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[关键词] 社区； 全科团队； 绩效管理
[中图分类号] R197.32[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-293-02
金泽镇社区卫生服务中心服务常住人群6.1万人，从2006年起组建了覆盖全镇的全科服务团队。2008年始，本中心引导8支团队实行户籍制服务模式,虽然进行了分片包干和项目管理等办法，但离预期目标还是存在一定距离。现将金泽镇社区卫生服务中心原有的绩效体系所面临的挑战和中心全科服务团队特点进行分析，并介绍中心2008年开始开展全科团队服务绩效改革的相关方法。
1 绩效体系所面临的挑战 发展社区卫生服务是提高人民群众健康水平、更好地满足人民群众基本医疗卫生需求、构建社会主义和谐社会的重要举措。全科服务团队是开展社区卫生工作的主力军，而全科医生及护士等是全科服务团队的顶梁柱。如何提高全科服务团队成员的积极性，是发展社区卫生服务的关键之一，而绩效工资考核分配是促进全科服务团队成员积极主动进入社区开展工作的重要激励措施。之前，社区卫生服务中心全科服务团队的绩效体系所面临的挑战是：社区服务中心基本上沿用了原卫生院医务人员的绩效与薪酬体系，把社区科、预防科、医务科等单独进行考核，这种体系建立以基本医疗为主体的运行基础上，全科服务团队成员分配主要以医务人员的工作数量为依据，医务人员的收入和当月所看的病人数量相关，提取诊疗费、挂号费、辅助检查提成费等。这种绩效管理体系向医务人员传递了一种信号，即多看病人、多做检查化验就能得到更多的薪酬。但随着社区居民卫生服务需求由“疾病需求”向“健康需求”延伸，社区卫生服务中心的功能已经拓展到“六位一体”，不仅涵盖基本医疗，也包括预防、保健、康复、健康教育、计划生育等[1]。原有的绩效体系显然制约了全科服务团队的积极性。
2 中心全科服务团队特点 金泽镇社区卫生服务中心作为农村社区卫生服务中心，地理位置相对城市来说偏僻，交通欠发达，居民要享受更好的医疗资源，必须经过长时间的路程才能到达二级以上的医院，这样促使大部分居民首选社区卫生服务中心进行相关医疗。农村不像市区人群居住集中，农村地域面积广大，而人口分布疏松，居民居住以村庄形式一家一户散居为主，这种形式给团队医务人员进入社区服务带来很大不便。随着团队服务内容形式不断改变，需要更多的人力物力投入团队工作。然而中心全科医生人数有限，平均每支团队拥有不到三名医生，而每支团队管辖范围内最少的也要有三个行政村，平均约八千人。因此，居民多，分布广，医护人员少，医疗资源薄弱是我中心团队服务面临的困境。在目前管理体制下，全科医生不仅要满足临床医疗工作，还要满足社区卫生服务需求，每一名全科医生必须在完成相关岗位的工作之余抽出时间或利用休息时间入社区服务，远不能满足户籍制管理的服务需求。综合上述情况，农村相对城市社区卫生服务中心地理位置偏僻、交通落后、人口分散、医疗工作量大，造成让医务人员积极主动进入社区开展工作难，然而社区卫生服务中心全科团队式服务各项工作相继开展，医务人员工作量更是明显加大，但全科团队成员的收入与现在明显增加的工作量、工作内容、工作强度相比却没有相应的增加[2]。这也是制约全科服务团队工作的重要原因之一。综合这些不利因素，在新的形式下要做好全科服务团队工作，必须通过有限的资金鼓励有限的人力主动进入社区。因此，社区卫生服务中心进行绩效改革也势在必行。为此我们探索了一种全科服务团队绩效管理体系。现将中心开展全科服务团队绩效管理的方法和体会总结如下：
3 方法
3.1 人力资源调整 传统的排班制度是定岗制，八小时工作制度。医疗、护理、预防保健、计划生育、社区团队单独开展。现在是把这些全部整合到全科团队，每支团队由3名全科医生、3名社区护士、2名预防医生，1名中医医生，1名妇幼保健医生组成。采用是的一个团队一个服务诊室，依据社区卫生服务中心上午就诊人员集中，下午基本空闲的特点，适当缩减下午坐诊人员，在保证医院工作顺利进行的同时，组织其余的全科团队成员进入社区，这样就把有限地人力充分地进行利用，从而来弥补人力上的相对不足。目前中心医疗人力安排是由医务科根据中心患者就诊时段的特点，排出每日上午及下午多少岗位需要多少人，然后具体的上班人员再由团队组长进行安排。例如，全科门诊上午安排四个诊室，需要四个人员，下午因为病人少，安排两个诊室，二个人员，这样下午就节省了两个人力，而非改革前的全员八小时工作制，下午相对多余的人力再由团队组长进行安排。这样在满足医疗的情况下，尽量把多余的人员挤出来再由团队组长安排进入社区，从而达到人力上的有效利用。
3.2 工作量计算的改革 以往工作量的统计是依据诊号量、辅助检查多少、打针数、补液数、住院数等进行医护工作量统计，而预防及辅助科室在平均奖上进行打折计算，现在运用时间服务量来统计，强调工作的时间效率。同时在服务用时设定上加大了社区服务的给予时间力度。服务量的衡量单位：引入标准服务量的概念，以核定团队总标准服务量。
团队总标准服务量=团队总服务用时÷标准服务量；
团队总服务用时：团队所有项目总服务用时的总和；
标准服务量：单独设力的一个统计衡量单位（1个标准服务量=10分钟）；
团队单个项目总服务用时=该项目核定用时×服务次数；
核定用时：完成单个此项工作平均大概需要的时间（表1为部分项目核定用时）。
例：表1
4 考核体系
4.1 绩效考核的原则
4.1.1 通过对全科服务团队成员的绩效管理，保障组织的有效运行，组织职责与使命的实现；
4.1.2 通过对全科服务团队成员的工作效果、工作态度及综合能力的客观评价，确定组织人才开发的方向和培训计划，为职工能力的持续提高及组织人才提供保障；
4.1.3 根据职工的工作能力的提高和工作潜能的发现，为组织合理利用及配置人才，即为员工换岗及职务升降提供参考或依据；
4.1.4 根据职工贡献给予相应的激励以及公正合理的待遇，体现绩效管理和激励的公开、公平和客观，激发员工工作热情和提高工作效率；
4.1.5 通过奖优罚劣，及时激励对于组织战略及使命有利的行为的重复出现，对于不利于组织战略及使命的行为进行警告或处罚，以使其降低出现频率。这样，持续努力，促使组织职责的履行及长期战略目标的实现。
4.2 绩效考核主客体
4.2.1 绩效考核主体：考核小组（质控考核）、科室负责人/团队组长（专业考核）、第三方机构（满意度评定）。
4.2.2 绩效考核客体：全科服务团队成员。
4.3 考核结果的权重
考核小组（质控考核）0.3
科室负责人/团队组长（专业考核）0.4
第三方机构（满意度评定）0.3
4.4 绩效考核周期及工作安排 1）此绩效考核为金泽镇社区卫生服务中心内部全员考核。2）每季度进行一次。3）分别为3月、6月、9月和12月。
4.5 奖金分配
4.5.1 可分配奖金数=总标准服务量×标准服务量值（元）
4.5.2 质控流程及奖金分配流程：
4.6 系数划定 以团队为中心，根据团队内部各部分生产要素如管理要素、风险要素、劳动强度、技术要素确定岗位基本系数、管理风险系数、职称系数和工龄系数，团队各成员由上述各种系数累加形成个人系数。（见表2）
表2
4.7 分配公式
4.7.1 全科服务系统绩效奖金分配公式：①团队总标准服务量=团队各成员所有服务项目×各服务项目核定用时的总和÷标准服务量②团队绩效奖金总额奖＝团队总标准服务量×（团队考核分÷考核总分）③团队各成员奖金=该成员总标准服务量×该成员个人系数×（团队个人考核分÷考核总分）。
4.7.2 未参加全科团队的医疗、护理、预防人员奖金分配公式：该人员总标准服务量×该成员个人系数×（个人考核分÷考核总分）。
5 结果 经过此绩效考核评估中心全科服务团队成员总标准服务量明显高于相对未参加全科团队人员。参加全科服务团队的成员的绩效工资较之前平均提高了20%左右，同时进入社区开展工作越多绩效工资越大；而未参与全科服务团队的人员较改革前基本不变。通过此方法促进了全科服务团队人员主动进入社区，加入全科服务团队的人员也逐步增长；同时社区满意度调查居民满意度明显提高，对中心的知晓率和卫生保健常识普遍提高。
6 讨论
6.1 在“收支两条线”的管理模式下如何提高全科服务团队成员的积极性，如何解决吃大锅饭的现象? 必须从社区卫生机构的功能定性定位、服务项目设置、定岗定编定酬、绩效考核体系等内容出发，建立和完善了绩效工资考核分配激励机制。建立严格的考核制度、优质优酬的激励机制，将业绩、贡献与待遇挂钩，能力、才干与岗位职务挂钩，通过公平、公正、公开的考核，定性与定量考核相结合，做到奖罚分明，才能增强社区卫生服务中心工作人员的工作责任心，改善服务态度和效果、提高服务水平和工作积极性。
6.2 社区卫生服务覆盖广泛、方便群众，是满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。建立优质有效的绩效管理体系才能充分发挥“六位一体”的作用，调动医务人员的工作积极性。最佳的绩效考核体系必须具备 “社会满意、符合实情、执行有效、发展持续、职工认可”五个方面的基本特征[3]。
6.3 作为农村社区卫生服务中心在面对地区广泛 资金相对不足的情况下，因而制定出适合自己的绩效管理体系，如果目标定得太高，就会出现作假或者遭遇抵触；目标定得太低，肯定就会养闲人，所以这个度需要进行科学地测量，才能让社区全科团队式服务可持续开展，有利于基层医疗机构卫生资源的有效整合，有利于将社区卫生服务的“六位一体”功能落实到社区、家庭和个人，从而提高全人口的健康水平和生活质量。
参考文献
[1] 鲍勇.探索收支两条线管理机制完善公益公平中国社区卫生服务模式[J].实用全科医学,2007,2:95-96．
从医者方面来看，提升患者健康水平的职业精神与追逐利益的物质需求在一定范围内并存。应当看到，物质需求的激发使卫生事业运作的效率激增。但是，体制机制的粗陋刚硬，又在一定范围内使物质需求的激励失当。“医乃仁术”的职业信仰严重弱化，医者非理性的复杂化、多面性分外突出。在医疗活动中，科技至上主义大行其道，抗菌药物、激素大肆滥用，器械检查极其普遍，就医者成为待检测修理的机器，人的社会属性甚至生物属性被严重忽视。医者威严冷峻的权威态度、满嘴的专业术语，以及医患的交流媒介于冷冰冰的机器，更加深了与患者的鸿沟。医学科技的强势，遮蔽了医学内在、固有的人文内核，温情的医学不见了。同时，在非道德主义泛滥的潮流中，不合理的医疗费用结构体系又赋予过度医疗以某种合理性和合法性，医药市场监管不力导致医托作祟、假药横行，医护人员职业道德削弱，行业不正之风泛滥，攀高的误诊率、造假的化验单、荒谬的检查报告等等这些情况，凸显了医护人员的职业迷失和对生命尊严的漠视。在医护人员的日常工作之中，价值取向的紊乱严重地干扰着其敬业精神和工作质量，患者对医护人员的不信任度明显加大。
而从患者方面来看，实现健康痊愈的强烈愿望与被迫盲目就医的信任危机亦兼而有之。一方面，目前群众的就医需求变化明显，医疗费用支出在城乡居民消费性支出中的比重显著提升，以更加健康的身心状态获得生活的幸福感成为人们的普遍愿望。而这种愿望显然是转型中国得以和谐进步的强大动力，非理性因素的建设性意义因此得以显现。另一方面，整个社会在急剧变迁中价值观的多元化呈现、医护人员的逐利或职业疏离等因素又会导致患者产生或大或小的挫折感，少数人的挫折感积累到一定程度便扩展为多数人的挫折感，甚至整个社会的不安全感，这种挫折感一旦得不到有效消解，患者因此而产生对医院的抱怨、对医护人员的不信任甚至严重误解，极端的医患紧张事件便可能以非理性方式迸发出来。医护人员的职业风险日益上升，而因信息不对称处在被动地位的患者更是既不能减轻病痛，又面临经济损失的风险，职业医闹的出现在某种程度上成为患者方面试图消减就医困惑的扭曲反映。医患双方经济关系的紧张化和医学服务关系的紧张化如此相互缠绕，紧密纠结，成为当下医疗活动的常态存在。在这一过程中，医患双方非理性诸因素中消极性的方面不断相逢，而其积极性的方面却没有得到很好的协同，比较理性状态的医疗活动未能得以实施。
更为重要的是，在医患关系失衡的表象下面，医疗资源的城乡差别与地区差异、医疗单位的性质差异、大医院和基层医院的层次与质量差异、医药企业和消费者利益的差异、医院和患者之间的权益的差异，如此种种，不一而足；其中某一个因素或某几个因素又最终不断地使具体的医患关系愈发错综复杂。
2医患关系中非理性因素的优化
基于当前医疗实践活动中的非理性困惑和价值观分歧，要强调优化人的非理性因素，促使非理性因素更多地成为理性行动的内在驱动力，实现理性与非理性的协调一致，使其在潜在的医患冲突中起到积极作用，把可能发生的恶性冲突限制在可控的范围之内，以期逐步塑造和谐的医疗氛围和医患关系。
2.1创新制度功能，构建以控制和引导为特征的社会规范
制度管理的科学化水平是医院科学发展的关键,同时也是形成现代医院软实力的基本内涵。健全的制度将保持利益冲突的积极意义，使冲突在制度框架内被引导成一种有秩序的力量。而制度所供给的社会规范可能通过法律法规体现出来，也可能体现为人们心中的道德准则或价值标准。创新制度功能的目的，是希望通过充分的制度设计与运行，修正现存制度的缺陷，促使医患冲突的应对从传统经验状态向现代制度转移，规范高效地引导医患双方异中求同，坦诚相对，远离冲突。从制度创新的层面看，当务之急是深化公立医院的改革，迅速建立健全并真正落实严格的管理体制、运行机制和监督机制，促进利益性与公益性矛盾的解决。要逐步建立政府财政价格补偿调控机制和医疗保障调节机制，既要适当提高医疗服务价格，又要逐渐取消“以药补医”机制；要逐步建立医院法人治理机制和医院监管机制，提高医院内部运行效率；要鼓励民营医疗机构的发展，以多元办医的竞争格局，促使公立医院不断提高医疗服务质量。
2.2增强宣传力度，培养以信任和认同为特征的社会情商
优化当前医疗活动中的非理性因素，有意识地加强和谐医患关系的宣传力度，着力构建社会成员的健康精神结构，创建共同面对、勇于承担的意见沟通和心理表达渠道，促进社会成员的相互悦纳，广泛培养以信任和认同为基本特征的社会情商，以医患双方社会情商的普遍提高来增强医疗过程中的社会有效控制能力。对医护人员而言，要强调以职业信仰的内在控制和制度规范的外在约束的有机结合，以敬畏生命的仁者丹心，奉献精湛医术和人文关怀；坚持规范治疗和个性化治疗相结合，坚持延长生命时间和提高生命质量相结合，严格设定新技术、新药物使用的伦理底线，切实提高人文执业能力,确保各个工作环节充分绽放关爱生命的人性光芒。就医院整体而言，应加强对医疗服务质量的监管，提高医护人员对患者安全文化的认知能力和风险预控能力。而对患者而言，则强调以人生信仰的内在控制和制度规范的外在约束的有机结合，以亲近信任的积极心态塑造真诚协作的医疗关系；坚持明了自身病情与尊重专业化治疗方案相结合，主动遏制不良的就医行为，在具体诊治项目的适宜选择中，努力争取医护人员优质的职业帮助。当然，改善医患关系，并非朝夕之事。但是，从互相理解开始，减少苛责，融化冷漠，医患互信才可以期待。
2.3强化组织建设，拓展以支持和疏导为特征的社会支撑
建立健全以支持和疏导为基本特征的社会支撑，既有利于医患双方协调冲突，又有利于大众心理宣泄，释放或至少减轻相应的社会压力。要通过强化结构性与技术性的组织建设，拓展以支持和疏导为特征的社会支撑，以医疗服务管理的创新来提升患者满意度与幸福感，和谐的医患关系方能获得积极的社会心理支点。而拓展这一社会支撑的原则应当是，采取人道主义方式，只问什么行为最可能增进人类幸福生活的最大值。
3总结
关键词：虫草类药物；肾衰竭；随机对照实验；Meta分析肾功能衰竭是指肾脏功能部分或全部丧失的病理状态，按其发作之急缓分为急性和慢性两种[1]。慢性肾功能衰竭是由多种病因所致的慢性肾病发展至晚期而出现的一组临床症状组成的综合证[2]。由于肾脏是人体的重要排泄器官，具有排泄体内代谢产物、药物、毒物和解毒产物，以及调节体内水、电解质、酸碱平衡的功能。此外，肾脏还能分泌促红细胞生成素等重要激素，借以调节机体重要生理功能。因此肾脏是一个多功能器官，它在维持人体内环境的稳定性中起着重要的作用。当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就会发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化[3]。因此，对肾功能衰竭的治疗是一个需要重点关注的问题。
虫草类药物是依据冬虫夏草而研发的相关药物。冬虫夏草为我国传统名贵中药，具有抗肿瘤、降血糖、降血脂、免疫调节、祛痰、平喘、抗心律失常、保护肝肾功能等多种药理学作用[4]。冬虫夏草治疗慢性肾衰竭的临床研究显示,虫草可改善患者临床症状,稳定和保护肾功能,改善贫血,调整脂代谢紊乱,调整内皮素和一氧化氮的平衡,抗脂质过氧化,是透析前很好的选择[4]。但目前针对虫草类药物对肾功能衰竭的疗效还没有系统性评价。本文主要从CNKI数据库中检出并纳入标准的RCT 9个临床治疗报道进行Meta分析，以明确虫草类药物治疗肾功能衰竭效果。
1资料与方法
1.1一般资料本文主要系统性评价虫草类药物对治疗肾功能衰竭的临床效果。目前，治疗肾功能衰竭的虫草类药物主要包括虫草肾衰竭胶囊、虫草百令胶囊、虫草洋参胶囊、虫草制剂、虫草活血胶囊、虫草排毒胶囊等。
1.2资料来源和检索策略本研究的资料来源与检索策略是经过反复实践最终确认。①计算机检索。本研究检索了PUBMED，Web of Science，万方数据库，中国期刊全文数据库等，参考时间区段为1990年1月至今。在外文数据库的检索主要以主题词检索为主。检索的英文主要是与"虫草类药物"，"虫草"，"临床试验"，"肾衰竭"这四个词相应的英语词汇以及相互的词汇组合。结果未在外文数据库发现所需的文献研究。同时，在万方查到的文献与在中国期刊全文数据库里查到的文献相重合。鉴于此，本研究中用于meta分析的资料主要来源于中国期刊全文数据库。获取这部分资料所采用的检索方式为主题词检索，检索词为"虫草 and 例"，并在检出结果中逐一筛出符合meta分析要求的文献；②人工检索。人工检索与纳入研究相关的参考文献以及相关的临床标准，专利信息等。
1.3纳入和排除标准本研究文献纳入标准为：①文献所使用的药物为虫草类药物；②文献所治疗的疾病为肾功能衰竭方面的疾病；③有较为完整的临床数据与结果；④疗效判断指标中，以血肌酐（Scr）指标为主，并基于Scr变动进行类似显效、有效、无效的划分；⑤在没有Scr的研究中，研究本身以相应于Scr变动的血尿素氮（BUN），内生肌酐清除率（Ccr）和尿蛋白定量的变动为参考进行类似显效、有效、无效的划分。
本文的排除标准：①结果中数据不完整者；②疗效判断指标中不含Scr，BUN，Ccr，尿蛋白定量等四者的任何一个；③结果没有类似显效、有效、无效的划分；④在不以Scr为疗效判断指标的研究中，以BUN，Ccr和尿蛋白定量为疗效判断的结果与以Scr为疗效判断的结果没有相关性。
1.4质量评价和数据提取
1.4.1质量评价本文主要使用修改后的Jadad量表对纳入文献的质量进行打分。修改后的Jadad量表的满分为7分，其打分区间为[0,7]。修改后的Jadad量表主要包括以下各项：①随即序列的产生方法；②随机化的隐藏；③盲法的合适与否；④病例的撤出与退出描述。质量评价由组内2个人分别对纳入的9篇文献进行了质量评价，然后取两人对每篇文献打分的均值。1~3分为低质量文献，4~7分为高质量文献。
1.4.2数据提取主要包括：①一般资料：文题、作者姓名、发表日期等；②研究特征：样本量、实验组和对照组的具体情况、给予药物的种类、干预措施等；③观察指标：显效、有效和无效各自的人群数量，相应的临床疗效指标等。
1.4.3疗效判断标准现有关于肾功能衰竭的疗效判断标准使用主要有以下出处：1987年全国肾衰竭保守疗法专题学术会议临床疗效评定标准[2]；1993年的中药新药临床研究指导原则第1辑[5]；2002年的中药新药治疗肾衰竭的临床研究指导原则[1]；把以上原则作为参考，并对有效标准进行调整并已用于专利申请（已授权）和现有关于该主题的临床研究的疗效判断标准[6,8]。在这些标准中，显效，有效，无效的划分模式是共有的。其次，这些标准的指标有很多共同或可以整合的范围。基于对以上四个标准的考虑以及对现有研究的趋势的把握和meta分析的需求，本研究采纳第四个标准，即是将疗效标准分为显效，有效和无效三级。其中，显效的标准为：临床症状和体征减轻或消失，Scr降至正常或下降大于等于30%；有效的标准为：症状减轻或消失，Scr降至正常或下降5%，但小于30%；无效的标准为：不符合上述有效标准者。其中，显效与有效均属于治疗疗效显著的表现，均被包含在治疗有效率中，有效率与无效率总和为100%。
1.5统计学方法使用Cochrane 协助网提供的专用软件revman5.0进行统计资料分析。计数资料用疗效优势比（OR），计量资料用加权均数差（WMD），计算95%可信区间。当纳入文献异质性检验结果P>0.05时，可以认为多个同类研究具有同质性，采用固定效应模型作Meta分析比较好。随机效应模型可在任何情况下使用。但是，当异质性很大时，meta分析就只能选择随机效应模型了。保守起见，本文选择随机效应模型作meta分析。同时，本文对潜在的发表偏倚采用"漏斗图"进行分析。最后，根据I2值和漏斗图判断是否具有异质性和发表偏倚，并以此判断作为是否进行敏感性分析的依据。
2结果
2.1文献概况
2.1.1文献纳入数量进过反复的检索和策略调整，本文的文献主要源自于中国期刊全文数据库。本文最初检索出文献19篇，经过纳入和排除，对于虫草类药物对肾功能衰竭的临床疗效的meta分析总共纳入了9篇符合纳入标准的文献研究[7-15]。见图1。
图1本文的文献资料纳入流程
由于剩余10篇文献没有RCT表述，且对于虫草类药物的使用不明确，没有明确的关于疗效有效性的计算方法，同时，这些文献也不符合本研究的纳入标准，因而将其排除[16-25]。
2.1.2文献质量评价修改后的Jadad量表的前三项的满分为2分，最后一项的得分为1分。质量评价由组内的两名作者（张天方和张秀婷）进行打分。每篇文献质量的得分为两个人打分的平均值。
本文纳入的9篇临床随机对照试验研究中，每篇文献的质量评分在区间均在[1,2,5]，且9篇文献的质量得分均没有超过2.5分，属于低质量文献。由于国内发表的关于肾衰竭的RCT文献很少，我们仍然纳入研究并进行了Meta分析。
2.2 Meta分析结果根据治疗后有效（包括有效和显效）人数和样本量相关数据，本文进行meta分析。meta分析结果和meta分析的森林图见表1、图2。
图2Meta分析的森林图
9个研究的疗效优势比 4.02[95%CI(2.88, 5.60),Z=8.19,P＜0.00001]表明虫草类药物疗效显著优于常规西医疗法。这里的一般疗法指以低蛋白饮食、纠正水电解质、维持酸碱平衡和降压治疗为主的常规西医治疗，或者加服包醛氧淀粉的西医治疗。
9篇文章的异质性结果df=8，I2=0%，P异质性=0.99，表明此9篇文章没有显著异质性。
2.3发表性偏倚分析
图3Meta分析的漏斗图
发表性偏倚可使Meta分析过分夸大治疗效应量或危险因素的关联强度,导致临床个体治疗与卫生决策的失误[26]。
按照纳入文献的基本特征：发表时间：是否早于2008年，作者数量是否＞1，有无报告试验日期，样本量是否＞11，有无报告不良反应，疗程是否＞28d，实验组是否为虫草类药物，对照组是否为一般疗法，还有Meta分析结果表明，纳入文献几乎不存在发表偏倚，或偏倚极小。图3所示，9个点中只有一个点在中线的另一个方向。当存在发表性偏倚时，漏斗图呈现不对称。图中所示基本对称，可以初步认为发表偏倚较小。
3讨论
肾功能衰竭分为急性和慢性两种。其中，根据肾功能孙浩的成都可以将慢性肾功能分为4期：肾贮备功能下降；肾功能不全代偿期；肾功能失代偿期；尿毒症阶段[2]。本文对肾功能衰竭方面的疾病纳入主要以慢性肾功能衰竭和具有关联性的肾损害症状，这是本文在症状方面的特点。疗效判断方面，本文主要以Scr的变动为主要参考指标，以BUN，Ccr，尿蛋白定量的变动为辅助参考指标。一方面，Scr是检测肾功能的最常用指标[27]，它的使用已被中国卫生部，中国临床研究学者和相关科研院所使用[1,2,5,6,8]；另一方面，Scr在已纳入的文献中也是最常使用的指标，这为有效整合这些纳入的文献研究提供了依据。此外，为了确保纳入文献的质量和数量，在少数没有使用Scr指标的文献中，BUN，Ccr和尿蛋白定量的使用可作为一个重要参考，这是因为中国卫生部出版的标准和现有临床研究有将这些指标与Scr一起用于疗效的判断，这表明了这些指标之间的相关性[1,5,6,27,28]。为了确保meta分析的质量，本文对纳入文献的指标使用和相应的显效、有效、无效的划分均有进行严格的审核和相应标准的对照和判断。
从图2可以看出，OR值都在右边分布，总效应值是显著性的，即虫草类药物的疗法比常规西医疗法效果好。分析结果没有异质性，可能原因是纳入文献数量较少，各个文献本身存在着一些差异，但这些并没有反应在结果里，所以本研究的外推性较有限。开始模型选择为随机效应模型，但由于I2没有异质性，可以把这个研究看作是一致的，当发现总的效应量的可信区间变窄，结果发现固定效应模型比随机的更精准，而本文选择随机模型所得到的结果比较保守。此外，凭借I2值所显示的无异质性以及漏斗图显示的发表偏倚较小的结果，本文可以不做敏感性分析。
关于不良反应的情况，经过查阅文献，三份文献说明了发现不良反应。其中，虫草类药物有8例，一般治疗组有17例[9,13,15]。总的来说，每份文献中虫草类药物引起的不良反应率小于常规西医疗法引起的不良反应率。
本文有一定的局限性。本文由于文献的数量、质量以及标准等方面存在的劣势，因而外推到别的研究的可能性较小，应用较弱。其中一些实验的样本量较少，会使偏倚变大，需要增加搜索文献，某些实验没有发表要等发表。
综上所述，经过对纳入的9篇文献的meta分析发现：9个研究的疗效优势比 4.02[95%CI(2.88, 5.60),Z=8.19,P＜0.00001]。这表明虫草类药物治疗肾衰竭的效果比常规西医治疗要显著。同时，虫草类药物治疗肾衰竭的不良事件发生率比常规西医疗法的不良事件发生率要低。考虑到本文的局限性，虫草类药物治疗肾功能衰竭方面疾病的疗效有待更进一步的大规模的临床试验研究。
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【关键词】 区域医疗 信息共享 载体 内容
1 引言
我国的医疗信息共享模式经历了很多年的发展历程，从早期的传统共享模式下的手工记录到院域内的信息共享再到现在的区域医疗信息共享模式，从单机单用户应用到部门级和全院级管理信息系统应用，从以财务、药品和管理为中心到以病人信息为中心的临床业务支持和电子病历应用，从局限在医院内部应用到区域医疗信息化应用[1]，取得了显著成果，但与医疗信息资源的最大利用还有距离，远没有达到区域信息化建设的最终目标，即资源互补、共享和信息数据互认[2]。这主要是因为传统的医疗机构各自为政，条块分割，医疗卫生系统的海量医疗卫生数据和信息得不到充分利用，再加上病人重复检查治疗，农合、医保无法实时监管，医疗信息资源不能共享，大量的医疗卫生信息资源重复建设造成了严重的浪费，直接造成人民群众医疗支出年年攀高和医疗信息共享的效率低下，不仅阻碍了我国卫生事业发展，还严重制约了国家医疗卫生体制改革，成为落实和贯彻各项医疗卫生政策的瓶颈。因此，建立统一、高效的区域医疗卫生信息共享平台，实现城镇职工医疗保险、新农村合作医疗、妇幼保健、疾病防疫、计划免疫、卫生监督、医疗费用控制等跨部门、跨行业、跨地域整合，已势在必行。
2 区域卫生信息共享模式的内容和载体
区域卫生信息共享涉及卫生管理、医院、社区卫生服务、妇幼保健、疾病预防控制、卫生监督、健康教育、科研教学、急救、血液供应等数十条业务主线，而且这些业务又与其他社会部门如银行、保险、民政等相联系，进行各种业务交互[3]。按医疗卫生业务信息产生的来源进行分类，区域医疗卫生信息共享的主要内容包括：
医院医疗业务信息：主要来源于门诊、药房、医技科室、医生站、护士站及财务、人事劳资、医务质量、后勤管理等业务。内容包括门诊业务信息(门急诊流量、挂号、门诊收费、科室及医师工作量、病人资料、处方用药等)、住院业务信息(病人费用、住院病人统计分析、死亡病人统计分析、床位使用状况、用药情况统计等)、病案首页业务信息(分科医疗费用、诊断质量、手术质量、分科登记统计表、疾病分类、年龄分类、单病种质量控制、部分病种费用、死亡分类情况、产科情况统计，就诊病人来源、病案质量情况等)、药品业务信息、医技业务信息、医疗保险信息、处方医嘱信息、科研教学信息、疾病发病信息、病人死亡信息、医院卫生统计报表、医疗资源信息 (人员、设备、床位)等。其中门诊业务信息、住院业务信息、病案首页业务信息是医院医疗业务共享信息的主要组成部分；
社区卫生业务信息：社区卫生业务以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人等健康服务为重点。信息内容包括个人健康档案(出生信息、户籍信息、联系信息、健康信息、疾病情况、个人既往史、过敏药物、手术情况、家族病史、个人行为与生活习惯、就诊记录等)、妇女专项信息儿童专项信息、老年人专项信息(基本信息、老年保健、康复管理)慢性病档案、精神病人档案、残疾人档案、全科诊疗档案等信息；
疾病预防控制业务信息：包括疾病监测、传染病管理、计划免疫管理、地方病和流行病防治、死亡和死因管理等信息，以及从业人员健康证件管理、卫生检验等方面的信息此外，还有区域内结核病监测、性病监测、恶性肿瘤监测、慢，非传染病防治等业务信息；
卫生监督执法业务信息：包括卫生档案类信息(卫生档案、监督检查、行政处罚、检测采样等)，行政执法类信息(行政案件统计报表、行政处罚审批表、立案、结案报告、采样物品明细、案件调查终结报告、调查听证及采样记录当场行政处罚决定书、卫生监督听证意见书等)，卫生行政许可类信息(卫生许可证申请书、卫生许可证申报材料及卫生设施、卫生许可证年检申请书等);
妇幼保健业务信息：主要包括妇女保健(孕产妇保健、分娩登记、计划生育、婚前检查、节育手术、妇女病普查普治等)，儿童保健(出生基本信息、体检记录、疫苗接种登记、生长情况监测等)，健康教育业务信息(健康教育计划、健康教育知识、健康教育活动、健康教育报告、健康教育普及情况等);
急救业务信息(急救中心受理求救情况、医院出车情况、中心值班人员情况等);
突发公共卫生事件应急业务信息(来源于疾病预防控制中心、医院直报、社区直报、社会举报、媒体网络、交通通报以及其他部门等的公共卫生信息);
其他卫生业务信息：包括卫生科研教育管理信息(科研项目实施管理、科技成果鉴定、全科医学管理、住院医师乡村医师培训、学术交流科技情报管理)、卫生技术人员信息(执业资格、考试)、医疗机构信息、卫生综合业务信息、采供血信息、医疗事故信息、财务业务信息、各种统计信息等[4]。
如此纷繁交错的内容要同时反映在一个载体上，不是易事。通过对传统的医疗档案资料和医院电子病历的改造和发展，电子健康档案(EHR)浮出水面。HER是随着“Life-safe”概念的提出，将大量的个人健康保健信息，公共卫生信息，遗传学信息等全部囊括，并以电子化的方式记录有关个人的终身健康和医疗保健行为等信息，是一个人从出生到死亡的整个生命过程中、因健康状况的发展变化而接受的各项卫生服务的电子化记录的总和，不仅包括人们接受医疗服务的记录，还包括免疫接种、接受保健服务、参与健康教育活动的记录等[5]。美国医疗信息和管理系统学会(Healthcare Information and Management Systems Society， HIMSS)对EHR定义为一种为临床医生服务的安全、实时、面向医疗点、以病人为中心的信息资源系统，美国卫生组织卫生标准7(Health Level Seven，HL7)对EHR归纳为是向每一个个人提供的、一份具有安全保密性、记录其在卫生体系中关于健康历史与服务的终身档案[9]。
电子健康档案内容全面充分，实现了多档合一[6]（见图1）；相关信息能快捷、全面的提取，为远程诊断和人员流动时的诊断提供方便[7]；存储集中，有利于信息资源共享和交流，是实现区域医疗信息共享的最佳载体。 但电子健康档案在区域医疗信息共享中也存在一些不足，如缺乏数据传输和交换的标准
我国独特的源远流长的中医医疗体系，以及由我国国情决定的医保、新型农村合作医疗等与国外的情况都存在着较大的差异。因此HL7要在我国进行实际应用，如何进行本地化就成了一个关键。另外，要实现电子健康档案需要整合一些异源异构的数据，必须采取一定的技术手段来完成否则会丢失部分数据。
。
图1 电子健康档案实现多档合一
3 实现各种医疗信息向健康档案的统一
电子健康档案还需要和其他信息系统进行互通互连，如人口管理系统，还需要整合卫生系统各个部门的医疗信息文档，为达到这一目标，需要建立数据中心并制订信息交换格式，提供数据库中间技术。
3.1 构建相关关键事件核心数据结构
如定义门诊数据相关数据结构：主诉、现病史、既往史、体格检查、检验检查、诊断（中医、西医）、处方（中药、西药）。
3.2 建立地市一级的数据中心
从安全性、可扩充性、稳定性、合理性，以及保护用户的隐私、存储容量、访问并发数、权限控制，网络，各类软硬件性价比等综合考虑具体物理数据中心的建设[8]。
3.3 建立病人主索引
所谓病人主索引信息是指一组用于描述病人基本特征的数据集合。这组信息有效地标识了一个病人区别于其它病人。对于鉴别医疗保健对象，具有特殊重要的意义。在主索引信息中体现唯一性的关键是对每一个病人分配一个标识号，无论其在门诊就诊多少次或住院多少次均使用同一条主索引信息，使用同一个标识号作为其唯一标识号。因此，对病人主索引信息的管理实际上是对这个唯一标识号的管理[9]。
3.4 构建标准业务流程，实现健康档案数据自动上传至数据中心并整合
如出院后，由病案室或质量监控室在病案审核通过后，触发数据上传事件，通过调用健康档案数据中心提供的Web 服务，将相关数据上传至数据中心并实现整合。如计划免疫事件发生后、可将时间、地点、疫苗名称、下一次疫苗接种时间等上传至健康档案数据中心。再如某一次出院时，病案室审核通过，将主要病程记录、出院带药、出院注意事项等相关数据自动上传至健康档案数据中心并实现整合。从而实现健康档案数据中心的动态更新与数据的自然积累。
参 考 文 献
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关键词：四诊合参；主客观联合辨证；抑郁症；诊断研究
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.006
中图分类号：R277.794.1；R241.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）05-0016-04
Abstract：Objective Base on the theory of traditional Chinese medicine （TCM）， obtained human diagnostic information available for joint syndrome differentiation is integrated based on subjective and objective combined syndrome differentiation， in the form of data expression of TCM four diagnosis， forms multiple information fusion of open platform for TCM diagnosis and treatment， and provides some revelation for promoting the development of depression and treatment technology. Methods Totally 30 depression patients and 30 normal people were selected according to the inclusion criteria. TCM four diagnostic and auxiliary diagnosis instrument was used to collect information of four diagnosis， and the statistical software was used for the analysis on pulse diagnosis， and information features of digitalized tongue and listening diagnosis of patients in depression group and normal group were studied. Results Compared with depression group， pulse frequency， fluency， and heart rate of normal group were a bit higher than depression group， without statistical significance （P>0.05）；There was statistical significance among pulse frequency， strength， tightness， and pulse wave velocity between the normal group and depression group （P
Key words：TCM four diagnostic auxiliary diagnosis；subjective and objective combined syndrome differentiation；depression；diagnosis study
抑郁症又称抑郁障碍，是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍或情感，是一组以抑郁心境自我体验为中心的临床症状群或状态[1]。抑郁心境是一种忧伤、悲哀或沮丧的情绪体验，抑郁心境体验并不等于抑郁症[2]，抑郁症是一组症状群，是与潜在的生物异常有关的症状和体征组成的，只有抑郁心境发展到一定严重程度，具备这组综合征的基本特征，持续存在相当的时间，且严重损害自身的社会职业功能，才能考虑抑郁症的诊断[3]。
目前中医诊疗设备研究进展速度较快。四诊合参辅助诊疗仪由脉诊装置、舌诊装置、闻声诊装置、便携式计算机、四诊合参辅助诊疗软件系统及便携式输出部分组成，是具有中医特色的便携式诊疗设备，实现了主客观联合辨证[4]。本研究使用四诊合参辅助诊疗系统采集患者四诊信息，进行四诊合参，给出参考处方，以期更好地为抑郁症诊断研究提供帮助。
1 资料与方法
1.1 纳入标准
1.1.1 正常组 ①经体格检查及化验、心电图等检查无异常且符合WHO健康标准[5]；②依据《个人健康风险评估问卷》[6]进行筛选，达标者。
1.1.2 抑郁症组 依据CCMD-3抑郁症诊断标准[7]诊断为抑郁症的患者。
1.2 一般资料
于2014年1月，根据纳入标准选择北京中医药大学健康本科生30例为正常组，其中男性16例，女性14例，年龄19～25岁；选择南京医科大学脑病医院抑郁症患者30例为抑郁症组，其中男性11例，女性19例，年龄18～85岁，病程最短1个月，最长20年。
1.3 仪器
四诊合参辅助诊疗仪是基于中医四诊合参临床模式研制的辅助诊疗设备，由北京中医药大学研制、北京中易维象科技有限公司生产，已获得中华人民共和国医疗器械注册证，注册证编号：YZB/晋0019- 2014。
1.4 四诊信息与参数
使用四诊合参辅助诊疗仪采集到的四诊信息包括脉诊信息、舌诊信息、语音信息及问诊信息，借助四诊合参辅助诊疗系统分析采集的信息得到相关的信息参数。①性别、年龄；②根据“位、数、形、势”[8]等属性得到脉诊参数，包括脉位、脉率、脉律、力度、流利度、弦紧度、脉搏波传导速度（PWV）；③舌诊参数[9-10]，包括舌质、苔色、润泽、点刺、裂纹、胖大、动态、瘀斑；④通过praat软件提取的语音参数，包括频谱、音高、音强、第一共振峰、第二共振峰，通过预处理保留音高和音强；⑤通过问诊信息得到的问诊参数有既往史、主诉，医师可根据患者的陈述确定主要症状及次要症状，在此过程中医师实现了主客观联合辨证。
四诊合参报告包括6项内容。①患者姓名、性别、年龄、主要症状、次要症状；②脉诊结果：脉位，脉率，脉律，力度，流利度，弦紧度，PWV；③舌诊结果：舌色，舌质，苔色，苔质，润泽，点刺，裂纹，胖大，动态，瘀斑；④闻诊结果：体质（五音体质分类）；⑤辨证结果；⑥参考处方。
1.5 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料以 ―x±s表示，正常组与抑郁症组脉象参数均数比较采用样本均数t检验。P
2 结果
2.1 2组基线资料比较
正常组与抑郁症组心率、脉率、脉律比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 2组左手脉象分类
根据“脉象分类标准”[11]对左手脉象进行分类。正常组：脉力度主要有脉力强、脉力洪、脉力缓3种类型，脉律主要有脉齐、脉不齐2种，弦紧度主要有脉平、脉弦、脉平弦3种。抑郁症组：脉力度主要有脉力强、脉力洪、脉力缓3种类型，脉律主要有脉齐1种，弦紧度主要有脉平、脉弦、脉平弦、脉弦硬4种。提示正常组多见平脉，抑郁症组多见弦脉、弦硬脉。详见表2。
2.3 2组脉图参数分析
正常组与抑郁症组在脉律、力度、弦紧度、PWV方面比较，差异均有统计学意义（P
2.4 2组闻诊信息特征分析
对正常组与抑郁症组的数字化闻诊信息进行特征分析，其五音体质见表4。可见，抑郁症患者火型体质较为多见。
2.5 2组舌诊信息特征分析
对正常组与抑郁症组舌色、舌质、苔色、苔质等数字化信息进行特征分析，可见抑郁症患者苔色黄、舌有裂纹者较为多见，详见表5。
2.6 2组四诊合参干预建议
2.6.1 正常组四诊合参保健建议 ①建议听轻音乐放松身心；②增加锻炼时间，多尝试有氧运动，如太极拳、散步等。
2.6.2 不同证型抑郁症患者四诊合参处方 在本研究中，根据患者四诊信息，四诊合参诊疗仪辨证心胆气虚型、痰热内扰型、阴虚火旺型、肝郁化火型、心火炽盛型、心脾两虚型6种证型，给出的参考处方分别为安神定志丸合酸枣仁汤、温胆汤、六味地黄丸合黄连阿胶汤、龙胆泻肝汤、朱砂安神丸、归脾汤。医师可以参考应用并根据患者病情及自己的经验对处方进行加减修改。
3 讨论
通过对近20年来抑郁症流行病学研究的总结，抑郁症流行病学研究出现了一个奇怪的现象：不同学者的调查研究结果差别很大，为什么会出现这样的现象？经过多年研究，学者普遍认为问题的焦点是抑郁症诊断标准不统一，有神经性、反应性、内因性、精神病性、单向和双向抑郁等多种诊断结果，甚至出现了抑郁症诊断逐渐泛化的现象[12]，临床诊断抑郁症需要统一、客观化的诊断标准。四诊合参辅助诊疗仪达到了中医诊疗设备数字化、标准化的要求，实现了主客观联合辨证，对规范抑郁症的临床诊断标准具有重要意义。本研究通过四诊合参辅助诊疗仪采集患者四诊信息，从而得到相关四诊信息参数，运用医学统计学原理，基于统计推断，运用参数估计方法获取结果。
基于四诊合参辅助诊疗仪，在正常组与抑郁症组各项参数方面，研究结果提示：正常人以平脉为主；抑郁症患者以弦脉、弦硬脉为主。一般意义上的平脉即正常脉象，其特征可概括为有胃、有神、有根，即有从容和缓、至数匀齐、脉动有力、沉取不绝、尺脉有力特点的脉象。平脉，在《脉确》中指出：“不大不小，不数不迟，不滑不涩，不短不长，浮沉正等者，平脉也。”正常人表现平脉，表明气血调和，血管弹性良好。《素问・玉机真脏论篇》云：“春脉者，肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来软弱，轻虚而滑，端直以长……真肝脉至，中外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦。”中医认为，弦为肝脉。肝为刚脏、五行归木，喜条达，恶抑郁，主疏泄。从中医临床上看，肝主疏泄功能主要体现在调畅气机、调节血量及调畅情志三方面。肝主疏泄作用在情志的调节上表现在：当肝脏维持正常的疏泄功能时，不但可以使气机舒畅，气血和调，经络通利，人的精神意识活动正常，而且还可调整控制七情的变化。如果七情变化过激，超越了肝的调节限度，就会打破机体内在的平衡状态，出现肝失疏泄、气机逆乱，并造成一系列心身反应疾病。如《素问・举痛论篇》所言“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”，《医碥》也有“郁则不舒，则皆肝木之病矣”，故七情之病多责之于肝。抑郁症是一种常见的情感性精神障碍疾病，故抑郁症患者多为弦脉。
在正常组与抑郁症组脉图参数差异方面，抑郁症患者脉的弦紧度明显高于正常人，抑郁症患者以弦脉为主。说明基于四诊合参辅助诊疗仪所得的研究结果与中医经典脉学理论基本相符。随着心身医学的发展，特别是应激与健康研究所提供的研究资料表明，不良的情绪状态可对心脏造成伤害[13]，与PWV升高关系密切。本研究结果提示，抑郁症组PWV高于正常组。此结果符合现代医学研究资料。
临床医师与四诊合参辅助诊疗技术主客观联合辨证，对抑郁症患者望闻问切四诊信息进行综合分析，四诊合参，得出患者的常见证候为心胆气虚、痰热内扰、阴虚火旺、肝郁化火、心火炽盛、心脾两虚6型。仪器针对不同证型分别给出了参考处方，并出具完整的四诊合参报告单。四诊合参诊疗技术与医师主客观联合辨证，既完整收集了可获取的人体诊断信息，进行智能化处理并且提供所有可能的诊断参考，又必须根据医师的经验选择最合适的诊断结果及处方，保证诊断的全面性与医师个体的经验差异，主客观联合，辨病、辨体质、辨证相结合，得出准确的四诊合参诊疗结果。
综上所述，脉图参数差异方面表现为抑郁症患者脉的弦紧度、力度明显高于正常人，其结果与中医经典脉学理论基本相符合。抑郁症组的PWV高于正常组，此结果符合现代医学研究结论。本研究结果提示，要做出正确的判断而进行正确的辨证论治，临床诊断抑郁症时既要注意对患者诊脉、问诊，又当注意其PWV，以判断患者是否合并心脏疾患。此外，四诊合参诊疗技术所提供的方药均是各种证型所对应的经方，医师可以根据实际需要进行加减或另外选择方药。
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关键词：心力衰竭;中医药;研究述评
中图分类号：R541R256文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.002
文章编号：16721349（2015）01000304
Review of the Clinical Application and Researches for Traditional Chinese Medicine in Heart Failure
Mao Jingyuan
First Teaching Hospital，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China
Abstract：During the clinical practice for heart failure （HF） in China， Traditional Chinese Medicine （TCM） was widely applied in addition to standard western medication procedure. In the light of the clinical effects， especially in improving the quality of life and HF，the combination safety for HF in recent years. It was beliefed that the combination of TCM and westen of TCM and western medicine was being an objective and generally accepted medical mode. The article made a brief review of TCM syndrome differentiation consensus，medicine specifications，efficacy evaluation and combination treatment srn medicine mode should become a Chinese characteristic solution for HF.
Key words：heart failure;traditional Chinese medicine;research review
作者简介：毛静远教授，医学博士。天津中医药大学第一附属医院副院长，心血管科主任。教育部“中医药防治心血管疾病研究”创新团队、冠心病国家中医临床研究基地负责人，国家中医药管理局心血管重点学科、重点专科带头人，国家中医药管理局首批“全国优秀中医临床人才”，天津市中青年名中医，天津市优秀科技工作者。兼任中华中医药学会心病分会、中华中医药学会介入心脏病学专家委员会、中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会、中国中西医结合学会脑心同治专业委员会、中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会、中国医师协会中西医结合医师分会介入心脏病学专家委员会、海峡两岸医药卫生交流协会中西医结合专业委员会副主任委员，天津市中医药学会心血管病专业委员会主任委员、天津市心脏学会副会长及天津市中西医结合学会心血管疾病专业委员会副主任委员等多个学术团体职务，兼任《中西医结合心脑血管病杂志》、Journal of Chinese Integrative Medicine等期刊编委及审稿人。
从事中医药防治心血管疾病的医教研工作30余年，精于冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、低血压等的中医及中西结合治疗，提出了“中西结合药动学”系列研究思路并付诸实践;提出“养血、活血、通络”防治冠心病PCI术后并发症，及“理气宽胸活血”法防治心脏X综合征的方案;构建了中西医结合冠心病单元诊疗规范体系，组织了冠心病中医证候特征的文献及全国流行病学调查研究;作为“十一五”国家支撑计划项目首席，研制了心力衰竭中西结合分期辨治方案，提出并建立了“病证结合、系统分段、多维指标”的中医临床效应综合评价方法;执笔了心力衰竭中医诊疗专家共识的制订。
近20年来，现代医学对慢性心力衰竭（心衰）发病机存质量明显提高，但如何进一步降低心衰患者病死率及再住院率，提高生存质量仍是当前研究的难点和热点。在现代医学高度发达的背景下的我国心衰临床治疗实践中，中医药因其具有显著提高生活质量、改善心功能的独到疗效而被广泛地加载应用，中西医结制的认识进一步明晰，基于生物干预的治疗理念得以确立，各种治疗方法和手段不断丰富，使心衰患者病死率和再住院率下降，生合已成为心衰治疗中客观存在且为普遍接受的医疗模式。与此同时，适应临床实践的需求，国内中医、中西医结合学者围绕心衰的中医辨治共识、用药规范、疗效评价及中西药合用安全性等相关研究方面做了大量工作，在此进行简要引述，以供同道参考点评。
1中医证候特征研究取得共识
明确心衰中医证候特征，是进一步规范中医诊疗，开展循证研究及临床推广应用的前提条件。对心衰中医证候特征的研究以文献回顾分析、专家问卷咨询及临床横断面调查等方法为主[15]，这些研究多从证候要素及其组合入手，通过进一步的统计分析对心衰本虚标实的中医证候特征进行把握，研究结论基本趋于一致。即心衰的本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚;标实以血瘀为主，常兼痰、饮等，常因外感、劳累等加重;本虚是心衰的基本特征，决定了心衰的发展趋势，标实是心衰的变动因素，影响着心衰的病情变化，本虚和标实的消长决定了心衰发展演变。心衰中医证候特征的明确，为《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[6]的制订提供了较好的研究支撑，将心衰中医证型概括为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀三种基本证型，均可兼见痰、饮，对规范化认识心衰中医证候特征、指导临床应用及治疗研究具有重要意义。
需要指出的是，当前心衰中医证候研究人群多以射血分数减少的心衰为主，射血分数正常心衰较少，这些研究人群的病因多为冠心病，而专门针对高血压、扩心病、瓣膜病、肺心病等不同病因的心衰中医证候特征研究相对较少。
2辨证可选中药制剂形成系列
目前中医药治疗心衰多是基于“病证结合”理念，在形式上多为在西药规范治疗的基础上加载中医药，医生选择中药的依据多是基于临床辨证、药品说明书或临床报道。对国内近20年中医药治疗心衰文献进行统计[7]，显示用于治疗心衰的中药静脉制剂主要有参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参附注射液和丹红注射液等;各种口服中药制剂芪苈强心胶囊、通心络胶囊、利心丸、稳心颗粒和麝香保心丸、芪参益气滴丸等;中药汤剂以真武汤应用相关文献最多，其次为生脉散、血府逐瘀汤、保元汤、桃红四物汤等，这些用药选择基本体现了益气、养阴、温阳、活血、利水为主的心衰中医治法，可以形成系列，与心衰的中医证候特征对应。通过专家问卷调查对心衰用药规律进行统计得出的结果[8]，与上述结果类似。此外，新近研发的补益强心片[911]、注射用益气复脉（冻干）[1214]及心脉隆注射液[15]等具有明确心衰适应症的中药制剂，也被广泛地应用于心衰的加载治疗。
有针对中医药治疗心衰相关的临床报告进行的系统评价研究表明[1522]，治疗心衰常用中药如生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、心脉隆注射液、丹红注射液、芪苈强心胶囊、真武汤等不仅可改善临床症状，增加活动耐量，提高生活质量，而且具有改善血流动力学，减少恶性心律失常发生等作用，为这些中药的有效应用提供了参考和支持。尽管鉴于目前中医药治疗心衰临床研究质量的原因，这些系统评价也存在一些共性问题，如纳入的文献质量普遍较低，研究设计欠严谨，最缺乏严格质控，疗效评价多采用短期主观性指标和理化指标，缺乏长期终点随访，对安全性评价重视不够，但也不失可以为现阶段的证据。这些研究反映出的共性问题，正是今后临床试验中应该去认真对待的技术问题。
3临床研究设计实施日趋规范
合理借鉴循证医学有关方法来进行中医药疗效评价研究，应是有益的探索和实践。从2008年开始，中医药治疗心衰临床研究开始在中国临床试验注册中心（http：///cn/）和美国临床试验注册平台（http：//clinicaltrials.gov）进行注册，至今已可检索到16个试验，包括“心力衰竭中医治疗整体效应综合评价方法研究”“慢性心力衰竭中医治疗方案研究”“慢性心力衰竭中西医结合临床路径构建与实施的示范性研究”“基于证候要素的慢性心衰中医诊治方案推广应用研究”“芪苈强心胶囊治疗慢性心衰有效性与安全性临床试验”“芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的随机、双盲、多中心、安慰剂对照研究” “芪参益气滴丸治疗冠心病心力衰竭的临床评价研究――随机、双盲、多中心、安慰剂对照试验研究”“芪参益气滴丸干预冠心病心力衰竭的推广应用研究――多中心前瞻性队列研究”“评价麝香保心丸治疗慢性缺血性心力衰竭的安全性、有效性的一项随机、双盲、安慰剂平行对照的临床研究” “参松养心胶囊治疗轻中度收缩性心功能不全伴室性早搏的随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究”“鹿红颗粒防治冠心病心功能不全的多中心临床研究”“治疗慢性心力衰竭中药新药‘养心康片’的临床研究”“参麦注射液治疗冠心病慢性心力衰竭（气阴两虚证）上市后再评价临床试验”“参附注射液治疗冠心病慢性心力衰竭急性加重期（阳气亏虚证）有效性及安全性的随机对照、盲法、多中心临床评价研究”“黄芪注射液治疗气虚型慢性心力衰竭急性失代偿患者的随机、对照临床研究”“益气活血法治疗舒张性心衰的临床研究”。
对这些临床试验，按研究发起者的不同划分，有些是国家相关基金支持的课题，有些是企业进行的上市后再评价或新药研究;按照研究对象划分，既有针对心衰稳定期的研究也有心衰急性加重期的研究;按照研究所采用的制剂类型划分，静脉制剂及中成药较多，少部分为中药免煎颗粒;按研究类型划分，多中心随机对照试验居多，干预性队列研究较少。这些试验设计大多较为严谨，经过伦理审批，样本量在100～1 200例之间，干预手段多为在常规西药治疗的基础上加载中药，随机方式均有具体描述，疗效指标有复合终点、NTproBNP/BNP、6 min步行试验、心衰加重次数、再入院次数、住院天数、住院费用、生存质量评分、心脏超声参数、临床症状积分、心功能分级、中医证候以及安全性指标等，随访时间在3个月到1年。这些临床试验大部分正在进行，部分已经完成，特别是芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的多中心临床试验研究结果2013年在JACC杂志发表，具有较高的学术影响力。
这些临床试验设计的总体质量较既往有了质的提升，但多数研究还是以替代指标作为主要观察终点，应属于初步探索阶段，有条件时，还有必要进行以临床结局为主要终点的大样本研究。
4中西药合用安全性得到重视
在我国当前临床实践中，中西药联合应用治疗心衰非常普遍，从药动学的角度，这尚属经验性的合并用药，中西药合用后的相互作用及安全性成为业界共同关心的问题。有单味中药与西药间相互作用的相关研究[2326]，主要集中在和一些临床治疗谱窄的西药如地高辛、华法林合用后产生的影响。有研究表明，人参、丹参、蟾酥、夹竹桃、金丝桃、山楂、白果等对地高辛药动学均有一定影响，除金丝桃能明确降低地高辛的生物效率和生物利用度外，其他药物由于测量方法不同，研究所得的结果并不完全一致;丹参、当归、生姜、大蒜、银杏叶、姜黄、木瓜可增加华法林的出血风险，而人参、贯叶连翘会减少华法林的出血风险，甘草能增加螺内酯作用，麻黄能减弱β受体阻滞剂的作用，山楂可增加钙通道阻滞剂、硝酸酯类的血管舒张作用，也有心衰患者在常规西药治疗基础上加用山楂提取物后对心衰治疗产生不良影响的报道[27]。
在临床应用中，治疗心衰常常是加载复方中药制剂而不是单味中药，有必要从中药制剂和西药合用的整体效应来把握、探索这种相互影响。有研究在“中西结合药动学”研究思路的指导下[2837]，相继开展了生脉、参麦、参附注射液三种治疗心衰的临床常用中药静脉制剂对地高辛药动学影响的研究，提示上述三种注射液的不同剂量（高、中、低）均无增加心衰患者或动物（犬、大鼠）地高辛血浓度、延长消除半衰期和延缓地高辛肾排泄的不良影响，甚至有减少地高辛蓄积的趋势。还有学者提出可以从天然药物与化学药物相互作用后对药物代谢酶 CYP 及药物转运蛋白 Pgp 的影响这一角度开展药动学及安全性相关研究[38]，其理论基础为临床治疗谱窄的西药如地高辛、华法林等多为细胞色素 P450 （CYP）和（或） P糖蛋白（Pgp）的底物，而天然药物容易对CYP和Pgp产生影响。已有研究表明一些常用单味天然药物会通过CYP或Pgp途径对化学药物产生影响，但尚未检索到中药复方制剂的相关报道。
以上研究为中西药联合应用治疗心衰提供了一定的用药参考信息，但限于技术原因，目前尚难以阐明中药及其复方制剂在体内详尽药代动力学过程，更难把握与其他药物联合应用于人体时的相互作用和影响，因此这部分研究还需引入新的理念和技术，整体设计、科学规划、分步开展相关研究。
5展望
当前，中医药治疗心衰临床研究的整体水平不断提高，研究结果影响不断扩大，为中医药治疗心衰获得更广泛的认同奠定了一定的基础。尽管因缺乏中医药治疗心衰有效和安全的循证研究证据而尚未被相关指南肯定推荐，但我们应当理解，缺乏符合现代循证研究的证据，不说明找不到证据，更不代表没有疗效和不安全，提供证据可能只是方法和时间的问题，恰恰是需要我们去研究和收集。
展望未来，在研究方向上，既要加强射血分数减少心衰人群的中医药治疗研究，也需关注射血分数正常心衰、急性心衰的研究，还应当区别不同病因所致心衰特点加以研究。有必要在总结既往研究的基础上，把握方向，精选代表中药，集中优势资源，缜密顶层设计，选择既能够表达中医药特色又能被国际认可的疗效指标，规范实施，严格质控，稳步前进，有所突破，不断为中医药治疗心衰有效性及安全性提供高质量循证证据。在研究视野方面，不应该只局限于对中医药干预心衰的临床疗效和安全性评价，更应该研究可行的有效防治方案，及时地进行总结推广，进一步研究把中医学整体观、个性化、“治未病”的综合保健优势，规范地整合融入到心衰患者的日常综合管理程序，形成业界认可的规范，让中医药能够为更多的心衰患者提供有效、安全服务。
中西医结合，应当成为具有中国特色的心衰解决方案！
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关键词:个案管理护理;内分泌科;生活质量;不良情绪;
随着近年来我国人口老龄化问题的日益凸显，内分泌科疾病的发病率正呈逐年升高趋势[1,2,3]。许多内分泌代谢性疾病为慢性病，需长期药物治疗及重新安排生活。这一人群易产生焦虑、抑郁等不良情绪，影响身体健康和生活质量。随着国内医疗模式的转变,对慢性病患者的心理、情绪、社会功能等方面的治疗与护理已备受关注。个案管理是从患者入院到出院后回归社会的全程管理，通过健康指导、信息支持和心理护理，缓解患者焦虑抑郁情绪。个案管理护理干预主要是指充分合作、共同参与的一个过程，通过充分沟通交流，促进个体对医疗护理服务的选择，从而在最大程度上满足个体的健康需求，合理选择可用资源，提高服务质量[4,5]。虽近年来个案管理护理已被广泛应用于临床多种疾病的护理过程中，但尚未形成统一标准。鉴于此，本文通过研究个案管理护理干预对内分泌科患者生活质量及不良情绪的作用并进行分析，旨在为内分泌科患者寻找一种行之有效的护理干预方案，提高患者生活质量，改善疾病结局。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取医院2016年2月—2019年2月收治的内分泌科疾病患者82例进行研究，纳入条件：所有患者均因内分泌科疾病入院，并积极配合治疗；年龄≥18周岁；无意识障碍或精神疾病。按照组间基本特征具有可比性的原则分成对照组及观察组，各41例。对照组中男25例，女16例；年龄24～75岁，平均年龄33.10±3.05岁；病程2～20年，平均病程7.37±1.35年；疾病类型：糖尿病16例，甲状腺疾病13例，痛风3例，骨质疏松症5例，其他4例。观察组中男患24例，女17例；年龄22～77岁，平均年龄33.28±3.11岁；病程2～18年，平均病程7.34±1.34年；疾病类型：糖尿病17例，甲状腺疾病13例，痛风4例，骨质疏松症5例，其他2例。两组性别、年龄、病程、疾病类型比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组
住院期间实施常规护理，出院后常规门诊随访，由医师对其治疗效果和并发症等情况进行评估，叮嘱其相关注意事项。
1.2.2 观察组
实施个案管理护理干预，具体实施方案包括：
(1）建立个案管理小组：小组成员包括，主治医师以上职称的医师2人、营养师1人、护士长1人、教育护士1人以及责任护士4名，要求小组成员学历均在本科及以上，且工作年限≥5年。其中医师、教育护士参与个案管理护理方案的制订以及安全性监测；护士长负责调整组内护士的工作，协助以及监督干预方案的实施；责任护士则进行住院期间健康教育、门诊随访、微信跟踪、个案建立及维护、资料收集和整理。
(2）对小组成员进行培训：要求所有小组成员熟练掌握本研究的调查问卷内容和目的，强化沟通技巧的训练，掌握常见问题和相关处理方式，培训后进行考核，通过者方可参与研究。
(3）个案管理主要内容:包括评估患者情况、制订计划、执行、协调实施过程中出现的问题和评价5个部分。这五大部分内容贯穿于持续医疗的全过程,由专业团队为患者制订合理、系统、个体化的诊疗和自我管理方案,并根据患者情况及时调整方案,不断满足其需求[6]。其工作内容包括：(1)从患者入院开始，评估一般情况，建立“个案管理记录手册”，完成SAS、SDS调查；(2)住院期间对患者进行健康教育，帮助其改进生活中存在的不足；发放健康指导手册；根据患者病情制订治疗、护理方案；倾听患者诉说，予以心理支持，同时强调家庭支持的重要性，对患者提出的疑惑及时解答，必要时可以提供心理咨询；(3)出院前建立内分泌科患者微信群，将康复讲堂、居家照护、注意事项以及饮食运动等相关知识进行，1次/周；(4)延续护理：定期电话随访患者内分泌治疗情况，明确患者活动、饮食、心理状况，并按照患者的身体状况制定指导方案；通过微信动态评估患者需求，鼓励患者表达自己的情感，指导其自我调节情绪；通知患者定时复诊并完成相关调查；(5)举行“病友会”，提供病友分享经验和体会的平台，促进疾病康复。
1.3 观察指标
(1）患者生活状态：通过SF-36量表进行评估，此量表共有8个维度评价健康相关生命质量(HRQOL)，即生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(CH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)，计算量表健康状况各个方面计分及得分换算，得分越高健康状况越好。
(2）焦虑和抑郁：(1)通过Zung焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）完成患者不良情绪的评价[7]：上述两个量表均包含项目20个，SAS/SDS所有项目得分1～4分/1～3分。得分越高反映焦虑/抑郁程度越严重；(2)以自制满意度评价表完成对患者满意度的判定[8]：涵盖十分满意，较满意，不满意3个选项，以十分满意与较满意人数总和与总人数的比值，再乘以100%作为满意度。
1.4 统计学处理
应用spss 22.0软件分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较行χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 干预后两组SF-36评分比较
干预后，观察组SF-36各维度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 干预前后两组SAS和SDS评分比较
干预前，两组SAS、SDS评分比较差异无统计学意义（P>0.05);干预后，观察组SAS、SDS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 干预后两组患者满意度情况比较
观察组满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
χ2=4.100,P=0.043。
3 讨论
内分泌科疾病由于存在病程较长、病情迁延不愈等特点，会在一定程度上增加患者不良情绪的发生概率，继而可能不利于临床治疗及护理。传统的临床护理干预模式容易忽略患者的心理、情绪等方面的因素，无法有效缓解患者的不良情绪以及生活状态[9,10]。由此可见，寻找一种更加积极有效的护理干预方式显得极为重要，亦是目前临床内分泌科医务人员及患者共同关注的热点。个案管理的理念诞生于19世纪末西方的保险领域,其目的是为了控制由灾难性事故或疾病引发的高额保险赔偿事件的发生[11],在20世纪30年代首次应用于护理领域[12]。个案管理模式至今已发展了80年，于临床中的应用已然趋于成熟，国外甚至建立了相对完善的患者个案管理体系以及个案管师培养模式[13,14,15]。国内个案管理的研究正处于起步阶段，仅在一线城市有过尝试，关于个案管理护理干预应用于内分泌科患者中的研究更是少见，具有一定的研究价值。
本文结果发现：干预后观察组SF-36评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这提示了个案管理护理干预可明显改善内分泌科患者的生活质量。究其原因，该护理干预方式打破了传统护理干预模式的时间、空间局限性，使得患者随时随地可从医护人员处获取自身所需知识，可在提高患者对疾病相关知识、居家注意事项、饮食、运动等的掌握程度，从而有利于自我约束，纠正不良生活习惯，从心理、生理、精神等多个方面为患者的疾病康复提供有利条件[16,17]。干预后观察组SAS、SDS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这表明了个案管理护理干预可明显缓解内分泌科患者的不良情绪。分析原因，笔者认为该干预方式通过联系家属陪伴与交流、鼓励病友间互相支持、组织参与病友团体的活动等,为患者提供重要的情感与心理支持,帮助患者建立战胜疾病的信心；通过提高患者对疾病的掌握程度，在一定程度上减轻了其因对疾病未知而产生的负性情绪,继而达到缓解负性情绪的目的。此外，观察组满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这提示了个案管理护理干预在提高内分泌科患者满意度方面效果明显，其中主要原因可能在于：个案管理护理干预促使患者感受到了源自医务人员的人性化关怀，每次随访为患者提供所需的相关照护，为良好医患关系的建立创造了有利条件。本研究的不足之处在于干预随访时间较短，护理人力资源配置不足，国外类似研究随访时间达3～10年，因此之后若有条件仍会继续随访，继续关注内分泌科患者的生活质量和不良情绪。
综上所述，个案管理护理干预在改善内分泌科患者生活状态及不良情绪方面效果明显，同时加强了医疗护理双方面的管理，加强了医护的联系，并提高了护理地位[18]，且有效促进医患关系。
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