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[关键词] 咳嗽变异性哮喘；吸入治疗；沙美特罗/丙酸氟替卡松；丙酸倍氯米松
[中图分类号] R974 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）07（a）-0094-02
咳嗽变异性哮喘（CAV）又称咳嗽型哮喘，以慢性咳嗽为唯一或主要的临床表现，有气道高反应性，又称过敏性哮喘[1]，是支气管哮喘的一种特殊类型，临床上若得不到及时有效的治疗可能会发展成为典型的哮喘，常在夜间或清晨持续反复发作，多由运动、冷空气、气候变化或由呼吸道感染诱发或加重，易误诊或漏诊[2]。吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗CVA。本研究用舒利迭（沙美特罗/氟替卡松干粉剂，SM/FP）雾化吸入治疗咳嗽变异性哮喘，取得显著疗效，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年6月～2011年6月在本院就诊的100例CVA患者为研究对象，其中，男54例，女46例；年龄18～66岁，平均（31.8±10.2）岁；病程2个月～3年，平均（7.0±5.6）个月。符合如下的诊断标准[3]：不明显原因咳嗽达2个月以上；体格检查及X线胸片检查正常；支气管扩张试验阳性；抗生素和止咳药均无效，使用支气管扩张剂及糖皮质激素治疗有效，停药后短期内复发；除外相似临床表现的疾病，如急慢性支气管炎，胃食管反流，左心衰竭，支气管内膜结核等。两组性别、年龄、病程及病情差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
观察组：舒利迭每次1吸（50 μg沙美特罗/250 μg丙酸氟替卡松），症状缓解后改为每次50 μg/100 μg，均为Bid；对照组：吸入倍氯米松气雾剂（BDP），250 μg/次，Bid。
1.3 观察指标
1.3.1 临床症状评分 （1）日间症状评分：0分为无症状（气喘、呼吸困难或咳嗽等）；1分为有轻微症状，或间歇出现，不被患者重视；2分为有中等程度症状，或症状频繁出现，至少有1次的正常生活受到影响；3分为症状持续，影响日常活动。（2）夜间症状评分：0分为夜间无任何哮喘症状；1分为夜间因呼吸困难憋醒1次或有早醒症状；2分为呼吸困难憋醒和早醒症状2次以上；3分为夜间经常因呼吸困难憋醒，但尚能间断入眠；4分为端坐呼吸、不能入眠。
1.3.2 晨间呼气峰流速（PEFam）测量方法 用简易呼气峰流速仪测定晨间呼气峰流速（PEFam）。
1.4 统计学处理
使用SPSS 15.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗后症状缓解情况
观察组咳嗽消失时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组患者治疗前、后观察指标比较
两组治疗前后PEF症状积分比较见表2。
2.3 不良反应
两组均未发现严重不良反应。
2.4 结论
联合吸入低剂量的FP和长效β2受体激动剂SM是控制咳嗽变异性哮喘的较好方法，加入低剂量的长效β2受体激动剂的疗效优于单一糖皮质激素。
3 讨论
呼吸道炎症和平滑肌功能异常为哮喘的主要病理生理改变。舒利迭成分SM主要作用于平滑肌细胞兴奋β2受体，最终使呼吸道平滑肌松弛，对支气管产生持久的舒张作用。另一成分FP，则通过与细胞内糖皮质激素（ICS）的受体结合促进有效的抗炎活性，从而抑制炎性细胞的渗出、上皮细胞的增生和损伤以及基底膜的增厚，减轻呼吸道炎症。这两类药作用机制和作用靶位不一，两者的联合应用具有良好的协同作用[4]。此外，ICS能增强肺组织细胞膜上β2受体蛋白的合成，并能降低β2受体不敏感性和耐药性。反过来β2受体可激活无活性的ICS受体，使受体对类固醇的刺激更敏感，增强ICS效能。联合应用具有协同效应，在使用SM的同时可较少ICS的吸入剂量，从而减少激素的副作用。本研究中吸入BDP量明显高于舒利迭中ICS的吸入量，且在改善肺功能、症状控制上均显示快速及更大程度的改善，安全性良好。因此推荐[5]低剂量吸入ICS可最大限度地减少ICS的全身不良反应，并能有效快速控制咳嗽症状，可使患者主观迅速感受到治疗的有效性，患者愿意接受治疗，增加了对治疗的依从性。本研究证实联合吸入低剂量的FP和长效β2受体激动剂疗效优于单一糖皮质激素。
[参考文献]
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关键词：五音疗法；有氧运动；经前期综合征；性激素
经前期综合征(PMS)是指反复发生在经前周期性出现躯体、精神症状为特征的综合征【1】。据统计，PMS发生率达30%-90%，不同程度干扰妇女的日常生活和工作，其中5%-10%是重度患者需治疗，严重干扰妇女的日常生活和工作，更甚者有自杀倾向【2-3】。目前治疗PMS的方法有心理治疗、调节生活状态及药物治疗，效果均不理想。
本研究通过运用中医五音（宫、商、角、徵、羽）和有氧运动两者科学地结合产生的互动效应，调节情志脏腑于平衡，旨在调节经前期综合征患者性激素水平，达到治本的目的。本研究通过相关的临床研究，取得了一定成效，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1纳入标准 （1）PMS诊断标准：采用美国精神病协会（APA）和美国国家精神健康协会(NIMH)的诊断标准【4】；（2）无躯体及脑器质性疾病者，听力正常；（3) 患者依从性好，喜欢听音乐，并能坚持治疗者；（4）患者愿意签写知情同意书。
1.2一般资料 观察病例均为2012年9月到2014年6月在番禺区石楼人民医院妇科门诊治疗的120例经前期综合征患者，采用随机分组法将患者分为治疗组和对照组各60例。治疗组患者年龄为20～45岁，平均年龄（36.7±4.68）岁；对照组年龄为19～46岁，平均年龄（37.1±5.23）岁。两组患者的年龄、月经周期等一般资料经比较，差异无统计学意义（P〉0.05），具有可比性。
2治疗方法
2.1 对照组：维生素B6片10mg tid配合氟西汀片20mgqd，连续服用3个月。
2.2 治疗组：
1）中医五音疗法：
①暴躁在五行中属“火”，听徵调音乐，如《步步高》、《狂欢》、《入行曲》等。
②压抑在五行中属“土”，听宫调式乐曲，如《春江花月夜》、《月儿高》、《月光奏鸣曲》等。③悲哀在五行中属“金”，听商调式乐曲，如《第三交响曲》、《嘎达梅林》、《悲怆》等。
④愤怒在五行中属“木”，听角调式乐曲，如《春风自得》、《江南好》，现代钢琴曲等。
⑤绝望在五行中属“水”，听徵调式乐曲，如《轻骑兵进行曲》、《喜洋洋》，中国的吹打乐等。
音乐治疗每日2次，每次30分钟左右为宜。治疗的音量应掌握适度，一般以60分贝以下疗效最佳。
2）有氧运动疗法：此项目根据个人喜好选择跳绳、步行、快走、慢跑、竞走、骑自行车、跳健身舞、做韵律操等。每次有氧运动时间为40-60分钟，每周运动2～5次，选择在14：00-17：00时进行较好。两种方法疗程为3个月。
3 疗效观察和方法
3.1观察指标观察两组患者治疗前一月经周期及治疗后月经周期的卵泡期、黄体期的血清性激素水平值，包括血清雌二醇（E2）、孕酮（P）、泌乳素（PRL）。
3.2标本采集 受试者于清晨10时空腹采静脉血6mL，取3ml置入分离管中，3000 r/min 离心10min，将上层血清-20℃冰箱保存。
3.3 标本检测 仪器为罗氏cobasE411化学发光仪，采用放射免疫法，试剂盒均购自天津九鼎公司。
3.4统计学方法采用SPSS18.0版统计学软件分析，计量资料予均数±标准差（±S）形式表示；组内比较用配对t检验，组间比较符合正态性及方差齐性者，用成组t检验，不符合者运用非参数检验。
4结果
4.1两组患者血清性激素水平值变化情况比较
表1两组患者治疗前后血清E2、P、PRL指标变化情况（ ±S）
注：与对照组比较，治疗前*P >0.05；治疗后#P
与治疗前比较，对照组&P >0.05；治疗组@P
5 讨论
《素问・阴阳应象大论》、《 素问・金匾真言论》就把五声音阶中宫(DO),商(RE)、角(MI ),徵(SOL)、羽(LA)与人的五脏(脾、肺、肝、心、肾)和五志(思、忧、怒、喜、恐)等多方面内容运用阴阳五行学说相应地、有机地联系在一起【5】。中医五音疗法通过辩证选乐,把偏离了“和谐”的脏腑调理平衡达到治疗经前期综合征治本的目的。而有氧运动能充分酵解体内的糖分，增强和改善心肺功能，调节心理和精神状态，达到调节性激素代谢分泌的作用【6】。
本研究结果显示，中医五音疗法联合有氧运动，能够刺激血清雌二醇及孕酮的分泌，降低泌乳素水平，与自身治疗前及对照组比较，差异具有统计学意义（P
参考文献：
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关键词：市场竞争性；医疗服务市场；医疗体制改革
中图分类号：R012文献标识码：A文章编号：1001-6260（2008）01-0008-05
一、引 言
一个市场的竞争程度，取决于价格变化在多大程度上影响消费者在不同企业产品之间的选择。当一个行业中的企业家数比较多时，降价的企业可以从较多的竞争对手那里争得顾客，而提价的企业也更容易流失顾客。因此，在一般的行业中，市场的竞争程度随着行业中企业数量的增加而增强，并导致行业价格水平降低。然而在医疗服务行业中，增加医院的数量和取消行业进入限制等办法并不能有效地降低价格水平。根本的原因在于，患者在就医之前无法获知所要接受的医疗服务的价格，事后也无法比较不同医院提供同类医疗服务的价格，因此，医院的价格变化难以影响其市场份额的变化，从而降低了医疗服务市场的竞争性，导致过高的价格水平。
为了控制医疗服务过高的价格水平，许多国家的主要做法是引入医患之外的第三方力量来克服医患之间的知识和信息不对称性，从而削弱医院或医生的市场势力。典型的做法有两种：一是借助于市场力量，例如用营利性的医疗保险公司来制衡医院和医生的行为；二是借助于政府力量，例如用非营利性的政府监管来约束医院或医生的行为。无论是利用市场的力量还是利用政府的力量，都有很高的制度和运行成本。
我国的医疗体制改革正值模式选择的关键时期，能否建立一个既可以充分利用市场的内在竞争机制，又能够避免或减少第三方力量介入的高额成本的医疗服务市场，是我们目前关心的紧迫问题。本文指出，现代电子信息和数据处理技术为我们提供了这个可能性，只要能够建立一个收集和处理医院的价格和质量信息的公共平台，患者就可以在就医之前依据这些信息做出就医的选择。这些关于医疗服务的价格和质量的信息足以在极大的程度上提高医院之间的竞争性，使我们有可能建立一个不同于其他国家的具有更高效率的医疗卫生体制。
二、市场的竞争性及其决定因素
一个行业的竞争性是强还是弱，是通过价格变化对于企业产品需求的影响大小表现出来的。把价格变化对于企业产品需求的影响分解为两种效应：一种是需求法则效应，即价格变化对于企业原有市场份额内的消费者需求的影响；另一种是行业竞争效应，即价格变化对于消费者在不同企业的产品之间选择的影响。把价格变化对于需求的影响分解为需求法则效应和行业竞争效应的思想，与张伯伦（Chamberlin）关于垄断竞争市场的双需求曲线的思想是一致的（莫瑞斯，2001）。张伯伦的垄断竞争理论的逻辑如图1所示：dd曲线代表行业中其他企业价格保持不变条件下所考察的企业产品的需求曲线；DD曲线代表行业中所有企业都采取一致的价格变化条件下所考察的企业产品的需求曲线。由于价格变化是一致的，所以DD曲线预示行业中企业各自的市场份额保持不变，它描述的是需求法则效应。举例来说，当企业的产品价格由图1中的p降到p1时，需求法则效应对应的需求增加为qq1，行业竞争效应对应的需求增加为q1q2。
企业的价格决策由dd曲线决定，而dd曲线的形态由企业之间的竞争性决定。当企业的产品需求对其价格变化很敏感时，表示不同的企业产品之间的替代性很强，dd曲线平坦，行业竞争效应强，价格也定得低。考虑一种极端的情形：当一个企业的价格变化不影响顾客在不同企业产品之间的选择时，企业的需求变化只有需求法则效应成分，dd曲线与DD曲线重合。这种极端情形的结果是，行业中的每一个企业都如同在一个相对隔离的局部市场上，每个企业都面对由DD曲线描述的市场需求。这时，企业的最优定价就是在其局部市场上的垄断价格，整个行业将处于垄断的价格水平。在这种极端的情形下，企业之间其实是没有竞争的，用取消行业进入限制的办法来降低价格水平也是没有作用的。当然，实际情况一般达不到这里所说的极端情形。不过，整个行业的价格水平与企业之间的竞争性是密切关联的。下面我们来深入考察影响市场竞争性的因素。
影响市场竞争性的因素可以从空间和时间两个维度来考察。在空间维度上，影响竞争性的因素有产品或服务的价格、性能、质量、位置等；在时间维度上，影响竞争性的因素是消费者需要花费多少时间来获得产品或服务的价格、性能、质量、位置等方面的信息。空间维度和时间维度这两方面的因素，对于市场竞争性的影响是同样重要的。比方说，即便行业中所有企业的产品都是完全一样的，只要消费者难以获得各个企业产品的价格信息，市场的竞争性仍然会很弱，甚至还不如一个产品差异较大而价格信息比较透明的市场。
在关于企业价格决策的分析中，人们很少关心价格和质量信息的传播对于市场竞争性的影响，其原因或许是在一般的商品和服务市场上，价格信息的获得不成为一个问题。实际情况往往不是这样，价格搜寻理论就是一个重要的例子。依据价格搜寻理论，消费者事前不知道各个产品的具体价格信息，只知道价格的分布，然后在市场上搜寻，通过比较继续搜寻价格信息的预期收益和搜寻成本来决定是否购买眼下遇到的商品。价格搜寻理论把价格理论与实践之间的距离拉近了，不过，它有一个前提条件，就是当消费者遇到一种商品时，在购买之前就能够知道该商品的价格和质量。显然，这还不足以刻画医疗服务市场的情形。
三、医疗服务市场竞争的特殊性
医疗服务市场的一个显著特征是价格和质量信息的事前不可知性和事后不可比性。当一个患者看病时，因为患者个体的差异性以及医疗服务效果的不确定性，患者是无法知道将要接受的医疗服务的价格的，甚至连所要接受的医疗服务的质量也不知道。不仅如此，就连医生也不能事先确定医疗服务的价格和质量。即便医院或医生提供的每一个单项服务的价格都是确定的，也会因为不能事前确定治愈患者最终需要的医疗服务的数量而导致总的看病费用的不确定性。当疾病治愈后，患者虽然已经获得了所在医院的价格和质量信息，但由于患者的个体差异性和医疗服务的不可重复性，获得的事后价格和质量信息一般也不能与其他医院或医生提供的相同医疗服务的价格和质量进行对比，以确定价格和质量之间的相对差异。医疗服务的价格和质量信息的事前不可知性和事后不可比性，使得医疗服务的价格和质量信息难以在患者之间扩散，并影响患者在就医之前对于医院的选择。
医疗服务的价格和质量信息难以在患者之间扩散的另一个重要原因，是获得信息的特殊方式。一个患者要在就医之前获得医疗服务的价格和质量信息，只能通过与有相同患病经历的患者面对面的交流来实现，而不能通过到各家医院咨询来达到目的。原因可能是医院的数目较多以致咨询成本过高，也可能是医院不愿意说真话以致得到的价格和质量信息不可信，还可能是获得的价格和质量信息虽然可信，但它们类似统计资料，以致患者缺乏相应的统计知识来确定价格和质量差异的可置信度。总之，患者试图在就医之前获得医疗服务的价格和质量信息，是一件费时费力的事情。正因为如此，医疗服务的价格和质量信息在患者之间扩散得过慢，以至于形成了显著不同于其他商品或服务市场的竞争特征。
严格地说，医疗服务的价格和质量信息在患者之间扩散是一个时间过程。当一个医院改变医疗服务的价格和质量时，考察的时间越短，价格和质量变化的信息就越不容易在患者群体中扩散。新来的患者一般是通过与以往患者的面对面交流来获得信息的，因此，当考察的时间不长时，一个医院改变其医疗服务的价格和质量对其市场份额的影响几乎可以忽略不计。或者说，在短期，医疗服务的价格和质量变化只有需求法则效应在起作用，医院的需求由图1中的DD曲线来描述。当考察的时间较长时，价格和质量变化的信息有可能在较大的范围内扩散（仅仅是一种可能性），从而会影响到新的患者的就医选择，行业竞争效应开始显现，医院的需求由图1中的dd曲线来描述。
医疗服务市场的竞争行为不能用典型的市场结构来刻画。除去少数专科医院形成的垄断或寡头市场结构之外，一般认为，医疗服务市场属于垄断竞争的市场结构。这个说法值得商榷。我们可以从决策时间的角度来理解图1的垄断竞争理论：dd曲线描述的是“短期”需求，表示竞争对手尚未来得及对所考察企业的价格变化做出反应；而DD曲线描述的是“长期”需求，表示竞争对手能够对所考察企业的价格变化做出反应。价格决策属于“短期”决策，所以对企业价格决策起作用的是dd曲线。在医疗服务市场上，对医院的短期价格决策起作用的恰恰不是dd曲线，而是DD曲线。当考察的时间足够长时，医疗服务的价格和质量信息将可能影响患者在不同的医院之间的选择，这正是dd曲线描述的情形，参见图2。与图1的一般的垄断竞争市场对比，在成本函数相同的条件下，达到行业进入退出均衡时，图2所示的情形对应较高的价格水平。
医疗服务市场竞争行为的另一个特点是价格水平与市场结构的无关性。反垄断政策的理论基础是，市场结构决定企业行为，企业行为决定行业绩效，这就是产业组织理论中“结构―行为―绩效”分析构架的基本思想。不过，对其他行业行之有效的反垄断政策对于医疗卫生行业却难以发挥作用。原因是在医疗卫生行业中，医院之间“天然”缺乏竞争性，这一特征割断了“结构―行为―绩效”的链条。按照一般的观点，只要能够消除行业的进入限制，就能够有效地遏制行业的价格水平。这个见解对于医疗服务行业的有效性是值得商榷的。行业自由进入的结果是行业中的企业无法获得大于零的经济利润，这一点总是成立的，医疗卫生行业也不会例外。不过，医疗卫生行业没有超额利润的状态可以表现为医院的服务能力利用不足，以致平均成本提高。在图2中，DD曲线与平均成本曲线相切表示医院的经济利润为零，但却对应于一个更高的价格水平。
四、遏制医疗服务高价格的办法和代价
如何控制过高的医疗服务价格水平和医疗卫生支出，是一个世界性的难题。在各国的实践中，通行的做法是在医患双方之外，引入第三方力量来制约具有信息优势和市场势力的医院或医生的行为（顾昕，2005；葛恒云，2006；刘晓莺，2005）。典型的模式有两种：一个是利用市场制衡机制，例如，由营利性的医疗保险公司来监督医院或医生提供的医疗服务的价格和质量的合理性，以美国模式最具代表性；一个是利用政府监控机制，例如，由政府的卫生管理部门对医疗服务的价格和质量实行监督和控制，以英国模式最具代表性。无论是营利性的医疗保险公司还是非营利性的政府医疗管理部门，它们都具有相关的医疗卫生的专业知识和讨价还价的市场力量，足以与医院或医生处于对等的地位。
无论是利用市场制衡机制还是利用政府监控机制，它们都有很高的制度成本。利用市场制衡机制的成本主要有：（1）医疗保险公司监督和检查医院提供的医疗服务价格和质量的合理性的成本；（2）医疗保险公司用于防范投保者道德风险的成本；（3）因收入水平较低而无力投保的患者仍然要由政府提供相应的医疗保障，以及由此而来的市场保险与政府保障之间的协调成本。从整个社会的角度来看，所有医疗保险公司的运营成本和利润都最终由患者承担，因此，利用市场制衡机制来遏制医疗服务的高价格的社会总成本是很高的。
利用政府监控机制的成本主要有：（1）政府设立的监督、控制医疗服务市场的管理成本；（2）因、寻租腐败、特殊利益集团控制等引起的政府失灵的成本；（3）政府监控条件下的医疗服务市场在质量上通常具有一致性的特点，这种较少差异的医疗服务很难满足医疗服务市场的多样化需要，由此导致的间接成本。另外，从原则上说，虽然没有办法能够证明政府一定管不好一件事情，但是从以往的计划经济的历史来看，把管好医疗服务市场的希望寄托在政府身上将是最大的冒险。
五、建立高度竞争性的医疗服务市场的办法
有没有办法既能够提高医疗服务市场的竞争性，充分发挥市场竞争机制的基础性作用，同时又能够避开第三方力量直接介入的高额成本？这是我国目前的医疗体制改革关心的问题之一。依据前文的分析，提高医疗服务市场竞争性的关键在于，患者能否在做出就医的决策之前获得有关的医疗服务的价格和质量信息。
我们以为，最有效的办法是由政府有关部门出面建立提供医疗服务信息的公共平台，利用互联网技术和数据统计技术收集并处理各家医院的医疗服务的价格和质量信息，并向社会公众提供。这种做法的作用有两点：其一，患者虽然不可能事先知道自己看病的具体费用和质量，但却可以事先获得不同医院看病的预期费用和预期质量，并依据这些信息在医院之间做出选择，这将极大地提高医院之间的竞争性；其二，医院的所有收费和质量信息都会有连续记录，这种累积效应是对医院短期行为的最有效的约束。如果政府的卫生管理部门真的能够做到这一点，我们有理由相信，在现在看起来最缺乏竞争的医疗服务行业，在将来会成为竞争最激烈的行业之一，从而在根本上解决医疗服务行业价格水平过高的问题。
当然，实际情况要复杂得多，操作起来也要困难得多。比方说，政府有关部门选择什么样的指标来表述医疗服务的价格和质量信息？一方面，指标要尽可能减少二义性，使医院方面操作简单，并能够较好地防止提供虚假数据；另一方面，指标要尽可能简单，使外行的患者也能够看得懂。但不论实际操作起来会有什么样的困难，由政府提供医疗服务的价格和质量信息，而不直接干预医疗服务市场的改革方向应该是正确的。
六、对我国医疗体制改革的启示
从市场竞争性的视角分析医疗服务市场的问题，对我国的医疗体制改革至少有以下三点启示：
其一，在理论上，可以为医疗服务的价格水平与市场化之间的关系提供一种见解。依据本文的分析，简单地将医疗服务的价格水平与市场化联系在一起是不恰当的。当一个患者无法在就医之前获得医疗服务的价格和质量信息时，一个完全自由的医疗服务市场可以是一个最糟糕的市场，还不如一个引入第三方力量来制约医院或医生行为的市场。同样，要是能够建立一个有效的提供医疗服务的价格和质量信息的公共平台，那么即便是一个没有干预的完全自由的医疗服务市场，也可以成为一个具有高度竞争性的和价格水平甚低的市场。脱离对于市场竞争性的具体分析来笼统地讨论市场化与医疗服务价格水平之间的关系，是难以得出令人信服的结论的。
其二，在实践上，可以为医疗体制改革应该从何处入手提供一种思路。依据本文的分析，医疗服务行业之所以会有许多其他竞争性行业没有的弊端，关键在于市场的竞争性太低。作为一个应用例子，我们来分析应该如何解决药品回扣的问题。
药品回扣是一种反市场需求竞争结构。举个简单的例子来说明：假定药品的竞争价格应该为1元，再假定各个制药企业的药品满足需求法则，即降价能够扩大需求而提价会减少需求。现在，一个企业把药品的价格提高到10元，其中增加的那9元用于回扣，这个药厂的实际收入还是1元钱。可是提价企业的药品需求反而扩大了。药品回扣经营的结果是，高价格增加需求，低价格减少需求。
针对药品回扣问题，我们尝试过许多治理办法。例如，将药品回扣归之为行贿受贿的法治手段，规定药品采购必须使用统一招标投标办法的行政手段，开设平价药店来引入竞争的经济手段等。实践表明，这些办法的收效并不大，药品市场的竞争仍然要在医生的最终处方环节上通过回扣一决胜负。治理药品回扣问题的一个经典办法是严格的医药分离，它割断了医生通过开药而获得回扣利益的途径。不过，严格的医药分离也是有代价的。对于我国目前的情况来说，主要问题有：（1）转变医院以药养医的模式至少在短时间内会给医院的经营带来较大的冲击；（2）患者看病后不能直接取药，多少带来一些不方便；（3）制药企业可以尝试新的间接回扣方法，最终增加社会的监督和管理成本。
解决药品回扣问题的最根本的办法是提高医疗服务市场的竞争性。药品价格是构成医疗服务价格的重要成分，要是高的药品价格直接影响医院的市场份额，医院自己就会想方设法降低药品的价格，甚至不惜绕开所有流通环节直接到药厂进药。药品回扣现象的根源在于医院之间的竞争性太弱，就如同我们从来也不用担心衣服上的扣子会有回扣而提高了衣服的价格一样。
其三，为在我国建立一个更具有效率的医疗卫生体制提供思路。我们目前遏制医疗服务过高价格的主要办法，是控制各项检查、服务和药品的价格上限，这种限价做法的效率是非常低的。首先，它不能有效地降低患者看病的总费用，因为医院或医生可以通过提供更多数量的医疗服务来达到提高收益的目的。其次，过度医疗导致资源实实在在的浪费和药品滥用。最后，政府还是要回过头来设法对医疗服务的价格总额进行控制，它又反过来造成对医疗服务市场资源配置的进一步扭曲。
我国的大多数医疗服务市场都显示出很弱的市场竞争性，原因是我们没有一个能够有效制约医院或医生的市场势力的第三方力量。不同于发达国家，我们还没有一个覆盖面宽的以市场为基础的医疗保险机构体系，也没有一个建立在广泛社会医疗保障基础上的有效的政府监控机构，这使得我国目前的医疗卫生体制的效率还不如美国模式和英国模式。不过，我国目前的医疗卫生体制虽然问题重重，却没有背上高福利制度的历史包袱。从一定意义上说，这反而提供了一个机遇，只要有一个明确的改革思路，完全有可能避免美国模式的市场制衡成本和英国模式的政府监控成本，建立一个具有中国特色的更有效率的医疗卫生体制。
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The Competitiveness of a Market and HealthSystem Reform
SUN Luoping
(Lingnan College, Sun YetSen University, Guangzhou 510275)
医疗保险中道德风险研究始于Arrow1963年讨论不确定性和医疗保健经济学一文，Arrow对道德风险的定义是：保险单背离了它本身的激励方向，从而改变了保险公司所依赖的保险事故发生概率。该文中Arrow认为如果医疗费用全部或部分地由医疗保险机构承担，被保险人倾向于比自付医疗费时，消费更多的医疗服务。Arrow指出，由于道德风险的严重，这种医疗保险种类不会出现在商业保险领域。但LeesandRice（1965）提出了不同的看法：商业保险机构不愿意提供这种医疗保险种类的原因是销售和交易成本太高。此外，Arrow还认为，道德风险问题实际上与道德无关，可以用正统的经济学工具来分析解释。自Arrow讨论过道德风险问题之后。Pauly（1968）对道德风险及其福利损失进行了全面的剖析，他认为，人们在投保医疗保险之后倾向于寻求更多的医疗保健服务，这并不是一种道德的败坏，而是一种理性的经济行为。但并不意味着不应该施加措施予以限制，个人应该约束自己的行为。Pauly认为，如果道德风险的损失足够大，会抑制一部分消费者购买保险，同时，他还估计了道德风险带来的损失。此后又有部分学者对这个问题进行了深入的实证研究，主要有：Feldstein，MartinS.（1973），Feldstein和Friedman（1977），Feldman和Dowd（1991），Manning和Marquis（1996）。这些实证研究估计了道德风险的损失大小并发现道德风险的福利损失较保险的收益更大。如果不对消费者进行补贴，几乎没有消费者愿意购买健康保险。Spence和Zeckhauser(1971)在研宄保险中信息和个人行为时，将与信息有关的个人隐藏行为划为两种，提出事前道德风险和事后道德风险。发生在人知道委托人真实状态之前的属于事前道德风险，发生在人知道委托人真实状态之后的属于事后道德风险。按照这种划分，Arrow提出的医疗保险中被保险人过度利用医疗服务的情况属于事后道德风险，受保单激励而改变事故发生概率属于事前道德风险。EvansW.NandViscusiW.K(1993)认为医生与患者因专业知识的差异而存在着信息不对称，进而会引发需求的偏向。医疗保险需求实际上是一种供给者诱导需求，医疗机构一方面提高医疗服务的价格，另一方面刺激医疗服务需求，以达到增加收入的目的。这时，监管机构有效的监管措施和健全的管理体制就显得十分重要，约束供给方即医疗机构（医生）以保护需求方即患者的利益。Dave等(2009)对美国享有Medicare的人群进行了研宄。表明，医疗保险诱使被保险人产生道德风险行为。享有Medicare的美国老年人减少了预防疾病的行为措施并且增加了不健康的行为。JaumeandDavid(2011)针对共同保险豁免比例对退休老人处方药的影响进行了探讨。结果显示，将退休人员的共付比降到零以后，平均处方药的消费增加了9.5%，药品支出总额增长了15.2%，医疗总费用增长了47.5%，同时医疗费用特别是药品费用的增加并没有减少住院的发生。本文在分析医疗保险理论及经验文献的基础上，运用经济学方法对医疗保险中道德风险主要表现形式：被保险人过度消费和医疗机构诱导需求做了系统的分析和讨论，并提出相应的风险控制方法。认为对道德风险的控制应该采用医疗机构为主，被保险人为辅的方法。此外，由于道德风险的研究主要集中于国外学者，尽管道德风险在理论上具有普遍性，但由于国内和西方保险制度、保险范围及医疗保险服务领域存在着诸多的不同，因此，作者认为必须依据国内的保险制度来研究道德风险问题。
2医疗保险中道德风险问题
医疗保险中的道德风险问题，与医疗保险市场的参与主体有关。典型的医疗保险市场由三方组成：保险人（社会保险机构或商业保险公司）、被保险人（患者）、医疗机构（医院或医生）。三者之间的关系如图1所示：被保险人向保险人支付医疗保险保费，获得医疗保险承诺；当其患病时由医疗机构提供医疗服务；患病期间发生的费用由保险人负责支付，被保险人和医疗机构获得补偿。保险人最终支付的医疗费用多寡取决于三个因素：一是疾病的发生频率和严重程度，二是被保险人的就医行为，三是医疗机构的服务行为。第一个因素具有一定的客观性，保险人较难进行控制。由于对预防风险进行投入会降低总效用，被保险人就没有动机积极避免损失发生或减少损失的大小。医疗保险中，被保险人参保医疗保险之后，容易忽视自身的健康，减少对疾病的预防投入，诱发道德风险，进而引起发病率的增加。但是，至目前为止，国内外的研究尚没有证据显示预防服务具有费用控制的功能。也就是说，医疗费用的高低更多的取决于其他相关因素，忽视预防所产生的道德风险影响可以被忽略。后两个因素则具有主观性，医疗费用的上升增加了医疗机构和被保险人的效用，而保险人又没有能力对二者进行有效的监督，这时就容易诱发道德风险。现实表明，由于医疗保险市场存在着明显的信息不对称，无论是面对被保险人还是医疗机构，保险人在疾病诊疗过程中都处于信息劣势地位。保险人对两者的监督往往较为困难且成本较高，因此导致了严重的道德风险问题，具体表现为被保险人的过度医疗消费和医疗机构的诱导医疗消费。
2.1被保险人过度医疗消费问题
医疗保险中道德风险表现之一就是被保险人的过度医疗消费，因为医疗保险降低了被保险支付医疗服务的费用，即相当于医疗服务价格下降，而被保险人不必承担全部的边际成本。这一道德风险解释隐含着一个前提假设，即医疗服务与其他商品一样，具有需求价格弹性。不存在道德风险时，医疗服务被假定为完全没有弹性。在以往的一些研究中，曾假设医疗服务完全没有弹性，这种假定来源于这样的观点，即被保险人一旦患病，其疾病损失大小被保险人自己无法控制，因此，其消费的医疗服务量不由自己左右。但这一假定在现实中几乎不存在，虽然被保险人和医疗机构之间存在着严重的信息不对称，但由于医疗服务机构之间存在竞争和每种疾病治疗方案的多样性，使被保险人具有选择医疗服务消费量的可能性。因此，完全没有弹性的医疗服务是不存在的。如果需求曲线为D0，不存在道德风险，需求曲线无弹性，无论价格如何变化，医疗服务需求量是不变的。也就是说，在被保险人投保医疗保险之后，虽然医疗保险降低了被保险人支付的医疗服务价格（P1），即使医疗保险方式是完全保险（P1=0），被保险人的医疗服务需求量仍是Q0。这时，医疗保险是不存在道德风险的，这对政府的医疗保险政策有积极的意义。如果需求曲线为D1，具有一定的弹性，需求量随价格的变化而变化。对于被保险人来说，拥有医疗保险是降低医疗服务价格的最主要原因。当医疗保险为部分保险时，被保险人仍需承担一部分的医疗费用，此时，医疗服务价格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲线旋转到D2。Q1-Q0为道德风险带来的医疗服务需求量增量，即被保险人的过度消费部分。在不存在过度消费的情况下，保险人需要承担的医疗费用为矩形P0ACP1；如果存在过度消费，则保险人需要承担的医疗费用增大到P0BDP1，矩形ABCD构成保险机构的损失。更为极端的情况，当医疗保险为完全保险，即被保险人不用承担任何医疗费用时，需求量增至Q2，需求曲线旋转到完全没有弹性的D3。由于道德风险和医疗服务价格弹性的关系，一般用价格弹性来说明道德风险程度。[14]作者认为用Q1-Q0来计量道德风险导致医疗服务需求量的增量只是一种说明性表述，并不能完全反应道德风险的损失程度，因为被保险人中大部分为健康个体，只有当被保险人患病时才有医疗服务需求（发病率θ总是大于0小于1），因此，不考虑发病率问题高估了道德风险损失量。总的道德风险损失量，即过度消费的医疗服务量应该以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因过度消费导致保险人的损失则应为ABCD•θ。被保险人之所以能够进行过度消费，是因为医疗保险中保险人与被保险人之间存在着信息不对称。被保险人对自身的健康状况和就医行为掌握较多的信息，而保险人所能观测到的只是就医行为的结果——医疗服务账单，并不能观测到医疗服务的整个过程，因而对医疗服务过程的合理性较难做出判断，进而导致医疗服务中被保险人端道德风险的出现，即过度消费。
2.2医疗机构诱导需求问题
医疗保险中道德风险的另一个表现是医疗机构的诱导需求。因为被保险人和医疗机构之间存在着信息不对称，且这种信息不对称较保险人与被保险人之间的信息不对称更为严重。与被保险人过度医疗消费不同，在医疗机构的诱导需求中，被保险人处于一种较为被动的地位，其不合理的医疗服务消费大多是被医疗机构的诱导需求激发出来的，而不是出于自愿的医疗服务消费。给出了医疗服务需求量和价格增长，医疗费用的变化。医疗机构的诱导需求推动被保险人的需求曲线向右移动，即D0向右移动到D1位置。医疗机构诱导被保险人医疗服务需求一般有两种方式：一种是通过增加服务量来实现，如向患者提供过度检查、重复检查及不必要的住院服务等，使得医疗服务需求量由Q0上升到Q1；另一种则是通过提高单位医疗服务价格来实现，典型的表现是医疗机构使用“昂贵”的医疗服务手段，使得医疗服务量不变的情况下，医疗服务价格由P0上升到P1。医疗机构无论使用何种方式，其结果都是使保险人承担了过多的医疗服务费用，图中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的医疗服务费用。由于在医疗机构诱导需求中，影响医疗服务价格和医疗服务需求量变化的因素不同。作者认为，需求曲线D0仅在医疗服务价格和医疗服务需求量变化比例相同的情况下移动到D1位置，而这种情况较为少见。更多情况下，医疗服务价格变化比例和医疗服务需求量变化比例不相同，此时需求曲线则会移动到D2或D3位置。医疗服务价格的变化相对具有客观性，医疗服务价格收费标准较为固定，短期内不会发生变化。医疗服务价格受地域因素影响较为明显，一地医疗服务价格与当地的经济发展和物价水平密切相关，不同地区同种医疗服务价格一般不同。另外，同一地区不同等级的医疗机构，医疗服务价格也不相同。而医疗服务需求量的变化主观性更为明显，更多的体现在医疗机构意志的改变，诱导被保险人消费更多的医疗服务项目。医疗机构（医院或医生）具有内在动力进行诱导消费，这是因为现行的医疗制度中，医疗机构的收入与医疗费用的高低成正相关关系，从效用最大化的角度考虑，医疗机构有动力促使医疗费用上涨。同时，医疗机构具有诱导消费的能力。这是因为医疗服务是一种专业性较高的服务，具有天然的非同质性，医疗服务提供方即医疗机构处于一种信息垄断地位，对疾病的严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息更为了解，医疗机构可以利用这种信息优势诱导需求，这就产生了医疗服务端的道德风险。而被保险人由于信息不对称，缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理，对医疗机构的诊疗大多持服从的态度。同时，因为没有交易成本，对被保险人医疗消费的控制能力和医疗费用的控制意识缺乏有效的引导和激励。严重的情况下，被保险人积极协助医疗机构扩大医疗消费。而保险人并不参与诊疗过程，对医疗机构的行为缺乏了解。在这种情况下，兼有医疗服务建议者和医疗服务提供者双重身份的医疗机构就可以很方便的实施诱导需求。如上所述，明显的信息劣势使保险人面临来自被保险人和医疗机构的双重道德风险，如何有效控制二者行为，从而遏制医疗服务费用的不合理增长，成为了医疗保险成败的关键所在。下文则主要从被保险人道德风险控制和医疗机构道德风险控制两个方面探讨医疗保险中道德风险的控制方法。
3医疗保险中道德风险控制
3.1被保险人道德风险的控制
被保险人道德风险的主要表现是过度医疗消费。对于过度医疗消费，一个有效的方法是建立医疗费用分担机制。常见的医疗保险费用分担方式有三种：免赔额、自付比例和保单限额。免赔额即在医疗保险中设置一定的起付线，起付线以下的医疗服务消费由被保险人自己承担，超过起付线部分的医疗服务消费由保险人承担。从医疗服务费用分布来看，小额医疗服务消费占医疗消费频次的绝大部分，而较高的医疗消费所占比例很小。设置免赔额可减少保险人医疗服务费用赔付，同时，降低赔案审查的管理费用，有效地降低保险人医疗保险成本。另一方面，抑制部分被保险人的医疗服务需求，从而降低医疗保险的赔付。自付比例是指保险人只承担医疗服务费用的一定比例，其余比例由被保险人自己承担。自付比例使保险人和被保险人都承担一定比例的医疗服务费用，在自付比例下，被保险人的额外医疗消费需要承担部分成本，因此，被保险人有减少过度医疗消费的激励。保单限额则与免赔额正好相反，限额以下由保险人赔付，限额以上由被保险人自己承担，即对被保险人的医疗服务消费设置封顶线。由于医疗保险限额以上部分发生人群的人均医疗服务消费极高，通常为灾难性病情，因此，保险人通常采用保单限额的方式进行规避。这种方式虽然降低了被保险人的道德风险，但是，对于重大疾病保险仍需要区别对待，保单限额一般都会有不同的规定。以上三种方式均是通过适度提高被保险人承担比例，从而提高需求的价格弹性，达到抑制医疗服务费用增长的目的。作者认为，三种方式作用对象并不相同。免赔额对免赔额以内的医疗服务消费有效，而对于接近免赔额、以及免赔额之上的医疗服务消费非但无效，甚至还有推动医疗服务消费上涨的负面作用；而保单限额与之恰恰相反。通常的做法是将三种方式结合起来使用。值得注意的是，尽管费用分担机制可有效减少被保险人的道德风险，降低保险人医疗保险成本，但这种分担机制对医疗服务费用的控制力度却受两方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保险人自己承担的医疗服务费用比例越高，对被保险人的道德风险抑制力度就越强，但同时也意味着被保险人获得的医疗保障减少，保障水平的下降使医疗保险产品失去吸引力。Feldstein（1973）研究发现，美国医疗保险的平均自付比例为0.33，将自付比例提高到0.50，则会减少医疗保险的需求量。二是受到医疗服务市场信息不对称的限制。被保险人在医疗服务市场上处于信息劣势地位，医疗机构对医疗服务费用的影响力远远强于被保险人，且被保险的过度消费往往需要医疗机构的配合才能完成。因此，对道德风险的控制，关键在于对医疗机构道德风险的控制。
3.2医疗机构的道德风险控制
医疗机构的道德风险主要表现是诱导需求。诱导需求的根源，在于医疗机构相对于保险人和被保险人具有明显的信息优势，这种信息优势不仅表现在医疗服务的专业性上，还表现在医疗机构的信息不透明上，保险人对医疗机构的监督往往力不从心。因此，有必要利用信息技术不断完善医疗服务信息系统，使保险人对被保险人的诊疗过程有一个全面、系统的了解，在此基础上，保险人的费用控制能力将大为提高。作者认为该系统至少应该包括以下内容：每一病例的患者基本信息、医生基本信息、疾病症状、检查项目、诊断结果、药品名称及数量、单项费用及总费用等详细信息，以及据此得出的各项统计指标和分析结果。各级医疗机构，应按照卫生部门要求，尽可能的建立符合标准的全内容电子病历数据库，并实行全网互联互通，在医疗机构、政府部门、保险人之间推进信息共享与交流。医疗信息系统的完善将极大的便利保险人对被保险人和医疗机构的监督，降低信息不对称程度和医疗保险成本。利用该系统，保险人可以对医疗服务费用进行实时监控，及时发现医疗服务费用异常变动，并采取控制措施，改变以往回顾性审查的被动局面，减少医疗资源的浪费。同时，保险人也可以随时调用病例信息，审查医疗机构治疗的合理性，发现和控制重复检查问题。利用系统对医疗服务项目和药品的合规性进行自动审核，降低理赔审核成本。当然，保险人还可以利用大数据，在医疗机构之间进行横向比较，做出正确的评价和奖惩。同时，利用该系统，完善被保险人和医疗机构的征信建设。除了信息不对称容易诱发医疗机构的道德风险之外，作者认为，医疗机构之间缺乏有效的竞争也是诱发医疗机构道德风险的一个原因。由于目前我国的医疗服务市场公立医疗机构占比较大，竞争程度低，医疗机构的管理者竞争意识薄弱，各医疗机构之间的收费差距没有拉开，使得医疗机构自我约束动力不足，造成医疗服务费用过快上涨。在医疗机构之间引入竞争机制，将目前保险人医疗服务费用的被动控制方式转变为医疗机构自我约束的主动需要，就可以有效的抑制诱导需求。作者认为，在医疗机构之间引入竞争机制，促进医疗机构的有效竞争，可以从两个方面做出努力。一方面，增加医疗服务提供主体，鼓励民间资本和外资投资设立新的医疗机构，打破地域垄断性。卫生行政部门要减少对医疗服务市场的干预，鼓励医疗机构之间相互竞争，发展自身的优势诊疗部门，突出特色，拓宽办医模式，逐步形成多层次的医疗服务体系，以此扩大被保险人的选择范围。另一方面，保险人可以实行定点医院筛选淘汰制。目前的医疗服务市场，存在定点医院，但缺乏相应的淘汰机制。保险人需要拥有众多的客户（投保人），在医疗机构的服务人数中占有一定的比例，这样，定点医院的资格对医疗机构才有吸引力。医疗机构淘汰机制才能很好的发挥。
4结论
学界对公立医院公益性的内涵虽未完全达成一致，但基本都认同医疗服务的可及性、适宜性以及质量和效率的内涵[11-12]，而从新医改的直接目的来看，就是要解决群众反映最强烈的“看病难、看病贵”的问题。老百姓关心是否看得起病和看得好病以及看病是否方便，这是民众感知的公益性的具体体现。而医疗服务费的提高关系到医务人员、患者的利益，而伴随切断药品加成措施的实行以及医生的诊疗行为的变化又对医药企业的营销行为产生影响。即，医疗服务费对医生和患者的行为产生直接影响，医生的行为将传导影响到医药企业的营销行为。医生、患者及医药企业三者的行为变化必将在医疗质量、患者满意度及药品质量和价格上体现出来，这些都关系到公益性问题。因此本文选择从医生、患者和医药企业的行为变化的角度来考察医疗服务费对公立医院公益性的影响。另外，公立医院目前对医疗服务费调整的一个直接目标是对取消药品加成后医院损失的弥补，然而让医疗服务费体现医务人员劳动价值是大势所趋。因此，本文模型构建的假设前提是调整后的医疗服务费能够反应医务人员劳动价值，并且不同的医术水平其医疗服务费不同。因此，本文应用系统动力学，通过因果关系图理清受医疗服务费影响的医生、患者和医药企业三者的行为变化及其相互作用关系，从而得出医疗服务费的调整对公立医院公益性回归的综合影响，并在此基础上提出政策建议。
2医疗服务费对公立医院公益性的影响分析
2.1医疗服务费对医务人员行为的影响
2.1.1医疗服务费提高减少过度医疗行为
医疗服务费对医务人员诱导需求的动机具有负向影响，这是因为代表医疗服务价值的服务费的提高使得医生不再依赖开大处方获得收益，从而诱导需求的动机变小，因而可以减少过度医疗，加之医疗服务费纳入医疗保险范围，从而使得患者的自付医药费用减少，促进患者满意度的增加。使患者满意度高的医生将吸引更多患者前来就诊，若医疗服务费能够进行市场调节，则该医务人员的医疗服务定价会有所提高。因此，“医疗服务费诱导需求的动机过度医疗医药费用患者满意度就诊数量医疗服务费”形成一个正反馈回路。医疗服务费的提高触发该循环过程，通过医疗服务费的调节和吸引更多患者使得医务人员能够通过医疗服务费这一体现医疗服务价值的收费而获得收益，最终不再依赖药品提成。并且医疗服务费在一定范围的市场化调节又促使医务人员之间形成了良性竞争，这不仅保障了优秀医务人员的收益，同时也促进了医疗行业的良性发展。当然医疗服务费也不会因此陷入无限增长，这是因为它还受到其他因果关系的影响。
2.1.2医疗服务费的提高可增强
医生自身价值认同感医生能够仅靠医疗服务费就获得满意的收益是对其医疗服务劳动价值的尊重，有利于医生自我职业价值的认同感提升，这有助于激发医务人员工作的积极性，不断探索提升医疗服务质量。诊疗质量的提高则带来患者满意度的提高，从而提升了该医生的声誉。能得到越多病患的认可和赞誉，则该医生越认同自我价值。而医务人员对自我价值实现的追求在一定程度上降低了知识型医务人员对高的物质报酬的要求，在保障一定物质需求的情况下，自我实现的追求反而会降低对医疗服务费的追求。从负反馈回路中可以看出，即使受市场调节，医疗服务费也不会一直增长，将在医生物质追求和精神追求中形成平衡，因此医疗服务费将趋于稳定。而正反馈回路则使得优者越优，差者越差。目前我国医生的声誉受到社会的部分质疑，这也导致医生对自身价值认同感降低，职业幸福感下降，许多医生阻止子女学医就是该问题的体现。这将严重影响医务人员积极性，影响了诊疗质量，导致患者满意度下降。因此，要打破这一恶性循环，必须提高医疗服务费，切断药品加成，让医务人员能够凭借自身的技术拿到应有的报酬，提高医务人员对自身价值的认同感，从而进入良性循环。
2.2医疗服务费对患者就医选择行为的影响
2.2.1医疗服务费提高稳定综合性大医院就诊患者数量
医疗服务费的提高在一定程度上会抑制前来就医的患者数量，促使常见病进基层就诊，这在一定程度上减轻了三级综合医院医生工作量，使得这些医生能够抽出时间精进业务，提高诊疗质量，从而提高患者的满意度，这又吸引了有真正需要的患者到三级综合医院就诊。医疗服务费与患者数量互相影响，形成负反馈，这是一个自我调节的过程。这也意味着与市场挂钩的医疗服务费不会无限上涨，会在一定水平上稳定下来，稳定下来了医疗服务费使得不同水平的医务人员有不同的服务费水平。同时，医疗服务费对患者数量的影响效果具有一定程度的延迟作用，这是由于医疗需求在短期内具有刚性特点，引导分流的作用在远期才能体现出来。而患者数量与医生工作量、诊疗质量、患者满意度形成的负反馈回路，则预示医生工作量会通过反馈回路的调节稳定在某个水平上。
2.2.2医疗服务费提高可引导患者就诊数量的分流
当到三级医院就诊的普通疾病患者数量因为医疗服务费的提高而减少时，那么客观地促使这部分人群到基层医疗机构就诊，这样积累了基层医疗机构的诊疗经验。随着国家对基层医疗机构的重视和投入的增多，基层医务人员收入也会有所增加。在收入提高和经验积累双重作用下，有利于激发基层医务人员价值感的提升，从而基层医务人员有积极性精进医术，提高诊疗质量，从而吸引普通病患者更愿意到基层就诊。以往人们不信任基层诊疗质量，不愿到基层就诊，则基层医疗机构接诊很少，基层医务人员没有工作成就感，从而留不住高水平医务人员，这加剧了基层的困境。当前国家对基层医疗机构越来越重视，提高基层医务人员收入，配置医疗资源，吸引了不少优秀医学生。医疗服务费的差别化也使得到基层就诊的普通病患者数量增多，分流了综合医院的就诊数量，客观上缓解看病难问题。因此，医疗服务费在不同等级医疗机构之间起到了引导患者就医的分流作用，不仅促使老百姓小病进社区习惯的形成，还能提高基层医务人员的价值，吸引优秀人才，同时还能将综合性大医院的医生从重复性低难度的诊疗中抽出身来花更多的时间提升自身技术水平，从而更好地攻克医学难题。
2.3医疗服务费对医药企业营销行为的影响
医生追求诊疗质量，则意味着对用药合理性的要求提高，这将使得医生对医药企业的种种不正当营销手段变得不再敏感，甚至是抵制。受到医务人员用药行为改变的影响，医药企业也会重新设计营销策略，不得不在药品质量上多下功夫，从而以质量赢得市场份额。而药品质量的提高则有助于诊疗高质量的实现。因此“用药合理性要求医生对医药企业回扣促销等的敏感度医药企业药品质量诊疗质量用药合理性要求”形成正反馈回路。在现有的“以药补医”的模式下，不少医生更重视的是如何开出更多的药，而对用药合理性关注较少，而为了开辟市场，医药企业契合医院和医生的需求，使出各种不正当营销手段，医药代表满医院跑，更使得用药合理性成为空谈，导致了恶性循环。而打破这一恶性循环，则需要医务人员重视诊疗质量，而这正是前述的医疗服务费提高的影响结果。打击医药企业的不正当营销行为不如改变滋生这种行为的土壤，即改变医务人员的诊疗行为，变开大处方盈利为依靠医疗技术的提高来盈利。这才能有望扭转医药企业在医院的不正当营销方式，回归医疗与药品为患者健康服务的正确轨道上来。
3医疗服务费对公立医院公益性回归的综合影响机理
综合以上分析，可以得到医疗服务费对公立医院公益性影响的综合因果关系图，见图3。在图3中，两侧的反馈回路分别表示的是医药企业药品质量和基层医疗机构诊疗质量所受的影响，中间的五个反馈回路表达的是医疗服务费提高对患者满意度、诊疗质量以及医生的自我价值感的影响。其中，通过医疗服务费的提高降低医务人员诱导需求的动机从而减少过度医疗提高患者满意度是从物质角度的分析，而通过提高医务人员对自身价值的认同感从而激发医务人员重视诊疗质量提高患者满意度进而提升医务人员声誉的过程是从精神激励角度进行的分析。另外对医生工作量和就诊患者数量的影响则反应在负反馈回路中，说明提高医疗服务费对这二者起到了调节的作用，即通过自我调节，能够使得医生工作量和患者数量稳定在某个水平上。通过图3发现，医疗服务费最直接的作用是降低医务人员对过度医疗的依赖和患者就诊的选择，这将对医务人员积极性、医疗服务质量、患者就诊数量的分流、基层卫生资源的利用率、基层诊疗质量和医药企业药品质量的提高均有着积极意义。首先，要发挥基层医疗机构的基石作用，引导患者普通病到基层是关键举措。但是我们也必须看到医疗服务费的提高对患者分流的影响具有延迟作用。因为当前我国综合医院就诊患者普遍很多，患者的就医行为的变化不会在较短时间内受到医疗服务费的影响，具有短期刚性特点，但患者出于自身利益的综合考虑所做的就医选择在较长一段时间内会发生变化。另外，当前环境下，医药企业对医生及医院的不正当营销行为一直或多或少的存在，而这一问题的解决也必须依靠医生的行为选择。医患之间存在着信息不对称，医生作为患者的人，对患者有利的选择也必须首先成为对医生有利的选择才能真正成为医生愿意采取的行为。因此，让诊疗质量的提高成为医生主动的追求才是解决大处方的有效途径，这就必须要让医生能够利用自己的医疗技术通过诊疗质量的提高获得应有的收益。而带动患者分流和促使医生追求诊疗质量提高的关键举措就是调整医疗服务费以及允许一定程度的市场化调节。提高医疗服务费满足了医务人员利用技术获得收益的经济人的需求，进而激发医务人员救死扶伤的自我实现需求，使得诊疗质量的提升成为了医生的主动追求，促使医患利益一致化。因此，通过医疗服务费的调节，使得医生、患者、医药企业等众多微观个体的微观行为选择最终将促成“看病难、看病贵”问题的解决，实现我国公立医院公益性回归的宏观改革效果。
4结论及建议
4.1研究结论
通过上述分析，我们得到如下结论：①医疗服务费关系到医务人员和患者的切身利益，对二者的行为产生直接的影响，而通过医务人员行为的变化又影响到医药企业的营销行为。②医疗服务费的提高肯定了医务人员医疗技术服务的价值，依靠高的医疗技术获得高的收益是对医务人员的正当物质需求的尊重；而得到正当物质回报的医务人员积极追求医疗技术和诊疗质量的提高，进而实现职业价值和人生价值，获得精神回报。这不仅提高诊疗质量，还避免了不合理医药费用的支出。③医疗服务费对患者就诊起到了分流作用，使得普通疾病患者进基层医疗机构就诊，这不仅提高了基层医疗资源的利用率，还有助于减轻综合医院的负担，一定程度上缓解了“看病难”的问题，同时不盲目追求到大医院就诊也间接节约了医疗费。④医务人员是医疗系统最基层最核心的力量，通过广大医务人员对诊疗质量的高要求而使医药企业的某些不正当营销手段失去作用，转变为通过药品质量赢得医院和医务人员的青睐。因此，医疗服务费通过对医务人员、患者及医药企业的行为影响，有助于提高诊疗和药品质量、降低医药费用，并引导患者小病进社区，提高社区基层医疗资源利用率，最终有助于医疗公益性的回归。因此，我们要对“调整医疗服务费、打破‘以药补医’格局”的改革坚定信心。
4.2建议
任何一项改革要获得成效都不是单因素在起作用，虽然医疗服务费的调整对公立医院公益性回归具有可预期的积极作用，但这些作用的发挥还必须配合必要的保障措施。如，在改革阵痛期加强宣传引导、完善医院管理制度以及加强对基层医疗资源的配置。①加强宣传引导，保障改革阵痛期的顺利度过。首先需要新医改执行者坚定信心切断药品加成，提高医疗服务费。由于患者的就医行为短期内不会立即改变，同时医务人员对诱导需求和风险预防性检查的行为也不会立即改变，因此，医疗服务费的提高短期内会使得患者的综合医疗费用有所提高。但随着改革作用的逐渐显现，过度医疗减少、诊疗质量提高以及用药合理性加强，加之医疗保障的作用，患者的综合医疗费用将趋于合理。为了顺利度过改革阵痛期，在提高医疗服务费的同时一定要加强辅助措施的执行力度。如，加强宣传，让医患双方都能正确认识其目的和意义，将医疗服务费按合理比例纳入医疗保险等。②完善医院管理制度，创造医务人员发挥价值的良好环境。医疗服务费是医务人员的技术劳动价值的体现，因此在医院管理制度上就必须将医务人员的技术服务与报酬挂钩，回归到依靠自身医疗技术获得高额收益的正确轨道上来。另外，医院及相关部门也必须通过制度对医疗风险责任进行合理界定，成为医务人员坚强的后盾，让医务人员无后顾之忧的去救死扶伤，冲锋陷阵，而不是因为医疗的高风险和不确定性而选择自卫性医疗措施。切莫让不合理的管理制度成为医务人员明哲保身背离医疗公益性的始作俑者。③重视对基层资源的配置，引导患者在不同级别医疗机构间分流。医疗服务费对患者就诊选择起到了推动作用，而拉动作用则要靠基层医疗机构的优质服务。只有这样，才能增强患者对基层医疗机构的信任，主动选择到基层就诊。否则提高医疗服务费只会成为阻碍普通病患者获得高质量医疗服务的门槛，这绝非改革的初衷。而我国医疗资源呈现不合理的倒三角结构，广大的社区医院以及乡村卫生院高质量医疗资源少，诊疗质量低。因此要发挥基层医疗机构的基础服务作用，就必须增加对基层的医疗资源和人力资源的投入，通过医疗资源在各级医疗机构的合理配置和对患者就诊行为的引导，才能促使我国不同级别医疗机构间形成合理的分工与协作机制。
5研究局限及展望
摘 要 随着《江苏省省政府关于县级公立医院综合改革试点实施意见及完善医保支付方式指导意见的通知》出台，县级公立医院改革提上议事日程。由于通知要求试点医院遵循“总量控制、结构调整”的原则，取消药品加成，提高体现医疗技术和医护人员劳务价值的医疗服务项目价格，因此如何提高医疗服务价格以弥补药品取消加成带来的损失并切实缓解病人医药负担，成为医院财务人员亟待解决的问题。本文分析了旧价格体制存在的缺陷并提出相关的改进建议，以期使医院达到新医改要求，降低病人的负担并保证医疗卫生事业的健康发展。
关键词 医疗服务价格 调整 改革
江苏省政府根据《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》出台了《关于全省县级公立医院价格综合改革试点的指导意见》，将15家县级公立医院作为试点，率先推行县级公立医院改革，目标是取消药品加成，建立新型医疗服务定价机制和价格管理机制，健全医疗服务补偿机制，缓解医疗服务价格结构性矛盾，有效控制医药费用，促进医院不断改善服务，提高医疗服务质量和水平，推动医药卫生事业又好又快发展。文件要求15家县级试点公立医院对医疗服务价格进行重新测算，根据成本法、目标法提出新的医疗服务价格方案。因此如何进行医疗服务价格测算，平衡好医院公益性质与医院发展之间的矛盾是一个全新的课题。
一、原有价格运行体制存在的矛盾
（一）价格形成机制不合理
原体系中价格形成机制不合理，物价部门对医疗服务定价时没有考虑医务人员的技术劳动价值。如医院二级护理每日收费4.4元，而病人家属外请护工的费用一天则高达100元；又如静脉注射一次1.6元，此价格仅包含医用材料成本，没有考虑医护人员的技术价值和风险。
（二）药品价格虚高
由于医药用品由省级机构集中招标采购，对招标过程各环节的遴选、竞价情况，公众根本无从了解，药品的集中招标形成了垄断的局面，药品价格居高不下，在利益面前，部分医务人员开出大处方，加重了病人的负担。另外药品流通环节过多，药品从出厂到医院之间要经过商、配送商、分销商三个环节，层层加价，导致医院药品进价远高于药品出厂价。
（三）医疗服务价格的制定与社会经济发展变化不协调
医疗服务所需的材料和设备价格随着市场价格变动而不断变化，但医疗服务价格一经制定却多年不变，目前执行的还是江苏省2005年制定的标准，医疗服务价格不能有效地反映医疗服务价值的变化，难以引导医疗资源的合理配置。新技术新项目申报审批过程缓慢，导致新医疗技术和治疗手段收费定价缺少依据。
（四）政府投入严重不足
医疗服务价格扭曲，政府投入不足，制约了我国医疗卫生事业的健康发展。在药品差价收入取消后，医院只能依靠财政补助收入与医疗服务收入生存和发展，在经济欠发达地区，财政补偿的比例仅占整个医院支出的3%～5%，即维持医院正常运转的费用大部分要靠单位自筹。为维持单位的生存和职工的生活保障，医疗机构不得不向病人提供高利润的病理检查和药品。如何合理调节看病贵与医院亏损这一矛盾，既能调动医务人员积极性又能减少病人的就医负担，成为当务之急。因此，必须建立健全医疗服务价格调整机制，启动新一轮医疗体制改革。
二、存在问题的解决办法及建议
（一）提高体现技术和劳务价值的医疗服务价格
医院应逐步提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理等项目价格，实行“总量控制，结构调整”的办法。首先核定医院一个年度药品加成总量，其中的10%由政府财政进行补偿，10%由医院加强内部管理自我消化，还有80%通过提高医疗服务价格来进行弥补。提高医疗服务价格同时要调整医保农保报销政策，不能加重病人负担。如，医改前北京朝阳医院普通门诊诊察费为14元，病患负担3元，医改后门诊诊察费提高为42元，但是医保报销40元，自费2元，负担比医改前有所降低。这样的价格政策给病患带来了实惠，提高了医务人员的积极性，达到了医改的目标。
（二）医院应加强成本核算
医院应厘清门诊诊次成本、住院床日成本、项目成本、单病种成本等成本核算，从而有针对性的进行精细化管理，改变目前这种医疗机构埋怨政府补偿不足，政府对公立医院基本医疗服务补贴无据可依的现状。医院应在科室成本核算的基础上，进行医疗项目本核算，透视医院收支结构及医疗项目的成本及构成。以核算结果为依据，分析医院的内部机制和运营环境，在此基础上，由政府制定出有针对性的补偿政策。
（三）改变药品集中招标采购模式
由于目前省级集中招标采购没有达到让药价降下来的目的，因此应将药品集中招标的工作交给能充分代表患者利益的高度独立和专业的社会中介机构进行。机构人员组成、运作过程要充分透明，其中必须有固定比例的患者代表、医保部门代表、医疗公益组织代表等。参与竞标的药品成本、出厂价等信息须全程对外公开，让医药厂商互相形成良性竞争，真正做到降低药价，让利于患者。
（四）改变药品领域的流通模式
医改政策规定取消医院15%的药品加成，改变了顺价加价的机制，但更重要的是要改变目前药品领域的流通模式，将商、配送商、分销商三个环节压缩为一个环节，削减中间费用，使药品生产企业能通过其商直接与医疗机构签订买卖合同，获得医疗机构的单一货源承诺并与医疗机构建立战略供应关系。
（五）建立价格弹性定价机制
医疗服务价格遵循的是政府指导价，而医疗机构的运营支出则是市场价。医疗服务价格低于实际成本，根据卫生部卫生经济研究所成本测算中心《全国11个省医院医疗服务项目成本测算结果》分析，从省、市、县三级项目平均成本收费标准的比较来看，医疗服务价格普遍低于医疗服务项目的成本，部分项目仅占成本的1/3至1/4。在政府补偿不到位的情况下，物价部门应建立弹性价格机制和医疗服务价格调整机制，针对医疗成本因素及时调整医疗服务价格，从而维持医疗机构的收支平衡。并编制医疗服务价格指数，定期向社会公布，以便监督医疗服务市场的价格变化。
（六）完善医疗卫生投入的补偿机制
医改文件要求政府全面落实对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养等的政府投入政策，使医疗机构真正回归公益性质，因此政府应以制度形式规范补偿行为，确保及时足额到位。目前，县级医疗机构未能列入政府财政预算范围，如果取消药品加成，一定要在制度上保证财政补助能够及时足额到位，否则医院正常营运将难以为继。
医疗服务价格与人民群众的切身利益息息相关，是社会关注的热点，也是医患矛盾的焦点，关系到社会稳定和医院形象。因此应建立科学合理的医疗服务价格体制，这有利于维护患者的经济利益，同时也能使医疗机构合理合法谋求利润，促进我国卫生事业的健康发展。
参考文献：
【关键词】康复医疗服务供应链信息平台
一、引言
近年来，由于人口老龄化日益严重，人们对医疗服务的需求也在不断增加，人们利用供应链管理的方式改善医疗服务问题，使原本高昂的医疗费用降低，让更多的顾客满意，这样的方式也对我国医疗服务水平的提高有着深远的意义。一些医疗服务供应链管理方面的问题，例如，医疗服务供应链协同问题有：医疗信息共享、互相确认检查结果等等，以及将病人等候时间缩短是医疗服务供应链的服务效率问题等。本文从供应链的角度，阐述了医疗服务供应链系统的结构，以及着重分析了康复医疗服务的管理问题。
二、康复医疗服务供应链信息管理问题
康复医疗服务供应链信息管理是利用计算机网络技术进行控制的，人们可以利用网络技术对供应链中的物流、信息流、资金流等进行相应的规划与控制。可以说，康复医疗服务供应链管理是以计算机网络技术为基础进行管理的过程，将康复医疗服务的过程加以整合，实施信息平台的供应链管理，不但有利用掌握患者的需求与信息，还能提高医疗服务的效率。同时，医疗服务供应链质量信息平台的建立，使得医院与患者之间能够通过信息平台进行充分的沟通与交流，实现信息共享的目的。
2.1信息共享问题
康复医疗服务供应链管理的关键是各个节点间的信息共享，信息共享将不同层次、不同节点的信息在供应链上与其他企业进行共享，这样做可以方便的优化资源配置，能有效的提高信息资源的利用率，从而为人们提供更好的医疗服务。同时，信息共享要在保密的情况下进行，确保信息的安全性与可靠性。实行信息平台式的医疗服务供应链管理方式，既可以减少信息缺失带来的不便，又可以利用医疗资源提高工作人员工作的效率。采用信息平台的方式可以让患者通过信息平台来进行咨询、挂号、远程治疗、了解相关优惠等一系列活动，避免了一些来自外部的不确定因素，使患者能够及时的得到治疗，从一定程度上提高了医院的信誉与工作效率。
2.2需求管理与医疗服务能力管理
医疗服务供应链的供应商与医院两者能够满足患者的医疗需求主要依靠于需求管理，这是由于康复医疗服务具有易逝的特性，导致医疗服务具有不确定性因素，在医疗服务供应链中利用需求管理的方法，能够准确的把握客户群体，及时掌握患者的需求，保证信息的完整性与准确性，提高医疗服务的质量。由于医疗服务需求有不确定性，因此，医疗服务能力常常会不一致，如果医疗服务的需求没有不能满足，就会对患者有不好的影响。如果医疗服务能力太多，就会造成浪费的现象。所以说，优秀的医疗服务能力管理可以解决这类问题，让这些资源能够满足不同需求的变化。
2.3人力资源管理问题
人力资源管理是对医疗服务机构人力需求进行预测的过程，人力资源管理是否能够顺利的进行下去，需要相关的部门与工作人员的配合与协作。并且，医院的工作人员较多，长期与患者相接触可以通过自身的精神状态与语言来体现医疗服务的宗旨，让更多的人了解这一技术。因此，人力资源管理是医院的核心所在，它不但对人才培养与完善有激励的作用，还促进了医院工作人员能力的提升，为创建高素质、高水平的医务人才团队打下坚实的基础。
2.4医疗服务质量管理
医疗服务质量管理的关键就是一切为了病人，尽量的满足患者的需求，这也是医院工作人员素质、技术水平、管理能力的综合表现。医院可以把医疗服务质量管理与现代的信息技术相结合，采用先进的技术利用信息化的方式进行医疗服务，让患者对服务更加满意，从而提升医院的竞争力。在医疗服务供应链质量管理中，医患的关系也是十分重要的，和谐的医患关系需要医务人员与患者的共同努力，首先，转变错误的思想方式，用友好的态度对待患者，学会换位思考，多与患者、政府等有关部门沟通交流，要时刻以病人为中心。
三、结束语
综上所述，医疗服务系统是一个复杂的系统工程，无论患者还是医疗服务提供商的需求都在变化，医疗服务供应链可以把复杂的服务过程变为相互独立的环节，它关系到人们的身体健康与自身的利益，医院提供给患者的医疗服务是医疗服务供应链的核心，通过信息平台进行信息共享、需求管理、人力资源管理、医疗服务能力管理、医患关系管理等，以患者的需求为目标，让每个患者都能满意。
参考文献
[1]叶婷．农村三级医疗服务网络中的纵向医疗服务链现状及发展对策研究．社会医学与卫生事业管理．华中科技大学．2013（学位年度）
