时间：2023-08-21 16:57:53
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〔关键词〕山区农村小学 实验室建设及管理 现状 建议
近年来，为进一步推动实验室的建设，教育部陆续颁布了《中小学理科实验室装备规范》、《初中科学教学仪器配备标准》和《小学数学科学教学仪器配备标准》等一系列法规性文件，以此来加快中小学实验室规范化建设的步伐。
然而，由于长期对实验教学、管理重视不够，我国山区农村小学实验室规范化建设及管理的现状却不容乐观。
一、山区农村小学实验室建设及管理现状
（一）、经济条件比较差，教育经费的投入相对有限。一些学校在实验室建设方面投入严重不足，实验教学装备数量严重不足，教学仪器老化，破损严重，部分学校用于添置更新实验教学仪器和设备几乎是零，实验室建设与国家标准相去甚远。
（二）、一些学校实验室虽然配备了较为完备的仪器设备，却因管理水平低下而未能发挥其应有功能，造成设备闲置及资金浪费。如：有的学校因撤校合并，学生猛增，没有了专门装备成套设备的实验室;有的学校虽有一间专门的实验室，但地面不平整，主电源没有到室内，主水管没有接通，有的学校甚至没有标准仪器柜。仪器设备要么束之高阁，不敢用;要么随便堆放在一起，没有专人管理、统一规划，实验教学工作受到了严重影响。
（三）、思想认识还没完全到位。由于长期受“应试教育”的影响，有些领导和教师认为实验还未正式纳入升学考试的范筹，缺乏统筹规划，实验室管理机制不够健全，职责不够明确，普及实验教学不够热心，出现只要分数，不管实验的现象。
这些都不符合实验室的建设标准，极不利于实施新课程，不利于培养学生的创新精神和实践能力，不利于深化素质教育，不利于全面教育教学质量。加强学校实验室规范化建设及管理，迫在眉睫，势在必行。
二、山区农村小学标准化实验室的建设及管理建议
1、充足的实验设备（器材）是标准化实验室建设的基础。加强学校的实验室的硬件建设，督促学校在实验室的硬件建设上下功夫，鼓励学校在实验室的硬件建设中尽量做到面积要达标，这样为争取项目提供有利的客观条件。积极主动争取上级有关部门项目支持，广泛宣传，动员社会、企业、个人捐赠，鼓励教师自制教具。多渠道争取资金，改善实验室装备。
2、规范的组织管理是标准化实验室管理的保证。首先要构建实验室领导管理系统。成立分管教学的校长，教务处主任，实验室主任组成的实验室领导小组，形成校、处、室三位一体的管理体制，实行主管校长，教务处主任，实验室主任三级责任制。
其次是建立一套完善的实验室管理制度，具体要制订出实验室财务管理，器材管理，实验管理，教学管理等一系列完善的实验室管理制度，使实验室仪器管理规范化，实验药品、标本管理科学化，实验教学管理经常化。严格执行各项规章制度，确保教学仪器设备经常处于完好的可用状态，保持科学、文明、卫生、安全的实验教学环境。
1资料与方法
1.1一般资料
本次选取的对象共66例，均为高血压合并糖尿病、高脂血症患者，均经过临床确诊。其中，男性患者为42例，女性患者为24例，年龄40岁-84岁，平均年龄（50.3±5.5）岁。所有患者都获得了知情同意，并在同意书上签字。
1.2方法
对所有患者都建立慢性病档案，对患者的病情进行及时的随访观察，同时实施有效的健康教育、饮食指导、用药监测等，提升患者的配合度。具体来说，社区规范化管理措施体现在以下几个方面：第一，为患者建立健康档案。在建立档案过程中，应该包括患者的姓名、年龄、病程、性别、用药历史、治疗效果。同时，定期对患者的血糖、血压、血脂水平进行测定，同时在档案中详细的记录，采用对症治疗的方式处理；第二，对患者进行定期的随访观察。社区医院需要每隔3个月，对每一位患者进行随访，每年定去对患者进行全面的病情评估，每年进行全面的体检。针对患者的具体情况，对用药、管理等措施进行及时的调整；第三，监测患者的病情，在社区提供免费的血压、血脂、血糖测量服务，定期监测患者的病情，也让患者对自身病情有更加清晰的认识。第四，实施有效的健康教育。社区需要加强宣传工作，让社区居民，尤其是三高症患者对三高症有更加清楚的认识。关于宣传的内容，除了包括三高症的病理、病因，同时还应该包括如何预防、如何护理，平时的饮食习惯等等。还应该制作健康宣传手册，通过更加多元化的宣传方式，如定期开展社区三高症知识交流会，让患者之间能够相互的交流经验。第五，做好饮食指导工作。高血压合并糖尿病、高脂血症患者必须合理的控制饮食，坚持少食多餐的原则，在医师的指导下摄入碳水化合物、热量。另外，高钠盐如果摄入量过多，会导致血压上升，三高症患者每天摄入的食盐量应该控制在6g以下。同时，应该指导患者更多的食用蔬菜、水果等富含维生素的食物；而对于高脂血症的患者，应该选择低脂类食物，包括素食、粗粮以及植物油。所有患者均不宜食用辛辣食物。同时，烟酒等会导致患者血管负担增加，酒具有很高的血量，应该引导患者戒烟戒酒，保持良好的生活习惯，有效的控制血脂、血糖以及血压水平。第六，引导患者进行有规律的运动[3]。通过长期有氧运动锻炼能够提升其自身的免疫力。可以指导患者进行饭后散步、登山等，合理的控制患者的体质量。相关的研究显示，持续性的运动，能够起到良好额控制慢性疾病的效果，而肥胖患者慢性病发病率往往较高，适当的运动是控制慢性疾病的重要途径。第七，用药指导。长时间的服药会出现一定的不良反应，这就需要医生指导患者正常的服用药物，掌握用药的时间、用药量，坚持服用药物，也需要慎重的选择，在症状缓解后并不能及时的停药，避免发生反弹。当然，患者应该意识到，药物控制只是一种手段，还需要采用综合的方式控制。第八，针对患者进行有效的心理疏导，尽可能减少焦虑、紧张甚至恐惧的情绪。让患者保持足够的睡眠，舒缓患者的身心。
1.3效果观察
经过1年的规范管理后，对患者血压、血脂以及血糖水平进行测定，同时记录并发症发生情况。1.4统计学方法采用SPSS19.0进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
所有患者经过1年的社区规范管理措施后，共有4例患者出现并发症，并发症发生率为6.06%。而与实施管理前相比，患者的血压、血脂以及血糖水平都得到了有效的缓解，见表1。
3讨论
经济在发展，人类在进步，人们生活条件、生活环境都发生了变化，生活方式、饮食习惯都随之改变，也增加了慢性疾病发病几率。对于三高症患者，实施有效的社区规范管理，通过有效的饮食指导、健康教育、心理疏导、用药指导等，有效的改善患者的预后情况[4]。本研究中，66例患者实施社区规范管理后，并发症明显降低，同时患者的病情均得到了显著的缓解，值得推广。
作者:蔡伯艳 单位:南星街道社区卫生服务中心
参考文献
[1]李美婷,黄志刚,叶慧玲.社区老年女性高血压患者合并其他心血管危险因素的调查分析[J].中国医药导报,2015,14(8):65-66.
[2]和安泰.太原市高新社区老年高血压糖尿病及合并症的影响因素分析[J].山西医科大学,2016,22(2):99-100.
关键词 哮喘 规范化治疗与管理 社区医疗
资料与方法
入选诊断标：全部患者均依据2003年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《支气管哮喘防治指南》［2］的诊断标准纳入。
选取2004年10月～2006年12月我院社区卫生服务中心确诊的87例哮喘病人，其中男49例、女38例；年龄4～71岁。平均23.56±18.33岁。9岁以下21例，10～19岁30例，20～49岁24例，50岁以上12例。总体上，学龄前期儿童及学龄期青少年居多（58.8%)。依据GINA分级标准，52例间歇发作(1级)，19例轻度持续(2级)，10例中度持续(3级)，6例重度持续(4级)。
治疗：依据GINA及目前哮喘诊疗常规进行，根据哮喘状态分为两种治疗方法。①发作状态治疗(急性发作期治疗、缓解治疗)：按发作时轻、中、重度，首选吸入短效β2受体激动剂(沙丁胺醇，特布他林)200μg/ 次，急性加重难以控制者则雾化吸入每次2.5～10mg，或联合吸入异丙托溴胺，两者合用药效明显持久，效果更佳。②持续状态治疗(控制治疗)：根据哮喘持续状态分级规范化治疗(即价梯式治疗方案)。首选吸入激素(ICS)，适合轻、中、重度持续者。对于中、重度持续者应与其他类药物(LABA，缓释茶碱，抗白三烯类等)合用，必要时还可同时口服糖皮质激素。上述药物剂量依据病情及个体治疗反应而定。
管理：①间歇期管理。②持续期的管理：持续期管理根据患者的轻、中、重度，与控制治疗同步进行。
病历档案的管理与使用：病历档案设专柜保管。
观察指标：52例间歇发作者观察规范化治疗管理前后的发作次数、发作症状的轻重、发作持续时间、误工误学时间比较。
结果
经过12个月以上规范化治疗与管理，52例间歇发作者，喘息发作次数减少，发作时症状减轻，持续时间缩短，误工误学明显减少，医疗费用相应下降，见表1。19例轻度持续者完全缓解而处于无喘息状态；10例中度持续者中，有7例基本缓解无喘息，3例转为轻度持续，各项观察指标均明显改善；6例重度持续者经全科医生规范化治疗管理，4例转为轻度持续，2例转为中度持续，目前控制良好，无需住院。其哮喘持续症状分级、肺功能、年住院次数、生活质量等指标亦有明显好转。管理期间，1例间歇发作者出现严重急性发作，2例重度持续者出现呼吸衰竭，均经社区医生护送紧急住院治疗。缓解稳定后及时回到社区继续进行规范化治疗管理，目前病情控制良好，患者生活、工作正常。
经过较长时间哮喘病有关知识的健康教育，87例患者对哮喘病一般性质、促(诱)发因素(致敏原)、急性发作时应急处理、常用平喘药(缓解药)的使用与注意事项以及对控制治疗、ICS与长期管理的认同，对与医务人员建立伙伴关系的认同、峰流速仪的了解与使用等都有明显提高。
讨论
我社区卫生服务中心通过对87例哮喘患者按GINA规范进行治疗管理，初步探索后认为，哮喘间歇发作及轻、中度持续的规范化治疗与管理属常规医疗工作，大多数社区医疗机构可以胜任。少数重度持续者或急性发作时的严重状态可依托大医院立即住院救治，危重症状缓解稳定后再回到家里，就近纳入社区医疗进行后续的规范化治疗管理，形成急救防治与规范化治疗与管理的互补，这样可以极大地方便患病群众，节约医疗费用，减少误工误学，提高治疗控制水平。
最新研究表明，哮喘属于过敏性疾病，其病理基础是慢性非特异性炎症［3］,目前尚无特效的治疗方法［3］。所以要想改变现状，必须注重对患者或其亲属与监护人进行哮喘病防治知识的健康教育。只有先做好这项工作，哮喘患者对哮喘病新的治疗管理理念才能易于接受，有效的规范化治疗与管理才得以顺利进行。
综上所述，社区医疗可以在哮喘的规范化治疗与管理中发挥重要作用。
参考文献
1 迟春花.支气管哮喘治疗中的合理用药.中国临床医生，2006.34(11):2.
关键词 高血压 规范化管理 健康教育 社区防治
资料与方法
研究对象：选择2005年在我院建立健康档案的高血压患者260例,其中男151例,女109例,平均年龄68.2±15.6岁。入选标准:年龄35～70岁。高血压诊断标准:收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg和(或)正在服用降压药物。
健康教育的内容：①高血压定义。②高血压的危险因素：肥胖、长期饮食过咸、吸烟、过量饮酒、精神紧张。③健康的生活方式：低盐低脂饮食,多食新鲜蔬菜和水果,补充适当蛋白质和钙;适当运动和锻炼,注意劳逸结合,禁烟限酒,情绪稳定,保证适当的休息和睡眠。④定期监测血压的重要性。⑤高血压的并发症:心、脑、肾损害。⑥高血压危险分层的概念和意义。⑦药物治疗:指导患者根据病情合理用药,坚持长期规律用药选择每日最佳用药时间;注意降压药的不良反应。⑧高血压是可以治疗并可以预防的。
健康教育方法：①医患之间面对面零距离接触，进行一对一健康教育，帮助患者克服对高血压病的担忧、恐惧、自悲心理,与患者建立良好的医患关系,赢得患者的信任。②定期健康讲座。③发放健康宣传资料。
对患者进行随访和管理：建立档案、定期随访、指导用药、控制血压和健康教育，防止严重并发症的发生，改善病人的生活质量。
患病人群中，轻度高血压病人每季度随访l次，中度高血压病人至少每月随访1次，重度高血压病人每半月随访1次，重度高血压病人应根据病情及时转诊或动员入院治疗。单纯收缩期高血压DBP＜90mmHg／SBP≥140mmHg，按轻度管理。高血压病人均应建立随访表，每次随访结果应填入随访表中，并及时录入电脑。随访内容主要包括：①患者主要症状、阳性体征和测量血压及有关项目；②生活方式指导和非药物治疗；③药物治疗和用药指导，提高治疗顺从性；④高血压并发症的预防和处理。
效果评估：在规范化管理半年后对患者一般情况。行为变化情况,进行调查并统计。
结 果
干预前后血压均值、治疗率及控制率比较，经过干预,260例患者整体血压水平SBP下降了11.0mmHg,DBP下降了2.4mmHg,干预前后血压变化差异有显著性(P
不良行为改变情况，通过规范化管理,高血压患者在膳食结构改变、控制食盐摄入量、限酒、规律服药、坚持体育锻炼等方面的情况明显好转(P0.05)。
讨 论
（1）社区规范化管理是高血压病患者取得良好临床疗效减少并发症的重要措施。原发性高血压病受神经、体液的调节和内外环境的影响，与心理社会因素关系密切[1]。服用抗高血压药显然可以降低血压，但由于生活行为习惯、运动及精神心理因素对高血压病患者控制有深刻的影响，因此除要求患者规范服药外，必须督导患者的生活行为习惯，调适病人的心理状态，运用生物-社会-心理医学模式，对患者进行规范化管理，定期随访，方可使患者形成良好的服药及遵医习惯，使高血压病患者得到综合的治疗与照顾，掌握相关健康知识，提高人群的高血压知晓率、治疗率和控制率,延缓高血压患者病情的进展，减少心脑肾的损害，使高血压病的并发症发生大大降低。
（2）社区高血压病的规范化管理密切了医患关系：高血压病的规范化管理除使用专业知识外，还利用心理学、行为医学、人文知识，逐渐建立了密切的医患关系。
（3）健康教育是社区规范化管理的重要措施，最根本的目的是改变患者不健康的行为,建立积极向上的健康行为,而行为的改变过程要经历“服从、同化、内化”态度改变的阶段,遵循健康教育“知、信、行”的行为改变模式[2]。本观察显示,定期给予相关保健知识及健康教育,显著提高了高血压患者对高血压诊断标准的知晓率及相关知识的认识,使患者通过参与增强“自我保健”的意识,在实践中提高自我保健能力,从而提高对疾病的药物及非药物治疗的依从性和有效性,改变行为生活中的危险因素[3]。
高血压病及其并发症，不仅给患者的健康、家庭的幸福造成了很大的影响,同时也给家庭和社会带来沉重的经济负担,因此，在社区进行规范化管理,采用综合治疗模式是一种减少家庭、社会经济负担的行之有效的方法。
参考文献
1 孙宁玲，韩建德，赵华，等．A型行为对原发性高血压患者血浆儿茶酚胺的影响．中国心理卫生杂志．1995，9（1）：4-5．
2 包家明,霍杰.护理健康教育概论,第1版.北京:中国科学技术出版社,2003：212-223.
关键词：社区规范化管理；糖尿病；社区随访；评估门诊
对社区糖尿病患者运用规范管理中社区随访与评估门诊结合治疗法对社区糖尿病患者进行治疗，能够有效对糖尿病患者病情进行控制，提高糖尿病患者自我管理水平[1]。笔者选取某社区60例糖尿病患者，运用正规管理、定期随访以及参加社区讲座等方式进行管理，获得显著效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取某社区2012年4月～2013年2月120例糖尿病患者，对其进行随机分配，分为管理组和对照组，每组各60例。管理组男36例，女24例，年龄55～90岁，平均（61.2±5.3）岁；对照组男41例，女19例，年龄57～85岁，平均（59.6±6.3）岁。所选糖尿病患者均为2型糖尿病患者，自愿接受随访观察。两组糖尿病患者在性别、年龄、文化程度、病程等资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组 对照组糖尿病患者运用常规糖尿病治疗法，不定期进行随访检查和干预。
1.2.2管理组 管理组糖尿病患者运用正规管理、定期随访，以及参加社区讲座等方式进行管理和干预，主要运用以下措施：为60例糖尿病患者制定健康档案，运用社区糖尿病规范管理，对患者基本信息进行登记，以患者血糖值、并发症情况作为依据，将管理组患者分为常规管理组与强化管理组，常规管理组：患者血糖、并发症较稳定；强化管理组：患者血糖不稳定、自我管理能力低，有早期并发症[2]。如患者出现血糖高于16.7mmol/L，低于3.9mmol/L；心律、呼吸与意识发生变化等情况，则需要对其诊治。对两组进行随访观察4～12次。另外，对糖尿病患者宣讲健康教育，按个体制定三餐食谱，早餐以高纤维馒头或者饼为主食，食用鸡蛋、牛奶以及蔬菜等；午餐食用高纤维米饭，适当食用鱼、鸭、瘦肉、蔬菜、豆制品等副食；晚餐以高纤维面条、蔬菜、豆制品、粥以及瘦肉等为主。对患者症状、血糖控制情况以及体征等情况进行分析，分类采取干预措施。
1.3评价指标 对两组患者的FPG、HbAlc、2hPG以及糖尿病知识知晓率进行评价。
1.4统计学方法 所有数据由SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数x±s表示，数据比较采用t检验，P
2 结果
2.1两组患者干预前后的实验结果对比见表1。
2.2两组患者干预前、后糖尿病知识知晓率情况 干预之前，两组患者在糖尿病知识知晓率情况方面无明显差异（P>0.05）；干预后，管理组患者60例，知晓糖尿病知识为58例，知晓率为96.7%；对照组患者60例，知晓糖尿病知识为42例，知晓率为70%；管理组患者糖尿病知识知晓率方面明显优于对照组，差异显著（P
3 讨论
近年来，人们生活水平在不断提高，生活方式得到了一定的转变，日常饮食结构得到明显改善，进而提高了糖尿病的发病率。糖尿病给人们的身体健康带来直接威胁，严重影响了人们的日常生活，对其进行有效的预防、控制是目前医学界研究的重要课题[3]。在本组研究中，对某社区选取的60例糖尿病患者运用社区随访和评估门诊结合法进行治疗，管理组糖尿病患者对糖尿病知识的知晓率明显高于对照组（P
总之，对社区糖尿病患者运用社区糖尿病规范化管理中社区随访与评估门诊相结合方法进行治疗，有效提高糖尿病患者生活质量，改善生活方式，值得临床推广。
参考文献：
[1]葛承辉，潘雪凤，宋亚琴，等.社区随访与评估门诊结合在社区糖尿病规范化管理中的作用研究[J].中国全科医学，2010，13（25）：2826-2828.
北京市怀柔区九渡河镇社区卫生服务中心 北京市怀柔区 101404
【摘 要】目的：探讨高血压患者在社区规范化管理的影响下血压控制情况。方法：根据社区管理的规范程度，了解这一因素对高血压控制的效果形成的作用。结果与结论：一般情况下，对高血压病人进行细致到位的社区管理，在此基础上并适当避免诱发原因，对于控制高血压具有一定的帮助。因此，对于高血压病情的控制和稳定来讲，社区管理的介入是非常有必要的，社区卫生服务具有一定的优越性，其所起到的作用也比较突出。
关键词 高血压；血压控制；社区；规范化管理
高血压是心脑血管病最主要得危险因素，其并发症可以使患者致残，甚至致死。 为了预防和控制高血压的发生及发展，提高患者的知晓率，治疗率及控制率。患者的知晓率是根本，可控制危险因素是基础。高血压是一种“生活方式病”社区规范化管理，认真严格控制其可控制危险因素，有利于预防和控制高血压的发生。
1 材料与方法
1. 1 材料
实验的样本都是患有高血压疾病的患者，分别是有健康档案管理在册的和在医院门诊已经确诊的，各为69 名实验对象，其中男女性别比例为38：31。当然，实验样本中，已经排除了一些其它的疾病，如：继发性高血压、精神病、肿瘤以及躯体严重损伤等。同时，为了保证实验结果的更加具有科学性，所选取的实验对象均来自一个区域，所以不存在区域差异。最后，将所有的实验对象进行随机分组。主要设置了两个组，分别是对照组和管理组。管理组的期限是半年，对照组主要起到了对比的作用，这样可以从中看出管理是否起到了作用。
1. 2 方法
1.2.1 对照组
高血压患者自己找医院或者诊所就诊，而且对于所照的医院或者诊所，不限制在一定的区域或者范围内。
1.2.2 管理组
对管理组的实验对象的治疗，主要从以下几个步骤开始实施：
第一步：将管理组的高血压患者组织起来，进行健康知识和高血压知识的讲授，具体包括：病因、影响、防治、治疗和用药等几个方面；
第二步：依照每个实验对象的不同，采用不同的治疗计划，包括饮食用餐的科学搭配、钠盐摄入的限制以及烟酒双戒；
第三步：每个实验对象的习惯和爱好是不一样的，所以可以依照每个人自己的爱好制定出运动计划。而且在实施的过程中。对运动方式和运动量有必要进行正确的引导和督促，尤其是能否坚持下去非常关键。如散步、广场舞等，40-60 分钟及运动强度（肥胖患者更加严格）；
第四步：监测血压及用药：每周测量血压及血糖；
第五步：一旦发现实验对象存在不良的情绪，那么就要及时的对他进行心理疏导，因为不良的情绪会对高血压的控制产生负面作用。
2 结果
2. 1 基本情况
管理组的实验对象一共有69 人，其中女性和男性的人数分别为33 和36，平均年龄为65.1±4.3 岁，BMI 平均值为23.2±2.8。对照组的实验对象一共有69人, 女性34 人，男性35 人，平均年龄为65.2±4.3 岁，BMI 平均值为24.2±2.9。由以上两组数据可以看出，管理组和对照组的情况很相似，具有可比性。
2. 2 血压变化
在实施管理之前，管理组和对照组的对象的血压都没有明显的不同。管理后,管理组高血压患者的血压有明显的下降。于对照组患者的血压在增加药量的基础上略有下降，两组间差异有统计学意义 , 见表 1 。
3 讨论
我国经济高速发展，使得人民的生活质量也得到了很大的提高。但是，引发的高血压疾病也越来越普遍，危害着我国人民的身体健康。
据相关数据统计显示，我国高血压疾病存在“一高一低”的特点。“一高”指的是患者数量之高之大，“一低”指的是如今高血压患病逐渐的向低年龄段迈进，尤其是18 岁以上成人患病大概占到了总体的20% 左右。
相对于外面的医院，社区卫生服务中心的医生时间是非常充裕的，而且在和患者进行沟通的过程中，患者与医务人员彼此间建立了信任感，因此，在健康教育和饮食、运动督促指导方面比较容易进行。考虑到所选对象均属于农民，在进行高血压疾病防治的过程中，容易受到广告的影响，同时受到本地医疗条件的限制，这样就给医生提出了更高的职业要求。
从结果上来看，对高血压病人进行社区管理，进行健康知识和高血压知识的讲授，对于控制高血压病情的发展具有重要意义。
参考文献
关键词 慢性心力衰竭 社区 规范化治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.030
资料与方法
2002年9月～2009年3月本院内科门诊或住院部已确诊为慢性心力衰竭(以下简称心衰,CHF)的复诊或再次入院患者,共110例,其中男60例、女50例,年龄63.1±21.6岁,病程4.2±2.7年。所有入选病例均符合2007年版中国心衰指南的标准。
方法:采用自制的表格式问卷,内容分为基本情况和特殊情况,基本情况包括:患者的年龄、文化程度、职业、病程、是否参加医疗保险、家庭经济等;特殊情况包括:患病后的诊疗过程、对心衰的认知程度、对自身病情状况的了解程度、对药物的了解程度、医务人员给予健康指导的情况、院外执行医嘱情况、不执行医嘱的原因等。根据问卷内容与患者进行交谈,如实记录并妥善保存,最后对问卷进行统一处理,统计分析两组间差异。按照是否规范治疗分为规范治疗组(A组)和未规范治疗组(B组),所有入选的110例病例中,A组44例,B组66例。规范化治疗方案为2007年版中国心衰指南建议的联合用药方案。分组标准:A组,按医嘱服药,定期复诊,接受医务人员健康教育,能较好遵守心衰日常生活行为要求;B组,有漏、忘服药及私自减量、擅自停药、换药现象,不定时复诊和检查,拒绝接受医务人员健康教育,不能遵守心衰日常生活行为要求。
结 果
入选病例110例,其中有44例能进行规范化治疗,占40%,有66例不能进行规范化治疗,占60%。
两组患者的基本情况比较:A组平均年龄明显小于B组(P
两组患者的特殊情况的比较:在A组,接受过健康教育、对心衰有了解、知晓心衰的危害、了解自身病情状况、了解药物的作用、了解规范治疗的好处和未按时服药对治疗的影响这些方面的患者例数明显多于B组(P
讨 论
慢性心力衰竭(以下简称心衰,CHF)是各种心脏疾病发展到终末阶段表现出的一种临床综合征,指慢性原发性心肌病变和心室因长期压力或容量负荷过重,使心肌收缩力减弱,不能维持心排血量。分为左侧、右侧心力衰竭和全心衰竭。常见病因是风湿性心脏病、高血压、缺血性心脏病、心肌炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、室间隔缺损、肺原性心脏病、肺动脉瓣狭窄等。任何年龄可发生,一般可控制症状,常有反复发作,有部分病人可获痊愈。
左心衰竭的主要临床表现:①呼吸困难、是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要包括劳力性呼吸困难,端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现,病人常在熟睡中憋醒,有窒息感,被迫坐起,咳嗽频繁,出现严重的呼吸困难;②咳嗽、咳痰、咯血,是肺泡和支气管黏膜瘀血所致,开始常于夜间发生,坐位或立位时咳嗽可减轻,白色浆液性泡沫状痰为其特点。若支气管黏膜下形成的扩张的血管破裂,则可引起大咯血;③其他:可有疲乏无力、失眠、心悸、少尿及肾功能损害症状等。右心衰竭的临床表现:①上腹部胀满:是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛;②颈静脉怒张:是右心衰竭的一个较明显征象;③水肿:心衰性水肿多先见于下肢,呈凹陷性水肿,重症者可波及全身,下肢水肿多于傍晚出现或加重,休息一夜后可减轻或消失;④紫绀:右心衰竭者多有不同程度的紫绀;⑤神经系统症状:可有神经过敏,失眠,嗜睡等症状;⑥心脏体征:主要为原有心脏病表现。全心衰竭是右心衰继发于左心衰而形成,当右心衰竭出现之后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺瘀血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左右心室同时衰竭者,肺瘀血征往往不很严重,左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。
近年来,随着人口老龄化和急性心肌梗死等急性心血管疾病的早期救治成功率升高,心衰发病数量逐年增多,致残率和病死率都较高,并且病情易反复加重,已成为严重的公共卫生问题。2007年我国CHF专家组发表了中国心衰指南,其中提出的规范化治疗方案被广泛用于CHF的治疗,使CHF的再住院率、死亡率明显下降。CHF患者在急性加重期需要住院治疗,但更多的时间是在社区维持治疗。社区治疗具有“简、便、廉、验”的优势,能更好地对心衰患者作随防指导治疗,但CHF患者在社区治疗的规范化程度还不甚理想。本文以询问门诊和住院的CHF患者的方式,分析影响患者规范化治疗的因素。
据统计,我国CHF发病率为0.23%～0.37%,在心衰确诊后的8年内,80%的男性和70%的女性将死于心衰,且患病期间大量心衰患者会因症状加重或反复发作而住院,使家庭和社会的经济负担加重。根据CHF的病因及病理生理改变,对患者的治疗应该是一个长期的过程,最适合在社区医院治疗。把CHF管理重点放在社区,有利于贯彻预防为主,及早干预的方针,不要等“疾重难返”时再进大医院;也有利于个体化落实有证据的治疗药物与手段。已有评估试验显示以社区-病人-家庭为中心的新模式可比大医院传统模式明显降低死亡率20%,有利于显著减少住院率及降低医疗成本。
目前存在的问题是,在社区医院以ACEI(或ARB)、β阻断剂、利尿剂、洋地黄类等为基础的联合治疗方案,这些效价比合理,卓有成效的干预手段在实践中的应用还很不足。90%的心衰病人应该使用β阻断剂,但实际用药者仅占10%～15%,并且所用的剂量过小,未能发挥其应有的作用。指南与现实之间存在巨大差距,从我们的资料可以看出,产生这种差距的因素是多方面的,除了经济情况、文化低、职业以外,年龄大、病程长、对疾病本身、本人病情、药物的作用、未按时服药对治疗影响、规范治疗的好处的了解程度、患者接受健康教育情况等也是影响患者规范化治疗的因素,尤其是几种疾病同时存在时。预防主要有三方面:①积极防治各种器质性心脏病;②避免各种心力衰竭的诱发因素;③积极防治影响心功能的合并症,如甲状腺功能亢进、贫血及肾功能不全等。
造成CHF患者不能进行规范化治疗的原因,在患者方面可能存在的原因有:不能正确对待疾病,一是长期造成悲观情绪,对治疗前景失去信心,二是过分自信和乐观,自我感觉良好;对疾病和药物的知识缺乏,对药品的不良反应过分担心,不能合理权衡利弊,特别是多种疾病并存时,多个脏器已有损害,每日还要大量服用多种药物,使患者顾虑重重;老年人和低文化程度者接受新事物能力差;部分新药价格较贵,治疗费用偏高,经济承受能力不足等。同时,医护人员也是造成CHF患者不能进行规范化治疗的重要原因,主要有:没有向患者详细讲解疾病及危害;没有主动向患者做健康教育,如药物使用方面的知识及主动了解患者对知识的掌握情况、规范化治疗的好处等;门诊随访不够,缺少对病情的动态观察;医护人员专业知识不足等。
因此,要想改善CHF患者规范化治疗的现状,必须大力提高患者对心衰的认知度,引导患者正确评估自身健康状况;加强心理疏导,坚定病程较长、病情重、多病并存的患者的治疗信心;实行医保制度,减少患者经济负担;大力开展针对性的健康教育;大力推广社区管理与治疗;加强医护人员专业知识的培训和学习,提高医疗服务质量。
参考文献
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