时间：2022-08-21 22:45:04
序论：在您撰写医生输血前准备时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
1．美术课前准备的重要性
《美术课程标准》的前言明确指出:美术基础学科的教育，力求体现素质教育的要求，以学习活动式划分美术学习领域，加强学习活动的综合性和探索性，注重美术课程与学生生活经验密切关联，使学生在积极的情感体验中提高想象力和创造力，提高审美意识和审美能力，增强对大自然和人类社会的热爱及责任感，发展创造美好生活的愿望与能力。同时，我们通过学习课标，首先明白了课程性质与价值，主要体现在五大方面:(一)陶冶学生的情操，提高审美能力；(二)引导学生参与文化的传承和交流；(三)发展学生的感知能力和形象思维能力；(四)发展学生的创新精神和技术意识；(五)促进学生的个性形成和全面发展。其次，知道了基本理念:(一)使学生形成基本的美术素养；(二)激发学生学习美术的兴趣(三)在广泛的文化情境中认识美术(四)培养创新精神和解决问题的能力；(五)为促进学生发展而进行评价。
那么，课前准备的重要性体现在哪里呢？
课前准备，就是让学生根据老师布置的要求，进行有针对性去寻找，发现或思考查找相关的一些资料、图片，以及备好需要用到的学习工具，材料等等，为下堂课的学习做好充分准备。同时，我个人认为，课前准备为培养学生的学习主动性，独立性和个性化，从而达到课标里所提到的教育教学要求，提供了一个非常大的空间。因为，课前准备是在课堂以外的时间和空间里进行的，它有两大特点:自由性和体验性。自由性体现在一是学生心灵的自由性；二是探索学习的时空的自由性。体验性，生活是艺术创作的源泉，学生根据学习的要求，可以在课前进行充分观察，感受，体验生活中的一切。正因为这两大特性，课前准备这个学习环节，对培养和促进学生综合素质，特别是让学生养成自主探究，创新性和独立性学习，学生个性的发展起了不可忽视的作用。 而且，学生只有充分做好美术课前准备，才能在课堂上获得了上新课的主动权，学习才会轻松起来，并最终让自己养成勤于动脑动手良好的学习习惯。
2．精心设计课前准备的内容
目前，根据学生的年龄特点，学生的学习主动性，自觉性是比较薄弱的。因此，为了让学生真正做好课前准备的学习任务，激发学生的课外求知欲，教师在布置课前准备的问题上，必须力求内容的明确性，层次性与生活性。否则，很难真正调动学生积极地做好课前准备。
2．1 内容的明确性。学生要做课前准备，在内容上一定要有明确的目标和要求。那么，内容设计的如何，直接关系到学生对本课的学习与掌握。故教师在设计题目时，应该紧紧围绕课标，抓住教材的内容，明确本节课的教学目标，精心设计好适合学生的课前准备内容。比如:江西版美术三年级第十册的第十六课《健康每一天》，为了让学生更好地掌握本堂课的基础知识点，我精心设计了这样的表格:（收集健康小知识）学生就围绕这个表格，通过各种方式来完成课前准备的学习任务，最终达到了我预计的教学目标。
2．2 内容的层次性。不同年龄阶段的学生，同阶段学生个人能力的差异决定了，教师在设计内容的时候，必须考虑到内容的层次性，不然，学生如因难度的问题而无法完成学习任务，那课前准备也就失去它的实际意义。面对中低年级的学生，设计的内容要简单，具体，明确。随着学生年级的增高和各方面能力的增强，设计的内容相对来说就要比较复杂，概括，这样才能给高年级的学生有更多的空间发挥他们的能力。如《欣赏凡高的画》，我设计的内容概括、简洁:凡高其人其画。学生根据自己的实际情况，采取不同的方式方法来完成，他们可以去了解凡高的生平及所处的时代背景，也可以了解"后印象派"，欣赏，收集凡高的绘画作品……这样他们在课前准备的自由发挥的空间就更大了。
2．3 内容的生活性。生活是艺术创作的源泉。因此，内容的设计应尽量贴近学生的生活。在江西版美术三年级的第3课《实用美观的生活用品》教学中，首先，我让学生课前观察身边熟悉的生活用品，了解他的基本形体和细部特征，并用拍照的形式记录形象。其次，让同学们思考生活用品对人们生活起了什么样的作用 。 总之，教师在设计课前准备的内容时，要围绕教学目标，设计出既要有目的明确，同时又要有难易程度的变化，和联系学生的生活实际。只有这样，才能使不同层次的学生的能力都得到发展。
3．课前准备的方式
学习，就其组织形式而言，可以划分为独立学习与合作学习。课前准备也是一种学习体现，所以课前准备也可以采用这两种主要形式。
3．1 独立学习。独立学习是指由个体独立按照某项问题或任务进行有针对性地学习。独立学习可以培养学生的主体意识，增强学生的独立思考的能力，并使学生成为一个自主，自立的人。课前准备是学生进行独立自主去思考，发现，探索知识的一个广阔空间，正因为课前准备的重要性，所以教师在设计学习内容时，尽量考虑周全，一定要设计出能适合学生独立完成任务的内容，这样，才能达到培养学生自主探究学习能力和发展学生个性的教学目标。
3．3 合作学习。合作学习是指学习者为了完成某些共同任务，在明确责任分工的基础上以小组或团队的形式进行的学习。在合作学习中，学生是学习的主人，教师上从旁协助的角色。学生和学生之间积极地讨论，交流，相互促进，相互影响，学生也体验到在集体中探讨知识，积极参与的乐趣。 在美术课的合作学习中，有以下几个特点:(1)，以学生的自主学习作为基础；(2)，明确合作学习要解决的问题；(3)，组内有明确的分工；(4)，积极地相互支持，配合；(5)，共同分享学习成果。江西版小学二年级美术教材下册的第19课《娃娃家》是综合探索课，其中一个主要教学目标就是培养学生合作学习，发展与他人交流合作的能力，增强集体主义精神。因此，在布置课前准备任务时，我抓住这个目标设定了以小组为单位，小组长负责制的形式，让他们共同完成好老师交给的学习任务。 当然，独立学习和合作学习只是两种主要的学习方式，只要对课前准备学习有帮助的方式，都可以鼓励学生大胆去尝试和体验。
4．课前准备的方法
随着社会的进步，科技的发展，学生的学习方法，手段也在发生了很大的变化。学生预习时，可以根据教师布置的内容，通过各种渠道，如查阅相关的文献，社会调查，采访，网上查询等，搜集相关信息，做好课前准备的学习任务。在教学过程中，我主要采用以下几种方法，让学生完成好课前准备。
4．1 查阅文献。文献是把人类知识用文字，图形，符号，声频，视频等手段记录下来的东西。学生预习时，可以根据预习题目，查阅与之相关的文献，然后从中选择重要的和确实可用的资料分别按照适当的顺序阅读，并以文章摘录，资料卡片，读书笔记等方式收集，记录那些能全面，完整，正确和深刻地阐明问题的一切有关资料。如《石狮子》，我让学生去寻找描写狮子的文章，了解狮子文化渊源和狮子在民间的作用，还让学生去查找我省哪个城市的名称和狮子有关，以及这个城市名字来历等。
4．2 社会调查。社会调查是在科学方法论的指导下，通过运用问卷，访谈等科学方式，有目的，有计划地搜集有关的资料，从而达到解决问题的方法。学生在进行社会调查时，调查的对象可以是同学，老师，也可以是家长，社会上各行各业的人。调查的方法也是多种多样的，如问卷调查法，访问调查，采访等，学生可以根据预习题目的实际需要进行自行设计。如《认识图形标志》，学生可以根据老师设计的表格，通过不同渠道完成好这项任务。
4．3 网上查询。随着计算机技术的迅猛发展与普及，网上学习广泛运用于各个领域-----包括艺术教育领域。网上的信息量很大，内容很丰富，包括文字，图形，图像，动画，音乐等等，并且形象生动，直观，学生易于接受，乐于接受，可以说这是预习的主要方法之一。 网上的内容很多，学生可能在这方面的能力有限，可能不易找到想要的内容，所以教师可以提供一些网址，网站等供学生参考。如江西版的小学五年级美术教材《放风筝》，我提示让学生通过上网，可以了解很多关于风筝的知识，包括风筝的造型与色彩，国内外风筝的差异，以及我国各地举办风筝节的新闻报道等等。
5．课前准备的检查
由于学生的兴趣程度不同，学习能力，学习的自觉性差异，以及学习的环境和条件等因素，直接导致了课前准备完成情况。所以，我们应该对学生课前准备的效果，进行有针对性地检查。 检查的内容很多，除了检查规定内容是否完成外，还可以检查学生的预习态度，预习方式，预习方法等等。为了更好地突出学生在学习的主体地位，发挥他们的主动性，积极性，我在每个班级里成立课前准备检查组，成员由各小组的小组长组成，由课代表担任副组长，我担任组长，实行网络化。小组长负责监督体制，检查学生的课前准备作业，并进行总体的详细的汇报。我根据具体情况，进行全部或个别进行抽查。
5月，是孕妇分娩的高峰期。史密斯放弃了回家休息，住在医院里，随时准备为产妇接生。
这天晚上10点，史密斯刚做完手术，几乎虚脱。他来到办公室小憩，刚刚躺下，护士便急急忙忙跑来：“史密斯医生，琼斯女士要生了。”
42岁的高龄产妇琼斯是头一次生孩子，经过两个多小时的痛苦挣扎，琼斯顺利产下一个大胖小子，就在大家都松了一口气的时候，意外发生了，残留在产妇子宫内的一片胎盘组织引发了大出血，决堤似的怎么也止不住。“必须立即输血!”史密斯医生当机立断，下达了输血的命令。然而，意想不到的是，在生命的紧要关头，琼斯和她的丈夫居然拒绝输血。史密斯医生像头暴怒的狮子跳了起来，愤怒地朝他们挥舞着老拳：“拒绝输血不仅是对我的不尊重，也是对生命的不尊重，你们要负法律责任的。”
琼斯的丈夫不甘示弱：“我们的宗教规定我的妻子不能输血，否则就是对宗教的亵渎，信仰对我们来说比生命更重要，当信仰与生命发生冲突时，我们宁愿放弃生命坚守信仰!”
原来，他们夫妻二人都是耶和华见证会的信徒。耶和华见证会是19世纪70年代创立的一个基督教小教派，有着严格的清规戒律，如信徒必须穿着严肃，举止有礼，不准离婚……还有一条就是不管在什么情况下，无论是新鲜血浆还是血制品，耶和华见证会的信徒都不准接受，一滴都不行，否则就是忤逆和亵渎教会，要受到严厉的处罚。对于他们来说，死亡只不过是一一次超脱，信徒可以再生。全美所有的医生都知道这一条规定，史密斯医生当然也知道，所以当他得知他们是耶和华见证会的信徒时，便束手无策了。
视死如归的琼斯在继续出血，生命正在一点点地离她远去。一脸悲壮的琼斯丈夫开始祷告，看来他是准备让妻子殉教了。
输血还是不输血？此刻，这个极简单的问题让史密斯医生头痛不已。作为医生，治病救人是他的神圣天职，但是他又不能违背病人出于信仰而做出的决定。可是，如果再不下令输血，就会眼睁睁地看着病人死在自己面前，这是犯罪，他的良心会因此而不得安宁。
产房里的气氛紧张到了极点。
史密斯医生耳畔突然响起当年从医学院毕业时立下的誓言，即“希波克拉底誓言”：“作为一个医生，要尽其所能为患者谋利益。”但是，琼斯的最高利益是她的生命还是她的宗教？什么决定更符合病人的真正利益？时间分分秒秒地过去，生命一点一滴地消逝。再也不能拖延了，史密斯医生旋风般冲出产房，驾车高速冲向州高级法院。
史密斯医生做出了只有美国医生才会做出的事：要求法官发出输血的命令。
这时已经是凌晨2点。从睡梦中惊醒的法官听完史密斯医生简短的陈述后，立即做出紧急裁决，这是他30多年法官生涯中唯一在夜里做出的裁决，也是最快最特殊的裁决：允许史密斯医生在未经病人同意的情况下施行输血。
得到法官的裁决后，史密斯医生激动地流下了眼泪，立即揣着判决书风驰电掣般赶回医院。法律高下一切，琼斯和她的丈夫不得不违心接受输血。
琼斯得救了。 尽管琼斯从内心感激史密斯医生，并深深为他的人道主义精神所感动，可是，她还是“恩将仇报”，把史密斯医生告上了法庭，控告他侵犯了她的宗教自由权，要求法院的深夜紧急裁决，禁止医生在未经病人同意的情况下，违背病人的给病人输血。
法院认为这一一指控已经过时，史密斯医生是得到法官命令才输血的，现存病人已经康复出院，不再存在侵权伤害，不予受理。琼斯不服，向州最高法院上诉。经过近两年的审理，最高法院做出一致裁决，裁定史密斯违反了个人身体有权自主决定的法律传统，侵犯了琼斯权。
史密斯医生因此受到重金罚款，但他并不后悔，琼斯拒绝输血是出于，他坚持为琼斯输血是出于人道主义信仰，谁也没有错。
1临床资料
患者女，28岁，因孕1产0，宫内妊娠38 w，头先露临产，胎儿宫内窘迫入院。入院时查一般体征、血常规及凝血四项结果正常。在连续硬膜外阻滞下行剖宫产术，取出一男活婴，术中子宫收缩乏力，失血700 ml，输液1500 ml，送回病房。2 h后，产妇出现头晕、面色苍白、出冷汗、子宫收缩差、阴道流出大量不凝固鲜血800 mL、肉眼血尿、伤口敷料血性渗湿，血压85/50 mmHg、脉搏120次/min、呼吸28次/min、凝血及生化结果示血红蛋白20 g/L、活化部分凝血酶原时间112 s、凝血酶时间124 s、凝血酶原时间103 s、纤维蛋白原0.89 g/L、血小板数目31×109/L，确诊为急性DIC。紧急再次推入手术室急诊抢救，行子宫次全切除术，输入浓缩红细胞、血浆、应用肝素、抗感染等处理后，病情转危为安。住院9 d，母婴平安出院。
2护理
2.1术前准备
2.1.1人员分组 接到急诊手术通知单后，巡回护士首先对患者病情进行评估后决定增派护士，通知护士到位，按照细化的职责进行分工抢救。共分为4组，各组1人，分别为手术配合组、输血输液组、联络组、器械组，共同完成对该患者的应急抢救。同时通知麻醉医生作好麻醉准备。
2.1.2手术间及仪器准备 立即准备好手术间，室温26℃～28℃，湿度40%～60%，检查室内固定设备（电源、无影灯、吸引器、电刀、麻醉机、中心吸氧、中心吸引）是否完善、安全、适用。
2.1.3物品及药品准备 根据手术的需要、落实、补充及完善一切物品（采血管、输血单、输血器、静脉留置针等）；备好血源，急救车（车内备有常规抢救药品和专科抢救用药）；另准备无菌热生理盐水、"1-0"可吸收线。
2.2术中配合
2.2.1手术配合组
2.2.1.1密切观察病情 对患者实施全面、连续的观察与护理。①观察生命体征变化：立即给予持续心电监护，每5～10 min观察神志，血压、呼吸、心率、血氧饱和度，氧分压和尿量的变化；有无心慌、胸闷、气促等自觉症状；②注意观察皮肤的颜色、温度、有无瘀斑及出血点，及有无黄疸、溶血症状；③动态监测实验室各项检查结果，如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量等。以供医生判断病情变化，采取相应的治疗措施。
2.2.1.2清点 与器械护士在手术开始前、关腹前、关腹后、皮肤完全缝合后四个时间点共同清点台上所有物品数量，详细、准确、无误记录在手术护理记录单上。手术结束时，巡回护士与器械护士分别在手术护理记录单上签字确认。
2.2.1.3记录 患者用药繁多，经常更换，应严格记录。准确记录输血、输液种类、数量以及急救药品和急救措施，术毕医生补医嘱，执行护士签字。
2.2.2输血输液组
2.2.2.1迅速开放静脉通路 协助麻醉师进行颈静脉穿刺，建立中心静脉通路，并同时选用16号留置针另开放2条静脉通路。一条专供输血，输入悬浮白细胞红细胞、冷沉淀血浆等；另一条供输液，静脉滴注或推注各类抗过敏、促宫缩、止血、解痉、利尿、纠酸、抗感染的药物。并根据中心静脉压来指导输液输血量及监测心功能，保证心、脑、肾等重要脏器的血液供应，及时纠正休克，改善缺氧状态，防止血压持续下降及DIC的进展。在测量中心静脉压时零点定位要准确，中心静脉压的输液管道应无菌。
2.2.2.2输血护理 DIC患者需输注大量血液制品，及时补充凝血因子。成分输血按三查八对与麻醉师共同查对，并遵医嘱紧急为患者输血，密切观察有无输血反应。注意取血后立即输用，在室温搁置时间不超过30 min，每输4～8单位制剂，应重新更换输血器。
2.2.2.3用药护理 ①正确、按时给药，合理安排输液顺序及速度，严格掌握剂量，使用途径和方法，熟知各种药物的药理作用、配伍禁忌及副作用，随时按医嘱调整剂量预防不良反应；严密观察治疗效果，视药物性质和病情调节滴速；当输注血管活性药物时，应首选中心静脉输入；②抗纤溶药物的应用。按医嘱给予抗凝剂。早期给予肝素抗凝治疗可提高，抢救成功率[2]，但必须严格掌握适应症，必须在高凝期使用，应遵循个体化原则[3]，一般按0.5～1 mg/kg给予。
2.2.3.联络组
2.2.3.1保暖 低温环境，手术暴露时间长，大量输入冷库血，麻醉后肌肉松弛机体产热少等上述原因均可导致患者体温低。体温过低会影响凝血功能，使伤口感染率及心血管并发症增加[4]。因此术中注意防止患者低体温的发生，保持患者体温恒定。具体措施包括：手术间的温度设定在26℃～28℃，手术开始后室温设定在22℃～24℃；不过多暴露患者的躯体并加盖敷料；血液制品和各种液体输入前加温等措施保温（30℃）。
2.2.3.2吸氧 保持呼吸道通畅，及时吸痰，吸痰时注意保持无菌，吸痰管定期更换。防止肺内感染。如患者有呼吸困难，氧分压降低时，应立即给予面罩吸氧，必要时行气管插管和呼吸机辅助通气，以尽快提高血氧饱和度，减少组织及心脑缺氧。吸氧浓度≤50%，氧流量为2～4 L/min，维持SaO2在95%以上。
2.2.3.3心理护理 患者由于发病突然、无心理准备以及对疾病知识的缺乏，心里反应较为剧烈，但常常神志清醒，参加抢救的人员应做到镇定有序，用娴熟的操作取得患者的信任，安抚患者的情绪，使患者正确认识疾病，树立信心，主动配合治疗和护理。
2.2.4器械护士配合 手术开始前15～20 min洗手、做好器械桌的整理准备工作，检查器械性能及完整性，注意力要高度集中，熟悉手术的解剖部位，了解手术进程，做到心中有数。根据手术进展，向术者、助手主动、敏捷、准确传递器械、纱垫等物。并及时调整器械摆放位置，缩短手术时间。与手术医生、麻醉师、巡回护士共同统计术中的失血情况，便于手术医生对患者的病情做出全面评估，也有利于麻醉师对患者的生命体征的调控。
3体会
3.1急诊手术时间不固定，患者病情紧急，传统的手术护理模式不能满足当前的急救医疗护理工作。医护的配合默契度及抢救效率、抢救秩序上显得尤为重要。本例抢救我们在不增加护理人员的情况下，迅速在短时间内完成现有4名护理人员分组，与手术医生、麻醉医生共同完成抢救，职责分工明确，秩序规范有序，对各项抢救医嘱的执行更加到位、及时，实施后医生组的满意度明显增加。
3.2进行DIC抢救时，我们细化了手术应急抢救职责，将原来巡回护士分为手术配合组、输血输液组、器械组三组，主要界定为保证手术安全和抢救，遇有节假日三组人员可减少为1～2人。必须设立联络组，联络组为增援护士，可以减少前三组人员的外出机会，坚守在抢救现场，达到配合抢救的目的。
3.3手术室不仅是配合外科手术顺利进行的场所，更是一个需要随时应对急救的科室。不仅要求护理人员具备全科的基础理论和专科理论知识，更重要的是护士良好的操作技能和配合水平现，各组护士必须对手术前环境要求、抢救程序、摆放、专业用具准备，术上、台下配合的要点等做到全面掌握。
4结论
手术室应急抢救分组模式可以提高手术室人员应急抢救能力[5]，使抢救准备充分化，抢救过程流程化，抢救人员职责明确化，抢救秩序有序规范化，提高抢救的工作质量。分组模式还解决了人员安排问题，达到合理配合抢救的目的。对各项抢救医嘱的执行更加到位、及时，为手术提供了抢救成功的安全保证。同时手术护理人员应加强业务学习，充分认识DTC对孕产妇的危害，做到训练有素、态度严谨，思维敏捷，对抢救工作具有预见性，才能为手术医生、麻醉师抢救产妇赢得宝贵的时机。
参考文献：
[1]杨梦庚，陈蕾，高坚蓉，妊高征并发急性DIC26例临床分析[J].中华妇产科杂志，1999，34（10）：74-75.
[2]施晓飞.65例胎盘早剥诊治体会[J].中国全科医学，2005，8（16）：1352.
[3]王庸晋.急救护理学[M].上海科学技术出版社，2001：167.
【关键词】 手术室护士;麻醉医生;配合;护理
近年来,随着麻醉学科的不断发展,医疗仪器设备日趋增加,品在不断更新,如何配合好麻醉工作,给手术室护理工作提出了新的要求。因此,手术室护士应以科学、认真的工作态度,严谨、规范的操作规程配合好麻醉工作,使麻醉、手术顺利完成。笔者根据多年来的工作经验,将护理配合总结报告如下。
1 麻醉前的准备
1.1 心理护理 主要是为了了解麻醉方法,安抚患者。消除和减轻患者患者对麻醉与手术产生的恐惧与紧张心里,以减少麻醉的并发症,利于麻醉的诱导与维持,减少麻醉意外的发生。患者不了解有关麻醉知识,手术护士应术前访视患者,向其介绍麻醉的重要性、方式及配合麻醉的好处,以及手术和术中可能出的不适感,并安慰、鼓励患者,解除或减轻其恐惧紧张心理,取得患者的信任和合作[1],积极配合麻醉师做好麻醉。
1.2 环境准备 手术室室温一般控制在22°~25°,相对湿度50%~60%,如注射阿托品后室温过高、湿度过低,患者会干渴难忍,有时出现体温升高;如室温过低,患者易患感冒,特别是采用吸入麻醉者、老年患者易并发肺部感染,因此,应注意保持手术室内适宜的温、湿度。
2 麻醉中的配合
2.1 严格执行查对制度 患者进入手术室后,检查并核对术前用药情况、各种药物皮试反应结果,是否禁食。取下患者的义齿,松开衣领、裤带,取下患者发夹及装饰物。与麻醉师核对静脉用药,所有的静脉用药应有明显标记,以防止与其他药物混淆。
2.2 建立静脉通路 静脉穿刺前,协助患者脱下上衣,以便手术医生消毒及麻醉医生观察患者呼吸、测量血压。选择一条静脉通道,备输血输液用。除局麻下的浅表小手术外一般都要首先建立静脉通路,以保证麻醉和手术的顺利进行。全麻、大手术,宜选用大号套管针,连接输液专用三通,方便术中加药、输血。麻醉中用药需注意:严格执行查对制度,严格执行无菌技术操作,掌握正确用药方法。
2.3 的配合 麻醉开始,手术室护士应协助麻醉医生摆好,以利于各种麻醉操作的顺利进行,如连续硬膜外麻醉、臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞等。手术中常需要将患者安置成适合手术需要的。在正常状态下,改变可通过机体的自身调节,以适应其变化,而对于麻醉患者,由于全身或部分知觉已丧失,肌肉松弛,保护性反射消失,患者已失去自身调节的能力。因此,的变化可导致呼吸和循环等调节功能的紊乱。护士应协同麻醉医生安置好,以保证呼吸道通畅,维持循环系统的稳定,避免神经损伤或骨突出部位皮肤受压。
2.4 严密观察病情变化 物对人体中枢神经、循环及呼吸系统等都有所干扰,因此,手术室护士应密切配合麻醉医生,严密观察患者的生命体征,注意患者呼吸道通畅、呼吸的幅度和频率,如麻醉过深时,易发生舌根后坠,影响正常的呼吸,而致血氧饱和度下降,因此,术中保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,保持循环系统的稳定并进行监测,观察膀胱是否充盈,设法为患者排尿或导尿,观察患者体温,给予保温和防止高热,注意有无肺部并发症[2]。
2.5 输血/输液的配合 麻醉和手术中补充血容量是手术循环管理的重要手段。手术前、手术中、手术后的合理输液是保证手术患者安全的一个关键。因此护士要选好静脉进行穿刺。保证输血输液通道通畅。在麻醉医生指导下掌握输液量,以维持水、电解质平衡及血容量稳定。对小儿或老年人及心功能不全者一定要在麻醉医生指导下严格控制入量。手术中血液丢失是很常见的。应协助麻醉医生密切观察手术中失血情况。如吸引量、纱布块的血量。手术根据失血情况来决定输血量,以保证循环系统的稳定。输血前应与麻醉医生一道执行查对工作,输血过程中严密观察有否输血反应,遇有荨麻疹、寒战、高热、血红蛋白尿等应立即停止输血,在麻醉医生指导下给抗组织胺类药。
3 术后护理
手术完毕,手术室护士应和麻醉医生一起护送患者回病房,并与病房护士详细交接所施手术、麻醉方法、术中用药及手术和麻醉过程中患者的基本情况、麻醉后的注意事项等。
4 体会
从患者进入手术室的那一刻起,无论何种麻醉,巡回护士均应陪伴在患者身旁,不随便离室,确保患者安全。本院现在对手术时间短、难度小、又需要做全麻如腹腔镜胆囊手术的患者采用喉罩,使用喉罩的患者常规放置胃管,协助麻醉医生插管。使用喉罩的患者喉部分泌物较多,应备好吸引器使其处于工作状态,及时观察,保持呼吸道通畅。有些医生在椎管内麻醉前使用了镇静剂,如咪唑安定(力月西),患者困倦嗜睡,在改变,如医生为其实施穿刺时可能发生坠床危险。应于麻醉前观察患者意识,询问用药情况,使用有效约束。通过观察发现,有些抗生素如克林霉素(福德)可以产生与的协同作用,用药后患者血压短时间内显著下降,使用此类药物应引起注意,输注速度不宜过快,密切注意患者血压变化,必要时减慢滴注速度或者停止输注。
参 考 文 献
【摘要】目的 探讨手术安全核查表在手术室安全管理中的应用效果。方法 在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,由手术医生、麻醉医生、手术护士三方共同对患者的身份、手术部位、手术方式以及麻醉方式、麻醉设备、手术物品、仪器的情况,术前、术中的用药情况、输血情况、标本留置情况等进行核查。比较手术安全核查表使用前后手术医生、麻醉医生、手术护士核查患者的执行率。结果 手术安全核查表应用后,核查执行率为100%,应用前仅为44.0%-100%。应用前后比较,差异有统计学意义(p
【关键词】手术安全核查表;安全管理;核查
手术错误是手术室最大的风险之一,包括接错手术患者、开错手术部位、错误的手术等,是手术室特有的严重差错事故。此外还有术中输血、输液、用药的错误,手术物品、仪器准备不足而影响手术的安全实施,麻醉设备性能的安全也直接关系手术病人的安全和影响手术效果。在实际工作中,我们虽然反复强调严格执行查对制度及操作规程,但部分手术人员在繁忙的工作中过分相信自己的主观判断,忽视查对制度,虽然未发生手术错误的医疗纠纷,但却存在着很大的安全隐患。2010年,新的《病历书写规范》颁布,要求在手术过程中增加手术安全核查表的填写。2010年5月,我院正式执行了手术安全核查表的应用,大大地提高了手术医生、麻醉医生、手术护士对手术患者的安全核查率,有效地保障了手术患者的安全。现报告如下:
1 对象与方法
1.1 对象 随机选择执行手术安全核查表前后为患者实施手术的手术医生、麻醉医生、手术护士为观察对象(各选择50台手术,局部浸润麻醉除外),年龄(32.1±16.2)岁。
1.2 方法
1.2.1 手术安全核查表 手术安全核查表对于手术病人在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间段,对手术病人进行核查,内容包括手术患者身份、手术部位、手术方式、麻醉准备与实施、手术物品、仪器的准备、用药、输血、手术标本、各种管路、术后去向等项目的核查,三个时间段各有侧重点,由手术医师、麻醉医师、手术护士共同对项目进行确认,并签名。见样表。
1.2.2 使用方法 结合该表使用三步核查。第一步核查:病人入手术室后麻醉实施前,由手术医师、麻醉医师、巡回护士(洗手护士)共同对患者的姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位、术野皮肤准备情况、药物过敏、药物皮试结果、术前备血、带入手术室的物品(如影像学资料),以及麻醉设备安全检查情况和麻醉方式的确认,手术、麻醉知情同意与否进行核查,无误后方可实施麻醉。第二步核查:手术开始前,由手术医师、麻醉医师、巡回护士再次对患者姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位进行核查,并由手术、麻醉医师陈述手术、麻醉风险预警,手术护士陈述物品、仪器情况,所有成员均“确定”后,方可实施手术。第三步核查:患者离开手术室前,手术医师、麻醉医师、手术护士再一次对患者姓名、性别、年龄、实际手术方式、术后用药、输血、手术标本、皮肤情况、各种管路、患者去向等进行核对,并签名、记录。
1.2.3 评价及统计学方法 比较在手术安全核查表使用前后,手术医师、麻醉医师、手术护士对手术患者的安全核查执行情况。在观察对象不知情的情况下,按照核查表内容随台调查,所得的数据进行统计分析,采用X2检验。
2 结果
2.1 手术安全核查表应用前后,我科均未出现手术错误。
2.2 手术安全核查应用前后,手术医师、麻醉医师、手术护士对手术患者的安全核查执行情况有所不同。见表1
表1 核查表应用前后对患者安全核查执行情况比较
人%
项 目手术病人数 应用前应用后 X2p
麻醉实施前
手术医生核查 5022( 44.0) 50(100.0)33.889
麻醉医生核查 5043( 86.0) 50(100.0) 5.530
手术护士核查 5045( 90.0) 50(100.0) 3.368 >0.05
手术开始前
手术医生核查 5042( 84.0) 50(100.0) 6.658
麻醉医生核查 5038( 76.0) 50(100.0)13.636
手术护士核查 5043( 86.0) 50(100.0) 5.530
患者离开手术室前
手术医生核查 5024( 48.0) 50(100.0) 35.135
麻醉医生核查 5027( 54.0) 50(100.0) 29.870
手术护士核查 5050( 100.0) 50(100.0) ->0.05
3 讨论
保障患者安全是医疗行业共同关注的话题。医护人员在身心疲劳的情况下,稍稍疏忽,手术错误就有可能发生,一旦发生将导致严重的后果。过去,在手术室的安全核查工作中,由于没有书面依据,部分工作人员在繁忙的工作中,受定势思维的影响,过分相信自己的主观判断,出现确认患者资料缺乏准确、全面、客观等情况,若缺乏医生、护士、患者之间的沟通,极易发生手术错误[1] 。另一方面,对于手术医师、麻醉医师没有明确的核查要求,因此常出现医生核查患者、手术部位、手术方式等依从性较低的现象,由于术中人员间相互提醒,故未发生手术错误。手术安全核查表的应用,明确了手术医生、麻醉医生的查对责任,加强了手术安全核查的准确性,提高了保障手术患者的安全。
麻醉实施前,手术医师、麻醉医师、手术护士三方对患者的共同核查,保证了患者的身份无误、手术方式、手术部位的无误;手术、麻醉的知情同意,可减少医疗纠纷的发生;麻醉设备的安全检查,可有效保证术中麻醉安全;术野皮肤的准备情况核查,可降低手术部位感染的发生;此时的静脉通道的建立完成、患者过敏史及抗菌药物皮试结果的查对,可为术中的输液、输血、用药等提供保证;带入的病历、影像学资料、植入物等查对,可保证为术中提供使用。
手术开始前,手术医生、麻醉医生、手术护士共同对患者再次进行共同核查,可进一步加强对手术患者、手术方式、手术部位的确认(尤其对称性器官的手术部位的核查)。预计手术时间、预计失血量、手术关注点的陈述、麻醉关注点的陈述、可使参于手术人员对手术中情况做到心中有数,并能提前做好各项准备工作。手术护士对于物品灭菌合格、仪器设备性能安全、 特殊用药情况的陈述,可为手术提供必需的物质保障。
患者离开手术室前,手术医生、麻醉医生、手术护士三方的共同核查,又一次地证实了手术患者身份、手术方式、手术部位的正确性。此时的用药输血的核查,又一次保障了护理安全,手术器械物品的清点正确,进一步为避免物品遗落体腔,保证病人安全,杜绝差错事故的发生提供保证;手术标本的确认、可防止手术标本遗失或弄错,保证标本及时送检,为下一步治疗提供依据;各种管道的确认,做好标识,可保证引流通物,防止脱落、受压、扭曲。核查完毕后,患者离开手术室返回病房,巡回护士要进行护送,并与病房护士进行交接。
手术安全核查表的应用,可使手术医师、麻醉医师、手术护士明确各自的责任,结合三步核查法,一环紧扣一环,从而保证了正确的手术患者、正确的手术部位、正确的手术、正确安全的麻醉、正确的输血、输液、用药,正确的手术标本留置。降低了发生手术错误的风险,并且有可观可循的记录文书,切实保障了患者的安全。
参考文献
1.1心理护理多数手术患者缺乏与手术、麻醉相关的一般常识，大多存有恐惧心理，临床表现有精神紧张、坐立不安、失眠、头晕、血压升高等。巡视护士应根据患者不同情况、不同的手术向患者介绍有关麻醉、手术的一般常识，麻醉方法，配合麻醉、手术的注意事项，并安慰、鼓励患者放松思想，解除其恐惧心理，使之能在良好的心理状态中接受麻醉和手术，安全渡过手术期。
1.2室内环境准备手术室温度保持在18℃～20℃，湿度45%～50％，两者过高或过低都将给患者麻醉手术后带来不利康复因素。麻醉前注射阿托品后抑制了腺体分泌，患者常可有口唇、舌干渴，呼吸道黏膜干燥，影响气管黏膜纤毛运动，使呼吸道分泌物不易排出。不显性失水量可明显增加。室温过低时患者易受凉感冒，采用吸入麻醉后易并发肺部感染。实施低温麻醉，小儿麻醉时不易复温、保温，使机体体温中枢功能调节紊乱发生意外。
1.3麻酸用药、物品准备隔日准备好麻醉所必需的常用药和抢救药品、用具（注射器、输液器、输血器、穿刺针、胶布等）。氧气、麻醉机、吸引器、紧急抢救复苏设备（气管导管、牙垫、挺芯、喉镜、通气道、含有1％丁卡因汽雾喷器、面罩、头带、呼吸囊等）、根据患者体质状况，手术要求选择不同的麻醉方法。手术前日准备好麻醉物品；如连续硬膜外麻醉准备连硬穿刺包，脊髓麻醉准备蛛网膜下腔阻滞包，全身麻醉除准备上述用品外还得准备呼吸机、吸入品、吸痰管、吸痰杯等。危急重大手术要准备心电监测仪、除颤器等。
2麻醉护理
手术前准备：术日麻醉前仔细核对患者姓名、性别、年龄、手术部位及手术名称。入手术室前去除所有佩戴饰物如耳环，项链、戒指以防术中应用电凝器静电灼伤。清除面部、口唇、指甲等处化妆，有利于术中观察患者肤色。全麻患者的义齿是否取出，是否禁食（尤其是婴幼儿应特别注意）禁饮，置胃管，排空膀胱。敏试验有否迟缓反应，协助麻醉医生实施麻醉，摆好实施麻醉方法的正确，有利于麻醉顺利进行，为使手术获得成功的重要护理措施之一。鞍区麻醉实施时要扶住患者以防摔倒，婴幼儿、昏迷、休克、意识不清、烦躁不安者给予必要的护栏以防坠床等。
2.1建立和保持静脉通畅这是麻醉手术中给药、补液、输血和患者出现意外情况时极为重要的一项抢救措施，除一般小手术采用局部浸润麻醉外，原则上凡需麻醉手术患者都应建立一条静脉通道，重大危急手术常需多条通路以保证麻醉手术的安全顺利紧急抢救之用。开放静脉通路一般为四肢静脉，必要时可行颈静脉，锁骨上、下静脉，股静脉穿刺。必须指出的是重症休克、严重骨盆骨折、后腹膜巨大血肿、门脉高压大出血时应以回流上腔静脉治疗效果更为确切。2.2输液要求输液速度一般为2ml/（kg·h），儿童为2～4ml/（kg·h）。在有失水、失血休克、高热、选择椎管内阻滞麻醉引起的血压下降时可以适当加快输液速度。对老人、婴幼儿、有心肺肾疾病患者则应严格控制速度和输液总量。输液原则先盐后糖，输糖速度不宜超过0.3g/（kg·h），液体内含糖浓度以2.5％以下为宜，超过0.5g/（kg·h），尿量及尿糖排出增多引起渗透性利尿。此外还可影响巴比妥类药麻醉患者苏醒［1，2］。
2.3输血要求输血速度成人一般为4～6ml/min，老年人或心肺疾病患者1ml/min，小儿为10滴/min。对失血性休克濒死者，必要时可采用直接深静脉或动脉输血，注意输血反应，荨麻疹是现在输血反应中较为多见的并发症，常常因手术单遮盖被疏忽直至不明原因的血压下降才发现，应引起重视。严格执行查对制度，杜绝输血事故发生。
2.4经常观察穿刺针的局部情况有无肿胀、滑针、导管脱节、扭曲、堵管、液体流空等。应用有刺激性药物时要防止渗漏出皮肤或皮下组织引起组织坏死。在接近上腔静脉回流通道（颈内静脉、锁骨下静脉）应用钾、钙、血管活性药物和正性肌力药物时应特别谨慎，认真观察滴速或泵注速度，以防意外发生。
2.5其他所有的物都对中枢神经、循环、呼吸系统机能等均有显著的干扰、围术麻醉期除协助麻醉医生实施麻醉外，要认真观察患者血压、脉搏、呼吸、氧饱和度以及患者神态、肤色等变化，除了熟悉各种抢救药物的剂量、用途、用法，还应对各种抢救仪器操作娴熟应手。
3麻醉后护理
麻醉结束术毕应等麻醉医生护送患者离开手术室后再整理好麻醉物品等归还原位。切忌手术患者麻醉尚未完全苏醒即整理物品甚至离开患者整理其他物品，尤其是危急重患者麻醉尚未完全苏醒或病情极不稳定时更应特别认真负责，态度有始有终。
由于个体差异有患者术毕麻醉不能很快苏醒者，仍需密切观察血压、脉搏、尿量、血氧饱和度、中心静脉压、引流管及伤口渗液。神经外科手术患者还应注意患者瞳孔大小、意识状态等。
遇有危急重患者应邀请麻醉医生一同将患者送回ICU或病房向有关人员交接班，所施手术、麻醉方法、术别用药、手术和麻醉过程中基本情况、麻醉后有关注意事项。
【参考文献】
【关键词】基层医院；临床输血；工作问题；防范策略
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.743文章编号：1004-7484（2014）-04-2394-02保证血液的质量、保证输血过程的安全、节约血液资源是临床输血工作的主要目标。本文通过调取本地区2011年部分医院的输血科相关资料，运用统计学分析方法，对基层医院临床输血工作常见问题及防范策略进行了探讨。1资料与方法
1.1一般资料本地区部分医院输血科2011年的工作记录资料以及输血病历资料。
1.2方法对每一份资料进行查对核实，然后对资料中的数据用统计学方法进行处理并分析。
1.3统计学方法运用SPSS14.0软件对数据进行处理。P
2.1一般论述在临床输血的各个环节中存在以下常见的问题：临床医师填写的临床申请单存在内容不完整的问题、护士采血时存在对血标本标签填写不规范的问题、输血科存在采用配血方法不当的问题。
2.2表格分析我们通过表1来对基层医院临床输血工作常见问题进行分析。
表1基层医院临床输血工作常见问题分析
工作环节问题名称1调查例数1出现问题例数1问题率（%）申请单内容填写不完整1202811645181.11未告知输血风险12971110.34未执行大量输血审批制度1501316采错血标本12971712.36无输血前九项检测结果129711013.37血型鉴定错误120281610.29合格血标本标签内容填写不规范129712518.42配血方法不当1297162120.88合格血标本保存不当或丢失12971311.01输血记录单填写不规范129712518.42输血报告单填写不规范129712317.74血液贮存过期报废114281916.33讨论
从表1的分析结果我们可以看出，在基层医院输血各个环节中，医生、护士、输血科人员均可能出现不同程度的工作问题，其最主要的问题是没有按照《临床输血技术规范》执行，没有认真的履行好自身的岗位职责，没有严格的按照操作规程进行工作。现在对医生、护士、输血科人员的工作问题进行分别讨论
3.1医生工作问题
3.1.1输血申请单内容填写不完整、对已经检查血型或者已经输过血的患者不填写血型。医生准确的填写血型有利于在输血科人员进行血型的复查时多一道核查关，也有助于为急重症患者提前准备好血，在分析资料的时候，发现多数申请单没有填写病情，还有的申请单不填写Hb或RBC，也有的申请单上没有医生的审核签名。
3.1.2未告知患者输血风险，没有要求患者填写输血治疗同意书或者填写的不规范，医生没有做到告知义务。
3.1.3无输血前九项检查报告。输血前九项传染病指标可以反映受血者输血前是否有相关疾病，可以用来作为评判输血有无过错的原始的证据。
3.1.4未严格执行大量输血审批制度。在一次输血2000ml以上的就是大量输血，必须进行严格的审批。
3.2护士工作问题
3.2.1采错血标本护士在采血的时候，没有认真的对输血申请单和贴好标签的血样进行管理。
3.2.2配血标本标签填写不规范。护士在填写标本标签的时候常常出现标本乱贴标签、字迹不清、床号和姓名不符等问题。
3.3输血科工作问题
3.3.1血型鉴定错误由于血液样本保存不当，操作人员操作失误等导致血型鉴定错误。
3.3.2配血方法不当输血科人员标本抗凝剂使用不正确或者用量过多、红细胞悬液与血清比例不当是配血过程中常出现的问题。
3.3.3输血报告单和输血记录单填写不规范内容填写不完整、字迹不清、没有审核签名等是常见的问题。
3.3.4合格血标本保存不当或丢失部分医院因为护士对血标本的管理工作，导致血标本的保存出现问题，这使得出现输血纠纷时难以找出准确原因，划清责任。
3.3.5血液报废没有制定好用血计划，使得血液贮存量过多导致过期报废。4防范措施
4.1要加强对临床输血工作进行监督管理，要将临床输血工作纳入到全院医疗质量考核体系，每月要进行医疗质量检查工作，加强对输血病历的管理工作，要保证病历的及时性、完整性，要认识到进行输血前检查的重要性，严格进行输血前九项检查，输血科要不断创新，改进配血方法，做好相关内容的记录工作，这样可以使血液质量得到保证。
4.2医院要组织医生、护士、输血科工作人员学习《献血法》、《临床输血技术规范》等法律法规，要求他们严格按照相关规定进行输血的相关工作，要培养他们树立较强的工作责任心。
4.3医生要认识到输血申请单填写规范的重要性，要告知患者或者其家属输血存在的风险，要严格的做好输血前九项检查工作，要遵守大量输血审批制度，这样才可以保证输血工作的安全性。
4.4护士要认真执行输血的相关工作，要严格的遵守标本采集、运送、取血、输血的操作规范，要做好输血记录的资料归档工作。
4.5输血科人员要正确的进行血型的鉴定工作，要做好配血工作，要做到选择试剂可靠、标本合格、操作规范、记录完整，要做好血液标本的管理工作，要制定科学合理的用血计划，减少血液过期的浪费，节约血液资源。通过上述分析，我们发现基层医院在临床输血过程中存在的问题其实都是可以避免的，我们对于这些问题的解决要以预防为主，强的全程监管和质量控制，医院加强对医生、护士、输血科工作人员的培训工作，要使他们的责任心加强，增强法律意识和风险意识，这样才可以使得基层医院临床输血工作中的问题得到根本解决。参考文献
