时间：2023-07-20 16:18:04
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全科医疗是提供全面、全方位、全过程的照顾；强调以家庭为中心的服务方式，这是全科医学的基石；强调综合性健康促进，这是全科医学的一个重要原则。本文主要探讨开展社区全科医疗的优势及问题。
社区全科医疗的管理
社区全科医疗以门诊和医院外的服务为主，具有许多医院内服务不具备的特点，人员少而精，一专多能，医师除做日常防治工作外，还要分工兼管社区全科医疗管理。全科医师不仅是社区全科医疗的实施者，而且也是社区全科医疗的管理者，他们必须掌握社区全科医疗管理的知识与技能，以便不断提高社区全科医疗服务的质量与水平，促进服务等级、服务质量的不断提高。社区全科医疗的管理包括目标管理、质量管理、人事管理和财务管理等。
社区全科医生在医疗保健服务中，既对社区人群健康负责，又对个人的经济承受能力负责，同时协调患者的需求和医疗保障制度及管理的一致性。
社区全科医疗的优势
全科医疗虽然是以现代医学科学为基础，研究和处理人的健康问题，但它也拥有不同于专科学术领域和服务范围的鲜明特征。
基层医疗保健：全科医疗是一种以门诊为主体的第一线医疗照顾，即公众为解决其健康问题寻求医疗卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗保健部门的专业服务，也称为首诊服务。它能够以相对简便、便宜而有效的手段解决社区居民90%左右的健康问题；并根据需要安排病人方便而及时地进入其他级别或种类的医疗保健服务。正因为如此，全科医疗得以成为世界上大多数国家医疗保健和医疗保险这两种体系的基础与“守门人”，它使人们在追求改善全民健康状况的同时，能够提高医疗保健资源利用的成本效益。
人格化的照顾：全科医疗重视人胜于重视疾病，它将病人看作有个性有感情的人，而不仅是疾病的载体；其照顾目标不仅是要寻找有病的器官，更重要的是维护服务对象的整体健康。为达到这一目标，在全科医疗服务中，医生必须视服务对象为重要合作伙伴，从“整体人”的生活质量的角度全面考虑其生理、心理、社会需求并加以解决；以个性化、人格化的服务调动病人的主动性，使之积极参与健康维护和疾病控制的过程，从而达到良好的服务效果。
综合：这一特征是全科医学的“全方位”或“立体性”的体现，即就服务对象而言，不分年龄、性别和疾患类型：就服务内容而言，包括医疗、预防、康复和健康促进；就服务层面而言，涉及生理、心理和社会文化各个方面；就服务范围而言，涵盖个人、家庭与社区，要照顾社区中所有的单位、家庭与个人，无论其在种族、社会文化背景、经济情况和居住环境等方面有何不同；就服务手段而言，可利用对服务对象有利的各种方式，包括现代医学、传统医学或替代医学；因此又被称为一体化服务。
开展社区全科医疗应注意的几点问题
社区全科医疗的确定与划分：我国大社区的划分也以行政区域为基础，农村以一个乡、镇为一个社区单位，城市则以一个街道或居住小区为一个社区单位。目前所设的乡、镇卫生院即可视为社区医院或全科医疗中心。由于城市人口居住比较集中，流动性较小，离社区医院很近，居民就医比较方便，因此，城市社区一般不再划分小社区。如果有一个居住小区离社区医院较远，居民就医不方便，则可根据实际需要，在小区中设立一个相应规模的医疗站。由于农村人口居住分散，地域辽阔，人多数居民离社区医院都比较远，就医不便。因此，可按人口分布情况和资源合理配置的原则，在大社区中再划分小社区，在小社区中设立相应规模的医疗站。
社区医院的空间和科室配置：我国三级医疗网的构成有两种：①大三级网，即省(地、市)医院-县(区)级医院-乡、镇卫生院或街道医院；②小三级网，即县(区)级医院-乡、镇医院或街道医院-村、巷卫生室(或医疗站)。在大三级网中，乡、镇卫生院或街道医院为一级医疗单位，应以提供通科或全科医疗服务为主，从理论上讲，不必设立专科。以提供一般的专科服务为主，从理论上讲，应设立一些大的专科，如内科，外科、儿科、妇产科、中医科、口腔科等。从职能上看，相当于社区医院的乡、镇卫生院和街道医院，既是一级医疗单位，又是二级医疗单位，可以在通科或全科医疗的基础上来设置各种大专科，这些医院中的医生都应接受全科医学的专门训练，然后在此基础上发展各自的专科特长，以期在提供全科医疗服务的同时，接受医疗站转诊来的患者，为他们提供一些基本的专科医疗服务，降低社区医院的转诊率。
社区全科医疗科的职责：①直接对外开展门诊服务，所有的门诊患者均由全科医疗科接待，必要时，请各专科的医生会诊或直接转诊给专科医生，也可直接将患者收住入院。②接受上一级预防保健机构下达的任务，负责开展预防保健服务，并指导各医疗站开展全科医疗服务。③接受各全科医疗站转诊来的患者。④协助专科医生治疗住院患者。⑤负责为社区医院所在地的居民提供以家庭为单位的服务，起中心全科医疗站的作用。⑥实施24小时值班制，保持其服务的连续性和可及性。⑦必要时，作为各医疗站的临时替补人员。⑧可分开内勤组和外勤组，内勤组负责社区医院内的业务，外勤组负责全科医疗站的指导工作。
参考文献
1 曹建文,主编.现代医院管理［M］.上海:复旦大学出版社,2003.
【关键词】 社区卫生服务 建设与管理
【Abstract】 Community health services in the community is an important part of the construction of community health service but at present, the work is still at the beginning, the community health service system construction in the system, policy is still faced with many difficulties and problems.In this paper, how to realize the "ailment to community, a serious illness to the hospital" goal as the subject of community health services to analytical.
【Keywords】 Community health service Construction and management
引 言
如何加强社区卫生服务建设与管理,真正实现“小病到社区,大病去医院”的目标,是当前医疗部门面临的重要课题。目前社区卫生服务工作还处在起步阶段,社区卫生服务体系建设在体制上、政策上还面临许多困难和问题。
1.社区卫生服务建设存在的主要问题
1.1 资金不足 主要表现在两个方面:一是政府投入有限,支出额度根据各地经济发展水平、人口、社区疾病预防控制的重点来确定。二是社区卫生服务中心大都是从街道卫生所改建而来,资金紧张、底子薄。改建社区卫生中心需要一定的用房、相应人员、设备,需要有营运资金,而街道卫生所以往的效益都很差,积累很少,难以应付这种新型改制局面。
1.2 转诊困难 社区卫生服务中心与医院之间的“双向转诊”难落实,即社区卫生机构应及时将危重患者转到上级医院,上级医院将康复的和慢性病的患者及时转入社区卫生机构。而从实际情况看,从下级医院往上级医院转很顺利,而从上级医院往下级医院转时却很难落实。原因有来自患者自身的,也有省略整理来自医院方面的。
1.3 体制不合理 医保的体制不合理,卫生资源得不到合理利用。医保保住院不保门诊,保治不保防,难使预防工作前移,“预防为主”变成“治疗为主”。
1.4 人力资源缺乏 医师队伍建设艰难,目前全国全科医生数占医生总数仅为3.5%,一方面要求社区医生必须是全科医生,全科医生与普通的临床医生有很大不同,他们必须具备处理各种基本情况的能力,这就涉及人员的培训,卫生部规定,全科医生规范培训需脱产4年,转型培训需脱产5个月或半脱产2年。一方面社区医院由于自身的局限性,例如社区医疗卫生服务经费少,收入低、评职称难等原因,医学毕业生都不愿意进入社区医院,导致人手紧缺。
1.5 硬件配备不足 社区卫生服务站设备落后或者是配发设备但却苦于受人员素质或维护经费所限而束之高阁,难以满足群众的诊疗需求,结果是群众对社区卫生服务不信任。上述问题最终指向了民众最关心也是最关键的社区医疗质量问题之上,社区医院医疗技术水平不高让很多市民“望而却步”,致使大多数民众恐怕宁愿多花钱也不愿去社区医院。
2.社区卫生服务建设发展的策略
要真正实现“小病放心在社区、大病顺利进医院、康复愿意回社区”和“预防、保健落实在基层”,目前来看,就必须依托大医院。由大医院整合或承办社区医疗服务机构,利用大医院的信息技术优势、设备优势和人员优势。创新“以人为本”,“服务优先”和以医院、社区信息流程为导向的医疗服务模式,为老百姓提供方便、有效、安全、经济的医疗服务。
2.1 现代网络技术应用于社区信息化建设利用综合医院已建立的医院信息系统进行资源整合,通过网络系统连接技术,建立覆盖大医院和社区医疗的信息综合服务平台,在社区医疗中心实现远程医疗、电子病历、转诊等数字医疗功能,达到大医院与社区医疗中心之间医学资源共享,双向交流。同时带动健康档案建立、慢性病的管理、传染病的预报等。例如:社区医疗中心不具备某些化验项目、B超、放射、CT等这些检查的设备、医生和技术,也不需要再在社区医疗服务中心投资购置这些设备。这就需要建立网络联接检查远程申请,建立医疗检查远程预约、检查结果报告、图像浏览等功能,做到医院与社区之间患者检查结果数据共享:另一方面实现在社区医疗中心做相关检查,通过网络传输到由医院专科医生出报告,社区医生工作站浏览报告。
2.2 合理规划 拓宽社区医疗服务思路,开展多元化、多层次特色社区医疗服务以实现“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的合理格局为目标,利用资源优势,将现代医疗技术和优秀医务人员投入到社区医疗服务中,使群众在家门口即可享受到大医院的优质服务。
2.2.1 社区医疗开展“家庭病床” 依托大型综合医院资源,社区医疗除了有贴近社区居民,方便常见病就诊的优势之外,对于居民的慢性病,社区医疗也不乏优势。现实中,心脑血管等慢性病正在成为影响人们生命和健康的头号杀手,而综合医院却不可能对居民提供慢性病的长期跟踪观察与治疗,这也是很多猝死病例发生的关键原因所在。而社区医疗由于贴近居民,完全可以实现对心血管等慢性疾病的长期跟踪治疗。并及时对患者发出预警。某种程度上,完全可以实现对于杀手型慢性病的最有效治疗,一方面降低医疗费用成本,另一方面提高居民健康行为形成率。
2.2.2 准确定位,明确重点服务对象 如今人口流动频繁,家庭日趋小型化,空省略整理巢家庭、留守家庭、单亲家庭越来越多,老年人也越来越孤独。对他们而言,自己到医院排队看病取药,简直就是一场大战役。大多数老年人也就是一些常规性、季节性的老年病、慢性病,只需及时诊疗、拿药、打针、输液调理等,多数情况下是用不着大费周折上医院的。另一侧重点为儿童。儿童期健康是成人期健康的基础,社区医疗服务侧重于预防保健,包括健康教育、计划免疫、儿童生长发育体检、心理卫生及常规性疾病防治。
2.2.3 借助强大的医疗资源优势 一是医院可以通过返聘优秀老专家到社区医疗中心坐诊、巡诊,对疑难疾病会诊,提高社区卫生服务机构医疗服务质量,让社区居民在家门口就能享受到专家的医疗服务,既节省了看病费用,又缩短了看病时间。二是提供培训提高社区医生业务素质和管理水平,帮助社区卫生服务中心建立和完善管理规章制度及技术操作规范,免费接受社区卫生服务中心医生和管理人员进修,安排社区医生参加继续医学教育活动,帮助提高社区卫生服务水平。
2.3 开展特色医疗服务,打造社区卫生新亮点
2.3.1 建立健康档案 首先确定为社区中的重点人群比如60岁以上老人和新生儿建立健康档案,然后逐步为社区内每个人都建立健康档案。通过建立个人健康档案,可以对居民进行个性化健康管理,并对每个人进行个性化健康教育和指导。对于老人侧重于健康评估和医疗诊断,记录以往病史,包括药物过敏史等,例如对于突发疾病,医院可以调取健康档案中的个人资料,确定治疗方案,正确及时实施救治。对于儿童,从胎儿期就对孕妇进行调查,从婴儿期开始建立档案,定期随访,个人的健康记录是终身追踪的,便于对儿童早期不易发现的疾病例如龋齿、斜视、发育不良、小儿贫血及早的发现、干预、治疗。
2.3.2 特色中医药服务 当前养生保健深入人心,由于中医在养生保健、防治常见病、慢性病、疑难杂症等方面具有明显优势,深受社区居民欢迎,重点推广流行病中药预防、针灸、推拿、拔罐、刮痧、敷贴、保健按摩等中医药适宜技术,为居民提供简、便、验、廉的中医药服务。
结 语
我院经过几年的探索实践,积极参预社区医疗服务建设,在管理社区医疗服务机构方面积累丫不少有益的经验。为满足城市社区居民日益增长的医疗卫生需求,今后社区医疗发展仍是需要继续探索的一个重要课题。
如何加强社区卫生服务建设与管理,真正实现“小病到社区,大病去医院”的目标,是当前医疗部门面临的重要课题川。目前社区卫生服务工作还处在起步阶段,社区卫生服务体系建设在体制上、政策上还面临许多困难和问题。
1 社区卫生服务建设存在的主要问题
1.1 资金不足 主要表现在两个方面:一是政府投入有限,支出额度根据各地经济发展水平、人口、社区疾病预防控制的重点来确定。二是社区卫生服务中心大都是从街道卫生所改建而来,资金紧张、底子薄。改建社区卫生中心需要一定的用房、相应人员、设备,需要有营运资金,而街道卫生所以往的效益都很差,积累很少,难以应付这种新型改制局面。
1.2 转诊困难 社区卫生服务中心与医院之间的“双向转诊”难落实,即社区卫生机构应及时将危重患者转到上级医院,上级医院将康复的和慢性病的患者及时转入社区卫生机构。而从实际情况看,从下级医院往上级医院转很顺利,而从上级医院往下级医院转时却很难落实。原因有来自患者自身的,也有来自医院方面的。
1.3 体制不合理 医保的体制不合理,卫生资源得不到合理利用。医保保住院不保门诊,保治不保防,难使预防工作前移,“预防为主”变成“治疗为主”。
1.4 人力资源缺乏 医师队伍建设艰难,目前全国全科医生数占医生总数仅为3.5%,一方面要求社区医生必须是全科医生,全科医生与普通的临床医生有很大不同,他们必须具备处理各种基本情况的能力,这就涉及人员的培训,卫生部规定,全科医生规范培训需脱产4年,转型培训需脱产5个月或半脱产2年。一方面社区医院由于自身的局限性,例如社区医疗卫生服务经费少,收入低、评职称难等原因,医学毕业生都不愿意进入社区医院,导致人手紧缺。
1.5 硬件配备不足 社区卫生服务站设备落后或者是配发设备但却苦于受人员素质或维护经费所限而束之高阁,难以满足群众的诊疗需求,结果是群众对社区卫生服务不信任。上述问题最终指向了民众最关心也是最关键的社区医疗质量问题之上,社区医院医疗技术水平不高让很多市民“望而却步”,致使大多数民众恐怕宁愿多花钱也不愿去社区医院。
2 社区卫生服务建设发展的策略
要真正实现“小病放心在社区、大病顺利进医院、康复愿意回社区”和“预防、保健落实在基层”,目前来看,就必须依托大医院。由大医院整合或承办社区医疗服务机构,利用大医院的信息技术优势、设备优势和人员优势。创新“以人为本”,“服务优先”和以医院、社区信息流程为导向的医疗服务模式,为老百姓提供方便、有效、安全、经济的医疗服务。
2.1 现代网络技术应用于社区信息化建设利用综合医院已建立的医院信息系统进行资源整合,通过网络系统连接技术,建立覆盖大医院和社区医疗的信息综合服务平台,在社区医疗中心实现远程医疗、电子病历、转诊等数字医疗功能,达到大医院与社区医疗中心之间医学资源共享,双向交流。同时带动健康档案建立、慢性病的管理、传染病的预报等。例如:社区医疗中心不具备某些化验项目、B超、放射、CT等这些检查的设备、医生和技术,也不需要再在社区医疗服务中心投资购置这些设备。这就需要建立网络联接检查远程申请,建立医疗检查远程预约、检查结果报告、图像浏览等功能,做到医院与社区之间患者检查结果数据共享:另一方面实现在社区医疗中心做相关检查,通过网络传输到由医院专科医生出报告,社区医生工作站浏览报告。
2.2 合理规划 拓宽社区医疗服务思路,开展多元化、多层次特色社区医疗服务以实现“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的合理格局为目标,利用资源优势,将现代医疗技术和优秀医务人员投入到社区医疗服务中,使群众在家门口即可享受到大医院的优质服务。
2.2.1 社区医疗开展“家庭病床” 依托大型综合医院资源,社区医疗除了有贴近社区居民,方便常见病就诊的优势之外,对于居民的慢性病,社区医疗也不乏优势。现实中,心脑血管等慢性病正在成为影响人们生命和健康的头号杀手,而综合医院却不可能对居民提供慢性病的长期跟踪观察与治疗,这也是很多猝死病例发生的关键原因所在。而社区医疗由于贴近居民,完全可以实现对心血管等慢性疾病的长期跟踪治疗。并及时对患者发出预警。某种程度上,完全可以实现对于杀手型慢性病的最有效治疗,一方面降低医疗费用成本,另一方面提高居民健康行为形成率。
2.2.2 准确定位,明确重点服务对象 如今人口流动频繁,家庭日趋小型化,空巢家庭、留守家庭、单亲家庭越来越多,老年人也越来越孤独。对他们而言,自己到医院排队看病取药,简直就是一场大战役。大多数老年人也就是一些常规性、季节性的老年病、慢性病,只需及时诊疗、拿药、打针、输液调理等,多数情况下是用不着大费周折上医院的。另一侧重点为儿童。儿童期健康是成人期健康的基础,社区医疗服务侧重于预防保健,包括健康教育、计划免疫、儿童生长发育体检、心理卫生及常规性疾病防治。
2.2.3 借助强大的医疗资源优势 一是医院可以通过返聘优秀老专家到社区医疗中心坐诊、巡诊,对疑难疾病会诊,提高社区卫生服务机构医疗服务质量,让社区居民在家门口就能享受到专家的医疗服务,既节省了看病费用,又缩短了看病时间。二是提供培训提高社区医生业务素质和管理水平,帮助社区卫生服务中心建立和完善管理规章制度及技术操作规范,免费接受社区卫生服务中心医生和管理人员进修,安排社区医生参加继续医学教育活动,帮助提高社区卫生服务水平。
2.3 开展特色医疗服务,打造社区卫生新亮点
2.3.1 建立健康档案 首先确定为社区中的重点人群比如60岁以上老人和新生儿建立健康档案,然后逐步为社区内每个人都建立健康档案。通过建立个人健康档案,可以对居民进行个性化健康管理,并对每个人进行个性化健康教育和指导。对于老人侧重于健康评估和医疗诊断,记录以往病史,包括药物过敏史等,例如对于突发疾病,医院可以调取健康档案中的个人资料,确定治疗方案,正确及时实施救治。对于儿童,从胎儿期就对孕妇进行调查,从婴儿期开始建立档案,定期随访,个人的健康记录是终身追踪的,便于对儿童早期不易发现的疾病例如龋齿、斜视、发育不良、小儿贫血及早的发现、干预、治疗。
关键词社区卫生服务医疗风险分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.213
社区卫生服务医疗风险指造成或者可能造成患者健康损失,或者使居民对社区卫生服务失去信任,忠诚度降低或依从性降低的风险[1]。这个风险并不是实际发生的风险,而是指如果不加强管理,社区卫生服务工作中存在这些因素的话,将可能发生的风险事故,造成损失。
社区卫生服务与其他医疗机构风险的共性
只要有医疗活动,就必定存在医疗风险,社区卫生服务的医疗、保健和护理活动,同样存在风险。社区卫生服务作为整个医疗体制和医疗机构的一部分,具有与其他医疗机构相同的共性医疗风险,一般分为如下两类:
具有共同医疗技术风险:在竞争日益激烈的医疗市场,各级医院都在加快技术创新,发展自己的优势学科,形成特色优势项目,扩大就医人群。随着科学技术的不断发展,医疗技术、产品、材料也在不断更新,提高了诊疗水平的同时,也提高了医疗行业的风险水平。其次,医学是为了对抗疾病而发展存在的,这势必导致医学的发展将永远滞后于疾病的发展。对于新发现的致病因素和新的病种,在没有确切治疗方案的情况下,所有的治疗都属于探索过程,将带来不可预知的风险。
具有共同医疗服务风险:医疗服务风险是指在医疗活动中,医疗机构及其人员对他人身体发生医疗侵权行为而应负的法律和经济赔偿责任风险,它是医院现在面临的最大风险。特别是《医疗事故处理条例》的颁布和实施后,人们的法制意识增强,对医疗服务的期望值增高,医疗服务风险明显加大。医疗服务风险贯穿于医生对患者的诊断、治疗与康复的全过程,导致其产生的原因有诸多方面,如:医疗技术水平落后、疾病本身较严重、医疗引起的并发症、医疗设备故障、医务人员缺乏责任心、服务态度差且服务不到位以及违反诊疗常规等。
社区卫生服务医疗风险的特异性
为保障居民公平享有安全、便捷的社区卫生服务,卫生部和国家中医药管理局2006年制订了《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》,《办法》就社区卫生服务机构的设置、服务对象、职能、执业范围、人员配备等做出了详细的规定,其中指出,社区卫生服务机构提供的基本服务为公共卫生和基本医疗,社区卫生服务机构提供以下十二大类的公共卫生服务:包括卫生信息管理,健康教育,传染病、地方病、寄生虫病预防控制,慢性病预防控制,精神卫生服务,妇女保健、儿童保健,老年保健、残疾康复指导和康复训练,计划生育技术咨询指导及发放避孕药具,协助处置辖区内的突发公共卫生事件,政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。同时,社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务:包括一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗;社区现场应急救护;家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务;转诊服务;康复医疗服务;政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。
社区卫生服务的特殊工作性质决定了它与其它医疗机构不同之处,从规避风险的角度出发,《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》已明确规定社区卫生不开展高风险诊疗,社区卫生服务中心原则上不设住院病床,不得从事专科手术、助产、介入治疗等风险较高、不适宜在社区卫生服务机构开展的专科诊疗。其在一定程度上规避了某些高技术风险,并在一定程度上引导群众就医方向的选择,即“大病去医院,小病进社区”。
但是由于社区卫生服务承担着繁杂的社区公共卫生和基本医疗两大任务,其服务对象的复杂性也决定了其面临着与其他医疗机构不同的风险。
特殊的社区公共卫生风险:社区卫生服务机构担负着预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育“六位一体”的职责,作为公共卫生工作的“网底”,社区卫生服务机构担负着十二大类的公共卫生服务任务,其服务对象多为社会弱势群体,如:妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等,各种不同的人群存在着不同的医疗需求,而承担社区公共卫生服务的医务人员需要同时满足不同人群的需求,一名责任辖区的社区预防保健医师(“片医”)需要同时完成诸多项目的公共卫生任务,如既要做好儿童保健、孕产妇保健服务,又要进行辖区内传染病病人的流行病学调查、访视和消毒,控制管理好辖区内的精神病病人,还要负责居民、儿童、学校及幼儿园的预防接种工作,其承担的医疗风险繁杂并且巨大。
特殊的社区家庭服务和上门服务的风险:上门服务和家庭服务是社区卫生服务应当发挥的优势和特色,在这个优势发挥的同时,也很容易引发医疗纠纷。贴近群众、方便群众是社区卫生服务工作的优点和应当发挥的优势特色,《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中要求社区卫生服务工作要以“主动服务,上门服务为主,开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。”但是,对于主动服务和上门服务而产生的医疗行为(或服务活动)与一般的医疗行为有较大的区别,在服务方式、服务要求方面没有可以参照的法律规范。
特异的社区急诊急救的风险:社区卫生服务是以社区为基础,担负着社区急诊救护的重要任务,但目前社区卫生服务机构急救水平参差不齐,当居民突发身体疾患时,往往第一时间被送往社区卫生服务机构进行救治。在120急救系统未到达现场时,第一现场的救治也往往是由社区医护人员完成。但目前社区卫生服务机构的投入严重不足,社区卫生服务机构的抢救设备匮乏,科室配置不全,医护人员缺乏系统的急救培训,往往不能在“急救白金10分钟”内迅速组建急救小组对患者实施及时、有效的现场急救[2]。另一方面,随着社会的进步和人民生活水平的提高,群众对医疗急救的期望值超过了其实际水平,导致医患关系的不和谐。这两者所产生的矛盾,必然导致社区卫生服务机构在目前的医疗和社会环境中面临极大的急救医疗风险。
社区卫生服务医疗风险的管理策略
针对社区卫生服务中存在的多种医疗风险,应以预防为主、事前监督的方法,有针对性的制定相应的风险管理策略,从而减少社区卫生服务工作中可能发生的问题,减少医疗差错事故的发生,达到提高社区卫生服务工作的医疗水平及服务水平的目的,才能够更加有效地保护病人的医疗安全,提高社会效益。
参考文献
【关键词】 三级医院 社区卫生服务
社区卫生服务是公共卫生体系和医疗服务体系的基础，其发展是世界性趋势，澳洲一些大型综合医院既承担重症患者的救治服务，同时也承担该地区的社区卫生服务[1]。完善的社区卫生服务对维护公共健康安全，缓解我国看病难、看病贵，改善卫生服务的公平性具有积极的作用。三级医院利用自身的优势，适应医疗改革的需要，开展社区医疗服务，以何满足日益增长的人们对健康的需求，如何走适合我国自己社区卫生发展的道路，是一个值得探讨和研究的问题。
1 目前社区卫生服务现状
1.1社区卫生人员基本素质不齐 社区卫生从业人员大多为各医疗机构分流出来或原有人员，仅受过中等医学教育，这些人员部分政治思想素质不强，业务技术水平较差，缺乏对社区卫生服务中全科医生的理解，不具备全科医生的知识结构和技能。据资料显示辽宁省城区以下卫生机构主要由中专和少量大专学历人员组成，职称结构以初级职称为主，年龄结构以中年为主。沈阳目前参与卫生服务的2154各医务人员中，具备大专以上学历的仅有120名，占4.77％，具备中专或高中以上学历的有526名，占20.92％，初中以下学历的有1868名，占74.31％[2]。在实际工作中不能胜任社区医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育这“六位一体”任务。在知识、工作能力方面尚需要较长的时间培训方能达到全科医生的标准，难以满足人们对健康需求的高水准，降低了社区卫生服务的功效，影响社区的发展。
1.2敬业精神的缺失 由于种种原因，社区卫生服务人员素质不高，缺乏进取心，平时不注意专业知识的更新，很少接受继续教育和培训，凭旧知识混日子，应付日常医疗工作，遇到危急重症病人毫无信心可言，一推了之。在患者心目中不能留下良好的印象，得不到居民的理解和认可，势必又影响到工作的积极性和自觉性。
1.3房屋陈旧、设备落后 大多数的社区卫生服务中心房屋破旧，多年无法修缮，医疗设备全部为早年的心电图机，分辨率低下的超声，老式的X光机，资金入不敷出，工作条件和工作环境较差，患者进社区像进入70年代的卫生院，从心理上难以接受，其信任感也无从建立，宁愿花冤枉钱去大医院治感冒，也不愿在社区不花钱治病。良好的硬件设施是医疗质量的可靠保证。
1.4缺少继续教育及培训的条件 社区卫生服务人员资金相对短缺，维持日常开销已捉襟见肘，没有能力支付昂贵的继续教育及培训费用。相对于大的医疗机构，他们的知识很难得到进一步提高，在学术和职称晋升方向远远落后他人。
1.5不是医疗定点机构，居民报销难题 目前还有很多的社区卫生服务中心没有纳入居民医疗保障定点医疗机构，居民在社区卫生服务中心就医存在费用报销障碍，给居民看病带来不便，制约了社区卫生服务的发展，也影响工作人员的积极性。
1.6社区卫生服务提供的产品质量偏低，无法满足居民的要求 因社区就诊环境、基础设施、医疗报销限制，不能适应居民基本要求，而医护人员的技能、学历、态度、解决问题的效果与三级医院差别较大，无法提供相同的服务产品，而社区卫生机构大多不具备全天24小时开诊的条件，诸多因素造成居民对社区卫生服务信誉评价较低。
1.7管理相对混乱，各种体制并存 各种卫生机构转型进入社区，管理及资金投入不明确，机构设置不符合实际，生搬硬套国外、省外模式，有形式而无内容。各地政府对社区卫生服务运行投入各不相同，影响社区卫生服务的开展。
2 三级医院开展社区卫生服务的优势
2.1三级医院具备较大的人才团队，对发展社区卫生服务、弥补社区卫生服务人员知识结构的不足。打破传统的医疗服务框架，使医疗服务从医院走向社区，由被动服务变成主动服务，医院的资源得到合理的使用[3]。依托三级医院开展社区卫生服务，医院选择具有丰富知识经验、高级技术专家进入社区，是将门诊有效延伸到居民的门前，将小病解决在社区，大病确诊在医院外，能有效解决“看病难、看病贵”的问题，使社区居民得到有效、快捷、方便、超值服务的同时，也赢得居民的信任。
2.2三级医院的高精尖设备，给居民与医院相同的服务质量保证。医疗服务质量除与医务人员的业务素质相关外，和科技检查手段密切相关，利用医院的相关设备，可获得准确的检查结果。医院的设备作为社区医疗的补充和扩展，使居民除享受专家的服务外，也得到医院先进设备质量保障，社区卫生服务等于三级医院服务。优质医疗服务进社区，缓解门诊的压力，便于居民习惯于有病先进社区。
2.3三级医院开展社区工作，对提高社区医务人员的知识水平、技术能力有积极的促进作用，通过各种专家的带教。培养全科工作能力和素养，定期的继续教育培养，逐步改变基层医院医生普遍水平及学历较低、能力较差，难以获得居民信任[3]的状态，三甲医院人才储备丰富，人员学历高、能力强、素质好、转型快，通过培训容易获得居民的认可[4]。
2.4建立病源的正常流向，双向转诊可落到实处 在西方一些发达国家，85%的疾病都是通过社区医疗机构的全科医生给予解决，全科医生承担着社会医疗保险系统“守门人”的角色。有统计表明，我国大医院中有有80％的门诊量只需要在小医院就诊[5]。人群中80％－90％以上的基本健康问题可以通过训练有素的全科医生为骨干的社区卫生服务队伍解决[6]。由于人们的观念追求名医名院，导致本应在社区解决的小问题，成为流向大医院的主流人群，结果三级医院超负荷运载，浪费了医院的资源，加重了医院的压力，而三级医院借助技术实力、人员结构、诊疗设备、服务水平、急救能力的优势，可迅速转变社区居民的观念，使病源流向社区，缓解三级医院的超载负荷。
三级医院开展社区医疗卫生服务，可将双向转诊变为现实，能有效的解决医疗上的标准不统一，社区与三级医院之间无联系纽带，缺乏标准流程及管理监督机制，在经济利益上不能协调的问题。三级医院和社区要各有侧重，两套机构统一管理，利益一致，利于病人健康保健在社区，患病治疗在医院，病后康复回社区的模式。小病、慢病不出社区，危重急症通过绿色通道进医院。摸索建立完善的双向转诊制度。
2.5有利于三级医院的发展
三级医院工作模式以临床医疗、科学研究、教学为三大主业，开展社区卫生服务，改变三级医院单一临床医疗模式，赋予医院新的功能，进入了大卫生服务的范畴，变以疾病为中心为以健康为中心，增加三级医院发展的空间，是在新起点上的一个飞跃，对医院的经济效益、扩大市场的占有度，提升竞争力均有着促进作用。
2.6 利于科研工作，便于病人追踪，病历收集，资料统计，大型队列的研究。
3 三级医院开展社区卫生服务构想
3.1直接投资建立社区卫生服务机构 医院抽精兵强将，改变陈旧落后的医疗环境和设施，组成结构优化的科室，可迅速开展日常的医疗工作。通过加强培训学习，使专科医生能及早熟悉全科医生工作的特点。将常见病、多发病解决在社区。这种模式便于管理，经济利益和医院一致，可视为医院的一个科室，出现问题的几率最小。
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3.2兼并原有的一、二级医院，建立新社区卫生服务机构 原有的一、二级医院，在地域上占有一定的生存空间，一定数量的社区人群。三级医院在人力资源、设备上都占有绝对的优势，是一二级医院所无法相比的，也是进一步可以充分利用三级医院的优势资源，满足广大病人的需求，解决一二级医院无病人的问题，利用一二级医院现有的病房、床位，使三级医院的效应发挥到最大化。这种模式的社区卫生服务机构是三级医院地域上的外延，扩大了三级医院的覆盖范围，选派业务骨干进入社区，改变原来医生业务水平及学历偏低、工作能力较差的状态，提升服务质量。医生的培训、继续教育和管理工作是重点。
3.3联盟模式 三级医院与社区卫生服务机构组建医疗联盟，社区依托三级医院的技术力量，医疗设备共享；在社区医务人员培训、继续教育，病人双向转诊、社区行政管理制定相应规则，建立目标责任。三级医院通过专家出诊、医疗设备对社区开发，为医生培训、继续教育制定计划并实施，建立双向转诊的快捷通道等，最终获得双赢结局。
3.4托管模式 社区卫生服务机构管理由三级医院负责，其隶属关系不变。三级医院与社区卫生服务机构的主管部门就管理目标及各项事宜达到一致。借助自身的优势，各科医生定期到社区服务，帮助开展业务工作，保证病人能够规范的完成各项治疗，使双向转诊工作易于开展。无需投入的情况下，扩大了自身的生存空间，增加了服务产品的销售范围。
4 可能出现的问题
4.1我国卫生体制由于历史的原因，还存在着许多的弊端，条块分割，三级医院和社区医疗机构在管理上各有隶属关系，人财物的管理渠道错综复杂，在不同利益诉讼下，经济利益难以协调一致，导致社区卫生医疗服务中，不能形成理想的合作关系。涉及到部门之间、行业之间等不同层面的政策措施与工作协调问题。
4.2三级医院管理层可能存在的重医院，轻社区的管理的方式，出现把社区卫生服当成了医院富余人员分流渠道之一[7]。医务人员对参与社区卫生服务工作认识不足，真正的医疗骨干没有参与到社区卫生服务的工作中，医院现行的追求经济效益的做法带入社区卫生工作中，医院扩大规模为出发点，把社区卫生服务变成医院的门诊，改变社区卫生服务的宗旨。
4.3过于偏重临床医疗而忽略六位一体的服务内容，临床医生多关注临床工作，医疗骨干不愿进社区。政府出台相关政策，保证社区卫生服务获得政策、经济上的支持，引导居民在社区卫生机构首诊，实现“进医院，小病在大病社区”的就医模式。
4.4社区卫生服务尚未全部纳入到职工医疗保险，对康复期需要恢复健康的病人会产生费用的负担，不愿转入社区继续康复，一来增加医院床位的压力，二来浪费了医疗资源。医疗双向转诊有效的建立及开展工作，必须有社区基础工作先行，保证其无障碍接受医院转回的病人，社区卫生服务纳入职工医疗保险转诊的范围，使得职工双向转诊成为可能。
4.5社区卫生工作的法规制度缺陷，工作程序规范尚需要制定，存在着医疗隐患。尽早建立相应的规章制度，对人员严格教育培训，制定规范的医疗流程操作，避免医疗纠纷的出现。
4.6社区卫生服务缺乏激励机制，补偿机制。政府对此应该拨出专款用于支持社区卫生服务的发展和对医生的补偿，同时在激励政策上采用优惠的措施，开展卫生服务项目数量越多，服务内容越广，服务对象越多，服务质量越好，获得的经费就越多。
三级医院开展社区卫生服务工作，有利于城市居民享受高质量的卫生服务，也利于拓展自身经济增长，对形成“大病进医院，小病在社区”的就医格局至关重要。 参 考 文 献
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[3] 孔抗美.依托三级医院开展社区卫生服务 中华医学杂志，2005，85：508-509.
[4] 黄涛，等.三级医院举办社区卫生服务中心的实践与体会，中华医院管理杂志，2005，21：186-187.
[5] 社区医疗悄悄改变社会健康模式.嘹望新闻周刊.2003，1，27.
【关键词】社区；糖尿病；防治管理
【中图分类号】R181.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0470-01
目前，糖尿病正如猛虎下山一样肆虐中国，在糖尿病迅速蔓延的严峻形式下，控制糖尿病，已刻不容缓！糖尿病在中国发病率高主要是由于不科学的生活方式及对糖尿病的缺乏导致的。随着社区慢性病管理工作的深入开展，如何使更多人了解糖尿病的危害和先兆，了解糖尿病并发症及防治，探索社区糖尿病防治管理体系，有效预防慢性并发症的发生，已成为社区卫生服务的重要工作之一。
1 社区糖尿病管理主要存在的问题
1.1 对糖尿病重视不够
社区卫生服务中心普遍对糖尿病没有引起足够的重视，没有把提高对糖尿病的认识和了解，最大限度的减少病人的并发症等问题放在重要位置。社区居民缺乏对糖尿病知识的了解，尤其对糖尿病的早期预防不够重视。
1.2 社区卫生机构自身能力不足
目前社区卫生机构的覆盖面小，医护人员数量不足和医疗技术水平低下，再加上资金缺乏，社区卫生服务机构落后，辅助检查手段欠缺[1]。社区人员专业水平高，糖尿病理论知识缺乏，会导致对糖尿病的筛查、诊断及治疗不够规范；社区医务人员人力资源不足，也不能充分做好社区糖尿病的普查、宣教及跟踪随访工作。
1.3 机构间信息无法共享
由于社区卫生服务机构与医院没有建立起信息共享平台，当患者由社区转到医院时，社区卫无法通过信息平台将患者的档案传到医院。而患者从医院转回社区时，相关的资料也无法传到社区，这既不利于医生及时掌握患者的信息，也不利于对糖尿病患者管理的随访，也使得社区卫生服务连续性的优势无法充分发挥。
1.4 没有建立糖尿病管理的医护团队
社区缺乏糖尿病专科医师及专职护士。专科护士作为糖尿病防治教育工作的主力军，在糖尿病防治工作中的作用极其重要[2]。非糖尿病专科护理人员由于专科知识相对缺乏，使得护理这类病人成为一个盲点及难点。
2 社区糖尿病管理的优势
社区卫生服务中心作为最基层的医疗保健单位，可以掌握第一手材料，对糖尿病的预防具有不可取代的优势。因此，社区卫生服务中心要发挥其优势，责无旁贷地把社区糖尿病管理工作落到实处。并从加强社区卫生服务建设、完善糖尿病防治管理体系入手，规范糖尿病的诊断程序，积极有效地控制糖尿病及其并发症的发生。
2.1 充分利用地区内的医疗资源，以三级综合医院为依托，建立社区和三级综合性医院双向转诊网络，实施社区-医院一体化的医疗保健服务，提高社区糖尿病防治的力度[3]。因糖尿病治疗是一种对专业知识和治疗经验依赖性非常强的工作，良好的糖尿病管理需要社区医院和综合性医院的合作，这种社区与三级医院联合管理，专家与全科医生共同参与，资源共享，优势互补的方式，是社区慢病管理的有效新途径，值得进一步的探讨和推广。
2.2 社区卫生服务机构应主动与上级医疗机构保持业务联系，根据社区糖尿病防治工作中切实需要解决的实际问题，制定出需要医院指导和支持的计划。
2.3 建立社区医疗机构的信息共享平台。在各医疗机构之间探索建立标准统一的信息网络平台，或者在各地、在一定行政区域内实现信息一体化，使糖尿病病人的健康及就诊情况可以通过网络进行查询，从而提高社区卫生服务的效率和水平。
2.4 完善社区糖尿病防治管理体系。政府应搞好区域卫生规划，合理布局社区卫生服务机构，并提高社区卫生技术水平和素质，同时宣传社区卫生服务的特点和优势，强调社区卫生机构对糖尿病诊疗的及时、安全有效和连贯性，以及对糖尿病的早期预防的指导作用，转变居民就医观念，增强居民对社区卫生服务的信任度，并结合医疗保险支付方式改革等措施引导社区居民到社区卫生服务机构就诊，从而降低社区居民的疾病负担。
2.4.1 进一步完善医疗保障体系。
一方面应扩大医疗保险的覆盖范围，尽可能将弱势群体纳入医保范围，实行全民医疗保险；另一方面提高医疗保险经费，增加对医疗保障体系的投入，增加医疗费用报销比例，确保老百姓看得起病、看得了病，切实解决居民看病贵、看病难问题。
3 结论
糖尿病的社区管理是一项长期而复杂的工作，以三级医院为依托，通过建立三级医院与社区一体化的糖尿病管理模式，充分利用社区医疗资源，使糖尿病及高危人群能够做到早发现，早诊断。建立双向转诊网络，实行全科医生一对一管理，运用健康教育、行为干预、药物治疗的个体化综合管理方法，提升对社区糖尿病的预防。这种社区与三级医院联合管理，专家与全科医生共同参与，资源共享，优势互补的方式，是社区慢病管理的有效新途径，值得进一步的探讨和推广。
参考文献：
[1] 陶红兵，郭石林.双向转诊面临的问题及患者合理分流机制的设想[J].中国医院管理，2007，27（9）：50-51.
关键词 分级诊疗 双向转诊 相关利益者
一、研究背景
分级诊疗，是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。促进各级医疗机构分工协作，合理利用医疗资源，形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。
近年来，“看病难”“看病贵”成为社会热点问题，我国整体医疗资源分布不均。三级医院人满为患，而社区医院冷冷清清。合理优化配置现有的卫生资源，明确各级医疗机构的分工，协调上级医疗机构和社区医院之间的利益关系，不仅可以降低医疗成本，解决“看病难”“看病贵”的问题，还能提高医疗卫生服务质量，真正为百姓提供福利。目前，我国的分级诊疗制度还仅仅在探索阶段，其中涉及众多利益相关者，他们之间的利益关系会对分级诊疗产生一定程度的影响。
二、利益相关者理论和分析框架
“利益相关者”一词是在1963年由美国斯坦福研究员的学者首次提出。1984年美国著名的管理学家Freeman将其定义为：“任何能够影响一个组织目标的实现，或者受到一个组织实现其目标过程影响的所有个体和群体。”经其他学者的共同研究后已经形成了比较完善的理论框架，日益成为重要的研究工具和方法。
随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，利益相关者理论在卫生领域中的应用日益广泛。因此，更应在政策制定前，明确界定体系内外的利益相关集团，探讨各利益相关方的态度和可能采取的行动，然后采取积极的行动去平衡各集团的利益，以减少实施阻力，为分级诊疗提供依据。
三、分级诊疗利益相关集团分析
在分级诊疗中涉及的利益相关集团包括政府、医疗保险机构、上级医疗机构、社区医院和患者。分别从利益相关程度、影响力、立场和受政策影响程度四个方面进行分析。
（一）政府
政府掌握了大量资源，有必要对卫生资源进行合理配置，对医疗机构加强监管。提高医疗服务质量和效率，可以有效降低政府的成本，提高效率。建立良好的分级诊疗制度，合理分流患者，不仅能缓解目前医疗费用上涨过快的局面，还能加强医疗服务的连续性，提高患者满意度。因此，政府对分级诊疗的影响力是巨大的，但在没有有效约束的情况下，政府的立场很容易被其他强势集团所左右，从而阻碍分级诊疗的有效推行。
（二）医疗保险机构
作为分级诊疗中重要的部门，虽不能参与医疗收费项目和价格的制定，但可以通过改变付费方式来影响医疗机构的行为。其目标是维护医疗保险基金的收入和支出平衡，以最少的费用来获得最大的收益。通过分级诊疗制度，引导患者正确就医，规范医疗机构的医疗行为，减少政府对卫生资源需求方的资金投入。
（三）上级医疗机构
上级医疗机构，主要指大中型综合性医院，其医疗资源处于领先地位，虽属强势的利益集团，但不同级别的医院面临的情况却大不相同。三级医院拥有大量技术和品牌优势，就诊患者众多，对政府政策的制定有较大影响，分级诊疗制度便于三级医院将即将康复的患者转到社区，加快患者流动性，提高效率，有效控制医保总额。但若实行社区首诊制后，三级医院门急诊人次势必会下降，将对其造成重大影响。二级医院在竞争中处于相对劣势，就诊患者不多，床位使用率和周转率低。与三级医院相比，没有技术和品牌的优势；与社区医院比，又没有价格优势，处在一个较尴尬的位置。在实施社区首诊和分级诊疗后，应该是受到影响最大的一方。
（四）社区医院
主要为患者提供最基本的医疗服务。在分级诊疗中，社区医院无疑是受益者。在政府和医疗保险部门引导下，部分患者将分流至社区医院，使其服务能力得到提升，就诊率将有所提高，从而提高医疗收入。
（五）患者
患者是分级诊疗的主要受益者，通过分级诊疗，患者就医费用将有所下降，并能获得连续，节约经济成本和时间成本。但由于信息不对称，患者对社区医院信任度不够，上转容易，下转难，在上级医疗机构进入康复期后往往不愿转回社区医院，造成医疗资源浪费。患者作为一个人数众多的利益相关集团，因较为分散，很难相互协作形成一个组织，处于较劣势的地位。
通过分析，可以明确各利益集团的态度和立场，为分级诊疗提供政策依据，可见分级诊疗具有较高的可行性，但政府在制定分级诊疗制度的过程中要充分考虑如何平衡各方的利益。
四、结论
（一）分级诊疗中存在的问题
（1）政府没有充分发挥监督和协调作用。政府对医疗机构功能界定不清晰，没有指定分级诊疗有关的法律法规，分级诊疗目前仍处于无法可依的阶段。大部分地区缺少上级医院与社区医院分工协作的质量控制和监督考核机制，缺乏相应配套措施和奖励机制的支持，从而影响了积极性。
（2）缺乏统一的转诊标准，存在上转容易下转难的现象。由于医生收入与医疗业务量直接相关，因此上级医疗机构医生不愿将患者下转到社区医院；社区医院由于自身条件限制，不得不将一些病情复杂和危重病人上转，转诊后缺少随访，没有做到连续性医疗服务。上转比例过低会耽误患者病情，造成医疗质量下降；而下转比例过低则会造成医疗资源浪费。
（3）医保政策对分级诊疗的支持作用不够。目前的医保政策对各级医疗机构就诊费用的报销比例差别不大，对患者的合理分流影响不大，造成无论大病小病都往大医院跑，不利于激励和约束上级医疗机构和社区医院之间的双向转诊。
（4）患者对社区医院缺乏信任。社区医院在设备、人才和技术方面缺少优势，患者对其信任度低，而对上级医疗机构更加信赖。目前，大医院承担了大量常见病和多发病的诊疗，造成医疗资源的浪费。
（二）对策和建议
（1）充分发挥政府作用，建立长效的激励和监督机制。如果能充分发挥政府作用，将极大促进分级诊疗的推行。政府应完善各项配套措施，及时出台具可操作性的指导性文件，明确各级医院的分工，平衡各方利益。三级医院主要承担疑难杂症和危重病的救治工作，并承担科研和教学任务；社区医院主要承担常见病、多发病及慢性病的健康管理工作。只有坚持“大病进医院，小病到社区”的政策导向，才能合理配置医疗资源，充分发挥各自优势，引导患者合理分流，形成医疗资源共享和优势互补的局面。
（2）建立上级医疗机构与社区医院间的利益协调机制。完善分配激励和约束机制，对按要求进行转诊的医疗机构给予适当奖励，对不按要求执行的进行处罚。只有将社区医院与上级医疗机构的关系建立在协作而非竞争的基础上，才能真正落实好双向转诊制度。
（3）完善和统一双向转诊的标准和流程。上级医疗机构和社区医院之间互转应为患者提供绿色通道，及连续性医疗服务，缩短患者转诊后的候诊时间，对社区医院提供的可靠检查结果予以认可，为下转患者提供诊疗信息和后续治疗方案。社区医院对上转的患者做好随访。
（4）发挥医保政策的杠杆作用。充分发挥社区医院“守门人”作用，利用配套医保政策引导患者进行合理有序流动。医保政策向社区倾斜，适当拉开三级医院和社区医院就诊的费用标准和自付比例，利用价格杠杆引导患者合理分流。在此基础上逐步探索开展按病种付费方式，对医疗机构的双向转诊行为进行约束和监管。对于节约的费用可给予适当返还。
（5）加大对社区医生的培养力度。政府应加大对社区医院的投入，提高社区医务人员待遇，吸引优秀医学生到社区工作。制定全科医师的培养计划，建立长效人才培养机制，增强连续性医疗服务的观念，充分发挥社区优势。上级医疗机构要加大对社区的扶持力度，帮助社区医院提高医疗质量。
（6）加快信息化平台建设。分级诊疗有效推行的前提是医疗信息资源的共享。加快推进社区医院电子病历和居民健康档案信息系统建设，使社区医院患者的健康资料通过信息平台与上级医疗机构共享。
（7）加大对社区医院的宣传力度。大力宣传社区卫生服务的特点和优势，转变患者的就医观念，通过义诊、讲座、健康教育咨询等方式，为居民提供优质的健康管理服务，逐步增强患者对社区医院的信任度，从而形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的科学就医观念。
（作者单位为上海交通大学国际与公共事务学院）
[作者简介：杨歆宁（1987―），女，现就读于上海交通大学国际与公共事务学院2014级MPA双证研究生1班。]
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