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DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.07.033
中图分类号：R274.94 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）07-0082-02
膝关节僵直是膝关节周围骨折术后常见的并发症。膝关节作为人身最重要的关节之一，关节僵直一旦形成，致残率高，治疗较为困难，故预防膝关节僵直的发生尤为重要。2011年1月-2013年1月，笔者对100例膝关节周围骨折术后患者应用水针结合手法治疗在预防关节僵直方面取得了较好的临床效果，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
观察病例为本院膝关节周围骨折术后患者，共200例。其中，男110例，女90例；年龄25～68岁，平均45岁；股骨髁间骨折22例，股骨髁上骨折32例，股骨髁间髁上骨折40例，胫骨平台骨折46例，髌骨骨折36例，股骨髁合并髌骨骨折10例，胫骨平台合并髌骨骨折8例，股骨髁合并胫骨平台骨折6例。采用随机数字表法将入选患者分为治疗组和对照组，每组100例。2组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
①患者均为外伤所致膝关节周围骨折，包括：股骨髁上骨折、股骨髁间骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折及其2种以上合并骨折。②均经X线及CT检查明确诊断；③均行骨折复位内固定手术治疗。
1.3 排除标准
①膝关节局部肿瘤、结核所致病理性骨折；②合并老年性骨质疏松症者。
2 治疗方法
2.1 对照组
2.1.1 主动功能锻炼 早期（1～2周）：术后第1日即开始指导患者行踝关节跖屈背伸活动（患者取仰卧位，将伤肢的踝关节尽量跖屈和背伸）及股四头肌舒缩运动（患者取仰卧位，在肢体静止不动的状态下持续收缩股四头肌5 s，放松稍作停顿，如此反复进行），每日3次，每次20～30 min。中期（3～6周）：指导并帮助患者逐步活动患肢各关节，动作应缓慢，锻炼时要遵循循序渐进的原则，肌肉收缩强度由弱到强，次数由少到多，活动范围由小到大。后期（6～12周）：加强膝关节的主动活动。
2.1.2 被动功能锻炼 术后第2日应用CPM机（北京中普恒奥
基金项目：河北省2011年科学技术研究与发展计划（11276177）
科技发展有限责任公司产品）行膝关节被动功能训练，从疼痛能够耐受的小活动范围开始，逐步加大活动度数；运动频率从早期的最慢为13 min一周期开始，依据患者的伤肢恢复情况逐渐增加至90 s一周期，以患者能够耐受为宜。每日2次，每次1 h，逐渐递增，循序渐进。骨折伴韧带损伤患者，延缓CPM功能锻炼至2～3周。
2.2 治疗组
在对照组治疗的基础上加用水针疗法及手法治疗。
2.2.1 水针疗法 ①患者取仰卧位，注射部位皮肤严格消毒，用5 mL注射器抽取丹参注射液（湖南天圣康迪制药有限公司生产，批号110202）行穴位注射，每穴1 mL。取穴：治强[1]（位于大腿正中线髌骨上缘及上3寸、上6寸）、膝痛[2]（阴陵泉与血海穴连线的中点）、血海、梁丘、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉、膝阳关、足三里（均患侧取穴）。每次取3～5穴（根据患者膝关节周围损伤的部位及程度，由重到轻逐次循环取穴），直刺进针，局部得气有酸胀感时，回抽无回血，方可注射。注意避开手术切口及内固定物，勿注入关节腔内。治疗从术后第2日开始，隔日1次，10 次为1个疗程。间歇1周后，进行第2个疗程。②玻璃酸钠注射液（山东博士伦福瑞达制药公司生产，批号11051203）2 mL，术后1周开始膝关节腔注射，注射前若关节腔有积血，先抽出积血再注入玻璃酸钠，每周1次，5次为1个疗程。
2.2.2 手法治疗 早期（1～2周）：术后第2日开始手法治疗，患者仰卧位，窝下垫枕，施术者立于患侧。双手掌叠加按住髌骨将其向各个方向推动数次，双拇指向上下内外方向推动髌骨数次，以预防膝关节内粘连；双手揉按股四头肌至膝关节数次，双手拿捏股四头肌并用力提起，以预防伸膝装置粘连。每日1～2次，每次15 min。中期（3～6周）：手法治疗则视患者骨折稳定情况酌情应用扳法，施术者一肘托窝将患肢抬起，另一手握住踝关节背侧用力下按，屈曲膝关节数次，以患者能耐受为度。治疗循序渐进，逐渐加大力度，手法须均匀柔和，切忌粗暴。每日1～2次，每次15 min。后期（6～12周）：以患者主动锻炼为主，对少数膝关节活动范围不理想患者继续使用扳法治疗。
3 观察方法
2组均于治疗之日起，采用普通测角器测量并记录1、2、3、4、8、12周膝关节活动范围（患者主动屈伸膝关节）。采用Judet评定标准[3]评定疗效。屈膝>100°者为优，80°～100°者为良，50°～79°者为可，
4 统计学方法
数据采用SPSS13.0统计软件进行分析，采用χ2检验，P
5 结果
术后第1周，2组膝关节功能优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）。从术后第2周起，2组膝关节功能优良率比较差异有统计学意义（P
表1 2组膝关节周围骨折术后不同时点膝关节功能评定结果（例）
组别 时间 例数 优 良 可 差 优良率（%）
治疗组 第1周 100 0 8 16 76 8.0
第2周 100 17 46 24 13 63.0
第3周 100 44 36 10 10 80.0
第4周 100 62 29 6 3 91.0
第8周 100 80 15 3 2 95.0
第12周 100 82 15 2 1 97.0
对照组 第1周 100 0 7 15 78 7.0
第2周 100 4 14 20 62 18.0
第3周 100 8 26 24 42 34.0
第4周 100 32 26 30 12 58.0
第8周 100 43 22 25 10 65.0
第12周 100 50 26 24 4 76.0
6 讨论
膝关节周围骨折术后造成关节僵直的因素主要有两方面。客观因素：膝关节周围的骨折使关节装置受到损伤，关节囊出血粘连，影响关节活动；手术又进一步损伤关节囊及关节活动装置，加之术后较长时间的制动使关节囊、骨膜、韧带的损伤和修复形成瘢痕，影响关节屈曲[4]。主观因素：多数患者对骨折后预防关节僵直的重要性认识不足，重视手术治疗，忽视术后康复治疗；部分患者则因害怕疼痛且担心早期锻炼可能导致内固定物松动，不愿早期进行功能锻炼，使膝关节长期处于伸直位，股四头肌挛缩，造成关节粘连、僵直。
对于膝关节骨折术后关节僵直的预防，一方面是手术中的微创操作、坚强内固定，为术后的早期功能锻炼打好基础；另一方面则是术后的综合康复治疗。在手术操作及内固定方面现代医学已有了较大的提高，而在术后康复方面中医则有明显优势和潜力。中医重视“治未病”，提倡未病先防、既病防变，《素问・四气调神大论篇》曰：“圣人不治已病未病，不治已乱治未乱。”膝部损伤（骨折、伤筋）后由于长时间的固定制动，导致局部瘀血积聚，气血凝滞，筋脉挛缩，久则关节失用，形成膝关节僵直。故应疏通经络、濡养关节预防关节僵直。
本组膝关节周围骨折术后患者在预防关节僵直方面取得了良好的临床效果，分析原因如下：①与患者充分沟通，使患者了解疾病、正确对待疾病，消除心理障碍，从而增加患者对康复的信心及依从性。②术后早期使用水针治疗。水针疗法集针刺和药物治疗为一体，既可刺激膝关节周围穴位使气感增强，作用时间延长，又可直接用药于病变局部起到活血化瘀、疏经通络、濡养关节的作用。膝关节周围穴位注射丹参注射液，可促使局部瘀血渗液吸收，减轻水肿粘连，缓解局部痉挛，进而减轻了外周血管的阻力，使粘连组织得到机械性松解[5]。膝关节腔内注射玻璃酸钠可关节、营养关节软骨、预防关节内的粘连。③制定个体化方案，有针对性地分阶段进行康复训练。指导患者积极进行主动锻炼，并结合手法治疗及CPM机被动活动，可促进关节软骨、韧带和肌腱的修复，改善局部血液淋巴循环，促进肿胀、疼痛等症状的消除，减少肌肉粘连，预防肌肉萎缩，从而尽快恢复膝关节的正常屈伸功能。
总之，膝关节周围骨折术后早期应用水针疗法结合手法治疗，可明显降低膝关节僵直的发病率，促进关节功能早期恢复，降低致残率。
参考文献：
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四川省金阳县对坪中心卫生院，四川金阳616256
作者简介：布文才（1963-），男，四川金阳人，中专，研究方向：彝族医药。
【摘要】目的：观察运用刺络放血疗法联合针刺治疗膝关节骨性关节炎的临床效果。方法：选取的64例患者随机分为对照组和观察组各32例。对照组运用针刺治疗，观察组运用针刺联合刺络放血治疗，观察两组患者膝关节改善情况及临床治疗效果。结果：观察组WOMAC关节指数评分明显优于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义；观察组总有效率明显优于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义。结论：刺络放血疗法联合针刺治疗，可有效改善膝关节骨性关节炎临床症状，提高治疗效果，值得临床推广。
关键词 刺络放血疗法；针刺；膝关节骨性关节炎
【中图分类号】R684.3【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2015)03-0063-02
膝关节骨性关节炎是一种以屈伸活动受限、关节疼痛等为主要临床症状的骨关节炎疾病，因该病多见于中老年人，故又称为老年膝。该病的发病率较高，久治难愈，影响患者的生活和工作。该病属于中医“痹证”的范畴。笔者对该病的临床特点进行分析，运用刺络放血疗法联合针刺治疗该病，取得了显著的成效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本研究选取我院2012年1月至2013年12月收治的膝关节骨性关节炎患者64例，其中女性43例，男性21例，患者平均年龄为（54.54±11.06）岁，病程为（4.15±4.31）年；将其随机分为对照组与研究组各32例，两组性别、年龄及病程等一般资料经均衡性检验，组间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准本研究以《中医病症诊断疗效标准》［1］中关于骨痹的相关诊断标准对患者进行确诊：①初次发病，多是由于腰脊、膝关节等有隐痛感，并表现出俯卧、屈伸等不利的症状，轻微活动受限，遇冷则病情加重；②发病非常缓慢，起病隐袭；③经X线片测定，可观察到患者关节面呈现不规则状态，且骨质疏松，其软骨下骨质有硬化现象，关节间隙非常狭窄，同时出现边缘唇样病变，有骨赘；④局部关节呈现为轻度的肿胀现象，在活动的过程中，关节经常有摩擦音或者“喀喇”声响严重的患者，其关节变形，肌肉出现萎缩，腰弯背驼；⑤对抗“O”、血沉、类风湿因子以及粘蛋白等进行检查，将结果与“尪痹”、风湿痹相进行鉴别。
1.3治疗方法本研究对照组运用针刺治疗，观察组运用针刺联合刺络放血治疗，具体操作方法如下。
1.3.1针刺选穴肝俞（双侧）、阿是穴、肾俞（双侧）为主穴位，患者保持俯卧位或者侧卧位，对其背俞穴进行针刺，再将患者调整为坐位或者俯卧位，对阿是穴进行针刺，研究所采用的针规格为0.3mm×（30～40）mm一次性针灸针。肾俞穴采用补法刺入0.5~1寸，肝俞穴直接刺入0.5~0.8寸，取1~3个阿是穴行平补平泻法，刺入0.5～1.2寸，留针30min，取针后10min再次行针。每周治疗3次，连续给予4周治疗。
1.3.2刺络放血疗法取俯卧位，对患者的膝关节进行观察，注意胭窝部浮络的形状、颜色、充盈度等，并观察患者是否有压痛感。对患者进行局部消毒处理，运用5号注射针头迅速点刺浮络，使其出血。将较粗的静脉血管管壁刺破，尽可能地不要将血管穿透，避免出现血液瘀集皮下的情况。当血液自然流出或者血液从紫黑色逐渐转变为红色之后即可，若患者点刺处表现出血量不足的情况，则可通过拔火罐的方式帮助放血，5～10min不再出血后，即可将火罐拔除。每周治疗1次，连续治疗4周。
1.4WOMAC关节指数评分标准［2］记录患者治疗前及治疗四周后的WOMAC关节指数积分，包括三方面内容：关节疼痛严重程度(5个问题)、关节僵硬(2个问题)及生理功能情况(17个问题)，以评估骨关节炎的症状。每一问题0～4分，总指数积分用24个组成项目的积分总数来表示，WOMAC分数越高，表示症状越严重，症状最严重的总积分为96分。
1.5疗效判断标准［3］临床控制：运用WOMAC关节指数对患者进行评估，较之治疗前后分数减少超过95%；显效：WOMAC关节指数评估结果较之治疗前下降幅度为70%～95%；有效：WOMAC关节指数较之治疗前下降幅度达到了30%～70%；无效：WOMAC关节指数评估较之治疗前，下降幅度未达到30%。
1.6统计学方法运用统计学软件spss15.0对本研究数据进行处理；计数资料运用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，运用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗后WOMAC关节指数评分结果对比两组患者治疗后，总评估结果对比差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。
2.2两组患者临床效果对比根据疗效标准对患者治疗效果进行评估，观察组总有效率为93.75%；对照组总有效率为78.13%。两组治疗效果对比，差异存在统计学意义（P<0.05）。具体见表2。
3讨论
鉴于对膝关节骨性关节炎病机和病因的分析，结合该病“本虚标实”的特点，笔者在治疗中提出活血化瘀，补益肝肾的治疗原则；同时结合标本气机和脏腑经络辨证的整体观念选取双侧肾俞和肝俞穴，进行针刺治疗，对脏腑功能起到调节效果，联合阿是穴行针刺，可有效疏经通络，再联合刺络放血，可达到活血祛瘀功效。在本次研究中，观察组行针刺联合刺络放血疗法，并针对个别患者辅以拔罐处理，使其瘀滞得以泻出，气血得到调理，可进一步加强化瘀止痛、行气活血的功效。从研究结果来看，观察组治疗总有效率优于对照组，同时其临床症状也得到很大程度的改善。
总之，运用刺络放血疗法与针刺联合运用治疗膝关节骨性关节炎可最大程度达到活血化瘀、补益肝肾以及祛痹止痛的功效，临床疗效显著，值得推广应用。
参考文献
［1］吴轲，李兆文.针刺治疗原发性膝骨性关节炎［J］.河南中医，2013，33(5)：762-764.
［2］王曙辉，许明珠，崔韶阳，等.针刺结合刺络放血疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床随机对照研究［J］.针刺研究，2010，35(2)：129-133.
【关键词】膝关节骨性关节炎；关节腔清理术；透明质酸钠；活血通络凝胶剂；扶元乳膏剂
【中图分类号】R135【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0219-02
膝关节骨性关节炎( knee joint osseous arthritis, KOA)指膝关节关节面软骨发生原发性或继发性退变及结构紊乱,伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱,从而使关节逐渐破坏、畸形,最终发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病[1]。自2009年1月至2010年2月,笔者采用中西医结合疗法治疗本病,并与单纯西医疗法作对照,取得较好疗效,报道如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准：西医诊断标准参照1995年美国风湿病学院（ACR）修订的膝关节骨关节炎标准[3] ：膝骨性关节炎分类标准（临床标准） ①1个月的大多数时间内有膝痛；②关节活动时有骨摩擦音；③晨僵≤30min；④年龄≥38岁；⑤膝检查有骨性肥大。满足①+②+③+④条或①+②+⑤条或①+④+⑤条者，可诊断为膝骨性关节炎。
膝骨性关节炎分类标准（临床及放射学标准） ①1个月的大多数时间内有膝痛；②X线片示关节边缘骨赘形成；③关节液检查符合骨性关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30min；⑥关节活动时有骨摩擦音。满足①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者，可诊断膝骨性关节炎。
中医诊断标准参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》标准: ①初起膝关节隐隐作痛,屈伸不利,轻微活动稍缓解,气候变化加重,反复缠绵不愈; ②起病隐袭,发病缓慢,多常见中老年人; ③膝部可轻度肿胀,活动时关节常有咔嚓声和摩擦声; ④X线检查可见骨质疏松,关节间隙变窄,软骨下骨质硬化,边缘唇样改变,骨赘形成。
1.2 排除标准：①X线膝关节0级或＞3级；②胃和十二指肠溃疡患者，有胃肠道炎性疾病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、黑便或不明原因的血液病病史者；③膝关节急性创伤、感染及局部皮肤破溃者；④合并心脑血管、肝、肾等严重原发性疾病，精神病患者；⑤妊娠及哺乳期妇女；⑥对本观察药物过敏者。
1.3 一般资料：观察病例共60例，随机分为2组。治疗组30例，其中男17例，女13例；年龄最小45岁，最大70岁，平均61.47±7.31岁。对照组30例，男16例，女14例；年龄最小48岁，最大70岁，平均63.07±6.45岁。全部患者均坚持接受治疗，无中途退出和脱落病例。两组在性别、年龄等方面经统计学分析差异无显著意义(P>0.05)，具有可比性。
2 治疗方法
2.1 术前准备：术前常规检查，排除膝关节本身严重损害和疾病、全身和局部有伤口、炎症感染灶、以及膝关节发生纤维僵硬、强直等不宜镜检和治疗的病例，糖尿病者术前控制空腹血糖在正常范围，所有病例在术前均被教会行股四头肌等长舒缩练习。
2.2 关节腔清理：采用连续硬膜外麻醉，患肢大腿根部上止血带、支架固定，膝关节屈伸90°下垂，常规消毒，铺巾、驱血带充满止血。常规外侧入路插入关节镜进行镜检，用大量生理盐水灌洗关节腔，按序全面检查膝关节腔内各种结构及病变情况，取滑膜送检后，修整关节面，切除、修整破碎的半月板，刨削增生滑膜、切除增生骨赘，松解关节内纤维粘连带，取出关节内游离体。术中大量生理盐水持续灌注关节腔，一般10~20L，关节腔清理完毕后，吸除关节腔积液，注入透明质酸钠4ml，穿刺口各缝合1针，弹性绷带包扎，术毕。
2.3 术后治疗: 术后第2天行股四头肌等长舒缩功能锻炼，第3天下地行走，7天拆线后抽出关节积液，于膝关节髌骨关节内侧或外侧第一次注入透明质酸钠2ml，以后每周1次，共4次。6个月以后同法重复注射1疗程。
2.3.1 治疗组:①活血通络凝胶剂治疗 手术后第2天，即给予活血通络凝胶剂（由三棱、莪术、乳香、没药、土元、水蛭、酒大黄、牛膝、生草乌、威灵仙、透骨草、炮鳖甲、桂枝、全蝎等组成）涂敷膝关节局部，每日1次，20天为1疗程，间隔2天，进入下一疗程，总疗程与上述相同。②扶元乳膏剂治疗手术后第二天，即给予抚元乳膏剂（由附子、人参、肉桂、公丁香、细辛、皂荚、冰片等组成）贴敷肾俞、肝俞、关元、绝骨、阳陵泉等穴，每日1次，疗程同上。
2.3.2 对照组:芬必得口服，每日一次，每次1~2片。疗程同上。
3 统计方法
用SPSS15.0软件进行处理。全部计量资料用样本含量、均数±标准差（即n， x±s）表示，所有数据都进行正态性和方差齐性检验。疗效比较等级资料采用秩和检验分析。
4 疗效标准与治疗结果
4.1 疗效标准:参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》制定。临床治愈:疼痛、肿胀症状完全消失,关节伸屈活动范围在0°～135°, 活动功能正常。显效:肿胀消退,活动时偶有疼痛,关节功能明显改善,伸屈活动范围在5°～130°。有效:关节肿胀疼痛有所改善,行走时仍有疼痛,下蹲受限,上下楼梯稍感不便。无效:症状体征无改善或加重。
4.2 治疗结果:观察组30例，临床治愈5例，显效15例，有效8例，无效2例，总有效率为93.3% ；对照组30例，临床治愈2例，显效9例，有效15例，无效4例，总有效率为86.7%； 两组比较，p＜0.05，差异有统计学意义，说明观察组疗效优于对照组。
5 讨论
KOA 是中老年常见、多发的退行性骨关节病, 有资料显示, 在我国60 岁以上人群中, 其发病率高达78.5%[2]。由于该病以关节疼痛、活动功能受限为特点,严重影响了患者的工作和生活质量。
目前,西医的治疗以修复病变组织为主要治疗目的，如关节腔清理术和注射透明质酸钠( Sodium Hyaluronate Injection, SH)。KOA是在生物学和生物力学因素作用下，软骨细胞、软骨基质和软骨下骨质降解与合成失衡引起膝关节进行性关节软骨退变、磨损、剥脱和关节边缘与软骨下骨质反应性硬化改变。关节腔清理术可通过灌洗液的冲洗，清除关节内磨损的组织碎屑、炎性渗出物及致炎因子；可通过清理炎性滑膜和退变的半月板、软骨，消除产生致炎因子的根源；可通过取出关节游离体、嵌顿的半月板、软骨，解除了造成关节绞锁的机械因素，防止继发性关节内组织磨损和病理改变，从而起到消失、镇痛、缓解症状的目的。透明质酸钠是关节滑液中的主要成分之一,也是软骨基质的成分之一,是广泛存在于人体内的生理活性物质。KOA的病人在关节内补充透明质酸钠,能够提高关节内的作用,增强腔内的流变状态,减少组织之间的摩擦,同时可包裹和保护受损的关节软骨,缓冲应力对关节软骨的损害;而且,由于透明质酸钠直接参与关节软骨中蛋白多糖聚合体的合成,所以补充后对软骨的修复有重要意义。
关节腔清理术虽然具有微创、不扰乱关节生理功能、并发症少等优点，但该法总是对人体的一种创伤性治疗，而本病的患者大多年龄较大，因此术后的局部水肿等后遗症消退很慢，影响了患者关节功能的恢复，远期疗效不甚理想。也有报道指出关节腔清理术疗效随时间的延长而降低[3]。而注射透明质酸钠虽操作简便、不良反应少，但软骨的破坏程度及关节腔的内环境的优劣直接影响SH的疗效。故有学者研究发现SH对轻中度的KOA具有良好的疗效,而对重度、晚期KOA的疗效欠佳[4]。此外注射前应仔细检查注射部位是否有禁忌症,如皮炎、皮肤过敏等,以避免继发感染等不良反应。
中医并无KOA的病名,但从其症状表现来看,当属于祖国传统医学之“痹证”、“骨痹”、“膝痛”等范畴,如《内经》曰:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹”。古代和现代大多数医家均认为肝肾亏虚、筋骨失养、风寒湿三邪侵袭、痰瘀凝滞等为本病的主要病因病机。随着对其病因病机、中医症候和流行病学研究的不断发展,学者们发现肾虚血瘀是基本的证型[5]。肾虚是KOA 发生之本,血瘀是KOA 的重要病理因素。故治疗本病当以补肾益精,活血化瘀为主。
活血通络凝胶剂方中：三棱、莪术、乳香、没药、土元、水蛭、酒大黄、牛膝活血化瘀为君药; 生草乌、威灵仙、透骨草祛风除湿为臣药; 炮鳖甲、桂枝、全蝎通络止痛为佐使药。诸药配伍共奏活血化瘀、祛风除湿、通络止痛之功。
扶元乳膏方中： 附子能补火壮阳、散寒止痛，人参能大补元气而益肾扶元温阳，共为君药；肉桂能补火助阳，温通经脉为臣药; 公丁香能温肾振阳，细辛能祛风散寒止痛，共为佐药; 皂荚、冰片辛香走窜，能通经络、走诸窍，外用消肿共为使药。全方共奏补肾扶阳、散寒止痛之功。将扶元乳膏方贴敷于肾俞、肝俞、关元、绝骨、阳陵泉等穴: 肾俞、肝俞为背俞穴，是肾、肝脏腑之气输注于背腰部的腧穴，故而具有滋补肝肾、养血益精之效；关元为任脉与足三阴的交会穴, 三焦元气所发处, 联系命门真阳,为阴中之阳穴, 具有振奋下焦阳气的功能; 膝关节骨性关节炎病位在骨、在筋, 因此又选用了髓会之绝骨、筋会之阳陵泉。诸穴合用共奏补益肝肾、强筋健骨之效。
关节腔清理术和注射透明质酸钠主要修复病变组织；再结合中医外治疗法，通过中药、穴位的双重作用，起到补肾益精、舒筋活络的功效，进而达到调节脏腑功能，促进阴阳平衡的作用。以上临床观察显示，中西医结合疗法治疗KOA临床疗效较好，且患者易于坚持，远期疗效较理想，值得在临床推广应用。
参考文献
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【关键词】 膝骨关节炎；针刀疗法；益肾壮骨活血方；氨基葡萄糖
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床常见、多发的慢性退行性骨关节病，多表现为膝关节僵痛、肿胀、功能障碍，严重者出现关节畸形而致残。随着人口的老龄化，其发病率逐渐升高，流行病学调查显示，16岁以上人群KOA的患病率为13.8%[1]。笔者于2013年9月-2016年12月期间采用益肾壮骨活血方联合针刀疗法治疗KOA患者60例，临床疗效满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1 纳入标准：参照1995年美国风湿病协会拟定的KOA的分类标准[2]，临床+放射学+实验室标准：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②X线示骨赘形成；③关节液检查符合OA；④年龄≥40岁；⑤关节晨僵时间≤30 min；⑥有骨擦音。患者满足①+②项或①+③+⑤+⑥项或①+④+⑤+⑥项，均可诊断为KOA。符合上述诊断标准且年龄在40～80岁之间。
1.2 排除标准：①妊娠及哺乳期妇女；②合并感染或严重心脑血管、肝、肾疾患、糖尿病、肿瘤、血液病等影响疗效观察者；③存在膝关节创伤、先天畸形、骨结核、化脓性关节炎后遗症者；④伴有其它风湿性疾病者；⑤对试验药物过敏者；⑥治疗期间随意中止或更换治疗而影响疗效评定者。
1.3 一般资料：本组病例均来自2013年10月-2016年12月疼痛科及风湿科门诊，共120人。采用随机数字表分为两组各60例，治疗组男27例，女33例，年龄40～75岁，平均（55.7±6.5）岁，病程3个月-10年，平均（4.4±1.8）年；对照组男26例，女34例，年龄40～76岁，平均（57.1±6.9）岁，病程1个月-12年，平均（4.6±2.2）年。两组患者性别、年龄、病程等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2 方法
2.1 治疗方法
治疗组 益肾壮骨活血方口服：熟地黄20克，桑寄生15克，仙灵脾15克，骨碎补10克，补骨脂10克，牛膝10克，红花8克，鸡血藤15克，威灵仙10克，白术10克，上药每日1剂，水煎取汁300毫升，于每日早晚2次分服；针刀松解：患者取仰卧位，患膝微曲，以甲紫标记患膝3～4个压痛点，爱尔碘常规消毒，以4号针刀点刺进针，刀口线与韧带、肌纤维、神经、血管平行，纵行疏通、横行剥离软组织结节部位，以术者刀下有松动感或患者局部出现酸胀感为度，操作完成后用无菌敷料覆盖，24小时内保持清洁干燥，每7天治疗1次。
对照组 盐酸氨基葡萄糖胶囊（香港澳美制药厂，国药准字HC20090009）口服：每次0.75克，每日2次。
治疗期间注意保暖，避免劳累，两组均连续治疗4周。
2.2 观察指标
1）关节疼痛：采用视觉模拟量表评分法（VAS）评价两组患者膝关节疼痛评分，患者进行自我评估，0为无痛，10为剧痛；2）膝关节功能评分：参照Lysholm评分标准[3]评定，包括跛行、支撑、肿胀、下蹲等8个因素，总分100分，分数越高，表示关节功能越好。
2.3 疗效评定标准
参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效判定标准分为：临床治愈、显效、有效、无效四级[4]。①临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感；②显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活；③有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限；④无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。
2.4 统计学处理 采用SPSS13.10统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。以P
3 结果
3.1 关节疼痛VAS评分与关节功能Lysholm评分比较
勺榛颊咧瘟4周后组间比较疼痛积分、关节功能积分差异有统计学意义（P
3.2 临床疗效 治疗4周后，治疗组总有效率88.33%；对照组总有效率71.67%；两组比较，差异具有统计学意义（P
4 讨论
KOA发病机制复杂，关节软骨的退变为其发病的核心环节。目前西医治疗手段仍以止痛剂及非甾体抗炎药物治疗为主，尚无有效的方法阻止关节软骨的破坏、延缓关节炎症的进展。一些研究表明，氨基葡萄糖治疗KOA的有效性可与非甾体抗炎药物相媲美，并且其安全性优于非甾体抗炎药物，但尚需经过设计良好的临床对照试验进行验证[5]。
KOA在中医属于“骨痹”、“筋痹”等范畴，为本虚标实之证。其发病之本在于肝肾亏虚，筋骨失养，《中藏经》云：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”《正体类要》中记载“筋骨作痛，肝肾之气伤也”；发病之标在于感受风寒湿邪，阻滞筋脉，血络瘀阻。《景岳全书》指出“痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”清代医家王清任亦提出“痹有瘀血”之论。相关研究认为，KOA的病机在于原发的肾虚与继发的血瘀，肾虚是发病的根本，瘀血阻络为发病的关键因素[6]。益肾壮骨活血方以补益肝肾、壮骨生髓、活血通络立论组方，以熟地黄、桑寄生、仙灵脾益精填髓、强筋健骨为君，骨碎补、补骨脂补肾强骨为臣，佐以牛膝、红花、鸡血藤祛瘀散滞，威灵仙祛风除湿、通络止痛，使以白术健脾益气、顾护脾胃。诸药合用，攻补兼施，切合骨痹虚、瘀之病机，组方精炼、力专效宏。药理研究表明，威灵仙具有明显的镇痛作用，牛膝、红花具有明显的抗炎、镇痛、增强免疫功能的作用，骨碎补能改善软骨细胞、推迟骨细胞的退行性病变，降低骨关节疾病的病变率[7]，表明该方对于治疗KOA具有一定的药理学作用。KOA患者膝关节周围软组织长期的粘连、挛缩、瘢痕，造成关节内应力平衡失调是加重关节炎症损害的重要因素。通过针刀纵向疏通和横向剥离关节周围的肌腱、韧带、筋膜等相关病变部位，能够促进关节周围血液循环，消除滑膜炎症改变，纠正关节内的异常应力，促进膝关节功能的恢复。相关研究表明，针刀疗法可改善软骨代谢、抑制软骨细胞凋亡，调节细胞因子、镇痛性神经递质而发挥治疗作用[8]。
本研究结果表明，治疗组关节疼痛VAS评分与关节功能Lysholm评分改善程度及临床疗效明显优于对照组，表明补肾壮骨活血方联合传统的针刀疗法治疗KOA，具有明显的消肿、镇痛、改善关节功能的作用，针药并用，操作方便、经济价廉，疗效满意，值得临床推广应用。
参考文献
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关键词：跟骨截骨矫形；距下关节；植骨融合术；跟骨骨折；畸形愈合
使用跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合，不仅可以避免其畸形愈合，还可以有效地降低患者的致残率。本文主要是对跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的手术方法和临床疗效进行分析，并将其分析结果做出如下阐述。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取近两年在我医院内治疗的平均年龄分布均匀的110例符合条件的患者作为研究的对象，并将它们随机分配，对照组55例，观察组55例。对照组男34例，女21例；年龄20～66岁，平均（38.6±3.8）岁；致病原因：高空坠落致伤29例、跌倒致伤14例、交通事故致伤10例、其他原因致伤2例；观察组男31例，女24例；年龄21～67岁，平均（39.8±4.3）岁；致病原因：高空坠落致伤30例、交通事故致伤11例、跌倒致伤12例、其他原因致伤2例。患者从受伤到参与治疗的时间为7～24个月，平均（14±7.2）个月。将对照组和观察组所有患者的基本资料（例如性别、年龄范围、平均年龄及其致病原因等）进行对比，其差异不明显（P>0.05），完全没有统计学意义。
1.2方法 使用常规治疗方法和愈合手术方法对对照组患者进行治疗，使用跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的手术方法对观察组患者进行治疗。采取有效的措施对两组患者进行术后恢复处理，并对两组患者治疗的临床效果进行观察、对比和分析并对其进行定期回访调查和比较。
1.3观察的指标和临床效果的判定标准
1.3.1观察的指标 ①根据跟距骨影像学的相关数据资料，对所有患者的手术前情况、手术后情况以及术后恢复情况进行观察和比较；②按照美国足踝外科协会关于足部的评分系统[1]，对所有患者的手术前情况、手术后情况以及术后恢复情况进行评分。（注：该评分标准主要包括疼痛情况、日常生活情况及工作能力、踝关节活动范围、行走是否需辅助工具、跛行程度以及行走能力等几个方面[1]）
1.3.2临床效果的判定标准 经手术治疗和术后处理之后，患者的足部能够进行正常的屈伸活动，能够正常行走并且无疼痛现象为最优的临床治疗效果；患者的足部进行屈伸活动的状态能够发生明显的好转，虽然能够正常行走，但是偶尔会出现疼痛现象为其次的临床治疗效果；患者的足部屈伸范围不能达到正常屈伸范围的50%，能行走，但是属于跛行而且伴随着疼痛感为较次的临床治疗效果；患者的足部无法进行屈伸活动，行走困难或者无法行走为最差的临床治疗效果[2]。
1.4统计学处理方法 本次研究主要使用SPSS18.0软件包来处理相关的实验数据，定量资料和计量资料都采用平均数±标准差（x±s）的表示方法来表示，定量资料和计量资料都采用t检验方式，其计数结果都采用χ2检验，P0.05表示其差异没有统计学意义[2]。
2 结果
参与手术治疗的110例患者都没有出现皮瓣坏死现象、螺丝钉松动现象、螺丝钉断裂或者是内固定失败现象[3]。在观察组55例患者中，其足部恢复效果最优25例，占45.46%；显著进步27例，占49.09%；稍有改善3例，占5.45%；没有效果0例。在对照组患者中，其足部恢复效果最优11例，占20.00%；显著进步18例，占32.73%；稍有改善26例，占47.27%；没有效果0例。这表明，对观察组55例患者进行手术治疗的临床效果明显优于对照组的55例患者，其差异比较显著（P
3 讨论
跟骨骨折是目前骨科临床治疗最常见的骨折之一，对其的早期处理极其重要，因为如果处理不好，可能会导致其畸形愈合，甚至长期病残，其致残率比较高（约达30%）[4]。跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的手术方法是目前比较有效的治疗方法，使用跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合，不仅可以避免其畸形愈合，还可以有效地降低患者的致残率。
本研究结果显示，对观察组55例患者进行手术治疗的临床效果明显优于对照组的55例患者，其差异比较显著，P
参考文献：
[1]李逸群，吴峰，陈志维，等.跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的疗效[J].广东医学，2013，34（2）：215-218.
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【关键词】 髌骨软化症
摘要 :目的 探讨更为良好地治疗中重度髌骨软化症的方法。 方法 重度髌骨软化症患者59例79膝随机分为3组，分别以单纯传统外科手术方法（胫骨结节抬高手术组，n=23），单纯关节镜下打孔减压方法（单纯关节镜组，n=25），关节镜下外侧支持带松解、内侧支持带紧缩加关节面打孔减压综合治疗方法（关节镜综合手术组，n=31）进行治疗，随访比较疗效。 结果 胫骨结节抬高手术组疗效优良率64.3%，有效率85.5%;单纯关节镜组优良率60.6%，有效率82.6%;关节镜综合手术组疗效优良率88.7%，有效率97.4%。关节镜综合手术组疗效明显优于胫骨结节抬高手术组和单纯关节镜组（P均
关键词 :髌骨软化症;关节镜综合疗法;外侧支持带松解;内侧支持带紧缩;钻孔减压
髌骨软化症是髌骨软骨的软化和进行性破裂，是膝前疼痛的常见原因。青年时即可发病，其危害性比骨性关节炎严重。2001年以来，我科探索性地采用关节镜下综合方法对中晚期髌骨软化症进行治疗，并与胫骨结节抬高手术和单纯关节镜治疗的疗效进行比较，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组59例79膝均为符合诊断标准［1］ 的单纯髌骨软化症;男16例，年龄（48.8±18.8）岁，女43例，年龄（46.6±19.6）岁;所有患者膝部不存在其他疾病，如膝关节骨性关节炎、交叉韧带损伤等。
1.2 分组 将患者随机分为3组。①关节镜综合手术组:23例31膝，其中女17例，男6例，双侧均患病8例;②胫骨结节抬高手术组:17例23膝，其中女11例，男6例，双侧均患病6例;③单纯关节镜组:19例25膝，其中女15例，男4例，双侧均患病6例。
1.3 手术方法 手术均采用连续硬膜外麻醉，均采用充气止血带止血。
1.3.1 关节镜综合手术组 取前外侧入路［2-3］ ，插入直径4.5mm的30°镜头，自前内侧入路插入操作器械。术中检查整个膝关节，发现髌骨关节面软骨均有明显的变化。根据Outbridge［4］ 分级均为Ⅲ、Ⅳ级髌骨关节面软骨软化中晚期病变。其中外侧面26膝，内侧面20膝，中间嵴13膝，内外同时受累者20膝。合并有股骨髌面软化者14例，半月板受伤14例，游离体6例。处理破损的半月板及剥脱的髌面，取出游离体。自髌骨的内上方向下至髌骨的内下方，用等离子刀切除一条宽1.0cm左右的内侧支持带，在髌骨的内上方、裂口的外侧（靠近髌骨侧）用尖刀作一米粒大小皮肤切口，用硬膜外穿刺针将一可吸收线导入关节腔内，在裂口的另一侧相距1.5cm处作切口将缝线抽出体外，经皮下隧道将线头引到内侧切口，以纹式钳夹住两线头，以同样方法从上到下每隔0.5～0.8cm作切口直至髌骨内下方，再用等离子刀自髌骨外上方约2.0cm处切断外侧髌-股韧带，然后距髌骨外缘1.0cm处自上而下将外侧支持带切断至切口。将髌骨向内推动超过髌骨宽度的1/2，使髌骨向外翻达40°，同时逐一收紧内侧缝线打结，线头留于皮下。继之观察髌骨关节面，并对已剥脱的部分进行打孔减压:用直径3mm钻头在剥脱明显位置钻4～6个垂直孔，深5～8mm，可见有渗血，不可太深，防止钻透髌骨。最后再次清理关节腔同单纯关节镜组法。术后放置引流管，24h拔除引流管并开始功能锻炼，3天后将髌骨向内侧被动推动，2周后开始下地活动。
1.3.2 胫骨结节抬高手术组 手术方法基本同张卫国等［5］ 报道的改良胫骨结节抬高术。胫骨结节外侧弧形切口，行胫骨结节前移、内移、抬高、固定。
1.3.3 单纯关节镜组 采用关节镜进行髌骨打孔减压、关节腔清理和透明质酸钠注射。
1.4 疗效标准［6］ 优:主观症状基本消失，下蹲无障碍，髌骨研磨试验阴性。良:主观症状大部分消失，下蹲无障碍或轻度受限，髌骨研磨试验阴性。可:主观症状部分缓解，下蹲轻度受限，髌骨研磨试验阳性。差:主观症状无改善或继续加重，髌骨研磨试验阳性。
1.5 统计学处理 用Stata7.0统计软件包进行统计学处理，采用等级资料的秩和检验。检验水准:α=0.05。
2 结果
所有病例均获随访，随访2～4年，平均2.6年。3种治疗方法的术后近期疗效见表1。结果显示，关节镜综合手术组的疗效明显优于胫骨结节抬高手术组和单纯关节镜组（P均0.05）。胫骨结节抬高手术组术后有1例发生切口感染，经积极抗感染处理后痊愈。
表1 79膝3种治疗方法疗效比较（略）
与关节镜综合手术组比较:*P
3 讨论
髌骨软化症的发病机制有多种学说［7］ 。最近研究证明，各种病因髌股关节不相称性是髌骨软骨软化症发病学中的最重要的潜在病因［6-7］ 。因为髌股关节的不相称，髌骨外翻、外移，髌股关节的接触面均出现错动，呈现“错格现象”，使髌骨承受异常应力，增加每单位软骨面的作用力，引起软骨的微细损伤，软骨胶原纤维构成的“网状拱形结构”及“薄壳结构”被破坏，关节面局部压强增高，继发软骨下骨质病变。导致髌骨软骨病变和软骨下正常结构破坏，引起淤血回流障碍，骨内压增高，髌骨内及关节腔局部内环境紊乱，产生疼痛。发病早期阶段［4］ （Ⅰ、Ⅱ期）髌骨软骨尚有修复能力，进行有效的非手术治疗，软骨还有可恢复功能。在相当于髌骨软化症Ⅲ、Ⅳ期患者的病变区软骨中，软骨细胞少，且呈崩溃状 态，代之以致密的胶原纤维，且纤维间基质极少，类似于无软骨功能的纤维软骨，已不存在真正的软骨修复能力，此类患者需要外科手术治疗［7］ 。本组资料均来自中重症患者。
髌骨软化症发展到中重度多数病例均同时存在诸如髌骨排列异常和关节面磨损的病因，同时又有髌骨软骨及软骨下不可逆病变，因此我们的经验是一旦决定以外科方法治疗，就应同时解决如Q角［7］ 异常增大等病因和处理磨损关节面、关节腔以及骨内压增高的问题。单纯的胫骨结节抬高术和单纯关节镜关腔内手术疗效相当，但前者无疑增加了关节内感染的机会，给患者带来不必要的痛苦，也增加了经济负担。关节镜手术能够最大限度地降低关节感染的概率。单纯关节镜手术仅行关节面的处理，进行磨损关节面的打孔减压及清理关节腔，不能解决Q角异常增大的问题;而单纯的关节镜手术加上镜下进行外侧支持带松解及内侧支持带紧缩、经磨损关节面的打孔减压、关节腔清理冲洗，即综合的关节镜手术疗法能够同时解决髌骨高压及Q角异常增大的问题，解决了髌骨关节排列紊乱，降低了骨内压及改善了局部的血运，清理了关节腔异物，减少了炎性介质反应。本方法从病因、病理及关节腔内环境等多方面综合处理，创伤小、疗效好，是一种更为理想的治疗髌骨软化症的方法。
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【关键词】针灸疗法；刺络放血；拔罐；骨性膝关节炎；护理
【中图分类号】R248 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4476-01
骨性膝关节炎是一种常见的慢性关节炎，是一种进行性关节软骨破坏及关节边缘的骨赘形成，是引起膝关节痛的主要原因之一，以中老年人多发[1]。近2年来，我科采用针灸配合刺络放血法治疗骨性膝关节炎，同时积极采取护理手段干预，纠正病人不良生活习惯，辅以功能锻炼能有效控制病情发展。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院所收治的80例患骨性膝关节炎的患者中，男性患者有38例，女性患者有42例，最大年龄72岁，最小年龄47岁，平均年龄为56.3岁，单膝患病的有53例，双膝患病的有27例，患病六个月以上的有23例，六个月至一年的有18例，一年至三年的有30例，三年以上的有9例。80名患者的年龄、性别以及病情差异不大，具有可比性。
1.2评定标准
临床中诊断为骨性膝关节炎的主要表现为：膝关节有中等程度疼痛；晨僵在30分钟之内、膝关节在活动的时候有摩擦的响声、膝关节的周围肿胀、X射线检查显示膝关节的骨端边沿有骨赘的形成以关节的无触及发热等，有以上指标的三项以上就可以证明是骨性膝关节炎[1]。
1.3治疗方法
第一，针灸治疗法。让病人仰卧或者坐位取舒适的，运用毫针刺三阴交、血海、委中、梁丘等方法进行针灸治疗，手法要平补平泻，之后用电针治疗仪的疏密波，以每分钟120次的频率进行，强度要根据病人的耐受度作为标准，留针30分钟，用三阴交与血海一组，内膝眼与阿是穴一组，外膝眼与梁丘一组，针上加灸，进行每天一次，五次为一疗程的治疗，在治疗期间休息两天；第二，刺络放血。把三棱针经过常规的消毒之后，在患者的委中、阴谷、血海、膝关、阿是穴等穴位进行点刺，或者在穴位的附近静脉上找出青紫怒张血络出进行点刺表浅静脉，使得血液顺势流出，在点刺的时候不能过深，一旦暗紫色的淤血流完后就拔火罐，拔罐的时间通常为6～6分钟，起罐后针孔还有渗血，就可以再拔一次罐，这样可以止住渗血，起罐后要用生理盐水沾湿棉球擦拭针孔周围的血迹，每周进行一次刺血治疗，每次刺3穴至5穴，两次间隔的时间为5～7天，3次为一个疗程[2]。
1.4 疗效评价
关节疼痛：通过视觉模拟评分法对患者的膝关节在平地活动行走于夜晚静止的疼痛分值进行分别评价，0级计0分，1级计1分，4级计2分，8～10级计3分；晨僵：晨僵的持续时间由病人自行记录，0分为无晨僵，1分为晨僵
3 讨论
3.1治疗
针灸结合刺络放血拔罐治疗骨性膝关节炎有显著的疗效，接受治疗的80例患者在治疗后都能够有明显的改善，对患者的生活质量的提高具有重要的意义。治疗过程中要注意以下几个事项：操作物要严格进行消毒杀菌，要遵循无菌操作的原则，在拔罐前要检查罐口是否无裂缝并且光滑，防止损伤患者的皮肤；在取穴定位的时候要准确，电针仪电压与电流的控制要适当，并时刻观察患者的酸胀感，有没有弯针、折针、晕针、漏针现象发生[3]。
3.2护理
在进行治疗前要了解患者的病史与心理状态，了解患者有没有晕血晕针、凝血机制障碍、糖尿病、精神紧张等现象，及时做好患者的心理护理，对患者详细讲述病因、治疗方法与可能会出现的不良反应等，从而减轻患者的紧张焦虑及恐惧心理，让患者能够积极配合治疗；在治疗期间与治疗后要指导患者正确的休息和活动，减少膝关节的负重时间，避免长时间行走、下蹲、站立、上下台阶以及剧烈运动，可以进行适当的锻炼，如短时间的散步等；治疗前后还要注意患肢保暖，避免受风、寒、湿、潮和意外扭伤，以免加重患者的疼痛；同时还要督促患者进行合理饮食，养成良好的饮食习惯，多吃一些鱼类、豆类少脂肪的食品，选用一些活血化瘀、补肾健脾的保健品等进行食疗，以更好的治疗骨性膝关节炎。
由此可知，针灸结合刺络放血治疗骨性膝关节炎具有很好的治疗效果。
参考文献
[1] 余智群，潘洁玲.针灸刺络放血法结合健康教育治疗52例骨性膝关节炎的临床观察[J]. 求医问药（下半月）.2011，02（08）：125-556
