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关键词：中医；脉诊；训练；考核
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）09-0125-02
脉诊是中医重要的诊法之一，在中医理论体系及诊疗实践中占有非常重要的地位。长期以来，古人对脉象进行了深入探讨。《濒湖脉学》论述“气如橐龠，血如波澜，血脉气息，上下循环”道出了脉象形成的基本原理。中医学认为，气、血是形成脉象的物质基础，心、脉是组成脉象的基本脏腑，亦是产生脉搏的动力来源，脉象直接反映了心脏和脉道的功能状况，肺、脾、肝、肾等脏腑亦是机体生命活动不可缺少的部分，与心、脉、气、血的功能有着密切的联系，脏腑之间的相互促进、互相制约、协调平衡对脉象有着重要的影响，因此亦是形成脉象的基本因素。
传统的中医脉诊教学难度大，学习者仅凭教师讲授及个人对语言文字的理解，往往没有机会体会临床各种各样的脉象，特别是临床常见的相兼脉等，无法获得对脉象指感、特征的直观认识，给教学带来了很多不便之处。在国外，中医传播范围也愈加广泛，很多国外同仁对中医脉诊十分感兴趣，但是中医古籍、教材中对脉象的描述语言十分抽象，且过于专业，给国外中医学习者带来很大的困扰。“九五”期间上海中医药大学研制了第一代脉象模拟系统。该脉象模拟系统前期在国内部分中医药院校试用，取得较好的效果。但是该系统模拟的脉象类别有限，不能模拟目前临床十分常见的相兼脉，且装置中所用的模拟血管、仿生手臂等的材料容易老化，单台仪器只能模拟相关的几个脉象，不能满足中医诊断研究和教学的要求，未能得到广泛应用。因此，研制新的中医脉诊技能训练与考核系统，在一定程度上反映了脉象的基本特征，已成为脉诊客观化的重要内容。
一、研制原理
1.心脏搏动与脉象。心脏搏动是心脏的生理功能，正常的脉搏节律和心脏搏动相一致，如果心脏搏动得快，脉搏也会加快；心脏搏动得慢，则脉搏搏动也会迟缓；心脏搏动有力，脉搏会强盛；若心脏搏动太弱，脉搏就不易传到离心脏较远的桡动脉处，可能产生微弱的脉象，也可能发生与心律不一致的脉搏。同样心脏搏动有力，而心血管受阻或有其他病变（如动脉硬化），脉传至桡动脉处时也会发生异常[1]。
2.血管组织成分与脉象。人在健康状态下，血管舒缩度保持一种动态平衡，血管壁的弹性很好。随着年纪的增加，血管壁的钙质成分增多，胶质相对减少，因而血管壁的舒张也就随着减小，形成僵硬状态，僵硬度的增加与动脉壁的组成有关，僵硬度的变化主要是由于平滑肌状况的急剧变化。在血管舒张期间直径增加，同时压力降低[2]，引起动脉僵硬度和动脉脉搏传导速度的降低；血管收缩期间僵硬度增加，产生相反的效应。所以一般高血压病人由于血管的硬化，常常出现弦紧或弦细的脉象。
3.血液动力学与脉象。现代研究脉搏的产生与血液流动学有着密切的关系。心脏周期性的射血活动使其主动脉根部产生的初始波，包括心脏收缩期射血形成的主波，以及与心脏舒张期相对应的脉波降支后段。当初始波沿着动脉系统向外周传播途程中，受反射和阻力等多种因素的影响，波形发生了很大的变化，如升支变陡，主波增高变尖，切迹消失。另外，上段动脉在主波的降支上还新增了一个潮波（重搏前波）[3]。因此，寸口桡动脉的脉波就形成了具有主波、潮波和降中波三个向上的波。故任何影响初始波产生或传播的因素，都可能改变寸口脉波的形状，通过对单一点脉搏波的形态描计，发现脉搏波的形态，因描记部位的不同而发生变化，但一般都包括下述几个组成部分：升支、降支、主波、降中峡、重搏波、外周血管表面波及重搏前波[4]。
二、脉象指感输出模块
实现一个脉象的模拟需要通过硬件和软件两部分相互配合才能模拟出来。模拟一个脉象则需要调整以下几个关键参数：①脉位；②模拟血液流速；③电磁铁开关的频率；④模拟血液的粘稠度[5，6]。
1.硬件电路控制部分。硬件电路控制部分包括以下模块：①电源模块；②单片机控制模块；③脉象生成模块；④通讯模块；⑤触摸屏控制板；⑥ARM控制模块。
2.结构部分。结构部分根据功能的不同分为：外壳、触摸屏模块、模拟手、油泵、电磁阀、步进电机控制器、脉冲稳压器、开关电源、模拟血管等。
3.脉位调整。控制板根据当前脉象的沉浮状态发命令给2号步进电机控制器，然后2号步进电机控制器开始控制2号步进电机来调整模拟血管的沉或者浮的物理状态。2号步进电机向上转动把模拟血管托起即为浮脉，向下转动把模拟血管下降即为沉脉，沉、浮的中间位置即为中取脉象。
4.模拟人体血液循环。控制板发命令给1号步进电机控制器，然后1号步进电机控制器开始控制1号步进电机，让其开始转动，转动的速度根据不同的脉象可以进行调整。随后1号步进电机开始带动油泵，这时候油泵通过模拟血管从储油罐中抽出模拟血液，模拟血液经过调压阀流入电磁阀。
5.模拟人体脉象。控制板通过控制电磁阀的开闭产生脉冲来模拟脉象，模拟血液带着电磁阀产生的脉冲经过2号脉冲稳压器和1号脉冲稳压器后最后进入模拟手中。
6.脉象输出。此时模拟手中的模拟血管处就得到了需要模拟的脉象。最后模拟血液又再次回流到储油罐内，整个模拟流程结束并不断地重复产生不断的脉象。软件部分则采用C语言编写，编写并编译后将编译后的二进制代码使用烧录器烧写进控制电路板上的ARM控制芯片中。
三、考核模块
系统可将多台设备进行网络互联，通过教师机进行统一控制多台设备脉象输出，实现学功能；与教师机联网后，教师机上可进行考卷和试题的编辑、下发，在学生机上进行答题，最终在教师机自动统计分数，实现统一考试功能。
四、教学应用
该系统经教学实践试用，教师和学生一致认为该仪器能强化对常见脉象指感的训练，提高脉诊的教学效果。
五、问题与展望
中医脉象技能训练与考核系统能输出临床脉象的指感特征，学生可以体会脉象，同时显示出脉象对应的脉图特征，且脉象准确、手感真实，并能输出多种相兼脉，使学习者在课堂内就能对中医常见脉得到强化训练，并进行诊脉技能考核，解决中医诊脉教学过程中的学习难度大、时间长的问题。但仍存在一些问题有待进一步研究：①由于脉象形成的原理极为复杂，表达的信息非常丰富，它与血管结构特性（血管硬度、血管弹性等）、管外肌肉和皮肤组织、血液特性（血流量、血液黏稠度等）、血液循环系统特性等多种因素有关，真实反映脉象的复杂信息有待进一步深入研究；②由于模拟系统中存在着流动的液体，其粘度、流速的稳定性直接影响到脉象的变化；另外乳胶血管的老化及硅胶手也会影响脉象的指感；③根据软组织流变力学原理，使仿生手的生理结构、软硬程度更接近于人体实际状态，使脉搏指感特征尽可能地与实际状态吻合，将是我们今后努力的方向。
参考文献：
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基金项目：上海市中医药事业发展三年行动计划重大研究（ZYSNXD-CC-ZDYJ012）；国家中医药管理局、上海市第三期重点学科建设项目（S30302）。
【关键词】脉象仪；中医诊断；实践教学；应用探析
中国分类号：R241
脉诊是中医诊断疾病的基本手法之一，脉诊的实践教学方法就显得尤为的重要。我院先后新近十几台MM-3脉象仪仿生模拟手，它主要是乳胶管代替桡动脉，硅油代替血液，组成循环回路，通过模拟脉象装置能体会16种常见脉象，即浮、沉、迟、数、平、弦、滑、洪、等.让学生通过特定的波行来反复训练，悉心体会，做到“心中明了，指下易辨”。
1.对过去传统脉诊实践教学的方法进行分析
以往对脉诊实践教学主要采取：①讲解脉诊部位、方法、注意事项。②熟悉平脉的特征及常见病理性脉象的主要特征。③脉诊的定位、布指、以及运指的练习。④学生分组练习，进行相互体验反复进行脉诊训练。⑤教师和实训老师巡回指导纠正错误学生手法。⑥书写实验报告。
这种实践教学方法存在缺点是：①学生对脉象理论性的知识熟悉了，病理性的脉象比较少见，只能从文字上进行理解。②下指及运指把握力度不够好，诊脉不够熟练、手法生硬、而且同学相互之间练习不够严肃。③由于同学之间多为生理脉象，实践效果不明显，最终没有达到预期效果。导致进入实习阶段后不能很快适应临床诊断疾病。
2.脉象仪的使用对脉诊实践教学起到很大的促进作用，具体从以下几个方面进行分析
2.1 脉象仪的使用对脉象四种属性及八种特征有了深刻的理解认识
任何一种脉象都具有“位、数、形、势”四种属性，即有深浅、至数、节律、长短、粗细、流利度、硬度及强弱八方面的特征。脉象仪的使用不仅可以加深对各个脉象认识和理解，而且更直接的体会典型脉象的指感特征。具体体现在如下几个方面如①深浅：浮取脉象搏动即为浅，沉取即为深，不浮不沉即为中。②至数：即脉搏的快慢。③节律：脉搏是否整齐。④长短：短即“首尾俱短，不足本位”长即“首尾端直，超过本位”。⑤粗细：对比不同个体的脉象，体会粗细不同的感觉，然后再进一步认识。⑥流利度：代表脉象是滑脉和涩脉，滑脉的流利感是“如珠走盘”，涩脉的“如轻刀刮竹”。⑦硬度：代表脉象是弦脉，“端直而长，如按琴弦，脉势强硬”。
2.2 改进了传统的脉诊实践教学模式，取得了良好的实践教学效果
过去我们只重视了理论知识的理解，忽视脉诊技能操作的练习，要想培养的人才适合社会需求，不仅要有扎实理论知识，而且具有较强动手能力。在近几年我们对脉诊实践教学采取新的教学模式，不仅掌握了各种脉象的特征，而且提高了学生的动手能力。并加强脉诊实践技能的训练给学生创造了良好的反复训练的实践机会，使学生逐渐掌握诊脉的方法，实践教学也取的良好的教学效果。
2.3 脉象仪对病理性的脉象实践教学更为形象和全面化
脉象仪的作用是在理性认识的基础上加强感性认识，脉诊中许多病理性的脉象必须通过脉象仪来加强感性的认知，它不仅扩大了学生对脉诊内容的训练范围，还补充了过去单调的学生之间进行相互练习不足。脉诊指感的训练也使学生较快掌握中医常见典型脉象，对常见典型病理性脉象得到强化。
2.4 脉象仪使用提高学生的学习兴趣性，调动了学生的积极性.
脉象仪的使用改变课堂气氛，改善学生的学习态度，可充分调动学生学习的积极性，激发学生的学习热情，有利于学生对抽象、枯燥脉诊实践教学内容的理解，取得了良好教学效果，在实践教学的同时，也巩固了理论知识加深，改变了过去单纯的理论课堂教学，增强了学生的动手能力，为学生创造了一个较好的反复训练的实践机会。
3.脉象仪在使用过程中同时也发现存在一些不利因素和不足。
①脉象是人体全身性、综合性的生理病理信息的反映，它受个体差异性与时间性影响，因此脉象模拟手不能完全模拟人的脉象特征。②它将正常脉象的特征模式化，固定化，而简化了脉象与四季、地理环境、性别、年龄、体格、劳逸意识都有联系。③脉象仪在使用过程中手指容易晃动断裂、甚至老化，寿命短。④长时间使用导致硅油耗损，设定的格式出现异常，导致脉象错误的反应。⑤脉象仪运行时噪音显得有些大，破坏诊脉时的周围安静环境。
4.脉象仪补充了脉诊实践教学中的不足，但不能代替整个实践教学方法
脉诊的实践教学不能只靠脉象仪来完成，应该是它补充了实践教学不够完善的一面，是脉诊学习的进一步提高。我们经过几年的总结认为脉诊的学习从以下几个方面做起：①首先了解脉象的主要特征，强调脉象中的重点及难点。②熟悉诊脉方法，部位和注意事项。③通过脉象仪来体会病例性的典型脉象。④在脉象仪上要求学生反复练习，掌握重点脉象指感特征。⑤训练中要多鼓励学生，激发他们进一步学习脉诊的兴趣及热情。⑥带教老师要细心、耐心，及时纠正错误手法。⑦课后书写实验报告汇总实践教学中的内容。这种脉诊实践教学方法取得了良好的实践效果，达到了预期目的，受到学生和同行的良好评。
5.结语
脉诊是中医观察体内功能变化的一个重要窗口，对识别病证、判断病情、分辨病机和推断预后具有重要意义。中医脉诊临床技能的培养也是非常重要的。脉象仪应用能够使学生能尽快全面、正确掌握诊脉方法、技巧和常见脉象的指感特点，取良好的实践教学效果，以弥补脉诊实验教学的不足。也为学生以后进入临床科室见习、实习、工作打下坚实的基础。
参考文献
[1]廖福义.《中医诊断学》普通高等教育“十一五”国家级规划教材.卫生部“十一五”规划教材.人民卫生出版社〔N〕.2010年6月第2版55-68
关键词：中医诊断学；脉诊；教学；传统
引言
脉诊作为中医诊断学四诊教学重点之一，在教学过程中学生经常出现“心中了了，指下难明”的局面，是一种较难掌握的中医技能。笔者从教学实践中总结出几点脉诊教学的常见问题，供同道斧正。
1指力运用
教材中讲述“举按寻”即浮取、沉取、中取时，描述“手指较轻地按在寸口脉搏跳动部位”为浮取，很多学生浮取时用力过大，所以教学中宜明确“用摸触皮肤的力度接触到皮肤，这个力度叫浮取”，宜反复强调接触即是浮取，并在实践中反复纠正学生浮取的指力。推荐方法之一，教师和诊脉者同时诊察受诊者的左右手脉，同时“浮取”，由受诊者依据教师的指力大小判断诊脉者所用指力是否正确。推荐方法之二，教师充当受诊者，判断诊脉者在教师腕部所用指力是否为浮取[1-2]。与此类似，教材中描述“手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象”称为“沉取”，实际操作中并不是每次沉取都需“按到筋骨”，而是“按到指下明显有抵触感（脉下肌肉抵触）时，即已按到位了”。那么，“指力与位置均介于浮取和沉取中间”即为中取。中医本身多为定性而缺乏定量，学生难掌握，所以教学中需要尽量精准描述，辅之以反复的操作训练才利于学生掌握。上述推荐方法同样适用于纠正学生沉取和中取的指力。
2左候右，右候左
“即以医生的左手候患者的右手寸口脉，以医生的右手候患者的左手寸口脉”，这一点在教材中有提及，但没有得到重视，这是传统脉诊的规范要求，现在网络上很多脉诊图片的纰漏正出于此。仔细分析其中缘由，医生用左手候病人右手的脉，是从寸口脉的外侧来切入，这样比较方便。如果医生候完一个手的脉，再用相同的手去候病人另外一个手的脉，就只能从寸口脉的内侧切入[3-4]。因为医生的食指必须放在腕关节的寸部，即靠近腕关节这一侧，所以为了保证食指仍然是候寸口脉的寸部，就只能从内侧切入。这样内外侧切入的角度不同，会影响医生对指下感觉的体会。所以在临床上操作规范是左候右，右候左。
3定关方法
中指定关，教材上多数采用桡骨茎突内侧定关法，即桡骨茎突往内一点即关脉的位置。其实临床准确的关脉位置正好对应尺骨小头，临床上多采用中指循手背定关法。医生用中指的指掌关节的连接处顶住病人的尺骨小头的顶点，然后循手背与前臂作一条垂直线，中指与寸口脉皮肤的交叉处就是准确的关脉位置。中指循手背定关法所定出来的关脉与桡骨茎突内侧定关法所定的关脉略有差异，中指循手背定关法所定的关脉往肘关节这一侧后移了半个指头。尺骨小头这个点要比桡骨茎突这条线的骨性标志更为明显，更方便准确定关，也有临床证据表明中指循手背定关法所定的关脉更为精确。教师在教学中可以要求诊脉者先把受诊者关脉中点的位置用笔画出，确认正确后再定寸尺。
4运指次序
教材上列举出各种指法，如举按寻、总按单按，但未明确各种指法的运用次序，造成学生指法运用的混乱与遗漏。《临证脉学十六讲》中明确了运指次序，使学生有章法可循，久而久之即可养成良好的诊脉习惯。运指次序如下：“用‘浮取’法总按三部用‘中取’法总按三部用‘沉取’法总按三部调整后（根据已感觉到的患者脉搏的浮取力度与沉取力度，来调整中取的力度与位置），再用‘中取’法总按三部回到‘浮取’法总按三部再行‘中取’法总按三部再行‘沉取’法总按三部三指定格于‘寻脉’（直至候清其总体脉象为止）食指‘浮取’寸脉食指‘中取’寸脉食指‘沉取’寸脉食指定格于‘寻脉’（直至候准寸脉为止）中指同食指候寸脉法候关脉无名指同食指候寸脉法候尺脉结束[5-6]。”
5脉图与指感
在脉诊操作时需要潜心细致地体会指下感觉，这种感觉是客观和可靠的。与平面脉图相比，指下感觉更容易被学生理解、接受并体会。“通过我们的指尖感觉（主要是触觉），至少可以从脉搏搏动中体会到六种情况，即脉搏的位置形状、速率（快慢）、节律、力度和来去之势（如来的时候的紧张度等）”所以脉诊的训练主要是一个手指触觉逐渐训练至灵敏熟练的过程。比如涩脉，“所谓脉的流利或不流利，实际上是指诊脉者指下的这样一种感觉：无名指感到尺部脉搏动后，又迅速从中指和食指先后感到了关部和寸部的脉搏搏动，这就叫脉流利；反之，若无名指感到尺部脉搏搏动后，却‘迟迟’才能等到中指触及关部脉搏的搏动，然后又隔‘良久’才能在食指感到寸部脉的搏动，这就叫脉不流利（最不流利的病脉叫涩脉）。”反复训练之后，学生就能体会并掌握这种指下感觉，但前提是静心细致候脉。教师示范运指时随时记录受诊者典型脉象，随即让学生体会具体脉象的指下感觉，体会后在其他受诊者中找寻相同脉象，让教师确认，可以大大提高具体脉象的教学效率。以上几个问题在中医诊断学脉诊教学中较为常见，按照上述方法调整教学后，脉诊教学效果明显上升，推广运用可以大大提高中医脉诊课堂教学效率。
参考文献
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【关键词】中医诊断学 实训教学 教学改革 教学内容
中医诊断学是根据中医学理论，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。从事中医诊断学教学的根本目的就是教授学生如何有效地获取临床信息的基本技能，如何综合分析病情资料、辨识病种、判断证候的基本思维能力。
中医诊断学的临床实践训练，就是在理论课程讲授的基础上，为了重点培养学生的临证思维能力而进行的一种以模拟训练为主的教学方法。该方法既是对四诊基本技能把握程度的有效考查，也是对辨证思维能力综合性的强化训练。因此我教研室于2010年开始面向针推学院的学生进行了教学改革，增加了实训课的课时，由原来的4学时增加到18学时。
1 改革内容
中医诊断学的主要内容有两大块：采集临床资料的四诊，也就是望、闻、问、切；还有就是最具中医特色的辨证论治。传统的教学方法是照本宣科的讲授概念、症状表现，学生机械的记忆，很难真正理解上去。那么这次改革中，我们在理论课讲授之后增加了实训内容，加深学生的印象和理解。
1.1 问诊
望、闻、问、切四诊中问诊占有非常重要的地位。问诊方法和技巧的实践练习，有利于培养其问诊的技能，使学生学会围绕主诉进行问诊，并尽可能避免在以后临床实习过程中出现束手无策、问诊内容不全等问题。问诊实验教学主要包括现病史的采集训练和归纳主诉能力训练。在问诊这个章节结束后，增加了两个学时的模拟训练。把一个班的学生分成若干小组，每组5个人，要求学生课前设计好病例，分别扮演医生和病人，来模拟临床问诊，之后由学生和老师分别点评，说出他们做得好和不足的地方。学生的积极性非常高，既锻炼了他们的问诊技巧，也增强了他们对理论知识的理解和应用。
1.2 望诊
望诊讲究的是直观教学，我们给学生反复观看大量典型病人的图片，以及各种病理性舌象图片，重点讲解，使学生迅速获得了大量的直观的经验。比如什么是点刺舌，草莓舌，用语言很难形容准确，但是看完图片，学生马上就能辨认出来，那么我们的教学目的也就达到了。
1.3 脉诊
脉诊是中医学的瑰宝，脉诊是中医学对各种疾病最基本的检查手段之一，也是最为深奥的一门技法和学问。所谓“脉理精微，难以言传”。脉诊的教学仍然处于“在心易了，指下难明”的状况。目前脉诊实验室有脉象训练仪30台，可让学生体会26种脉象。在教师的示范和指导下，使用脉象训练仪练习，学生可在脉象模拟手上反复练习，认真体会脉象训练仪模拟的26种常见病脉脉象的指感特征，最后概括描述脉象的主要特征并判断其脉名，把诊脉方法训练的每一步骤进行记录、整理，完成实验报告。
1.4 病例讨论
四诊之后就是辨证的部分，这个部分我们主要是采用案例式教学，以学生为主体，给他们一个病例，然后组织学生进行小组讨论，选代表分析回答主诉及辩证分析，教师给以指导。这种方法充分地发挥了学生的积极性，开拓了学生的临床思维，帮助学生建立中医临症思维的能力。
1.5临床见习
最后就是模拟临床见习，学生初到医院见习，最主要的工作是给患者量血压，书写大病例等一些简单的工作。我们会在最后一节实训课上，教学生如何使用血压计，如何书写大病例，这样学生就能在实习的时缩短适应期，尽快进入医生的角色。
2 改革中出现的问题
初次改革，我们取得了很大的成绩，学生很喜欢这种实训的方式，积极性很高，教学效果很好，成绩也有所提高，但是还是存在着一些问题。
2.1 实训课程时间安排不合理
问诊是教材的第二章，问诊后就要求学生进行模拟练习，这个时候学生还没有完全学过其他三诊和辨证的内容，对中医的病、证、症理解并不全面，要求他们模拟一个完全的病，并要抓住主要矛盾进行问诊，有些强人所难。学生对病例的准备存在着不合理的成分，表演成分很重。
2.2 实训的仪器、图片不足
学生多，仪器少，我们现在采用的轮流使用的方式上课，这样就致使有的学生能用到，有些同学就用不到，或者使用时间过短，无法仔细观察，认真体会，有的学生走马观花的看看，草草了事。比如脉诊仪，一个学生仔细体会，至少需要1学时的时间，但学生们轮流使用，一个学生最多能使用半个学时。
2.3 教师的教学水平有待提高
案例式教学，要求教师课前精心准备病例，并且课堂上，学生可能会提出各种问题，这就需要教师的理论知识过硬，各学科的知识广泛涉猎。
3 改进方法
3.1 合理安排课程时间
将问诊实训安排在讲完辨证论治之后进行。这时候学生能对病症有个全面的理解，问诊进行得更有的放矢。由教师扮演病人，学生模拟医生进行问诊。这样教师就不是旁观者，而是参与者，要与学生互动，这就要求教师课前要充分准备，使病人病情客观化，不会使学生越问越糊涂。然后对学生的问诊进行点评，构建学生临症问诊思维模式。
3.2 扩大实训室规模
增加实训课课时，增添脉诊训练仪、望诊图片等设备，以完全满足学生的需要。
3.3 提高任课教师的教学水平
四诊实训带教老师的素质对能否完成实训教学任务起着至关重要的作用。教师要不断努力提高实训课技能操作水平，规范实训过程，注重积累实训教学经验，有利于提高实训课的教学效果和质量。
【参考文献】
关键词：脉诊实训；多元化；教学改革；中医诊断学
《难经》云：“切脉而知之谓之巧”，道出切脉是一种技能、本领，要勤于实践，方可熟能生巧。因此，课堂上的理论学习是远远不够的，需要在实践中不断运用、践行脉学理论，体悟脉学文化。为此，我们采用多元化的教学方法，训练学生的诊脉思维和操作技能，并通过多元化的考核方式对实训结果进行客观、有效地评估，使学生真正掌握切脉的技能，完成从理论到实践的转化，以更好地服务于临床[1]。
1脉诊多元化实训
1.1集中示教
30名学生在脉诊实训室集合，带教老师将脉诊操作的重点及注意事项进行回顾并演示。1.1.1理论讲解再现着重回顾切脉的方法和注意事项，（切脉者与受诊者的坐位，受诊者的姿势及脉枕垫的放置），如何正确确定三关，如何布指、运指，切脉时间的把控及脉象要素等。让学生充分认识到正确的是获取准确脉象的前提，规范的操作才能体会到客观真实的脉象信息。1.1.2教师切脉演示脉诊理论回顾后，教师进行切脉演示。首先，随机让一名学生模拟受诊者进行姿势（平臂、直腕、仰掌、前臂与心同一水平）演示，教师给予适当的纠错指导并演示操作脉诊垫的正确手持姿势及放置位置，提醒学生脉诊垫不是切脉的道具，放置的位置会对脉位的深浅产生影响，过于靠前脉位会变深，过于靠后脉位会变浅，从而导致脉象结论失真。其次，在学生的配合下，指导教师现场演示切脉的操作过程：师生模拟医患侧向坐，切脉者中指找到腕后高骨（桡骨茎突），前后、左右推移寻找，确定脉象位置定关，依次定寸和尺。三指指端平齐，略呈弓形倾斜，与受诊者体表约呈45°角，教师在操作过程中要强调为了获取指感清晰的脉象，要用指目切脉，因为指目部位触觉较灵敏，与脉体接触面积小，推移灵活，便于指力调节，三指平按或垂直下指都不准确。同时布指要注意与患者手臂长短进行疏密的调整等。由于指力比较抽象，在指导学生切脉体验的环节给予指导讲解。总按、单诊的演示操作中，提醒学生不要将其他手指翘起，避免出现兰花指。通过指导教师的操作演示，让学生通过视觉刺激更直观地学习切脉的方法，加深理解和认识。
1.2分组体验
通过脉诊知识的回顾和切脉操作方法的演示，学生对如何切脉有了进一步的认识，学以致用，趁热打铁，让学生亲自体验，在实践中发现问题、解决问题。根据脉诊实训室的实际情况先将30名学生分成2大组，真实脉象体验组和仪器模拟体验组。学生随机6人组成1小组，共5个小组。大组间角色在课程中间时段进行交换体验，即真实脉象体验组变成仪器模拟体验组，反之亦然。1.2.1真实脉象体验组（1）指导学生切脉。小组内学生2人互相切脉，教师给予手把手的指导、纠错，保证每一个学生都能够准确地确定寸、关、尺三关的位置及正确布指。由于指力比较抽象，举、按、寻力度如何把握，如何调节指力及推移寻找脉动最明显的部位，让指导教师当模特，学生在老师手臂上操作，或者指导教师在学生的手臂上直接操作，让学生完成从理论到实践的过渡，完成知识的内化与重构，从而真正学会如何切脉。（2）同学间交互切脉。学会切脉的方法只是第一步，切脉的最终目的是辨识常脉与病脉，通过病脉的识别给临床辨证提供重要依据。常脉是正常人在生理条件下出现的脉象，具有“胃、神、根”的特点，不是固定不变的某种脉象。由于学生大多为“常人”，通过小组内同学间的相互切脉，训练一息4~5至的技能；并认真体会脉有胃气、有神气、有根的指下感觉，让学生认识到正常人的脉象也有差别，而不是完全相同的，从而对正常脉象有更加客观、全面、深刻的理解，正所谓“知常达变”。（3）障眼双盲切脉。脉诊的基本环节是诊脉的方法、脉象的辨认、脉象的确定、脉象的临床意义分析，其中脉象的辨认是各个环节的关键[1]。脉象的辨识主要靠指下的感觉，故而很多中医后学都有“心中了了，指下难明”的困惑，但是，脉象也有其客观性，脉象要素就从8个方面比较客观的描述了脉象的特点，提供了解开困惑的金钥匙。学生通过前面几个环节的训练基本掌握了正确切脉的方法，障眼双盲切脉环节的训练，旨在帮助学生静气凝神，专注指下，辨识不同的脉象。过程如下：小组内每名学生用眼罩将双眼遮住，依次给其他5名学生切脉，从脉象8要素认真体察脉象，做好记录，并记住每个同学的脉象特征。障眼双盲切脉法的优点在于更贴近临床，也更加符合中医的思维。学生通过训练，能做到从脉象8要素辨识脉象，体察不同个体的异同点，最大限度地克服了“心中了了，指下难明”的困惑。1.2.2仪器模拟体验组脉诊实训除了真实脉象的体验外，还引进了仪器设备，脉象仪器的使用，是脉诊客观化研究成果反哺教学的最好体现。指导教师先对仪器的使用方法及注意事项进行讲解，而后让学生体验。（1）脉象训练仪体验。脉象训练仪模拟人体的常脉和病脉，让学生在接触临床前对常见病脉有了切身的体验，对病理脉象的指感及特征有了更直接的经验积累，是与理论知识的互补，激发了学生的好奇心与学习热情。同时，指导教师要提醒学生，脉象训练仪所模拟的脉象与人体的脉象有一定的差别，要辨证地对待，随时与指导教师沟通。（2）脉象采集仪体验。脉象采集仪相对于脉象训练仪更加客观、准确，能真实地依据脉象8要素描记出每个受诊学生的脉象，并辅以脉图和结论，让学生更加直观地认识到个体脉象的差异及左右两手脉象亦可不同，从而领悟到脉象的玄妙和中医的博大精深。
2脉诊多元化考核
脉诊实训环节结束后，为了客观地考察、评价学生的实训效果及对脉诊知识的掌握情况，设计了脉诊2站式考核。
2.1脉诊实训抽签考核
第1站考核为脉诊理论知识与操作方法演示。操作如下：学生随机抽取考核题签，按照题签的题目要求作答或操作演示，指导教师根据学生作答情况给予赋分。此种考核方式涵盖的知识点较全面，从总体上考察学生脉诊学习的情况。
2.2障眼双盲切脉考核
以小组为单位，被考核学生用眼罩遮住双眼，指导教师随机从小组内的其他5名学生中选出1名学生，要求被考学生通过脉象辨识，说出该名学生的名字，如果辨认正确，则要求其说明是根据该同学的哪些脉象特征进行辨识的；如果判断错误，则让其再次辨识错误的2名同学的脉象，并指出他们脉象的不同点。指导教师根据学生作答情况给予赋分。此种考核方式主要考察学生辨脉识脉的能力。
3教学效果与反馈
脉诊实训与考核多元化的探索，大大地提高了学生的参与度和动手能力，学生的满意度可达90%以上。同时，有学生希望能增加脉诊实训的时间，亦有学生反映对病脉的体会有些不够，学生的建议是我们前进的动力和努力的方向，在以后的教学过程中会进行调整。
4结语
脉诊多元化实训的开展，极大地激发了学生的积极性，让抽象深奥的脉象变得具体形象；同时多元化考核方式更拉近了教学与临床的距离，让所学的知识富有生命力[2]。当然，脉诊的学习不是一朝一夕的，需要日积月累，在实践中不断历练、积累经验的过程。初学者没有机会到临床体会各种脉象，无法获得对脉象指感、特征的直观认识。通过脉诊多元化的实训与考核训练，让学生在课堂上就能对中医常见脉象得到强化训练，一定程度上解决了中医脉诊教学过程中的学习难度大、时间长的问题[3，值得推广。
参考文献
[1]林雪娟，闵莉，甘慧娟，等.中医脉诊临床模拟训练教学的实践与探索[J].广西中医药大学学报，2014，17（1）：143-145.
[2]梁玲，聂坚，张建英.中医诊法实训教学模式的实践与体会[J].中医药导报，2015，21（22）：112-114.
关键词：西医院校 四诊 教学模式
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）09（a）-0040-02
四诊指望、闻、问、切四种诊断疾病的方法，是联系中医基础理论与临床医疗实践的桥梁，历来是中医学教学的重要内容。四诊内容丰富、复杂，但某些内容如脉诊十分抽象而难于掌握，并且西医院校中医学教学课时少，而四诊教学课时更是极为不足，因此，四诊教学一方面受到学生的普遍欢迎；另一方又让学生感到畏难，很多学生学完之后仍然抓不住四诊的关键，操作技能不规范，应用不自如，无法对疾病症候作出正确诊断，影响了中医学习兴趣及教学效果。因此，积极探讨西医院校中医学四诊教学模式，对提高学生的四诊运用能力，发扬中医诊疗特色，提高中医学教学质量都有重要意义。笔者教研室经过多年的中医四诊教学模式探索及思考，取得了良好的教学效果，现总结出一些体会，供同仁参考。
1 优化整合教学内容，理论与实践教学并重
现阶段西医院校中医学学时安排十分有限，而四诊内容丰富繁杂，因此，详细讲授全部内容是不现实的，在具体教学中应当提纲挈领，执简驭繁，浓缩精华，突出重点，对于教学内容必须进行合理优化整合。以四诊中的望诊为例，望诊包括全身望诊、局部望诊、望排泄物、望小儿指纹、望舌等诸多内容，全身望诊中又包括望神、望色、望形、望态，局部望诊中又包括望头面、望五官、望颈项躯体、望皮肤、望毛发等……内容十分之多，在讲授时要抓住贯穿望诊全程的神、色、形、态的望诊方法及临床意义，突出舌诊的主病原理及方法，其他如望诊中的局部望诊、望排泄物、望小儿指纹等相对浅显易懂的内容可以让学生课后自学。四诊之中又要突出极富中医诊断特色和临床应用价值的舌诊、问诊的中医十问和切诊中的脉诊，学生便可在有限的课时内扼要地抓住四诊的中心内容。理论课堂讲授是学生系统了解掌握四诊基本内容不可或缺的重要方式，而四诊临床见习，能使学生在临床实践中将抽象的理论知识转变为具体的实践经验，是培养学生基本技能、提高学生动手能力、训练独立思考能力及提高临床思维能力的有效途径，因此，理论课和见习课都不可或缺，两者都必须重视，尤其实践教学，一直备受学生欢迎，如果运用得当，能充分激发学生学习兴趣，调动学生的自主学习能力，提高教学效果，因此，在课时安排上实践教学与理论课并重甚至超过了理论课时。
2 重视四诊基本技能训练
中医是实践性很强的学科，只有临床实践才是学习掌握中医的最佳途径，四诊具有很强的实践性，也是辨证论治的重要手段，每个学习中医的学生都应该掌握四诊的基本功，必须加强见习课堂四诊基本技能训练，尤其重视中医问诊、舌诊和脉诊训练。问诊时应有目的地围绕患者主诉重点询问，突出主要症状、体征，兼顾次要症状，了解病情发展及诊治经过，此外要配合中医的“十问”歌，突出中医特色，训练学生时可以让学生模拟医者向由教师或其他学生扮演的患者询问病情，然后让学生将问诊获得的相关资料用中医术语口头或书面表达出来。舌诊时，带教老师先讲述望舌的基本方法和注意事项，接着示范如何望舌质、舌苔及舌底脉络，可以结合舌诊教学视频、多种舌诊图片进行示教，然后让学生相互进行舌诊实践，达到熟练自如；脉诊时，教师给学生示范脉诊的基本方法，之后组织学生分组进行脉诊实践，教师给予技术指导，通过实际诊脉，让学生体会脉诊指法的正确运用和正常脉象的特征，并初步体会浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑等常见脉象的特征，避免“心中了了，指下难明”的情况。
3 合理安排临床见习带教
四诊基本技能掌握后，下一步就是深入临床，见习病例。学习四诊的目的是了解中医诊断疾病的基本方法，掌握望舌、诊脉、中医问诊、闻诊等基本技能，因此，见习带教教师在课前要精心选好适当的带教病例，应选择一些病史、体征较为典型的、具有特征性舌象、脉象特点的较单纯的病例对学生进行四诊训练，一则有利于学生掌握四诊技巧并应用于临床；二则可以激发学生对病例分析的热情。此外，带教老师事先要与见习病人进行沟通，让其积极配合学生的见习操作。见习时，老师先全面示教一个病例，现场对病人进行望、闻、问、切四诊，之后将见习学生分为每4～6人一组，各组独自临证见习1～2个典型病例，让学生进行望、闻、问、切四诊技能操作并收集临床资料，之后由学生整理资料并进行小组内讨论，各组指定学生代表向大家汇报完整病例资料及四诊结果，学生可以围绕汇报的病例提出疑问或阐述自己的看法，最后由带教老师主导对各组病例进行纠错补遗、总结点评并解答疑难。
4 教学手段灵活多变，导入多种教学方法
4.1 充分利用多媒体技术
我们现在全部课堂讲授均采用多媒体 PPT课件演示，将文字、图片、动画、声音等有机组合，使短短的课时能够容纳更丰富的内容，让学生能直观地了解望、闻、问、切四诊的诊病特点。如望诊中的望神、望色、望形态以及望舌等内容通过视频、图片的展示非常清楚、生动；抽象的脉诊则通过视频辅助教学再结合现代脉诊仪图谱示教，使学生对临床常见脉象的感知能力得以提高。通过多媒体技术将单调、乏味的课堂理论知识生动地体现在声音、影像、动画及图片中，使四诊的抽象概念、复杂过程以及临床形态特点简单化、形象化、直观化，从而为学生营造一个良好的学习环境，最大限度地调动学生的参与意识，激发学生的学习兴趣，大大提高了教学效果和教学质量。
4.2 导入先进的教学方法
传统“灌注式、填鸭式”的讲授法，相对枯燥乏味，不能激起学生的学习兴趣。我们在四诊教学过程中积极导入先进的教学方法，如多元互动教学法[1]，将提问式、启发式、讨论式、案例式、归纳式、联系式等多种教学方法综合运用，明显提高了学生的学习积极性、主动性，有助于学生探究精神与创新精神的培养及自主学习能力与实践能力的提高，有利于学生素质的全面发展，并能促使教师的职业素质和能力获得改善，促进了教学质量的提高，收到了良好的教学效果。
4.3 充分利用网络平台
信息化时代的网络技术为师生课堂之外的交流创造了极佳条件，网络教学成为课堂和临床实践教学之外的重要平台。我们的老师和带教的学生班组建立了QQ群联系，在网上与学生交流互动，帮助学生解决学习中的疑难困惑，指导学生在网络上搜寻有价值的四诊学习资料，把丰富的教学图片、图谱、动画、教学录像等学习资料放到网上共享，扩大了西医院校中医的影响力。
5 将现代中医诊断研究成果引入课堂
当前中医四诊的客观化研究不断深入，取得了不少研究成果，以舌诊为例，传统中医认为舌苔的厚薄反映病邪的深浅和轻重，苔薄者邪气在表而病情轻浅，苔厚者邪气深入而病情较重。现代研究认为健康人正常薄白苔由丝状分化的角化树与填充其间的脱落上皮细胞、唾液、细菌、食物碎屑、渗出的白细胞等组成。厚苔的形成与舌上皮增殖加速、细胞退化延迟、剥脱减慢等密切相关。而剥苔是由于体内各种原因导致舌上皮角质化过程发生障碍，缺乏次级以及表面细胞黏着力减低而形成的一种特殊舌象。研究表明在病理条件下，口腔细菌过度繁殖，造成酸性环境，致细胞间的黏着力增强，阻碍了角化上皮细胞的正常脱落，故舌苔增厚；酸度增加到一定水平，还会同时影响舌上皮血液供应，致使舌上皮细胞营养代谢障碍，细胞角化受阻，从而过早变性、坏死，导致舌苔剥落。在教学中通过适时导入四诊客观化研究成果，可以增加学生的学习兴趣，加深对授课内容的认同和理解。此外，还能帮助学生了解中医四诊科研的基本思路与方法，学习中医文献的检索方法，关注医学研究动态，培养科研能力，为今后从事科研工作奠定初步基础，有利于培养出医疗、科研素质兼备的高级医学人才。
6 结语
西医院校的中医学教学是培养现代医学生不可或缺的环节，现代高等医学院校的中医学教学模式在不断改革和创新，要求构建和完善能培养学生中医临床思维与实践能力的教学新模式。我们对中医四诊教学模式的探索，为西医院校的中医教学提供了一些有益的思路，将来还需要在教学实践中不断进行探索和改进。
参考文献
【关键词】 《中医学四诊》； FLASH
《中医学》在医学本科教育中的地位不容忽视。现代的医学教育需要《中医学》教学手段的多元化。我们用FLASH等技术完成了《中医学四诊》的CAL课件，并已启用，除了用活动控键大量插入临床典型病例照片、录像外，在舌诊原理、诊脉指法、脉象等教学难度大的章节中运用FLASH动画解析，收到了良好的效果。
1 FLASH技术在《中医学四诊》教学中的价值
按教育部要求，西医院校的本科教学中《中医学》占3.5个学分，每届授课达50～70学时，是一门重要的专业考试必修课。《中医学》从整体理论出发，强调辨证施治，与现代医学有完全不同的理论体系和思维方式，学习《中医学》，可以完善学生的认知，有益于学生利用中、西医的长处创造出新的医学成就。
传承二千多年的中医学，由于其理论抽象和深奥，现代教学技术开展得较为困难，目前仍处于摸索之中。传统的课堂教学难以使之形象化、多元化；中医学又是一门经验医学，各个老师的经验不同，其认知也有差别，教学中又往往难以标准化。所以中医学教学迫切需要恰当地运用多媒体手段，使之在保留传统教学特色的基础上进一步现代化、标准化。在临床，《中医学》以“四诊”为诊察疾病的基本手段，是中医辨证论治的第一手资料，学生需要直观、形象、标准化的教学来打好扎实的中医临床基础；但所给的课时少，内容多，临床见习短暂，如何精炼、清晰、突出重点地讲好《中医学四诊》，是我们一直在探索的问题。
常用的Microsoft Powerpoint制作的课件，也可插入使用一些图表、示意图、照片，甚至链接一段视频，虽然在一定程度上较板书或文档直观了不少，但照片是某一瞬间的形态反映，不能反映事物变化的全过程，而录像只能以一定的速度播放或暂停，无论是交互性还是清晰度其效果均较差，而且对一些难以直接拍摄的、抽象的、活体内的或一些隐私内容的知识点就无法实现拍摄。我们试用Macromedia FLASH技术制作了《中医学四诊》课件，收到了良好的教学效果。
FLASH是美国Macromedia公司开发的矢量图形编辑和交互式动画制作专业软件，具有矢量描述、数据量小、播放流畅等特点，不仅具有“演示”功能，还可以“操作”［1］，支持多种图象和文件格式或插图播放形式，利用FLASH软件制作的课件可实现逼真的动画效果；且可利用FLASH内建的Action Script交互功能，可以控制、调用不同的图像动画文件。
2 运用FLASH制作《中医学四诊》动画课件举偶
2.1 用于舌诊原理的讲解舌诊原理主要要讲解通过经络系统将舌与人体内脏、气血津液密切相连，舌苔的变化是人体内脏变化的一面镜子。我们用经络立体模型演示了人体内脏通过经络和舌的密切联系。为了使整个图像清晰逼真，我们用数码相机分别不同角度拍摄了大量的人体经络立体模型照片，将这些存于数码相机的图形文件， 导入Picture Manager软件进行图像处理，再使用flash8软件自带的动作脚本功能，根据我们实际的教学需要设置好大小、背景、帧频、等，反复调试其全局函数和属性，制成了一个能演示经络体内外动态走向的、并连续作365°旋转的经络立体模型动画，可以反复循环演示，让学生们直观地感受到了全身的经络沟通着人体内外、上下，把人连接成一个整体，尤其是心、脾、肝、肾、肺等重要脏器与舌的关系能一目了然，这较以往之口头讲解或用模型、示意图等更直观生动。
2.2 用于脉诊指法的讲解脉诊指法是诊脉正确与否的关键，技术性高，课堂上口头讲解或图片都无法显示它的全过程和细节之处，而用学生演示则教室大，学生多，看不清，所以一直是课堂教学中存在的问题。
我们应用数码照相让经验丰富的医生拍摄诊脉的分解动作，除、姿势、时间、呼吸等要求外，指法包括：中指定关、食指定寸、无名指定尺、调节布指、举、 按、寻（推）、单按等，用FLASH合成动画电影，同步播放各步骤动作名称、要领，循环播放，反复演示，使同学们一目了然，条理清楚，易学易练。
2.3 用于正常脉和病理脉象的讲解晋代王叔和在《脉经》中曰：“脉理精微，其体难辨，在心易了，指下难明。”说明了脉诊是复杂的，掌握是比较困难的。脉搏位于皮肉之下，不能直观，个体差异也大，要依靠医者手指的灵敏触觉，长久、反复地体验、琢磨，才能获得“心悟”。历代医家为了便于使后人掌握，在脉诊的形象化方面也用了不少方法：有宋代《图注脉诀》的脉象图；上世纪中《脉学阐微》中西结合改良脉象图；《脉法》脉象图；上世纪末用脉象仪描取脉电波，但均不尽人意。
我们综合上述脉象的特点，用FLASH描绘了教材所列常见脉象的示意动画，以四条横线划分三层空间，分别代表诊脉浮取、中取、沉取的位置；用脉道的宽度和脉道内血色的深浅代表脉搏的力度；脉道曲线的圆润度或曲线表面光滑度表示脉搏的流利度和紧张度；每个单元（一息），脉搏的搏动频率数和间歇期长短表示节率快慢或节律是否整齐，利用FLASH功能，我们把脉搏的频率或节律调整到与临床实际病例基本相似。示意动画与实际的脉象可能还有一定的差距，但较之以往能够比较切合地动态地体现出了中医脉象的诸要素，给学生演示后反应良好。
3 运用FLASH技术制作《中医学》课件的体会
中医学虽然是一门以逻辑思维为主的学科，但在教学中我们发现，中医学的某些章节如“四诊”“中药炮制与鉴别”“经络与针灸法”等却是具备了形象思维的特性，关键是如何正确、恰当地有选择性地利用多媒体形式来体现，而不要牵强附会，生搬硬套，将生命过程人为地简单化，或使人体内各种生理病理反应“失真”［2］，中医学多媒体教学改革的研究是一个系统工程，需要在实践中不断地摸索、提高和完善。
参考文献
