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[ 关键词 ] 中小型企业 医疗器械 企业风险
一、我国中小型医疗器械企业划分的标准
有关我国中小企业的统计信息十分缺乏,而且关于中小企业定义的标准又十分模糊。数据方面的问题使分析我国中小型医疗器械企业的作用十分困难。1988年关于中小企业的最近的定义规则,按照不同的行业标准以及企业职工人数、销售额来划分企业的规模。这种划分方法对不同的行业规定了不同的产出标准和职工人数,据以划分企业的规模,对比许多国家按照职工人数或职工人数与总产出相结合的标准,我国的划分标准要复杂得多。但是,运用我国的分类方法进行研究时,由于划分标准过多过细,使得许多企业难以归类。另外,我国的分类方法也难以进行跨行业比较,更难以进行跨国比较。
对医疗器械行业来讲,医疗器械行业属于高科技产业,其企业划分标准不等同于工业企业划分标准,且我国对医疗器械企业的划分并没有相应的标准。为此,本文将通过与其它行业标准的划分笼统上对中小型医疗器械企业进行界定,如表1所示。
二、风险管理在医疗器械领域的应用
根据世界各国的经验,为了保证医疗器械的安全性,除了要贯彻一系列有关的安全标准以外,还要对医疗器械的风险进行管理,分析医疗器械的风险水平,判断其可接受性。
国家药品监督管理局于2000年1月31日批准医药行业标准YY/T0316-2000,其中医疗器械风险管理第一部分为风险分析的应用,于2000年7月1日开始实施,到现在已经有近三年的时间。YY/T0316-2000等同采用了ISO14971―1:1998,该标准是国际先进经验的总结,该标准实施两年多来,对我国医疗器械安全性和有效性程度的提高很大,在医疗器械行业更快地和国际同行接轨方面也近一步拉近了距离。
该标准的第三章第一条规定:“制造商应把风险分析程序实施及其结果的记录形成文件并予以保存。”根据制造商的定义,只要是把医疗器械上市或投入使用的法人或自然人,不管是否自己完成设计、制造等工作,都要承担制造商的责任。因此,要求按GB/T9002和YY/T0288申请认证的企业也必须进行风险分析工作。在这一点上,YY/T0316-2000的要求是和欧洲标准NEl441医疗器械风险分析要求是一样的。我国医疗器械监督管理条例中第十九条关于医疗器械生产企业的三项条件也未涉及设计问题,而只强调生产。
所以,风险分析已经成为我国广大医疗器械生产者普遍关注的问题。风险分析是用以判定危害并估计风险的可得资料的研究。因此,要进行风险分析,首先对要分析的医疗器械的可能危害进行判定,其方法就是提示若干与患者、用户和周围环境安全有关的问题,以此作为线索,判定可能的危害。然后估计风险,这包括两个主要因素:即损害的严重程度和导致损害的危害发生概率。前者不难判断,但发生概率数据的获得并非十分简单,没有适当的方法和必要的工作,则难以判断发生概率是多少,而没有发生概率的量化数据,则无法估计风险的大小。
三、ISO14971中对医疗器械风险管理的要求
ISO14971是针对医疗器械风险管理的系统的标准,它规定了医疗器械风险管理的完整的程序。该标准由引言、范围、术语和定义、通用要求、风险分析、风险评价、风险控制、剩余风险评价、风险管理报告、生产后信息、附录这几个主要部分组成。
在“引言”中,15014971说明了制造商进行风险管理的意义,即通过对风险的判断来决定产品预期用途,达到判断上市的适宜性的目的。
在“范围”中,15014971说明了该标准给医疗器械制造商提供了一个进行风险管理的程序,以及该标准的适用范围。在“术语和定义”中,15014971对医疗器械、风险管理及其各部分的概念进行了界定。
在“通用要求”中,工5014971对制造商的风险管理过程进行了规定,并要求制造商对此过程进行事前的计划于事后的记录,在此处标准中使用“应”(Shall)而非 “应当”(should)来表示较强程度的要求而非一般意义上的指导。
在“风险分析”、“风险评价”、“风险控制”、“剩余风险评价”、“风险管理报告”、 “生产后信息”几部分中,15014971对制造商所进行的风险管理的各项活动进行了要求。在“风险分析”中要求制造商判定危害、估计风险,并予以记录。在“风险评价”中要求制造商依据风险可接受性准则判断风险是否需要降低,并予以记录。在“风险控制”中对风险控制的依据、具体措施、以及无法控制风险的处理进行了要求,并要求予以记录。在“剩余风险评价”中要求制造商对全部的剩余风险进行可接受性评价,并予以记录。在“风险管理报告”中要求制造商记录风险管理活动的结果,并保证可溯源性。在“生产后信息”中要求制造商保持用于评审上市后信息的程序并予以记录。
在“附录”中,对医疗器械风险管理中的具体问题进行了说明,例如在附录F中列举了失效模式与效应分析(FMEA)和故障树分析(FTA)等具体的风险分析方法。
由此可见,就医疗器械风险管理而言,15014971是目前针对性最强,也是最为系统和全面的标准。
此标准对医疗器械监管与行业发展的适用性体现在以下几方面。首先,在“引言”中明确了医疗器械风险的范围,即对患者的风险。其次,在“范围”中明确了医疗器械风险管理的适用阶段,即产品的整个生命周期中。最后,在“通用要求”提供了医疗器械风险管理的步骤。这几方面可以为政府监管和企业提高产品安全性方面提供思路与依据。
四、中小型医疗器械企业风险的现状
目前,我国很多医疗器械生产企业尚未进行风险分析,进行过风险分析的企业中,绝大多数的风险分析报告不符合标准要求。其主要表现是,只简单地罗列一些可能的危害,然后说明采取了防护措施,最后表示可以满足要求,医疗器械是安全的。
风险是导致损害发生概率及损害严重程度的结合。为了说明风险的大小,发生概率和严重程度缺一不可。从目前看到的国外风险分析材料来看,无一不是考虑了两个因素。也只有这样,才能得出风险的量化数据,从而判断其是否可以接受。
但是,YY/T0316-2000只规定了风险分析的程度,并未介绍风险分析的具体方法,特别是估计发生概率的具体方法;只是在附录D中以一页的篇幅简单地提到了失效模式与效应分析(FMEA)、故障树分析(FTA)和危害和可运行性研究 (HAZOP)的各自特点。因此,如何使风险分析取得量化的数据,便成为风险分析的关键工作。
要提高风险管理在我国医疗器械领域的应用水平,不仅仅是以企业一方的行动为主,应从政府监管部门、生产企业等多个利益相关方入手。一方面需要监管者将法规中的风险管理要求系统化;另一方面需要生产企业强化风险管理意识,掌握行业标准;还需要对医疗器械产品的使用者即潜在使用者进行风险相关的宣传教育。在上述措施的实施过程中应以我国的实际情况为基础,将风险管理的方法和理念落实到具体工作中。
参考文献:
[1]ISO/IEC GUIDE 51-1999.Safety aspects-Guidelines for their inclusion in standards[S].Geneva:150eopyrightoffiee,1999
根据协议，在深圳参加医疗执业风险保险的医疗机构及其医务人员，医疗执业行为中发生医疗事故、医疗差错或医疗意外等产生的医疗赔偿，均属于医疗执业风险保险的理赔范围。
按照分级管理和医疗业务量，深圳市将医疗机构划分为10个风险等级，医务人员也根据岗位风险系数不同划分为10个风险等级，按照风险等级的不同缴纳数额不同的保费。就是说，风险越高，缴费越多，获得保险的系数也越高。
《医疗执业责任保险条款》规定了8种保险公司不理赔的情况：如投保人和被保险人的故意行为造成病员在医院内死亡、残废及功能障碍；非法行医造成的赔偿责任；被保险人在酒醉或精神不正常状态下进行诊疗护理工作造成的医疗事故、医疗差错和医疗意外；被保险人非法使用伪劣药品、伪劣卫生材料或被感染的血液制品造成的医疗事故或医疗差错；被保险人非诊疗行为造成的罚款等。
哈尔滨：配镜不过关将受重罚
自2003年12月1日起，黑龙江哈尔滨市将全面实行《眼镜制配计量监督管理办法》，届时发现使用未经检定或检定不合格设备的配镜企业，将被处以最高3万元的罚款。
据了解，黑龙江省大小眼镜公司目前已发展到五六千家，从业的上万人大部分不是卫生技术人员，没有经过系统培训。验光人员水平低，配镜验光设备不规范，市场混乱，错误的眼镜使众多屈光不正的患者“雪上加霜”。新出台的《办法》内容涉及眼镜制配相关定义、眼镜制配者应遵守的有关规定以及相关罚则等，对眼镜制配、成品眼镜、配镜验光等专用术语的含义都作出了明确阐述。
天津：学校食物中毒 追究行政责任
天津市卫生局、市教委联合出台了《天津市学校食物中毒事故行政责任追究规定（试行）》。今后，凡学校发生食物中毒事故，将追究学校、卫生行政职能部门以及区、县教育行政部门或有关人员的责任。
规定指出，学校发生食物中毒事故，有未建立学校食品卫生主管校长负责制或未设立食品卫生管理人员等10种情形之一的，由教育行政主管部门追究学校和与中毒事故直接有关的责任人的责任。有违规发放学校食堂或学校集体用餐单位卫生许可证等8种情形之一的，由市卫生局追究卫生行政职能部门或监督机构及相关人员的责任。所属学校发生食物中毒，有未将学校食品卫生安全管理作为对学校督导评价的重要内容和重要考核指标或未按规定进行督导、考核等4项情形之一的，由市教委通报批评，并提请学校管辖区、县政府追究区、县教育行政部门或有关人员的责任。
北京：不得随意举办中小学生竞赛
在北京市政府新出台的“规范中小学管理行为通知”中，超班额、乱搞竞赛等违规行为受到明令禁止。
1.管理人员缺乏风险意识
长期以来，我国的医疗卫生行业都是由国家控制，及时在财务活动中出现了一些风险，都是国家承担，因此医疗卫生企业管理人员缺乏财务风险意识，他们认为，只要严格按照企业的财务制度就不会发生财务风险。然而，在市场经济环境下，财务风险发生的概率非常大，一方面是受整体大环境的影响，市场经济环境下，医疗卫生企业财务活动日益复杂，很多的财务风险是管理者无法遇见的，加之管理者对于财务风险缺乏足够的重视，风险意识不足；另一方面加大了企业的财务风险的发生概率，对于我国医疗卫生行业更加稳定的发展造成了非常不利的影响。
2.财务人员的行为风险
财务人员的行为风险是企业在开展财务活动中比较常见的一种财务风险。财务人员在企业中长期工作，对于企业各方面的规定都比较熟悉，而且自身拥有第一手的财务资料，因此财务人员很容易为了个人利益，作出一些损害企业发展的事情。医疗卫生行业的企业作为企业的一种特殊形式，它的经营与发展也需要很多的财务人?T的支撑，因此其财务人员的行为风险依然非常大。这种风险一方面是由于财务人员制度道德所致；另一方面还有一些财务风险并不是主观行为，而是由于工作失误造成的经济利益的损失，进而引发财务风险。
3.内部财务监控机制不完善
一方面，医疗卫生企业内部的财务监控机制不完善，缺乏财务风险费相关的制度，使得工作人员对于财务风险缺乏足够的重视，在日常的经营过程中随意性非常强，无形中增加了财务风险，对财务风险控制造成了不利影响；另一方面，财务管理流程不科学，影响了财务管理水平，增加了财务风险的发生概率。在医疗卫生企业内部，财务人员的岗位职责不分离，这为财务人员行为犯罪提供了可乘之机，财务风险不断提升。
4.对资金管控不重视
医疗卫生行业的财务费风险很大一部分来自资金管理，因此医疗卫生企业应该加大对于资金的管理与控制，然而，目前我国医疗卫生企业对于资金管控不重视。医疗卫生企业的管理者把大部分的经理都放在了增加经济效益上，他们更加注重如何增加营业收入，宁可多花钱打广告也不会拿出资金提高资金管理水平，因此，医疗卫生企业的资金管理水平比较低，影响了财务活动，增加了财务风险。
二、如何应对医疗卫生行业财务风险
1.提升全体员工的风险意识
随着市场经济的发展，医疗卫生企业也开始市场化，及时是公立医院也开始走市场化之路，因此，医院需要自担风险，为了降低医院的财务风险，医院管理人员应该提升风险意识，管理者一定要意识到只要风险发生了，那么医院就会承受重大的经济损失，因此应该提高对于风险的重视，采取有效的措施防范风险的发生。在医院内部，应该积极宣传财务风险的重要性，让全体员工都提高风险意识，在日常的工作中注意降低风险，监督财务工作，一旦发现风险，及时汇报，采取有效措施把防止风险发生。
2.强化会计人员的培育力度
会计人员的行为对于财务风险具有重要影响，为了防止会计人员的行为带来的财务风险。医疗卫生企业应该提升会计人员的专业素质，降低由于专业水平不足造成的财务风险。另外，还要加强财务人员职业道德的重视，设置培训机会，提升财务人员的职业道德，防止财务人员违反职业道德带来的财务风险。在招聘财务人员的时候，要加强对于财务人员道德水平的了解，如果道德水平低，那么及时财务人员的专业水平再高都不要录用。
3.完善内控体制与风险方略
为了能够有效的降低财务风险，我国医疗卫生行业应该建立完善的内部控制制度，从制度上对财务行为进行一定的规范，降低财务风险的发生概率。首先，应该提升内部控制制度的有效性，针对具体问题具体分析，建立有针对性的制度，保证制定能够真正的执行，提升内部控制制度的有效性，让制度的作用充分的发挥出来，降低医疗卫生行业财务风险的发生概率。其次，因该提升财务制定的科学性，保证制度作用更加充分的发挥出来。再次，应该增加财务制度的全面性，防止制度漏洞被一些不法分子利用，损害医疗卫生企业的经济利益，增加财务风险。
[关键词] 医疗卫生；体制改革；财务风险
[DOI] 10.13939/ki.zgsc.2016.28.242
1 医疗卫生行业财务风险
各行各业皆有其风险，医疗行业也不例外，本文主要针对医疗行业的财务风险进行讨论。医疗行业财务风险是相关单位在开展财务活动时，由于各种无法预料或不可控力的缘故，让单位通过一段时间经营所取得的最终成果不符合预期目标，以至于造成无法挽回的损失或浪费资源的情况。由于医疗卫生单位所从事财务活动贯穿了整个公益活动的全过程，使其在诊疗过程中许多环节都可能产生相应的财务风险。如病人收费、投资建设更新医疗设备、基础设施扩建，等等。
1.1 财务风险在医疗卫生行业的认知程度
随着社会的发展，人们对风险的认知也上升到了全新的阶段，其认知程度关系到医疗卫生行业的整体发展。卫生行业与各大企业一样，在财务风险中具有客观性的同时也具备主观性。正是因为这种两面性，人们在认知风险进行选择时才会出现主客观交替的现象。大部分人在面临选择风险时，都只注重风险的危险面，如会给资产造成相当的损失、监管不严格等，继而产生畏惧心理。但风险本身并不是绝对的坏，风险是把双刃剑且无法规避，就单位角度而言，利用得当，单位能得到长足的发展，学会从风险中寻找机遇能给企业及单位带来更大、更好的收益。而因害怕而一味的躲避，不仅会让机遇白白流失，还会有更大的风险出现。外界会产生舆论多是因从事该行业的工作人员因认知有限造成。舆论一旦形成便会引发更多的社会问题。例如现实生活中所常见的医闹问题便是因为人民对医疗卫生行业产生了错误的认知从而导致该现象的发生，严重者甚至会影响到从事该行业的工作人员人身安全问题，最终还将给医疗卫生行业财务造成破坏性的影响，给社会以及国家造成不必要的损失。
1.2 财务风险在卫生行业的识别方法
分析财务风险管理的方法很多，但总的来说可以归结为定性与定量两种类型。其区别于其他行业财务风险的识别技术与特点。医疗卫生行业也以这两种分析方法为主。通过卫生行业财务风险进行定性分析，需要工作人员具备相当的主观性，此外还要依靠工作经验。虽然医疗卫生行业的财务标准与企业和事业单位相比较为简单，但要求该行业工作分析者要有较高的业务水平，不仅要对药品管理流程了若指掌，还要熟悉管理中的每一个细节，除了要求工作人员要有足够的工作经验，还要有高超的财务管理能力。否则会导致最终核算指标出现偏差，并逐渐偏离最初目标，继而在财务分析时出现失误，造成无可挽回的损失。定量分析法也是财务风险在卫生行业的识别方法之一，其方法主要是为能对卫生行业造成风险的各种因素进行赋值，通常多针对潜在的因素，通过集体的数值或金额，将分析、评估财务风险进行量化才能更形象地进行比较。利用定量分析法，需要站在客观的角度进行分析，针对对此方面有较高要求的单位如卫生行业，因其操作难度相对较大，有时还需借助外力的帮助。例如，在对病人死亡率进行预期衡量时，可以结合马尔科夫矩阵分析法或决策树法等。学会选择使用何种方法也是非常重要的，通常没有工作经验的工作人员在面临这类选择问题时，往往不能选择最恰当的方式，如选择了错误的财务分析方式便难以获取精确的财务数据，财务数据不精确则会加大财务风险，继而导致更大的财务风险出现。
2 医卫领域的财务风险管理措施
2.1 提升全体员工的风险意识
医疗卫生行业，除了要重视预控风险，更好提升全体工作人员的风险意识。在医院的任何一个环节都要预防与控制风险，面临风险合理预测、尽量规避。特别是管理层，需要具备预判风险的能力，并能带领员工共同提升风险管理意识和预防能力。
2.2 强化套计人员的培育力度
随着社会的发展，医疗卫生体制的改革也在逐步开展，已然出现了新的卫生财务管理体制与机制。医院除了对财务相关工作人员进行应有的专业业务知识技能的培训外，还要培训其职业道德。使其在管理财务风险时严格遵守国家相关法律法规，做到不违法、不逾矩、依法守法；培养财务工作人员整体素养，及时制止其舞弊、作弊行为并严厉惩处。此外，财会人员在掌握财务知识的同时还要不断充实自身，了解与管理相关的理论，通过不同的解析方式提升自身技能。
2.3 完善内控体制与风险方略
建立完善的财务管理体制，将医院的财务风险降到最低，为医院的正常运作打下基础。通过财务管理机制，形成有效的制衡，以此使内控体制得以完善，使其更科学、高效。医院的首选工作便是通过内控体制，将投资解析、论述、报告体制完善，使制定财务策略的盲目性得到控制，继而降低财务风险。此外，将不兼容岗位进行分离，并相互监督约束，清除并整理未缴欠款，建立个人责任制，有个人直接负责相应的资产流失情况，让医院的资产安全得到保障。通过新会计法的规定，医院为工作人员购买医疗责任保险也是为了有效避免财务风险。
2.4 强化医院的资金管控
医院要实现长期战略目标，其前提必须是有畅通的资金支持。加强财务管理工作，运用先进的现代信息技术，让资金流转速度加快，以维持资金的良性循环；将库存信息充分利用起来，预防出现呆账、坏账以及资金闲置的情况。对医院资金，要进行全面的解析，并重视反馈工作信息，将欠款尽早回收，使资金的利用率提高，及时发现风险并加以管控。
2.5 提升诊疗服务效率
医院就诊的维护力度应得到加强，监督医疗医护人员的日常行为。避免出现工作人员在诊疗过程中为提高收入乱开药、开贵药等现象。有效提升医院诊疗效率。医院口碑的塑造工作亦不能懈怠，要持续进行，避免纠纷与事故的发生，缓解拖欠医疗费用等情况，从根本上减小医院损失，降低财务风险。
2.6 打造财务风险评价系统
加强医院财务风险管理工作，应打造相应的财务风险评价系统作为预防。为最大限度降低财务风险，医院应以现阶段行业标准与制度为基础，结合医院特征，建立完善的财务风险评价系统，并评估出医院所能承受的预警数据，打造相应数据库针对各项数据设立相对应的临界值。事实追踪财务风险管理工作，将风险控制在可控范围内。在产生重大风险前采用有效的针对策略，进而最大限度降低财务风险。
3 结 论
总而言之，在市场竞争异常激烈的今天，医院管理人员应该全面了解各方面的情况。因此，在面对市场竞争与财务风险时，做到正视财务风险，掌握市场变化规则，利用杠杆式的调整功能，打造财务风险评价系统，将资金使用率提升，并加强监管财务的力度，提升医院的各项抗风险能力，让医院在竞争激烈的市场中持续发展，从而实现更长远的目标。医院在日常管理财务风险的过程中，要充分认识自身的定位，对财务风险管理中的各个环节都不能疏忽，一旦出现状况，能有效减少影响，让医院的损失降到最低。控制风险应在医院承受范围内。如果管控不力，在影响医疗服务同时，还将医院带入深渊，所以医疗卫生行业的财务风险问题应引起足够的重视，革新自身财务风险意识，提高应对财务风险的能力，从而推动卫生行业全面发展。
参考文献：
【关键词】风湿性心脏病；急性心力衰竭；去乙酰毛花苷注射液；镁离子极化液
风湿性心脏病主要以指心脏瓣膜的病变, 是一种自身免疫学疾病, 其中以二尖瓣病变最为常见。患者初期通常无特异性的症状, 伴随着病情的进展会出现呼吸急促、咳嗽咳痰、肺水肿、眩晕以及心绞痛等症状, 同时部分风湿性心脏病患者甚至会发生急性心力衰竭(AHF)；急性心力衰竭发病突然、病情进展速度快, 对患者的威胁十分大, 因此及时发现诊断并予以有效的治疗意义十分重要［1］。去乙酰毛花苷注射液在急性心力衰竭的治疗中应用十分广泛, 但是去乙酰毛花苷注射液效速度较慢、效果并不显著, 近些年随着镁离子极化液在心血管治疗中的应用, 发挥了积极有效的作用［2］, 为进一步观察分析风湿性心脏病急性心力衰竭通过去乙酰毛花苷注射液联合镁离子极化液治疗所起到的效果, 本文选择在本院进行治疗的风湿性心脏病急性心力衰竭患者68例作为研究对象进行研究, 报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料68例研究对象均为2008年5月~2013年7月在本院进行治疗的风湿性心脏病急性心力衰竭患者, 根据病史、临床症状、心脏彩超等影像学检查确诊为风湿性心脏病急性心力衰竭。对照组中男20例, 女14例；年龄23~77岁, 平均年龄(46.5±4.5)岁；风湿性心脏病病程1~10年, 平均病程(3.4±1.3)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级22例, Ⅲ级12例；观察组中男19例, 女15例；年龄25~76岁, 平均年龄(45.8±4.7)岁；风湿性心脏病病程1~12年, 平均病程(3.6±1.5)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级21例, Ⅲ级13例；两组患者在性别、年龄、病程以及病情等一般资料上比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1. 2方法两组均接受吸氧、抗感染、改善水电解质与酸碱紊乱等基础治疗, 同时对照组静脉注射0.4 mg去乙酰毛花苷注射液(由上海旭东海普药业有限公司生产提供, 批准文号：国药准字H31021178)与20 ml生理盐水混合液, 1次/ d；观察组静脉滴注去乙酰毛花苷+镁离子极化液+生理盐水混合液, 浓度25%的镁离子极化液(由河北邢台冶金镁业有限公司生产提供, 批准文号：国药准字H13022031)20 ml+0.4 mg去乙酰毛花苷注射液以及20 ml生理盐水混合液, 1次/d, 两组疗程均为1周；治疗期间密切观察患者的生命体征, 出现异常及时汇报并予以针对性的处理。
1. 3疗效标准显效：患者的症状体征基本消失, 心功能恢复改善≥2级；有效：患者的症状明显改善, 心功能恢复改善1级；无效：患者较治疗前无显著变化；并且在治疗期间观察患者是否存在不良反应。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
1. 4统计学方法用SPSS18.0统计学软件处理数据, 计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验, P
2结果
观察组的治疗效果显著优于对照组, 治疗总有效率分别为94.1%和79.4%, 两组比较差异具有统计学意义(P
3讨论
急性心力衰竭是风湿性心脏病较为严重的并发症之一, 一方面AHF会加重风湿性心脏病患者的病情, 同时AHF往往会合并心律失常、心源性休克等严重并发症, 严重威胁患者的生命安全［3］, 因此风湿性心脏病患者以及患者家属需要引起高度的重视, 一旦出现异常状况及时到医院检查诊断［4］。
去乙酰毛花苷注射液是治疗急性心力衰竭常用药, 通过提高迷走神经的张力、降低房室结传导速度的机制发挥治疗效果［5］, 然而单独应用去乙酰毛花苷静脉注射治疗效果并不理想。镁离子是细胞中十分关键的阳性离子, 具有促进神经传递、增强神经肌肉应激性的作用［6］, 从而保证心脏的活力；并且镁离子能够激活、催化多种酶［7］, 在机体多种酶的活动过程发挥出重要的作用；同时镁离子对K+、Ca2+性能的调节降低房室结传导速度, 稳定患者的心室率［8］, 从而显著改善患者的症状体征。本次研究结果显示观察组在治疗总有效率方面显著高于对照组, 分别为94.1%和79.4%, 比较差异有统计学意义(P
综上所述, 应用去乙酰毛花苷注射液联合镁离子极化液的治疗方法能够显著改善缓解风湿性心脏病急性心力衰竭的症状体征, 促进心功能的恢复, 且安全可靠, 值得临床推广应用。
参考文献
［1］ 孙家政.镁极化液治疗慢性心衰疗效观察.青岛医药卫生, 2013, 45(2):123-124.
［2］ 张田野.联合使用西地兰及镁离子极化液控制风湿性心脏病快速房颤心室率的疗效观察.中国医药指南, 2012, 10(8):78-79.
［3］ 陈旭昌, 曹洪流, 王进, 等.钾镁极化液与西地兰联合治疗快速心房颤动疗效观察.中国医药导报, 2010, 7(2):6-66.
［4］ 蔡雨顺.较低剂量地高辛与追加西地兰治疗心衰的研究.中国现代药物应用, 201l, 5(23):12-13.
［5］ 肖业高, 陈博, 刘志红.慢性心力衰竭并发室性心律失常100例分析.实用临床医学, 2011, 8(10):301.
［6］ 张田野.联合使用西地兰及镁离子极化液控制风湿性心脏病快速房颤心室率的疗效观察.中国医药指南, 2012, 10(8):78-79.
［7］ Christopher JA, Neil Satnam, Singh Michael. Aldosterone inhibition in patients with heart failure with preserved ejection fraction. the journal of the American Medical Association, 2013, 310(2):204.
［8］ 沈惠珉, 傅国胜.芪苈强心胶囊联合硫酸镁治疗慢性肺源性心脏病心衰的临床疗效观察.中国现代医生, 2012, 50(30):80-81.
1 建立教育行业风险管理服务机制的动机
丽水教育行业风险管理服务机制的建设源于宏观形势与现实需要。
2006年，浙江省教育厅，中国保监会浙江监管局联合下发了《关于积极推进校（园）方责任保险工作的通知》，指出积极发展校（园）方责任保险，既是建立和健全教育风险管理和服务体系的需要，也是保险业参与地方教育安全管理的有效途径，要求各地、各单位充分认识校（园）方责任保险的重要意义，认真研究制定相关政策，大力推动校（园）方责任保险工作，充分运用责任保险来加强和改善安全教育工作。
2007年，浙江省劳动和社会保障厅，浙江省教育厅联合下发了《关于进一步做好学生参加城镇居民基本医疗保险工作的通知》，为加快建立城镇居民基本医疗保险制度，逐步实现浙江省居民人人享有基本医疗保障的目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》精神，要求进一步做好学生参加城镇居民基本医疗保险工作。
2010年，丽水市人民政府制定颁发了《关于促进保险业改革发展的补充意见》，要求全面推广校（园）方责任保险，在学生、幼儿参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险的基础上，完善规范学生、幼儿平安保险。
为落实省市文件精神，丽水市紧密联系实际，切实落实安全管理责任，积极防范和妥善化解了校园安全事故责任风险，建立了教育行业风险管理服务机制。
2 建立教育行业风险管理服务机制的主要做法与成效
为进一步建立和健全丽水市教育行业风险管理服务体系，更好地维护了校园的和谐稳定，丽水市通过近6年时间的不断探索，已经建成了比较完善的教育行业风险管理服务机制。概括起来就是：确立目标主题，落实五大举措，加强后续服务。
2.1 确立目标主题，促进丽水市教育行业风险管理工作的健康规范发展
1）一个目标与八字主题。丽水市自2006年开始推行校（园）方责任险以来，认真贯彻落实有关文件精神，以“构建和谐社会，打造平安校园”为目标，以“推进、巩固、规范、发展”为主题，平稳有序地拓展了教育行业风险管理服务新空间，进一步建立健全了我市教育行业风险管理服务体系，促进了丽水市教育行业风险管理工作的健康、规范、全面发展。
2）两个原则与三项工作。六年来，按照省教育厅的要求实现应保尽保，坚持两个原则：一是坚持为师生人身保障服务，为教育教学服务，为教育改革发展和稳定服务的原则；二是坚持校方责任险保费由财政统一买单，不得向学生收费的原则。落实三项工作：一是加强宣传、沟通，争取政府、部门、学校和社会对教育行业保险的理解、支持；二是用足用好政策，加大推进力度，推行并巩固教育行业保险的参保工作；三是归口管理，规范操作，坚持“统一政策、统一管理、统一服务”的原则，上下联动，协调一致，确保政令畅通，坚决杜绝各类违规、违纪现象的发生。
2.2 落实五大举措，进一步建立健全我市教育行业风险管理服务体系
1）进一步巩固和完善校方责任险。自2006年以来，丽水在全市范围内积极推行校方责任险。2012学年全市1000余所高等院校、中小学、幼儿园投保，参保学生40万余人。其中，高等院校、公立中小学和幼儿园投保率为100%，私立学校（幼儿园）投保率为99%。大部分私立学校的硬件和软件管理更需要校方责任险的保障，需进一步提高私立学校（幼儿园）的投保率。近几年来，加大了宣传力度，逐年提高了私立学校的投保率。从2008年试点开展教职员工险的基础上，部分学校积极开展教职员工责任保险，进一步拓展了校方责任风险管理服务新空间。
2）认真落实中职学生实习责任险。贯彻落实浙江省教育厅《关于开展2009年度教育科学和谐发展业绩考核工作的通知》，积极推进中职学生实习责任险工作。通过召开专题会议，认真部署，层层落实，责任到人。从2009年开始，丽水市中职实习学生全部参保了实习责任保险。2012学年，全市共14所职业学校，实习生6839人全部参保实习险，投保率为100%。
3）试点开展校方无过失责任险。有许多校园伤害事故的发生，校方并无过失，但由于学生家长和学校对责任界定的分歧，影响到学校正常教学秩序和校园的稳定。为转移此类风险，完善校园意外伤害事故的应急管理机制，需要在校方责任险的基础上，推行“校方无过失责任险”。丽水学院试点开展“校方无过失责任险”已有两年时间，有效地保障了学校的利益。保险费为2元/人/学年，每人责任限额为10万元。丽水市70%以上的县（市、区）已从下学年开始参保了“校方无过失责任险”。
4）全面实施学生平安保险资源市场化配置。近年来，丽水市学生平安保险业务有了长足发展，但是工作开展不规范、市场混乱等现象仍然存在，有的还存在商业贿赂现象。于2010年开始，丽水市教育局与市监察局联合，进行积极探索，通过情况摸底、多次协商、周密操作，加强监督等几方面工作，在全市全面实施了学生平安保险资源市场化配置工作。通过学生平安保险资源市场化配置工作，理顺了“学平险”和“城医保”“新农合”的关系，初步达到了规范市场，保护干部，学生得实惠的目的，促进了全市学生平安保险工作健康规范发展，也为其他非国有资源市场化配置工作提供了经验。
5）积极推行城乡居民基本医疗保险。自2007年以来，在丽水市政府推行“城镇居民医疗保险”和“新型农村合作医疗保险”工作中，我们与社保部门一起，认真做好政策宣传，制定措施，部署和组织市直属学校和大中专院校学生的参保工作。利用我们教育风险管理的知识和经验，及时解决学生参保中出现的问题和矛盾，确保保险业务的顺利开展。经多次与市人事局、卫生局、社保中心探讨协商，逐步完善投保流程，为学生争取了更高的医疗保险待遇：增加了学生的残疾赔付，死亡赔付金额从1万元提高到2万元，增加了门诊报销优惠制度，义务教育阶段的学生从原来两年享受1次的免费体检提高到每年1次免费体检，“城医保”保费由原来的60元降到50元，农医保由原来的没有意外门诊报销增加了意外门诊报销2000元等。同为学生，城区和农村的学生应该要体现教育公平，但我们学生的“新农合”保险待遇比“城医保”的保险待遇要低很多。经过几年的努力，从2011年开始，丽水市实行城乡居民基本医疗保险，实现了城乡学生同等的医疗保险待遇。
2.3 加强后续服务，努力提高教育行业风险管理服务工作质量
1）多方协调，保证工作顺畅。一是协调与财政、社保之间的关系，确保经费来源或者逐步提高和完善承保方案。校（园）方责任保险经费从2006学年开始全市只有30%的学校由财政支付，到200年全市各县（市、区）投保经费全部由财政部门买单，缓解了学校公用经费紧张的局面，进一步提高了学校参保的积极性；二是协调市、县两级教育行政部门之间的关系，确保统一行动和规范操作；三是协调保险公司和学校（学生）之间的关系，确保理赔渠道畅通和理赔合理化。
2）认真分析，强化风险防范措施。通过对已发校园伤害事故的统计分析，及时并有针对性地提出风险警示，进一步强化了校园风险防范措施。通过宣传、风险警示、事故案例分析、遇险自我保护教育、模拟训练等措施，认真做好学校的安全检查、事故预防工作，增强风险防范意识，以达到防患于未然，降低案发率的目的，让校园风险事故明显下降。
3）多方协调，全面参与出险理赔。与保险公司、学校等相关单位做好沟通协调，协商制定合理简便的理赔流程，全面参与每起出险理赔事件。做到出险理赔情况每月一统计，及时掌握出险理赔情况，把好合理理赔关，妥善化解教育行业风险，为学校、师生谋求参保利益的合理化和最大化，维护校园的正常教学秩序与安定和谐。
4）加强学习，提高服务质量和服务水平。认真学习教育行业风险管理服务工作的相关政策和知识，组织全市各县（市、区）勤工俭学管理人员进行学习、培训和交流。汇总各地工作情况，加以分析、解剖，不断探索和总结经验，提高丽水市教育行业风险管理工作的服务质量和服务水平。
3 教育行业风险管理服务工作的思考
丽水市教育行业风险管理服务工作虽然取得了一些成绩，但还存在很大的发展空间，有以下问题需要引起重视。
1）由于校方责任险具有保费低，保障高的特点，每年的赔付率较高，因此保险公司严格控制赔付，不利于我们教育行业风险的转移和化解。
2）校方无过失的校园伤害事故比率较高，给学校带来难解的困扰，普遍需要推广校方无过失责任险。
3）针对少数县在宣传学生平安保险市场化配置工作力度不够、工作被动等情况，需强化保险公司的服务、后续理赔工作等情况的督促检查。
4）城乡居民基本医疗保险是惠及千家万户的民生工程，由于全市学生（农民工子女、大学生）来自全国各地，需解决关于参保和理赔中所涉及的时间衔接和户籍问题。
今后，我们将正视存在的问题，精细组织，加强管理，提升服务，以更佳的状态，更新的举措，更优的服务，全面推升丽水市教育行业风险管理工作服务能力和发展水平，积极防范和妥善化解校园安全事故责任风险，更好地维护校园的和谐稳定。
参考文献
[1]教育部.学生伤害事故处理办法[M].北京：2002.
[2]刘新立.风险管理[M].北京：北京大学出版社，2006.
[3]吴定富.保险原理与实务[M].北京：中国财政经济出版社，2006.
[4]周延礼.防范教育风险
共建和谐校园[M].北京：开明出版社，2008.
关键词 中职护生 职业风险意识 教育
中图分类号：R47-4 文献标识码：A
Cultivation of Vocational Nursing Students' Occupational Risk Awareness
SUN Yuelian
（School of Health Care， Zhenjiang College， Zhenjiang， Jiangsu 212004）
Abstract Health care occupational risks are major issues to develop nursing students， education and employment. In the vocational school nursing students' occupational risks training needs to create occupational risk awareness nursing education programs； financial risk awareness education and courses teaching； improve communication skills， improve nurse-patient relationship； raise legal awareness and awareness of occupational protection， will help to ensure medical care safety， maintenance patients and their legal rights.
Key words secondary vocational nursing students； occupational risk awareness； education
随着护理模式转变，全民健康意识和维权意识的提高，医疗服务行业的高风险性备受关注。护理职业风险是指存在于医疗机构内部可能导致护理人员和患者造成各种损伤和伤害的不确定性因素。①而在校中职护生职业风险意识的教育尚存不足，导致护生在护理实践中，对护理职业风险无正确的心理评估和应对措施，引发医患纠纷。笔者结合临床工作经验，从产生护理职业风险的几个因素着手，加强在校护生职业风险意识的培养，规范护理行为，切实保护自身和患者的利益。
1 概念
医疗护理风险是一种职业风险，就是指从事医疗护理服务的职业，具有一定的发生频率并由该职业者承担的风险。②在护理执业过程中不仅会涉及到医疗纠纷、护理意外等医疗风险，同时还面临着针刺、病原体感染等职业损伤。护理职业风险意识是护理人员在进行各种护理行为过程中，对自身或他人有可能造成伤害的外在环境条件的原则认识程度。③
2 护理职业风险的潜在因素
（1）护理职业风险教育观念滞后。学校对职业风险意识的教育重视程度不够，未开设职业风险意识教育课程。护理教师长期脱离临床实践或与临床接触甚少，对职业风险教育缺乏主动性和自觉性，只专注护理专业知识和技能的传授，而忽略了职业风险意识的教育。
（2）护生缺乏职业素养。目前在校的中职护生均为独生子女，自理能力差，缺乏责任感，对护理职业的理解就是简单地执行医嘱、给病人打针、发药，不能充分认识护理工作所承担的责任与风险。护生的这种观念影响其对护理专业课程的学习态度，满足于一知半解，不能很好地掌握护理专业知识、技能，给未来的实践和护理工作埋下了职业风险的隐患。
（3）护生法律意识和职业防护意识淡薄。在校的90后护生比较自我，法律意识淡薄，遇事不冷静、说话欠思考、沟通能力差，冲动好斗，易激化矛盾。在学校生活中不能够遵守课堂劳动纪律和规章制度，在操作实训中，不遵守操作规程，不尊重、不爱护示教模特、不注意职业防护。护生的法律知识缺乏、常会出现不能自律自控，违反学校规章制度及操作规程的随意行为，必将引发今后医疗纠纷，护理差错、职业损伤等风险。
3 培养在职护生职业风险意识的措施
3.1 开设护理职业风险意识教育课程，增加师生职业风险意识
中职护理学校将护理风险意识教育课程纳入教学计划，并保证足够的课时来落实该课程的实施；有计划安排护理教师参加职业风险意识的培训；护理教师每年利用假期到临床顶岗实践至少2～3个月，在学习临床护理新理论、新技术的同时强化职业风险意识和防范措施；学校和实习单位联合组织风险教育和医疗安全文化教育宣传，请医学会和三甲医院的医学护理专家定期授课，从临床典型、真实医疗护理纠纷案例入手，分析纠纷的原因、过失、处理方法、吸收经验教训，促进师生注重职业风险意识的培养，养成良好的职业行为。
3.2 融风险意识教育与专业课教学中，培养养良好的职业素养
（1）明确学习目标，掌握护理知识和技能。护理学是一门应用科学，实践性很强，具有科学性、技术性。护士业务不熟悉、专业知识缺乏、操作不熟练或操作规程不明确会对患者和自身都构成威胁。④使在校护生端正学习态度，认真学习护理理论知识技能，在顶岗实习期间，将理论与实际相结合，强化职业素养。
（2）专业课程中增加风险意识内容。在临床专业课的教学过程中，强化护理风险意识和法律意识教育。如在基础护理学教学中，强调执行医嘱时查对制度的重要性，使学生明白护理失误可能引起的护理风险和应该承担的法律责任。在进行护理操作演示和练习时，尊重患者的知情同意权，严格执行消毒隔离技术和操作规程，及时、客观、准确地做好护理记录，为防范护理风险提供法律依据。
（3）提高沟通技能，改善护患关系。据报道有70%～80%的医疗纠纷并不属于医疗事故，而是由于服务引起的。⑤开展护士职业礼仪培训、利用多媒体展示护理过程和沟通技巧，组织学生讨论。当学生患病时，让学生与患病学生进行真实的护患沟通，要求在治疗护理过程中的语言、行为、着装符合职业规范，尊重患者、关爱患者，耐心、细心、温馨地护理患者，并对学生沟通中的优缺点加以点评，提出改进措施。
3.3 加强岗前培训 ，提高法律意识，增强职业防护意识
在护理伦理学、护理与法、护士条例的教学中，重点讲授护理行为与道德法律的关系，明确护理行为中病人的权利与义务、护士的权利与义务。在实习前和实习期间，组织护生学习《侵权责任法》、《疗事故处理条列》、护理核心制度，提高法律意识，培养慎独精神和职业防护意识，合法地安全执业，维护患者和自身的合法权益。
护理职业风险意识的培养是一个循序渐进的过程，提高护理职业风险意是护理职业教育者、护理职业从业者、护理职业管理者共同努力的目标。⑥在校护生职业风险意识的培养，是保证医疗安全，提高护理服务质量，促进护理队伍可持续发展的重要路径。
注释
① 连斌，孙亚林.医院医疗风险认知管理初探[J].医院管理杂志，2002.9（6）：587-588.
② 恽怀英，孙亚琴.医疗风险意识教育是高等职业护理教育的责任[J].护理杂志，2006.23（2）：81-82.
③ 陶岩.护理职业风险意识研究进展[J].护理实践与研究，2012.9（6）：116-118.
④ 张岫秀.强化护士的职业风险意识、提高自我防护能力[J].全科护理，2008.6（11）：3079.
