水高位灌肠。
(四)进一步毒物的清除
强迫利尿有利于促进肾排泄．但对大多数毒物而
言临床疗效并不理想．在利尿前一般要求进行扩容治
疗。碱化尿液对促进巴比妥酸盐和水杨酸盐的进一步
排泄有明显效果。虽然安非它明、苯丙乙哌啶、可卡因
等在酸化尿液后可以提高肾清除率．但由于常伴有血
液的酸化．一般不主张酸化尿液。
有条件的医院可进行透析治疗．透析指征包括：
(1)已知或可疑致命性可透析药物中毒；(2)多种药物
中毒；(3)伴有深昏迷、窒息、严重低血压、酸代谢紊乱
的患者：(4)伴有严重肾、心、肺及肝病等基础疾病不
能够采用常规方法清除毒物的患者。血液透析一般用
于水溶性低分子毒性物质，如乙烯乙二醇、甲醇、锂、
水杨酸盐、2一丙基戊酸等。血液灌流则主要用于脂溶
性或可与蛋白结合的物质。如卡马西平、苯巴比妥、地
高辛和茶碱类药。这些治疗一般限制在较大型的综合
医院．对确有使用指征者．医院不应以任何借el放弃
这些治疗。
(五)特效解毒药
有些毒物有某些特异性治疗方法或特效解毒药．
这要求明确中毒物质以获得使用这些治疗手段的指
征。例如：纳洛酮用于麻醉剂中毒；氟马西尼用于苯二
氮卓类药物中毒：n一乙烯半胱氨酸用于扑热息痛中
毒：二硫基丙醇用于砷或汞或黄金中毒；胰高血糖素
用于b一阻滞剂；乙醇可用于乙烯乙二醇及甲醇中毒；
地高辛中毒可用特异性地高辛抗体碎片；亚美蓝用于
亚硝酸盐中毒：去铁胺用于铁中毒：氰化物中毒可用
硝酸盐、硫代硫酸盐、羟钴胺素治疗；维生素b 用于肼
类中毒；有机磷中毒可用阿托品及解磷定治疗。还可
有一些中毒有重要的辅助支持治疗，如一氧化碳可用
高压氧舱治疗；三环类抗抑郁药中毒时．碳酸氢盐是
重要的支持治疗。对可疑中毒患者．在病情许可下，也
可采用相应特效解毒药进行诊断性治疗。
三、中毒、医疗差错和死亡的关系
中毒性医疗纠纷具有先有中毒发生、后又介入了
医源性损害的特点。患者的死亡究竟由中毒引起还是
法律与医学杂志20__年第12卷(第4期)
医疗差错所致常常是医患双方争论的焦点。由于中毒
者的死亡原因往往不是单一因素所致，在认定医疗行
为确有过错后，应判断该过错行为对患者的死亡有多
大的因果关系，即死亡参与度的大小。
虽然医源性因素在中毒后介入，但不能简单地认
为其仅是发生死亡的次要因素。应结合中毒者的中毒
程度、是否已丧失救治时机、错误的医疗行为产生的
后果严重性来综合判断。中毒性医疗纠纷的死亡的参
与度可参照外伤与疾病的情况而定 is 即：
1．死亡系由中毒及其并发症引起。医疗差错行为
产生的后果与死亡无关。医疗行为的参与度为0％：
2．中毒程度尚不致死，死亡完全由医疗差错行为
引起，参与度为100％：
3．中毒与医疗差错行为共同造成死亡，此种类型
又可见于两种情况：(1)中毒与医疗差错行为均可作
为独立致死因素存在。参与度为50％～60％。(2)医疗
差错行为的后果促进死亡的发生。参与度为30％～
40％ 。
4．中毒程度较重。但尚未完全丧失救治机会．如
得到积极治疗仍有逆转的可能。但医疗差错行为加速
了死亡的发生，其参与度为60％～80％。
笔者认为，患者的中毒程度和预后是判断医疗差
错行为参与度的基础。例如。一个小剂量安定中毒神
志清醒者和一个大剂量安定中毒重度昏迷者．如果发
生违章洗胃导致胃破裂而救治无效死亡时，洗胃不当
的死亡参与度应该不同：前者死亡主要由医疗行为引
起，参与度应为100％：后者则可能是两个独立的致死
因素共同作用致死。参与度各为50％。
由此可见。中毒程度的判断对鉴定结果起重要作
用。对中毒程度的判断要结合毒物种类、中毒量、毒物
吸收情况、中毒时问、临床症状和体征进行综合分析
后才能得出正确的结论。毒物量的检测是确定中毒程
度的重要指标．如体内血药浓度远超过致死浓度者，
其中毒严重毫无争议。应该注意的是，不宜单独根据
监测的毒物量对中毒程度做出判断。必须结合临床症
状和体征才能做出可靠结论，尤其是检测得出的毒物
量较小时．更不能据此得出中毒程度不重的结论。还
应该考虑到个体敏感性、是否为混合性中毒、是急性
还是慢性中毒等因素。例如一个对某种毒物特别敏感
者．其致死量相对低；混合性中毒时。单独某种血药物
检测量达不到致死程度。但多种药物共同作用仍可致
死。尤其是其他毒物尚不能通过常规检测手段测得
时。更不能仅凭一种药物的检测得出结论；慢性服用
· 261 ·
某种药物者。由于可能存在体内药物积聚，同一血药
浓度水平时。慢性服药者比一次性大量服用更易发生
中毒。如长期服用氨茶碱者血药浓度超过30 mg／l时。
就应予以高度重视。而通常情况下致命浓度不超过
50—60 mgcl。此时。临床症状和体征可能比中毒量更具
鉴定价值。
中毒程度的鉴定还应考虑到中毒时问对预后的
影响，中毒量不大，但若中毒时间太长，导致失去救治
时机。在此基础上发生的医疗过错行为与积极救治就
可获得生存机会时相比。其死亡参与度不同。而若由
于医方的失误引起的时间延误。其死亡参与度更高。
总之。中毒性医疗纠纷案件发生相对少。案情通常都
具有一定的复杂性。目前尚无统一标准。鉴定尚不成
熟。有待广大法医工作者共同探讨。在实际鉴定中。应
该具体案件具体分析。充分考虑到致死的各个因素，
才能得出正确、公正的结论。
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